ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Η ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Η ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΝΕΚΤΑΡΙΟΣ ΑΔΑΜΟΣ ΕΓΠΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘ. ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ: ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΛΑΜ ΑΤΑ 2009

Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Η ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΝΕΚΤΑΡΙΟΣ ΑΔΑΜΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘ. ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ: ΣΤΥΛΙΑΝΗ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΛΑΜ ΑΤΑ 2009

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα εργασία διαπραγματεύεται τη διαχείριση των φαρμάκων μέσω ηλεκτρονικών πληροφοριακών συστημάτων. Στόχος της είναι να αναδείξει τα πλεονεκτήματα από την εφαρμογή τέτοιων πληροφοριακών συστημάτων διαχείρισης φαρμάκων που εφαρμόζονται στα Νοσοκομεία της χώρας αλλά και της Ευρώπης. Σκοπός της είναι να διερευνήσει την σημασία της εφαρμογής ηλεκτρονικών μέσων διαχείρισης στον τομέα των φαρμάκων. Η έρευνα που έγινε έχει σαν σκοπό να αποκτηθούν οι απαραίτητες πληροφορίες πάνω στα δύο θεμελιώδη συστατικά της εργασίας, τα πληροφοριακά συστήματα υγείας και τη διαχείριση των φαρμάκων. Η υπάρχουσα έρευνα πάνω στην ανάπτυξη και στη συνέχεια στη διαχείριση τέτοιων συστημάτων στην Ελλάδα αλλά και στο εξωτερικό είναι περιορισμένη, εξαιτίας της μέχρι πρότινος έλλειψης ενός επίσημου συστήματος κωδικοποίησης των φαρμακευτικών σκευασμάτων που διακινούνται στη χώρα. Για την διεξαγωγή της έρευνας χρειάστηκαν δύο μήνες περίπου συλλογής στοιχείων από κρατικούς φορείς όπως και από το Νοσοκομείο «Πολυκλινική» Αθηνών και συγκεκριμένα από το τμήμα πληροφορικής αλλά και φαρμάκων. Στηρίζεται στην υπόθεση ότι όντως με την εφαρμογή ηλεκτρονικών μέσων διαχείρισης επιτυγχάνεται η πλήρης και ορθή παρακολούθηση της διακίνησης των φαρμάκων στους νοσοκομειακούς χώρους. Το περιεχόμενο της αποτελείται από επτά κεφάλαια στα οποία περιγράφονται οι παράγοντες της εγχώριας ζήτησης, η διάρθρωση της προσφοράς του κλάδου και οι τάσεις του εξωτερικού εμπορίου, ενώ παράλληλα, μελετάται, το θεσμικό πλαίσιο, το διεθνές περιβάλλον της φαρμακευτικής αγοράς, το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων και τέλος γίνεται μια εκτενή ανάλυση στα σημαντικότερα πληροφοριακά συστήματα διαχείρισης φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στα διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα της Ευρώπης αλλά και της Ελλάδας. Στηρίζεται σε δευτερογενείς πηγές, κυρίως ξενόγλωσση βιβλιογραφία και περισσότερο σε τριτογενείς πηγές λόγω της μη ύπαρξης επιστημονικά κατάλληλου υλικού που να καλύπτει το φάσμα των πληροφοριακών συστημάτων διαχείρισης φαρμάκων. Η μεθοδολογία έρευνας που χρησιμοποιήθηκε είναι της μελέτης μεμονωμένης περίπτωσης λόγω των ποιοτικών αλλά και των ποσοτικών χαρακτηριστικών. Ολοκληρώνοντας θα μπορούσαμε να πούμε ότι τα συστήματα πληροφοριακής διαχείρισης φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε ένα νοσοκομειακό ίδρυμα για τις ανάγκες του, αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της εύρυθμης λειτουργίας του. Παρ όλες τις 111

ωφέλειες ενός τέτοιου συστήματος είναι απορίας άξιον πως γιατροί και φαρμακοποιοί αλλά και διοικητικό προσωπικό αντιδρούν απέναντι σ αυτά τα συστήματα. ιν

ΠΕΡΙΕΧΟΜ ΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ...1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΖΗΤΗΣΗ 1.1 Ανάλυση στοιχείων δαπάνης υγείας και φαρμάκου... 5 1.1.1 Ορισμός Δαπάνης Υγείας...5 1.1.2 Η φαρμακευτική δαπάνη...5 1.1.3 Διαθεσιμότητα στοιχείων δαπάνης υγείας και φαρμάκου στην Ελλάδα...6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΡΟΣΦΟΡΑ 2.1 Πωλήσεις φαρμάκων... 10 2.2 Παραγωγή - Επενδύσεις... 11 2.3 Δομή τιμής φαρμάκου... 14 2.4 Διαφημιστική Δαπάνη... 15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΤΑΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΕΜΠΟΡΙΟΥ 3.1 Εξέλιξη του εξωτερικού εμπορίου του Φαρμακευτικού Κλάδου της Ελλάδας...17 3.2 Εξέλιξη του εξωτερικού εμπορίου του Φαρμακευτικού Κλάδου της Ευρώπης των 25... 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΘΕΣΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΕΡΙ ΦΑΡΜΑΚΟΥ 4.1 Το Σύστημα αποζημίωσης στην Ελλάδα... 23 4.2 Το Σύστημα Τιμολόγησης και η Έκδοση Δελτίων Τιμών...23 4.3 Τα χρέη του νοσοκομείου προς τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις...24 4.4 Το Φαρμακευτικό Forum...25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΔΙΕΘΝΕΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ 5.1 Πωλήσεις Διεθνώς...28 5.2 Πωλήσεις ανά Περιοχή... 29 5.3 Κυρίαρχες Επιχειρήσεις... 30 5.4 Πρώτες σε πωλήσεις οι θεραπευτικές ομάδες... 31 5.5 Πρώτα σε πωλήσεις τα φαρμακευτικά προϊόντα... 32 5.6 Έρευνα και ανάπτυξη... 33 5.7 Βιοτεχνολογία... 34 5.8 Το σύγχρονο προφίλ της φαρμακευτικής βιομηχανίας... 35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΕΜΠΟΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 6.1 Εισαγωγή... 40 6.2 Ορισμός ηλεκτρονικού εμπορίου... 40 ν

6.3 Ηλεκτρονικά φαρμακεία...41 6.4 Το νομοθετικό πλαίσιο της διακίνησης και διαφήμισης φαρμάκων μέσω διαδικτύου 42 6.5 Εφαρμογή του ηλεκτρονικού εμπορίου σε Νοσοκομείο της Μεγάλης Βρετανίας...45 6.5.1 Αρχική λειτουργία του Νοσοκομείου... 45 6.5.2 Τα πρώτα στάδια εφαρμογής του ηλεκτρονικού εμπορίου...47 6.6 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ηλεκτρονικής αγοράς φαρμάκων... 48 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ 7.1 Ορισμός πληροφοριακού συστήματος υγείας... 50 7.2 Εφαρμογές Πληροφορικής στη διάθεση φαρμάκων... 51 7.3 Επισκόπηση Συστημάτων διάθεσης φαρμάκων... 52 7.4 Διείσδυση στο χώρο των νοσοκομείων...55 7.5 Προβλήματα στην εφαρμογή τέτοιων συστημάτων... 56 7.6 Το παράδειγμα της «Πολυκλινικής» Αθηνών... 58 7.6.1 Πληροφοριακές Εφαρμογές...58 7.6.2 Υλικά που διακινούνται παράλληλα με τα φάρμακα... 59 7.6.3 Το Υποσύστημα του Φαρμακείου... 59 7.6.4 Η διάθεση φαρμάκων μέσα στις κλινικές... 60 7.6.5 Παρατηρήσεις πάνω στην παρούσα διαδικασία... 61 7.6.6 Λειτουργίες Διαχείρισης Ασθενών... 64 7.6.6.1 Ορισμός Φαρμάκων ασθενή... 64 7.6.6.2 Συνταγές Ασθενών... 67 7.6.6.3 Εξιτήριο Ασθενή...68 7.7 Λειτουργίες Διαχείρισης αποθήκης κλινικής... 69 7.7.1 Το απόθεμα της κλινικής...69 7.7.2 Παραγγελίες και επιστροφές φαρμάκων... 70 7.7.3 Διαχείριση αποθήκης φαρμάκου...71 7.8 Λειτουργίες Διαχείρισης Παραγγελιών Φαρμακείου... 72 7.8.1 Αναζήτηση φαρμάκου... 74 ΕΠΙΛΟΓΟΣ... 76 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 78 νι

Σ ΥΝΤ ΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ Α.Ε.Π. Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome B.W.H. Brigham and Women s Hospital C.D.S.S. Clinical Decision Support Systems CEO Chief Executive Officer C.P.O.E. Computerized Physician Order Entrysystems Γ.Ε. Fενική Γραμματεία D.N.A. Deoxyribonucleic Acid Ε.Α.Ν. European Article Number Ε. & A. Έρευνα & Ανάπτυξη Ε.Ε. Ευρωπαϊκή Ένωση ΕΜΕΑ European Medicines Agency EFPIA European Federation Of Pharmaceutical Industries And Associations Ε.Ο.Π. Έρευνες Οικογενειακών Προϋπολογισμών Ε.Ο.Φ. Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Ε.Σ.Υ. Εθνικό Σύστημα Υγείας Ε.Σ.Υ.Ε. Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδος Ε.Τ.Α.Μ. Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Μισθωτών FDA Food And Drug Administration HIV Human Immunodeficiency Virus Η.Π.Α. Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής Ι.Κ.Α. Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων Ι.Ο.Β.Ε. Ίδρυμα Οικονομικών Και Βιομηχανικών Ερευνών Ι.Φ.Ε.Τ. Ινστιτούτο Φαρμακευτικής Έρευνας Και Τεχνολογίας κ. ά. και άλλα κ.λπ. και λοιπά Μ.Ε.Ρ.Μ. Μέσος Ετήσιος Ρυθμός Μεταβολής Μ.Μ.Ε. Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα

NCES Ν.Π.Ι.Δ. O. A.E.E. Ο.Γ.Α. Ο.Ο.Σ.Α P. M.S. R.&D. Σ.Φ.Ε.Ε. Τ.Σ.Α.Υ. Φ.Π.Α. National Center For Education Statistics Νομικά Πρόσωπα Ιδιωτικού Δικαίου Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών Οργανισμός Γ εωργικών Ασφαλίσεων Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης Pharmacy Messaging Service Research & Development Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος Ταμείο Σύνταξης Και Ασφάλισης Υγειονομικών Φόρος Προστιθέμενης Αξίας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία, φαρμακευτικό προϊόν είναι το προϊόν της μαζικής και τυποποιημένης παρασκευής φαρμακευτικού είδους, το οποίο φέρεται στην κυκλοφορία χαρακτηριζόμενο ως «σκεύασμα» όταν η παρασκευή και η ονομασία του είναι «επίσημη». Ενώ χαρακτηρίζεται ως «φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα», όταν το φάρμακο παρασκευαζόμενο εκ των προτέρων, τίθεται στην κυκλοφορία σε ειδική συσκευασία και υπό ειδική ονομασία (σήμα), που όμως δεν είναι παραπλανητική και έχει αναγνωρισθεί από τους αρμόδιους φορείς ότι ανήκει στον παρασκευαστή, ο οποίος και μόνο έχει το δικαίωμα να τη χρησιμοποιεί.1 Φάρμακο είναι ουσία ή συνδυασμός ουσιών ή σύνθεση που φέρεται και έχει ιδιότητες θεραπευτικές ή προληπτικές για ασθένειες ανθρώπων ή ζώων, όπως επίσης ουσία ή συνδυασμός ουσιών ή σύνθεση που μπορεί να χορηγηθεί σε άνθρωπο ή ζώο για να συμβάλλει σε ιατρική διάγνωση ή να βελτιώσει ή να τροποποιήσει ή να υποκαταστήσει οργανική λειτουργία στον άνθρωπο ή τα ζώα. Ουσία είναι κάθε ύλη ανεξαιρέτως προελεύσεως που μπορεί να είναι «ανθρώπινη» (όπως ορμόνες, ένζυμα, το ανθρώπινο αίμα και τα παράγωγα του), «ζωική» (όπως μικροοργανισμοί, ολόκληρα ζώα, τμήματα οργάνων, ζωικές εκκρίσεις, τοξίνες, ουσίες λαμβανόμενες δι εκχυλίσεως, παράγωγα του αίματος κλπ.), «φυτική» (όπως μικροοργανισμοί, φυτά, τμήματα φυτών, φυτικές εκκρίσεις, ουσίες λαμβανόμενες δι εκχυλίσεως), και «χημική» (όπως στοιχεία, χημικές ύλες της φύσης, προϊόντα μετασχηματισμού και αντιδράσεων συνθέσεις κ.λπ.).2 Οδηγίες αναφορικά με το τι συνιστά φάρμακο καθώς και με το νομοθετικό πλαίσιο μέσα από το οποίο γίνεται η διάθεση και χορήγηση του, έχουν εκδοθεί και από την ευρωπαϊκή ένωση, σύμφωνα με την οποία «κάθε ουσία ή συνδυασμός ουσιών που χαρακτηρίζεται ως έχουσα θεραπευτικές ή προληπτικές ιδιότητες έναντι ασθενειών ανθρώπων» ή «κάθε ουσία ή συνδυασμός ουσιών δυνάμενη να χρησιμοποιηθεί ή να χορηγηθεί σε άνθρωπο, με σκοπό είτε να αποκατασταθούν, να διορθωθούν ή να τροποποιηθούν φυσιολογικές λειτουργίες με την άσκηση φαρμακολογικής, ανοσολογικής ή μεταβολικής δράσης, είτε να γίνει ιατρική διάγνωση» είναι φάρμακο.3 Ο τομέας της υγείας φέρει πολλές ιδιαιτερότητες σε σύγκριση με τους λοιπούς τομείς της οικονομίας. Ένα από τα κυριότερα χαρακτηριστικά του είναι η αβεβαιότητα που 1Νόμος 1361/1983, όπως τροποποιήθηκε από το Νόμο 1965/1991 (ΦΕΚ 146Α/26.09.1991) 2 ό. π. 3 Οδηγία 2004/27/ΕΚ. του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και Συμβουλίου προς τροποποίηση της οδηγίας 2001/83/ΕΚ 1

επικρατεί τόσο από τη πλευρά της ζήτησης (ασυμμετρία πληροφόρησης μεταξύ ιατρού και ασθενούς), όσο και από την πλευρά της προσφοράς (ελλιπής πληροφόρηση για την έκβαση της θεραπευτικής επέμβασης). Η αβεβαιότητα αυτή, σε συνδυασμό με τον κίνδυνο ασθένειας που αντιμετωπίζει κάθε άτομο και ο οποίος απειλεί την υγεία, την ποιότητα ζωής ή ακόμα και την ίδια του τη ζωή, έχει οδηγήσει στην αναζήτηση ασφάλειας στον τομέα της υγείας, σε βαθμό πολύ μεγαλύτερο από όλους τους τομείς της οικονομίας.4 Από την άλλη πλευρά, η αναγνώριση της αρχής της ισότητας στην πρόσβαση των ασθενών στα αγαθά και στις υπηρεσίες υγείας, έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη της κοινωνικής ασφάλισης. Το γεγονός αυτό ενδέχεται να οδηγήσει σε αύξηση της ζήτησης για αγαθά και υπηρεσίες υγείας ως αποτέλεσμα της μειωμένης τιμής που αντιμετωπίζει ο ασθενής - καταναλωτής.5 Ο κλάδος του φαρμάκου, ως υποκατηγορία του κλάδου υγείας φέρει όλα τα χαρακτηριστικά του τελευταίου, με εντονότερη ίσως τη σχέση εκπροσώπησης ιατρού - ασθενή, καθώς η πλειονότητα των φαρμάκων είναι διαθέσιμη στους καταναλωτές μόνο με ιατρική συνταγή. Με τον τρόπο αυτό, οι ασθενείς - καταναλωτές εκχωρούν το βασικό τους ρόλο ως οικονομικές ανεξάρτητες μονάδες στον ιατρό, ο οποίος λαμβάνει την απόφαση κατανάλωσης φαρμακευτικών προϊόντων για λογαριασμό του ασθενή και κατ επέκταση, ενδέχεται ένας ιατρός, μέσω της ασυμμετρίας πληροφόρησης, να οδηγήσει σε φαινόμενα απρόκλητης ζήτησης.6 Το δεύτερο σημαντικό χαρακτηριστικό της φαρμακευτικής αγοράς είναι η αποζημίωση μέρους ή όλης τη δαπάνης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων από την κοινωνική ασφάλιση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι ασθενείς - καταναλωτές να μην επωμίζονται το πλήρες κόστος του φαρμάκου και, κατ επέκταση, να οδηγούνται σε υψηλότερη ζήτηση για το ίδιο προϊόν, καθώς οι τιμές που αντιμετωπίζουν είναι χαμηλότερες από τις πραγματικές.7 Από την πλευρά της προσφοράς, η φαρμακευτική βιομηχανία είναι ένας κλάδος «εντάσεως Έρευνας και Ανάπτυξης». Η αναζήτηση νέων δραστικών ουσιών ενέχει μεγάλο ρίσκο για τις φαρμακευτικές εταιρείες και είναι μία μακροχρόνια και εξαιρετικά δαπανηρή διαδικασία, η οποία στη συνέχεια δημιουργεί εμπόδια εισόδου στον κλάδο (προστασία πνευματικών δικαιωμάτων και ευρεσιτεχνίας για τις νέες δραστικές ουσίες). Η πατέντα 4 Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζος, Μ. Γείτονα & Γ. Κυριόπουλος (επιμ.), Πολιτικές ρύθμισης της αγοράς φαρμάκου, Παπαζήση, Αθήνα 2006, σ. 16-39. 5 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 20-21. 6, ο. π. 7, ο. π. 2

δημιουργεί μονοπωλιακές συνθήκες αγοράς με σκοπό να ενθαρρύνει την καινοτομία. Επιπλέον, χαρακτηριστικό της φαρμακευτικής αγοράς αποτελεί το ισχυρό ρυθμιστικό πλαίσιο, τόσο κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης ενός νέου φαρμακευτικού προϊόντος (με αυστηρούς ελέγχους για ασφάλεια, ποιότητα, δραστικότητα και κριτήρια οικονομικής αποδοτικότητας), όσο και κατά τη διάθεση του προϊόντος αυτού στην αγορά (παρακολούθηση και αυστηροί έλεγχοι, φαρμακοεπαγρύπνηση). Σκοπός του ρυθμιστικού πλαισίου είναι η προστασία του ασθενή, η προστασία της φαρμακευτικής επιχείρησης και η συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης.89 Ο ανταγωνισμός στο φαρμακευτικό κλάδο εστιάζεται κυρίως στους τρόπους διάθεσης του προϊόντος στην αγορά (πρακτικές μάρκετινγκ) καθώς στις περισσότερες χώρες δεν υπάρχει ανταγωνισμός σε επίπεδο τιμών λόγω του εφαρμοζόμενου τιμολογιακού συστήματος. Ένα ακόμη χαρακτηριστικό της αγοράς φαρμάκου είναι η αυξητική τάση της φαρμακευτικής δαπάνης διαχρονικά, τόσο ως απόλυτο μέγεθος όσο και ως μερίδιο της δαπάνης υγείας. Αιτίες αύξησης των φαρμακευτικών δαπανών αποτελούν η αύξηση και γήρανση του πληθυσμού, καθώς και η δυνατότητα αντιμετώπισης, με την ανάπτυξη καινοτόμων ουσιών διάφορες ασθένειες που στο παρελθόν δεν ήταν δυνατό να αντιμετωπιστούν. Επιπρόσθετα, η φαρμακευτική περίθαλψη, λειτουργώντας είτε ως συμπληρωματική είτε ως υποκατάστατο της ιατρικής και νοσοκομειακής φροντίδας, όχι μόνο έχει συμβάλλει στη μείωση των θανάτων και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, συμβάλλοντας τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση των παθήσεων, αλλά έχει βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής των χρόνιων κυρίως ασθενών. Τέλος, η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης οδηγεί συχνά σε μείωση των συνολικών δαπανών υγείας, καθώς υποκαθιστά άλλες μορφές περίθαλψης (π.χ. νοσοκομειακή).10 Λαμβάνοντας υπόψη την αυξητική τάση της φαρμακευτικής δαπάνης κρίνεται απαραίτητη η ορθολογική και αποτελεσματική οργάνωση των υπηρεσιών υγείας, ώστε να εξασφαλιστεί ότι οι πόροι διατίθενται σε εκείνες τις χρήσεις και υπηρεσίες υγείας που μεγιστοποιούν το κοινωνικό όφελος και την υγεία του πληθυσμού. Η οικονομική αξιολόγηση υπηρεσιών υγείας, δηλαδή η συγκριτική αξιολόγηση του κόστους και του υγειονομικού αποτελέσματος μιας θεραπείας με τα αντίστοιχα κόστη και οφέλη των εναλλακτικών ιατρικών παρεμβάσεων, μπορεί να αποτελέσει εργαλείο βελτίωσης της ο 8 Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζος, Μ. Γείτονα & Γ. Κυριόπουλος (επιμ.), Πολιτικές ρύθμισης..., ό. π., σ. 28-29. 9 ό. π. 10 X. Κουσουλάκου & Ε. Βίτσου (επιμ.), Η αγορά φαρμάκου στην Ελλάδα, 3

αποτελεσματικότητας και αποδοτικότητας κατανομής των πόρων.11 Στα κεφάλαια που ακολουθούν, περιγράφονται οι παράγοντες της εγχώριας ζήτησης, η διάρθρωση της προσφοράς του κλάδου και οι τάσεις του εξωτερικού εμπορίου, ενώ παράλληλα μελετάται, το θεσμικό πλαίσιο, το διεθνές περιβάλλον της φαρμακευτικής αγοράς, το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων και τέλος γίνεται μια αναφορά στα σημαντικότερα πληροφοριακά συστήματα διαχείρισης φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στα διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα της Ευρώπης αλλά και της Ελλάδας.. Στηρίζεται σε δευτερογενείς πηγές, κυρίως ξενόγλωσση βιβλιογραφία και περισσότερο σε τριτογενείς πηγές λόγω της μη ύπαρξης επιστημονικά κατάλληλου υλικού που να καλύπτει το φάσμα των πληροφοριακών συστημάτων διαχείρισης φαρμάκων. Κλείνοντας, το υλικό που χρησιμοποιήθηκε δίνει ένα αναλυτικό ύφος από την αρχή μέχρι το τέλος της εργασίας μέσα από στατιστικά δεδομένα που παρουσιάζουν την πραγματικότητα την τελευταία δεκαετία. 11 ό. π. 4

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΖΗΤΗΣΗ 1.1 Ανάλυση στοιχείων δαπάνης υγείας και φαρμάκου Η δαπάνη είναι ένα μέγεθος που εκφράζει την κατανάλωση σε όρους αξίας και ορίζεται ως η τιμή επί την καταναλισκόμενη ποσότητα. 1.1.1 Ορισμός Δαπάνης Υγείας Σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα Καταγραφής Λογαριασμών Υγείας του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης («Α System of Health Accounts», Ο.Ο.Σ.Α. 2000), η Υγειονομική Δαπάνη είναι το σύνολο της δαπάνης σε δραστηριότητες οι οποίες - μέσω της χρήσης ιατρικής, φαρμακευτικής, νοσοκομειακής και παράΐατρικής γνώσης και τεχνολογίας - αποσκοπούν: ο στην προαγωγή της υγείας και την πρόληψη των ασθενειών ο στη θεραπεία νοσημάτων και τη μείωση της πρόωρης θνησιμότητας ο στη φροντίδα των ατόμων με ειδικές ανάγκες, ατόμων που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις ή που η κατάσταση υγείας τους σχετίζεται με κάποια βλάβη ή ανικανότητα ο στη βοήθεια των ατόμων να πεθάνουν με αξιοπρέπεια ο στην παροχή και διαχείριση των προγραμμάτων υγείας, ασφάλισης και χρηματοδότησης.12 1.1.2 Η φαρμακευτική δαπάνη Στη φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνονται μόνο τα φάρμακα που χορηγούνται από τα φαρμακεία της χώρας, ενώ, αντίθετα, η κατανάλωση φαρμάκων μέσα σε νοσοκομεία θεωρείται ενδιάμεση ανάλωση και περιλαμβάνεται στη νοσοκομειακή δαπάνη.13 Η φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνει δαπάνη για φάρμακα και λοιπά φαρμακευτικά είδη που χορηγούνται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, δηλαδή συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, πρωτότυπα και ουσιωδώς όμοια φαρμακευτικά σκευάσματα, ναρκωτικές ουσίες, ορούς και εμβόλια, βιταμίνες, μέταλλα και από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά, καθώς και επιδέσμους, ελαστικές κάλτσες, προφυλακτικά κ.ά. Αναλύεται, δε, περαιτέρω σε δημόσια και ιδιωτική. Η δημόσια περιλαμβάνει τις δαπάνες της κοινωνικής ασφάλισης και του εθνικού 12 Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Ερευνών, www.iobe.gr. 13 ό. π. 5

συστήματος υγείας για φάρμακα (αποζημίωση φαρμακευτικής δαπάνης προς τους ασφαλισμένους ή κάλυψη δαπάνης από το Ε.Σ.Υ.), η δε ιδιωτική περιλαμβάνει την ιδία δαπάνη (out of pocket payment), τα ποσοστά συμμετοχής των ασφαλισμένων (copayments), καθώς και την αποζημίωση μέρους της δαπάνης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.14 1.1.3 Διαθεσιμότητα στοιχείων δαπάνης υγείας και φαρμάκου στην Ελλάδα Κύρια πηγή στατιστικών δεδομένων αποτελεί η Εθνική Στατιστική Υπηρεσία Ελλάδας. Η Ε.Σ.Υ.Ε. δημοσιεύει στους Εθνικούς Λογαριασμούς στοιχεία που αφορούν στην ιδιωτική και τη δημόσια δαπάνη υγείας, ενώ ταυτόχρονα διενεργεί τις Έρευνες Οικογενειακών Προϋπολογισμών (Ε.Ο.Π.), οι οποίες συγκεντρώνουν στοιχεία για τη δαπάνη υγείας του νοικοκυριού.15 Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα το 2006, ανήλθε στα 3,4 δις., αποτελώντας το 17,6% της δαπάνης υγείας και το 1,6% του Α.Ε.Π.. Ο Μέσος Ετήσιος Ρυθμός Μεταβολής της δαπάνης υγείας την περίοδο 2000-2006 ανήλθε στο 10,5%.16 ΠΙΝΑΚΑΣ 1.1 Δαπάνη υγείας & φαρμάκου στην Ελλάδα 2000 2001* 2002* 2003* 2004* 2005* 2006* Συνολική Δαπάνη Υγείας 10.589 12.256 12.996 14.626 15.294 17.803 19.508 Δαπάνη Υγείας ως % του ΑΕΠ 7,8% 8,4% 8,2% 8,5% 8,3% 9,0% 9,1% Δημόσια Δαπάνη Υγείας 6.444 7.814 8.254 9.182 9.449 11.178 12.018 Δημόσια ως % της Συνολικής Δαπάνης Υγείας 60,9% 63,8% 63,5% 62,8% 61,8% 62,8% 61,6% Συνολική Φαρμακευτική Δαπάνη 1.884 1.996 2.183 2.607 3.017 3.300 3.438 Φαρμακευτική Δαπάνη ως % της Δαπάνης Υγείας Φαρμακευτική Δαπάνη ως % του ΑΕΠ 17,8% 16,3% 16,8% 17,8% 19,7% 18,5% 17,6% 1,4% 1,4% 1,4% 1,5% 1,6% 1,7% 1,6% Δημόσια Φαρμακευτική Δαπάνη 1.278 1.502 1.793 2.132 2.476 2.875 3.193 Δημόσια ως % της Συνολικής Φαρμακευτικής Δαπάνης Πηγή: Γ.Γ. Ε.Σ.Υ.Ε., Εθνικοί Λογαριασμοί * Προσωρινά στοιχεία 67,8% 75,3% 82,1% 81,8% 82,1% 87,1% 92,9% Είναι, επομένως, σημαντικό να τονιστεί ότι η φαρμακευτική δαπάνη είναι χαμηλότερη από το 1/5 της δαπάνης υγείας και αποτελείται κατά 80% από δημόσια φαρμακευτική δαπάνη (μέσος όρος περιόδου 2000-2006), στοιχείο που καταδεικνύει ότι στην Ελλάδα το 14 ό. π. Γραμματεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας Ελλάδος, Εθνικοί Λογαριασμοί, www.esye.gr. ό. π. 15 16 6

