Μεθοδολογία Ανίχνευσης Απάτης μέσω διαχείρισης πληροφοριών βασισμένη σε μοντέλο οντολογίας

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΘΝΙΚΟ ΜΕΤΣΟΒΙΟ ΠΟΛΥΤΕΧΝΕΙΟ ΤΜΗΜΑ ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΤΜΗΜΑ ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΩΝ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΔΙΑΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΗΝ ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΘΕΜΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ: Μεθοδολογία Ανίχνευσης Απάτης μέσω διαχείρισης πληροφοριών βασισμένη σε μοντέλο οντολογίας ΙΟΥΛΙΟΣ 2009 ΜΠΕΝΕΤΟΥ ΞΑΝΘΗ

1

ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΚΟΥΤΣΟΥΡΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΜΠ ΝΙΚΗΤΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΜΠ ΠΡΕΝΤΖΑ ΑΝΔΡΙΑΝΝΑ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ Π. ΠΕΙΡΑΙΑ ΜΠΟΥΡΚΑΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΜΠ ΤΣΑΝΑΚΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΜΠ ΜΑΓΚΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΛΙΑΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Π. ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΛΑΖΑΚΙΔΟΥ ΑΘΗΝΑ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ Π. ΠΕΛΛΟΠΟΝΗΣΟΥ 2

3

Ευχαριστίες Η παρούσα διατριβή εκπονήθηκε στο Εργαστήριο Βιοιατρικής Τεχνολογίας του τμήματος Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Ηλεκτρονικών Υπολογιστών του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου. Υπεύθυνος Καθηγητής ΕΜΠ ήταν ο κ. Δημήτρης Κουτσούρης, τον οποίο θέλω να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως για την καίρια συμβολή του στην απόφασή μου να εκπονήσω διδακτορική διατριβή στον χώρο της Βιοιατρικής Τεχνολογίας, καθώς επίσης και για την διαρκή υποστήριξη και μέριμνα του για την ολοκλήρωση της διατριβής. Ακόμη θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαιτέρως την καθηγήτρια ΕΜΠ κ. Κωνσταντίνα Νικήτα και την επίκουρη καθηγήτρια του Πανεπιστημίου Πειραιώς κ. Πρέντζα Ανδριάνα για την βοήθεια που μου προσέφεραν σε οτιδήποτε χρειάστηκα, καθώς και για την συμμετοχή τους στην Τριμελή Συμβουλευτική Επιτροπή της διατριβής μου. Θερμές ευχαριστίες οφείλω επίσης στους καθηγητές ΕΜΠ, κ. Περικλή Μπούρκα και κ. Παναγιώτη Τσανάκα, την Λέκτορα του Πανεπιστημίου Πελλοπονήσου κ. Αθηνά Λαζακίδου και τον επίκουρο καθηγητή του Πανεπιστημίου Στερεάς Ελλάδας κ. Ηλία Μαγκλογιάννη για την συμμετοχή τους στη Επταμελή Συμβουλευτική Επιτροπή της διατριβής μου. Επιπλέον θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους τους συναδέλφους και μέλη του εργαστηρίου Βιοιατρικής Τεχνολογίας ΕΜΠ για την άψογη συνεργασία. Βαθιά ευγνωμοσύνη οφείλω επίσης στην φίλη και συνάδελφο κ. Ράνια Πετροπούλου για την πολύτιμη βοήθεια και συνεχή συμπαράσταση. Επίσης ευχαριστώ την οικογένεια μου για την υποστήριξη και εμπιστοσύνη που μου έχει δείξει σε όλη την φοιτητική μου πορεία μέχρι τώρα. Τέλος θέλω να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον σύζυγό μου, ο οποίος στάθηκε δίπλα μου στην προσπάθεια αυτή, με διαρκή ενθάρρυνση, υπομονή και κυρίως αγάπη. 4

5

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1 Εισαγωγή...8 1.1 Αντικείμενο Διατριβής...8 1.2 Στόχοι διατριβής...9 1.3 Συμβολή διατριβής...9 1.4 Σύνοψη διατριβής...10 2 Απάτη...11 2.1 Η απάτη ως κοινωνικό πρόβλημα...11 2.2 Η απάτη στον χώρο της Υγείας...11 2.3 Στοιχεία φαρμακευτικής δαπάνης...13 2.4 Η απάτη σαν είδος κινδύνου...14 2.5 Αρχές Διαχείρισης κινδύνων...17 2.6 Μεθοδολογία Αντιμετώπισης Απάτης...19 2.7 Αναφορές - Βιβλιογραφία...19 3 Νομοθεσία...21 3.1 Παροχή Φαρμακευτικής Περίθαλψης...21 3.1.1 Υποχρεώσεις Θεραπόντων Ιατρών...21 3.1.2 Υποχρεώσεις Ελεγκτών Ιατρών...23 3.1.3 Υποχρεώσεις Φαρμακοποιών...24 3.1.4 Υποχρεώσεις Ασφαλιστικών Οργανισμών...28 3.2 Μέλη ΤΣΑΥ...29 3.3 Εμπορικό Φάρμακο...29 3.4 Αναφορές - Βιβλιογραφία...30 4 Μοντελοποίηση Επιχειρησιακών Διεργασιών...31 4.1 Ορισμός Διεργασίας...31 4.2 Λόγοι Μοντελοποίησης Επιχειρησιακών Διεργασιών...32 4.3 Μοντελοποίηση Επιχειρησιακών Διεργασιών...32 4.4 Αναλυτική παρουσίαση της ΒΡΜΝ...38 4.4.1 Χρήση ΒΡΜΝ...39 4.4.2 Βασικές Έννοιες...40 4.5 Αναφορές - Βιβλιογραφία...45 5 ΤΣΑΥ (Ταμείο Συντάξεως και Αυτασφαλίσεων Υγειονομικών)...48 5.1 Το οργανωτικό προφίλ του ΤΣΑΥ...48 5.1.1 Δομή του ΤΣΑΥ...48 5.1.2 Εισφορές του ΤΣΑΥ...49 5.1.3 Φαρμακευτική Περίθαλψη...50 5.2 Μοντελοποίηση Επιχειρησιακών Διεργασιών ΤΣΑΥ...52 5.3 Ευκαιρίες απάτης κατά την συνταγοράφηση...61 5.4 Υπάρχουσα αντιμετώπιση απάτης στο ΤΣΑΥ...64 5.5 Αναφορές Βιβλιογραφία...66 6 Οντολογίες...68 6.1 Η Γνώση ως Ανταγωνιστικό Πλεονέκτημα...68 6.2 Διαχείριση Γνώσης...69 6.3 Οντολογίες...69 6.3.1 Τι είναι οντολογία...70 6.3.2 Ορισμός Οντολογίας...71 6

6.3.3 Συστατικά οντολογιών...72 6.3.4 Κατηγορίες οντολογιών...73 6.3.5 Λόγοι δημιουργίας οντολογιών...73 6.3.6 Αρχές δημιουργίας οντολογιών...74 6.4 Γλώσσες αναπαράστασης οντολογιών...75 6.5 Περιοχές εφαρμογής οντολογιών...78 6.6 Μεθοδολογίες Ανάπτυξης οντολογιών...78 6.7 Εργαλεία Ανάπτυξης Οντολογιών...87 6.8 Αναφορές - Βιβλιογραφία...101 7 Οντολογία Ανίχνευσης Απάτης...103 7.1 Μεθοδολογία ανάπτυξης: METHONTOLOGY...103 7.2 Προδιαγραφή οντολογίας...104 7.3 Πηγές γνώσης...105 7.4 Εννοιοποίηση...106 7.5 Γλώσσα περιγραφής οντολογίας: OWL...108 7.6 Εργαλείο ανάπτυξης οντολογιών...109 7.7 Οντολογία Συνταγογράφησης στο ΤΣΑΥ...110 7.8 Οντολογία Απάτης κατά την συνταγογράφηση...117 7.9 Οντολογία απάτης...119 7.10 Γενική Ανώτερη Οντολογία...123 7.10 Αναφορές Βιβλιογραφία...129 7.11 Παράρτημα...130 8 Κανόνες ανίχνευσης απάτης...157 8.1 Γλώσσα περιγραφής κανόνων...157 8.2 Κανόνες Ανίχνευσης Απάτης κατά την συνταγογράφηση φαρμάκων...157 8.2.1 Κανόνες εγκυρότητας...158 8.2.2 Ιατρικοί κανόνες...158 8.3 Μετατροπή κανόνων σε σύνταξη SWRL...159 8.4 Αναφορές - Βιβλιογραφία...163 9 Πιλοτική Εφαρμογή Μεθοδολογίας Ανίχνευσης Απάτης...164 9.1 Το έργο iwebcare...164 9.2 Απαιτήσεις συστήματος ανίχνευσης απάτης...164 9.3 Δεδομένα ΤΣΑΥ...167 9.4 Αρχιτεκτονική Συστήματος...168 9.5 Τεχνικά χαρακτηριστικά...169 9.5.1 Αποθήκη κανόνων...171 9.5.2 Ερωτήματα RDQL σε Μοντέλα Jena...173 9.5.3 Μηχανή Ανίχνευσης Απάτης...174 9.5.4 Πλατφόρμα iwebcare...175 10 Αποτελέσματα - Συμπεράσματα...179 10.1 Αξιολόγηση μεθοδολογίας ανίχνευσης απάτης...179 10.1.1 Περιπτώσεις απάτης στο ΤΣΑΥ...179 10.1.2 Δεδομένα πιλοτικής εφαρμογής...179 10.1.3 Εργαλεία Αξιολόγησης...180 10.1.4 Χρήστες πιλοτικής λειτουργίας συστήματος...180 10.1.5 Αποτελέσματα...180 10.2 Συμπεράσματα...182 7

