ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι ΣΧΕ ΙΟ ΕΝΤΥΠΟΥ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ - ΤΥΠΟΣ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ 1
1. ΠΕΠ Θεµατική Ενότητα που υποβάλλεται η πρόταση Περιφέρεια ΠΕΠ Άξονας Προτεραιότητας Θεµατική Ενότητα Γεωγραφική ζώνη 2. Βασικά Στοιχεία ιούχου της Επένδυσης ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ Λειτουργία Επιχείρησης Συνεχής C Εποχική C Μέγεθος Επιχείρησης Πολύ Μικρή C Μικρή C ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Μεταποίηση ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Εµπόριο ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Υπηρεσίες ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Τουρισµός Κωδικός NACE ΚΑ 1997 - Θ.Ε. Μεταποίηση ΚΑ 1997 - Θ.Ε. Εµπόριο ΚΑ 1997 - Θ.Ε. Υπηρεσίες ΚΑ 1997 - Θ.Ε. Τουρισµός Η επιχείρηση είναι Franchise ή λειτουργεί ως αντιπροσωπεία; (αν ΝΑΙ αναφέρατε το brand name) Είδος Βιβλίων Α.Φ.Μ..Ο.Υ. ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ ΗΜΟΤΙΚΟ ΙΑΜΕΡΙΣΜΑ NAI OXI 2
ΙΕΥΘΥΝΣ Η Ε ΡΑΣ Ο ΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΤΑΧ. ΚΩ ΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX Website e-mail ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Α.Ε. Ε.Π.Ε. Ο.Ε. Ε.Ε. ΑΤΟΜΙΚ Η 3. Στοιχεία µεγέθους επιχείρησης Ποσοστό του κύκλου εργασιών που αντιστοιχεί σε κάθε δραστηριότητα της επιχείρησης. Μεταποίηση Τουρισµός Εµπόριο Υπηρεσίες Κύκλος εργασιών (ή σύνολο στοιχείων ενεργητικού) Μέσος ετήσιος κύκλος εργασιών τελευταίας τριετίας ή µέσο σύνολο ενεργητικού τριετίας (ποσό σε ) Αριθµός απασχολουµένων κατά την τελευταία πλήρη κλεισµένη διαχειριστική χρήση (σε Ε.Μ.Ε.) 4. Στοιχεία Νοµίµου Εκπροσώπου ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Α.Φ.Μ. Ο ΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΠΟΛΗ ΤΑΧ. ΚΩ ΙΚΑΣ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό) ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό) FAX 3
e-mail 5. Στοιχεία Υπεύθυνου Έργου (Σε περίπτωση που είναι διαφορετικό πρόσωπο από το Νόµιµο Εκπρόσωπο) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ Α.Φ.Μ. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙ ΑΣ Ο ΟΣ - ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΟΛΗ ΤΑΧ. ΚΩ ΙΚΑΣ ΝΟΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Σταθερό) ΤΗΛΕΦΩΝΟ (Κινητό) FAX e-mail 4