φάρμακο αποτελεί κοινωνικό αγαθό (Διάγραμμα 1.1).17 Διάγραμμα 1.1 Δημόσια και Ιδιωτική Φαρμακευτική Δαπάνη Πηγή:Γ. Γ. ΕΣΥΕ, Εθνικοί Λογαριασμοί * Προσωρινά στοιχεία Σε αντίθεση με τους Εθνικούς Λογαριασμούς, οι Ε.Ο.Π. είναι δειγματοληπτικές έρευνες οι οποίες διενεργούνται κάθε 4-5 χρόνια, έχουν ως βάση ανάλυσης το νοικοκυριό και συγκεντρώνουν στοιχεία που αφορούν στα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά και τις μηνιαίες δαπάνες του. Οι Ε.Ο.Π. αποτελούν περισσότερο μία διαρθρωτική ανάλυση της δαπάνης του νοικοκυριού τη χρονική στιγμή διεξαγωγής της έρευνας, παρά μία διαχρονική απεικόνιση της τάσης των μεγεθών (Σχήμα 1.1).18 Σχήμα 1.1: Δομή ιδιωτικής δαπάνης υγείας Δομή Ιδιωτικής Δαπάνης Υγείας Ιατρικές Υπηρεσίες 23,3% Οδοντιατρικές Υπηρεσίες 31,1% Νοσοκομειακή Περίθαλψη Λοιπά 14,4% Φαρμακευτικά Βδη 3,5% Φάρμακα 16,4% Παραιατρικές Υπηρεσίες 11,3% Πηγή: Γ.Γ. ΕΣΥΕ, Έρευνα Οικογενειακών Προϋπολογισμών 2004-05 Παράλληλα με τα στοιχεία της Ε.Σ.Υ.Ε. (Ε.Ο.Π. και Εθνικοί Λογαριασμοί), το 18 Γενική Γραμματεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας Ελλάδος, Έρευνα Οικογενειακών Προϋπολογισμών 2004-2005, www.esye.gr. 7

Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας δημοσιεύει σε ετήσια βάση τους Κοινωνικούς Προϋπολογισμούς, οι οποίοι παρέχουν στοιχεία για τη δαπάνη υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, δηλαδή της δημόσιας δαπάνης για υγεία και των υποκατηγοριών αυτής.19 * Το μεγαλύτερο ποσοστό των εξόδων των Ταμείων αποτελούν οι συντάξεις των ασφαλισμένων (65,9% για το 2007), ενώ ακολουθούν οι δαπάνες υγείας οι οποίες αποτελούν το 22,6% (Πίνακας 1.2). Το 69,5% της δαπάνης υγείας των ασφαλιστικών ταμείων αποτελείται από δαπάνη για φάρμακα (42,3%) και δαπάνη για νοσοκομειακή περίθαλψη (27,2%). Εντούτοις, το ποσοστό της νοσοκομειακής δαπάνης εμφανίζεται ιδιαίτερα χαμηλό, καθώς δεν έχουν συνυπολογιστεί στα έξοδα των Ταμείων τα χρέη τους προς τα νοσοκομεία, τα οποία καλύπτονται συνήθως από τον κρατικό προϋπολογισμό και επομένως δεν εμφανίζονται ως δαπάνη των Ταμείων. Τέλος, ως ποσοστό του συνόλου των 90 δαπανών των Ταμείων, η φαρμακευτική δαπάνη αποτελεί το 9,6%. ΠΙΝΑΚΑΣ 1.2 Δαπάνες Ασφαλιστικών Ταμείων για υγεία, φάρμακα και νοσοκομειακή περίθαλψη 2003 2004 2005 2006 2007 Δαπάνη Υγείας ως % του συνόλου των εξόδων των Ασφαλιστικών Ταμείων 21,1% 22,8% 22,4% 22,6% 22,6% Φαρμακευτική δαπάνη ως του συνόλου των παροχών ασθένειας 35,0% 33,5% 38,3% 40,5% 42,3% Νοσοκομειακή δαπάνη ως % του συνόλου των παροχών ασθένειας 31,5% 37,1% 30,8% 28,5% 27,2% Πηγή: Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί. Περιλαμβάνονται τα στοιχεία των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης αρμοδιότητας του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας. Το Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων - Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Μισθωτών (Ι.Κ.Α. - ΕΤΑΜ), ως ο μεγαλύτερος ασφαλιστικός οργανισμός της χώρας (με 5,5 εκατ. δικαιούχους περίθαλψης) καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μερίδιο των φαρμακευτικών δαπανών (55,5%) Ακολουθεί ο Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων (Ο.Γ.Α.), με μερίδιο επί των φαρμακευτικών δαπανών 30,8% και ο Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών (Ο.Α.Ε.Ε.) με μερίδιο 7,7%. (Σχήμα 1.2)21 19 20 21 ό. π. ό. π. Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί 8

Σχήμα 1.2: Κατανομή Φαρμακευτικής Δαπάνης ανά Ασφαλιστικό Φορέα Αρμοδιότητας Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, 2007 Λοιπά Ταμεία 3,6% ΟΓΑ 30,8% ΙΚΑ-ΕΤΑΜ 55,5% ΤΣΜΕΔΕ 1,0% ΟΑΕΕ 7,7% ΤΣΑΥ 1,4% Πηγή: Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί 9

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΠΡΟΣΦΟΡΑ 2.1 Πωλήσεις φαρμάκων Η προσφορά φαρμακευτικών προϊόντων στην Ελλάδα προσδιορίζεται από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις του κλάδου (παραγωγικές και εμπορικές) και την αλυσίδα αποθήκευσης, διανομής - διακίνησης και διάθεσης του φαρμάκου στο κοινό, δηλαδή τις φαρμακαποθήκες (ιδιωτικές και συνεταιρισμοί φαρμακοποιών) και τα φαρμακεία.22 Το 2007, ο αριθμός των φαρμακαποθηκών ανήλθε στις 115 (στοιχεία του Πανελλήνιου Συλλόγου Φαρμακαποθηκαρίων), ενώ οι Συνεταιρισμοί Φαρμακοποιών ανήλθαν στους 28. Τα μερίδια των Ιδιωτικών Φαρμακαποθηκών και των Συνεταιρισμών Φαρμακοποιών επί του συνολικού χονδρικού εμπορίου φαρμάκων είναι 55% και 45%, αντίστοιχα. Ο αριθμός των φαρμακείων το 2006 ανήλθε περίπου στα 10.000 (Πανελλήνιος Φαρμακευτικός Σύλλογος) και ο αριθμός των εν ενεργεία ασφαλισμένων φαρμακοποιών μέχρι και τον Οκτώβρη του 2007 ήταν 12.997 (Τ.Σ.Α.Υ.).23 Σύμφωνα με τα στοιχεία του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων, οι συνολικές πωλήσεις φαρμακευτικών προϊόντων από τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις προς τα νοσοκομεία και τις φαρμακαποθήκες-φαρμακεία ανήλθαν το 2006 στα 4,2 δις (πωλήσεις σε ex factory τιμές, Πίνακας 2.1). Οι πωλήσεις την περίοδο 2000-2006 αυξάνονται με Μ.Ε.Ρ.Μ. 15,6%, σημειώνοντας επιβραδυνόμενο ρυθμό αύξησης (από 22% το 2001 σε 10,8% το 2006).24 ΠΙΝΑΚΑΣ 2.1 Πωλήσεις Φαρμάκων σε Αξία (ex-factory τιμές, σε ) ΈΤΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ (Ν.Τ.) ΦΑΡΜΚΕΙΑ - ΦΑΡΜΑΚΑΠΟΘΗΚΕΣ (ex-factory τιμή) ΣΥΝΟΛΟ 2000 423.274 1.358.873 1.782.147 2001 522.504 1.652.265 2.174.769 2002 626.286 1.983.592 2.609.878 2003 767.984 2.252.925 3.020.909 2004 837.497 2.638.165 3.475.662 2005 921.387 2.907.646 3.829.033 2006 1.013.651 3.230.498 4.244.145 ΜΕΡΜ 15,7% 15,5% 15,6% Πηγή: Ε.Ο.Φ. - Ι.Φ.Ε.Τ. και Υπολογισμοί Ι.Ο.Β.Ε. Τα στοιχεία περιλαμβάνουν τις παράλληλες εξαγωγές. 22 23 24 Ε.Ο.Φ. - Ι.Φ.Ε.Τ. και Υπολογισμοί Ι.Ο.Β.Ε., www.iobe.gr. ό. π. ό. π. 10

Το 2006 οι πωλήσεις προς τα νοσοκομεία αντιστοιχούσαν στο 24% των συνολικών πωλήσεων ενώ οι πωλήσεις προς τις φαρμακαποθήκες και τα φαρμακεία στο 76% (Διάγραμμα 2.1). Διάγραμμα 2.1 Πωλήσεις Φαρμάκων σε Αξία και Μερίδια Πωλήσεων προς Νοσοκομεία και Φαρμακεία - Φαρμακαποθήκες Πηγή:ΕΟΦ-ΙΦΕΤ και υπολογισμοί ΙΟΒΕ Τα στοιχεία περιλαμβάνουν τις παράλληλες εξαγωγές Οι πωλήσεις φαρμάκων, σύμφωνα με στοιχεία του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδας (Σ.Φ.Ε.Ε.), αφορούσαν το 2005 κατά 89% σε πρωτότυπα και κατά 11 % σε αντίγραφα. Πρώτη θεραπευτική κατηγορία αναδείχτηκε και για το 2006 τα φάρμακα για τις καρδιαγγειακές παθήσεις, τη δεύτερη και την τρίτη θέση κατέλαβαν τα φάρμακα για το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και για την Πεπτική Οδό και το Μεταβολισμό.2526 2.2 Παραγωγή - Επενδύσεις Η παραγωγή φαρμάκου το 2006 με βάση τα στοιχεία της Eurostat διαμορφώθηκε στα 666 εκατ. (Διάγραμμα 2.2), μειωμένη σε σχέση με το 2005 κατά 1,6% (σημειώνεται ότι τα στοιχεία του 2006 είναι προσωρινά και συνήθως αναθεωρούνται προς τα πάνω). Ο Μ.Ε.Ρ.Μ. της παραγωγής την περίοδο 2000-2006 ανέρχεται στο 12%.27 25 Σύνδεσμος Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδας, 26 Eurostat, Prodcom 27 Γενική Γραμματεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας Ελλάδος, www.esye.gr. 11

Διάγραμμα 2.2 Παραγωγή Φαρμάκου στην Ελλάδα (εκατ. ) Πηγή: Eurostat, Prodcom *Προσωρινά στοιχεία Η Ακαθάριστη Αξία Παραγωγής στον κλάδο του φαρμάκου το 2005 παρουσίασε αύξηση κατά 3,5% σε σχέση με το 2004, καθώς ανήλθε στα 692,9 εκατ., συμμετέχοντας κατά 29,3% στο σύνολο της χημικής βιομηχανίας και κατά 2,1% στο σύνολο της μεταποίησης (Πίνακας 2.2). Η Παραγωγικότητα (Προστιθέμενη Αξία Παραγωγής προς αριθμό απασχολουμένων) στο φαρμακευτικό κλάδο το 2005 διαμορφώθηκε στα 50.817 ανά εργαζόμενο, μειωμένη κατά 8% σε σχέση με το 2004. Τέλος, το 2005 οι Επενδύσεις στον κλάδο παρουσίασαν μείωση σε σχέση με το 2004 κατά 41%.28 Πίνακας 2.2 Ετήσιες Βιομηχανικές Έρευνες (αξίες σε ) Αριθμός Κατάστημά των Απασχολούμενοι Σύνολο Αμοιβές Ακαθάριστη Αξία Παραγωγής Σύνολο Αναλώσιμων Προστιθέμενη Αξία Παραγωγής Πωλήσεις Σύνολο Επενδύσεων 2002 Σύνολο Μεταποίησης 3.821 230.293 3.965.376.935 29.571.509.280 18.453.379.228 11.136.130.052 26.298.538.969 1896.073.932 Χημική Βιομηχανία 242 14.810 311.705.157 2.126.400.561 1.213.932.053 912.468 508 1.981.960.418 160.142.665 Φ/βιομηχανία 63 4 719 95.482.170 588.933.244 369.534.855 219.398.389 526.697.334 86.978.330 % Συνόλου Μεταποίησης 1,6 2,0 2,4 2,0 2,0 2,0 2,0 4,6 % Συνόλου Χημικής 26 31,9 30,6 27,7 30,4 24,0 26,6 54,3 2003 Σύνολο Μεταποίησης 3.753 224.400 4.175.405.691 30.064.362.411 18.774.655.336 11.289.707.075 26.898.865 412 1.933 028 417 Χημική Βιομηχανία 234 14.303 317.759.905 2.186.298 482 1.265.902.373 920.396.109 2.049.962.034 151.182.662 Φ/βιομηχανία 62 4.668 106.598.533 617.665.243 378.420.995 239.244.248 555.394.761 65.617.238 % Συνόλου Μεταποίησης 1,7 2,1 2,6 2,1 2,0 2,1 2,1 3,4 % Συνόλου Χημικής 26,5 32,6 33,5 28,3 29,9 26,0 27,1 43,4 2004 Σύνολο Μεταποίησης 3.449 215 4 284.867.222 31 360 717.639 19.785.375.085 11.575.342.554 28.146.174.441 1.836.976.144 28 Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Ερευνών, Έρευνα επενδύσεων, www.iobe.gr. 12

Χημική Βιομηχανία 230 14.870 339.918.801 2.321.731 199 1.376 501.737 945.229.462 2.193.537.306 174.576.414 Φ/βιομηχανία 61 4.951 116.687.833 669.252.535 395.608.666 273.643.869 607.578.541 68.034.793 % Συνόλου Μεταποίησης 1,8 2,3 2,7 2,1 2,0 2,4 2,2 3,7 % Συνόλου Χημικής 26,5 33,3 34,3 28,8 28,7 28,9 27,7 39,0 2005 Σύνολο Μεταποίησης 3.376 206.290 4.380.542.064 33.603.361.970 22.129.187.801 11.474.174.169 29.944.093.384 1.708.512.288 Χημική Βιομηχανία 228 15.063 370.918.387 2.365.726.129 1.462.849.499 902.876.630 2.200.283.660 136.840.598 Φ/βιομηχανία 60 5.183 133.500.438 692.942.263 429.556.386 263.385.877 623.549.794 40.081.465 % Συνόλου Μεταποίησης 1,8 2,5 3,0 2,1 1,9 2,3 2,1 2,3 % Συνόλου Χημικής 26,3 34,4 36,0 29,3 29,4 29,2 28,3 29,3 Πηγή:Γ. Γ. ΕΣΥΕ Επιπλέον, με βάση τα στοιχεία της Έρευνας Επενδύσεων του ΙΟΒΕ, το 2006, το μεγαλύτερο μέρος των επενδύσεων στον κλάδο αποσκοπούσε στην αντικατάσταση του υφιστάμενου κεφαλαιουχικού εξοπλισμού και στην αύξηση της παραγωγικής δυναμικότητας για τα ήδη παραγόμενα προϊόντα (65% και 22%, αντίστοιχα). Επίσης, ένα μικρό μέρος των συνολικών επενδύσεων είχε ως στόχο τη διεύρυνση της παραγωγικής δυναμικότητας για την παραγωγή νέων προϊόντων (3%) και τη βελτίωση των μεθόδων παραγωγής που ήδη εφαρμόζονται (3%). Ωστόσο, οι επενδύσεις στην εισαγωγή νέων μεθόδων παραγωγής παρέμεινε μηδενική και το 2006.29 ΠΙΝΑΚΑΣ 2.3 Ποσοστιαία Κατανομή των Επενδύσεων Ανάλογα με το Σκοπό τους, 2005-2006 % σ το Σ ύ νολο τω ν Σ κ ο π ό ς Ε π ένδ υ σ η ς Ε π ενδ ύ σ εω ν 2005 2006 α. Αντικατάσταση υφισταμένου κεφαλαιουχικού εξοπλισμού 59 65 β. Αύξηση παραγωγικής δυναμικότητας για ήδη παραγόμενα προϊόντα 29 22 προϊόντων γ. Διεύρυνση παραγωγικής δυναμικότητας για την παραγωγή νέων 4 3 δ. Βελτίωση μεθόδων παραγωγής που ήδη εφαρμόζουν 5 3 ε. Εισαγωγή νέων μεθόδων παραγωγής 0 0 στ. Αλλοι σκοποί (π.χ. προστασία περιβάλλοντος, όροι ασφαλείας κλπ) 9 7 Σύνολο 100 100 Πηγή: Ι.Ο.Β.Ε. Οι τεχνολογικές εξελίξεις και τα κίνητρα για επενδύσεις που δίνονται από την πολιτεία αποτέλεσαν τους κύριους παράγοντες επηρεασμού της επενδυτικής δραστηριότητας των επιχειρήσεων, με ποσοστά 50% και 49,5%, αντίστοιχα. Επίσης, παράγοντες, όπως η 29Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Ερευνών, www.iobe.gr. 13

ζήτηση για τα προϊόντα των επιχειρήσεων, η διαθεσιμότητα κεφαλαίων και το κόστος τους, επηρέασαν την απόφαση των επιχειρήσεων για επενδύσεις κατά 33%. Ωστόσο, τα κέρδη και η φορολογία αυτών, καθώς και η οικονομική πολιτική στο σύνολό της δεν επηρέασαν την επενδυτική δραστηριότητα των επιχειρήσεων (Διάγραμμα 2.3).30 Διάγραμμα 2.3 Παράγοντες που Επηρέασαν την Επενδυτική Δραστηριότητα των Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων το 2006 (συντελεστής σημαντικότητας) 60% η-------------------------------------------------------------------------- 2.3 Δομή τιμής φαρμάκου Πηγή: Ι.Ο.Β.Ε. Ζήτηση για τα Διαθεσιμότητα Τεχνολογικές Κίνητρα για προϊόντα και κόστος εξελίξεις επενδύσεις κεφαλαίων Σύμφωνα με την Αγορανομική Διάταξη 6/2005, η δομή της τιμής του φαρμάκου έχει ως εξής: από τη Λιανική Τιμή (η οποία είναι η τιμή πώλησης προς τον τελικό ασθενή- καταναλωτή),το 62,7% αποτελεί το μερίδιο της φαρμακευτικής επιχείρησης, το 5,3% το μερίδιο του χονδρεμπόρου (φαρμακαποθήκη ή συνεταιρισμός φαρμακοποιών), ενώ το 23,8% και 8,2% αποτελούν τα μερίδια των φαρμακοποιών και του κράτους (μέσω Φ.Π.Α.), αντίστοιχα (Διάγραμμα 2.4).31 30 Γενική Γραμματεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας Ελλάδος, www.esye.gr. ό. π. 14

Διάγραμμα 2.4 Δομή Τιμής Φαρμάκου (Α.Τ. = 100) Παραγωγός Χονδρέμπορος Φαρμακοποιός ΦΠΑ 2.4 Διαφημιστική δαπάνη Σύμφωνα με τη νομοθεσία, απαγορεύεται η διαφήμιση στο κοινό φαρμακευτικών προϊόντων τα οποία μπορούν να χορηγηθούν μόνο με ιατρική συνταγή. Η μόνη κατηγορία φαρμάκων που μπορούν να διαφημίζονται είναι τα Μη Συνταγογραφούμενα, τα οποία δεν αποζημιώνονται από την Κοινωνική Ασφάλιση.32 Το σύνολο των διαφημιστικών δαπανών για τα Μη Συνταγογραφούμενα φαρμακευτικά προϊόντα (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ.) ακολουθεί διαχρονικά αυξητική πορεία (Πίνακας 2.4). Το 2006 διαμορφώθηκε στα 26,3 εκατ., παρουσιάζοντας αύξηση κατά 25,9% σε σχέση με το 2005.33 Για τα έτη 2001-2006, ο Μ.Ε.Ρ.Μ. είναι αρκετά υψηλός (18,9%).34 ΠΙΝΑΚΑΣ 2.4 Κατανομή Διαφημιστικής Δαπάνης για Μη Συνταγογραφούμενα Φαρμακευτικά Είδη ανά Μ.Μ.Ε. (αξία σε ) 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Τ η λ εό ρ α σ η 7.679.346 7.887.637 8.196.203 8.977.615 8.762.680 9.888.003 Π ερ ιοδικ ά 2.542.290 3.746.176 7.185.695 8.416.278 9.401.184 14.312.818 Ε φ η μ ερ ίδ ες 383.806 403.751 837.091 873.608 1.736.072 1.679.710 Ρ α δ ιό φ ω νο 499.787 256.125 516.591 383.786 1.018.416 478.281 Σ ύ νο λ ο 11.105.229 12.293.689 16.735.580 18.651.287 20.918.352 26.338.812 Πηγή: Media Services Το 2006 τη μεγαλύτερη δαπάνη για διαφήμιση των ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. απορρόφησε ο περιοδικός τύπος (54,3%). Υψηλή είναι και η διαφημιστική δαπάνη των ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. μέσω 32 33 34 ό. π. ό. π. Επεξεργασία στοιχείων Eurostat 15

της τηλεόρασης, κυρίως επειδή είναι το ακριβότερο μέσο. Διαχρονικά, η τηλεόραση ως μέσο διαφήμισης των φαρμακευτικών προϊόντων χάνει έδαφος έναντι των περιοδικών και του ημερήσιου τύπου, καθώς, ενώ το 2001 απορροφούσε το 69,2% των διαφημιστικών δαπανών, το 2006, το αντίστοιχο ποσοστό διαμορφώθηκε στο 37,5% (Διάγραμμα 2.5). Αντίθετα, ο περιοδικός και ο ημερήσιος τύπος κατά τη διάρκεια της τελευταίας τετραετίας 35 αύξησαν σημαντικά τα μερίδιά τους στο σύνολο των διαφημιστικών δαπανών. Διάγραμμα 2.5 Μερίδα Διαφημιστικής Δαπάνης ανά ΜΜΕ 35 ο. π. 16

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΤΑΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΕΜΠΟΡΙΟΥ 3.1 Εξέλιξη του εξωτερικού εμπορίου του Φαρμακευτικού Κλάδου της Ελλάδας Σύμφωνα με τα στοιχεία της Eurostat, το 2006, οι συνολικές ροές εμπορίου της Ελλάδας στον κλάδο του φαρμάκου (Εισαγωγές + Εξαγωγές) ξεπέρασαν τα 3,8 δις, παρουσιάζοντας μέση ετήσια αύξηση 14,4% για τα έτη 2004-2006 (Πίνακας 3.1). Ο υψηλός ρυθμός αύξησης επηρεάζεται κατά κύριο λόγο από το ρυθμό μεταβολής των εισαγωγών, αφού οι τελευταίες αποτελούν το μεγαλύτερο ποσοστό των ροών εμπορίου.36 Αναλυτικότερα, οι εισαγωγές φαρμάκων το 2006 ανήλθαν στα 2,95 δις παρουσιάζοντας αύξηση σε σχέση με το 2005 κατά 7,9%. Οι εξαγωγές φαρμακευτικών προϊόντων, από την άλλη πλευρά, παρουσίασαν μείωση κατά 4,3% σε σχέση με το 2005, φτάνοντας τα 888 εκατ..37 ΠΙΝΑΚΑΣ 3.1 Εξέλιξη των Βασικών Μεγεθών Εξωτερικού Εμπορίου σε Αξία (εκατ. ) Έτος Εισαγωγές Εξαγωγές Ροές Εμπορίου Εμπορικό Ισοζύγιο 2004 2.250 682 2.932-1.567 2005 2.730 928 3.658-1.802 2006 2.946 888 3.835-2.058 M.E.P.M. 14,4% 14,1% 14,4% 14,6% Πηγή:Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Παρατηρούμε ότι, σε όρους αξίας, οι εισαγωγές αποτελούν περίπου το 77% των ροών εμπορίου και οι εξαγωγές το υπόλοιπο 23%. Επιπλέον, η εικόνα του εμπορικού ισοζυγίου της χώρας για τον κλάδο του φαρμάκου χειροτερεύει, καθώς είναι αρνητικό σε όλη την υποεξέταση περίοδο και βαίνει αυξανόμενο (από 1,8 δις το 2005 σε 2 δις το 2006)(Διάγραμμα 3.1).38 36 Επεξεργασία στοιχείων Eurostat 37 ό. π. σ ο β β Σ.Φ.Ε.Ε., «The pharmaceutical market in Greece: Facts and Figures», Αθήνα 2003 17

Διάγραμμα 3.1 Εξέλιξη Εμπορικού Ισοζυγίου (εκατ. ) 4.000 3.000 2.000 1.000 0-1.000-2.000-3.000 Μ Εισγωγές ι ι Εξαγωγές Εμπορικό Ισοζύγιο Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Ο Δείκτης Βαίαεεα, ο οποίος αντανακλά τη σχετική βαρύτητα του εμπορικού ισοζυγίου (ελλειμματικού ή πλεονασματικού) στο σύνολο των εμπορικών ροών, είναι επίσης αρνητικός σε όλη την εξεταζόμενη περίοδο και αυξάνεται από 0,49 το 2005 σε 0,54,υποδηλώνοντας την υπεροχή των εισαγωγών έναντι των εξαγωγών. (Διάγραμμα 3.2).39 ο,οο -0,15-0,30-0,45-0,60-0,75 Διάγραμμα 3.2 Διαχρονική Εξέλιξη του Δείκτη Balassa Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Από το σύνολο των εισαγωγών φαρμάκων περίπου το 83% προέρχεται από τις χώρες της Ε.Ε.-25 (Διάγραμμα 3.3), ενώ το υπόλοιπο 17% προέρχεται από χώρες εκτός Ε.Ε.40 39 40 ό. η. ό. π. 18

Διάγραμμα 3.3 Μερίδιο Ενδοκοινοτικών-Εξωκοινοτικών Εισαγωγών σε Αξία, 2006 Χώρες εκτός ΕΕ- 25 17,1% ΕΕ-25 82,9% ΪΙηγή: Επεξεργασία Eurostat Παρόμοια εικόνα παρουσιάζουν και τα μερίδια ανά χώρα προορισμού των εξαγωγών (Διάγραμμα 3.4), με κύριο προορισμό τις χώρες της Ε.Ε.-25. Εντούτοις, στις εξαγωγές, παρατηρείται πιο έντονη σε σχέση με τις εισαγωγές εμπορική δραστηριότητα με τις 25 χώρες της Ε.Ε., οι οποίες απορροφούν το 92,4% των εξαγωγών φαρμάκων της Ελλάδας.41 Διάγραμμα 3.4 Μερίδιο Ενδοκοινοτικών-Εξοκοινοτικών Εξαγωγών σε Αξία, 2006 Χώρες εκτός ΕΕ; 7,6% ΕΕ-25; 92,4% Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Στους Πίνακες 3.2 και 3.3 που ακολουθούν, παρουσιάζονται οι πέντε πρώτες χώρες προέλευσης και προορισμού των εισαγωγών και εξαγωγών, αντίστοιχα. Όπως παρατηρούμε, η Εερμανία καταλαμβάνει τη σημαντικότερη θέση στις εμπορικές συναλλαγές της Ελλάδας στον κλάδο του φαρμάκου, καθώς βρίσκεται πρώτη, με το μεγαλύτερο μερίδιο τόσο επί των εισαγωγών, όσο και επί των εξαγωγών για το 2006.42 41 42 ά π. ό. π. 19

ΠΙΝΑΚΑΣ 3.2 Κατάταξη των Χωρών Προέλευσης των Εισαγωγών της Ελλάδος από Ε.Ε.-25 (με βάση την αξία) Θέση 2004 2005 2006 1" Γ ερμανία Γ ερμανία Γ ερμανία 2" Γ αλλία Βέλγιο Βέλγιο 3η Βέλγιο Γ αλλία Γ αλλία Ην. 4η Ολλανδία Ολλανδία Βασίλειο 5" Ην. Βασίλειο Ην. Βασίλειο Ολλανδία Άθροισμα Μεριδίων 76,9% 76,2% 74,4% Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Αξιοσημείωτο είναι επίσης το γεγονός ότι υπάρχει υψηλός βαθμός συγκέντρωσης των εμπορικών συναλλαγών στον τομέα του φαρμάκου, καθώς το 74,4% των εισαγωγών και το 84,4% των εξαγωγών, αντιστοιχεί στις συναλλαγές της Ελλάδας με τις πέντε πρώτες χώρες της Ε.Ε.-25.43 Πίνακας 3.3 Κατάταξη Χωρών Προορισμού των Εξαγωγών της Ελλάδος προς Ε.Ε.-25 (με βάση την αξία) Θέση 2004 2005 2006 1" Ην. Βασίλειο Γ ερμανία Γ ερμανία 2η Γ ερμανία Ην. Βασίλειο Ην. Βασίλειο 3η Ολλανδία Γαλλία Γαλλία 4η Δανία Κύπρος Δανία 5η Κύπρος Δανία Κύπρος Άθροισμα Μεριδίων 92,0% 87,1% 84,4% Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Τέλος, η ανάλυση του εξωτερικού εμπορίου με βάση τους κωδικούς των φαρμακευτικών προϊόντων, καταδεικνύει ότι ο κωδικός 30.04, ο οποίος περιλαμβάνει «φάρμακα παρασκευασμένα για θεραπευτικούς ή προφυλακτικούς σκοπούς», καταλαμβάνει τη σημαντικότερη θέση τόσο στις εξαγωγές, όσο και στις εισαγωγές. Συγκεκριμένα, αποτελεί ποσοστό μεγαλύτερο του 80% των εισαγωγών και ποσοστό μεγαλύτερο του 95% των εξαγωγών (Πίνακας 3.4).44 43 44 ό. π. ό. π. 20