1 Εισαγωγή 1.1 Αντικείμενο Διατριβής Τα φαινόμενα απάτης τείνουν να κυριαρχήσουν τις τελευταίες δεκαετίες σε κάθε τομέα. Ο όρος απάτη χρησιμοποιείται για να περιγράψει πράξεις όπως η εξαπάτηση, η δωροδοκία, η πλαστογράφηση, η παραποίηση, ο εκβιασμός, η διαφθορά, η κλοπή, η δολοπλοκία, η υπεξαίρεση, η κατάχρηση, η ψεύτικη αντιπροσώπευση, η απόκρυψη ουσιωδών γεγονότων και η συνεργία. Για πρακτικούς λόγους, η απάτη μπορεί να οριστεί και ως η εξαπάτηση με πρόθεση την απόκτηση πλεονεκτήματος, η αποφυγή μιας υποχρέωσης, ή η πρόκληση κάποιας απώλειας σε ένα άλλο συμβαλλόμενο μέρος. Ένας τομέας που πλήττεται ιδιαίτερα στις μέρες μας είναι αυτός της υγειονομικής περίθαλψης γενικά και ειδικά της συνταγογράφησης των φαρμάκων. Οι υγειονομικές υπηρεσίες είναι ιδιαίτερα τρωτές στην απάτη και την κατάχρηση. Τόσο οι φορείς κοινωνικής ασφάλισης, όσο και οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες χάνουν όλο και περισσότερα χρήματα κάθε χρόνο, λόγω ψευδών αιτιών αποζημιώσεων. Η συνολική φαρμακευτική δαπάνη, τα τελευταία χρόνια αυξάνεται με ρυθμούς πολύ μεγαλύτερους από εκείνους του ΑΕΠ. Αυτό μπορεί να αποδοθεί σε μια σειρά από λόγους, οι κυριότεροι των οποίων είναι: ο μεγάλος αριθμός ιατρών ο πολύ μεγάλος σε σχέση με τους κατοίκους αριθμός φαρμακείων η έλλειψη συνείδησης κόστους η παραβίαση των κανόνων ηθικής και δεοντολογίας από ορισμένους ιατρούς, φαρμακοποιούς, αλλά και από μερικές φαρμακευτικές εταιρείες η απουσία ελέγχων και μηχανογραφικών συστημάτων σε όλο το φάσμα της παραγωγής, συνταγογράφησης και διακίνησης του φαρμάκου η απουσία θεραπευτικών πρωτοκόλλων που να διασφαλίζουν την ορθολογική χρήση των φαρμάκων. Η δημόσια υγειονομική περίθαλψη είναι μια βασική υπηρεσία που παρέχεται από τις κυβερνήσεις στους πολίτες. Ένας τρόπος να καταστεί η σχετική δημόσια δαπάνη αποδοτικότερη είναι να εξασφαλιστεί ότι τα χρήματα ξοδεύονται στις νόμιμες αιτίες. Το φάρμακο είναι ένα εξειδικευμένο «καταναλωτικό προϊόν» του ευρύτερου υγειονομικού συστήματος, που εκτός από τις προφανείς υγειονομικές του διαστάσεις, ασκεί και σημαντικές επιδράσεις και παρενέργειες στα οικονομικά της κάθε χώρας, στην έρευνα, στην απασχόληση, στην οικονομική ανάπτυξη, στην ποιότητα ζωής, στην ηθική και τη δεοντολογία και σε πολλούς άλλους τομείς. Γι αυτό η όποια φαρμακευτική πολιτική πρέπει να σχεδιάζεται και να ασκείται αφού ληφθούν υπόψη και αυτές οι διαστάσεις και παράμετροι. Το αντικείμενο της παρούσας διατριβής είναι ο σχεδιασμός και η ανάπτυξη μιας μεθοδολογίας ανίχνευσης και πρόληψης της απάτης, που θα μπορεί να εφαρμοστεί στις επιχειρησιακές διεργασίες των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και θα εξασφαλίζει την ελαχιστοποίηση της 8

απώλειας των σχετικών κεφαλαίων. Η ίδια θα είναι σε θέση να ανιχνεύει τα ύποπτα προς απάτη περιστατικά, εξασφαλίζοντας έτσι την ποιότητα και την συνέπεια των παρεχόμενων υπηρεσιών. Ο αντίκτυπος αντιμετώπισης της απάτης μπορεί να είναι ουσιαστικός. Περισσότερα χρήματα στην υγειονομική περίθαλψη σημαίνουν καλύτερη υγειονομική περίθαλψη. Τόσο οι συνθήκες διαβίωσης, όσο και η εμπιστοσύνη των πολιτών θα βελτιωθούν. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στη μείωση των ιδιωτικών δαπανών και τα χρήματα που κερδίζονται μπορούν να επενδυθούν σε άλλες δραστηριότητες. Τέλος, θα βελτιωθούν οι συνθήκες εργασίας και η απόδοση των υπηρεσιών που χρηματοδοτούν τη δημόσια υγειονομική περίθαλψη. Η ανάπτυξη μιας μεθοδολογίας ανίχνευσης της απάτης προσφέρει τέλος μεγάλη δυνατότητα εμπορικής εκμετάλλευσης, δεδομένου ότι τα φαινόμενα απάτης απαντώνται πλέον σε όλες τις μορφές αλληλεπίδρασης που σχετίζονται με κάποια μορφή οικονομικής αξίωσης. 1.2 Στόχοι διατριβής Ο βασικός ερευνητικός στόχος της παρούσας διατριβής είναι η ανάπτυξη μιας μεθοδολογίας ανίχνευσης της απάτης μέσω διαχείρισης πληροφοριών βασισμένων σε μοντέλο οντολογίας. Η περιοχή εφαρμογής αυτής της μεθοδολογίας θα είναι οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης που σχετίζονται με την συνταγογράφηση φαρμάκων. Αναλυτικά οι στόχοι της διατριβής είναι: Η μεθοδολογική ανάλυση της έννοιας της απάτης στις επιχειρησιακές διεργασίες Η μεθοδολογική προσέγγιση καταγραφής των επιχειρησιακών διεργασιών που σχετίζονται με την συνταγογράφηση των φαρμάκων Η ανάπτυξης μιας οντολογίας ανίχνευσης απάτης Η δημιουργία μιας αποθήκης σημασιολογικών κανόνων ανίχνευσης απάτης Η πιλοτική εφαρμογή της μεθοδολογίας ανίχνευσης απάτης Η εφαρμογή και αξιολόγηση της συγκεκριμένης μεθοδολογίας πραγματοποιήθηκε σε ένα από τα μεγαλύτερα δημόσια ιδρύματα κοινωνικής ασφάλισης στην Ελλάδα, στο ΤΣΑΥ. 1.3 Συμβολή διατριβής Η καινοτομία της παρούσας διατριβής έγκειται: Στην κατηγοριοποίηση της απάτης σαν λειτουργικό κίνδυνο Στην αντιμετώπισης της απάτης μέσω των βασικών αρχών διαχείρισης κινδύνων Στην μεθοδολογική προσέγγιση μοντελοποίησης των επιχειρησιακών διεργασιών του χώρου της συνταγογράφησης των φαρμάκων Στην ανάπτυξη οντολογιών με στόχο την διαχείρισης γνώση στις επιχειρησιακές διεργασίες Στην δημιουργία μιας πολύ-επίπεδης οντολογίας αντιμετώπισης της απάτης που μπορεί εύκολα να εφαρμοστεί και σε άλλες περιοχές που αντιμετωπίζουν φαινόμενα απάτης Στην δημιουργία κανόνων σημασιολογικού περιεχομένου που σχετίζονται με την απάτη Το βασικό αποτέλεσμα της διατριβής είναι μία μεθοδολογία αντιμετώπισης της απάτης βάση των επιχειρησιακών διεργασιών ενός οργανισμού. 9

1.4 Σύνοψη διατριβής 1 ο κεφάλαιο: Στο πρώτο κεφάλαιο - εισαγωγή παρουσιάζεται συνοπτικά η ανάγκη που οδήγησε σε αυτήν την διατριβή, καθορίζονται οι στόχοι της διατριβής και αναλύεται η συμβολή/καινοτομία της. 2 ο κεφάλαιο: Στο δεύτερο κεφάλαιο παρουσιάζεται αναλυτικά η έννοια της απάτης γενικά και ειδικά στον χώρο της υγειονομικής περίθαλψης. Στην συνέχεια αναλύεται γιατί η απάτη είναι ένας λειτουργικός κίνδυνος και καθορίζονται τα βήματα αντιμετώπισής της βάση των Αρχών Διαχείρισης Κινδύνων. 3 ο κεφάλαιο: Στο τρίτο κεφάλαιο επιχειρείται μια επισκόπηση της υπάρχουσας νομοθεσίας σχετικά με τον χώρο μελέτης της διατριβής. 4 ο κεφάλαιο: Στο τέταρτο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στην έρευνα που έχει γίνει γύρω από την ανάλυση και μοντελοποίηση της ροής της πληροφορίας και παρουσίαση των σχετικών αποτελεσμάτων, με αναφορά σε μεθοδολογίες και εργαλεία μοντελοποίησης ροών διεργασιών. 5 ο κεφάλαιο: Στο πέμπτο κεφάλαιο αναλύεται το προφίλ του οργανισμού ΤΣΑΥ, καταγράφονται οι επιχειρησιακές διεργασίες που σχετίζονται με την συνταγογράφηση των φαρμάκων και καταγράφονται οι πιθανές περιπτώσεις απάτης στον χώρο αυτό. 6 ο κεφάλαιο: Στο έκτο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στην έννοια της Διαχείρισης Γνώσης και πως αυτή υποστηρίζεται από τις οντολογίες. Επιπλέον παρουσιάζονται μεθοδολογίες ανάπτυξης οντολογιών και εργαλεία υποστήριξής τους. 7 ο κεφάλαιο: Στο έβδομο κεφάλαιο αναλύεται η μεθοδολογία ανάπτυξης της οντολογίας που αναπτύχθηκε στα πλαίσια της παρούσας διατριβής. 8 ο κεφάλαιο: Στο όγδοο κεφάλαιο παρουσιάζονται οι σημασιολογικοί κανόνες που αναπτύχθηκαν. 9 ο κεφάλαιο: Στο ένατο κεφάλαιο γίνεται αναφορά στην πλατφόρμα που εφαρμόστηκε πιλοτικά η μεθοδολογία που αναπτύχθηκε. 10 ο κεφάλαιο: Στο δέκατο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα που προέκυψαν από την πιλοτική εφαρμογή της μεθοδολογίας που αναπτύχθηκε. Παράλληλα γίνεται αναφορά σε μελλοντικές βελτιώσεις και νέες προκλήσεις. 10

