ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

Σχετικά έγγραφα
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΟΜΑΔΙΚΟ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ

ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ERASMUS

γ. Εισόδημα των τελευταίων 12 μηνών δ. Πόσο καιρό εξασκείτε το παρόν επάγγελμα; 5. ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Αρ. ΗΜΕΡ. ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ

Χαρακτηριστικά. Καλύψεις. Διευκρινίσεις. Ασφαλίσεις Προσώπων

3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΊΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ :.. ΤΟΠΟΣ ΚΑΙ ΩΡΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΠΩΣ ΑΚΡΙΒΩΣ ΣΥΝΕΒΗ ΤΟ ΑΤΥΧΗΜΑ ;. ...

Σύντομη Δήλωση Προστασίας Προσωπικών Δεδομένων και Συγκατάθεσης Trust International Insurance Company (Cyprus) Ltd

ΠΡΟΦΙΛ ΠΕΛΑΤΗ. Επίπεδο Σπουδών. Πόλη Γεννήσεως Χώρα Γεννήσεως Αρ. Εξαρτωμένων. Ημ. Έκδοσης. Ημ. Λήξης. Χώρα Έκδοσης. Ημ. Έκδοσης. Ημ.

Cleopatra Hotel. Χρειάζεστε άδεια εργασίας για να δουλέψετε στην Κύπρο?(κυκλώστε) ΝΑΙ/ ΟΧΙ

Αθήνα, Αύγουστος 2018

ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ. Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΛΟΓΩ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ /ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ..

Επιλογή 1: Επιλογή 2: Ταχυδρομικός Κώδικας Πόλη Αριθμός τηλεφώνου κατοικίας Αριθμός κινητού τηλεφώνου

AIG Eλλάς ΑΕ Κηφισίας Μαρούσι. Αθήνα, Μάρτιος 2018

Πληροφορίες για υποβολή προσφοράς

Κάλυψή Πρόωρα Αφυπηρετησάντων Τράπεζας Κύπρου µε το ΣΕΕ Ιουλίου Αυγούστου 2013 από το ΤΥ-ΕΤΥΚ για τα έτη 2015 και 2016

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

Δήλωση Υπεύθυνου Φυσικού Προσώπου σε Αδειούχο Υποστατικό

AIG Eλλάς ΑΕ Κηφισίας Μαρούσι. Αθήνα, Αύγουστος 2018

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΡΑΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

Πρόταση Ασφάλισης Αστικής Ευθύνης

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΠΡΟΣ ΤΑ ΜΕΛΗ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΦΥΠΗΡΕΤΗΣΑΝΤΩΝ ΤΗΣ ΕΤΥΚ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΟΜΑΔΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

Α. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ [Συμπληρώστε κατάλληλα (με κεφαλαία γράμματα ή αριθμούς) τα ατομικά σας στοιχεία]

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΤΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΦΥΛΑΚΑ Η ΙΔΙΩΤΗ ΦΥΛΑΚΑ Ν. 125(Ι)/07 και Ν. 54(Ι)/ άρθρο 6(1)

1. Θέση για την οποία υποβάλλεται η αίτηση.. (Ξεχωριστός Τύπος θα πρέπει να συμπληρώνεται για κάθε θέση για την οποία υποβάλλεται αίτηση)..

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΗΝ ΤΡΑΠΕΖΑ

ΑΙΤΗΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ / ΕΠΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΒΑΣΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΟΜΑΔΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΤΟ ΡΙΚ. 2. Όνομα : Επώνυμο :... (Όπως αναγράφεται στο δελτίο ταυτότητας) 4. Υφιστάμενο επώνυμο :...

Δήλωση Υπεύθυνου Φυσικού Προσώπου σε Αδειούχο Υποστατικό

Όνομα:... Επώνυμο:... (όπως αναγράφεται στο δελτίο ταυτότητας)

Για τη θέση: (με κεφαλαία γράμματα) Φύλο Ηλικία Ημερομηνία Γεννήσεως Τόπος Γεννήσεως Επάγγελμα. Ονοματεπώνυμο συζύγου ή μνηστήρα/μνηστής

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΟΝΟΜ/ΜΟ: ΔΙΕΘΥΝΣΗ:... ΤΗΛ.ΟΙΚΙΑΣ:... ΚΙΝΗΤΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΣΑΣ ΣΥΣΤΗΣΕ: Ομάδα Αίματος: Rhesus:.. ΑΝΘΡΩΠΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