ΠΙΝΑΚΑΣ 3.4 Εισαγωγές-Εξαγωγές Φαρμακευτικών Προϊόντων ανά Κωδικό σε Αξία (εκατ. ) Κωδικός Εισαγωγές Εξαγωγές 2003 2004 2005 2003 2004 2005 29,36 19,95 12,82 19,05 1,85 1,34 2,99 29.37 19,6 25,16 8,95 0,07 0,13 0,87 29.38 1,50 1,41 2,27 050 0,66 1,15 29.39 14,19 4,8 4,11 0,00 0,21 0,59 29.41 35,91 43,47 55,30 0,28 0,25 0,51 30.01 8,57 11,34 12,76 0,01 0,02 0,07 30.02 141,74 202,08 243,30 3,45 4,32 4,84 30.03 106,24 147,26 88,04 25,88 24,76 19,41 30.04 1.835,26 2.195,16 2.983,24 644,64 889,15 849,91 30.05 25,45 27,92 94,26 9,92 4,16 6,50 30.06 47,16 59,07 65,06 1,64 3,15 2,02 Σύνολο 2.250 2.730 2.946 682 928 888 Τηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat 3.2 Εξέλιξη του εξωτερικού εμπορίου του Φαρμακευτικού Κλάδου της Ευρώπης των 25 Στον κλάδο του φαρμάκου, οι ευρωπαϊκές χώρες έχουν εμπορικές σχέσεις κυρίως με τις ΗΠΑ, την Ελβετία και την Ιαπωνία. Συγκεκριμένα, το ύψος των εξαγωγών φαρμάκων προς τις ΗΠΑ ανέρχεται στο 34,6%, προς την Ελβετία στο 12,6% και προς την Ιαπωνία στο 5,4%. Αντίστοιχα, οι εισαγωγές από τις ΗΠΑ ανέρχονται στο 44,1%, από την Ελβετία στο 37,4% και από την Ιαπωνία στο 4,2%.45 Το 2006, οι εισαγωγές φαρμάκων στην Ε.Ε.-25 ανήλθαν στα 34,8 δισ., μέγεθος σχεδόν υποδιπλάσιο των εξαγωγών της ( 68 δισ.). Το γεγονός αυτό την καθιστά κυρίως εξαγωγική περιοχή στην παγκόσμια αγορά του φαρμάκου (Διάγραμμα 3.5), με τις εξαγωγές φαρμάκων να υπερέχουν των εισαγωγών διαχρονικά, καθιστώντας το εμπορικό ισοζύγιο θετικό και ιδιαίτερα υψηλό (προσεγγίζει τα 33,2 δις το 2006).46 45 I 46 ο. π. ό. π. 21

Διάγραμμα 3.5 Εξέλιξη εμπορικού Ισοζυγίου ΕΕ-25 (εκατ. ) 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 2004 2005 2006 Εισαγωές ι ι Εξαγωγές Εμπορικό Ισοζύγιο Πηγή: Επεξεργασία στοιχείων Eurostat Η υπεροχή των εξαγωγών αντανακλάται και στο Δείκτη Βαίεεεα, ο οποίος είναι θετικός σε όλη την υπό εξέταση περίοδο, παρουσιάζοντας μικρές διακυμάνσεις μεταξύ 0,29 και 0,32.47 Διάγραμμα 3.6 Διαχρονική Εξέλιξη του Δείκτη Βαίαεεα για Ε.Ε.-25 47 ό. π. 22

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΘΕΣΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΕΡΙ ΦΑΡΜΑΚΟΥ 4.1 Το Σύστημα αποζημίωσης στην Ελλάδα Στην Ελλάδα, όλα τα νομίμως κυκλοφορούντα φάρμακα που χορηγούνται με ιατρική συνταγή αποζημιώνονται από την Κοινωνική Ασφάλιση. Τα ποσοστά αποζημίωσης είναι τρία, ανάλογα με την ασθένεια και τα κοινωνικο-οικονομικά χαρακτηριστικά του ατόμου (π.χ. εισόδημα, εάν είναι οικονομικά ενεργός ή συνταξιούχος κτλ). Συγκεκριμένα, η πλήρης αποζημίωση (100%) ισχύει για σοβαρές παθήσεις όπως ο καρκίνος, η επιληψία, η νεφρική ανεπάρκεια, 90% αποζημίωση δικαιούνται οι ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες ασθένειες, όπως Parkinson, στεφανιαία νόσο, οστεοπόρωση, φυματίωση και 75% ισχύει για όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις που δεν εμπίπτουν στις παραπάνω κατηγορίες. Τα ίδια ποσοστά αποζημίωσης ισχύουν και για τα ουσιωδώς όμοια φάρμακα.48 4.2 Το Σύστημα Τιμολόγησης και η Έκδοση Δελτίων Τιμών Ένα φάρμακο, προκειμένου να κυκλοφορήσει στην αγορά, πρέπει να λάβει τιμή από την Επιτροπή Τιμών Φαρμάκων του Υπουργείου Ανάπτυξης, η οποία καθορίζεται με το σύστημα του «2+1», προκύπτει δηλαδή ως ο μέσος όρος των δύο χαμηλότερων τιμών από τις χώρες της Ε.Ε.-15 συν την Ελβετία και της χαμηλότερης των 10 κρατών που εισήλθαν στην Ε.Ε. το 2004.49 Το Υπουργείο Ανάπτυξης εκδίδει Δελτίο Τιμών Φαρμάκων κάθε 3 μήνες, όπως προβλέπεται τόσο από το εθνικό, όσο και από το κοινοτικό δίκαιο. Στο πλαίσιο αυτό, το 2007 εξέδωσε τέσσερα Δελτία Τιμών Φαρμάκων. Το Δελτίο Τιμών με αριθμό 1/2007 (η ισχύς του οποίου άρχισε την 5/3/2007) περιλάμβανε τιμές για 974 φάρμακα, 285 ορούς, 4 φάρμακα που έκανε εισαγωγή το ΙΦΕΤ και 9 φάρμακα τα οποία διεγράφησαν μετά από αίτημα των εταιρειών.50 Το υπ αριθμόν 2 Δελτίο Τιμών Φαρμάκων του 2007, τέθηκε σε ισχύ την 18/6/2007. Με το Δελτίο αυτό εισήχθησαν στην αγορά 340 νέα φάρμακα, άλλαξε η ονομασία του υπεύθυνου κυκλοφορίας σε 24, αναπροσαρμόστηκαν οι τιμές σε 221 και διορθώθηκαν οι τιμές σε 12. Ακόμη, διορθώθηκε η συσκευασία σε ένα φάρμακο, ευθυγραμμίστηκαν οι τιμές σε 179 φάρμακα, μειώθηκαν οι τιμές σε 13 φάρμακα λόγω ανακοστολόγησης των 48 Μ. Γείτονα & Γ. Κυριόπουλος, Πολιτική και οικονομία του φαρμάκου στην Ελλάδα, Θεμέλιο, 1999, σ. 35-37. 49 Ε. Καραμπλή, Μ. Ολλανδέζος, Μ. Γείτονα & Γ. Κυριόπουλος (επιμ.), Πολιτικές ρύθμισης της αγοράς φαρμάκου, Παπαζήση, Αθήνα 2006, σ. 89-92. 50 Δελτίο Τύπου Πολιτική Ηγεσίας ΥΠΑΝ Νέο ΔΤΦ, www.gge.gr/up/files/. 23

πρωτοτύπων, μειώθηκαν οι τιμές σε 12 λόγω λήξης της πατέντας, έγιναν στρογγυλοποιήσεις λεπτών για 46 και τέλος διαγράφηκαν 340 φάρμακα.51 * Το Δελτίο Τιμών Φαρμάκων με αριθμό 3/2007 (η ισχύς του οποίου άρχισε την 8/10/2007), περιλάμβανε τιμές 359 νέων φαρμακευτικών προϊόντων, πρωτότυπα και όμοιας δραστικής ουσίας, για τα οποία είχαν κατατεθεί στην αρμόδια Υπηρεσία του Υπουργείου Ανάπτυξης σχετικά αιτήματα των ενδιαφερομένων φαρμακευτικών επιχειρήσεων μέχρι και την 30/06/2007. Επίσης, στο Δελτίο Τιμών περιλαμβάνονται διαγραφές 64 φαρμακευτικών προϊόντων σύμφωνα με τις αντίστοιχες αποφάσεις του Ε.Ο.Φ., μεταβολές για 26 φάρμακα που αφορούν αλλαγή ονομασίας και υπευθύνου κυκλοφορίας, αλλαγή όγκου περιεκτών και ορθή επανάληψη άδειας κυκλοφορίας Ε.Ο.Φ. και διορθώσεις τιμών για δύο φάρμακα των Δελτίων 1 και 2 του 2007. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι στο Δελτίο περιλαμβάνονται φάρμακα αντιφλεγμονώδη, αντιυπερτασικά, αντικαταθληπτικά, αντιαλλεργικά, αντισηπτικά, αντιβιοτικά, οφθαλμολογικά, παυσίπονα, φάρμακα για νεφρική ανεπάρκεια, για λοιμώξεις αναπνευστικών ειδών κ.λπ. Τέλος, το Δελτίο Τιμών 4/2007 (με ισχύ από 3/12/2007) περιελάμβανε συνολικά τιμές για 212 φαρμακευτικά προϊόντα. Αναλυτικότερα, στο Δελτίο αυτό περιλαμβάνονται διαγραφές 29 φαρμακευτικών προϊόντων, σύμφωνα με αντίστοιχες αποφάσεις του Ε.Ο.Φ., 56 μεταβολές που αφορούν μόνο αλλαγή ονομασίας ή και υπευθύνου κυκλοφορίας και μία μείωση τιμής φαρμακευτικού σκευάσματος. Σε ότι αφορά στα νέα φάρμακα, το Υπουργείο Ανάπτυξης επισημαίνει ότι αφορούν αιτήσεις εταιρειών που κατατέθηκαν μέχρι και την 30η Σεπτεμβρίου 2007 και αντιστοιχούν σε 138 ουσιωδώς όμοια και σε 74 πρωτότυπα φαρμακευτικά προϊόντα, εκ των οποίων τα 7 χαρακτηρίζονται σκευάσματα απολύτως νέων δραστικών ουσιών.53 4.3 Τα χρέη των νοσοκομείων προς τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις Σύμφωνα με στοιχεία του Σ.Φ.Ε.Ε., το Δεκέμβριο του 2008, το συνολικό ύψος των χρεών των νοσοκομείων προς τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις - μέλη του Σ.Φ.Ε.Ε., διαμορφώθηκε στα 2,68 δις παρουσιάζοντας αύξηση 39,3% σε σχέση με το αντίστοιχο ύψος των οφειλών το Δεκέμβριο του 2007. Ο μέσος χρόνος καθυστέρησης αποπληρωμής των οφειλών ανήλθε στους 27 μήνες (820 ημέρες), ήτοι οι οφειλές εκκρεμούν -κατά μέσο 51 52 53 ό. π. ό. π. ό. π. 24

όρο- από τον Οκτώβριο του 2006.54 Οι υψηλότερες οφειλές προς τις εταιρείες - μέλη του Σ.Φ.Ε.Ε., προέρχονται από το Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ο Ευαγγελισμός, με συνολικό ποσό που ξεπερνά τα 63,7 εκατ. (4,1% επί του συνόλου των οφειλών), ενώ παράλληλα ο μέσος χρόνος καθυστέρησης αποπληρωμής των χρεών του ανέρχεται στους 19 μήνες, επίπεδο υψηλότερο από το μέσο όρο του συνόλου των νοσοκομείων. Τη μεγαλύτερη, όμως, καθυστέρηση αποπληρωμής των χρεών μεταξύ των δημόσιων νοσοκομείων εμφανίζουν το Ναυτικό Νοσοκομείο Κρήτης, καθώς και το Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής, των οποίων οι οφειλές εκκρεμούν -κατά μέσο όρο- από το Ιούλιο του 2004.55 Γενικά, παρατηρείται υψηλός βαθμός συγκέντρωσης των χρεών σε λίγα νοσοκομεία. Τα δέκα πρώτα -βάσει οφειλόμενου ποσού- νοσοκομεία έχουν συνολικά χρέη προς τις φαρμακευτικές επιχειρήσεις που ξεπερνούν τα 486 εκατ., ποσό που αντιστοιχεί στο 31,6% των συνολικών χρεών, ενώ το 20% των νοσοκομείων έχει χρέη που αντιστοιχούν στο 66,2% των συνολικών χρεών.56 Ο μέσος χρόνος καθυστέρησης αποπληρωμής των χρεών των Πανεπιστημιακών (247,9 εκατ. ), Ψυχιατρικών (20 εκατ. ) και Στρατιωτικών Νοσοκομείων (40 εκατ. ) ανέρχεται αντίστοιχα στους 18,3, 35 και 16,4 μήνες. Ωστόσο, τα νοσοκομεία που εμφανίζονται να έχουν τους ταχύτερους ρυθμούς αποπληρωμής χρεών είναι τα Νοσοκομεία του ΙΚΑ, των οποίων τα συνολικά χρέη ανέρχονται στα 157,1 εκατ. (8,2% επί του συνόλου των οφειλών) και ο μέσος χρόνος καθυστέρησης αποπληρωμής των χρεών τους στους 10,7 μήνες. Τέλος, τα Ν.Π.Ι.Δ. Ερρίκος Ντυνάν και Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο έχουν από κοινού οφειλές που ανέρχονται στα 28,4 εκατ., ποσό που αντιστοιχεί περίπου στο 1,5% του συνόλου των οφειλών.57 4.4 Το Φαρμακευτικό Forum Το Φαρμακευτικό Φόρουμ συστάθηκε τον Ιούνιο του 2005 από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, με σκοπό να αποτελέσει μία βάση για τη συζήτηση μεταξύ των εμπλεκόμενων φορέων γύρω από τον κλάδο του φαρμάκου. Συμμετέχουν Υπουργοί από όλα τα κράτη - μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αντιπρόσωποι του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου, καθώς και εκπρόσωποι των ασθενών, της φαρμακοβιομηχανίας, των επαγγελματιών υγείας και των 54 Έκθεση του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος για τα χρέη των νοσοκομείων προς τις εταιρίες μέλη του. 55 Το Βήμα, http://www.tovirna.gr/default.asp?pid=46&ct=3&artid= 167757 56 ό. π. 57. _ 25

ασφαλιστικών ταμείων. Η πρώτη σύνοδος του Φόρουμ σε Υπουργικό επίπεδο πραγματοποιήθηκε το Σεπτέμβρη του 2006 και η δεύτερη τον Ιούνιο του 2007.58 Ο ρόλος του Φόρουμ είναι συμβουλευτικός προς την Ευρωπαϊκή Επιτροπή σε θέματα που σχετίζονται με τη βελτίωση της ανταγωνιστικότητας της ευρωπαϊκής φαρμακευτικής βιομηχανίας και την προάσπιση της δημόσιας υγείας. Οι κύριοι στόχοι του εστιάζονται γύρω από ζητήματα που αφορούν στην ενημέρωση των ασθενών, τις πολιτικές τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμάκων και των υπηρεσιών υγείας και τις αξιολογήσεις σχετικής αποτελεσματικότητας. Μπορεί να θεωρηθεί ότι το φόρουμ συνεχίζει το έργο της ομάδας «G10 Medicines», καθώς οι προτάσεις τους εστιάζονται σε κοινά ζητήματα.59 Στο πλαίσιο του Φόρουμ, έχουν συσταθεί τρεις ομάδες εργασίας που συνεδριάζουν και εργάζονται επί τριών διαφορετικών αξόνων. Η Ομάδα Εργασίας για την Ενημέρωση των Ασθενών επικεντρώνεται στη μελέτη ζητημάτων σχετικών με τη βελτίωση της ποιότητας πληροφόρησης των Ευρωπαίων ασθενών σε θέματα που αφορούν στη δημόσια υγεία και τις διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους. Επίσης, ερευνά τρόπους για την ανάπτυξη ενός κοινοτικού συστήματος πληροφοριών και γνώσεων για την υγεία το οποίο θα είναι εύκολα προσβάσιμο από το ευρύ κοινό.60 Η ομάδα εργασίας αυτή όρισε ένα σύνολο από κριτήρια που πρέπει να χαρακτηρίζουν το περιεχόμενο και τον τρόπο προώθησης της ενημέρωσης. Συγκεκριμένα, μια πληροφορία πρέπει να είναι αντικειμενική και αμερόληπτη, να απευθύνεται στον ασθενή, να είναι τεκμηριωμένη, επίκαιρη, αξιόπιστη, κατανοητή, εύκολα προσβάσιμη, διαφανής και τέλος σύμφωνη με τη νομοθεσία. Σημειώνεται, ότι έχει ήδη αναπτυχθεί ένα μοντέλο πληροφόρησης σχετικό με τη νόσο του διαβήτη, το οποίο σχεδιάστηκε με σκοπό να ερευνήσει την αξία ανάπτυξης της ποιοτικής ενημέρωσης στην Ε.Ε. Επιπλέον, η ομάδα εργασίας προβλέπει τη δημιουργία μηχανισμών αξιολόγησης της πληροφόρησης από τους ασθενείς.61 Η Ομάδα Εργασίας για την Τιμολόγηση και την Αποζημίωση Φαρμακευτικών Προϊόντων είναι υπεύθυνη για τη μελέτη εναλλακτικών μηχανισμών τιμολόγησης και αποζημίωσης των φαρμακευτικών προϊόντων. Παράγοντες όπως η αυξανόμενη τάση της φαρμακευτικής δαπάνης, η άνιση πρόσβαση των Ευρωπαίων ασθενών στα φάρμακα και η 58 http://europa.eu/rapid/pressreleasesaction.do?reference=ip/08/1451&format=html&aged=0&language =EN&guiLanguage=fr 26

ανάγκη για καινοτόμες θεραπείες, έχουν επιφέρει σημαντικές αλλαγές τα τελευταία χρόνια στα συστήματα τιμολόγησης και αποζημίωσης φαρμακευτικών προϊόντων των περισσότερων χωρών μελών της Ε.Έ.. Σκοπός της ομάδας είναι να καθοριστούν κάποιες αρχές ορθής πρακτικής, οι οποίες θα διέπουν την εφαρμογή μιας πολιτικής τιμολόγησης και αποζημίωσης. Με τον τρόπο αυτό, θα εξασφαλίζεται η έγκαιρη και ίση πρόσβαση των ασθενών στις φαρμακευτικές θεραπείες σε οικονομικά προσιτές τιμές, η βέλτιστη χρήση των πόρων και η ανταμοιβή των καινοτόμων θεραπειών επιτρέποντας στις φαρμακοβιομηχανίες να λάβουν το ρίσκο της Ε. & Α.. Τέλος, η Ομάδα Εργασίας για τη Συγκριτική Αποτελεσματικότητα έχει ως έργο να υποστηρίξει τις χώρες - μέλη στην εφαρμογή αξιολογήσεων αποτελεσματικότητας με σκοπό τη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης και την ανάπτυξη καινοτόμων θεραπειών. Η οικονομική αξιολόγηση αποτελεί ένα εργαλείο λήψης αποφάσεων ικανό να εξασφαλίσει ότι οι περιορισμένοι πόροι διατίθενται σε εκείνες τις υπηρεσίες υγείας που μεγιστοποιούν το κοινωνικό όφελος και την υγεία του πληθυσμού. Συνεπώς, οι αξιολογήσεις αποτελεσματικότητας συμβάλλουν στην αποδοτική κατανομή των πόρων και στην αύξηση της κοινωνικής ευημερίας.63 Σε κάθε σύνοδο του Φαρμακευτικού Φόρουμ, παρουσιάζονται τα αποτελέσματα των ομάδων εργασίας και βάσει αυτών προσδιορίζονται οι στόχοι και καλούνται οι Υπουργοί να καταρτίσουν προγράμματα εργασίας.64 62 63 64 ό. π. ό. π. ό. π. 27

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΔΙΕΘΝΕΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ 5.1 Πωλήσεις Διεθνώς Σύμφωνα με το IMS World Review 2007, το διεθνές περιβάλλον της φαρμακευτικής αγοράς το 2006 σημείωσε οριακή βελτίωση. Οι συνολικές πωλήσεις έφτασαν τα 608 δις $ σημειώνοντας αύξηση κατά 42,1 δις $ σε σύγκριση με το 2005, εντούτοις ο ρυθμός μεταβολής μειώθηκε στο 6,5% από 6,9% το 2005.65 Διάγραμμα 5.1 Φαρμακευτικές Πωλήσεις Διεθνώς, 2004-2006 Πηγή: IMS Health, IMS Market Prognosis International Η αγορά φαρμάκου αντιμετωπίζει προβλήματα που καθιστούν τις προοπτικές για τα επόμενα χρόνια ανησυχητικές. Βασικές αιτίες αποτελούν αφενός ο μεγάλος αριθμός πατεντών για εξαιρετικά κερδοφόρα φάρμακα που πρόκειται να λήξουν έως το 2012, και αφετέρου ο μεγάλος ανταγωνισμός από τα φτηνά ουσιωδώς όμοια φάρμακα, τα οποία αναμένεται να απορροφήσουν μεγάλο μερίδιο των πωλήσεων της αγοράς.66 Οι εταιρείες ουσιωδώς ομοίων φαρμάκων κερδίζουν συνεχώς έδαφος και ήδη προβλέπεται ότι θα αυξήσουν τις πωλήσεις τους κατά 14-15% το 2008 παγκοσμίως, φθάνοντας τα 70 δις $. Αυτό σημαίνει ότι περισσότερα από τα δύο τρίτα της συνταγογράφησης των γιατρών θα αφορά πλέον σε ουσιωδώς όμοια φάρμακα. Μάλιστα, σύμφωνα με το IMS, το 2008 αναμένεται ο ανταγωνισμός των ουσιωδώς όμοιων φαρμάκων να μειώσει τις τιμές σε μία σειρά σκευασμάτων που αφορούν σε ασθένειες όπως η χοληστερίνη, η πίεση, η κατάθλιψη, η οστεοπόρωση και το έλκος. Ήδη το 2006, λόγω της λήξης της πατέντας διαφόρων φαρμάκων (Norvasc, Zocor, Zoloft), υπολογίζεται 65 IMS Health, IMS Market Prognosis International 66, _ 28

ότι στις Η.Π.Α. καταγράφηκε σε ορισμένες ασθένειες μείωση η οποία κυμάνθηκε από 20% έως 40% του ημερήσιου κόστους θεραπείας. Τέλος, προβλέπεται για το 2008 αύξηση των πωλήσεων στις επτά πλέον αναδυόμενες αγορές φαρμάκου (Κίνα, Βραζιλία, Μεξικό, Ν. Κορέα, Ινδία, Τουρκία και Ρωσία) κατά 12% με 13%, φτάνοντας στο σύνολο τα 85 με 90 δις $.67 Προκειμένου να αντιμετωπίσουν τις δύσκολες συνθήκες που θα επικρατήσουν στον κλάδο, οι φαρμακοβιομηχανίες χρειάζεται να αναπροσαρμόσουν τα επιχειρηματικά μοντέλα τους.68 Ορισμένες μεγάλες φαρμακοβιομηχανίες έχουν ήδη ανακοινώσει μείωση του προσωπικού τους και λοιπές περικοπές. Επιπλέον, αναλυτές επισημαίνουν ότι αρκετές μεγάλες εταιρείες ετοιμάζονται να μεταφέρουν κομμάτια της παραγωγής τους σε περιοχές με χαμηλό εργατικό κόστος, όπως η Ασία. Ταυτόχρονα, κάποιες εταιρείες εξετάζουν το ενδεχόμενο να εισέλθουν στον κλάδο των ουσιωδώς ομοίων φαρμάκων.69 5.2 Πωλήσεις ανά Περιοχή Οι πωλήσεις στην παγκόσμια φαρμακευτική αγορά το 2006 προσέγγισαν τα 608 δις $, από τις οποίες το 47,7% αφορούσε σε πωλήσεις στη Βόρεια Αμερική (ΗΠΑ και Καναδάς), το 29,9% σε πωλήσεις στην ευρωπαϊκή αγορά και το 9,3% σε πωλήσεις στην Ιαπωνία. Ο υψηλότερος ρυθμός μεταβολής σημειώθηκε στη Λατινική Αμερική (12,9%), η οποία αποτελεί και την αγορά με το χαμηλότερο μερίδιο επί των παγκόσμιων πωλήσεων (4,5%).70 ΠΙΝΑΚΑΣ 5.1 Παγκόσμιες Πωλήσεις Φαρμακευτικών Προϊόντων ανά Περιοχή 2006 Αυστραλία Παγκόσμια Αγορά Πωλήσεις ΗΠΑ) (δις. S Μερίδιο (%) στην Παγκόσμια Αγορά % μεταβολής (σταθερές τιμές, S ΗΠΑ) Βόρεια Αμερική 289,9 47,7% 8,0% Ευρώπη 181,8 29,9% 4,8% Ιαπωνία 60,3 9,3% -0,7% Ασία, Αφρική και 46,4 8,6% 9,8% Λατινική Αμερική 24 4,5% 12,9% Σύνολο Αγοράς 607,9 100,0% 6,5% Πηγή : IMS World Review 2007 Στην παγκόσμια φαρμακευτική αγορά, παρατηρείται σημαντική μετατόπιση της ζήτησης από τις ώριμες προς τις αναπτυσσόμενες αγορές. Οι ρυθμοί ανάπτυξης στις 67 68 69 70 ό. π. ό. π. ό. π. IMS World Review 2007 29

ώριμες αγορές σταδιακά μετριάζονται, ενώ αντίθετα οι αναπτυσσόμενες αγορές με χαμηλά μερίδια πωλήσεων παρουσιάζουν διψήφιο ρυθμό ανάπτυξης. Αυτό κυρίως οφείλεται στο γεγονός ότι οι μικρότερες αγορές -με κατά κεφαλή Ακαθάριστο Εγχώριο Εισόδημα μικρότερο από 20.000 $ - παρουσιάζουν αύξηση του Α.Ε.Π. τους και, κατ επέκταση, ανάπτυξη της οικονομίας τους, η οποία οδηγεί στη βελτίωση της χρηματοδότησης των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης και αύξηση της πρόσβασης των ασθενών σε φαρμακευτικές θεραπείες. Σημειώνεται ότι ο ρυθμός μεταβολής της φαρμακευτικής αγοράς των Η.Π.Α. συμβάλλει στην ανάπτυξη της παγκόσμιας αγοράς κατά 36%, ρυθμός σημαντικά χαμηλότερος από τον αντίστοιχο του 2003 (54%). Από την άλλη πλευρά, οι αναδυόμενες αγορές αποτελούν το 17% της παγκόσμιας αγοράς και το μερίδιό τους αναμένεται να αυξηθεί στο 30% μέσα στο 2008.71 5.3 Κυρίαρχες Επιχειρήσεις Η λίστα με τις δέκα πρώτες -σε όρους παγκόσμιων πωλήσεων- επιχειρήσεις αποτελείται κατά 50% από επιχειρήσεις των Η.Π.Α. και κατά 50% από ευρωπαϊκές επιχειρήσεις, οι οποίες από κοινού καταλαμβάνουν το 43,6% των συνολικών πωλήσεων. Σε γενικές γραμμές, οι εταιρείες με ευρωπαϊκή έδρα παρουσίασαν καλύτερη απόδοση από τις αντίστοιχες αμερικανικές, με ισχυρότερες παρουσίες εκείνες του Ηνωμένου Βασιλείου και της Ελβετίας.72 Η εταιρεία Pfizer διατήρησε και το 2006 την πρώτη θέση στην παγκόσμια κατάταξη των φαρμακευτικών επιχειρήσεων (Διάγραμμα 5.2), εντούτοις οι πωλήσεις της μειώθηκαν κατά 1,7%. Από την άλλη πλευρά η εταιρεία GlaxoSmithKline, σημείωσε αύξηση των πωλήσεών της κατά 1,9%. Τέλος, οι πωλήσεις της ελβετικής εταιρείας Roche σημείωσαν τη μεγαλύτερη άνοδο (3,7%).73 71 72 73 ό. π. IMS Health ό. π. 30

