Ο ρόλος της διακοπής του καπνίσματος σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα

Ανασκόπηση Ο ρόλος της διακοπής του καπνίσματος σε ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα Δημήτριος Θεόφιλος, Χαράλαμπος Μαρκέτος, Δανάη Μπισιρτζόγλου, Αντιγόνη Σακελλαροπούλου, Βασιλική Μιχαλάκη, Αθανάσιος Ζέτος, Γεώργιος Πολίτης Πνευμονολογική κλινική, ΓΑΟΝΑ «Ο Άγιος Σάββας» Λέξεις κλειδιά: - Kαρκίνος πνεύμονα - Διακοπή καπνίσματος Περίληψη Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί τη πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Η συσχέτιση της νόσου με το κάπνισμα είναι αναμφισβήτητη και στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς είναι ενεργοί ή πρώην καπνιστές. Η συνέχιση του καπνίσματος σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα μειώνει την επιβίωση και αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου μετά από θεραπεία αλλά και εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος. Επιπλέον, μειώνει την ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία, καθυστερεί το χρόνο επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων, αυξάνει το κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών και τέλος προκαλεί παρόξυνση χρόνιων νόσων από τις οποίες μπορεί να πάσχει ο ασθενής. Καθώς έχει τεκμηριωθεί ότι η διακοπή του καπνίσματος έχει πολλαπλά και σημαντικά οφέλη για τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η επιτυχία αυτού του στόχου σε αυτόν τον "ειδικό" πληθυσμό ασθενών αποτελεί πρόκληση. Φαίνεται ότι η διάγνωση της νόσου αποτελεί ισχυρό κίνητρο για να διακόψουν οι ασθενείς το κάπνισμα, όμως αρκετοί θα χρειαστούν οργανωμένη και συστηματική βοήθεια. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να έχουν ενεργό ρόλο και εκπαίδευση στις μεθόδους διακοπής του καπνίσματος, ενώ η δυνατότητα συμμετοχής σε προγράμματα διακοπής καπνίσματος θα πρέπει να προσφέρεται σε όλους τους ασθενείς αλλά και στους οικείους τους που επιθυμούν να διακόψουν το κάπνισμα. Η θεραπεία για τη διακοπή του καπνίσματος περιλαμβάνοντας συμβουλευτική παρέμβαση, συμπεριφορική θεραπεία, φαρμακοθεραπεία και τακτική παρακολούθηση πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Πνεύμων 2015, 28(4):327-332. Αλληλογραφία Θεόφιλος Δημήτριος MD, MSc, Πνευμονολόγος, Πνευμονολογική Kλινική, ΓΑΟΝΑ «Ο Άγιος Σάββας», Λεωφ. Αλεξάνδρας 171, Τ.Κ. 11522 Αθήνα E-mail: pneymoagsavvas@gmail.com ΕΙΣΑΓΩΓΉ Κάθε χρόνο οι νέες περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα ανέρχονται περίπου σε 1.800.000 και σε 1.180.000 οι θάνατοι από τη νόσο παγκοσμίως. Περισσότερες από 210.000 νέες περιπτώσεις διεγνώσθησαν και 157.000

328 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 28ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 ασθενείς απεβίωσαν το 2012 στις Η.Π.Α, ενώ στην Ευρώπη τα νέα περιστατικά ήταν περίπου 400.000. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι σήμερα το κύριο αίτιο θανάτου από νεοπλασία αφού ευθύνεται για το 20% των θανάτων από όλους τους καρκίνους συνολικά 1-5. Στο κάπνισμα τσιγάρων αποδίδεται έως και το 90% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα 6. Υπολογίζεται ότι τη στιγμή της διάγνωσης καπνίζει το 24-60% 7-11 των ασθενών ενώ από τους ασθενείς-καπνιστές ποσοστό 83% φαίνεται ότι συνεχίζει το κάπνισμα μετά από τη διάγνωση της νόσου 12,13. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς επιθυμούν να το διακόψουν, πολλοί είναι αυτοί που τελικά δεν τα καταφέρνουν 14-16. Υπάρχει όφελος από τη διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα; Μεγάλος αριθμός μελετών υποστηρίζουν ότι οι καπνιστές διατρέχουν 20 φορές μεγαλύτερο σχετικό κίνδυνο από τους μη καπνιστές να νοσήσουν από καρκίνο του πνεύμονα. Φαίνεται ότι ο κίνδυνος αυτός συνδέεται κυρίως με την διάρκεια έκθεσης στα προϊόντα καπνού και την ημερήσια κατανάλωση τσιγάρων 17. Ο καπνός του τσιγάρου επηρεάζει την αναπνευστική λειτουργία, όπως αυτή εκτιμάται σπιρομετρικά και τη βλεννοκροσσωτή κάθαρση προκαλώντας χρόνια φλεγμονή, που οφείλεται στην ενεργοποίηση των μακροφάγων, ενώ αποτελεί σημαντική πηγή οξειδωτικού στρες 18,19. Στο καπνό που προέρχεται από την καύση των τσιγάρων υπάρχουν 5000 χημικές ουσίες, πενήντα από τις οποίες είναι γνωστά καρκινογόνα. Σημαντικότερες είναι οι αρωματικοί πολυκυκλικοί υδρογονάνθρακες και οι νιτροζαμίνες. Οι ουσίες αυτές μπορούν να συνδεθούν με το DNA προδιαθέτοντας έτσι στην εμφάνιση μεταλλάξεων. Επίσης σύμφωνα με νεότερα δεδομένα, η νικοτίνη εκτός από την εξαρτησιογόνο δράση της, ενέχεται και στις διαδικασίες ανάπτυξης του καρκίνου τόσο μέσω της προαγωγής της αγγειογένεσης όσο και μέσω άμεσων επιδράσεων στους μηχανισμούς ελέγχου του κυτταρικού θανάτου και του πολλαπλασιασμού των κυττάρων 20-23. Η διακοπή του καπνίσματος έχει βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα οφέλη για τον καπνιστή. Στα άμεσα οφέλη περιλαμβάνονται η μείωση της αρτηριακής πίεσης, η βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου, της κυκλοφορίας, της αναπνοής και της ανοσολογικής απάντησης όπως επίσης η αποκατάσταση της οσμής και της γεύσης 24. Η διακοπή συνδέεται ακόμη με βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών, ψυχική ευεξία και αυτοεκτίμηση που οδηγεί σε συνολική βελτίωση της ποιότητας ζωής 25. Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα απολαμβάνουν τα ίδια οφέλη με τους υπόλοιπους καπνιστές από την διακοπή του καπνίσματος εμφανίζοντας μείωση της κόπωσης και του αισθήματος δύσπνοιας, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας καθώς και βελτίωση της όρεξης, του ύπνου, της διάθεσης και της βιολογικής τους κατάστασης (PS) 26,27. Επίσης παρατηρείται μείωση της θνησιμότητας που σχετίζεται με άλλα νοσήματα που συνδέονται με το κάπνισμα όπως είναι η στεφανιαία νόσος, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 28,29. Έχει βρεθεί ακόμη ότι η διακοπή του καπνίσματος συνδέεται με αυξημένη επιβίωση των ασθενών με μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) αρχικών σταδίων και τα αποτελέσματα είναι τόσο καλύτερα όσο μεγαλύτερο είναι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ διακοπής και διάγνωσης της νόσου 30. Σε πρόσφατη μελέτη όπου εξετάστηκε η επίδραση του καπνίσματος στην ποιότητα ζωής ασθενών με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (ΜΚΠ) που επιζούσαν τουλάχιστον 6 μήνες μετά τη διάγνωση, επιβεβαιώθηκε η αρνητική επίδραση του καπνίσματος στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Επιπλέον παρατηρήθηκε ότι η διακοπή του καπνίσματος έστω και χρονικά κοντά στη διάγνωση μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και τη συμπτωματολογία των ασθενών 31. Σε ανασκόπηση με μετανάλυση 10 μελετών από τους Parsons και συν. η συνέχιση του καπνίσματος σε ασθενείς με ΜΜΚΠ αρχικού σταδίου συνδέθηκε με σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου αλλά και αυξημένη θνησιμότητα ανεξαρτήτως αιτίου. Αλλά και στους ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα (ΜΚΠ) με περιορισμένη νόσο ο κίνδυνος υποτροπής, ανάπτυξης δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος και η θνησιμότητα ήταν αυξημένα στους ασθενείς που συνέχιζαν το κάπνισμα μετά τη διάγνωση. Έτσι οι ασθενείς που συνέχιζαν να καπνίζουν είχαν διπλάσιο κίνδυνο θανάτου σε σχέση με αυτούς που διέκοπταν το κάπνισμα. Το γεγονός αυτό αποδόθηκε κυρίως στη καθυστέρηση της εξέλιξης του καρκίνου παρά στη πρόληψη καρδιοαναπνευστικών νοσημάτων που επιτυγχάνεται με τη διακοπή του καπνίσματος. Φαίνεται λοιπόν ότι η διακοπή καπνίσματος σε αυτούς τους ασθενείς πιθανότατα λειτουργεί ευεργετικά και μπορεί να έχει ρόλο στη δευτερογενή πρόληψη 32.

