ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΠΟΤΡΟΦΙΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ 2016-2017 ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ / Α.... 1
ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Ονοματεπώνυμο: Επάγγελμα ή Ιδιότητα:.. Τόπος γέννησης: Επικολλείστε τη φωτογραφία σας εδώ Ημερομηνία:.Ηλικία:. Υπηκοότητα:.Εθνικότητα:. Στρατολογική κατάσταση: Αναβολή λόγω σπουδών q Μέχρι: Εκπλήρωση στρ.υποχρ. q Στρατευμένος q Μέχρι πότε;.. Ονοματεπώνυμο του πατέρα:. Επάγγελμα του πατέρα:. Ονοματεπώνυμο της μητέρας: Το γένος:. Επάγγελμα μητέρας: Όνομα συζύγου: Το γένος:.. Επάγγελμα συζύγου: Ζουν οι γονείς σας:. Πατέρας Ναιq Όχιq Μητέρα Ναιq Όχιq Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας των γονέων: Οδός.αριθμ Ταχ.Κώδικας Πόλη Τηλ Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας στην Ελλάδα του Υποψηφίου: Οδός αριθμ.. Ταχ.Κώδικας.Πόλη..Τηλ. Διεύθυνση κατοικίας του υποψηφίου στον τόπο των σπουδών του: Οδός αριθμ Ταχ.Κώδικας Πόλη Χώρα..Τηλ..e- mail..... Υποβάλλετε αίτηση στο Ίδρυμα για πρώτη φορά; Ναιq Όχιq Αν όχι πότε υποβάλατε αίτηση;...... Για ποια ειδικότητα και επίπεδο σπουδών;... Έχετε υποβάλει αίτηση φέτος ή παλιότερα σε κρατικό ή ιδιωτικό Ίδρυμα/Οργανισμό, για τον ίδιο σκοπό; Ναιq Όχιq Αν ναι, σε ποιο και πότε; 2
.... Έχετε υποβάλει αίτηση υποτροφίας φέτος ή παλιότερα στο Ίδρυμα; Αδελφός/ή Ναιq Όχιq ή σύζυγος Ναιq Όχιq ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΙΣ ΣΠΟΥΔΕΣ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ Ποιες σπουδές θέλετε να παρακολουθήσετε; Επίπεδο Σπουδών Προδιδακτορικό Διδακτορικό q q Επιδιωκόμενος τίτλος σπουδών: Διάρκεια κύκλου σπουδών (σε μήνες):.. Ειδίκευση:... ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟΥ ΤΙΤΛΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥΣ ΗΔΗ ΕΓΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΥΣ ΣΕ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Ή ΤΕΙ Θέμα Διατριβής ή μελέτης:........ Πανεπιστήμιο ή Σχολή:.... Τμήμα:...Διεύθυνση:.. Χώρα:.Τηλ. Ημερομηνία της πρώτης εγγραφής:. Πόσος χρόνος σας απομένει μέχρι τη λήψη του τίτλου σπουδών (σε μήνες) από την ημερομηνία έναρξης της υποτροφίας;. Ονοματεπώνυμο του επόπτη καθηγητή:.. Διεύθυνση του καθηγητή:...... Από ποιους ζητήσατε συστατικές επιστολές; Ονοματεπώνυμο Ιδιότητα Διεύθυνση και Τηλέφωνο 3
Ποιες σπουδές έχετε πραγματοποιήσει; Εκπαίδευση Έτος Έναρξης Σχολή και Τμήμα Έτος Αποφ/σης Τίτλος Σπουδών Βαθμός Αριθ/κά Μέση εκπαίδευση Ανώτερη εκπαίδευση Ανώτατη εκπαίδευση Μεταπτυχιακή εκπαίδευση Άλλη εκπαίδευση Ποιες ξένες γλώσσες γνωρίζετε; Γλώσσα Δίπλωμα που αποκτήσατε Ημερομηνία Διπλώματος Πως εκφράζεστε (Άριστα- Καλά- Μέτρια) Γραπτά Προφορικά 1. 2. 3. 4. 5. Ποιες διακρίσεις σας απονεμήθηκαν μέχρι σήμερα; (Υποτροφίες, Βραβεία, κτλ) Χορηγός της Υποτροφίας ή του Βραβείου Επίπεδο Σπουδών Μέση εκπαίδευση Χρονολογία 4
Ανώτερη εκπαίδευση Ανώτατη εκπαίδευση Μεταπτυχιακή εκπαίδευση Δημοσιεύσατε Επιστημονικές εργασίες και ποιες;........................... Συμμετείχατε σε εξωπανεπιστημιακές ή εξώεπαγγελματικές δραστηριότητες και σε ποιες; 5
ΧΡΗΣΙΜΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Αναφέρετε κάθε στοιχείο της οικογενειακής ή φοιτητικής σας κατάστασης που νομίζετε ότι θα μπορούσε να είναι χρήσιμο για την κρίση της αίτησής σας. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ (Συμπληρώνεται απαραίτητα από όλους) Έχετε αδέλφια; Ναιq Πόσαq Όχιq Αν ναι, αναφέρετε τα ονόματα όσων σπουδάζουν σε Ανώτερες ή Ανώτατες Σχολές και δεν έχουν προσωπικά εισοδήματα. 6
Όνομα Ηλικία Σχολή 1 2 3 4 Έχει πάρει κάποιο από τα αδέλφια σας υποτροφία κλπ; Ναιq Όχιq Αν ναι, από ποιο χορηγό και πότε;.... Αν είστε έγγαμος, έχετε παιδιά; Ναιq Όχιq Αν ναι, αναφέρετε τα ονόματά τους και την ηλικία τους. Όνομα Ηλικία 1 2 3 4 ΑΚΑΘΑΡΙΣΤΟ ΚΑΤΑ ΠΗΓΗ ΕΤΗΣΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ (βάσει του τελευταίου εκκαθαριστικού σημειώματος της εφορίας) του Υποψήφιου τ Συζύγου του Πατέρα της Μητέρας Μισθοί Συντάξεις Ελεύθερα Επαγγέλματα Εμπορική Επιχείρηση Αγροτική Εκμετάλλευση Ακίνητα Κινητές Αξίες Άλλες Πηγές Ακαθάριστο Συνολικό Εισόδημα Σύνολο 1 Σύνολο 2 Σύνολο 3 Σύνολο 4 Γεν.Σύνολο Α (1+2) Γεν.Σύνολο Β (3+4) Προσοχή! Επισυνάπτεται θεωρημένο αντίγραφο πλήρους Φορολ. Δηλώσεως και θεωρημένο αντίγραφο εκκαθαριστικού 7
σημειώματος. ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι: Είμαι κάτοχος του υπ αριθ Δελτίου Ταυτότητας που εκδόθηκε την από το Αστυνομικό Τμήμα. 8
Έλαβα γνώση των όρων και προϋποθέσεων της Προκήρυξης του σχετικού Ενημερωτικού Σημειώματος και τους αποδέχομαι ανεπιφύλακτα. Όλα τα στοιχεία που ανέφερα στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ είναι ειλικρινή και θα προσκομίσω κάθε στοιχείο ή δικαιολογητικό που θα μου ζητηθεί για επιβεβαίωσή τους. Σε περίπτωση ψευδών ή ανακριβών δηλώσεων, καθώς και σε περίπτωση αποσιώπησης στοιχείων, η υποτροφία ακυρώνεται ακόμη και αν έχει υπογραφεί η σύμβαση υποτροφίας. Αθήνα,.... Αιτ.. (Υπογραφή) 9