Διάγραμμα 5.2 Δέκα Πρώτες Επιχειρήσεις σε Όρους Παγκόσμιων Πωλήσεων, 2006 Amgen Abbott Roche Merck & Co AstraZeneca Johnson & Johnson Sanofi-Aventis Novartis GlaxoSmithKline Pfizer 0 10 20 30 40 50 Πηγή: IMS Health 5.4 Πρώτες σε πωλήσεις οι θεραπευτικές ομάδες Σε όρους θεραπευτικών κατηγοριών (επίπεδο 3 της κωδικοποίησης ΑΤΟ), οι αντιλιπιδαιμικοί παράγοντες (π.χ. στατίνες) διατήρησαν την πρώτη θέση για μία ακόμη χρονιά, ενώ αξιοσημείωτη είναι και η αύξηση των πωλήσεων των αντινεοπλασματικών φαρμάκων (20,5%), τα οποία για πρώτη φορά καταλαμβάνουν τη δεύτερη θέση. Επίσης, μεγάλη αύξηση (15,2%) παρουσίασαν οι πωλήσεις φαρμάκων που κατατάσσονται στην κατηγορία των ανταγωνιστών της αγγειοτενσίνης II (Πίνακας 5.2).74 ΠΙΝΑΚΑΣ 5.2 Δέκα Πρώτες Θεραπευτικές Ομάδες σε Όρους Παγκόσμιων Πωλήσεων, 2006 % Μ ετα β ο λή ς Κ α τ ά τα ξη Θ ερ α π ευ τικ ή Ο μ άδα Π α γ κ ό σ μ ιες Π ω λ ή σ εις (σ τα θ ερ ές τ ιμ ές, $ Η Π Α ) δ ις $ Η Π Α 1 Αντιλιπιδαιμικοί Παράγοντες 35,2 7,5% 2 Αντινεοπλασματικά 34,6 20,5% 3 Βρογχοδιασταλτικά 24,6 10,4% 4 Πρωτονίων Αναστολείς Αντλίας 24,1 3,9% 5 Αντιδιαβητικά 21,2 13,1% 6 Αντικαταθλιπτικά 20,6 3,3% 7 Αντιψυχωσικά 18,2 10,9% 74 IMS, MIDAS 2006 31

8 Ανταγωνιστές Αγγειοτενσίνης II 16,5 15,2% 9 Προϊόντα Ερυθροποιητίνης 13,9 11,8% 10 Αντιεπιληκτικά 13,1 10,8% Πηγή: IMS, MIDAS 2006 5.5 Πρώτα σε πωλήσεις τα φαρμακευτικά προϊόντα Το Lipitor παραμένει το πρώτο φάρμακο παγκοσμίως, με συνολικές πωλήσεις που αγγίζουν τα $ κατάταξη 13,6 δισ. Οι πωλήσεις του είναι υπερδιπλάσιες του αμέσως επόμενου στην φαρμάκου, του Nexium (αντιελκοτικό), ενώ στην τρίτη θέση βρίσκεται το φάρμακο για το άσθμα Seretide/Advair, του οποίου οι πωλήσεις σημείωσαν αύξηση 10,3% φτάνοντας τα $6,3 δισ. Το 2006, συμπεριλήφθηκαν στην πρώτη δεκάδα τα φάρμακα για τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, Aranesp και Enbrel αντίστοιχα, εκτοπίζοντας τα φάρμακα Zocor και Ogastro/Prevacid. Επίσης, σημειώνεται ότι το 2006 οι πωλήσεις του Aranesp σημείωσαν τη μεγαλύτερη αύξηση (35,6%), αγγίζοντας τα $5 δις.75 ΠΙΝΑΚΑΣ 5.3 % Π α γ κ ό σ μ ιες Φ αρμακευτικό Μ ετα β ο λή ς Κ α τ ά τα ξη Π ω λ ή σ εις (δις. $ Π ροϊόν (σ τα θ ερ ές Η Π Α ) τ ιμ ές, $ Η Π Α ) 1 Lipitor (Ατορβαστατίνη) 13,6 4,2 2 Nexium (Εσομεπροζόλη) 6,7 16,9 3 Seretide / Advair (Σαλμετερόλη, Προπιονική Φλουτικαζόνη) 6,3 10,3 4 Plavix (Κλοπιδογρέλη) 5,8-3,4 5 Noivaac (Αμιλοδιπίνη Φαινυλοσουλφονίκη) 5,0-0,5 6 Araneap (Δαρβοποιητίνη-α) 5,0 35,6 7 Zyprexa (Ολονζοπίνη) 4,7-0,4 8 Riaperdal (Ρισπεριδόνη) 4,6 12,3 9 Enbrel (Ετανερισέπτη) 4,5 18,4 10 Effexor (Βενλαφαξίνη Υδροχλωρική) 4,0 2,7 Πηγή: IMS MIDAS, 2006 Τα φάρμακα των οποίων οι πωλήσεις ξεπέρασαν το 2006 το 1 δις $ (τα λεγάμενα blockbusters ), ανήλθαν στα 50 και καταλαμβάνουν το 45% της παγκόσμιας αγοράς. 76 75 76 π. π. 32

5-6 Έρευνα και Ανάπτυξη Η Έρευνα και Ανάπτυξη στη Φαρμακοβιομηχανία είναι μακροχρόνια, καθώς από τη σύνθεση μιας νέας δραστικής ουσίας μέχρι τη στιγμή που το νέο θεραπευτικό προϊόν θα κυκλοφορήσει στην αγορά, μεσολαβούν κατά μέσο όρο 12-13 χρόνια. Η Έρευνα και Ανάπτυξη μιας νέας χημικής ή βιολογικής ουσίας χαρακτηρίζεται από υψηλό κόστος (έχει εκτιμηθεί ότι ξεπερνά τα 870 εκατ. ), ενώ ταυτόχρονα - λαμβάνοντας υπόψη ότι κατά μέσο όρο, για κάθε 10.000 ουσίες που παρασκευάζονται στα εργαστήρια, μόνο μία ή δύο θα περάσουν με επιτυχία όλα τα στάδια και θα καταφέρουν να κυκλοφορήσουν στην 77 αγορά- φέρει υψηλό ρίσκο. Η ευρωπαϊκή αγορά υστερεί από πλευράς ελκυστικότητας και κινήτρων για τη διεξαγωγή Ε. & Α. σε σχέση με τις Η.Π.Α.. Μεταξύ των ετών 1990 και 2006, οι επενδύσεις σε Ε. & Α. στις Η.Π.Α. πενταπλασιάστηκαν, ενώ στην Ευρώπη αυξήθηκαν μόλις κατά 2,9 φορές. Επίσης, κατά την περίοδο 2002-2006, η δαπάνη για Ε. & Α. αυξήθηκε με μέσο ετήσιο ρυθμό μεταβολής 7,7% στις ΗΠΑ και 3,5% στην Ευρώπη. Από την άλλη πλευρά, υψηλούς ρυθμούς αύξησης της Ε. & Α. παρουσιάζουν οι αναδυόμενες οικονομίες, όπως η 78 Κίνα και η Ινδία. Καθώς η έρευνα σχετίζεται άμεσα με την ανάπτυξη νέων χημικών ή βιολογικών ουσιών και καινοτόμων θεραπειών, οι Η.Π.Α. κατέχουν ηγετική θέση και στην ανάπτυξη νέων ουσιών. Συγκεκριμένα, οι νέες χημικές ουσίες που δημιουργήθηκαν στις Η.Π.Α. την περίοδο 2001-2005 ανήλθαν στις 61. Αντίθετα, η παραγωγή νέων προϊόντων στην ευρωπαϊκή αγορά, ακολουθεί φθίνουσα πορεία, καθώς οι νέες φαρμακευτικές ουσίες την περίοδο 2001-2005 μειώθηκαν στις 51 από 104 που σημειώθηκαν κατά την περίοδο 1986-1990.79 77 78 79 ΕΡΡΙΑ, 2007 ό. π. ό. π. 33

Διάγραμμα 5.3 Νέα χημικά και Βιοτεχνολογικά Προϊόντα, 1986-2005 5.7 Βιοτεχνολογία Η βιοτεχνολογία έχει φέρει επανάσταση στον τομέα της φαρμακευτικής βιομηχανίας, αλλάζοντας ριζικά τον τρόπο που ανακαλύπτονται και παράγονται τα νέα φάρμακα. Τα βιοτεχνολογικά φάρμακα, σε αντίθεση με τα παραδοσιακά που βασίζονται σε χημικά μόρια, στηρίζονται στη χρήση βιολογικών μορίων και στοιχείων του ανθρωπίνου κυττάρου, όπως είναι το DNA, οι πρωτεΐνες και τα ένζυμα.80 Ο όρος βιοτεχνολογία πρωτοεμφανίστηκε στις αρχές του 20ου αιώνα και σημαδεύτηκε από την ανακάλυψη του διπλού έλικα του DNA και την αποκωδικοποίηση του Ανθρώπινου Γονιδιώματος. Η επανάσταση που έφερε η μελέτη και χαρτογράφηση του Ανθρώπινου Γονιδιώματος έχει εγείρει προσδοκίες για μια νέα θεμελιώδη κατανόηση της πορείας των φυσιολογικών οργανισμών και των ασθενειών. Επίσης, προάγει την πιθανότητα και την ταχύτητα να ταυτοποιηθούν νέα υποψήφια φάρμακα, συμβάλλει στην καινοτομία και την ποικιλία των φαρμακευτικών στόχων (δηλαδή τα φάρμακα να στοχεύουν όχι μόνο στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της νόσου αλλά και του μηχανισμού της) και μας επιτρέπει να συνδυάζουμε και να βελτιστοποιούμε την ασφάλεια και τη δραστικότητα των φαρμάκων.81 Τα φαρμακευτικά προϊόντα βιοτεχνολογίας κατέχουν σήμερα σημαντική θέση στη φαρμακευτική αγορά, καθώς αποτελούν το ένα πέμπτο των νέων φαρμάκων που 80 http://www.iatronet.gr/article.asp?art_id=2749 81 http://www.wyeth.gr/tabid/l 10/Default.aspx 34

κυκλοφορούν κάθε χρόνο, με τις Η.Π.Α. να κυριαρχούν στον τομέα. Σύμφωνα με έρευνα της Ένωσης Φαρμακευτικής Έρευνας και Παραγωγών Φαρμάκων των Η.Π.Α., το 2006, 418 βιοτεχνολογικά προϊόντα και εμβόλια βρίσκονταν σε προκλινικό ή κλινικό στάδιο ανάπτυξης. Αυτά τα βιοφαρμακευτικά προϊόντα προσφέρουν ελπίδα για νέες θεραπείες σε περισσότερες από 100 ασθένειες, συμπεριλαμβάνοντας 210 νέα φάρμακα για τον καρκίνο, 50 για μεταδοτικές ασθένειες, 44 για αυτοανοσοποιητικές ασθένειες, 17 για νευρολογικές διαταραχές και 22 για καταστάσεις σχετικές με το Η ΐν/Α Ιϋ8.83 Η βιοτεχνολογία μπορεί να προσφέρει πολλές λύσεις και στη διαγνωστική διαδικασία, ενώ μπορεί μελλοντικά να οδηγήσει στην εξατομίκευση των θεραπειών ανάλογα με τα βιολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Με αυτόν τον τρόπο, συμβάλλει στη θεραπεία πολλών ασθενειών και στην ανακούφιση χιλιάδων ανθρώπων σε όλο τον κόσμο.84 85 5.8 Το σύγχρονο προφίλ της φαρμακευτικής βιομηχανίας Το μεγαλύτερο μέρος του 20ου αιώνα η φαρμακευτική βιομηχανία χαρακτηριζόταν από μεγάλη ανεξαρτησία, προσήλωση των εταιρειών στην επιστήμη και στους τρόπους που αυτή αναπτύσσεται, πολιτισμικά και ηθικά πρότυπα, που συχνά έμοιαζαν να προκύπτουν ως φυσική συνέχεια και συνέπεια της ιατρικής επιστήμης. Τα χαρακτηριστικά αυτά φαίνεται ότι σταδιακά διαφοροποιούνται.83 Μια διαρκής διαδικασία συγχωνεύσεων που υπογραμμίζεται από είκοσι μεγάλες συγχωνεύσεις ή εξαγορές την τελευταία δεκαπενταετία έχουν δημιουργήσει μια μεγάλη ομοιογένεια στον χώρο των φαρμακευτικών εταιρειών. Σήμερα υπάρχουν λιγότερες μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες και ακόμα λιγότερες διαφορές ανάμεσα στις εναπομείνασες εταιρείες από ότι υπήρχαν πριν από είκοσι χρόνια.86 Η φαρμακευτική βιομηχανία βρίσκεται κάτω από μεγάλη πίεση να επιτύχει τους φιλόδοξους στόχους ανάπτυξής της. Αύξηση των καθαρών πωλήσεων κατά 20% ανά έτος είναι ένας τυπικός στόχος των μεγάλων εταιρειών ενώ ανάπτυξη με μονοψήφιο αριθμό δεν θεωρείται αποδεκτή από τις χρηματιστηριακές αγορές.87 82 www.healthcare-manifesto.org 85 M. Rafiq, T. Saxon, R & D and marketing integration in NPD in the pharmaceutical industry, European Journal of Innovation Managment Vol. 3, No. 4,2000, p. 222-231 35

Όπως προσδιορίστηκε για πρώτη φορά το 1995 η παραγωγικότητα των φαρμακευτικών εταιρειών δεν ανταποκρίνεται στις προσδοκίες τους. Το 1993, είχε προσδιοριστεί βάσει των τότε στοιχείων ότι οι δέκα μεγαλύτερες εταιρείες δεν είχαν επαρκείς καινούργιες ουσίες για να αυξήσουν τα ετήσια κέρδη τους κατά 10%. Ο μέσος όρος παραγωγής νέων ουσιών, λόγω έλλειψης καινοτομίας ανά εταιρεία, για τις δέκα μεγαλύτερες, είχε προβλεφθεί ότι άγγιζε τις 1,3 νέες χημικές ουσίες (NCE s) ανά έτος το 1999 και το 2000.88 89 Μια πρόσφατη έρευνα από τους Bain & Company έδειξε τελικά ότι το 2000 οι NCEs ήταν 1,8 ανά εταιρεία. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε από το Center of Medicine Research, η μείωση της παραγωγικότητας συνεχίζεται. Οι νέες ουσίες που εισέρχονται στις φάσεις κλινικού ελέγχου, έχουν μειωθεί σημαντικά τα τελευταία έξι χρόνια. Επιπλέον, η έρευνα αυτή έδειξε μια μείωση στον αριθμό των ουσιών που υποβάλλονται προς έγκριση στην ΕΜΕΑ και στο FDA κατά 35% την ίδια χρονική περίοδο. Ωστόσο δεν πρέπει να παραβλεφθεί το γεγονός ότι την ίδια χρονική περίοδο ο αριθμός των βιοτεχνολογικά παραγομένων ουσιών που υποβλήθηκαν προς έγκριση, ήταν αυξημένος κατά 20-25%. Οι λόγοι στους οποίους οφείλεται αυτή η κατάσταση από το 1995, οπότε και πρωτοεπισημάνθηκε και μετά, μπορούν να αναζητηθούν στις αρχές που διέπουν την λειτουργία της φαρμακοβιομηχανίας την παρούσα περίοδο.90 Καταρχήν πρέπει να δοθεί το απαραίτητο βάρος στο γεγονός ότι καταβάλλεται μεγάλη προσπάθεια στο να διατηρηθεί και να ενδυναμωθεί η ικανότητα της κάθε φαρμακευτικής εταιρείας να έχει παγκόσμια εμβέλεια. Αυτό μεταφράζεται στην επικέντρωση των προσπαθειών στην παραγωγή ουσιών blockbusters, δηλαδή ουσιών που στην εμπορική τους ωριμότητα αποφέρουν κέρδη της τάξης ή πλέον του ενός δισεκατομμυρίου δολαρίων.91 Κατ επέκταση ο προϋπολογισμός τους εστιάζεται στην έρευνα και ανάπτυξη τέτοιων φαρμάκων ενώ παράλληλα αποδεσμεύεται από τομείς όπου δεν διαφαίνεται η πιθανότητα να προκόψουν blockbusters. Άρα η προσήνεια με την ιατρική, την φαρμακευτική και τις άλλες βιολογικές επιστήμες και η θέληση να προσφέρουν με ακρίβεια στην καλή επιστήμη, 88 Drews J., and Ryser, S.T. An innovation deficit in the pharmaceutical industry, Drug Inf. J. 30, 1996, 97-108 89 Duelli J., and van-der-locht A., Trends in Biotechnology, 2001, Bain and Company & CMR International, R & D Cycle Times Data Base, 2002, (http://www.cmr.org) 90 Tufts Center for the Study of Drug Development, New Biopharmaceuticals in the USA, 1995-1999 91 Jurgen Drews Stategic trends in the drug industry. DDT Vol. 8, No. 9 May 2003, 411-420 36

αντικαταστάθηκε από ένα δόγμα μάρκετινγκ το οποίο προσδιορίζει τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου και κατά συνέπεια την πορεία που θα ακολουθήσει το τμήμα έρευνας και ανάπτυξης.92 Από το γεγονός αυτό διαφαίνεται ότι οι διευθυντές μάρκετινγκ μάλλον ασκούν μεγαλύτερη επιρροή από τους αντίστοιχους των τμημάτων R. & D. Αυτό ενισχύεται ακόμη περισσότερο από το ότι υπάρχει πολύ έντονος ανταγωνισμός και η προσπάθεια υπερκερασμού της αρνητικής επίδρασης των ανταγωνιστικών ουσιών στην αγορά του φαρμάκου γίνεται ξεκάθαρα μέσω του μάρκετινγκ.93 Τέλος πρέπει να τονιστεί πως ξεκάθαρα όλο το ενδιαφέρον των φαρμακευτικών εταιρειών εστιάζεται στην γρήγορη παγκόσμια ανάπτυξη και κυριαρχία στην παγκόσμια αγορά μέσω του αποτελεσματικού μάρκετινγκ.94 Η κατάσταση αυτή ήταν σαφώς διαφορετική πριν δύο ή τρεις δεκαετίες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αυτής της διαφοράς νοοτροπίας αποτελεί το γεγονός ότι ερωτηθείς ο Yves Dunant πρόεδρος και CEO της Sandoz από το 1976 ως το 1982, να ονομάσει τον κύριο στόχο της εταιρείας του είπε ότι πρωτίστως ήταν η έρευνα για καινοτόμα φάρμακα που βοηθούν τους ασθενείς και εμπλουτίζουν την ιατρική. Ειδικότερα ανέφερε ότι «Αν κάνουμε αυτή την δουλειά καλά, τότε τελικά θα βγάλουμε πιο πολλά χρήματα και θα αναπτυχθούμε».95 Την ίδια εποχή η Sandoz παρήγαγε τα πρώτα αντιμυκητησιακά φάρμακα και οι ερευνητές που τα ανακάλυψαν είχαν αμφιβολίες αν και κατά πόσο θα μπορούσε να διαχειριστεί με ικανοποιητικό τρόπο η εταιρεία το μάρκετινγκ τους, ακόμη και αν τελικά από τεχνολογικής απόψεως ήταν επιτυχημένα. Τότε ο επιτυχημένος CEO απάντησε στις αμφιβολίες αυτές πολύ απλά. «Αν πρόκειται για ένα καλό φάρμακο θα βρούμε ένα τρόπο να το πουλήσουμε».96 Σήμερα πριν από μια προσπάθεια έρευνας και ανάπτυξης ενός φαρμάκου προσδιορίζεται το προφίλ του και οι ιδιότητες του μέσα από την οπτική του τμήματος μάρκετινγκ. Ταυτόχρονα το τμήμα μάρκετινγκ προσδιορίζει τις ανάγκες του βάσει των σχετικών θέσεων της εταιρείας στις διάφορες αγορές του κόσμου. Καθορίζει τις περιοχές στις οποίες μια εταιρεία θα δώσει το μεγαλύτερο βάρος της, τις αγορές στις οποίες θέλει να 92 O. 71. 93 94 95 96 6. 7T. 5. T. et al Pharma 2010, The Threshold of Innovation 2002 IBM Bussiness Consulting Publication 6. 71. 6. 71. 37

είναι δυνατή, ακόμη και αριθμό των επιστημονικών συνεργατών που θα χρειαστούν. Ο αριθμός των αντιπροσώπων είναι ακόμη σε αύξηση.97 Η παραγωγικότητα όμως του δυναμικού πωλήσεων, όπως μετριέται από τον αριθμό των δολαρίων που επιτυγχάνονται για κάθε δολάριο που ξοδεύεται για τις πωλήσεις, έχει λιμνάσει από τις αρχές της δεκαετίας του 1990.98 Αφού το τμήμα μάρκετινγκ συνυπολογίσει όλες τις παραπάνω παραμέτρους, ζητείται από το τμήμα έρευνας και ανάπτυξης να βρει και να αναπτύξει μια ουσία που να ανταποκρίνεται στα συγκεκριμένα πρότυπα. Αν και η τακτική αυτή αποτελεί μια λογική ακολουθία γεγονότων σε τροποποιήσεις ήδη υπαρχόντων φαρμακευτικών μορίων, σίγουρα δεν αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για την προαγωγή της ανάπτυξης νέων φαρμάκων.99 Η προσήλωση στις προγραμματισμένες πωλήσεις παρά στην επιστημονική καινοτομία και στην θεραπευτική αξία των φαρμάκων, και κυρίως η εμμονή με τα blockbusters, έχουν μετριάσει την παραγωγική δεινότητα και την νεωτεριστική δύναμη των περισσοτέρων φαρμακευτικών εταιρειών.100 Όπως προβλέφθηκε το 1998 οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες όλο και περισσότερο επιλέγουν να μετατρέπονται σε μηχανές μάρκετινγκ και ανάπτυξης παρά σε κέντρα παραγωγής καινοτόμων προϊόντων.101 Όμως δεν πρέπει να μην ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι η φαρμακοβιομηχανία για να φανεί συνεπής στα οικονομικά μεγέθη του ανταγωνισμού, και να διατηρήσει την γραμμή παραγωγής καινοτόμων προϊόντων, επενδύει περισσότερα κεφάλαια στον τομέα έρευνας και ανάπτυξης από πολλούς άλλους κλάδους. Παραδείγματος χάριν οι βρετανικές φαρμακευτικές εταιρείες επένδυσαν το 15% των κερδών τους από τις πωλήσεις στην έρευνα και ανάπτυξη, ποσό αυξημένο κατά 10% σε σχέση με την προηγούμενη χρονιά.102 Παρόλα αυτά αν και οι επενδύσεις έχουν διπλασιαστεί στην έρευνα και ανάπτυξη τα τελευταία επτά χρόνια τα συνολικά κέρδη της φαρμακοβιομηχανίας αναμένεται να αυξηθούν μόνο κατά 7% ανά έτος μέχρι το 2007.103 Στην ανάπτυξη της έρευνας στον χώρο του φαρμάκου συνηγορούν με την στάση τους και οι κυβερνήσεις, που βλέπουν με κάλο μάτι μια μείωση των δαπανών σε σχέση με την 99 Drews Stategic trends in the drug industry. DDT Vol. 8, No. 9 May 2003, 411-420 100 Drews J., In Quest of Tomorrow s Medicine, (2nd Edition), 2003, Springer, New York 101 Drews J., Drug discovery: a historical perspective, Science 287, 2000, 1960-1964 102 Osborne J., Pharmaceutical R & D spending expands at record pace, Research and Development,, Vol. 7, No. 10 September 1999, 14-16 103 Arlihgton S., Pharma 2000, Pharmaceutical Executive, Vol. 20, No. 1,2000, 74-84 38

κατανάλωση φαρμάκων, με σκοπό να συγκρατηθούν οι δαπάνες στο χώρο της υγείας σε χαμηλότερα ποσά.104 105 Και είναι μάλλον δύσκολο με τις υπάρχουσες συνθήκες οι εταιρείες να μπορούν να διατηρήσουν το επιθυμητό επίπεδο πωλήσεων απλά και μόνο αυξάνοντας τις πωλήσεις ανά προϊόν. Οπότε αναγκαστικά το βάρος μετατοπίζεται στο να μπορέσουν να κάνουν μια πιο επιτυχημένη αξιοποίηση των πόρων τους προς την κατεύθυνση της παραγωγής νέων αποτελεσματικότερων φαρμάκων και στην μείωση του χρόνου εισαγωγής τους στην αγορά.103 Η μείωση μάλιστα του χρόνου που απαιτείται ώστε ένα φάρμακο να φτάσει στην αγορά θεωρήθηκε σημαντικός παράγοντας επιτυχίας στην ανάπτυξη νέων προϊόντων. Η ανάπτυξη νέων προϊόντων έχει γίνει κυρίαρχη μορφή ανταγωνισμού ανάμεσα στις μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες. Τόσο το μάρκετινγκ όσο και η έρευνα και ανάπτυξη κατέχουν στη διαδικασία αυτή ρόλους κλειδιά, και ξεχωριστά, και σε όρους συνέργιας.106 107 Θα μπορούσε να ειπωθεί ότι η έρευνα και το μάρκετινγκ αποτελούν τους δύο πυλώνες πάνω στους οποίους η φαρμακοβιομηχανία στηρίζει το μέλλον της, και θεωρητικά θα 107 μπορούσαν να αλληλεπιδράσουν συνεργιστικά για την ανάπτυξη της. Όπως όμως έχει καταστεί φανερό σήμερα η αλληλεπίδραση αυτών των δύο λειτουργιών είναι συχνά προβληματική ή και συγκρουσιακή. Συχνά ο τομέας της έρευνας και ανάπτυξης δεν λαμβάνεται υπόψη στην διαδικασία της στρατηγικής ανάπτυξης και αυτό αποτελεί πηγή εκνευρισμού ανάμεσα στα δύο τμήματα.108 Ο φυσικός διαχωρισμός ανάμεσα στα δύο τμήματα που αναπόφευκτα, υπάρχει δημιουργεί επιπλέον εμπόδια στην επικοινωνία τους.109 104 Urban G. L., and Hauser J.R., Design and Marketing ofnew Products, (2nd Edition), 2000, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ 105 Griffin A., and Hauser J.R.,. Integrating R &D and marketing: a review analysis of the literature, Journal of Product Innovation Management, Vol. 13, No.3, 1996, 191-215 106 Corstjens M., Marketing Strategy in the Pharmaceutical Industry, 1991, Chapman & Hall, London 107 Mohammed Rafiq, Tim Saxon, R & D and marketing integration in NPD in the pharmaceutical industry, European Journal of Innovation Managment Vol. 3, No. 4, 2000, 222-231 39

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΕΜΠΟΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ 6.1 Εισαγωγή Σύμφωνα με στοιχεία του Economist, ο τζίρος του ηλεκτρονικού εμπορίου δείχνει τα τελευταία χρόνια πραγματικά εντυπωσιακή άνοδο. Στο Internet διακινούνται πλέον ποσά ύψους πολλών δεκάδων δισεκατομμυρίων ευρώ110. Σύμφωνα λοιπόν με τα τελευταία στοιχεία το Αμερικανικό Υπουργείο Εμπορίου ανακοίνωσε ότι το 2003 ο τζίρος του ηλεκτρονικού εμπορίου σημείωσε άνοδο κατά 26% στις Η.Π.Α. και διαμορφώθηκε στα 55 δισεκατομμύρια δολάρια. Οι πωλήσεις φαρμάκων online έχουν υπερβεί τα 0,7 δισεκατομμύρια δολάρια111 12. Η πορεία των ηλεκτρονικών αγορών είναι το ίδιο καλή τόσο στις Η.Π.Α. όσο και στην Ευρώπη μιας και ο τζίρος του ηλεκτρονικού εμπορίου αποτιμάται ήδη σε δεκάδες δισεκατομμύρια, ενώ η άνοδος της διαδικτυακής διαφήμισης είναι πολύ σημαντική. Οι χρήστες του διαδικτύου είναι συνήθως οι πιο παραγωγικές ομάδες του πληθυσμού και διαθέτουν σημαντικά ποσά για online αγορές1,2. 6.2 Ορισμός ηλεκτρονικού εμπορίου Το ηλεκτρονικό εμπόριο είναι το εμπόριο που διεξάγεται με ηλεκτρονική μετάδοση δεδομένων και περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό δραστηριοτήτων, όπως πώληση προϊόντων, παροχή υπηρεσιών, ηλεκτρονική μεταφορά κεφαλαίων, ηλεκτρονική διαφήμιση, ηλεκτρονικές δημοπρασίες. Όσον αφορά το περιεχόμενό του εκτείνεται τόσο σε προϊόντα όσο και σε υπηρεσίες, ενώ διακρίνεται σε έμμεσο (offline) και άμεσο (on line)113. Έμμεσο είναι όταν εξαιτίας κυρίως της φύσης του πωλούμενου αγαθού, η ολοκλήρωση της συναλλαγής υφίσταται διάσπαση με την έννοια ότι η παραγγελία πραγματοποιείται ηλεκτρονικά, η παράδοση όμως γίνεται με τρόπο συμβατικό όπως για παράδειγμα μέσω ταχυδρομείου. Άμεσο είναι το ηλεκτρονικό εμπόριο όταν η συναλλαγή ολοκληρώνεται ηλεκτρονικά, με την έννοια ότι τόσο η παραγγελία, όσο και η παράδοση και η εξόφληση του τμήματος ακολουθούν τον ηλεκτρονικό δρόμο, όπως για παράδειγμα γίνεται στην απόκτηση λογισμικού, οπτικοακουστικού υλικού114. 110 www.go-online.gr/ebusiness/specials/article.html7article id= 1014 111 ό. π. 112 ό. π. 3 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Α θήνα- Θεσασαλονίκη 2007, σ. 25-26 1 1 4 ^ ο. π. 40