6. Στοιχεία εταίρων ή µετόχων του φορέα που προτείνει την επένδυση α/ α Ποσοστό (%) Ονοµατεπώνυµο ή Επωνυµία Είδος Προσώπου α/ α Χώρα κύριας εγκατάστασης ή διαµονής Α.Φ.Μ..Ο.Υ. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (Οδός Αριθµός Τ.Κ. ήµος) Τηλέφωνο Επικοινωνίας Fax e-mail Κύρια δραστηριότητα εταίρου ή µετόχου Ποσοστό (%) Θέση του Εταίρου / Μετόχου στο Φορέα Επένδυσης Ονοµατεπώνυµο ή Επωνυµία Είδος Προσώπου Χώρα κύριας εγκατάστασης ή διαµονής Α.Φ.Μ..Ο.Υ. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (Οδός Αριθµός Τ.Κ. ήµος) Τηλέφωνο Επικοινωνίας Fax e-mail Κύρια δραστηριότητα εταίρου ή µετόχου Θέση του Εταίρου / Μετόχου στο Φορέα Επένδυσης 5
7.1 Ιστορικό Επιχειρηµατικής ραστηριότητας Ενδεικτικά όχι περιοριστικά, επισηµαίνονται: η γνώση των συνθηκών της αγοράς του κλάδου της προτεινόµενης επένδυσης, η προηγούµενη επαγγελµατική επιχειρηµατική δραστηριότητα, η χρονική περίοδος δραστηριοποίησης, οι γνώσεις σπουδές επί του αντικειµένου της επένδυσης. 7.2 Εµπειρία φορέα επένδυσης σε σχετικό αντικείµενο Εµπειρία 1 ος µέτοχος/ εταίρος 2 ος µέτοχος/ εταίρος 3 ος µέτοχος/ εταίρος Από 0 έως 2 έτη Από 2 έως 5 έτη Από 5 έως 10 έτη Από 10 έως 15 έτη Πάνω από 15 έτη 7.3 Σπουδές Σπουδές 1 ος µέτοχος/ 2 ος µέτοχος/ 3 ος µέτοχος/ εταίρος εταίρος εταίρος Όχι υποχρεωτική Εκπαίδευση Υποχρεωτική Εκπαίδευση Μέση Εκπαίδευση (λύκειο, ΤΕΕ) Ανώτερη Εκπαίδευση (π.χ. ΙΕΚ) Ανώτατη Εκπαίδευση (ΤΕΙ,ΑΕΙ) Μεταπτυχιακές Σπουδές 6
7.4 Επαγγελµατική κατάρτιση σχετική µε το αντικείµενο Κατάρτιση 1 ος µέτοχος/ 2 ος µέτοχος/ 3 ος µέτοχος/ εταίρος Εταίρος Εταίρος Καθόλου Μέχρι 75 ώρες 76-150 ώρες Πάνω από 150 ώρες 7
8. Οικονοµικά Στοιχεία της Επιχείρησης ν-3 ν-2 ν-1 (Ι) Κύκλος Εργασιών κατά την περίοδο ν-3 έως ν-1 Από Έως Από Έως Από Έως (ΙΙ) Κέρδη προ αποσβέσεων φόρων κατά την περίοδο ν-2 έως ν-1 ν-2 ν-1 (ΙΙΙ) Ξένα κεφάλαια χρήσης v-1: Ξένα κεφάλαια χρήσης v-2 (IV) Ίδια κεφάλαια χρήσης v-1: Ίδια κεφάλαια χρήσης v-2 (V) Αγορές v-1: (VI) Πληρωµές προς τρίτους v-1: 9. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ ΗΣΣΟΝΟΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ (DE MINIMIS) ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΛΑΒΕΙ Ή ΠΡΟΚΕΙΤΑΙ ΝΑ ΛΑΒΕΙ Η ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ (αφορά την επιχείρηση που υποβάλλει πρόταση τις τυχόν συνδεδεµένες µε αυτήν επιχειρήσεις) Α/Α ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛ ΛΟΥ & ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΕΓΚΡΙΤΙΚΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΕΓΚΡΙΘΕΝ ΠΟΣΟ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΠΟΣΟ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΤΡΕΧΟΥΣΑ ΦΑΣΗ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΟΥ* ΑΦΜ ΤΟΥ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ 8