2 Απάτη 2.1 Η απάτη ως κοινωνικό πρόβλημα Η απάτη, παλιά όσο και η ανθρωπότητα, απαντάται σε πάρα πολλές μορφές και σε πολλούς τομείς της κοινωνικής ζωής. Ωστόσο, τα φαινόμενα απάτης τείνουν να κυριαρχήσουν τις τελευταίες δεκαετίες σε κάθε τομέα. Η ραγδαία εξέλιξη της τεχνολογίας σε συνδυασμό με την αύξηση της καταναλωτικής ισχύος και τις προηγμένες μεθόδους επικοινωνίας, έχει οδηγήσει σε πολλαπλά είδη απάτης. Αρχικά, λόγω της λεπτής γραμμής διαχωρισμού ανάμεσα στην έρευνα ύποπτων αιτημάτων και στην παρενόχληση νόμιμων ατόμων, κάθε προσπάθεια για ανίχνευση της απάτης θεωρείτο αντικαταναλωτική κίνηση. Μόλις στη δεκαετία του 1990 άρχισε συντονισμένη δράση κατά της απάτης σε διάφορους τομείς. Αυτή συνίσταται στην πρόληψη και στην ανίχνευση της απάτης. Η πρόληψη αφορά την λήψη μέτρων για την μη εμφάνιση απάτης, ενώ η ανίχνευση είναι μια στρατηγική pst-hc που έρχεται τυπικά αφότου η πρόληψη έχει αποτύχει. Η διαδικασία αντιμετώπισης της απάτης είναι μια συνεχώς εξελισσόμενη διαδικασία, διότι από τη στιγμή που μια μέθοδος χρησιμοποιηθεί, σχεδόν άμεσα θα μπορεί σε μεγάλο βαθμό να αντιμετωπισθεί από τους επαγγελματίες «απατεώνες». Με τον όρο απάτη ορίζουμε την εγκληματική πράξη, μέσω της χρήσης ψευδών, λανθασμένων ή ημιτελών αναπαραστάσεων και εγγράφων, ή μέσω της απόκρυψης πληροφορίας προς απόκτηση παράνομου πλεονεκτήματος, συνήθως οικονομικού. Με την ευρύτερη έννοια, απάτη είναι η σκόπιμη και προμελετημένη πράξη που αποσκοπεί στο κέρδος. Τόσο για τον δημόσιο, όσο και για τον ιδιωτικό τομέα, η διενέργεια απάτης είναι ένα ζήτημα με επιπτώσεις: Οικονομικές: μειωμένη λειτουργικότητα αποτελεσματικότητας λόγω έλλειψης πόρων Νομικές: στέρηση πόρων από τους νόμιμους κατόχους Ψυχολογικές: ηθική κατάπτωση και έλλειψη εμπιστοσύνης Τα μεγαλύτερο ίσως εμπόδιο στην καταπολέμηση της απάτης είναι το γεγονός ότι αυτή μπορεί να περιοριστεί αλλά όχι να εξαλειφτεί, μπορεί να διαχειριστεί αλλά όχι να απομακρυνθεί. 2.2 Η απάτη στο χώρο της Υγείας Στον τομέα της Υγείας πολυάριθμα είναι τα παραδείγματα εξαπάτησης των ασφαλιστικών φορέων από ιδιώτες και μη. Το 1999 επιβεβαιώθηκε, κατόπιν ερευνών, ότι το οργανωμένο έγκλημα εμπλέκεται άμεσα πλέον στις απάτες στο χώρο της Υγείας. Συνήθεις πρακτικές είναι η πλαστή υπερχρέωση δημόσιων και ιδιωτικών ασφαλιστικών φορέων από ιατρούς για υποτιθέμενα παρεχόμενες πολύπλοκες και δαπανηρές ιατρικές παροχές ή προϊόντα, κατευθυνόμενες συνταγογραφήσεις, χρέωση για υπηρεσίες ή προϊόντα που ποτέ δεν παρασχέθηκαν, πλαστή εικόνα της κατάστασης του ασθενούς, παραποίηση της ταυτότητας του 11

ασθενούς για ασφαλιστική κάλυψη άλλου ασθενούς που δεν διαθέτει ασφαλιστική ικανότητα, σκόπιμη απόκρυψη ή παραποίηση πληροφοριών που αφορούν την κλινική εικόνα ή το ιστορικό του ασθενούς, ψευδή δήλωση ατυχήματος, ψευδή δήλωση στοιχείων του ασθενούς, παραποίηση του χρόνου παροχής ιατρικών υπηρεσιών ή προϊόντων, παραπομπή για μη αναγκαίες υπηρεσίες ή προϊόντα, χωριστή χρέωση για υπηρεσίες ή προϊόντα που φυσιολογικά καλύπτονται από μία χρέωση, διπλή χρέωση για την ίδια παρεχόμενη υπηρεσία ή προϊόν, χρήση κωδικού που δεν αντιστοιχεί στην ιατρική πράξη ή στο προϊόν που παρασχέθηκε, πλαστά έγγραφα για υποτιθέμενη ανάγκη διακομιδής του ασφαλισμένου από και προς το Νοσοκομείο με ασθενοφόρο, κ.ά. Συνήθης στόχος απάτης είναι ακόμα και άτομα με ανίατες ή σε τελικό στάδιο ασθένειες, τα οποία αναζητώντας ένα θαύμα, πέφτουν θύματα ιατρών που με μη συμβατικές μεθόδους θεραπείας εκθέτουν τη ζωή τους σε άμεσο κίνδυνο αφενός και αφετέρου υπερχρεώνουν τους ασφαλιστικούς τους φορείς για υπηρεσίες και προϊόντα ανακόλουθα της κατάστασης των ασφαλισμένων. Η σκόπιμη υποβολή ψευδών αιτημάτων αποζημιώσεων σε ιδιωτικούς ή δημόσιους ασφαλιστικούς φορείς τείνει να είναι φαινόμενο αυξανόμενης συχνότητας διεθνώς. Οι συνηθέστερες μορφές απάτης συνίστανται: σε λανθασμένη αναφορά διάγνωσης ή ιατρικής πράξης με σκοπό τη μεγιστοποίηση των αιτημάτων πληρωμών αποζημίωσης (43%) τιμολόγηση παροχής ιατρικών υπηρεσιών ή προϊόντων που ποτέ δεν παρασχέθηκαν (34%) Ανακριβή αιτήματα αποζημιώσεων που υποβάλλονται όχι σκόπιμα μπορεί επίσης να δημιουργήσουν προβλήματα και να οδηγήσουν σε ανάγκη λήψης νομικών μέτρων. Η επιτυχία των μέτρων κατά της απάτης έγκειται σε δύο στοιχεία: τους διαθέσιμους πόρους που προκύπτουν από κέρδη των ασφαλιστικών φορέων από την καταπολέμηση της απάτης και τη μεγάλη προτεραιότητα που δίνεται στην ανίχνευση της απάτης πλέον από τους νομοθέτες και την κοινωνία γενικότερα. Η ευαισθητοποίηση του κοινού και η επαγρύπνηση μέσω ενημέρωσης είναι κάτι που ειδικά στον τομέα της Υγείας πρέπει οπωσδήποτε να γίνει, διότι εκτός από την οικονομία, εμπλέκεται άμεσα και η ίδια η ανθρώπινη ζωή. Στις ΗΠΑ μετά το 1996 η καταπολέμηση της απάτης στον τομέα της Υγείας έγινε η δεύτερη προτεραιότητα νόμου μετά το βίαιο έγκλημα, ιδιαίτερα όταν έγινε αντιληπτό ότι οι απώλειες στο κράτος ανέρχονταν στο 3% των ετήσιων δαπανών για την Υγεία. Το 1994 γίνεται εθνικό ζήτημα λόγω της επίδρασής του στο εσωτερικό εμπόριο. Εκτιμάται ότι αν το 0.1% σε 100 εκατομμύρια συναλλαγές έφερε απάτη, τότε αν η κάθε δοσοληψία έχει πχ απώλεια $10 δολαρίων τότε η συνολική ζημία ανέρχεται σε $1.000.000 δολάρια. Το 1999 περίπου 40% των ασφαλιστικών φορέων είχαν ειδικές ερευνητικές μονάδες προς ανίχνευση της απάτης, ενώ το 2001 είχαν σχεδόν διπλασιαστεί. Για κάθε 1 εκατομμύριο ($) δολάρια επένδυσης σε προσωπικό απασχολούμενο στην ανίχνευση της απάτης, είχαν κέρδος περίπου 27 εκατομμύρια δολάρια $. Αν και αυτό το κέρδος συχνά φαίνεται να μειώνεται λόγω των νεώτερων και ολοένα περιπλοκότερων μορφών απάτης, ωστόσο εξακολουθεί να υφίσταται, αν και μικρότερο. Η ανίχνευση της απάτης προϋποθέτει τεράστιο αριθμό ομάδων δεδομένων, επομένως η επεξεργασία τους απαιτεί καινοτόμες μεθόδους. Μία από τις δυσκολίες των συστημάτων ανίχνευσης απάτης είναι η ύπαρξη πολλών νόμιμων εγγραφών για κάθε μία εγγραφή απάτης. Ουσιαστικά η απάτη μπορεί να μειωθεί όσο περισσότερο επιθυμεί κάποιος, λαμβάνοντας όμως υπόψη του και την αντιστοιχία κόστους ανίχνευσης και του προκύπτοντος συνολικού οφέλους (cst effectiveness). Στην πράξη γίνεται συνήθως ένα είδος «εμπορικού συμβιβασμού» ανάμεσα στο επιθυμητό συνολικό κέρδος από την ανίχνευση και στο κόστος εντοπισμού της απάτης. 12