Η πώληση των φαρμάκων εντάσσεται στην κατηγορία του έμμεσου (off line) ηλεκτρονικού εμπορίου. Ο καταναλωτής παραγγέλνει τα φάρμακα ηλεκτρονικά, η αποδοχή πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο, η αποστολή όμως και η παράδοση του προϊόντος γίνεται μέσω ταχυδρομείου113. Τα νομικά εμπόδια έχουν σε μεγάλο βαθμό ξεπεραστεί στο χώρο του διαδικτύου, τόσο με θεσπισθέντες κανόνες δικαίου, όσο με τη χρήση διεθνούς αποδοχές κανόνων ασφαλείας και κωδικών συμπεριφοράς με τους οποίους αυτοδεσμεύονται οι συναλλασσόμενοι15116. Η πραγματική επανάσταση στο χώρο του ηλεκτρονικού εμπορίου επήλθε με την επικράτηση του Internet, το οποίο έδωσε τη δυνατότητα τόσο στις επιχειρήσεις όσο και στους καταναλωτές να έρθουν σε συναλλακτική επαφή μεταξύ τους117. To Internet αποτελεί ένα διεθνές δίκτυο συνδεδεμένων ηλεκτρονικών υπολογιστών, των οποίων η διασύνδεση έχει επιτευχθεί μέσω διαφόρων ηλεκτρονικών μέσων (καλωδίων ή δορυφόρων). To Internet έχει χαρακτηρισθεί ως όργανο, αλλά και ως ο δημιουργός του Κυβερνοχώρου «Cyberspace», μιας εικονικής, τεχνητής πραγματικότητας που δημιουργήθηκε και λειτουργεί μέσω ηλεκτρονικών υπολογιστών118 19. Στην ερώτηση τι είναι Internet θα μπορούσαμε να απαντήσουμε λέγοντας ότι δεν είναι μια οντότητα, αλλά ένα σύνολο εθνικών, διεθνών, ιδιωτικών και δημοσίων δικτύων που συνδέονται και επικοινωνούν μεταξύ τους, έτσι αντιλαμβάνεται κανείς ότι δεν υπάρχει φορέας που να κατέχει ή να ελέγχει το Internet1,9. Μια από τις πιο σημαντικές υπηρεσίες που παρέχει το Internet είναι ο παγκόσμιος ιστός, ο οποίος έχει δημιουργήσει αυτό που σήμερα αποκαλείται «εικονική αγορά» Στην αγορά αυτή τα «καταστήματα» έχουν τα περισσότερα μορφή ιστοσελίδων (web pages), στις οποίες διακομιστές εκθέτουν προϊόντα και υπηρεσίες εμπορικής φύσης διαμορφώνοντας ένα συναλλακτικό πεδίο διαθέσιμο για πωλητές και αγοραστές εμπορευμάτων120. 6.3 Ηλεκτρονικά φαρμακεία Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων όταν απευθύνεται στο καταναλωτικό κοινό προϋποθέτει την ύπαρξη ηλεκτρονικών φαρμακείων, τα οποία αποτελούν «εικονικά φαρμακεία». Τα ηλεκτρονικά φαρμακεία μέσω ιστοσελίδων παρέχουν στο διαδίκτυο τις 115 ό. π. 116 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 27 117 Λ ο. π. _ ns χζ(βα> (επιμ.y Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 29 119 ό. π. 120 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 30 41

υπηρεσίες που ένα υπαρκτό συμβατικό φαρμακείο παρέχει στους πελάτες του καταναλωτές, δηλαδή κατά κύριο λόγο πωλούν φάρμακα κάθε κατηγορίας συνταγογραφούμενα ή μη και παρέχουν σχετικές πληροφορίες τόσο για τη χρήση των σχετικών φαρμάκων, όσο και γενικότερου φαρμακευτικού περιεχομένου. Όταν πρόκειται για πώληση συνταγογραφουμένων φαρμάκων διακρίνουμε δύο υποκατηγορίες ηλεκτρονικών φαρμακείων. Στην πρώτη ανήκουν εκείνα τα φαρμακεία, τα οποία ζητούν από τον καταναλωτή να τους αποστείλει τη συνταγή του θεράποντος γιατρού, οπότε και μετά τον έλεγχο αυτής γίνεται η αποστολή των φαρμάκων και στη δεύτερη περίπτωση το ηλεκτρονικό φαρμακείο προβαίνει σε μια εικονική εξέταση του ασθενούς και την έκδοση σχετικής συνταγής, την οποία και εκτελεί στη συνέχεια αποστέλλοντας τα φάρμακα που παρέχονται στην ηλεκτρονική αυτή συνταγή121 12123*. 6.4 Το νομοθετικό πλαίσιο της διακίνησης και διαφήμισης φαρμάκων μέσω διαδικτύου Σκοπός της Ευρωπαϊκής Ένωσης είναι η δημιουργία μίας ενιαίας και ελεύθερης αγοράς φαρμάκων καθώς και η προστασία του καταναλωτή. Πολλές προσπάθειές της όμως καταλήγουν στο κενό από τις εθνικές ρυθμίσεις των διαφόρων χωρών που αποτελούν τροχοπέδη για την άνθηση του ηλεκτρονικού εμπορίου φαρμάκων. Η αγορά φαρμάκου από απόσταση απαγορεύεται και αυτό διότι στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες η διάθεση φαρμάκων στο κοινό είναι δυνατή μόνο από φαρμακεία. Μ αυτό τον τρόπο διασφαλίζεται η δημόσια υγεία. Σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία, η λιανική πώληση όλων των κατηγοριών φαρμάκων, είτε χορηγούνται με ιατρική συνταγή είτε όχι, ανατίθεται κατ αποκλειστικότητα στα νόμιμα λειτουργούντα φαρμακεία. Εξαίρεση αποτελούν τα φαρμακεία νοσηλευτικών ιδρυμάτων, κλινικών μεγάλης δυναμικότητας και γιατρών με σχετική άδεια. Απαγορεύεται η διαφήμιση φαρμάκων που δε διαθέτουν άδεια κυκλοφορίας εθνική ή κοινοτική, καθώς επίσης απαγορεύεται η διαφήμιση προς το κοινό συνταγογραφούμενων φαρμάκων και φαρμάκων που περιέχουν ψυχοτρόπες ή ναρκωτικές ουσίες και τέλος η διαφήμιση μέσω της άμεσης διάθεσης φαρμάκων στο κοινό από τις 121 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 364-365. 122 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 131 123 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Α θήνα- Θεσασαλονίκη 2007, σ. 137-138 42

φαρμακοβιομηχανίες, εκτός αν πρόκειται για εξαιρετικές περιπτώσεις και ύστερα από άδεια του Ε.Ο.Φ124. Στο Βέλγιο απαγορεύεται η διαφήμιση στο ραδιόφωνο και την τηλεόραση, το τηλέφωνο και άλλα μέσα καθώς και η διαφήμιση που συνοδεύεται με δωρεάν δείγματα του προϊόντος. Αντίθετα, επιτρέπεται η διαφήμιση φαρμάκων σε εξειδικευμένα έντυπα με πλήθος αυστηρών προδιαγραφών125. Στη Δανία απαγορεύεται η διαφήμιση συνταγογραφουμένων ή ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. φαρμάκων και στις περιπτώσεις που επιτρέπεται πρέπει η διαφήμιση να είναι αντικειμενική και να διακρίνεται για τον κατ εξοχήν της πληροφοριακό χαρακτήρα. Γενικά, απαγορεύεται η διαφήμιση φαρμάκων που στερούνται άδεια κυκλοφορίας126. Στη γερμανική νομοθεσία επιτρέπεται η αγορά από απόσταση συνταγογραφούμενων και καλυπτόμενων από φορέα ασφάλισης φαρμάκων, όσο και των χωρίς συνταγή χορηγούμενων φαρμάκων από φαρμακεία και ύστερα από την απόκτηση σχετικής άδειας. Βέβαια υπάρχουν κάποιες ασφαλιστικές δικλείδες, όπως η δυνατότητα ασφαλούς μεταφοράς, η παράδοση αποκλειστικά στον αγοραστή και μάλιστα σε συντομότατο χρόνο των δύο ημερών, η χορήγηση σχετικού φυλλαδίου ενημέρωσης στη γερμανική γλώσσα. Επίσης, η αγορά να πραγματοποιείται από φαρμακείο ενός κράτους μέλους της κοινότητας ή άλλης χώρας, η οποία έχει καταρτίσει σχετική συμφωνία οικονομικής συνεργασίας με την Κοινότητα και να πληρούνται κατά το δίκαιο της χώρας προέλευσης όλοι οι όροι ασφάλειας που το γερμανικό δίκαιο επιβάλλει σχετικά με τη λειτουργία του φαρμακείου και τη διακίνηση των φαρμάκων. Ο Γερμανικός νόμος αποτελεί την πρώτη ολοκληρωμένη στον Ευρωπαϊκό χώρο νομοθετική παρέμβαση στο ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων. Η απελευθέρωση του ηλεκτρονικού εμπορίου άρχισε σταδιακά να εφαρμόζεται και σε άλλες χώρες όπως στη Μεγ. Βρετανία, Ολλανδία, Ελβετία χωρίς όμως κάποιες ειδικές ρυθμίσεις. Στην Ισπανία, τα φαρμακευτικά προϊόντα διατίθενται μόνο από φαρμακεία, ακόμη και τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα και απαγορεύεται η από απόσταση αγορά τους127. Στην Ιταλία επιτρέπεται η πώληση ΜΗ.ΣΥΦ.Α. και άλλων φαρμάκων αυτοθεραπείας από εμπορικά καταστήματα, τα οποία οφείλουν να διαθέτουν στο τμήμα πώλησης φαρμάκων, φαρμακοποιό. Επιτρέπεται η διαφήμιση φαρμάκων μ ένα νομικό ρυθμιστικό πλαίσιο που απαιτεί να μην ωθεί η διαφήμιση στην άμεση κατανάλωση του 125 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 277 126 Λ ο. π. 127 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 141-143 43

διαφημιζόμενου φαρμάκου, να μην υποδαυλίζει το ρόλο των γιατρών και φαρμακοποιών, να διατρέχεται απ όσο το δυνατόν αμιγή πληροφοριακό χαρακτήρα, να μην είναι παραπλανητική, να μην απευθύνεται αποκλειστικά σε παιδιά, να μην επικαλείται μαρτυρίες ειδικών επιστημόνων ή γνωστών προσώπων, να μην αποκρύπτει παρενέργειες και την αποφυγή συγκρίσεων με άλλα φάρμακα. Η παραβίαση των αρχών αυτών επισύρει επιβολή χρηματικών ποινών, πειθαρχικών κυρώσεων και άσκηση ποινικής δίωξης. Στη Γαλλία δίνεται βαρύτητα στη διαφήμιση φαρμάκων προς το ειδικευμένο προσωπικό με αυστηρές όμως ρυθμίσεις που αφορούν την ανόθευτη διαφημιστική προβολή με στόχο την πληροφόρηση σχετικά με τα φάρμακα και τις ιδιότητές τους. Απαγορεύεται η χορηγία τηλεοπτικών προγραμμάτων από φαρμακοβιομηχανίες. Στη Μεγάλη Βρετανία δεν υπάρχει ρητή και ολική απαγόρευση της διαφήμισης στο κοινό αλλά στις κατηγορίες που επιτρέπεται όπως τα ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. διέπεται από κανόνες που αφορούν την ποιότητα των διαφημιστικών μηνυμάτων. Μέλημά τους η προώθηση του πληροφοριακού χαρακτήρα της διαφήμισης φαρμάκων και δε διστάζουν να ποινικοποιήσουν την παραπλανητική και αθέμιτη διαφήμιση. Απαγορεύεται η διαφήμιση φαρμάκων που στερούνται άδειας κυκλοφορίας128129130 131. Στην Ολλανδία παρ όλο που επιτρέπεται η πώληση συνταγογραφούμενων και ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ φαρμάκων, απαγορεύεται η διαφήμιση φαρμάκων που στερούνται άδεια κυκλοφορίας καθώς και των συνταγογραφούμενων φαρμάκων ή όσων χορηγούνται κάτω 1-7 1 από τη στενή επίβλεψη του ιατρού. Οι Η.Π.Α. και η Νέα Ζηλανδία είναι οι μόνες χώρες που επιτρέπουν την άμεση στον καταναλωτή διαφήμιση φαρμάκων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή. Εξαιτίας της δομής του διαδικτύου οι εν λόγω διαφημίσεις αν και απαγορευμένες από τη νομοθεσία της συντριπτικής πλειονότητας των κρατών φτάνουν ανενόχλητα στους καταναλωτές ολόκληρου του κόσμου. Οι δυνατότητες ελέγχου και άμεσου περιορισμού εκπομπής των διαφημιστικών μηνυμάτων και στη συνέχεια των ηλεκτρονικών αγορών είναι μηδαμινή. Βέβαια η διαφήμιση φαρμάκων στις Η.Π.Α. δεν είναι ανεξέλεγκτη και καθορίζεται με αυστηρές προδιαγραφές. Προστατεύει το καταναλωτικό κοινό όταν η διαφήμιση αφορά ναρκωτικές ή υπνωτικές ουσίες με την υποχρέωση επισήμανσης των κινδύνων τέτοιων φαρμάκων και την ανάγκη εστίασης των κινδύνων από παρενέργειες και αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Επίσης τα φάρμακα πρέπει να φέρουν επισημάνσεις και πληροφορίες. 128 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 145 129 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 278 130 > _ ο. π. 131 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 279 44

Οι πληροφορίες αφορούν τα πλήρη στοιχεία των φαρμακοβιομηχανιών, το απόλυτα κατανοητό των οδηγιών χρήσης, τις ενδείξεις και αντενδείξεις, τη δοσολογία, την ανάλυση των θεραπευτικών ιδιοτήτων. 6.5 Εφαρμογή του ηλεκτρονικού εμπορίου σε Νοσοκομείο της Μεγάλης Βρετανίας Το ηλεκτρονικό εμπόριο αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο παραγγέλνονται τα φάρμακα στα Νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου. Θα δούμε μερικές από τις πρόσφατες εξελίξεις στην ηλεκτρονική παραγγελία και τιμολόγηση και πως αυτές έχουν εφαρμοστεί στο Luton and Dunstable Foundation Trust (L & D). 6.5.1 Αρχική λειτουργία του Νοσοκομείου Αντίγραφα αποδείξεων, φαξ και τιμολόγια σε χαρτί υπήρξαν παραδοσιακά τα μέσα που χρησιμοποιούσαν τα Νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου. Η εισαγωγή του ηλεκτρονικού εμπορίου αλλάζει αυτή την τακτική και υποβοηθά τα Νοσοκομεία να παραγγέλνουν τα αποθέματα φαρμάκων που χρειάζονται με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα13213134. Στο παρελθόν μέρος της παραδοσιακής διαδικασίας παραγγελίας φαρμάκων στο Νοσοκομείο (L & D) ήταν η καθημερινή ανασκόπηση-αναθεώρηση λίστας με πεντακόσιες παραγγελίες χειρωνακτικός. Οι παραγγελίες εκδίδονταν από το ηλεκτρονικό σύστημα του φαρμακείου και για την κάθε μία χρειαζόταν να γίνεται παραπομπή σε στοιχεία (δεδομένα) κατανάλωσης με στόχο την έκδοση ενός μικρότερου αριθμού ημερήσιων παραγγελιών. Ένας μέσος όρος 7.500 παραγγελιών εκδιδόταν ετησίως και κάθε μία έπρεπε να αποσταλεί με φάξ όσο και ταχυδρομικώς στον προμηθευτή. Τιμολόγια (σε χάρτινη μορφή) αποστέλλονταν από τον προμηθευτή είτε με την παράδοση των προϊόντων είτε αργότερα. Κατόπιν το προσωπικό κατέγραφε την τιμή του τιμολογίου στο ηλεκτρονικό σύστημα χειρωνακτικός και απέστελλαν τα τιμολόγια στο λογιστήριο για πληρωμή135. Αναλαμβανόμενοι όα το πιο πάνω σύστημα προσέφερε αναμφιβόλως έναν μη αποτελεσματικό τρόπο διεξαγωγής της εργασίας τους, το προσωπικό διενήργησε σας αρχές του 2003, μια αναθεώρηση των διαδικασιών και του συστήματος που χρησιμοποιούσαν. Εντοπίστηκαν διάφορα προβλήματα στη διαδικασία παραγγελιών τα οποία είχαν σχέση με 132 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 282-283 133 www.pharmj.com/noticeboard/lifelong/2006 134 ό. π. 45

το φόρτο εργασίας, το κόστος και τη φροντίδα των ασθενών, τα οποία παρατίθονται πιο κάτω: Οι προσωρινές παραγγελίες συχνά περιλάμβαναν πληροφορίες που δε χρειαζόταν και δεν συμπεριλάμβαναν αναγκαίες πληροφορίες / στοιχεία. Οι παραγγελίες μέσω φαξ δεν λαμβάνονταν πάντοτε από τον πελάτη. Υψηλό κόστος για την παράδοση επειγουσών παραγγελιών. Οι προμηθευτές δεν εκτελούσαν τις παραγγελίες των οποίων το φαξ δεν ήταν ευανάγνωστο Εκτέλεση λάθος παραγγελιών από τον προμηθευτή λόγω χαμηλής ποιότητας της παραγγελίας (μη ευανάγνωστο φαξ) με αποτέλεσμα την αύξηση του φόρτου εργασίας για την επεξεργασία της παραγγελίας στο σύστημα και την επιστροφή των προϊόντων στον προμηθευτή. Οι παραγγελίες φαρμάκων από το φαρμακείο του Νοσοκομείου δεν περιείχαν πάντοτε το όνομα του προμηθευτή στο κατάλληλο φορμάτ. Δεν υπήρχε ο κατάλληλος μηχανισμός επιβεβαίωσης από τον προμηθευτή ότι θα παρέδιδε όλες τις ποσότητες που αναγράφονταν στη παραγγελία. Πολλαπλά τιμολόγια από έναν χονδρικό προμηθευτή (το κάθ ένα για διαφορετικό προϊόν) σε ημερήσια παραγγελία δημιουργούσε επιπρόσθετο 116 φόρτο εργασίας. Μετά από αυτή την αναθεώρηση προσδιορίστηκαν δύο σημαντικά στάδια βελτίωσης της διαδικασίας όπως: Δημιουργία πιο λεπτομερών και με ακρίβεια προσωρινών παραγγελιών από το ηλεκτρονικό σύστημα φαρμακείου. Η αποστολή παραγγελιών στον προμηθευτή ηλεκτρονικός. 136 137 ο. π. ο. π. 46

6.5.2 Τα πρώτα στάδια εφαρμογής του ηλεκτρονικού εμπορίου Πριν ξεκινήσει η εφαρμογή του ηλεκτρονικού εμπορίου, έπρεπε να μάθουν οι υπάλληλοι του Νοσοκομείου να δημιουργούν πιο λεπτομερή και με ακρίβεια προσωρινές παραγγελίες. Κατά την αναθεώρηση, το ηλεκτρονικό σύστημα του φαρμακείου χρησιμοποιούνταν για 10 χρόνια και δεν ήταν ρυθμισμένο για να αποδίδει 100% της αποτελεσματικότητάς του στον τομέα της δημιουργίας παραγγελιών και γι αυτό χρειαζόταν επαναδιαμόρφωση. Δημιουργήθηκαν «προφίλ παραγγελίας» τα οποία βασίστηκαν σε ιστορικά δεδομένα χρήσης του κάθε φαρμάκου. Αυτά μαζί με δεδομένα χρόνου παράδοσης από προμηθευτές χρησιμοποιήθηκαν για την δημιουργία ενός αλγόριθμου ο οποίος ενσωματώθηκε μέσα στο σύστημα. Αυτό έκανε τη διαδικασία πιο αποδοτική, προώθησε την εξοικονόμηση χρημάτων και σταθεροποίησε τη συνεπή παροχή φαρμάκων στους ασθενείς138. Διερευνήθηκαν οι επιλογές ηλεκτρονικής παραγγελίας (αντί με φαξ και με ταχυδρομείο). Το Νοσοκομείο αποφάσισε να επενδύσει σ ένα σύστημα ηλεκτρονικού εμπορίου το οποίο θα υποβοηθούσε τις διενέργειες παραγγελιών του υπάρχοντος ηλεκτρονικού συστήματος φαρμακείου. Το σύστημα PowerGate (Windows based) επιλέχθηκε το οποίο ήταν συμβατό με το ηλεκτρονικό σύστημα του φαρμακείου. Βασική αρχή του PowerGate είναι ότι δημιουργεί μια ηλεκτρονική ταύτιση μιας συγκεκριμένης γραμμής προϊόντων που βρίσκεται στο ηλεκτρονικό σύστημα του φαρμακείου, με τον κατάλογο των προμηθευτών, έτσι ώστε να υπάρχει κοινή κωδικοποίηση μεταξύ Νοσοκομείου και προμηθευτή. Συνήθως αυτό γίνεται χρησιμοποιώντας τον αριθμό ΕΑΝ (European Article Number) του προϊόντος, ο οποίος αποτελείται από 13 ψηφία barcode και είναι αποκλειστικός για το κάθε προϊόν, και το μέγεθος συσκευασίας από συγκεκριμένο προμηθευτή139. To PowerGate εγκαταστάθηκε πιο εύκολα και ήταν φιλικό προς τους χρήστες. Η αποθήκευση των καταλόγων των προμηθευτών και των αριθμών ΕΑΝ των προϊόντων πήρε κάποιο χρόνο διότι έγινε χειρωνακτικός. Καταχωρήθηκε επίσης και ο αριθμός αναγνώρισης του κάθε προμηθευτή στο σύστημα. Επίσης έπρεπε να συμφωνηθεί και η καινούρια διαδικασία παραγγελίας, να προετοιμαστούν και τα 2 μέρη και να ελεγχθεί πρακτικώς πριν την επίσημη χρησιμοποίησή της140. 138 139 ο. π. ό. π. ο. π. 47

Μετά την αρχική εγκατάσταση ενός συστήματος ηλεκτρονικού εμπορίου, είναι σημαντική η συνεχής ενημέρωση και συντήρηση των κωδικών ΕΑΝ και του ηλεκτρονικού καταλόγου των προμηθευτών ειδικά κατά τη διαπραγμάτευση συμβολαίων. Τα συμβόλαια παροχής προϊόντων και υπηρεσιών στα Νοσοκομεία του Ηνωμένου Βασιλείου βρίσκονται στην ιστοσελίδα NHS PASA από την έναρξη ενός συμβολαίου. Στο Νοσοκομείο L & D αυτοματοποίησαν τη διαδικασία κατεβάζοντας τα συμβόλαια από την ιστοσελίδα και τα ταύτισαν με τους αριθμούς εν μέσω spreadsheet (υπολογιστικό φύλλο). Αυτή η διαδικασία επιταχύνει την εισαγωγή δεδομένων και μειώνει τους κινδύνους που σχετίζονται με τη χειρωνακτική εισαγωγή δεδομένων141. Μεταξύ 2003-2005 δημιουργήθηκε και τέθηκε σε εφαρμογή η υπηρεσία PMS (Pharmacy Messaging Service). Τα Νοσοκομεία που υποστηρίζουν ηλεκτρονικό εμπόριο αποστέλλουν τις παραγγελίες τους στους προμηθευτές μέσω του PMS. Όταν ο προμηθευτής πάρει τη παραγγελία του σε file pdf από το PMS τότε o PMS ειδοποιεί με e- mail το φαρμακείο ότι ο πελάτης έχει λάβει την παραγγελία. Πιστεύεται ότι αυτό ενθαρρύνει και άλλους προμηθευτές να εφαρμόσουν σύστημα ηλεκτρονικού εμπορίου142. 6.6 Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ηλεκτρονικής αγοράς φαρμάκων Η ηλεκτρονική αγορά φαρμάκων δίνει πολλές φορές λύσεις στους παράγοντες χρόνο και τόπο, καθώς είναι πολύ σημαντικό οποιαδήποτε στιγμή ακόμη και όταν κάποιος βρίσκεται σε άλλη χώρα από εκείνη της συνήθους διαμονής του να προμηθεύεται τα φάρμακα που χρειάζεται,χωρίς να αναζητά φαρμακείο και χωρίς να υποβάλλεται σε κόπους και προσπάθειες ακόμη και να αντικαταστήσει κάποιο φάρμακο με άλλο, που ενδεχομένως κυκλοφορεί σε μια άλλη χώρα εναλλακτικά στη θέση αυτού που συνήθως χρησιμοποιεί. Αγοράζοντας φάρμακα μέσω του διαδικτύου αποφεύγονται δύσκολες καταστάσεις αμηχανίας και προσωπικής έκθεσης. Ανοίγονται νέοι ορίζοντες και γίνονται γνωστά φάρμακα που πιθανόν να μην κυκλοφορούν στη χώρα διαμονής του καταναλωτή, ενώ σε άλλες χώρες έχουν ήδη λάβει άδεια κυκλοφορίας και έχουν θεωρηθεί αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση ορισμένων ασθενειών. Επίσης, ο καταναλωτής μπορεί να επιλέξει φάρμακα που είναι φθηνότερα σε μία άλλη χώρα από τη χώρα όπου διαμένει143. 143 Ε. Τζίβα, (επιμ.), Το ηλεκτρονικό εμπόριο φαρμάκων, Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσασαλονίκη 2007, σ. 355-357 48

Υπάρχουν, βέβαια και κίνδυνοι από την ηλεκτρονική αγορά φαρμάκων όπως είναι η πώληση παραποιημένων επικίνδυνων φαρμάκων που δεν έχουν λάβει άδεια κυκλοφορίας από τις αρμόδιες αρχές ή παράγονται με τρόπο παράνομο ή ελλιπή και ενάντια στους κανόνες της διεθνούς φαρμακοποιίας, επίσης η παράδοση φαρμάκων στον καταναλωτή μπορεί να γίνει χωρίς τη λήψη των απαιτούμενων μέτρων ασφάλειας και διατήρησης αναλλοίωτου του περιεχομένου. Υπάρχει η πιθανότητα εσφαλμένης διάγνωσης μέσω ιστοσελίδων που προσφέρουν διάγνωση από απόσταση, λήψη ακατάλληλου για τη συγκεκριμένη ασθένεια ή το συγκεκριμένο καταναλωτή φαρμάκου, για παράδειγμα αγορά φαρμάκου που προκαλούν σοβαρές παρενέργειες στο συγκεκριμένο οργανισμό και τέλος έλλειψη ασφάλειας κατά τη διενέργεια πληρωμών. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μια λάθος αγορά μπορεί να οδηγήσει σε ανεπανόρθωτη βλάβη της υγείας ή ακόμη και σε θάνατο144. 144 ο. π. 49

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ 7.1 Ορισμός πληροφοριακού συστήματος υγείας Ο χώρος της υγείας είναι εξαιρετικά πολύπλοκος και ιδιαίτερα δύσκολο να δοθούν σαφής ορισμοί σχετικά με τα πληροφοριακά συστήματα που σχεδιάζονται με αυτόν. Η τεχνολογία της πληροφορικής χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά σε νοσοκομεία, την δεκαετία του 1940, για να καλύψει αρχικά ανάγκες διοικητικής και οικονομικής φύσης. Συστήματα που αναφέρονταν στην διαχείριση πληροφοριών σχετικά με τους ασθενείς εμφανίστηκαν στα μέσα του 1960. Ο πρώτος στόχος αυτών των συστημάτων ήταν η απλοποίηση της επικοινωνίας και της τεκμηρίωσης μέσα από την χρήση τυποποιημένων παραγγελιών και σχεδίων περίθαλψης και θεραπείας. Η εξέλιξη των υπολογιστικών συστημάτων στον χώρο της υγείας υπήρξε αρκετά αργή σε σχέση με την διείσδυση των συστημάτων αυτών στις επιχειρήσεις και στην βιομηχανία. Υπάρχουν πολλές αιτίες για αυτήν την καθυστέρηση, ανάμεσα στις οποίες συμπεριλαμβάνονται, η έλλειψη επενδύσεων, η έλλειψη πολιτικής θέλησης, η αδυναμία της αγοράς να καλύψει τις απαιτήσεις των ιδρυμάτων, καθώς και η έλλειψη ή η αργή υιοθέτηση προτύπων. Επιπλέον υπάρχουν προβλήματα που σχετίζονται ειδικά με τον χώρο της υγείας, όπως η πολυπλοκότητα των ιατρικών δεδομένων, προβλήματα με την είσοδο των δεδομένων, θέματα ασφάλειας και εμπιστευτικότητας, η έλλειψη σε πολλές χώρες ενός κωδικού που να αντιστοιχεί με τρόπο μοναδικό σε κάθε έναν ασθενή (unique patient identifier), και η γενικότερη έλλειψη ενημέρωσης σχετικά με τα πλεονεκτήματα αλλά και τους κινδύνους των πληροφοριακών συστημάτων στην υγεία.145 Στις μέρες μας, όμως, γίνεται ολοένα και περισσότερο κοινή πεποίθηση ότι το επίπεδο ανάπτυξης των συστημάτων πληροφορικής που χρησιμοποιούνται σε ένα νοσοκομειακό ίδρυμα, δεν αποτελεί απλώς μία τεχνολογική πολυτέλεια η μία απλή διευκόλυνση, αλλά ότι συνδέεται άμεσα με το επίπεδο της παρεχόμενης περίθαλψης. Σαν αποτέλεσμα αυτής της συνειδητοποίησης, η ανάπτυξη και η εφαρμογή τέτοιων συστημάτων προωθείται πλέον 145 Hammond, W.E. (1994). Hospital information system: a review in perspective, Yearbook Med.Inf. 95/102 & Ozbolt, J. G. Bakken, S. (2001). Patient care systems, in: E.H. Shortliffe, L.E. Perreault(Eds.), Medical Informatics: Computer Applications in Health Care and Biomedicine, 2nd ed., Springer, New York, 2001, pp. 421/422 & Kazanjian, A. Pagliccia, N. (1998). Health Decision Support Systems for technology assessment: Toward a Decision Model of Health Technology Diffusion. Health Decision Support Systems, ASPEN Publisher, Inc. 1998. & Grimson, J. Grimson, W. Hasselbring, W. (2000). The SI Challenge in Health Care, Communications o f the ACM, Volume 43, Number 6, 48-55. 50

