ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ

Transcript

1 ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΣΥΝΤΕΧΝΙΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΤΗΛΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ - CYTA (ΑΣΕΤ CYTA) ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ ΠΡΟΣ: ΓΕΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΟ ΑΣΕΤ-CYTA Με την παρούσα αίτηση ζητώ όπως εγγραφώ µέλος της ΑΣΕΤ-CYTA και δηλώνω ότι θα συµµορφώνοµαι µε τις διατάξεις του καταστατικού της. A. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΗΤΗ Όνοµα: Επώνυµο: Υπαλλήλου: Ταυτότητας: B. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑΜΟΝΗΣ Οδός: ΔήµοςΚοινότητα: Επαρχία: Ταχ. Κώδικας: Τηλ. Οικίας: Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Βαθµός: Ειδικότητα: Ηµερ. Πρόσληψης: Τµήµα: Τόπος Εργασίας: Κινητό τηλ.: Τηλ. Εργασίας: Διευθυντή Οικονοµικών Υπηρεσιών - CYTA Αποκοπή από τις απολαβές µου για κατάθεση στο λογαριασµό της ΑΣΕΤ-CYTA Σας εξουσιοδοτώ όπως από τις και µέχρι νεότερης ειδοποίησης, να αποκόπτετε από τις απολαβές µου το ποσό των 3.00 µηνιαίος και το εµβάζετε στο Ταµιευτήριο Υπαλλήλων της ΑΤΗΚ, προς πίστωση του λογαριασµού της ΑΣΕΤ-CYTA. Ηµεροµηνία Υπογραφή Διευθυντή Οικονοµικών Υπηρεσιών - CYTA Τερµατισµός αποκοπής συνδροµής Σας εξουσιοδοτώ όπως τερµατιστεί άµεσα η αποκοπή συνδροµής από το µισθό µου για τη συντεχνία Ηµεροµηνία Υπογραφή

2 Τίτλος: Αίτηση για εγγραφήδιαγραφή Ωρομίσθιου Προσωπικού σε Συνδικαλιστική Οργάνωση ήκαι Σχέδιο Υγείας ΔΗΛΩΣΗ - ΠΡΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ Κωδικός: Ε26738 ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ Έκδοση: 1.0 Εγώ οη υποφαινόμενοςη..(όνομα). (αρ. υπαλ.), έχοντας γνώση ότι πρόσωπο που προβαίνει σε ψευδή δήλωση είναι ένοχο ποινικού αδικήματος, με την παρούσα δηλώνω τα πιο κάτω και παρακαλώ όπως προβείτε στις ανάλογες ενέργειες: ΜΕΡΟΣ Α: ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΟΥ ΣΕ ΣΥΝΔΙΚΑΛΙΣΤΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ Με την εγγραφή μου στηστις Συνδικαλιστικήές Οργάνωσηεις όπως φαίνεται πιο κάτω, παρακαλώ όπως γίνεται αποκοπή από τον μισθό μου της ανάλογης μηνιαίας συνεισφοράς και αποστέλλεται στηνστις ανάλογηες Συνδικαλιστικήές Οργάνωσηεις στηνστις οποίαες είμαι εγγεγραμμένοςη. ΜΕΡΟΣ Β: ΔΙΑΓΡΑΦΗ ΜΟΥ ΑΠΟ ΣΥΝΔΙΚΑΛΙΣΤΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (όπου ισχύει) Με την διαγραφή μου από τηντις πιο κάτω Συνδικαλιστικήές Οργάνωσηεις, παρακαλώ όπως διακοπεί αμέσως η αποκοπή από τον μισθό μου της ανάλογης μηνιαίας συνεισφοράς, για την οποία οι Υπηρεσίες Προσωπικού θα ενημερώσουν την αντίστοιχη Συνδικαλιστική Οργάνωση για κάθε διαγραφή. ΕΠΟΕΤ (ΟΗΟ ΣΕΚ) ΕΠΟΕΤ (ΟΗΟ ΣΕΚ) ΠΑΣΕ ΑΤΗΚ ΠΑΣΕ ΑΤΗΚ ΣΗΔΗΚΕΚ(ΠΕΟ) -CYTA ΣΗΔΗΚΕΚ(ΠΕΟ) -CYTA ΑΣΕΤ CYTA ΑΣΕΤ CYTA ΜΕΡΟΣ Γ: ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΟΥ ΣΕ ΣΧΕΔΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ** Σχέδιο Υγείας Επιβεβαίωση εκπροσώπου αρμόδιας ΣΟ Συντεχνιακό Ταμείο ΣΕΚ (μέσω της ΕΠΟΕΤ (ΟΗΟ ΣΕΚ) Ομαδικό Σχέδιο METLIFEALICO * (μέσω της ΕΠΟΕΤ (ΟΗΟ ΣΕΚ) Ομαδικό Σχέδιο CNP Cyprialife * (μέσω της ΠΑΣΕ ΑΤΗΚ) Συντεχνιακό Ταμείο ΠΕΟ (μέσω της ΣΗΔΗΚΕΚ(ΠΕΟ) Ομαδικό Σχέδιο ALTIUS * (μέσω της ΑΣΕΤ CYTA) ΌνομαΑριθμός Υπαλλήλου: ΌνομαΑριθμός Υπαλλήλου: ΌνομαΑριθμός Υπαλλήλου: ΌνομαΑριθμός Υπαλλήλου: ΌνομαΑριθμός Υπαλλήλου: * να επισυναφθεί σχετική βεβαίωση εγγραφής μέλους από την ασφαλιστική εταιρεία ** σε περίπτωση που οη υπάλληλος ήταν εγγεγραμμένοςη σε άλλο σχέδιο υγείας προηγουμένως, θα διακοπεί η αποστολή του μηνιαίου ποσού σε αυτό το σχέδιο και θα αποστέλλεται στο νέο σχέδιο υγείας. Αναλαμβάνω να ενημερώσω αμέσως τις Υπηρεσίες Προσωπικού σε περίπτωση που προκύψει οποιαδήποτε διαφοροποίηση σε ένα ή περισσότερα από τα πιο πάνω στοιχεία. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ.... Ελέγξετε την ιστοσελίδα στη διεύθυνση ΒΕΒΑΙΩΘΕΙΤΕ ΟΤΙ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΙΤΕ ΤΗΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ

3 292, Strovolos Avenue T nd floor, F TRUST INTERNATIONAL INSURANCE 2048 Strovolos, Cyprus enquiries@trustcyprusinsurance.com COMPANY (CYPRUS) LIMITED P.O.Box 25690, 1311 Strovolos, Cyprus ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΧΕΔΙΟ ΥΓΕΙΑΣ TRUcare OME - CYTA Στοιχεία Κυρίως Ασφαλιζόμενος Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα Ημ. Γεννήσεως ΎψοςΒάρος Ταυτότητος Οικογενειακή κατάσταση: Άγαμος Διαζευγμένος Έγγαμος Παιδιών Διεύθυνση αλληλογραφίας, τηλέφωνο & ηλεκτρονική διεύθυνση Όνομα όπως αναγράφεται με Αγγλικούς χαρακτήρες στην Ταυτότητα ή Διαβατήριο (ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΔΗΛΩΣΤΕ ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ) Στοιχεία προτεινόμενων για ασφάλιση (Εξαρτώμενα: ΣύζυγοςΠαιδιά (έως 25 ετών εφόσον είναι φοιτητές ή στρατιώτες στην εθνική φρουρά) Ονοματεπώνυμο Επάγγελμα Ημ. Γεννήσεως ΎψοςΒάρος Ταυτότητος Εξ όσων γνωρίζετε και πιστεύετε, έχετε ή είχατε ποτέ: ΝΑΙ ΟΧΙ Έχετε συμβουλευτεί ιατρό για οποιοδήποτε λόγο, συμπεριλαμβανομένου εξετάσεων ρουτίνας και αιματολογικών αναλύσεων ή έχετε κάνει μετάγγιση αίματος εντός των προηγούμενων 5 ετών; Παθήσεις του κυκλοφορικού συστήματος (π.χ. καρδιακά προβλήματα, ρευματικό πυρετό, υψηλή αρτηριακή πίεση, παθήσεις των αρτηριών και φλεβών; Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. φυματίωση, άσθμα, επίμονο βήχα, πνευμονία); Παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος (π.χ. λοιμώξεις των νεφρών, του ουροποιητικού ή των γεννητικών οργάνων, νεφρικών λίθων ή αφροδίσιο νόσημα); Παθήσεις του γαστρεντερικού συστήματος (π.χ. πεπτικές διαταραχές, γαστρικό ή δωδεκαδακτυλικό έλκος, ηπατίτιδα Β ή άλλες παθήσεις του συκωτιού, παθήσεις της χοληδόχου κύστεως; Διαβήτη, καρκίνο ή παθήσεις του αίματος, αδένα, σπλήνας, αυτιών, ματιών ή δέρματος; Ανεξήγητη νυχτερινή εφίδρωση καιή απώλεια βάρους, επίμονο πυρετό, χρόνια ή επαναλαμβανόμενη διάρροια, ανεξήγητες λοιμώξεις ή πρησμένους αδένες;