αίτηση εγγραφής µέλους

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΗΝ ΤΡΑΠΕΖΑ

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ - ΑΙΤΗΤΡΙΑΣ

00.000, ,00,

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΟΡΙΟΔΟΤΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Πρόταση Ασφάλισης Υγείας Μεταναστών (Μεταναστευτικός Νόμος 4251/2014)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΟΡΙΟΔΟΤΗΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

Κατάσταση Προσωπικών & Οικονομικών Στοιχείων 1 (ΚΠΟΣ)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΗΝ ΤΡΑΠΕΖΑ

ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΩΝ ΟΧΗΜΑΤΩΝ

Alpha Απαλλαγής Πληρωμής Ασφαλίστρου (Α.Π.Α.) Αποζημίωση για απώλεια ζωής από ατύχημα (Θ.Α.)

Ενιαίο Στεγαστικό Σχέδιο

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ ΣΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ ΛΑΡΝΑΚΑΣ (ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ)

ΚΥΠΡΙΑΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΝΑΠΤΥΞΕΩΣ ΓΗΣ (ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ)

Κάθε νέο δικαιολογητικό, από την 1/2/2011, θα αποστέλλεται στις Κεντρικές Υπηρεσίες, σύμφωνα με την πιο κάτω περιγραφόμενη διαδικασία.

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ

Συνεργάτης...Κωδικός Συνεργάτη... Ονοματεπώνυμο και πατρώνυμο :... Ημερομηνία γέννησης :... Επάγγελμα :... Τηλ.:... Κινητό:... Fax:...

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

Πρόταση Ασφάλισης Ευθύνης Εργοδότη

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ

Πρόταση Ασφάλισης Υγείας Μεταναστών (Μεταναστευτικός Νόμος 4251/2014)

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙ Α ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΟΥΜΕΝΩΝ ΚΑΘΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΛΕΜΕΣΟΥ

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας ΑΙΤΗΣΗ ΔΑΝΕΙΟΥ ΓΙΑ ΣΠΟΥΔΕΣ

ΑΠΩΛΕΙΑ ΖΩΗΣ (οικογενειακή προστασία)

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΛΟΥΣ ΓΙΑ ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ/ΩΝ ΑΣΚΗΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ

ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ «ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΚΥΠΡΟΥ» ΣΕ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ/ΦΟΙΤΗΤΡΙΕΣ ΤΟΥ Π.Κ. ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΜΑΣΤΕΡ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΔΙΟΡΙΣΜΟ Ή ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΣΕ ΘΕΣΕΙΣ ΠΡΩΤΟΥ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ Ή ΠΡΩΤΟΥ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗ ΡΑΕΚ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΔΙΟΡΙΣΜΟ Ή ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΣΕ ΘΕΣΕΙΣ ΠΡΩΤΟΥ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ Ή ΠΡΩΤΟΥ ΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟΝ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΦΟΡΕΑ ΙΣΟΤΙΜΗΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΒΑΡΩΝ

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΕΝΤΥΠΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΦΟΙΤΗΤΗ

Κατάσταση Προσωπικών & Οικονομικών Στοιχείων 1 (ΚΠΟΣ)

Μελέτη Ασφάλισης Υγείας

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΤΟΜΕΑΣ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΖΩΗΣ ΒΡΑΒΕΙΟ ΕΙΣ ΜΝΗΜΗΝ ΕΛΕΝΗΣ ΟΜΗΡΟΥ

Προθεσμία υποβολής αιτήσεων:7/11/ /11/ Επώνυμο: Όνομα:. 3. Αρ. πολιτικής ταυτότητας: Αρ. Φοιτ. Ταυτ. Πανεπιστημίου:...

Για τους σκοπούς του Συμπληρωματικού αυτού Συμβολαίου ισχύουν οι παρακάτω ορισμοί:

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ

Αθήνα, Αύγουστος 2018

Έντυπο απαίτησης αποζημίωσης για ιατρική περίθαλψη

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΓΓΥΗΣΕΩΝ

Βασική Ασφάλιση 38,61 Νοσοκομειακή Περίθαλψη Απόλυτη Προστασία 1.662,25

Παρακαλώ να εγκρίνετε την αίτηση μου για την εγγραφή του/των παιδιού/ιών μου:

Ασφάλιση Ιδιωτικών & Εμπορικών Οχημάτων

ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΥΠΕΡ ΟΥ: ΑΊΤΗΣΗ

Αίτηση για διορισμό ή προαγωγή σε θέσεις πρώτου διορισμού ή πρώτου διορισμού και προαγωγής στο ΕΤΕΚ. Βοηθός Γραμματειακός Λειτουργός (Λογιστηρίου)