από όλους τους παράγοντες που σχετίζονται με την λειτουργία των νοσοκομείων, και υπάρχει έντονη ερευνητική δραστηριότητα που σχετίζεται με το θέμα αυτό. 7.2 Εφαρμογές Πληροφορικής στη διάθεση φαρμάκων Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά τμήματα της θεραπευτικής αγωγής που δέχεται ένας ασθενής. Είναι λοιπόν επόμενο πως η βελτίωσή της, έχει σαν άμεσο αποτέλεσμα την βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας και την καλύτερη αντιμετώπιση των διαφόρων περιστατικών. 146 Η διαδικασία χορήγησης φαρμάκων στους ασθενείς είναι ιδιαίτερα πολύπλοκη. Για την επιλογή της καταλληλότερης αγωγής πρέπει να ληφθούν υπόψη μία πληθώρα παραγόντων όπως τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ασθένειας, το στάδιο της εξέλιξής της, το ιατρικό ιστορικό του ασθενή, η φαρμακευτική αγωγή που έχει ακολουθηθεί μέχρι την δεδομένη στιγμή, οι τυχόν παρενέργειες που μπορεί να προκληθούν, οι αλληλεπιδράσεις του συγκεκριμένου φαρμάκου με άλλα σκευάσματα που χορηγούνται στον ασθενή και η δραστικότητα του φαρμάκου. Επιπλέον, λαμβάνονται υπόψη η διαθεσιμότητα του φαρμάκου, η ανάγκη για άμεση χορήγηση, και φυσικά το κόστος του.147 Τα θέματα που σχετίζονται με την διάθεση των φαρμάκων μεγεθύνονται ακόμα περισσότερο σε νοσοκομειακά ιδρύματα που παρέχουν φροντίδα σε εκατοντάδες ασθενείς ημερησίως. Σε ένα νοσοκομείο με 100 κλίνες συνταγογραφούνται περίπου 2100 φάρμακα την εβδομάδα. Είναι κατανοητό πώς ο όγκος των δεδομένων και των πληροφοριών που δημιουργούνται από αυτήν την δραστηριότητα είναι πάρα πολύ μεγάλος.148 Επιπλέον έρευνες έχουν δείξει πως τα σφάλματα στην φαρμακευτική αγωγή είναι από τις πιο συχνές κατηγορίες ιατρικών σφαλμάτων. Τα σφάλματα προκαλούνται από διάφορες αιτίες όπως οι δυσανάγνωστες χειρόγραφες συνταγές των ιατρών, ή η αδυναμία του συστήματος να παρέχει στον ιατρό όλες τις απαραίτητες πληροφορίες που απαιτούνται για να καταλήξει σε μία σωστή απόφαση. 149 Είναι λοιπόν επόμενο το γεγονός πως, έχουν αναπτυχθεί διάφορες εφαρμογές που στοχεύουν στην βελτίωση της φαρμακευτικής περίθαλψης. Οι εφαρμογές αυτές καλύπτουν διάφορα στάδια της διάθεσης του φαρμάκου, από την συνταγογράφηση από τον υπεύθυνο ιατρό, την παραγγελία, μέχρι την χορήγηση του φαρμάκου από τον νοσηλευτή στον 146 Kaushal, R. Bates, DW. (2002). Information technology and medication safety: what is the benefit?. Qual Saf Health Care, 11, 261-265. 51

ασθενή. Όλες αυτές οι εφαρμογές μπορούν να διασυνδεθούν με άλλα νοσοκομειακά συστήματα με στόχο να παρέχεται στον ασθενή ολοκληρωμένη περίθαλψη και φροντίδα.1' 0 Σχήμα 7.1: Τα κυριότερα στάδια όπου εμφανίζονται λάθη κατά την συνταγογράφηση (Πηγή: Renu Kaushal MD, MPH Harvard Medical School). Χορήγηση 26% Διακίνηση 14% Μεταφορά- Αντιγραφή Πληροφοριών 11% Παραγγελία φαρμάκων 49% 7.3 Επισκόπηση Συστημάτων διάθεσης φαρμάκων Από τα συνηθέστερα συστήματα στο χώρο διάθεσης φαρμάκων είναι τα συστήματα αυτοματοποίησης των ιατρικών παραγγελιών (C.P.O.E. - Computerized Physician Order Entry systems). Τα συστήματα αυτά προτυποποιούν τις παραγγελίες των φαρμάκων, εξασφαλίζοντας την αναγνωσιμότητα και την πληρότητα αυτών. Με ένα σύστημα C.P.O.E. ο ιατρός ή όποιος έχει νόμιμη αρμοδιότητα να εκδίδει ιατρικές συνταγές εισάγει την παραγγελία σε ένα υπολογιστή αντί να την γράφει στο χαρτί. Οι παραγγελίες συνδυάζονται με πληροφορίες από τους φακέλους των ασθενών, και ελέγχονται αυτόματα για πιθανά σφάλματα. Η βέλτιστη μορφή των C.P.O.E. προκύπτει όταν συνδυάζονται με συστήματα υποστήριξης αποφάσεων. Έτσι τα C.P.O.E. μπορούν να παρέχουν έγκαιρες πληροφορίες, σχετικά με την καταλληλότητα και το κόστος των φαρμάκων, να βελτιώσουν την κωδικοποίηση και να παρέχουν τρόπους για την μέτρηση της ποιότητας της περίθαλψης. Πολλές έρευνες δείχνουν ότι η χρήση τέτοιων συστημάτων οδηγεί σε σημαντική μείωση των σφαλμάτων στην διάθεση των φαρμάκων. Επιπλέον, η χρήση αυτών παρέχει ακριβή, 52

έγκαιρη ενημέρωση σχετικά με τα νέα φαρμακευτικά σκευάσματα, βοηθά στην πρόληψη σφαλμάτων που προκύπτουν από σύγχυση μεταξύ σκευασμάτων που μοιάζουν στην εμφάνιση ή που οι ονομασίες τους ακούγονται το ίδιο, βελτιώνει την επικοινωνία ανάμεσα στους ιατρούς και τους φαρμακοποιούς, και μειώνει το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξάνοντας την αποδοτικότητα των διαδικασιών.151 152 Η τεχνολογία αυτή υπολογίζεται ότι θα είναι από τους ισχυρότερους παράγοντες εξέλιξης και αλλαγών στον χώρο της ασφάλειας και της ποιότητας της ιατροφαρμακευτικής φροντίδας. Η ομάδα Leapfrog έχει συμπεριλάβει την λειτουργία συστημάτων C.P.O.E. ανάμεσα στις 4 βασικές προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούν τα νοσοκομεία για να συμπεριλαμβάνονται στα ιδρύματα που παρέχουν φροντίδα που χαρακτηρίζεται «υψηλής ποιότητας». Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω τα συστήματα C.P.O.E. μπορούν να λειτουργήσουν σε συνεργασία με συστήματα υποστήριξης αποφάσεων (C.D.S.S. - Clinical Decision Support Systems). Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου τα C.D.S.S (μπορούν να υλοποιηθούν και σαν μεμονωμένες εφαρμογές). Ένα βασικό τέτοιο σύστημα συνήθως περιλαμβάνει λειτουργίες που βοηθούν στην επιλογή του φαρμάκου, της κατάλληλης δόσης και της διάρκειας χορήγησης. Τα mo πολύπλοκα συστήματα ενσωματώνουν και πληροφορίες σχετικές με τον ασθενή ή και σχετικές με την κάθε πάθηση, και συνδυάζοντας όλα τα δεδομένα παρέχουν πληροφορίες συμβουλευτικού χαρακτήρα στον θεραπευτή. Στην συνέχεια ο θεραπευτής αφού λάβει υπόψη του την πρόταση του συστήματος, ολοκληρώνει την εργασία του με τον συμβατικό τρόπο, δηλαδή στην περίπτωση της συνταγογραφησης, γράφοντας μια χειρόγραφη συνταγή. Η διάθεση και διακίνηση των φαρμάκων μέσα σε έναν νοσηλευτικό οργανισμό, μπορεί επιπλέον να ενισχυθεί με την αυτοματοποίηση της καταγραφής της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενή. Το κύριο πλεονέκτημα τέτοιων συστημάτων είναι ότι παρέχουν υποστήριξη στην μεταφορά και την αντιγραφή των πληροφοριών. Η ύπαρξη μηχανογραφημένου αρχείου με την φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συνδυαστεί και με τις δύο παραπάνω εφαρμογές. Ιδανικά ένα τέτοιο σύστημα, εκμεταλλευόμενο τις πληροφορίες που θα συγκεντρώνονται στο αρχείο θα πρέπει να έχει την δυνατότητα να κάνει ελέγχους των αθροιστικών δόσεων που έχουν χορηγηθεί στον ασθενή, μία λειτουργία πολύ χρήσιμη ειδικά για ορισμένες κατηγορίες φαρμάκων όπως είναι για παράδειγμα τα ναρκωτικά.153 151 Bates, DW. Leape, LL. Cullen, DJ. et al. (1998). Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. J Am Med Assoc, 280, 1311-1316 152 Bates, DW. Teich, J. Lee, J. et al. (1999). The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc, 6, 313-321 153 ό. π. 53

Σε ορισμένες περιπτώσεις η διαδικασία παραγγελίας και μεταφοράς των φαρμάκων έχει αυτοματοποιηθεί με την χρήση ειδικών ρομπότ που εκτελούν απλές εργασίες ρουτίνας. Τα συστήματα αυτά συμπεριλαμβάνουν συσκευές που επιλέγουν, συσκευάζουν, και διανέμουν τα φάρμακα. Συσκευές τέτοιου είδους χρησιμοποιούνται με επιτυχία σε ορισμένα νοσοκομειακά ιδρύματα. Ωστόσο απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή με τέτοιους είδους συστήματα γιατί υπάρχουν καταγεγραμμένες περιπτώσεις όπου η χρήση τους αύξησε αντί να μειώσει τα σφάλματα στην χορήγηση φαρμάκων.154 * Η λειτουργία συστημάτων όπως αυτά που περιγράφηκαν στην προηγούμενη παράγραφο βασίζεται στην χρήση γραμμογράφησης (bar codes). Η γραμμογράφηση χρησιμοποιείται ευρύτατα στην βιομηχανία για να βελτιώσουν την ακρίβεια και την ταχύτητα των διαδικασιών.135 Στην φαρμακευτική βιομηχανία η χρήση γραμμογράφησης έχει καθυστερήσει κυρίως γιατί οι παραγωγοί φαρμάκων δεν έχουν καταφέρει να έρθουν σε μία συμφωνία σχετικά με μία κοινή προσέγγιση του ζητήματος. Ωστόσο, σε μεμονωμένα νοσοκομεία όπου υπάρχουν χρησιμοποιούνται συστήματα γραμμογράφησης, που περιέχουν πολλές πληροφορίες σχετικά με το φάρμακο και βοηθούν στην σωστή διανομή του. Επίσης πρέπει να τονιστεί ότι πρέπει να είναι τοποθετημένα όχι μόνο πάνω στις συσκευασίες, αλλά και πάνω σε κάθε δόση ξεχωριστά καθώς πολλά συστήματα υγείας επιβάλλουν την ατομική συνταγογράφηση, δηλαδή την διάθεση των φαρμάκων «χάπι - χάπι».156 Επιπλέον υπάρχουν συστήματα που ελέγχουν την χορήγηση των φαρμάκων στους ασθενείς. Για παράδειγμα, έχουν αναπτυχθεί έξυπνες συσκευές που ρυθμίζουν την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων και που εκτελώντας αυτοματοποιημένους ελέγχους μπορούν να μειώσουν την πιθανότητα σφαλμάτων.157 Τέλος, η τεχνολογία της πληροφορικής μπορεί να συμβάλει στην μείωση των λαθών όχι μόνο μέσα στο νοσοκομείο αλλά και με ασθενείς που παίρνουν εξιτήριο και ανήκουν συνεπώς,στην κατηγορία των εξωτερικών ασθενών. Μέσα από την χρήση πληροφοριακών συστημάτων μπορεί να διευκολυνθεί η επικοινωνία των εξωτερικών ασθενών και η επίβλεψή τους από τους κατάλληλους ιατρούς. Με συνδυασμό στοιχείων από τον ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενή μπορούν να προκύπτουν προτάσεις για την 155 156 157 ο. π. ό. π. ο. π. ό. π. 54

καταλληλότερη φαρμακευτική αγωγή μαζί με απλές, σαφείς και κατανοητές οδηγίες σχετικά με την λήψη των φαρμάκων. 7.4 Διείσδυση στον χώρο των νοσοκομείων Οι έρευνες που πραγματοποιούνται σχετικά με την χρήση νέων τεχνολογιών διάθεσης των φαρμάκων μέσα στις μονάδες υγείας, φανερώνουν πως η χρήση των συστημάτων αυτών βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο.159 * Τα στοιχεία που προκύπτουν από έρευνα του Medical Records Institute, που πραγματοποιήθηκε από τις 30 Απριλίου του 2004 έως τις 11 Ιουνίου του 2004, σε ένα σύνολο 436 εργαζομένων στον χώρο της Υγείας, από διάφορες χώρες συμπεριλαμβανομένων των Η.Π.Α., του Καναδά, του Βελγίου της Ολλανδίας κ.ά., δείχνουν ότι οι τεχνολογίες αυτές χρησιμοποιούνται περισσότερο από νοσηλευτές και διοικητικούς υπαλλήλους των νοσοκομείων, παρά από το ιατρικό προσωπικό, και πως σε καμία περίπτωση το ποσοστό χρήσης δεν ξεπερνά το 30%. Κυρίαρχη μελλοντική τάση αποτελεί η ανάπτυξη συστημάτων που θα υποστηρίζουν την συνταγογράφηση από τους θεράποντες ιατρούς ενώ παράλληλα θα παρέχουν σε αυτούς πληροφορίες που θα τους βοηθάνε να λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με την φαρμακευτική αγωγή του ασθενή. Επιπλέον, παρατηρείται μία στροφή ως προς το είδος των πληροφοριών που είναι επιθυμητό να παρέχουν τα συστήματα συνταγογράφησης. Ενώ μέχρι σήμερα τα συστήματα αυτά επικεντρώνονται κυρίως στο να παρέχουν πληροφορίες σχετικές με το φάρμακο, μελλοντικά θα προσανατολιστούν στην ολοκλήρωση των παροχών υγείας με την ασφαλιστική κάλυψη του ασθενή, κάτι που μέχρι σήμερα έχει επιτευχθεί σε μικρό, 160 ποσοστο. Στις Η.Π.Α. η έρευνα της LeapFrog (Νοέμβριος 2004), αναφέρει πως σε ένα σύνολο 1.044 νοσοκομείων που συμμετείχαν στην έρευνα, 44 (4.2%) έχουν υλοποιήσει πλήρως συστήματα C.P.O.E., ενώ 179 (17.1%) δεσμεύονται ότι θα τα υλοποιήσουν μέχρι το 2006.161 159 ο. π. http://www.medrecinst.com/uploadedfiles/resources/ehr%20survey%20results-2004-web 160 ο. π. 161 ό. π. 55

H Partners Healthcare Systems, ένα ολοκληρωμένο δίκτυο παροχής υπηρεσιών υγείας στις Η.Π.Α., δεσμεύτηκε να υλοποιήσει εφαρμογές C.P.O.E., σε όλα τα ινστιτούτα που υπάγονται σε αυτήν μέσα στα επόμενα χρόνια.162 Ενδεικτικά αναφέρουμε ότι τουλάχιστον 11 διαφορετικές εταιρίες παρέχουν 19 διαφορετικά συστήματα για αυτοματοποίηση φαρμακείου και ότι το 55% των νοσοκομείων στις Η.Π.Α. χρησιμοποιούν τέτοια συστήματα.163 7.5 Προβλήματα στην εφαρμογή τέτοιων συστημάτων Μελετώντας τις παραπάνω πληροφορίες σχετικά με τα συστήματα διάθεσης και διαχείρισης των φαρμάκων σε σχέση με την μειωμένη χρήση τους στην πράξη από νοσοκομειακά ιδρύματα, είναι επόμενο να αναρωτηθούμε ποιοι είναι οι λόγοι που εμποδίζουν την παραπέρα επέκταση και υιοθέτηση αυτών των συστημάτων. Σαν πρώτη αιτία αναφέρεται το υψηλό κόστος. Η ανάπτυξη και συντήρηση τέτοιων συστημάτων, ακόμα και όταν πρόκειται για έτοιμες of the shelf εφαρμογές είναι ιδιαίτερα ακριβά. Ενδεικτικά αναφέρουμε πως η εγκατάσταση ενός τέτοιου συστήματος στο Brigham and Women s Hospital B.W.H. (teaching hospital of the Harvard medical school 735 beds) κόστισε περίπου 1.9 εκατ. $ με κόστος συντήρησης 500.00 $ το χρόνο. Καταλαβαίνουμε λοιπόν πως πολλά ιδρύματα αδυνατούν να αντεπεξέλθουν σε τόσο υψηλό κόστος. Επιπλέον, οι άνθρωποι που συμμετείχαν στην ομάδα του project στο B.W.H. αναφέρουν 2 ακόμα σημαντικούς λόγους πέρα από το κόστος. Την μη αποδοχή από τους χρήστες και την μη επαρκή ποιότητα των προσφερόμενων προϊόντων.164 Σε πολλές περιπτώσεις οι ιατροί αρνούνται να υιοθετήσουν ένα σύστημα τέτοιου τύπου, που θα απαιτεί την εισαγωγή δεδομένων στον υπολογιστή. Αν σκεφτούμε πως ένας γιατρός συναντιέται για 12 λεπτά με κάθε ασθενή και απαιτείται για κάθε συνάντηση να δίνει 3 λεπτά (το % του χρόνου του για να εισάγει δεδομένα στον υπολογιστή) αρχίζουμε και κατανοούμε καλύτερα γιατί δεν υπάρχει μία καθολική δέσμευση των ιατρών στην ηλεκτρονική εισαγωγή δεδομένων. Εκτός όμως από τους ιατρούς, υπάρχουν καταγεγραμμένες περιπτώσεις όπου και οι φαρμακοποιοί αντιστέκονται στην χρήση αυτοματοποιημένων μεθόδων στην διάθεση των φαρμάκων. Παρά τις προσδοκίες των προϊσταμένων ότι η εγκατάσταση αυτοματοποιημένων συστημάτων διακίνησης των 162 Frankel, A. Gandhi, ΤΚ. Bates, DW. (2003). Improving patient safety across a large integrated health care delivery system. International Journal fo r Quality in Health Care, 15, Supplement I: pp. Í31-Í40 163 Ringold, DJ. Santell, JP. Scheider, PJ. (2000). ASHP national survey of pharmacy practice in acute care settings: dispensing and administration -1999. Am JH ealth Syst Pharm; 57:1759-75. 164 Poon et al. (2004). Overcoming barriers to adopting and implementing computerized physician order entry. Health Affairs, 23,184-190 56

φαρμάκων, θα απάλλασσε τους φαρμακοποιούς από τις εργασίες ρουτίνας και θα τους ωθούσε στο να χρησιμοποιούν τον χρόνο τους σε πιο δημιουργικές δραστηριότητες, στην πράξη, οι φαρμακοποιοί έδειξαν αντίσταση στην αλλαγή αυτή στην φύση της εργασίας τους και μια τάση αυστηρής οριοθέτησης του χώρου δράσης τους.165 Η χαμηλή ποιότητα των παρεχόμενων προϊόντων είναι ένα γενικότερο πρόβλημα που συναντάται στα πληροφοριακά συστήματα υγείας, και όχι μόνο σε αυτά που σχετίζονται με τα φάρμακα. Οι εφαρμογές αυτές είναι ιδιαίτερα απαιτητικές, πρέπει να είναι ιδιαίτερα αξιόπιστες και προσαρμοσμένες στις ανάγκες του περιβάλλοντος ενώ παράλληλα πρέπει να είναι ευέλικτες, να μπορούν να προσαρμόζονται στις νέες απαιτήσεις, να επικοινωνούν και να ολοκληρώνονται σωστά μέσα στο γενικότερο προϋπάρχον πλαίσιο του νοσοκομειακού πληροφοριακού συστήματος (σε οποιοδήποτε βαθμό αυτό υπάρχει). Τυπικά ένα νοσοκομείο που θέλει να προμηθευτεί μία τέτοια εφαρμογή θα μπορεί να καταγράψει χιλιάδες απαιτήσεις και κριτήρια επιλογής της καταλληλότερης εφαρμογής και του καταλληλότερου προμηθευτή, αλλά μπορεί να υπάρχουν τελικά λιγότερο από 20 πιθανές επιλογές.166 167 Η αντίδραση απέναντι σε αυτά τα συστήματα, έχει ορισμένα επιχειρήματα τα οποία προτάσσει για να υποστηρίξει την μη χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων. Ο αντίλογος σχετικά με τα συστήματα αυτά υποστηρίζει ότι ο έλεγχος και η αυτοματοποίηση των διαδικασιών αυτών, περιορίζουν τις πιθανές επιλογές και παρέχουν στους θεραπευτές «έτοιμες» λύσεις, στερώντας τους από την καθημερινή εξάσκηση και τριβή με το αντικείμενο τους οδηγώντας σε επικίνδυνη υποβάθμιση των ικανοτήτων τους. Υποστηρίζεται πως τα διαθέσιμα συστήματα δεν είναι αρκετά λειτουργικά και αξιόπιστα, και πως η εφαρμογή τους περισσότερο δυσκολεύει παρά διευκολύνει τους εργαζόμενους. Τέλος, οι εργαζόμενοι (ιατροί, νοσηλευτές, φαρμακοποιοί) δηλώνουν συχνά πως δεν εμπιστεύονται την ορθότητα των αποτελεσμάτων της αυτοματοποιημένης διαδικασίας, και πως νιώθουν την ανάγκη να ελέγχουν δυο φορές τα αποτελέσματα για να προστατέψουν τους ασθενείς από σοβαρά φαρμακευτικά σφάλματα. Σε μία έρευνα που έγινε στα Νοσοκομεία της Ελλάδος αποκαλύφθηκε ότι το σύνολο των εργαζομένων αποτελείται από γυναίκες. Το 43,5% έχει ηλικίες από 40-50 ετών, ενώ 165 Clayton, PD. (2001). Synopsis: The state of clinical information systems after four decades of effort. Yearbook o f Medical Informatics, 333-337 & Novek, J. (2000). Hospital pharmacy automation: collective mobility or collective control? Social Science & Medicine, 51, 491-501 166 Kuhn, AK. Lenz, R. Blaser, R. (1999). Building a Hospital Information System: DesignConsiderations Based on Results from a Europe-wide Vendor Selection Process. AMIA 1999, Annual Symposium. 167 Novek, J. (2000). Hospital pharmacy automation: collective mobility or collective control? Social Science & Medicine, 51, 491-501 57

μόλις το 7% έχει ηλικία κάτω από 30 ετών. Τα παραπάνω στοιχεία συνθέτουν τα χαρακτηριστικά μιας ομάδας που δεν αναμένεται να παρουσιάζει ιδιαίτερη εξοικείωση με τους υπολογιστές. Πολλοί εργαζόμενοι δήλωσαν ότι ήρθαν για πρώτη φορά σε επαφή με τους υπολογιστές με τη χρήση της εφαρμογής των Νοσοκομείων τους. Μάλιστα πολλοί δήλωσαν ότι χρειάστηκαν εξωτερική βοήθεια για να μάθουν τα βασικά για το χειρισμό των εφαρμογών αυτών, διότι και στις περιπτώσεις εκπαίδευσής τους αυτή δεν ήταν προσαρμοσμένη στο επίπεδό τους. Πολλοί εργαζόμενοι έδειξαν να κατανοούν τα πλεονεκτήματα της μηχανοργάνωσης στο θέμα της διαχείρισης φαρμάκων, ωστόσο η έλλειψη προσωπικού που αναφέρουν δεν έχει κερδίσει την αποδοχή των εργαζομένων. 7.6 Το παράδειγμα της «Πολυκλινικής» Αθηνών Η Πολυκλινική Αθηνών παρουσιάζει την ιδιαιτερότητα ότι είναι χωρισμένο χωροταξικά σε 2 τμήματα. Το πρώτο τμήμα, το οποίο ονομάζεται «Κεντρικό Νοσοκομείο», και το δεύτερο το οποίο ονομάζεται «Διοικητικές Υπηρεσίες». Η απόσταση μεταξύ του 168 «Κεντρικού Νοσοκομείου» και των «Διοικητικών Υπηρεσιών» είναι πολύ κοντά. Τα δύο νοσοκομεία, υπάγονται στην κεντρική διοίκηση του νοσοκομείου, και χρησιμοποιούν από κοινού τις ιατρικές υπηρεσίες που υποστηρίζουν την νοσηλεία και θεραπεία των ασθενών. Ένα από τα τμήματα που εξυπηρετεί και τα δυο κομμάτια του νοσοκομείου, είναι και το νοσοκομειακό φαρμακείο. Το νοσοκομειακό φαρμακείο στεγάζεται στο «Κεντρικό Νοσοκομείο». Είναι υπεύθυνο για την προμήθεια όλων των τμημάτων του νοσοκομείου με το απαραίτητο φαρμακευτικό υλικό.169 7.6.1 Πληροφοριακές Εφαρμογές Στο φαρμακείο της «Πολυκλινικής» Αθηνών, λειτουργεί ηλεκτρονικό σύστημα διαχείρισης αποθήκης. Όλα τα υλικά που διατίθενται από το φαρμακείο, καταγράφονται στο σύστημα αυτό, για να διευκολύνεται ο έλεγχος των αποθεμάτων και η παραγγελία νέων υλικών. Για να λειτουργήσει το σύστημα αυτό πρέπει κάθε κίνηση υλικού να εισάγεται μέσω υπολογιστή στο σύστημα. Επιπλέον, στην «Πολυκλινική» Αθηνών λειτουργεί τα τελευταία 2 χρόνια (από το 2003) αυτοματοποιημένη εφαρμογή για την διάθεση των φαρμάκων, η εφαρμογή του «ατομικού συνταγολογίου». Η εφαρμογή αυτή υποστηρίζει την διάθεση των φαρμακευτικών υλικών που συνταγογραφούνται ατομικά σε 168 168 φυλλάδιο από Νοσοκομείο «Πολυκλινικής» Αθηνών 58