10. Προτεινόµενη Επένδυση Κωδικός ΚΑ της επιχείρησης που ενισχύεται από την επένδυση ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Μεταποίηση ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Εµπόριο ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Υπηρεσίες ΚΑ 2008 - Θ.Ε. Τουρισµός Σύντοµη Περιγραφή της Επένδυσης 11. Στοιχεία Τόπου Εγκατάστασης της προτεινόµενης επένδυσης ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ ηµοτικό διαµέρισµα ΙΕΥΘΥΝΣΗ Ε ΡΑΣ Ο ΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧ. ΚΩ ΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ FAX e-mail 12. Συνοπτική Παρουσίαση της Επενδυτικής Πρότασης Επιλέξιµη Ενέργεια Περιγραφή Ενέργειας 9
13. Αναλυτικός πίνακας δαπανών α/α Κ.Ε. Κ.. Τεχνική Περιγραφή Μονάδα Μέτρησης Ποσότητα Τιµή Μονάδας Συνολική Τιµή Α/Α προσφοράς ή προτιµολογίου : Ηµεροµηνία έκδοσης προσφοράς : Προµηθευτής : ΑΦΜ Προµηθευτή : Περιφέρεια Τεχνικά Χαρακτηριστικά Τεκµηρίωση συµβατότητας µε έ δ α/α Κ.Ε. Κ.. Περιγραφή Μονάδα Μέτρησης Ποσότητα Τιµή Μονάδας Συνολική Τιµή Α/Α προσφοράς : Ηµεροµηνία έκδοσης προσφοράς : Προµηθευτής : ΑΦΜ Προµηθευτή : Τεχνικά Χαρακτηριστικά: Τεκµηρίωση συµβατότητας µε α/α Κ.Ε. Κ.. Περιγραφή Μονάδα Μέτρησης Ποσότητα Τιµή Μονάδας Συνολική Τιµή Α/Α προσφοράς : Ηµεροµηνία έκδοσης προσφοράς : Προµηθευτής : ΑΦΜ Προµηθευτή : Τεχνικά Χαρακτηριστικά: Τεκµηρίωση συµβατότητας µε 10
A/A 1 2 3 4 Επιλέξιµες Ενέργειες Μεταποίηση ηµιουργία, επέκταση, αποπεράτωση, εκσυγχρονισµός χώρων παραγωγής, αποθήκευσης, διάθεσης, λειτουργίας διοίκησης της επιχείρησης. ιαφοροποίηση, εκσυγχρονισµός διαδικασιών παραγωγής, αποθήκευσης, διάθεσης, λειτουργίας διοίκησης της επιχείρησης. Εφαρµογή συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας των προϊόντων. Προστασία περιβάλλοντος, περιβαλλοντικές πιστοποιήσεις εξοικονόµηση ενέργειας. Πίνακας 14 - Συνδυασµός Επιλέξιµων Ενεργειών Επιλέξιµων απανών Κατ. 1 Κατ. 2 Κατ. 3 Κατ. 4 Κατ. 5 Κατ. 6 Κατ. 7 Κατ. 8 Κατ. 9 Κτίρια Μηχανήµατα - Προστασίας Περιβάλλοντος. εξοικονόµησης ενέργειας Συστήµατα Αυτοµατοποίησης ιώµατα τεχνογνωσίας Πιστοποίηση συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας Προβολή - Προώθηση Αµοιβές Συµβούλων 11
5 6 Ανάπτυξη νοτοµιών στην παραγωγική διαδικασία. Εισαγωγή Τεχνολογιών Πληροφορικής. A/A 7 8 9 10 Επιλέξιµες Ενέργειες Τουρισµός ηµιουργία, επέκταση, αποπεράτωση, εκσυγχρονισµός κτιρίων εγκαταστάσεων τουριστικών καταλυµάτων. Εκσυγχρονισµός αναβάθµιση υπηρεσιών διοικητικών διαδικασιών της επιχείρησης. Εφαρµογή συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας των υπηρεσιών. Προστασία περιβάλλοντος, περιβαλλοντικές πιστοποιήσεις Κατ. 1 Κατ. 2 Κατ. 3 Κατ. 4 Κατ. 5 Κατ. 6 Κατ. 7 Κατ. 8 Κατ. 9 Κτίρια Μηχανήµατα - Προστασίας Περιβάλλοντος. εξοικονόµησης ενέργειας Συστήµατα Αυτοµατοποίησης ιώµατα τεχνογνωσίας Πιστοποίηση συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας Προβολή - Προώθηση Αµοιβές Συµβούλων 12
