ΑΙΤΗΣΗ / ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΧΟΡΗΓΙΩΝ ΚΑΙ ΕΝΙΣΧΥΣΕΩΝ ΜΕΛΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΩΝ 2012/2013 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΥΡΙΟΥ ΕΡΕΥΝΗΤΗ Επώνυμο: Όνομα: Τόπος γέννησης: Ημερομηνία γέννησης: Ιθαγένεια: Αρ. Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου: Ιδιότητα: Επάγγελμα: Ηλικία: Εθνικότητα: Επικολλήστε τη φωτογραφία σας ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Οδός & αριθμός: Πόλη: Τ.Κ.: Χώρα: Τηλέφωνα επικοινωνίας υποψηφίου: Σταθερό: Κινητό: E-mail υποψηφίου: Πότε λάβατε υποτροφία από το Ίδρυμα και για τι επίπεδο σπουδών: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ A.E. ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΟΥ ΚΟΙΝΩΦΕΛΟΥΣ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ Σ. ΩΝΑΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΥΠΟΤΡΟΦΩΝ ΑΙΣΧΙΝΟΥ 4, 105 58 ΑΘΗΝΑ τηλ: 210 37 13 050, fax: 210 33 15 913, ηλ. διεύθυνση: fph@onassis.gr, http://www.onassis.gr
Β. ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΟ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Γνωστικό πεδίο έρευνας: Θέμα έρευνας: Τελική μορφή του αποτελέσματος της ερευνητικής εργασίας: Έκδοση σε βιβλίο Άρθρο σε επιστημονικό περιοδικό Ανακοίνωση σε συνέδριο Πανεπιστημιακό ή ερευνητικό ίδρυμα που θα διεξαχθεί η έρευνα 1 : Ονόματα και τίτλοι συνερευνητών : Συνολικό κόστος έρευνας: Συνολική διάρκεια έρευνας σε μήνες: Εάν έχετε ήδη ξεκινήσει το ερευνητικό πρόγραμμα, αναφέρατε την ημερομηνία έναρξης:
Γ. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΟΣΟΝ / ΝΟΜΙΣΜΑ 1. Κύριος ερευνητής: 2. Ερευνητικό προσωπικό: 3. Μετακινήσεις: 3. Αγορά Αναλωσίμων: 4. Άλλες δαπάνες: ΣΥΝΟΛΟ: Ενίσχυση από άλλες πηγές :
Δ. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι έλαβα πλήρη γνώση της Προκήρυξης του Ειδικού Προγράμματος Χορηγιών και Ενισχύσεων Μελών Συνδέσμου Υποτρόφων ακαδημαϊκού έτους 2012/2013 και αποδέχομαι ανεπιφύλακτα τους όρους. Επίσης, σε περίπτωση έγκρισης της παρούσας αίτησης: 1. Το ποσόν της χορηγίας θα δαπανηθεί αποκλειστικά και μόνον για τους γενικούς και ειδικούς σκοπούς που αναφέρονται στην αίτηση. 2. Από την έναρξη της χορηγίας θα υποβάλλεται στο Ίδρυμα, ανά εξάμηνο, σύντομη έκθεση για την πρόοδο της έρευνας και απόδοση λογαριασμού. 3. Σε κάθε δημοσίευση ή έκθεση σχετική με την έρευνα θα αναφέρεται η χορηγία του Ιδρύματος. Γνωρίζω και δίνω την συγκατάθεσή μου στην ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., όπως στα πλαίσια της εκάστοτε ισχύουσας Νομοθεσίας περί Προστασίας του Ατόμου από την Επεξεργασία Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, συλλέγει και επεξεργάζεται τις προσωπικές μου πληροφορίες, που περιλαμβάνονται στην παρούσα Αίτηση-Υπεύθυνη Δήλωση, τα συνυποβαλλόμενα με αυτήν έγγραφα και τυχόν άλλα έγγραφα και στοιχεία που υποβάλλω από καιρό σε καιρό, για εσωτερικούς σκοπούς, περιλαμβανομένων της αξιολόγησης των υποψηφιοτήτων, της πορείας