κάθε ασθενή. Στις κλινικές όπου λειτουργεί αυτό το σύστημα, εισάγονται τα στοιχεία του ασθενή και η φαρμακευτική του αγωγή. Επιπλέον, καταγράφεται ο υπεύθυνος ιατρός, και η προϊστάμενη νοσηλεύτρια, όπως ακριβώς συμβαίνει στα συνταγολόγια που συμπληρώνονται χειρόγραφα.170 Πάνω σε αυτή την λογική στηρίζεται το ολοκληρωμένο πληροφοριακό σύστημα διαχείρισης φαρμάκου του νοσοκομείου «Πολυκλινική» Αθηνών. Το πρώτο είναι το τμήμα που είναι υπεύθυνο για την καταγραφή και διάθεση της φαρμακευτικής αγωγής του κάθε νοσηλευόμενου, ενώ το δεύτερο για την διαχείριση της αποθήκης του φαρμακείου. Ωστόσο, υπάρχουν τμήματα του νοσοκομείου, στα οποία η εφαρμογή του ατομικού συνταγολογίου δεν έχει εισαχθεί (χειρουργεία, εξωτερικά ιατρεία). Και σε αυτή την περίπτωση, οι συνταγές είναι χειρόγραφες, και τα δεδομένα που χρησιμεύουν για την διαχείριση της αποθήκης του φαρμακείου εισάγονται στο φαρμακείο.171 172 7.6.2 Υλικά που διακινούνται παράλληλα με τα φάρμακα Πρέπει να σημειώσουμε πως υπάρχουν και υλικά που διαχειρίζεται το φαρμακείο, τα οποία δεν χρεώνονται ξεχωριστά ανά ασθενή, αλλά στο σύνολό τους σε κάθε κλινική. Τα υλικά αυτά είναι το επιδεσμικό υλικό (οροί, χαρτοβάμβακες, επίδεσμοι, γάζες, κτλ). Η διάθεση τους δεν υποστηρίζεται από την εφαρμογή του ατομικού συνταγολογίου, και επομένως τα απαραίτητα έγγραφα, συμπληρώνονται χειρόγραφα στις κλινικές και στην συνέχεια εισάγονται στο μηχανογραφημένο σύστημα του φαρμακείου, στο τμήμα της 179 εφαρμογής που υποστηρίζει την διαχείριση της αποθήκης του φαρμακείου. 7.6.3 Το Υποσύστημα του Φαρμακείου Οι εργαζόμενοι στο φαρμακείο του νοσοκομείου, παραλαμβάνουν τις παραγγελίες φαρμάκων από τις κλινικές και τα υπόλοιπα τμήματα του νοσοκομείου. Σε περιπτώσεις στις οποίες οι παραγγελίες προέρχονται από κλινικές που χρησιμοποιούν το πληροφοριακό σύστημα του ατομικού συνταγολογίου, τα έγγραφα των παραγγελιών είναι τριών ειδών: Μηχανογραφημένα συνταγολόγια με την φαρμακευτική αγωγή του κάθε ασθενή. Μηχανογραφημένες καταστάσεις με τις συγκεντρωτικές λίστες των φαρμάκων που περιλαμβάνονται στα ατομικά συνταγολόγια. 170 ό. 171ό. 172ό. π. π. π. 59

Χειρόγραφα συνταγολόγια που περιλαμβάνουν τα φαρμακευτικά υλικά που δεν χρεώνονται ξεχωριστά στον ασθενή (επιδεσμικό υλικό) αλλά που χρεώνονται συνολικά στο τμήμα. Οι υπάλληλοι του φαρμακείου προετοιμάζουν τις παραγγελίες βάση των συγκεντρωτικών καταστάσεων, και των χειρόγραφων συνταγολογίων των κλινικών. Στην συνέχεια ενημερώνουν την εφαρμογή της αποθήκης για την κίνηση των υλικών. Αν το φαρμακείο στερείται κάποιου υλικού που ζητείται στα χειρόγραφα συνταγολόγια, καταγράφεται πάνω στο συνταγολόγιο η λέξη «στερείται». Το φαρμακείο κρατάει ένα αντίγραφο του χειρόγραφου συνταγολογίου, και αποστέλλει το συνταγολόγιο, πίσω στην κλινική μαζί με τα απαιτούμενα φάρμακα. Έτσι, αφενός επιστρέφεται το συνταγολόγιο στην κλινική, αφετέρου η κλινική ενημερώνεται για την έλλειψη κάποιου υλικού.174 * Στα μηχανογραφημένα συνταγολόγια δεν προκύπτει θέμα έλλειψης υλικού, καθώς κατά την παραγγελία η εφαρμογή είναι συνδεδεμένη με την αποθήκη του φαρμακείου και δεν επιτρέπει την παραγγελία υλικού που δεν υπάρχει στην αποθήκη. Το φαρμακείο, κρατάει τα μηχανογραφημένα συνταγολόγια (που είναι υπογεγραμμένα και σφραγισμένα I 7^ από την κλινική) ως απόδειξη της κίνησης του υλικού. Στις περιπτώσεις στις οποίες η παραγγελία έρχεται από τμήμα του νοσοκομείου στο οποίο δεν λειτουργεί η εφαρμογή του ατομικού συνταγολογίου, οι υπάλληλοι του φαρμακείου προετοιμάζουν τις παραγγελίες βάση των χειρόγραφων συνταγολογίων, και στην συνέχεια ενημερώνουν την εφαρμογή της αποθήκης του φαρμακείου. Ένα απόκομμα του συνταγολογίου διατηρείται στο φαρμακείο, ενώ το συνταγολόγιο επιστρέφεται μαζί με την παραγγελία, όπως στην προηγούμενη περίπτωση.176 Υπάρχουν ορισμένες ειδικές κατηγορίες φαρμάκων για τα οποία απαιτούνται κάποιες παραπάνω διαδικασίες κατά την διακίνηση τους. Αυτά είναι τα: Αντιβιοτικά υπό περιορισμό: Η κατάχρηση ορισμένων αντιβιοτικών φαρμάκων, είναι η αιτία που η διάθεση τους καταγράφεται διεξοδικά, στο φαρμακείο του νοσοκομείου. Τα αντιβιοτικά αυτά ονομάζονται αντιβιοτικά υπό περιορισμό. Όταν το φαρμακείο δίνει κάποιο φάρμακο αυτής της κατηγορίας, είναι υποχρεωμένο να καταγράφει χειρόγραφα, σε ειδικό έντυπο, όλα τα στοιχεία σχετικά με την κίνησή του. Τα έντυπα αυτά παραδίδονται για έλεγχο σε επιτροπή του νοσοκομείου και στον Ε.Ο.Φ.177 173 ο. π. ό. π. 175 ο. π. 176 ό. π. 177 ο. π. 60

Ναρκωτικά: Για τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας, διατηρείται πάντα και χειρόγραφο συνταγολόγιο, όπου καταγράφονται με ιδιαίτερη προσοχή τα στοιχεία σχετικά με την κίνησή τους. 7.6.4 Η διάθεση φαρμάκων μέσα στις κλινικές Μετά την διάγνωση από τον γιατρό και τον ορισμό της απαραίτητης φαρμακευτικής θεραπείας γίνεται κατά την εξέταση του ασθενή. Οι νοσηλεύτριες είναι υπεύθυνες να μεταφέρουν τις εντολές του ιατρού στην καρτέλα του ασθενή όπου καταγράφεται η φαρμακευτική αγωγή του.179 Για την φαρμακευτική αγωγή του κάθε ασθενή πρέπει ε7ππλέον να δημιουργηθούν τα αντίστοιχα συνταγολόγια, είτε χειρόγραφα είτε με εισαγωγή των στοιχείων στο ηλεκτρονικό σύστημα. Ένα αντίτυπο του συνταγολογίου αποστέλλεται στο φαρμακείο για την παραγγελία του φαρμάκου. Επιπλέον, απαιτούνται αντίγραφα των συνταγολογίων που αποστέλλονται στους ασφαλιστικούς φορείς των ασθενών για την τακτοποίηση των λογαριασμών τους.180 7.6.5 Παρατηρήσεις πάνω στην παρούσα διαδικασία Η διαδικασία διάθεσης και διακίνησης φαρμάκων παρουσιάζει ορισμένα θεμελιώδη προβλήματα τα οποία εντοπίσαμε κατά την παρατήρηση του συστήματος. Η πρώτη παρατήρηση αφορά στην μεγάλη συχνότητα με την οποία εμφανίζονται σφάλματα στην συνταγογράφηση των ασθενών. Ένα σημαντικό μέρος των σφαλμάτων αυτών οφείλεται στην λανθασμένη επιλογή ασθενή. Είναι συχνό φαινόμενο να συνταγογραφούνται φάρμακα σε διαφορετικό ασθενή από αυτόν στον οποίο πρόκειται να χορηγηθούν ή ακόμα και σε ασθενείς που δεν νοσηλεύονται πλέον στην κλινική. Μία πληροφορία που θα ήταν ιδιαίτερα χρήσιμη στον περιορισμό αυτών των σφαλμάτων, και που σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι δυνατόν να εξαχθεί με ακρίβεια, αφορά στον αριθμό και στην ταυτότητα των νοσηλευόμενων ασθενών των κλινικών του νοσοκομείου. Είναι εύκολα κατανοητό πως για να μπορέσει να λειτουργήσει σωστά ένα νοσηλευτικό ίδρυμα, 181 είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε ποιοι ασθενείς νοσηλεύονται σε αυτό. Ο κυριότερος λόγος που εμποδίζει την δημιουργία μίας έγκυρης κατάστασης των ασθενών, είναι η έλλειψη ενός ενιαίου μητρώου ασθενών. Η ανυπαρξία ενός τρόπου με τον 61

οποίο να πιστοποιείται η ταυτότητα του ασθενή έχει πολλές δυσμενείς συνέπειες στην λειτουργία του συστήματος υγείας. Τα μητρώα ασθενών που λειτουργούν σε μεμονωμένο επίπεδο σε αρκετά νοσοκομεία της χώρας μας, περιέχουν πολλά σφάλματα και αν και αποτελούν μία χρήσιμη πηγή πληροφοριών δεν πρέπει να θεωρούνται 100% έγκυρα. Σε πολλές περιπτώσεις είναι ιδιαίτερο δύσκολο να αναγνωριστεί ο ασθενής, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται πολλά σφάλματα κατά την συνταγογράφηση φαρμάκων, και να δυσχεραίνεται εξαιρετικά η συνεχής καταγραφή της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενή κατά τις διάφορες περιόδους νοσηλείας του. Μία ακόμα αιτία που δυσκολεύει την δημιουργία ενός έγκυρου καταλόγου νοσηλευόμενων ασθενών, αυξάνοντας τα σφάλματα κατά την διαδικασία συνταγογράφησης, είναι η έλλειψη διασύνδεσης ανάμεσα στο γραφείο 18? κίνησης και στις κλινικές των νοσοκομείων. Έτσι, υπάρχει πολλές φορές διάσταση ανάμεσα στην περίοδο νοσηλείας του ασθενή όπως αυτή φαίνεται από τα έγγραφα του γραφείου κίνησης, και όπως αυτή καταγράφεται μέσα στην κλινική. Το αποτέλεσμα είναι να συνταγογραφούνται φάρμακα εκτός περιόδου νοσηλείας, τα οποία αν και δεν χορηγούνται στον ασθενή χρεώνονται σε αυτόν. Στην καλύτερη περίπτωση τα σκευάσματα αυτά εμφανίζονται σαν πλεόνασμα στις κλινικές. Εξαιτίας αυτής της αδυναμίας στο σύστημα διακίνησης φαρμάκων, ο ασθενής μέσω του ασφαλιστικού του φορέα, καλείται να καλύψει δαπάνες οι οποίες δεν αντιστοιχούν στην πραγματική του φαρμακευτική περίθαλψη. Το φαινόμενο αυτό αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα που εμφανίζεται καθημερινά, με δυσάρεστες συνέπειες για όλους τους εμπλεκόμενους φορείς.183 Ένα ακόμα βασικό σημείο που δημιουργεί δυσκολίες στην διαδικασία διακίνησης των φαρμάκων μέσα στους νοσηλευτικούς οργανισμούς, είναι η διάθεση των λεγάμενων «δανεικών» φαρμάκων. Δανεικό χαρακτηρίζεται το φάρμακο, που έχει προμηθευτεί η κλινική από το φαρμακείο, χωρίς όμως να συμπληρωθούν τα απαραίτητα έγγραφα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η έκτακτη φύση ορισμένων γεγονότων, απαιτούν την παράκαμψη των τυπικών διαδικασιών, προς όφελος των ασθενών των νοσοκομείων. Χάρη στην ακεραιότητα και ευσυνειδησία των εργαζομένων, η άτυπη αυτή διαδικασία δεν προκαλεί συνήθως προβλήματα, καθώς όλα τα απαραίτητα έγγραφα συμπληρώνονται το συντομότερο δυνατό.184 182 183 184 ο. π. ό. π. ο. π. 62

Όταν όμως εξαιτίας του άκαμπτου σχεδιασμού ορισμένων διαδικασιών, οι άτυπες δραστηριότητες γίνονται συχνό καθημερινό φαινόμενο, αρχίζει η εμφάνιση πολλών προβλημάτων καθώς είναι αδύνατο χωρίς την τήρηση ορισμένων κανόνων να υπάρχει ο αναγκαίος έλεγχος. Το πιο προφανές πρόβλημα που δημιουργείται είναι η «απώλεια» φαρμακευτικών σκευασμάτων, διότι καθώς η διακίνηση δεν είναι τεκμηριωμένη, είναι επόμενο να γίνονται λάθη, τα οποία είναι αδύνατο στην συνέχεια να εντοπιστούν ώστε να μπορούν να διορθωθούν. Εκτός όμως από αυτό, η διακίνηση φαρμάκων που προμηθεύονται στις κλινικές δίχως τη συμπλήρωση των απαραίτητων εγγράφων, δυσχεραίνει την εφαρμογή ενός μηχανογραφημένου συστήματος γιατί δημιουργεί ασυνέπειες ανάμεσα στο πραγματικό απόθεμα φαρμάκων, και το απόθεμα που παρουσιάζει το σύστημα. Έτσι, μπορεί να γίνει η παραγγελία κάποιου φαρμάκου που στην πραγματικότητα δεν υπάρχει στο φαρμακείο γιατί έχει ήδη δοθεί σε κάποια άλλη κλινική. Στη περίπτωση αυτή απαιτούνται από τους εργαζόμενους του φαρμακείου, πολλές διορθωτικές ενέργειες (ακύρωση παραγγελιών, προφορική συνεννόηση με τους υπεύθυνους των κλινικών) για να λειτουργήσει σωστά το σύστημα. Τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν σε αυτήν την παράγραφο, πηγάζουν από τις αδυναμίες που συνδέονται με την γενικότερη οργάνωση του συστήματος υγείας της χώρας μας. Είναι αναγκαίο να αντιμετωπιστούν αυτά τα προβλήματα και να ληφθούν πρωτοβουλίες σε κρατικό επίπεδο ώστε να μπουν τα θεμέλια για την ουσιαστική βελτίωση της παρεχόμενης ιατροφαρμακευτικής φροντίδας και όλων των διαδικασιών που συνδέονται με αυτήν. Η επίλυση όμως αυτών των ζητημάτων είναι έξω από τα όρια ανάλυσης της διαδικασίας που σχεδιάζεται στην παρούσα εργασία.183 Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι δεν πρέπει ο σχεδιαστής του συστήματος να επιχειρήσει γνωρίζοντας τα δεδομένα προβλήματα που παρουσιάζει η διαδικασία να πραγματοποιήσει παρεμβάσεις όπου είναι δυνατό, τέτοιες που να επιχειρούν να δώσουν λύσεις στα φαινόμενα αυτά. Οι δυνατότητες που παρέχουν τα μηχανογραφημένα συστήματα αποτελούν το κατάλληλο εργαλείο που επιτρέπει την αναδιοργάνωση διαδικασιών. ΕΤ αυτό και είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ένα υπολογιστικό σύστημα υποστήριξης να παρέχει λύσεις στα προβληματικά σημεία των διαδικασιών, και όχι απλώς να δίνει ένα πιο όμορφο, σύγχρονο τρόπο για να επιτελούνται οι ίδιες διαδικασίες χρησιμοποιώντας τις παλιές μεθόδους. Η επιτυχία ή όχι της εισαγωγής ενός νέου συστήματος μηχανοργάνωσης εξαρτάται από το αν θα καταφέρει να δώσει στους εργαζομένους λύσεις σε προβλήματα 185 ο. π. 63

που τους δυσκολεύουν και που εξαιτίας διάφορων άλλων παραγόντων δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν με τα μέσα που έχουν στην διάθεσή τους.186 7.6.6 Λειτουργίες Διαχείρισης Ασθενών Όλες οι λειτουργίες που βρίσκονται σε αυτήν την ομάδα σχετίζονται με την εισαγωγή, προβολή και διαχείριση πληροφοριών που σχετίζονται με την φαρμακευτική αγωγή του ασθενή.187 7.6.6.1 Ορισμός Φαρμάκων Ασθενή Η επιλογή αυτή εισάγει τον χρήστη στην διαδικασία ορισμού φαρμάκου για έναν νοσηλευόμενο ασθενή. Αρχικά ο χρήστης επιλέγει έναν ασθενή από τον κατάλογο νοσηλευόμενων ασθενών της κλινικής που εμφανίζεται στην οθόνη. Στο γαλάζιο πλαίσιο που εμφανίζεται κάτω από το μενού εμφανίζεται το συγκεκριμένο βήμα της διαδικασίας την οποία καλείται να εκπληρώσει ο χρήστης την δεδομένη στιγμή. Τα βήματα αυτά αλλάζουν δυναμικά όπως θα φανεί στην συνέχεια, αυξάνοντας την ευχρηστία της εφαρμογής. Κάτω από τον τίτλο της σελίδας αναγράφονται επιπλέον οδηγίες που βοηθούν και αυτές, στην κατανόηση της λειτουργικότητας. Ο ασθενής επιλέγεται με ένα από κλικ 1οο στο όνομα του, που λειτουργεί σαν υπερσύνδεσμος. 187 I 188 ο. π. ό. π. ο. π. 64

Εικόνα 7.1: Λειτουργίες Διαχείρισης Ασθενών Αφού επιλεγεί ο ασθενής, ο ασθενής πρέπει να επιλέξει στην συνέχεια το φάρμακο το οποίο θέλει να εισάγει στην καρτέλα του ασθενή. Εμφανίζεται ένα πλαίσιο, στο οποίο ζητείται να αναγράψει το όνομα του φαρμάκου που αναζητά (ολόκληρο ή και τα πρώτα γράμματα αυτού). Πατώντας το κουμπί Εύρεση, εμφανίζονται όλα τα πιθανά φάρμακα που ταιριάζουν στα κριτήρια αναζήτησης. Στην συνέχεια το συγκεκριμένο σκεύασμα επιλέγεται κάνοντας κλικ, στο όνομα του φαρμάκου στην λίστα που εμφανίζεται.189 Ο ρ ισ μ ό ς Φαρμάκων Α σ θ ε ν ή Εικόνα 7.2 Αναζήτηση Ε π ιλ ο γ ή Α σ θ ε ν ή : Π α π α σ ω τη ρ ΐο υ Μαρία και Εύρεση Φαρμακευτικού Σκευάσματος :. ;. ; ν ΐ. : 1 Β ή μ α Δ ε ύ τ ε ρ ο : Ε π ιλ ο γ ή Φ α ρ μ ά κ ο υ ΕπιλονΑ Φαρμάκου Γ ια ν α π ρ ο χ ω ρ ή σ ε τ ε σ τ η ν σ υ ν τ α γ ο γ ρ ά φ η σ η ε ισ ά γ ε τ ε τ η ν φ α ρ μ α κ ε υ τ ι κ ή α γ ω γ ή. Ε π ιλ έ ξ τ ε τ ο φ ά ρ μ α κ ο π ο υ σ α ς ε ν δ ια φ έ ρ ε ι π λ η κ τ ρ ο λ ο γ ώ ν τ α ς τ α π ρ ώ τ α γ ρ ά μ μ α τ α τ η ς ο ν ο μ α σ ία ς τ ο υ, σ τ ο π ε ρ ι θ ώ ρ ι ο. Σ τ η ν σ υ ν έ χ ε ια π α τ ή σ τ ε τ ο κ ο υ μ π ί: " Ε ύ ρ ε σ η ". Ο ν ο μ α σ ία Φ α ρ μ ά κ ο υ : t a g a Ü J te ij l Α ν α ζ η τ ή σ α τ ε τ ο φ ά ρ μ α κ ο μ ε ο ν ο μ α σ ία : " t a g a % " Β ρ έ θ η κ α ν 4 α π α ν τ ή σ ε ις π ο υ ν α π λ η ρ ο ύ ν τ α κ ρ ιτ ή ρ ια τ η ς α ν α ζ ή τ η σ η ς 1. T A G A M E T, 2 0 0 Μ β / Τ Α Β B T X S O fe E B L I S T E R! 2. T A G A M E T. 4 0 0 M G / T A B. Β Τ Χ 2 5 3. T A G A M E T. 2 0 0 M G / 2 M L A M P. B T X 1 Q A M P X 2 M L 4. T A G A M E T. 8 0 0 M G / T A B, B T X 1 5 ( B U S T 3 X 5 1 189 ο. π. 65

Στο τρίτο βήμα, εμφανίζονταν σε κίτρινο πλαίσιο ένα μήνυμα του συστήματος με πληροφορίες σχετικά με την διαθεσιμότητα του επιλεγμένου φαρμάκου. Ζητείται από τον χρήστη να επιλέξει την κατάλληλη δοσολογία πληκτρολογώντας την ημερησία δόση και τις μέρες χορήγησης του φαρμάκου.190 Ο ρκ^ός Φ αρμάκων Ασθενή Εικόνα 7.3: Εισαγωγή δοσολογίας Επιλογή Ασθενή: Παπασωτηρίου Μαρία Επιλογή Φαρμάκου: TAGAMET,200MG/2ML ΑΜΡ,ΒΤΧ1βΑΜΡΧ2Μί ΒΗΜΑ 3: Επιλογή Δοσολογίας Επιλογή Δοσολογίας Αφού έχετϊ επιλίξει το φάρμακο που σας ινδιαφέριι πρέπει να εισάγετε την απαιτούμενη δοσολογία. Έ χετε επιλέξει το φ άρμοκο T A G A M E T, 200MG/2ML A M P.BTX10AM P X2ML. Η δ ια θ έ σ ιμ η π ο σ ό τ η τ α στην κλινική οίνοι :5 3 ΑΜΡ Τ ο φάρμακο αυτά συσκευάζεται σ Β Τ και κάβε Β Τ έχει 10 ΑΜΡ Εισάγετε την απαιτούμενη ποσότητα στον πίνακα που ακολουθεί, Κωδικός Ονομασία luokeuario Πϊριεκτικοτητα Δόση ανά Ημέρα Μέρες 3 TAGAMET 200MG/2ML AMP BTX10AMPX2ML J ' Ε Π Ε Ξ Ε Ρ Γ Α Σ ΙΑ Όλες οι πληροφορίες αυτές μεταφέρονται στην καρτέλα του ασθενή (εικόνα 7.4). Η καρτέλα του ασθενή είναι εμφανής καθ όλη την διάρκεια της διαδικασίας (από την στιγμή που επιλέγεται ο ασθενής) στο κάτω τμήμα της οθόνης. Στην καρτέλα παρατίθενται οι πληροφορίες που αφορούν το τμήμα της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενή που είναι ακόμα υπό διαμόρφωση. Δεν εμφανίζονται στοιχεία για την φαρμακευτική αγωγή που έχει ήδη δεχθεί, δηλαδή για φάρμακα που έχουν συνταγογραφηθεί. Η πληροφορία αυτή είναι προσβάσιμη από την επιλογή Συνταγές Ασθενών όπως θα εξηγηθεί στην συνέχεια. Στην καρτέλα του ασθενή οι παραγγελίες που έχει θέσει ο ασθενής για φάρμακα χωρίζονται σε τρεις κατηγορίες: Στις παραγγελίες που είναι διαθέσιμες, δηλαδή που τα φάρμακα υπάρχουν στην κλινική και μπορούν ανά πάσα στιγμή να συνταγογραφηθούν. Στις έκτακτες παραγγελίες, τον οποίων τα σκευάσματα δεν υπάρχουν στο απόθεμα της κλινικής και πρέπει να γίνει η παραγγελία τους από το φαρμακείο. Και στις έκτακτες παραγγελίες που έχουν αποσταλεί και βρίσκονται σε αναμονή.191 190 ό. 191 Λ π. π. 66

Όταν η κλινική παραλάβει φαρμακευτικό υλικό που αντιστοιχεί σε μία έκτακτη παραγγελία και συνεπώς είναι δεσμευμένο από κάποιο συγκεκριμένο ασθενή τότε αυτομάτως η παραγγελία αυτή δεν θα εμφανίζεται πλέον ως «παραγγελία σε αναμονή» αλλά ως «διαθέσιμη». Από την καρτέλα του ασθενή μπορεί να γίνει αλλαγή των στοιχείων για φάρμακα που έχουν ήδη εισαχθεί ή και να γίνει πλήρης διαγραφή της παραγγελίας. Το σύστημα εξυπηρετεί αυτόματα όλες τις πιθανές επιδράσεις που μπορεί να έχει η αλλαγή μίας παραγγελίας ή η διαγραφή μίας παραγγελίας. Τέλος από την καρτέλα του ασθενή γίνεται και η οριστική συνταγογράφηση των φαρμάκων.192 ΚΑΡΤΕΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ Ό νομα Ασθενή : Π απασω τηρίου Ελένη Η μ ε ρ ο μ η ν ία Ε ισ α γ ω γ ή ς σ τη ν Κλινική: 2 0 0 2-0 5-2 3 0 9 :1 5 :2 8 Εικόνα 7.4: Φαρμακευτική Καρτέλα Ασθενή Διαθέσιμες Παραγγελίες. Η μ ε ρ ή σ ια Φ α ρ μ α κ ο T A G A M E T,2 0 0 M G / 2 M L 2 Α Μ Ρ Η μέρες Σ υ ν ολικ ή Αγω γής Ποσότητα 2 4 Δημιουργία Επεξεργασία Ακύρω ση 15/ 12/2005 Enillg -y-agifl 0 '9 Υ ί9 ψ η Έ γ κ ρ ισ η Συνταγογρά^ηση Έκτακτες Παραγγελίες Φ α ρ μ α κ ο Η μ ε ρ ή σ ια Η μ έρ ες Σ υ ν ολικ ή Δόση Αγω γής Ποσότητα E P A D O R E N 2 4 8 Σε Αναμονή από το Φαρμακείο Φ α ρ μ α κ ο Η μ ε ρ ή σ ια Η μ έρ ες Σ υ ν ο λ ικ ή Δόση Αγω γής Ποσότητα B -A LC E R IN 1 1 1 Δημιουργία Επεξεργασία Διαγραφ ή 1 3 :0 7, _ F. Λ χ 1 5 /1 2 /2 0 0 5 '--ς ΐβ -^2 a jg ypg(fin L Ώ ρα α π ο σ το λ ή ς π α ρ α γ γ ε λ ία ς στο φ α ρ μ α κ ε ίο 1 7 107, 1 3 /1 2 /2 0 0 5 Α π ο σ το λ ή Αποστολή στο Φαρμακείο 7.6.6.2 Συνταγές Ασθενών Η ομάδα αυτή των επιλογών χρησιμεύει στο να προβάλλονται πληροφορίες σχετικά με τις συνταγές των φαρμάκων με τρόπο που να διευκολύνει το νοσηλευτικό προσωπικό. Με την πρώτη επιλογή μπορεί κανείς να δει συνοπτικά όλες τις συνταγές που είναι ενεργές (δηλαδή δεν έχουν συνταγογραφηθεί) αυτήν την στιγμή στην κλινική. Φαίνεται δηλαδή πόσες συνταγές είναι έτοιμες για εκπλήρωση, πόσες πρέπει να αποσταλούν στο φαρμακείο ' 193 και πόσες βρίσκονται σε αναμονή. 192 193 ο. π. ό. π. 67