Μελέτη Ασφάλισης Υγείας

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

ΟΝΟΜΑ : ΦΥΛΟ A Θ. ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΜΕ : κατάθεση σε λογαριασµό IBAN

ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΓΙΑ ΑΓΟΡΑ ΟΙΚΙΣΤΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΜΕΣΩ ΤΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΕΙΔΙΚΩΝ ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΩΝ ΚΙΝΗΤΡΩΝ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΠΡΟΣΙΤΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

Πρόταση Ασφάλισης Συλλογών

Μελέτη Ασφάλισης Υγείας

ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΟ. Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

ΑΙΤΗΣΗ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΛΟΓΙΣΤΗ ΣΤΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΑΠΟΧΕΤΕΥΣΕΩΝ ΛΑΡΝΑΚΑΣ

Μελέτη Ασφάλισης Υγείας

ΑΙΤΗΜΑ ΑΝΑΔΙΑΡΘΡΩΣΗΣ ΔΑΝΕΙΟΥ

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

Σχέδιο Αποκατάστασης Προπολεμικής Φερεγγυότητας Ιδιοκτητών Κατεχόμενης ή Απροσπέλαστης Ακίνητης Ιδιοκτησίας

ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΑΙ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ

Δεδομένα ταυτοποίησης: Ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, Α.Δ.Τ., Α.Φ.Μ., ημερομηνία και τόπο γέννησης, ΑΜΚΑ.

Κατάσταση Προσωπικών Οικονοµικών Στοιχείων 1 (ΚΠΟΣ)

Transcript:

ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΣΥΝΤΕΧΝΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΤΗΛΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ - CYTA (ΑΣΕΤ CYTA) ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ ΠΡΟΣ: ΓΕΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΟ ΑΣΕΤ-CYTA Με την παρούσα αίτηση ζητώ όπως εγγραφώ µέλος της ΑΣΕΤ-CYTA και δηλώνω ότι θα συµµορφώνοµαι µε τις διατάξεις του καταστατικού της. A. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ Όνοµα: Επώνυµο: Αρ. Υπαλλήλου: Αρ. Ταυτότητας: B. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ Οδός: ΔήµοςΚοινότητα: Επαρχία: Ταχ. Κώδικας: Τηλ. Οικίας: Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Βαθµός: Ειδικότητα: Ηµερ. Πρόσληψης: Τµήµα: Τόπος Εργασίας: Κινητό τηλ.: Τηλ. Εργασίας: Διευθυντή Οικονοµικών Υπηρεσιών - CYTA Αποκοπή από τις απολαβές µου για κατάθεση στο λογαριασµό της ΑΣΕΤ-CYTA Σας εξουσιοδοτώ όπως από τις και µέχρι νεότερης ειδοποίησης, να αποκόπτετε από τις απολαβές µου το ποσό των 3.00 µηνιαίος και το εµβάζετε στο Ταµιευτήριο Υπαλλήλων της ΑΤΗΚ, προς πίστωση του λογαριασµού της ΑΣΕΤ-CYTA. Ηµεροµηνία Υπογραφή Διευθυντή Οικονοµικών Υπηρεσιών - CYTA Τερµατισµός αποκοπής συνδροµής Σας εξουσιοδοτώ όπως τερµατιστεί άµεσα η αποκοπή συνδροµής από το µισθό µου για τη συντεχνία Ηµεροµηνία Υπογραφή

Προς: Διευθύντρια Χρηµατοοικονοµικής Διαχείρισης Δήλωση ιδιότητας µέλους σχεδίου Ιατροφαρµακευτικής Περίθαλψης της Ασφαλιστικής Εταιρείας TRUST INTERNATIONAL INSURANCE COMPANY (CYPRUS) LTD Δηλώνω υπεύθυνα ότι είµαι µέλος της Συντεχνίας ΑΣΕΤ Cyta και από την 1 η... 2015 µέλος του Σχεδίου Ιατροφαρµακευτικής Περίθαλψης της Ασφαλιστικής Εταιρείας TRUST INTERNATIONAL INSURANCE COMPANY (CYPRUS) LTD. Παρακαλώ όπως η Cyta καταβάλει µηνιαίως το ποσό που δικαιούµαι για Ιατροφαρµακευτικής Περίθαλψης σύµφωνα µε τους όρους εργοδότησής µου ως Ωροµίσθιο Προσωπικό, στην εν λόγω ασφαλιστική εταιρεία. Σε περίπτωση που υπάρξει διαφοροποίηση στα πιο πάνω δεσµεύοµαι να σας ενηµερώσω έγκαιρα. Ονοµατεπώνυµο :.. Αρ. Υπ. :.. Ηµεροµηνία :.. Υπογραφή :..