2.3 Στοιχεία φαρμακευτικής δαπάνης Η φαρμακευτική δαπάνη μιας χώρας και η ζήτηση σε φάρμακα εξαρτάται από το προφίλ υγείας του πληθυσμού της, που με τη σειρά του προσδιορίζεται από διάφορους παράγοντες, όπως το περιβάλλον, οι διατροφικές συνήθειες και η κατανάλωση καπνού και αλκοόλ. Η ζήτηση για τα φάρμακα θεωρείται τριχοτομημένη, βασιζόμενη στο ότι οι ιατροί συνταγογραφούν, οι ασθενείς καταναλώνουν και τα ασφαλιστικά ταμεία αποζημιώνουν. Γενικά ο κλάδος του φαρμάκου αποτελεί ένα ισχυρά ρυθμιζόμενο κλάδο της οικονομίας, λόγω του αυστηρού θεσμικού πλαισίου που τον διέπει. Τα μέτρα ελέγχου της αγοράς συνίστανται σε μέτρα που αφορούν στον έλεγχο της ζήτησης και σε μέτρα που αφορούν στον έλεγχο της προσφοράς. Στη φαρμακευτική αγορά μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα τόσο από την πλευρά των φαρμακευτικών επιχειρήσεων, που αφορούν στην πλευρά της προσφοράς, όσο και από την πλευρά των ασθενών καταναλωτών, που αφορούν στην πλευρά της ζήτησης. Γενικότερα στην Ελλάδα υπάρχει έλλειψη σταθερού θεσμικού πλαισίου, συνεχείς εναλλαγές στη νομοθεσία και καθυστέρηση στη λήψη αποφάσεων. Οι επιχειρήσεις συναντούν έντονα εμπόδια εισόδου στην αγορά, ενώ έχουν να αντιμετωπίσουν το υψηλό κόστος Έρευνας & Ανάπτυξης και τα χρέη από δημόσια νοσοκομεία. Επιπλέον οι ασθενείς συχνά αντιμετωπίζουν ελλείψεις σε σημαντικά φάρμακα καθώς και καθυστέρηση στην πρόσβαση σε νέες καινοτόμες θεραπείες. Έντονοι προβληματισμοί επικρατούν και σε διεθνές επίπεδο στο φαρμακευτικό κλάδο από γεγονότα όπως: η αύξηση του κόστους Έρευνας & Ανάπτυξης νέων φαρμάκων και η γήρανση του πληθυσμού με τη συνεπαγόμενη αυξημένη ζήτηση σε φάρμακα. Γίνεται κατανοητό ότι απαιτείται η λήψη ολοκληρωμένων και όχι αποσπασματικών μέτρων στην άσκηση της φαρμακευτικής πολιτικής καθώς και συνέχεια στις εφαρμοζόμενες πολιτικές. Σκοπός είναι η ποιότητα στην παροχή υπηρεσιών υγείας και η ισοτιμία στην αντιμετώπιση όλων των ασθενών. Το φάρμακο πρέπει να θεωρείται επένδυση για την υγεία και ευημερία των πολιτών. Δημοσιονομική «βόμβα», έτοιμη να εκραγεί, συνιστούν οι δαπάνες φαρμάκων και περίθαλψης στην Ελλάδα, που αυξάνονται με τον υψηλότερο ρυθμό μεταξύ των αναπτυγμένων χωρών. T σύνολο των δαπανών υγείας για όλους τους ασφαλισμένους πέρυσι υπερέβη τα 5,2 δισ. ευρώ. Σύμφωνα με τα τελευταία στοιχεία του ΟΟΣΑ (Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης), οι δαπάνες για την υγεία κινούνται λίγο πάνω από τον μέσο όρο των ανεπτυγμένων χωρών και αναλογούν στο 9,1% του ΑΕΠ, δηλαδή ανέρχονται σε 24 δισ. ευρώ ετησίως. Αυτό όμως που ανησυχεί είναι η αύξηση των δαπανών για φάρμακα και περίθαλψη με ρυθμό που κυμαίνεται από 15% ως 20% ετησίως. Πέρυσι ανήλθαν σε 5,2 δισ. ευρώ. Με απλά μαθηματικά το έλλειμμα των κλάδων ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης των ασφαλιστικών ταμείων και του Δημοσίου αυξάνεται κατά έτος κατά ένα περίπου δισ. ευρώ. Όπως επισημαίνει στην τελευταία έκθεσή του για την Ελλάδα ο ΟΟΣΑ με βάση τα στοιχεία του 2008, οι συνολικές δαπάνες για την υγεία ανήλθαν στο 9,1% του ΑΕΠ, ελαφρώς πάνω από τον μέσο όρο του 8,9%. Οι δαπάνες υγείας ως μερίδιο του ΑΕΠ είναι υψηλότερες στις ΗΠΑ (15,3%) και ακολουθούν η Ελβετία (11,3%), η Γαλλία (11,1%) και η Γερμανία (10,6%). Σύμφωνα με την Υπηρεσία Καταμέτρησης Απάτης του αγγλικού συστήματος δημόσιας υγείας, οι δαπάνες της ΕΕ για τη δημόσια υγειονομική περίθαλψη υπολογίζονται να είναι 1 τρισεκατομμύριο eur ετησίως. Η απάτη αποτελεί σχεδόν το 3% των δημόσιων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης στην Αγγλία και από 3% έως 10% των ετήσιων δαπανών (ιδιωτικών και δημόσιων) στις ΗΠΑ. Η εμπειρία της Αγγλίας έχει καταδείξει τον οικονομικό αντίκτυπο της καταπολέμησης της απάτης: από την ίδρυση της Υπηρεσίας Καταμέτρησης Απάτης οι απώλειες λόγω απάτης μειώθηκαν κατά 45% περίπου. Η χρήση εργαλείων, όπως η προτεινόμενη μεθοδολογία της παρούσας διατριβής, ως τμήμα μιας πλήρους πολιτικής για την καταπολέμηση της απάτης θα μπορούσε να οδηγήσει σε 13

αποτελέσματα παρόμοιου μεγέθους. Η σημασία ανακάλυψης της απάτης γίνεται εμφανέστερη λαμβάνοντας υπόψη τις αυξανόμενες δαπάνες για την υγεία. Οι δημογραφικές προβολές, ιδιαίτερα για τη σύνθεση ηλικίας του πληθυσμού, δείχνουν ότι μέχρι το 2050 οι δημόσιες δαπάνες για την υγειονομική περίθαλψη στην ΕΕ θα είναι μεταξύ 6% και 7,6% του ΑΕΠ. 2.4 Η απάτη σαν είδος κινδύνου Σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία, κίνδυνος είναι η κάθε είδους αβεβαιότητα σε σχέση με τις δραστηριότητες ενός οργανισμού. Μπορεί να οριστεί πολύ απλά σαν το σύνολο των παραγόντων που απειλούν την απόδοση ενός οργανισμού ή μπορεί να προκαλέσουν χρηματοοικονομικές απώλειες. Οι κίνδυνοι που αντιμετωπίζει ένας οργανισμός και οι λειτουργίες του μπορεί να είναι αποτέλεσμα παραγόντων αμφότερα εξωτερικών και εσωτερικών του οργανισμού. Το παρακάτω διάγραμμα συνοψίζει παραδείγματα βασικών κινδύνων σε αυτές τις περιοχές και δείχνει ότι κάποιοι ειδικοί κίνδυνοι μπορεί να έχουν αμφότερους εξωτερικούς και εσωτερικούς οδηγούς και επομένως επικαλύπτουν τις δύο περιοχές. 14