Εικόνα 7.5: Κινήσεις Συνταγών Κ ινη ο ι,κ. Σ υ ν τ α γ ή ν ] ί, >.>. -,...ν, - < 1 1., - ί ) Κινήσεκ Γυντανών Σ ι αυτήν την σιλίδα μπορούμι να δούμι πληροφορίις για τις συνταγές που διν έχουν ακόμα ικηληρωθιι. - -------------- Ποσότητα Ασθινής Α/Α Συνταγής Φάρμακο Μέρις Χρόνος Σύνταξης Χρόνος Συνταγογράφησης Κατά στο ση 0 0 2 2 3 6 3 1 1 1 1. 0 7, 0 7 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0, 0 0 /0 0 /2 0 0 0 0 0 0 3 2 4 3 3 1 1 1 9 ι 1 4, 1 5 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0, 0 0 /0 0 /2 0 0 0 0 2 1 2 2 4 6 26 12 3 1 1 1 1, 1 7 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0. 0 0 / 0 0 / 2 0 0 0 0 2 1 2 24 8 12 10 5 1 2 :4 6, 1 8 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0, 0 0 /0 0 /2 0 0 0 0 0 0 1 2 5 3 3 1 1 1 3 : 4 3, 1 8 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0. 0 0 / 0 0 / 2 0 0 0 0 2 1 3 2 5 5 26 3 5 1 3 :4 9, 1 8 /1 2 /2 0 0 5 0 0 : 0 0, 0 0 /0 0 /2 0 0 0 0 ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΕΧΟΥΝ ΑΠΟΣΤΑΛΕΙ ΣΤΟ ΦΑΡΜΛΚΕ ΙΟ Ασθινής Α/Α Συνταγής Φάρμακο Ποσότητα Μέρις Χρόνος Σύνταξης Χρόνος Συνταγογράφησης Κατάσταση 0 0 3 2 4 4 26 4 2 1 9 :4 5, 1 5 /1 2 /2 0 0 5 0 0 :0 0. 0 0 /0 0 /2 0 0 0 2 ΐυν τα γ β ς Εκτακτες A llfc l.ll Ασθινής Α/Α Συνταγής Φάρμακο Ποσότητα Μέρις Χρόνος Σύνταξης Χρόνος Συνταγογράφησης Κατάσταση Αιν ιχουν αποσταλιί ικτακτις παραγγιλίις Στην δεύτερη επιλογή οι πληροφορίες για τις συνταγές ομαδοποιούνται ανά ασθενή. Προβάλλονται πληροφορίες για ολόκληρη την αγωγή που έχει ακολουθήσει στο συγκεκριμένο διάστημα νοσηλείας. Η τρίτη επιλογή δίνει την δυνατότητα στον χρήστη να ανατρέξει στο ιστορικό των συνταγών και να αναζητήσει πληροφορίες για οποιαδήποτε συνταγογράφηση φαρμάκου έχει πραγματοποιηθεί στην συγκεκριμένη κλινική.194 Εικόνα 7.6: Επισκόπηση Φαρμακευτικής Αγωγής Ασθενών Συνταγές Α σ θ ε ν ώ ν Κ ινήσης Σ υνταγών I 1 Επισκόπηση Φ αρμσ κευπ κής Α γω γής Α σθενώ ν [ Φ αρμακευτική Αγω γή Ν ο σ ηλευόμ ενω ν Α σθενώ ν Σι αυτήν την σιλίδα μπορούμι να βρούμι στοιχιία για την φαρμακιυτική αγωγή ασθινών της κλινικής. Ονομα Ασθινή Ημιρομηνία/Ώρα Εισαγωγής ΠαπασωτηρΙου Ελένη 2 0 0 2-0 5-2 3 0 9 :1 5 :2 8 Σταμούλης Σταύρος 2 0 0 2-0 5-2 4 0 9 :1 5 :2 8 Τσέλος Νίκος 2 0 0 2-0 5-2 5 0 9 :1 5 ι 2 8 ΠαπασωτηρΙου Μαρία 2 0 0 5-1 2-1 5 1 3 ι 3 8 ι2 9 Λιπτομέριις ρρςβφλή Αγωγής *γ.»υ ής Προβολή Αγωγής Ημιρομηνία Συνταγογράφησης Φάρμακο Μέρις Α/Α Συνταγής 1 1 ι4 4, 1 3 /1 0 /2 0 0 5 1 1 2 7 1 1 1 4 6, 1 3 /1 0 /2 0 0 5 1 1 1 2 8 1 2 :5 6, 1 9 /1 0 /2 0 0 5 2 5 5 1 3 5 1 0 :2 9. 2 0 /1 0 /2 0 0 5 4 2 1 3 4 7.6.6.3 Εξιτήριο Ασθενή Η τρίτη επιλογή σχετίζεται με την διαδικασία ορισμού του εξιτηρίου του ασθενή. Αφού επιλεγεί ο ασθενής, προβάλλεται η φαρμακευτική του αγωγή στο συγκεκριμένο διάστημα νοσηλείας. Αν ο ασθενής δεν έχει εκκρεμότητες, δηλαδή δεν έχει δεσμευμένα φάρμακα στο όνομα του, τότε επιτρέπεται η έκδοση εξιτηρίου. Διαφορετικά το σύστημα ενημερώνει για αυτές τις εκκρεμότητες οι οποίες θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστούν. 68

Επιπλέον, ο χρήστης ενημερώνεται για τα φάρμακα που έχουν παραγγελθεί από το φαρμακείο στο όνομα του ασθενή και δεν έχουν φτάσει ακόμα στην κλινική. Το σύστημα θα φροντίσει αυτόματα για την επιστροφή των φαρμάκων αυτών στο φαρμακείο. Με την έκδοση του εξιτηρίου ορίζεται η ημερομηνία και ώρα εξαγωγής του ασθενή από την κλινική. Πέρα από το σημείο αυτό ο ασθενής δεν εμφανίζεται πλέον στον κατάλογο των νοσηλευόμενων και δεν επιτρέπεται καμία άλλη δοσοληψία του ασθενή με το σύστημα της κλινικής.195 Επιλογή Ασθενή: Τσέλος Νίκος Βήμα Δεύτερο: Έλεγχος Φαρμακευτικής Αγωγής Εξιτήριο Ασθενή Για να ξεκινή σ ετϊ την δ ια δ ικ α σ ία σ υ ν τ α ν ο γ ρ ά φ η σ η ς πρέπει να επιλέξετε τον ασθενή για τον ο π ο ίο θέλετε να ορίσετε την φ α ρ μ α κ ε υ τικ ή α γω γή. Στον π ίνα κα φ αίνοντα ι όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύον τα ι αυτήν την σ τιγ μ ή στην κλινική. 11 44 11:46 12:56 10:29 12:39 11:33 ίεκρ«μάτητ«< ΡβψΠΜ*. 13/10/2 005. 13/10/2 005. 19/10/2 005. 20/10/2 005. 25/10/2 005, 25/10/2 005 Σ υ ν τα γ ές που δεσμεύουν φ ά ρ μ α κ α 9 9 26 3 3 26 Ποσότητα Μέρες Α/Α Συνταγής Mode 0 0 : 0 0, 0 0/0 0 /2 0 0 0 3 1 1 243 1 25 Ε κ τα κ τες Π α ρ α γγελίες που δεν έχουν ΑποσταλεΙ στο Φ αρμ 0 0 : 0 0, 0 0/0 0 /2 0 0 0 26 4 2 244 ín^avv«xí.t noua,voww énk^ Ε κτα κ τες π α ρ α γ γ ελ ίες φ α ρ μ ά κ ω ν π ου εξυπη ρετούνται απο π α ρ α γ γ ελ ίες που κατά την δ ιά ρ κ εια τη ς θ ε ρ α π εία ς α κ υ ρ ώ θ η κ α ν και θα δ ια γ ρ α φ ο ύ ν απά τον φ ά κ ε λ ο του ασθενή. 0 0 :0 0, 0 0/0 0 /2 0 0 0 3 4 2 217 4 Δεν eivai δυνατή η έκδοση εξιτηρίου του ασθενή γιατί υπάρχουν 2 εκρεμότητες στον φάκελο φαρμακευτικής του περίθαλψης. 4 2 4 127 128 135 154 156 159 7.7 Λειτουργίες Διαχείρισης αποθήκης κλινικής Οι λειτουργίες που εντάσσονται σε αυτήν την ομάδα σχετίζονται με όλες τις διαδικασίες που αφορούν στην διαχείριση και λειτουργία του αποθεματικού της κλινικής και την παραγγελία φαρμάκων από το φαρμακείο του νοσοκομείου.196 7.7.1 Το απόθεμα της κλινικής Στόχος αυτής της λειτουργίας είναι να μπορεί να δίνεται μία συγκεντρωτική εικόνα της κατάστασης του αποθέματος φαρμάκων που βρίσκεται στην κλινική. Για το σκοπό αυτό παρουσιάζονται πληροφορίες για όλα τα φάρμακα που συγκαταλέγονται στην αποθήκη της 69

κλινικής. Αναγράφεται συνολικά η ποσότητα των σκευασμάτων που υπάρχει, και πόσα από αυτά είναι δεσμευμένα και διαθέσιμα. Επιπλέον, φαίνονται τα όρια βάση των οποίων καθορίζονται οι παραγγελίες των φαρμάκων του αποθεματικού.197 Επιπλέον επιλέγοντας κάποιο σκεύασμα εμφανίζονται οι ασθενείς από τους οποίους έχει γίνει δέσμευση ποσοτήτων του συγκεκριμένου σκευάσματος. Αν για κάποιο λόγο μία ποσότητα του φαρμάκου πρόκειται να επιστραφεί στο φαρμακείο, τότε η ποσότητα αυτή φαίνεται σαν δεσμευμένη από την κλινική.198 Εικόνα 7.8: Το απόθεμα της κλινικής 7.7.2 Παραγγελίες και επιστροφές φαρμάκων Στις επόμενες δύο επιλογές πραγματοποιείται η αποστολή δεδομένων προς το φαρμακείο του νοσοκομείου. Τα δεδομένα αυτά αφορούν την αποστολή παραγγελιών για την ανανέωση του αποθεματικού, είτε την επιβεβαίωση της λήψης φαρμάκων, είτε την επιστροφή φαρμάκων από την κλινική προς το φαρμακείο. Παράλληλα δίνονται και πληροφορίες για την κατάσταση αυτών των διαδικασιών.199 197 ο. π. 1ό. π. ο. π. 70

Εικόνα 7.9: Παραγγελίες καν παραλαβές φαρμάκων Α π ο θ ή κ η ; 1:1 * ΛΓ,. } Παραγγελίες Φ ορ μάκω ν Επισ τρ οφ ές Φ η ρ μ ύ κ ν ι Α ιπ χ ίίρ ιο η Α π ο θ ή κ η ς Ισ τορικ ό ϋ α ρ ο η Π αραγγελία Φ αοιιάκων Στην σ ιλ ίδ α αυτή φ αίνονται ό λ ις οι π λ η ρ ο φ ο ρ ίις που σχετίζονται μ: την η α ρ α γ γ ιλ ϊα φ αρμ άκω ν από το φ α ρ μ α κ ιΐο του ν ο σ ο κ ο μ ιίο υ Π α ρ α γ γ ε λ ίε ς Α ν α ν έ ω σ η ς Α ποθ^ μ αηκοό χ Κω δικός Κω ί,κος Φαρμάκου ΠαραγνιΑ!ος Ποσότητα Κατάσταση ^ " υίργ ας Δ ιν ϊ χ ιι π ρ ο κ ύ ψ ιι ανάγκη για π α ρ α γ γ ιλ ία φ αρμάκω ν α π ο θ ιμ σ τικ ο ΰ. Χρόνος Α ποστολής Χρόνος Εκπλήρω σης 'Έχουν ζητηθεί από το φαρμακείο 1 Κ ω δικό ς Κ ω δικό ς Κ ω δικό ς Π οσότητα Κατάσταση. Π ο ρ α γ γ ιλ ία ς Συνταγής Ασθιυη 'Δημιουργίας 13ι07, 26 52 242 8 0 15/12/2005 Χρόνος Αποσ τολής 10ι5 7, 17/12/2005 Χρόνος Εκπλήρω σης 0 0 : 0 0,/0 0/2000 Π α ρ α λ α β ές Φ α ρ μ ά κ ω ν Κ ω δικό ς Π ο ρ α γ γ ιλ ία ς (ηηοόβ) 54,(2) 9 Κω δικός Φ αρμ άκου Κω δικός Συνταγής Α σ θ ιν ή «Η Μ Η _. Χ ρόνος Ποσότητα 6ημιουργΙας 80 από 11ι1 3, 80 17/12/2005 Χρόνος Α ποστολής 11:13, 17/12/2005 Χρόνος Εκπλήρω σης Ε π ιβ ιβ α ίω σ η Π αραλαβής 11:13, 17/12/2005 [ Επιβεβαίωση Εικόνα 7.10: Επιστροφές Φαρμάκων 1 1 1 Α π ο θ ή κ η *ς Φ α ρ μ ά κ ω ν Ε π ισ τ ρ ο φ έ ς Φ α ρ μ ά κ ω ν Εηιστροα^ Φαοιιάκων Στην σελίδα αυτή φ αίνονται όλες οι πληροφ ορίες που σχετίζονται με επιστροφ ές φ αρμάκω ν από την κλινική στο φ αρμακείο του νοσοκομείου. [Επιστροφ ή Φαρμάκω ν Κ ω δικ ό ς Π αραγγελίας(πηοάβ) Κ ω δικός Φ αρμάκου Π οσότητα Χρόνος Δ η μ ιουργ ίας Έ γκριση Επιστροφ ής 55,(4) 12 1 11:23/ 17/12/2005 Επιστροφ ή Φ α ρ μ α κ α π ο υ έ χ ο υ ν υ π ο σ τ υ λ ε ί σ τ ο Κ ω δικ ό ς Π αραγγελίας(πποάβ) 50/(5) 51/(5) Χρόνος Δ η μιουργ ίας 1 1 134, 14/12/2005 10:49, 17/12/2005 7.7.3 Διαχείριση αποθήκης φαρμάκου Από αυτήν την επιλογή πραγματοποιούνται όλες οι ενέργειες που σχετίζονται με την αλλαγή των δεδομένων βάση των οποίων λειτουργεί το αποθεματικό της κλινικής. Δίνεται η δυνατότητα αλλαγής των ορίων του αποθεματικού για το κάθε σκεύασμα, ή της προσθήκης ενός καινούργιου σκευάσματος στα χρησιμοποιούμενα από την κλινική. Οι ενέργειες αυτές πρέπει να γίνονται με μεγάλη προσοχή και μόνο μετά από συνεννόηση με το φαρμακείο του νοσοκομείου.200 200 ο. π. 71

3 Δκοα ίριαι) Αποθήκης Φαρμάκοιν Κλινικής Εικόνα 7.11: Διαχείριση φαρμάκων αποθήκης κλινικής 12,B-ALCERIN.,30QMG/TAB 2 6.E P A D O R E N.7 5 M G / 5 M L 77,ΚΕ5ΤΟΡΟΝ,150ΜΟ/ΤΑΒ 424.TRIA N.1G / 5M L ΑΜΡ 1 8 0 6 / ^ Ε Τ Ι Ν, 0. 0 5 % Π ρ ο ςτβ ή κ π Ν έο υ Φ ο ρ υ φ κ ο ν ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ Φ ΑΡΜΑΚΩΝ Π λ η κ τ ρ ο λ ο γ ή σ ω σ το κ ιν ό τα π ρ ώ τα γ ρ ά μ μ α τ α τ η ς ο ν ο μ α σ ία ς τ ο υ φ α ρ μ ά κ ο υ π ο υ α ν α ζ η τ ά τ ϊ; Αναζήτηση ΤΑΒ 1Π_-1 * Γί 1 Β Τ - 5 0 * ΤΑΒ 1 Β Τ - 5 * Α Μ Ρ CREM 1 Β Τ = 1 * 0 12 0 0 0 ΣΥΝΔΕΣΗ ΜΕ ΑΠΟΘ ΗΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟΥ... Αναζητήσατε το φάρμακο με ονομασία: "ΤβΕΤΙΝ" και κωδικό "242610101 " Καρτέλα φαρμάκου: ΤΗΕΤΙΝ Κωδικός Ε Ο» ι2 4 2 6 1 8 1 Ρ 1 Κω δικός 2 4 2 6 1 0 1 0 1 Υ π ιύ θ υ ν ο ς κ υ κ λ ο φ ο ρ ία ς Γ Ε Ρ Ο Α Υ Μ Α Τ Ο Σ Ο νομασία T R E T I N 0.0 5 % 0 12 0 0 0 Πϊριβκτικότητα Φ αρμακευτική μορφ ή Γίλη εξω τερικής χρήσης Λιανική Τιμή Κόστος Ημερήσιας Θ εραπείας Ν οσοκομειακή Τιμή 4.2 7 0 0 0.1 4 2 3 2.5 5 0 0 Π εριορισμοί Ενδείξεων Δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν κ ο τ ο χ ω ρ Γεμένες ενδ είξεις Σ υ σ τά σ ε ις Δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν κ ο τ ο χ ω ρ η μ ε ν ε ς συστάσεις Π εριορισμοί Διάθεσης Δ ε ν υ π ά ρ χ ο υ ν κ ο τ ο χ ω ρ η μ έ ν ο ι π ε ρ ιο ρ ισ μ ο ί Ο ρ ίω ν Α λ λ σ ν ή Ο ρ ίω ν Α λ λ ο ν η Ο ρίω ν Α λ λ ο ν ιΐ Ο ρίω ν Α λ λ α ν η Ο ρίω ν Σ υ σ κ ε υ α σ ία Τ ΙΙΒΧ 30 Θ Ο δ ό ς χ ο ρ ή γ η σ η ς Δ Ε Ρ Μ Α Τ ΙΚ Η Χ Ρ Η Σ Η Χονδρική Τιμή Τιμή Αναφ οράς 2.9 3 0 0 0.1 7 4 4 Επιλογή Ορίων για το Αποθεματπκο. Ελάχιστο Ο ριο Μ έγισ το Ό ρ ιο Α π ο δ ο χ ή Αποδοχή ΝΕΟυ Φαρμάκου. 7.8 Λειτουργίες Διαχείρισης Παραγγελιών Φαρμακείου Όπως αναφέρθηκε κατά την περιγραφή της διαδικασίας το σύστημα δεν παρεμβαίνει στην εσωτερική λειτουργία του Κεντρικού Φαρμακείου του Νοσοκομείου. Παρέχεται ένας τρόπος εξυπηρέτησης των παραγγελιών των φαρμάκων (και των επιστροφών) που 901 προέρχονται από τις κλινικές. Η υποστηρικτική εφαρμογή παρέχει δύο κεντρικές λειτουργίες την έγκριση των παραγγελιών των φαρμάκων και την επιβεβαίωση της επιστροφής φαρμάκων. Στο φαρμακείο δίνεται η δυνατότητα να εγκριθεί ένα μέρος του ποσού των φαρμάκων που ζητείται από την κλινική, ανάλογα με την κρίση του φαρμακοποιού. Όταν δεν εκπληρώνεται ολόκληρη η παραγγελία, εμφανίζεται ένα πλαίσιο κειμένου στο οποίο ο φαρμακοποιός μπορεί να γράψει ένα σύντομο σχόλιο αιτιολογώντας την απόφασή του. Το κείμενο αυτό θα μεταφερθεί αυτόματα στην κλινική, και θα εμφανιστεί μαζί με την επιβεβαίωση παραλαβής των φαρμάκων. Σκοπός είναι να δημιουργηθούν εναλλακτικοί 201 Α Ο. 7Γ. 72

τρόποι επικοινωνίας του φαρμακείου με τις κλινικές με στόχο να βελτιωθεί η καθημερινή συνεργασία τους.202 Εικόνα 7.12: Επιλογή κλινικής Διαχείριση Φαρμακευτικού Υλικού βρίσκεστε στο: ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Επιλονή Κλινικήα Παιδιατρική Κλινική Π«ρ«γγελ<ες Φαρμάκων Ρπιστροψες Φάρμακων Αναζήτηση Φαρμάκων Επιλονή Κλινικής Από την σελίδα αυτή μπορείτε να επιλέξετε την κλινική την οποία θέλετε να εξυπηρετήσετε, Η --------- Α Π αθολογικό Επιλογή Β Παθολογικό Επιλογή Α Πνευμουολογικό-Φυμ Επιλογή Β Πνευμονολογικό-Φ υμ Επιλογή Κ αρδιολογικό Επιλογή Ν εφ ρολογικό Επιλογή Νευρολογικό Επιλογή Παιδιατρικό Επιλογή Ρευματολογικό Επιλογή Δερματολογικό Επιλογή Τεχνητού Νεφρού Επιλογή Εικόνα 7.13:Εξυπηρέτηση παραγγελιών φαρμάκων από το φαρμακείο Διαχείριση Φαρμακευτικού Υλικού βρίσκεστε στο: ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Επιλονή Κλινικής: Παιδιατρική Κλινική Παρ«γγ«Αί«ς Φαρμάκων Επιστροφές Λ*«*ίτη«η Παοαννελίες Φαουάκων Στις σιλίδις αυτές θα βρώτε πληροφορίις για τις παρογγιλίις φ αρμάκω ν που έχουν πραγματοποιηθώ από την ιπιλιγμένη κλινική. Π Α Ρ Α Γ Γ Ε Λ ΙΕ Σ Φ Α Ρ Μ Α Κ Ω Ν Α Π Ο Θ ΕΜ ΑΤΙΚ Ο Υ (ίί ο < έ ) Κ ω δ ι" ό ς Φ ορ Μ α κ ο υ Ζητοϋμινη Ποσότητα Χρόνος δημιουργίας Χρόνος Αποστολής από την Κλινική Έγκριση ΑΟίηΊ ΤΑΟΑΜΕΤ, 2 0 0 Μ δ /2 Μ ί ΑΜΡ, 8ΤΧ10ΑΜΡΧ2ΜΙ. Π Α Ρ Α ΓΓΕ Λ ΙΕ Σ ΕΚΤΑΚΤΩΝ Φ Α ΡΜ Α Κ Ω Ν 20)10, 18/12/2005 Παραγγιλίας(πτο<Ι ) Κω δικός Φάρμακου Κω δικός Πληροφ ορίις Χρόνος ΕΡΑΟΟΛΕΗ, 75Μ<3/5ΜΙ_, Π^ΟΟΟΜί 19ι45, 15/12/2005 2 0 ι1 0. 18/12/2005 Ε γ κρινο νται Ο τα 5 Τ --------- - 1 Χρόνος Αποστολής από. την Κλινική Εγκριση 20:11, 18/12/2005 Ε γ κρινο νται [ * από τα 4 Π. από Εκπλήρωση Εκπλήρωση Π Α Ρ Α ΓΓΕ Λ ΙΕ Σ ΕΚΠΛΗΡΩ ΜΕΝΕΣ Κω δικός Κω δικός Πληροφορίις Χρόνος Αποστολής Χρόνος Φ άρμακου Π α ραγγιλία ς Π ο οίτητα ΚοτΑοτοα, Εκπλήρωσης 26 64 256 4 από 4 2 2 1 49,18/12/2005 21:49, 18/12/2005 2 1 ι4 9, 18/12/2005 Όπως φαίνεται και στην εικόνα 7.13, οι παραγγελίες των φαρμάκων του αποθεματικού εμφανίζονται ξεχωριστά από τις παραγγελίες των έκτακτων φαρμάκων. Αυτό γιατί όπως εξηγήσαμε και στην περιγραφή της διαδικασίας, οι έκτακτες παραγγελίες είναι αυτές που 73

θα πρέπει να εκπληρώνονται άμεσα σε καθημερινή βάση, ενώ οι παραγγελίες του αποθεματικού θα έχουν ένα περιθώριο και θα μπορούν να προγραμματίζονται ανάλογα με τις δυνατότητες του φαρμακείου.203 Επιπλέον προβάλλονται πληροφορίες για τις «εκπληρωμένες παραγγελίες». Τα φάρμακα που αντιστοιχούν σε αυτές έχουν αποσταλεί προς τις κλινικές αλλά ακόμα δεν έχει γίνει επιβεβαίωση της παραλαβής τους. Από τον πίνακα αυτόν ο φαρμακοποιός μπορεί να έχει άμεση εποπτεία των παραγγελιών που βρίσκονται στο τελευταίο στάδιο της ολοκλήρωσής τους.204 Η επόμενη λειτουργία αφορά την επιβεβαίωση της επιστροφής των φαρμάκων από την κλινική. Με την επιβεβαίωση αυτή θεωρείται ότι το φάρμακο βρίσκεται πάλι στην αποθήκη του φαρμακείου. Επιστροφές φαρμάκων μπορεί να προκόψουν από αλλαγή της φαρμακευτικής θεραπείας του ασθενή ή από αλλαγή των ορίων του αποθεματικού. Τέλος υπάρχει και σε αυτήν την διεπαφή η επιλογή της αναζήτησης φαρμάκων η οποία παραπέμπει στις πληροφορίες που προέρχονται από τον Ε.Ο.Φ., όπως παρουσιάζεται στην επόμενη παράγραφο.203 Εικόνα 7.14: )αρμακων στο φαρμακείο Διαχείριση Φαρμακευτικού Υλικού βρίσκεστε στο: ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΕπιλονΑ Κλινικής: ΠαιΑιατοική Κλινική Ε πισ τρ οφ ές Φ α ρ μ ά κ ω ν Φ α ρ μ ά κω ν Ε π ισ τ ρ ο α ^ Φ αρμάκων Στις σελίδες αυτές θα βρείτε πληροφορίες για τις επιστροφές φαρμάκων που προέρχονται από την επιλεγμένη κλινική. Επισ τρ οφ ή μ η Ε πιβεβαιω μέν η A / A ( m o d ) Κ ω δ ικ ό ς Φ ά ρ μ α κ ο υ Π ο σ ό τ η τ α Έ γ κ ρ ισ η Χ ρ ό ν ο ς Α π ο σ τ ο λ ή ς α π ό τ η ν Κ λ ιν ικ ή 50(5) B-ALCER IN, 300MG/TAB, BTX IO (FO ILIXIO ) 4 1 Επιβεβαίωση 1 1 ι2 2, 17/12/2005 51(5) TAG AM ET, 200MG/2M L AMP, BTX10AM PX2M L 3 [ Επιβεβαίωση ) 1 1 :2 2, 17/12/2005 7.8.1 Αναζήτηση φαρμάκου Η τελευταία λειτουργία που παρέχεται μέσω της εφαρμογής τόσο στην διεπαφή του χρήστη της κλινικής όσο και σε αυτήν του φαρμακείου, είναι η αναζήτηση φαρμάκων Ε.Ο.Φ. Μέσω αυτής της αναζήτησης δίνεται η δυνατότητα εύρεσης στοιχείων για τα φαρμακευτικά σκευάσματα όπως αυτά εκδίδονται από τον Ε.Ο.Φ., όπως εξηγήθηκε και 74

στην αρχή αυτού του κεφαλαίου. Η αναζήτηση όπως φαίνεται και στην εικόνα 7.15 γίνεται βάση του ονόματος του φαρμάκου και στην συνέχεια προβάλλεται η καρτέλα του, 206 σκευάσματος. Εικόνα 7.15: Αναζήτηση φαρμάκου Εφαρμογή Αναζήτησης Φαρμάκων Μ π ο ρ ε ίτ ε ν α α ν α ζ η τ ή σ ε τ ε π λ η ρ ο φ ο ρ ίε ς γ ι α τ ο φ ά ρ μ α κ ο π ο υ σ α ς ε ν δ ια φ έ ρ ε ι, Ό λ ε ς ο ι π λ η ρ ο φ ο ρ ί π ρ ο έ ρ χ ο ν τ α ι α π ε υ θ ε ί α ς ο π ό τ ο ν Ε Ο Φ. Α Ν Α Ζ Η Τ Η Σ Η Φ Α Ρ Μ Α Κ Ω Ν Π λ η κ τ ρ ο λ ο γ ή σ τ ε σ τ ο Κ Ε ν ό τ α π ρ ώ τ α γ ρ ά μ μ α τ α τ η ς ο ν ο μ α σ ία ς τ ο υ φ α ρ μ ά κ ο υ π ο υ σ ν α ζ η τ ά τ ε : Αναζητήσατε το φάρμακο με ονομασία: "ίιί%" Βρέθηκαν 11 απαντήσεις που να πληρούν τα κριτήρια της αναζήτησης Εμφάνιση ιιπητελεομήπιινι 1 έ ω ς και 5 (από σ υνολικά 11) Κω δικός ΕΟΦ Όνομα ΠιρίΣκτικότητα Σ υ σ κίυ α σία 206791001 FLIXOTIDE 0.005% TUBX30G Υ π ό λ ο ι π α Σ τ ο ιχ ε ία Λετττομέριες 206791101 FLIXOTIDE 0.05% TUBX30G Λετττομέριες 206790103 FLIXOTIDE 50MC/DOSE 244200101 FLIXOTIDE ÑAS ULES 400MCG/0x4ML AMP 206790302 FLIXOTIDE 50MCG/DOSE Σελίδες: (3) [ 1 ] 23>> Τ*λευταίη > > FLX16G(120 DOSES) BTX28AMPS FLX120DOSES (10.2G) Λετττομέριες Λετττομέριες Λετττομέριες Εικόνα 7.16: Καρτέλα φαρμάκου Καρτέλα φαρμάκου; NANPROIONE DECANOATE/NORMA Κ ω δ ικ ό ς Ε Ο Φ :2 2 4 5 10201 Κωδικός Ονομασία Περιεκτικότητα Συσκευασία 224510201 NANDROLONE DECANOATE/NORMA 200MG/2ML VIAL BTX1VIALX2ML Υπεύθυνος κυκλοφορίας Φαρμακευτική μορφή Οδός χορήγησης NORMA Ενέσιμο ελαιώδες διάλυμα ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ Λιανική Τιμή Κόστος Ημερήσιας Θεραπείας Νοσοκομειακή Τιμή Χονδρική Τιμή Τιμή Αναφοράς 2.5500 0.0255 1.5200 C 1.7500 0.0471 Περιορισμοί Ενδείξεων Ενδείκνυνται στην θηλαστική αναιμία, σε περιπτώσεις γενικευμένου καρκίνου του μαστού σε γυναίκες πριν από την εμμηνόπαυση ή αφαίρεση των ωοθηκών. Συστάσεις Δεν υπάρχουν κατοχυρωμένες συστάσεις Περιορισμοί Διάθεσης Μόνο με ιατρική συνταγή φυλασσόμενη επί διετία. 206 ο. π. 75