του επιχορηγουμένου προγράμματος, της δημιουργίας στατιστικών πινάκων και κάθε άλλης συναφούς χρήσης. Αποδέκτες των δεδομένων δύνανται να είναι η διοίκηση, οι υπηρεσίες, οι υπάλληλοι και οι ακαδημαϊκοί σύμβουλοι της ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., καθώς και ο Σύνδεσμος Υποτρόφων του Κοινωφελούς Ιδρύματος Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης και το ίδιο το Κοινωφελές Ίδρυμα Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης, με έδρα το Vaduz του Liechtenstein. Γνωρίζω ότι έχω τα δικαιώματα πρόσβασης, αντίρρησης και δικαστικής προστασίας που προβλέπονται από το Ν. 2742/1997. Για την άσκηση των παραπάνω δικαιωμάτων μου μπορώ να απευθυνθώ στην υπεύθυνη επεξεργασίας, ΑΡΙΟΝΑ ΕΛΛΑΣ Α.Ε., Αισχίνου 4, 105 58 Αθήνα (Υπ όψιν: κας Φανής Παπαθάνου ή κας Τζίνας Παυλοπούλου). (Πόλη)...,.../.../ 20... O / H Αιτ... (υπογραφή) Ε. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ Ή ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥ ΙΔΡΥΜΑΤΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 1 Ο/Η υπογεγραμμένος/η Υπεύθυνος/η του... έλαβα γνώση της παρούσας αίτησης και των συνημμένων εγγράφων και βεβαιώνω, ότι το ως άνω αναφερόμενο Ίδρυμα διαθέτει τον απαραίτητο εξοπλισμό για την διεξαγωγή του προτεινόμενου ερευνητικού προγράμματος, το οποίο αποδέχομαι να διεξαχθεί στις εγκαταστάσεις μας για όλη την περίοδο της προβλεπόμενης χρηματοδότησής του από το Κοινωφελές Ίδρυμα Αλέξανδρος Σ. Ωνάσης. O / H Βεβαι...
Αποστέλλονται συνημμένα: 1. Ερευνητική πρόταση: 2. Βιογραφικά σημειώματα κύριου ερευνητή και συνερευνητών: 3. Συστατικές επιστολές: (Συμπληρώνεται από την Γραμματεία Υποτροφιών) Ημερομηνία παραλαβής:.../.../20... Από: Υπογραφή:
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ Κατά την αναλυτική παρουσίαση της ερευνητικής πρότασης, θα πρέπει να διευκρινίζονται ιδιαίτερα τα ακόλουθα σημεία : 1. Η σπουδαιότητα, η σκοπιμότητα, η καινοτομία καθώς και η αναμενόμενη επιστημονική ή και κοινωνική προσφορά της προτεινόμενης έρευνας. 2. Η ύπαρξη και διάθεση της απαραίτητης υλικοτεχνικής υποδομής για την υλοποίηση της έρευνας από το προτεινόμενο ερευνητικό κέντρο (εργαστήρια, βιβλιοθήκες, εξοπλισμός κλπ.). 3. Η αναγκαιότητα και η χρήση των μηχανημάτων, συσκευών, υλικών, βιβλίων, κλπ., που τυχόν θα αγορασθούν. 4. Η τελική μορφή του αποτελέσματος της ερευνητικής εργασίας (έκδοση σε βιβλίο ή άρθρο σε επιστημονικό περιοδικό, ανακοίνωση σε συνέδριο, κλπ.). 5. Εφαρμογή του αποτελέσματος της έρευνας στην Ελλάδα και το εξωτερικό. ΣΗΜΕΙΩΣΗ Η χρηματοδότηση μπορεί να καλύψει το κόστος προμήθειας οργάνων, υλικών και βιβλίων, τα έξοδα ταξιδίων που τυχόν θα απαιτηθούν και ευλόγως την αποζημίωση του ή των ερευνητών. Τα όργανα, υλικά και βιβλία που θα αγορασθούν περιέρχονται στον αντίστοιχο πανεπιστημιακό ή ερευνητικό φορέα μετά την λήξη του προγράμματος. 1 Πρέπει να προσυπογραφεί από τον επικεφαλής του πανεπιστημιακού ή ερευνητικού ιδρύματος, όπου θα διεξαχθεί η έρευνα.