15

Η αναγνώριση κινδύνου έχει σκοπό την ταυτοποίηση της έκθεσης του οργανισμού στην αβεβαιότητα. Αυτό απαιτεί μία βαθιά γνώση του οργανισμού, της αγοράς στην οποία δραστηριοποιείται, το νομικό, κοινωνικό, πολιτικό και πολιτισμικό περιβάλλον στο οποίο υπάρχει, καθώς και την ανάπτυξη μιας ορθής κατανόησης των στρατηγικών και λειτουργικών στόχων και παραγόντων κρισίμων για την επιτυχία του και τις απειλές και ευκαιρίες που σχετίζονται με την επίτευξη αυτών των στόχων. Η αναγνώριση κινδύνου θα πρέπει να προσεγγισθεί με ένα μεθοδικό τρόπο για να διασφαλίσει ότι όλες οι σημαντικές δραστηριότητες εντός του οργανισμού έχουν αναγνωρισθεί και ότι όλοι οι κίνδυνοι που απορρέουν από αυτές τις δραστηριότητες έχουν προσδιορισθεί. Κάθε συγγενής αστάθεια που σχετίζεται με αυτές τις δραστηριότητες θα πρέπει να αναγνωρισθεί και να κατηγοριοποιηθεί. Οι κίνδυνοι αυτοί μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε 4 μεγάλες κατηγορίες: I. Χρηματοοικονομικοί κίνδυνοι: Αφορούν την αποτελεσματική διαχείριση και έλεγχο των χρηματοοικονομικών του οργανισμού και τις επιδράσεις εξωτερικών παραγόντων όπως η διαθεσιμότητα πίστωσης, οι τιμές ξένου συναλλάγματος, οι τάσεις των επιτοκίων και άλλες εκθέσεις σε κινδύνους της αγοράς. Είναι δηλαδή οι κίνδυνοι που συνδέονται με το κεφάλαιο αλλά και το παθητικό ενός οργανισμού και τονίζουν τη σημασία των χρηματοοικονομικών υποθέσεων του οργανισμού και τους κίνδυνους που διέπουν αυτές τις συναλλαγές. Η διαχείριση των χρηματοοικονομικών κινδύνων είναι πλέον θεμελιώδους σημασίας για την επιβίωση κάθε επιχειρηματικής δραστηριότητας. Οι κυριότερες κατηγορίες χρηματοοικονομικών κινδύνων φαίνονται παρακάτω: Κίνδυνοι ενεργητικού: αυτοί οι κίνδυνοι συνδέονται με την φύση, τον τύπο και την αξιολόγηση του ενεργητικού του οργανισμού, ανεξάρτητα των πόρων που στηρίζουν το παθητικό. Παραδείγματα τέτοιων κινδύνων είναι: Πιστωτικοί κίνδυνοι Κίνδυνοι αγοράς Κίνδυνοι ρευστότητας Κίνδυνοι παθητικού: αυτοί οι κίνδυνοι είναι συνδεδεμένοι με τη φύση, το είδος και την αξία του παθητικού ανεξάρτητα των πόρων που στηρίζουν το παθητικό. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι: Κίνδυνοι τιμολόγησης Κίνδυνοι αποτίμησης Κίνδυνοι εξόδων Κίνδυνος αντασφάλισης Κίνδυνοι από εργασίες εκτός ισολογισμού(εγγυήσεις) II. Στρατηγικοί κίνδυνοι: Είναι οι κίνδυνοι που αφορούν τους μακροχρόνιους στρατηγικούς στόχους του οργανισμού. Μπορεί να επηρεασθούν από θέματα όπως η διαθεσιμότητα κεφαλαίων, κρατικούς και πολιτικούς κινδύνους, νομικές και ρυθμιστικές αλλαγές, φήμη και αλλαγές στο φυσικό περιβάλλον. III. Κίνδυνοι ατυχημάτων: Είναι οι κίνδυνοι που αφορούν περιβαλλοντικούς και μακρο-οικονομικούς παράγοντες, όπως φυσικές καταστροφές και πολιτικές αλλαγές IV. Λειτουργικοί κίνδυνοι: Αφορούν τα καθημερινά θέματα που αντιμετωπίζει ένας οργανισμός στην προσπάθειά του να εκπληρώσει τους στρατηγικούς του στόχους. Είναι οι κίνδυνοι που αφορούν τις πιθανές απώλειες λόγω ανεπαρκών συστημάτων, αποτυχιών της διοίκησης, ελλιπών διαδικασιών εσωτερικού ελέγχου, απάτης, ή ανθρώπινου σφάλματος. Αυτοί είναι κίνδυνοι που συνδέονται μα το διαχειριστικό και διοικητικό πλαίσιο της εταιρείας και συμπεριλαμβάνει: 16

Κινδύνους Διαχείρισης γνώσης Κινδύνους Συμμόρφωσης Κινδύνους συναλλαγών Τεχνολογικούς Κινδύνους Κινδύνους απάτης Από τα παραπάνω είναι φανερό ότι η απάτη είναι ένας κίνδυνος που συνδέεται με σκόπιμες πράξεις που έχουν γίνει με στόχο την προσωπική ωφέλεια και εκμετάλλευση των άλλων. Η ίδια είναι ένας λειτουργικός κίνδυνος που αναπόφευκτα επηρεάζει την λειτουργία κάθε οργανισμού. 2.5 Αρχές Διαχείρισης κινδύνων Η διαχείριση κινδύνου είναι ο κεντρικός πυρήνας στρατηγικής κάθε οργανισμού. Είναι η διεργασία με την οποία κάθε οργανισμός προσεγγίζει μεθοδικά τους κινδύνους που σχετίζονται με τις δραστηριότητές του, με σκοπό την επίτευξη συνεχούς οφέλους σε κάθε δραστηριότητα και επί του χαρτοφυλακίου όλων των δραστηριοτήτων. Το επίκεντρο της καλής διαχείρισης κινδύνου είναι η αναγνώριση και ο χειρισμός αυτών των κινδύνων. Στόχος της είναι να προσθέσει τη μέγιστη αξία σε όλες τις δραστηριότητες του οργανισμού. Αυτό επιτυγχάνεται με την ταξινόμηση της κατανόησης των πιθανών οφελών και απειλών όλων εκείνων των παραγόντων που μπορούν να επηρεάσουν τον οργανισμό. Έτσι, αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας και μειώνει αμφότερα την πιθανότητα αποτυχίας και την αβεβαιότητα επίτευξης των συνολικών στόχων του οργανισμού. Η διαχείριση κινδύνου θα πρέπει να είναι μία συνεχής και αναπτυσσόμενη διεργασία, η οποία διατρέχει τη στρατηγική του οργανισμού και την υλοποίηση αυτής της στρατηγικής. Θα πρέπει να προσεγγίζει μεθοδικά όλους τους κινδύνους που περιβάλλουν τις παλαιότερες, τρέχουσες και ιδιαιτέρως τις μελλοντικές δραστηριότητες του οργανισμού. Η ίδια πρέπει να είναι ενσωματωμένη στην κουλτούρα του οργανισμού μαζί με μία αποτελεσματική πολιτική και ένα πρόγραμμα με επικεφαλή την ανώτερη διοίκηση. Πρέπει δηλαδή να μεταφράζει τη στρατηγική σε τακτικούς και επιχειρησιακούς στόχους, καθορίζοντας υπευθυνότητες σε κάθε επίπεδο του οργανισμού, με κάθε διοικητικό στέλεχος και εργαζόμενο υπεύθυνο για τη διαχείριση του κινδύνου ως μέρος της περιγραφής της εργασίας του. Έτσι η ίδια υποστηρίζει την ευθύνη, την μέτρηση επίδοσης και την ανταμοιβή, ώστε να προωθείται η λειτουργική αποδοτικότητα σε όλα τα επίπεδα. 17

Η διεργασία διαχείρισης κινδύνου περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια: 1. Αποτίμηση κινδύνων. Αυτό σημαίνει: a. Ανάλυση κινδύνων b. Προσδιορισμός κινδύνων c. Περιγραφή κινδύνων d. Εκτίμηση κινδύνων 2. Αξιολόγηση κινδύνων 3. Αναφορά κινδύνων Απειλές και Ευκαιρίες 4. Απόφαση 5. Θεραπεία κινδύνων 6. Αναφορά Υπολοίπων Κινδύνων 7. Παρακολούθηση και έλεγχος Η διαχείριση κινδύνου προστατεύει και προσθέτει αξία στον οργανισμό και στους ενδιαφερόμενους υποστηρίζοντας τους στόχους του οργανισμού, με: την παροχή ενός πλαισίου στον οργανισμό που καθιστά δυνατό μελλοντική δραστηριότητα να λαμβάνει χώρα με ένα σταθερό και ελεγχόμενο τρόπο τη βελτίωση της λήψης αποφάσεων, του προγραμματισμού και του καθορισμού προτεραιότητας μέσω της ευρείας και δομημένης κατανόησης της επιχειρησιακής δραστηριότητας, της αστάθειας και των ευκαιριών / απειλών των έργων την συμβολή σε μία πιο αποδοτική χρήση / κατανομή του κεφαλαίου και των πόρων εντός του οργανισμού τη μείωση της μεταβλητότητας στις μη βασικές επιχειρησιακές περιοχές την προστασία και βελτίωση των παγίων και της εικόνας της εταιρείας την ανάπτυξη και την υποστήριξη των ανθρώπων και της βάσης γνώσης του οργανισμού τη βελτιστοποίηση της λειτουργικής αποδοτικότητας. 18