11 12 εξοικονόµηση ενέργειας. Ανάπτυξη νοτοµιών στις παρεχόµενες υπηρεσίες. Εισαγωγή Τεχνολογιών Πληροφορικής. * * A/A 13 14 15 Επιλέξιµες Ενέργειες Εµπόριο ηµιουργία, επέκταση, αποπεράτωση, εκσυγχρονισµός χώρων διοίκησης ανάπτυξης εργασιών της επιχείρησης. Εξορθολογισµός, εκσυγχρονισµός υπηρεσιών, λειτουργιών διοικητικών διαδικασιών της επιχείρησης. Εφαρµογή συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας της εµπορικής δραστηριότητας. Κατ. 1 Κατ. 2 Κατ. 3 Κατ. 4 Κατ. 5 Κατ. 6 Κατ. 7 Κατ. 8 Κατ. 9 Κτίρια Μηχανήµατα - Προστασίας Περιβάλλοντος. εξοικονόµησης ενέργειας Συστήµατα Αυτοµατοποίησης ιώµατα τεχνογνωσίας Πιστοποίηση συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας Προβολή - Προώθηση Αµοιβές Συµβούλων 13
16 17 18 Προστασία περιβάλλοντος, περιβαλλοντικές πιστοποιήσεις εξοικονόµηση ενέργειας. Ανάπτυξη νοτοµιών σχετικά µε την εµπορική δραστηριότητα. Εισαγωγή Τεχνολογιών Πληροφορικής. * A/A 19 20 Επιλέξιµες Ενέργειες Υπηρεσίες ηµιουργία, επέκταση, αποπεράτωση, εκσυγχρονισµός χώρων διοίκησης ανάπτυξης εργασιών της επιχείρησης. Εξορθολογισµός, εκσυγχρονισµός υπηρεσιών, λειτουργιών διοικητικών διαδικασιών της επιχείρησης. Κατ. 1 Κατ. 2 Κατ. 3 Κατ. 4 Κατ. 5 Κατ. 6 Κατ. 7 Κατ. 8 Κατ. 9 Κτίρια Μηχανήµατα - Προστασίας Περιβάλλοντος. εξοικονόµησης ενέργειας Συστήµατα Αυτοµατοποίησης ιώµατα τεχνογνωσίας Πιστοποίηση συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας Προβολή - Προώθηση Αµοιβές Συµβούλων 14
21 22 23 24 Εφαρµογή συστηµάτων διασφάλισης ποιότητας των υπηρεσιών. Προστασία περιβάλλοντος, περιβαλλοντικές πιστοποιήσεις εξοικονόµηση ενέργειας. Ανάπτυξη νοτοµιών στις παρεχόµενες υπηρεσίες. Εισαγωγή Τεχνολογιών Πληροφορικής. * 15
15. Χρηµατοδοτικό Σχήµα Τιµές σε Ευρώ Σύνολα Ποσοστά ΕΝΙΣΧΥΟΜΕΝΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ Α. Ίδια Κεφάλαια Εισφορά Μετρητών Υφιστάµενα Φορολογηθέντα Αποθεµατικά Σύνολο Ιδίων Κεφαλαίων % Β. Μεσοπρόθεσµα ανειακά Κεφάλαια Σύνολο ανειακών Κεφαλαίων % Γ. Προβλεπόµενη Επιχορήγηση ηµοσίου Σύνολο Επιχορήγησης ηµοσίου % Σύνολο ενισχυόµενου Κόστους (Α + Β + Γ) % ΜΗ ΕΝΙΣΧΥΟΜΕΝΟΣ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (α) Εισφορά Μετρητών (β) Μεσοπρόθεσµα ανειακά Κεφάλαια (γ) ιαθέσιµα Επιχείρησης. Μη ενισχυόµενο κόστος (α+β+γ) Σύνολο Επένδυσης (Α+Β+Γ+ ) 16. Πηγές κάλυψης ίδιας συµµετοχής Περιγράψτε µε σαφήνεια τους τρόπους µε τους οποίους θα καλύψετε την απαιτούµενη «ίδια συµµετοχή» της προτεινόµενης επένδυσης. 16