TRUST INTERNATIONAL INSURANCE 79, Limassol Avenue T +357 22 050100 COMPANY (CYPRUS) LIMITED 1&3 Kosti Palama Corner F +357 22 050290 2121, Aglantzia,, Cyprus enquiries@trustcyprusinsurance.com ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ ΥΓΕΙΑΣ TRUcare ΑΣΕΤ-CYTA 311001212 Στοιχεία προτεινόμενου για ασφάλιση (Κυρίως ΑσφαλιζόμενοςΥπάλληλος): Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα Ημ. Γεννήσεως ΎψοςΒάρος Αρ. Ταυτότητος Οικογενειακή κατάσταση: Άγαμος Διαζευγμένος Έγγαμος Αρ. Παιδιών Διεύθυνση αλληλογραφίας, τηλέφωνο & ηλεκτρονική διεύθυνση Όνομα όπως αναγράφεται με Αγγλικούς χαρακτήρες στην Ταυτότητα ή Διαβατήριο (ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΔΗΛΩΣΤΕ ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ) Στοιχεία προτεινόμενων για ασφάλιση (Εξαρτώμενα: ΣύζυγοςΠαιδιά (έως 25 ετών εφόσον είναι φοιτητές ή στρατιώτες στην εθνική φρουρά) Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα Ημ. Γεννήσεως ΎψοςΒάρος Αρ. Ταυτότητος Εξ όσων γνωρίζετε και πιστεύετε, έχετε ή είχατε ποτέ: ΝΑΙ ΟΧΙ 1. Έχετε συμβουλευτεί ιατρό για οποιοδήποτε λόγο, συμπεριλαμβανομένου εξετάσεων ρουτίνας και αιματολογικών αναλύσεων ή έχετε κάνει μετάγγιση αίματος εντός των προηγούμενων 5 ετών; 2. Παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος (π.χ. καρδιακά προβλήματα, ρευματικό πυρετό, υψηλή αρτηριακή πίεση, παθήσεις των αρτηριών και φλεβών; 3. Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. φυματίωση, άσθμα, επίμονο βήχα, πνευμονία); 4. Παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος (π.χ. λοιμώξεις των νεφρών, του ουροποιητικού ή των γεννητικών οργάνων, νεφρικών λίθων ή αφροδίσιο νόσημα); 5. Παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. πεπτικές διαταραχές, γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος, ηπατίτιδα Β ή άλλες παθήσεις του συκωτιού, παθήσεις της χοληδόχου κύστεως; 6. Διαβήτη, καρκίνο ή παθήσεις του αίματος, αδένα, σπλήνας, αυτιών, ματιών ή δέρματος; 7. Ανεξήγητη νυχτερινή εφίδρωση καιή απώλεια βάρους, επίμονο πυρετό, χρόνια ή επαναλαμβανόμενη διάρροια, ανεξήγητες λοιμώξεις ή πρησμένους αδένες; 8. Παθήσεις του νευρικού συστήματος ή νευρικές διαταραχές (π.χ. επιληψία, λιποθυμικές τάσεις, συχνούς πονοκεφάλους, νευρικό κλονισμό);