2.6 Μεθοδολογία Αντιμετώπισης Απάτης Κύριος στόχος της προτεινόμενης μεθοδολογίας είναι η αντιμετώπισης της απάτης σε έναν οργανισμό. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται οι βασικές αρχές διαχείρισης κινδύνων, που αναπτύχθηκαν παραπάνω και η απάτη αντιμετωπίζεται σαν λειτουργικός κίνδυνος. Οι κύριοι άξονές της μεθοδολογίας είναι: 1. ορισμός του είδους της απάτης που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Το πρώτο βήμα στην αντιμετώπιση της απάτης είναι να καθοριστεί ακριβώς το είδος της απάτης που ο συγκεκριμένος οργανισμός θέλει να αντιμετωπίσει. 2. προσδιορισμός των επιχειρησιακών διεργασιών που σχετίζονται με το παραπάνω είδος απάτης Το δεύτερο βήμα είναι να καθοριστούν πλήρως οι επιχειρησιακές εκείνες διεργασίες αυτού του οργανισμού που εμπλέκονται με το είδος της απάτης που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Αυτό πρακτικά σημαίνει τον προσδιορισμό: a. των ρόλων που εμπλέκονται σε αυτές τις διεργασίες και το είδος των αρμοδιοτήτων που κατέχουν b. των δεδομένων που ανταλλάσσονται/απαιτούνται όσον αφορά το είδος αυτών, την μορφή αλλά και την συχνότητα c. των κοινών όρων (ορισμοί, έννοιες, σχέσεις, κλπ) που χρησιμοποιούνται από τον οργανισμό και τους εκπροσώπους του 3. αναγνώριση της απάτης Το τρίτο βήμα είναι ο ακριβής προσδιορισμός του τρόπου/μορφής που εμφανίζεται η απάτη. Αυτό πραγματοποιείται με την βοήθεια a. της νομοθεσίας σχετικά με την συγκεκριμένη διεργασία ή/και σχετικών κανονισμών του ίδιου του οργανισμού b. της εμπειρίας του οργανισμού όσο αφορά τα είδη απάτης που μέχρι αυτήν την στιγμή έχει αντιληφθεί ότι συμβαίνουν 4. αντιμετώπιση της απάτης 5. παρακολούθηση και έλεγχος 2.7 Αναφορές - Βιβλιογραφία [1] NSW Department f Cmmunity Services, Fraud Cntrl Plan [2] Hpp, Erik, Olesky, Jhn Fraud Preventin Strategies, Victrian Auditr-General s Office, January 2000 [3] Risk Management Guide, WCO,June 2003 [4] UNCTAD Trust Fund fr trade facilitatin Negtiatins: Technical Nte N. 12 Oct 2005 www.asyvuda.rg [5] Risk Management Practices in the Private Health Insurance Industry, March 2004 [6] RMS-Greek-2007.pdf, IRM-AIRMIC-ALARM [7] http://www.ag.gv.au/aghme/cmmprt/crjd/lecd/fraud.html 19

[8] http://www.ana.gv.au/website.nsf/publicatins/da91ee45ccb75c58ca25706f001d28 31 [9] The Orange Bk: Management f Risk Principles and Cncepts, HM Treasury, Lndn, UK, Oct 2004 [10] Thives, K., Evaluatin f autmated tls fr risk management, MSc Thesis, Lndn Schl f Ecnmics, Department Analysis Design Management f Infrmatin Systems, 1999. [11] http://www.hm-- easury.gv.uk/media//7b1d9/risk_management_assessment_070104.pdf [12] http://www.airmic.cm/publicatins.asp [13] http://www.riskmanagement.cm.au/ [14] http://www.tbs-sct.gc.ca/pubs_pl/dcgpubs/riskmanagement [15] http://www.riskinf.cm/rmr/rmrsept00.htm [16] http://www.tdi.state.tx.us/wc/regulatin/rc/fraud2001.html [17] http://www.quackwatch.rg/02cnsumerprtectin/insfraud.html [18] Abethell J., Griffiths K., A Cmmn Standard f Risk Management t measure Healthcare Fraud and Crruptin lsses in Eurpe, Eurpean Health Fraud and Crruptin Netwrk Cfference 06 [19] www.cfsms.nhs.uk/files/pr%20-%20ehfcc%202005.pdf [20] http://www.ehfcn.rg [21] 2002-2003 Fraud Reprt: Anti-fraud advice and guidance, HM Treasury, Dec 2003 20

3 Νομοθεσία 3.1 Παροχή Φαρμακευτικής Περίθαλψης Σύμφωνα με τον Οργανισμό Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (ΟΠΑΔ) και όλους τους φορείς και κλάδους ασθένειας αρμοδιότητας Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων κατά την παροχή φαρμακευτικής περίθαλψης καθορίζονται: Οι υποχρεώσεις των θεραπόντων ιατρών. Οι υποχρεώσεις των ελεγκτών ιατρών. Οι υποχρεώσεις των συμβεβλημένων φαρμακοποιών. Οι υποχρεώσεις των ασφαλιστικών οργανισμών. Οι κυρώσεις που επιβάλλονται σε περίπτωση μη τήρησης των ανωτέρω υποχρεώσεων και ο καταλογισμός των ευθυνών λόγω ζημίας που προκύπτει στους ασφαλιστικούς οργανισμούς. 3.1.1 Υποχρεώσεις Θεραπόντων Ιατρών 1. Οι θεράποντες ιατροί, σύμφωνα με τον κανονισμό περίθαλψης των ασφαλιστικών οργανισμών, κατά τη συνταγογράφηση στους ασφαλισμένους τους, υποχρεούνται : 1.1 Nα συμμορφώνονται με τις διατάξεις του σχετικού διατάγματος, ειδικά όσον αφορά την υποχρέωση ορθής συνταγογράφησης, τις διατάξεις της νομοθεσίας και των οδηγιών των αρμοδίων Υπουργείων περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης και να τηρούν τους όρους των συμβάσεών τους. 1.2 Να ενεργούν σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής ηθικής και δεοντολογίας. 1.3 Να εφαρμόζουν τα προβλεπόμενα στους κανονισμούς ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης των ασφαλιστικών οργανισμών και να τηρούν τους όρους των συμβάσεών τους, εφόσον δεν αντιβαίνουν στις διατάξεις του παρόντος. 1.4 Να ελέγχουν το βιβλιάριο υγείας και να διαπιστώνουν εάν το πρόσωπο που προσέρχεται για εξέταση ταυτίζεται με αυτό που αναγράφεται ή εικονίζεται στο βιβλιάριο υγείας, βεβαιώνοντας ότι υπάρχει ασφαλιστική ικανότητα. 1.5 Να εξετάζουν τον ασφαλισμένο πριν χορηγήσουν τη συνταγή και να συνταγογραφούν ιδιοσκευάσματα φαρμακευτικής δράσης σχετικής με την νόσο και μόνο για νοσήματα της ειδικότητάς τους. Οι συνταγογράφοι ιατροί είναι αποκλειστικά υπεύθυνοι για την ορθή και σύννομη συνταγογράφηση κατά τις διατάξεις του παρόντος διατάγματος. 1.6 Να ελέγχουν από το βιβλιάριο υγείας τυχόν προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή, για την ίδια νόσο, ώστε να αποφεύγεται η συνταγογράφηση ιδιοσκευασμάτων η δραστική ουσία των οποίων έχει αποδειχθεί 21

αναποτελεσματική στο συγκεκριμένο ασθενή ή ακατάλληλη για την περίπτωσή του. Επιτρέπεται όμως η αναγραφή ισοδυνάμου σκευάσματος που ταυτίζεται φαρμακολογικώς από πλευράς ουσίας με φάρμακο που έχει συνταγογραφηθεί. 1.7 Να μη επαναλαμβάνουν τη συνταγή φαρμάκων, εφόσον από τη δοσολογία που υποχρεωτικά αναγράφεται στη συνταγή και το χρόνο λήψης, δεν δικαιολογείται η ανάλωση των χορηγηθέντων με την προηγούμενη συνταγή. 1.8 Να συμπληρώνουν ευανάγνωστα και με ακρίβεια όλα τα στοιχεία επί του εντύπου της συνταγής και συγκεκριμένα τη διάγνωση, την ονομασία, τη δοσολογία, την περιεκτικότητα και την ποσότητα των συνταγογραφουμένων φαρμάκων, καθώς και να αναγράφουν το ποσοστό συμμετοχής (%) ή τη μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία, με υπογραφή και σφραγίδα του θεράποντα γιατρού. Σε περίπτωση που στη συνταγή δεν αναγράφεται το ποσοστό συμμετοχής του ασφαλισμένου στη δαπάνη των φαρμάκων, η συμμετοχή υπολογίζεται αυτοδίκαια στο 25%. Επειδή το ποσοστό συμμετοχής επί της συνταγής από τον συνταγογράφο ιατρό δεσμεύει το φαρμακοποιό κατά την εκτέλεσή της, οποιαδήποτε διαφορά κατά παρέκκλιση της κειμένης νομοθεσίας καταλογίζεται στο συνταγογράφο ιατρό. Συνταγές με διορθώσεις πρέπει να φέρουν υποχρεωτικώς επί των διορθώσεων υπογραφή και σφραγίδα του γιατρού, άλλως δεν εκτελούνται. 1.9 Να αναγράφουν μόνο μία μονάδα ιδιοσκευάσματος στις περιπτώσεις οξέων περιστατικών όταν εκτιμούν ότι η διάγνωση δεν είναι απόλυτα ασφαλής και κρίνουν ότι για το λόγο αυτό δεν υπάρχει βεβαιότητα για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Περισσότερα της μίας μονάδας ιδιοσκευάσματος και μέχρι δύο συνταγραφούνται μόνο εφόσον κρίνεται απολύτως αναγκαίο να συνεχισθεί, συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή του ασθενούς για χρονικό διάστημα, για το οποίο δεν επαρκεί η μία μονάδα και πάντως όχι για χρονικό διάστημα, περισσότερο του ενός (1) μηνός ανά συνταγή σύμφωνα με τη δοσολογία του γιατρού. Τα ανωτέρω δεν ισχύουν για τις συσκευασίες που περιέχουν μια δόση, για συσκευασίες ιδιοσκεύασμα των απαραιτήτων για φαρμακοτεχνικές εργασίες, για τις επαναλαμβανόμενες συνταγές και τις συνταγές με θεραπεία μέχρι μήνα. 1.10 Να χορηγούν «επαναλαμβανόμενη συνταγή» τρίμηνης διάρκειας μόνο για παθήσεις της ειδικότητάς τους στους ασθενείς ασφαλισμένους που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις και ακολουθούν σταθερή θεραπευτική αγωγή. Για την εν λόγω συνταγή χρησιμοποιούνται τρία συνεχή φύλλα του συνταγολογίου. Το κάθε φύλλο της επαναλαμβανόμενης συνταγής αριθμείται από τον ιατρό, ο οποίος και αναγράφει στο κάθε ένα από αυτά τις λέξεις «επαναλαμβανόμενη συνταγή». Το κάθε φύλλο εκτελείται χωριστά ανά μήνα από το φαρμακοποιό. Το δεύτερο ή τρίτο φύλλο της επαναλαμβανόμενης συνταγής μπορεί να προσκομίζεται στο φαρμακείο για εκτέλεση και μέχρι 5 ημέρες νωρίτερα ή αργότερα από την αναγραφόμενη στο κάθε φύλλο ημερομηνία. Ειδικά για τους γιατρούς του ΙΚΑ ΕΤΑΜ δίνεται η δυνατότητα να χορηγούν συνταγή με αγωγή διάρκειας έως και δύο (2) μηνών για παθήσεις της ειδικότητάς τους στους ασθενείς ασφαλισμένους του ιδρύματος που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις μόνο όταν ακολουθούν σταθερή θεραπευτική αγωγή. Για την εν λόγω συνταγή χρησιμοποιείται ένα φύλλο του συνταγολογίου στο οποίο αναγράφεται η ποσότητα φαρμάκων που καλύπτει, σύμφωνα με τη δοσολογία, τη θεραπευτική αγωγή των αντίστοιχων ημερών. Η εν λόγω συνταγή θεωρείται από τον αρμόδιο ελεγκτή γιατρό του ιδρύματος. 1.11 Να μην προτρέπουν με οποιοδήποτε τρόπο τους ασφαλισμένους να εκτελούν τις εκδιδόμενες συνταγές σε συγκεκριμένο φαρμακείο και να μην προσκομίζουν οι 22