17. Συµβολή στην απασχόληση (I) Υφιστάµενες Θέσεις Απασχόλησης κατά το 2008 Α. Προσωπικό που απασχολείται στην επιχείρηση (σε Ε.Μ.Ε.) Αριθµός Εργαζοµένων Αριθµός ωρών που απασχολούντα ι ηµερησίως Αριθµός ηµερών που απασχολούντα ι µηνιαίως Μήνες απασχόλησης Ισοδύναµ ο Πλήρους Απασχόλη σης Σύνολο Υφιστάµενων Θέσεων (ΙΙ) Θέσεις Απασχόλησης που θα δηµιουργηθούν από την πραγµατοποίηση της προτεινόµενης επένδυσης Β. Νέες Θέσεις Απασχόλησης (υπολογισµένες σε ισοδύναµα πλήρους απασχόλησης όπως το σηµείο Α) (ΙΙΙ) Συνολικές Θέσεις Απασχόλησης µετά την υλοποίηση της επένδυσης (Α+Β) (IV) Θέσεις Απασχόλησης που δηµιουργήθηκαν το έτος 2009 λόγω συµµετοχής σε µέτρο ενίσχυσης που χρηµατοδοτείται από το ΕΤΠΑ (σε Ε.Μ.Ε.) 18. Συµβολή στην τοπική ανάπτυξη Τεκµηριώστε τη συµβολή της προτεινόµενης επένδυσης στην περιφερειακή ανάπτυξη µέσα από το ποσοστό δαπανών απασχολούµενων, εξειδικευµένου προσωπικού, υπεργολαβιών που αντλούνται εντός της Περιφέρειας. 19. ιασφάλιση της προσβασιµότητας των ΑµεΑ Τεκµηριώστε τη διασφάλισης της προσβασιµότητας των ΑµεΑ στην επιχείρηση, στα προϊόντα ή στις υπηρεσίες της επιχείρησης, εφόσον αυτό αποτελεί µέρος της επενδυτικής πρότασης ή περιγράψτε την αντίστοιχη υποδοµή που η επιχείρηση ήδη διαθέτει. 17
20. Τεκµηρίωση του σχεδίου της επένδυσης α. Περιγραφή τεκµηρίωση προοπτικών επένδυσης µε βάση τις συνθήκες του κλάδου της αγοράς β. Τεκµηρίωση του αριθµού των νέων θέσεων απασχόλησης γ. Τεκµηρίωση του Χρονοδιαγράµµατος 21. Τεκµηρίωση της εισαγωγής Καινοτοµίας Τεκµηριώστε ότι οι δαπάνες που έχουν καταχωρηθεί στην ενέργεια «ανάπτυξη νοτοµιών» συνάδουν µε την περιγραφή που αναφέρεται στο σχετικό κριτήριο αξιολόγησης (5.2) αποτελούν για την επιχείρηση σας µοχλό εκσυγχρονισµού/ανάπτυξης. 18
22. Χρονοδιάγραµµα ΦΑΣΕΙΣ ραστηριότητες για την πραγµατοποίηση της επένδυσης Μήνας Έναρξης ιάρκεια σε Μήνες 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Συνολική διάρκεια για την ολοκλήρωση θέση σε λειτουργία της επένδυσης (συµπεριλαµβανοµένων των προσλήψεων για την κάλυψη των νέων θέσεων εργασίας) Παρατήρηση: το χρονοδιάγραµµα ολοκλήρωσης της επένδυσης δεν µπορεί να υπερβαίνει τους δώδεκα (12) ή τους δεκαοκτώ (18) µήνες (ανάλογα µε Θ.Ε.) (Μήνες) 19
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΟΥ ΦΟΡΕΑ ή ΤΩΝ ΜΕΤΟΧΩΝ ΕΤΑΙΡΩΝ ΥΠΟ ΣΥΣΤΑΣΗ ΕΤΑΙΡΙΑΣ α/α Ονοµατεπώνυµο Α.Φ.Μ. ή Α..Τ. ή ιαβατηρίου Ποσοστό Συµµετοχής Υπογραφή 20