4 292, Strovolos Avenue T nd floor, F TRUST INTERNATIONAL INSURANCE 2048 Strovolos, Cyprus enquiries@trustcyprusinsurance.com COMPANY (CYPRUS) LIMITED P.O.Box 25690, 1311 Strovolos, Cyprus Παθήσεις του νευρικού συστήματος ή νευρικές διαταραχές (π.χ. επιληψία, λιποθυμικές τάσεις, συχνούς πονοκεφάλους, νευρικό κλονισμό); Έχετε ποτέ κάνει ή έχετε συμβουλευτεί να κάνετε αιματολογικές αναλύσεις για AIDS ή έχετε ποτέ απορριφθεί ως αιμοδότης; Έχετε ποτέ εισαχθεί σε νοσοκομείοκλινική για θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση; Υπάρχει οποιαδήποτε πάθηση ή ασθένεια η οποία δεν αναφέρθηκε; ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Παθήσεις μαστών ή γεννητικών οργάνων; Είστε έγκυος;... Αν ναι, πόσων μηνών;... Είχατε ή έχετε μέλη της οικογένειας σας με ιστορικό καρκίνου, παθήσεις καρδίας, νεφρικές παθήσεις, διαβήτη, υψηλή αρτηριακή πίεση ή ψυχικές διαταραχές; Ενασχολήσεις: Α. Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για ασφάλιση πρόσωπο, ασχολείται ή σκοπεύει να ασχοληθεί με οποιασδήποτε μορφής επικίνδυνη ασχολία θα πρέπει να δοθούν λεπτομέρειες Β. Αν οποιοδήποτε Προτεινόμενο για ασφάλιση πρόσωπο, ασχολείται με οποιοδήποτε άθλημα ή δραστηριότητα (επαγγελματικά ή ερασιτεχνικά) 15. Κατανάλωση σε: Αλκοόλ (ημερησίως): Κάπνισμα (ημερησίως); ΔΩΣΤΕ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΘΕΤΙΚΕΣ ΣΑΣ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ: Ερώτησ ης Όνομα προτεινόμενου Ιατρικό ιστορικό (Συχνότητα, Ημερ., Διάρκεια, Αποτελ.), Ονόματα ιατρών και νοσοκομείωνκλινικών. Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες του εντύπου αυτού είναι αληθείς, ακριβείς και πλήρεις. Συμφωνώ ότι θα είναι η βάση για τη σύμβαση ασφάλισης μεταξύ εμένα και της Trust International Insurance Company (Cyprus) Ltd και ως εκ τούτου η Εταιρεία απαλλάσσεται για οποιαδήποτε αξίωση λόγω τραυματισμού ή ασθένειας η αιτία της οποίας ήταν γνωστή πριν από την έγκριση της αίτησης μου για την ασφάλιση και δεν έχουν δηλωθεί στις παραπάνω δηλώσεις μου. Εχω πληροφορηθεί για τις πρόνοιες του νόμου 13(I) 2001 τις οποίες έχω καταλάβει πλήρως και με ελεύθερη βούληση δηλώνω ότι αποδέχομαι όπως τα προσωπικά μου δεδομένα ευαίσθητα ή άλλως να συλλέγονται και να επεξεργάζονται από την Trust International Insurance Company (Cyprus) LTD ή από άλλη εταιρεία η οποία ενσωματώνεται η σύμβαση για τους σκοπούς που αναφέρονται στην ενημέρωση που είχα. Με το έγγραφο αυτό ή φωτοαντίγραφο αυτού εξουσιοδοτώ οποιανδήποτε Ασφαλιστική Εταιρία, γιατρό, νοσοκόμα, επίσημο νοσοκομείο ή υπάλληλο για να αποκαλύψει στην Trust International Insurance Company (Cyprus) LTD ή οποιουδήποτε εξουσιοδοτημένου αντιπροσώπου της οποιαδήποτε και όλες τις πληροφορίες που αφορούν το ιατρικό ιστορικό μου. Στο στάδιο αξιολόγησης της αίτησης ασφάλισης ή απαίτησης αποζημίωσης συγκατατίθεμαι όπως παρέχω στην ασφαλιστική εταιρεία TRUST INTERNATIONAL INSURANCE (CYPRUS) COMPANY LTD, ως εξουσιοδοτημένο κάτοχο, τα αποτελέσματα των ιατρικών και διαγνωστικών μου εξετάσεων και θεραπειών (από θεράποντα ΙατρόΝοσοκομείαΚλινικές, άλλα ιατρικά ιδρύματα ή και άλλη ασφαλιστική εταιρεία) για αξιολόγηση από ιατρούς που συνεργάζονται με την TRUST INTERNATIONAL INSURANCE (CYPRUS) COMPANY LTD, τηρουμένων των διατάξεων του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμου 138(I) του 2001, ως εκάστοτε τροποποιείται, μόνο όσων δεδομένων είναι εντελώς συναφή και απαραίτητα για σκοπούς εξέτασης της απαίτησης μου σε περίπτωση που η εταιρεία κρίνει ότι αυτό είναι απολύτως αναγκαίο για να αποφασίσει κατά πόσο θα μου καταβάλει αποζημίωση με βάση τους όρους του συμβολαίου μου ήκαι να καθορίσει το ύψος της αποζημίωσης. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΣΧΕΔΙΟ:. Υπογραφή Κυρίως Ασφαλιζόμενου. Υπογραφή Ενήλικα Εξαρτώμενου (σύζυγοςτέκνα). Ημερομηνία

5 AUTHORIZATION FOR DIRECT CREDIT I the undersigned. with ID.., insured under the Policy authorize TRUST INTERNATIONAL INSURANCE COMPANY (CYPRUS) LTD, to credit the Beneficiary s bank account with the corresponding amount due, which arises as a compensation for a Medical Claim, both for the Main Insured and for my dependents. Bank: Bank Account Number: IBAN: Date Name & Signature IMPORTANT: Please note that the IBAN CERTIFICATE should be submitted along with this document.