ίδιοι τις συνταγές στο φαρμακείο για εκτέλεση. Η παράβαση αυτή συνεπάγεται και την πειθαρχική δίωξη του ιατρού από τα αρμόδια πειθαρχικά όργανα. 2. Οι αγροτικοί ιατροί υποχρεούνται να συνταγογραφούν μόνο μία μονάδα ιδιοσκευάσματος. Εξαιρετικά και μόνο σε περίπτωση χορήγησης ενέσιμων διαλυμάτων μιας δόσης εκάστου, ο αγροτικός ιατρός δύναται να αναγράφει πέραν της μίας μονάδας ιδιοσκευάσματος, όση ποσότητα απαιτείται για την κάλυψη θεραπείας. Επίσης συνταγογραφούν για χρονίως πάσχοντες ασφαλισμένους, συνταγή για θεραπεία μέχρι ενός (1) μηνός καθώς και «επαναλαμβανόμενη συνταγή» τρίμηνης διάρκειας, μόνο βάσει γνωμάτευσης του ιατρού ειδικότητας. Η γνωμάτευση ισχύει για όσο χρόνο έχει καθορίσει ο γιατρός ειδικότητας και πάντως όχι πέραν της διετίας από την έκδοσή της. 3. Η μη τήρηση των υποχρεώσεων που αναφέρονται στο παρόν άρθρο, ανεξάρτητα τυχόν ποινικών ευθυνών, αποτελεί: 3.1 Για τους ιατρούς του ΕΣΥ καθώς και τους ιατρούς, μονίμους ή επί συμβάσει των ασφαλιστικών οργανισμών, πειθαρχικό παράπτωμα, για το οποίο επιβάλλονται κυρώσεις σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία για κάθε κατηγορία. 3.2 Για τους ιατρούς τους συμβεβλημένους με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς, λόγο διακοπής της σύμβασης από 10 εργάσιμες ημέρες μέχρι τρεις (3) μήνες, που κρίνεται από το αρμόδιο όργανο. Σε περίπτωση υποτροπής διακόπτεται η σύμβαση. Νέα σύμβαση δεν μπορεί να συναφθεί πριν από την παρέλευση έξι (6) μηνών από την καταγγελία. 3.3 Για τους μη συμβεβλημένους ιατρούς, λόγο αποκλεισμού κάθε συνεργασίας με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. Σε κάθε περίπτωση οι παραβάσεις των ιατρών γνωστοποιούνται και στον οικείο Ιατρικό Σύλλογο, προκειμένου να διερευνήσει την υπόθεση και να επιβάλει τις προβλεπόμενες πειθαρχικές κυρώσεις. 4. Σε περίπτωση παραβάσεως των προβλεπόμενων υπό του παρόντος άρθρου υποχρεώσεων των ιατρών πλην των αναφερομένων στην ανωτέρω παράγραφο πειθαρχικών, διοικητικών και ποινικών κυρώσεων, επιβάλλονται επιπλέον στους γιατρούς που συνδέονται με οποιαδήποτε σχέση με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς και τον ΟΠΑΔ, με αποφάσεις των αρμοδίων οργάνων τους, οι κάτωθι κυρώσεις: 4.1 Σύσταση ή επίπληξη. 4.2 Πρόστιμο κυμαινόμενο από 500 10.000 αναλόγως με τη συχνότητα και βαρύτητα της παράβασης. Σε περίπτωση μη έγκαιρης καταβολής των προστίμων, τα ποσά αυτά εισπράττονται κατά τις διατάξεις του Κώδικα Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων (ΚΕΔΕ). 3.1.2 Υποχρεώσεις Ελεγκτών Ιατρών 1. Οι αρμόδιοι ελεγκτές ιατροί κάθε ασφαλιστικού οργανισμού οφείλουν να ελέγχουν τη συνταγογράφηση εφαρμόζοντας τις διατάξεις του σχετικού προεδρικού διατάγματος, τα προβλεπόμενα στους κανονισμούς ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης των οικείων οργανισμών, τη σχετική γενική νομοθεσία και τις εγκυκλίους των αρμοδίων Υπουργείων και των ασφαλιστικών οργανισμών που εκδίδονται κάθε φορά περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής φαρμακευτικής περίθαλψης. Ειδικότερα οι ελεγκτές ιατροί οφείλουν να ελέγχουν την ορθή συμπλήρωση κάθε συνταγής, σχετικά με 23

τον αριθμό των χορηγουμένων μονάδων συσκευασιών ανά ιδιοσκεύασμα την αξία κάθε συνταγής τον αριθμό των συνταγών που χορηγεί ο ιατρός ανά μήνα για κάθε ασθενή ασφαλισμένο την αναγραφή ιδιοσκευασμάτων σύμφωνα με την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία την πιστή εφαρμογή των διατάξεων για τη συνταγογράφηση ιδιοσκευασμάτων την «επαναλαμβανόμενη» συνταγή τη μη αναγραφή φαρμάκων από ιατρούς διαφορετικής με την πάθηση ειδικότητας την ορθή αναγραφή του ποσοστού συμμετοχής στην αγορά των φαρμάκων ανάλογα με την πάθηση του ασθενούς ασφαλισμένου την υπερκατανάλωση φαρμάκων την τήρηση της προθεσμίας των 5 εργάσιμων ημερών μέσα στην οποία πρέπει να γίνεται η θεώρηση της συνταγής, όπου αυτή απαιτείται. 2. Συνταγές ιατρών θεωρημένες από ελεγκτές ιατρούς είναι έγκυρες, εκτελούνται υποχρεωτικά από τους φαρμακοποιούς και δεν υπόκεινται σε καμία απολύτως περικοπή. Σε περίπτωση που περικοπεί εκτελεσθείσα συνταγή που θεωρήθηκε από ελεγκτή ιατρό για λόγο που αφορά παράβαση υποχρεώσεως του ιατρού που απορρέει από το παρόν, ο ασφαλιστικός οργανισμός υποχρεούται να αποζημιώσει το φαρμακοποιό που εκτέλεσε την συνταγή και να εισπράξει με την διαδικασία του Κώδικα Είσπραξης Δημοσίων Εσόδων (ΚΕΔΕ) την αξία της από το συνταγογράφο γιατρό. Η θεώρηση λαμβάνεται υπόψη μόνο στις περιπτώσεις συνταγών που απαιτείται θεώρηση σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. 3.1.3 Υποχρεώσεις Φαρμακοποιών 1. Οι φαρμακοποιοί υποχρεούνται: 1.1 Να συμμορφώνονται με τις διατάξεις του σχετικού προεδρικού διατάγματος, τις διατάξεις της νομοθεσίας και των οδηγιών των αρμοδίων υπουργείων περί του τρόπου, χρόνου και όρων παροχής φαρμακευτικής περίθαλψης και να τηρούν τους όρους των συμβάσεών τους. 1.2 Να έχουν σε άμεση ζήτηση τα νομίμως κυκλοφορούντα φάρμακα, για τα οποία υπάρχει έγκριση να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή και η δαπάνη τους καλύπτεται από τον ΟΠΑΔ και τους φορείς και κλάδους ασφάλισης ασθενείας, ανεξάρτητα από την ονομασία και τη νομική τους μορφή. 1.3 Να εξυπηρετούν με προθυμία τους ασφαλισμένους και να τους δίνουν κάθε αναγκαία πληροφορία που έχει σχέση με τα φάρμακα, τα οποία παραδίδουν σε αυτούς. 1.4 Να εκτελούν οι ίδιοι ή οι νόμιμοι αντικαταστάτες τους πιστά κάθε συνταγή που έχει εκδοθεί κανονικά και προσκομίζεται για εκτέλεση εμπρόθεσμα (εντός πέντε εργασίμων ημερών από την έκδοση της). 2. Συνταγή κανονικώς εκδοθείσα και κανονικώς εκτελεσθείσα, θεωρείται μία συνταγή όταν περιλαμβάνει τα κατωτέρω στοιχεία: Την επωνυμία του ασφαλιστικού φορέα Το ονοματεπώνυμο του ασφαλισμένου ασθενούς 24

