Ημερομηνία διεξαγωγής της έρευνας Ημερομηνία παραλαβής της αναφοράς/ εισαγγελικής εντολής από τον κοινωνικό λειτουργό Στοιχεία κοινωνικής υπηρεσίας -διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, email Κοινωνικός Λειτουργός- Ονοματεπώνυμο Στοιχεία Επικοινωνίας ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΑΝΗΛΙΚΟΥ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΔΙΕΞΑΓΕΤΑΙ Η ΕΡΕΥΝΑ (Αφορά τον ανήλικο (ή τους ανηλίκους) για τον οποίο υπάρχει αναφορά ή έχει εκδοθεί εισαγγελική εντολή) Όνομα Όνομα πατέρα Φύλο Ημερομηνία/ες γέννησης Ειδική Ομάδα Αιτών/-ούσα άσυλο Ανήλικος παραβάτης Ασυνόδευτος ανήλικος Παλινοστήσας /-ασα Διαμένει παράνομα στη χώρα Άστεγος/-η Θύμα Πρόσφυγας ΑΜΕΑ Roma trafficking Εθνικότητα Διεύθυνση Τηλέφωνο Δεν ανήκει σε ειδική ομάδα Σχέση μεταξύ των ανηλίκων Γλώσσα επικοινωνίας ανηλίκου: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΑΛΛΩΝ ΑΝΗΛΙΚΩΝ ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ Επίθετο Όνομα Όνομα πατέρα Φύλο Ημερομηνία/ες γέννησης 4 Ειδική Ομάδα Αιτών/-ούσα άσυλο Ανήλικος παραβάτης Ασυνόδευτος ανήλικος Παλινοστήσας /-ασα Διαμένει παράνομα στη χώρα Άστεγος/-η Θύμα Πρόσφυγας ΑΜΕΑ Roma trafficking Εθνικότητα Διεύθυνση Τηλέφωνο Δεν ανήκει σε ειδική ομάδα 1
Σχέση μεταξύ των ανηλίκων Γλώσσα επικοινωνίας ανηλίκου: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗ ΕΡΕΥΝΑΣ Λόγοι διεξαγωγής της έρευνας Αναφορά/ καταγγελία Εισαγγελική εντολή Απόφαση Πρωτοδικείου Παρόντες στη διεξαγωγή της έρευνας ΓΟΝΕΙΣ ΚΑΙ ΦΡΟΝΤΙΣΤΕΣ Ονοματεπώνυμο Σχέση με τον ανήλικο Κατοικεί με τον ανήλικο Ηλικία / Ημερομηνία Γέννησης Τόπος Γέννησης Υπηκοότητα Εθνικότητα Θρήσκευμα Νομιμότητα παραμονής στη χώρα 2
Εκπαίδευση Εργασία Ασφάλιση Σωματική υγεία Ψυχική υγεία (διαγνωσμένα προβλήματα) Χρήση Εξαρτήσεις ουσιών/ Αναπηρία Παραβατική συμπεριφορά καταδικαστικές αποφάσεις ποινικό μητρώο ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 5. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ Μηνιαία Έσοδα (καταγράφεται το σύνολο των εσόδων, μισθοί, διατροφή, κλπ) Επιδόματα/ παροχές (καταγράφονται αναλυτικότερες πληροφορίες για τα επιδόματα) Μηνιαία Έξοδα 6. ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΔΙΑΒΙΩΣΗΣ 3
Κατοικία και συνθήκες διαβίωσης 7. ΕΥΡΥΤΕΡΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ Υποστηρικτικό περιβάλλον Πληροφορίες από το γειτονικό περιβάλλον 8. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ - ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ: α/α Υπηρεσία Λεπτομέρειες Στοιχεία επικοινωνίας 9. ΛΕΠΤΟΜΕΡΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ α) ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΑΝΗΛΙΚΟΥ/ΩΝ Πρόβλημα σωματικής υγείας 1 ου παιδιού. Πρόβλημα ψυχικής υγείας 4
Αναπηρία Συναισθηματική και κοινωνική ανάπτυξη Επικοινωνία & Συμπεριφορά β) ΜΑΘΗΣΙΑΚΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ Φοιτά σε Σχολική Μονάδα Ναι Όχι Σχολείο φοίτησης Τάξη φοίτησης Αν δεν παρακολουθεί, παρακαλώ αναφέρετε τους λόγους: Συμμετοχή στην μάθηση, εκπαίδευση και εξωδιδακτικές δραστηριότητες Πρόοδος, μαθησιακό επίπεδο και προσωπικοί στόχοι γ) ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΜΕ ΤΟ ΣΧΟΛΕΙΟ Πρόσωπο επικοινωνίας Ειδικότητα-Θέση Σχόλια του εκπαιδευτικού Πρόσωπο επικοινωνίας Ειδικότητα-Θέση Σχόλια του εκπαιδευτικού Ημερομηνία επικοινωνίας στο σχολείο: 5
10. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ (αναλυτικές πληροφορίες) 1 ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ - ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΤΟΥ Κ.Λ. ΜΕ ΑΛΛΟΥΣ ΦΟΡΕΙΣ - ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ: α/α Υπηρεσία Λεπτομέρειες Στοιχεία επικοινωνίας 1 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 1 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ Απομάκρυνση ανηλίκου από την οικογένεια Παρακολούθηση, στήριξη & συνεργασία με την οικογένεια 6
Άλλες Προτεινόμενες δράσεις Στόχοι παρέμβασης 1 ΠΡΟΒΛΕΠΕΤΑΙ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ; Ναι Όχι (αν Ναι, αναφέρετε την προτεινόμενη ημερομηνία διεξαγωγής) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ο ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΣ Ονοματεπώνυμο Υπογραφή 7