TRUST INTERNATIONAL INSURANCE 79, Limassol Avenue T +357 22 050100 COMPANY (CYPRUS) LIMITED 1&3 Kosti Palama Corner F +357 22 050290 2121, Aglantzia,, Cyprus enquiries@trustcyprusinsurance.com 9. Έχετε ποτέ κάνει ή έχετε συμβουλευτεί να κάνετε αιματολογικές αναλύσεις για AIDS ή έχετε ποτέ απορριφθεί ως αιμοδότης; 10. Έχετε ποτέ εισαχθεί σε νοσοκομείοκλινική για θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση; 11. Αναφέρετε οποιαδήποτε πάθηση ή ασθένεια η οποία δεν αναφέρθηκε. 12. ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Παθήσεις μαστών ή γεννητικών οργάνων; Είστε έγκυος;... Αν ναι, πόσων μηνών;... 13. Είχατε ή έχετε μέλη της οικογένειας σας με ιστορικό καρκίνου, παθήσεις καρδίας, νεφρικές παθήσεις, διαβήτη, υψηλή αρτηριακή πίεση ή ψυχικές διαταραχές; 14. Ενασχολήσεις: Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για ασφάλιση πρόσωπο, ασχολείται ή σκοπεύει να ασχοληθεί με οποιοδήποτε άθλημα (ερασιτεχνικά ή επαγγελματικά) ή ακόμη με οποιασδήποτε μορφής επικίνδυνη ασχολία θα πρέπει να δοθούν λεπτομέρειες 15. Κατανάλωση σε: Αλκοόλ (ημερησίως): Κάπνισμα (ημερησίως); ΔΩΣΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΕΤΙΚΕΣ ΣΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ: Αρ. Ερώτησ ης Όνομα προτεινόμενου Ιατρικό ιστορικό (Συχνότητα, Ημερ., Διάρκεια, Αποτελ.), Ονόματα ιατρών και νοσοκομείωνκλινικών. Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες του εντύπου αυτού είναι αληθείς, ακριβείς και πλήρεις. Συμφωνώ ότι θα είναι η βάση για τη σύμβαση ασφάλισης μεταξύ εμένα και της Trust International Insurance Company (Cyprus) Ltd και ως εκ τούτου η Εταιρεία απαλλάσεται για οποιαδήποτε αξίωση λόγω τραυματισμού ή ασθένειας η αιτία της οποίας ήταν γνωστή πριν από την έγκριση της αίτησης μου για την ασφάλιση και δεν έχουν δηλωθεί στις παραπάνω δηλώσεις μου. Έχω πληροφορηθεί για τις πρόνοιες του νόμου 13(I) 2001 τις οποίες έχω καταλάβει πλήρως και με ελεύθερη βούληση δηλώνω ότι αποδέχομαι όπως τα προσωπικά μου δεδομένα ευαίσθητα ή άλλως να συλλέγονται και να επεξεργάζονται από την Trust International Insurance Company (Cyprus) LTD ή από άλλη εταιρεία η οποία ενσωματώνεται η σύμβαση για τους σκοπούς που αναφέρονται στην ενημέρωση που είχα. Με το έγγραφο αυτό ή φωτοαντίγραφο αυτού εξουσιοδοτώ οποιονδήποτε γιατρό, νοσοκόμα, επίσημο νοσοκομείο ή υπάλληλο για να αποκαλύψει στην Trust International Insurance Company (Cyprus) LTD ή οποιουδήποτε εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου της οποιαδήποτε και όλες τις πληροφορίες που αφορούν το ιατρικό ιστορικό μου. Στο στάδιο απαίτησης αποζημίωσης συγκατατίθεμαι όπως παρέχω στην ασφαλιστική εταιρεία TRUST INTERNATIONAL INSURANCE (CYPRUS) COMPANY LTD, ως εξουσιοδοτημένο κάτοχο, τα αποτελέσματα των ιατρικών και διαγνωστικών μου εξετάσεων και θεραπειών (από θεράποντα ΙατρόΝοσοκομείαΚλινικές, άλλα ιατρικά ιδρύματα ή και άλλη ασφαλιστική εταιρεία) για αξιολόγηση από ιατρούς που συνεργάζονται με την TRUST INTERNATIONAL INSURANCE (CYPRUS) COMPANY LTD, τηρουμένων των διατάξεων του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμου 138(I) του 2001, ως εκάστοτε τροποποιείται, μόνο όσων δεδομένων είναι εντελώς συναφή και απαραίτητα για σκοπούς εξέτασης της απαίτησης μου σε περίπτωση που η εταιρεία κρίνει ότι αυτό είναι απολύτως αναγκαίο για να αποφασίσει κατά πόσο θα μου καταβάλει αποζημίωση με βάση τους όρους του συμβολαίου μου ήκαι να καθορίσει το ύψος της αποζημίωσης. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ: Υπογραφή Κυρίως Ασφαλιζόμενου Υπογραφή Ενήλικα Εξαρτώμενου (σύζυγοςτέκνα) Ημερομηνία

AUTHORIZATION FOR DIRECT CREDIT I the undersigned. with ID.., insured under the Policy authorize TRUST INTERNATIONAL INSURANCE COMPANY (CYPRUS) LTD, to credit the Beneficiary s bank account with the corresponding amount due, which arises as a compensation for a Medical Claim, both for the Main Insured and for my dependents. Bank: Bank Account Number: IBAN: Date Name & Signature