Τον αριθμό μητρώου του ασφαλισμένου Την πάθηση από την οποία πάσχει, ως αναφέρεται από τον θεράποντα ιατρό Τα χορηγηθέντα φάρμακα (ονομασία, μορφή, περιεκτικότητα, ποσότητα αριθμητικά και ολογράφως, δοσολογία) Την ημερομηνία έκδοσης Τη σφραγίδα και την υπογραφή ιατρού, με τον αριθμό μητρώου αυτού Θεώρηση όπου απαιτείται Την υπογραφή του παραλήπτη των φαρμάκων Τη σφραγίδα, την υπογραφή και τον αριθμό μητρώου του φαρμακοποιού Τα συνοδευτικά έντυπα Την καταχώρηση στο βιβλιάριο υγείας, όπου αυτό προβλέπεται από τη νομοθεσία του οικείου φορέα Συνταγή που φέρει τουλάχιστον τα ανωτέρω στοιχεία θεωρείται κανονικώς εκδοθείσα και εκτελεσθείσα και πληρώνεται η αξία της, με την επιφύλαξη όσων ισχύουν για την συνταγογράφηση από ανειδίκευτους και αγροτικούς ιατρούς καθώς και τη συνταγογράφηση φαρμάκων για τα οποία ισχύει ειδική νομοθεσία. Συνταγή θεωρημένη από τον ελεγκτή ιατρό, εξοφλείται στο φαρμακοποιό. Συνταγή που φέρει διορθώσεις που δεν έχουν βεβαιωθεί από το θεράποντα ιατρό ή δεν είναι θεωρημένη, όπου αυτό απαιτείται, δεν είναι έγκυρη και δεν εκτελείται. Η συνταγή απαραίτητα συνοδεύεται από το βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου, στο οποίο ο φαρμακοποιός θα ελέγχει την καταχώρηση των φαρμάκων και θα συμπληρώνει τα στοιχεία εκτέλεσης, όπου αυτό προβλέπεται. 3. Η τυχόν εκτέλεση συνταγής που δεν έχει συνταχθεί σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας, καθώς και η εκτέλεση συνταγής που δεν είναι θεωρημένη, όταν απαιτείται θεώρηση, στερεί από το φαρμακοποιό το δικαίωμα να εισπράξει την αξία της από οικείο ασφαλιστικό οργανισμό. Θεώρηση απαιτείται: a. Όταν τούτο ορίζεται από την εκάστοτε ισχύουσα νομοθεσία. b. Όταν η συνταγή περιλαμβάνει ψυχοτρόπα ή ναρκωτικά φάρμακα, πλην των αναφερομένων στον πίνακα Δ και στην κατηγορία Γ.Σ. που κυρώθηκε με το άρθρο πρώτο του ν. 3459/2006 (Α 103) και του δ/τος 148/2007 (Α 191) «Κωδικοποίηση των διατάξεων κανονιστικών διαταγμάτων και κανονιστικών υπουργικών αποφάσεων της εθνικής νομοθεσίας για τα ναρκωτικά» ανεξαρτήτως της αξίας τους. Τα ανωτέρω ψυχότροπα ή ναρκωτικά φάρμακα συνταγογραφούνται στο συνταγολόγιο ή στην ειδική συνταγή που εκδίδει ο ιατρός. 4. Να εκτελούν τη συνταγή τη στιγμή που προσκομίζεται. Η συνταγή δεν επιτρέπεται να παραμένει στο φαρμακείο ανεκτέλεστη. Αν ο φαρμακοποιός δεν έχει όλα τα φάρμακα που αναγράφονται στη συνταγή είναι δυνατή μερική εκτέλεση αυτής. Στην περίπτωση μερικής εκτέλεσης, στο πίσω μέρος της συνταγής αναγράφονται τα φάρμακα που δεν παραδόθηκαν και τίθεται η χρονολογία και η υπογραφή του φαρμακοποιού και του ασφαλισμένου. Ο ασφαλισμένος επανέρχεται, μέσα στην προβλεπόμενη ημερομηνία των 5 εργασίμων ημερών, για την ολική της εκτέλεση. 5. Να συμπληρώνουν κανονικά και με ευκρίνεια τη συνταγή και στις προβλεπόμενες σε αυτή θέσεις, να διατιμούν τις συνταγές, να επικολλούν τις ταινίες γνησιότητας των φαρμάκων προσέχοντας να είναι εμφανείς οι κωδικοί και οι γραμμικοί κώδικες αυτών, 25

να αναγράφουν την ημερομηνία εκτέλεσης της συνταγής, να συμπληρώνουν τον κωδικό τους, ο οποίος είναι ο αριθμός μητρώου τους στο ΤΣΑΥ, να επιθέτουν τη σφραγίδα τους, στην οποία απαραίτητα πρέπει να αναφέρεται ο Α.Φ.Μ. τους και να υπογράφουν. 6. Να εισπράττουν μόνο το χρηματικό ποσό της συμμετοχής του ασφαλισμένου, εάν προβλέπεται συμμετοχή του στη δαπάνη αγοράς των φαρμάκων. Η είσπραξη του ύψους της συμμετοχής του ασφαλισμένου είναι υποχρεωτική για το φαρμακοποιό. Συμψηφισμός της συμμετοχής αυτής με μερική εκτέλεση της συνταγής απαγορεύεται. 7. Να μην κρατούν στο φαρμακείο βιβλιάρια υγείας των ασφαλισμένων και συνταγολόγια. Τα βιβλιάρια υγείας και τα συνταγολόγια παραδίδονται μαζί με τα φάρμακα αμέσως στον ασφαλισμένο ή τον απεσταλμένο του. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος ξεχάσει το βιβλιάριο υγείας ή το συνταγολόγιό του στο χώρο του φαρμακείου, ο φαρμακοποιός οφείλει να το παραδώσει εντός σαράντα οκτώ (48) ωρών στον ίδιο ή στον οικείο ασφαλιστικό οργανισμό ή στο αστυνομικό τμήμα της περιοχής του. Σε περίπτωση «επαναλαμβανόμενης συνταγής» ο φαρμακοποιός κρατά μόνο τη συνταγή που εκτελεί κάθε φορά. Η φύλαξη στο φαρμακείο ανεκτέλεστων φύλλων από «επαναλαμβανόμενη συνταγή» απαγορεύεται. 8. Να μην κρατούν στο φαρμακείο ταινίες γνησιότητας αποκολλημένες από τις μονάδες ιδιοσκευασμάτων και μη επικολλημένες στις συνταγές ή μονάδες ιδιοσκευασμάτων χωρίς ταινίες γνησιότητας. 9. Να μην έχουν οποιαδήποτε συνεργασία με ιατρούς με σκοπό την κατά παραγγελία συνταγογράφηση. 10. Να μην προχορηγούν φάρμακα εκτός εάν η προχορήγηση γίνεται σύμφωνα με τις διατάξεις των υπ αριθμό. 104425/323/0015/10.4.1996 (Β 303) και 1116504/34/0015 ΠΟΛ 1370/19.12.2001 (Β 11/2002) αποφάσεων του Υφυπουργού Οικονομικών, όπως ισχύουν κάθε φορά, σχετικά με την τήρηση ειδικού βιβλίου διάθεσης φαρμάκων από τα φαρμακεία. Στην περίπτωση αυτή οι ταινίες γνησιότητας των προχορηγουμένων φαρμάκων, φυλάσσονται εντός του ειδικού βιβλίου σε ειδική θέση (ζελατίνα). 11. Να αριθμούν εντός πέντε (5) εργασίμων ημερών, τις συνταγές που έχουν εκτελέσει με αύξουσα συνεχή αρίθμηση μηνιαία για τον ΟΠΑΔ ή ανά ασφαλιστικό οργανισμό και να τις καταχωρούν στο τέλος κάθε μήνα σε ειδικές καταστάσεις φυσικών ή μαγνητικών μέσων ανά οργανισμό. Όλες οι συνταγές και οι ειδικές καταστάσεις τηρούνται και διατηρούνται υποχρεωτικά στο φαρμακείο. 12. Να υποβάλλουν τον λογαριασμό τους μαζί με τις καταστάσεις στις αρμόδιες υπηρεσίες του ΟΠΑΔ και των ασφαλιστικών οργανισμών. 13. Να επιτρέπουν σε οποιαδήποτε εργάσιμη ημέρα και ώρα την είσοδο στο φαρμακείο των εντεταλμένων οργάνων των αρμοδίων Υπουργείων και των ασφαλιστικών οργανισμών προκειμένου να διαπιστώσουν την πιστή εφαρμογή της φαρμακευτικής νομοθεσίας. Επίσης οφείλουν να επιτρέπουν σε οποιαδήποτε εργάσιμη ημέρα και ώρα την είσοδο στο φαρμακείο των εντεταλμένων προς τούτο οργάνων των ασφαλιστικών οργανισμών, προκειμένου αυτά να ελέγξουν συνταγές αποκλειστικά και μόνο του ασφαλιστικού φορέα, στον οποίο υπάγονται. Έλεγχο σε συνταγές όλων των ταμείων διενεργούν αποκλειστικά και μόνο το Σώμα Επιθεωρητών Υπηρεσιών Υγείας Πρόνοιας και η Υπηρεσία Ελέγχου Δαπανών Υπηρεσιών Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης. Σε περίπτωση λήψης συνταγών εκτός του χώρου του φαρμακείου για περαιτέρω έλεγχο, τα εντεταλμένα όργανα του ελέγχοντος ασφαλιστικού φορέα ή του αρμοδίου Υπουργείου υποχρεούνται να τις επιστρέφουν κατά ανώτατο χρονικό όριο μέχρι το τέλος του μήνα που έγινε ο έλεγχος. Στα εντεταλμένα κατά τα ανωτέρω 26