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 28ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 329 Επίδραση του καπνίσματος στη μετεγχειρητική πορεία ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα Περίπου 20% των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του πνεύμονα συνεχίζουν να καπνίζουν κατά την άμεση προεγχειρητική περίοδο και 30%-60% συνεχίζουν να καπνίζουν και μετεγχειρητικά 26,33. Το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει δυσμενώς την μετεγχειρητική πορεία των ασθενών που υποβάλλονται σε ολική ή μερική εξαίρεση πνευμονικού παρεγχύματος ανεξαρτήτως της παρουσίας συννοσηροτήτων. Οι καπνιστές πράγματι έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν μετεγχειρητικές αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές σε σύγκριση με τους μη και τους πρώην καπνιστές 34. Φαίνεται ακόμη ότι η επούλωση των χειρουργικών τραυμάτων επιβραδύνεται στους καπνιστές επειδή τόσο η νικοτίνη όσο και το μονοξείδιο του άνθρακα προκαλούν αγγειοσυστολή, κυτταρική υποξία και αναστολή της επιθηλιοποίησης. Το κάπνισμα επιπρόσθετα αυξάνει την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως οι λοιμώξεις και η δημιουργία βρογχοϋπεζωκοτικού συριγγίου και επηρεάζει αρνητικά τη νοσηρότητα και τη θνητότητα 35,36. Βρέθηκε πράγματι ότι το κάπνισμα ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας νοσηρότητας κατά τις 30 μετεγχειρητικές ημέρες σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε πνευμονεκτομή 37. Επίσης σε άλλη μελέτη το κάπνισμα αποτέλεσε προγνωστικό παράγοντα παρατεταμένης νοσηλείας (>14 ημέρες) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λοβεκτομή. Η παρατεταμένη νοσηλεία συνδέθηκε με περισσότερες επιπλοκές 38 όπως είναι ο βρογχόσπασμος, η επαναδιασωλήνωση και η εισρόφηση σε αυτούς τους ασθενείς συγκριτικά με τους μη καπνιστές 39. Σε προοπτική μελέτη των Barrera και συν. που περιελάμβανε 300 ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του πνεύμονα ή μεταστατικό καρκίνο του πνεύμονα, φάνηκε ότι οι μη καπνιστές είχαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερες τιμές FEV1 και DLCO σε σύγκριση με τους καπνιστές. Ακόμη το συνολικό ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών, περιλαμβανομένης της πνευμονίας, ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερο για τους μη καπνιστές. Βρέθηκε τέλος ότι το καπνιστικό ιστορικό με περισσότερα από 60 πακέτα-έτη αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση αναπνευστικών επιπλοκών μετά από θωρακοτομή 40. Σε άλλη μελέτη όπου μελετήθηκε η σχέση μεταξύ του χρονικού διαστήματος αποχής από το κάπνισμα προεγχειρητικά και της εμφάνισης επιπλοκών μετεγχειρητικά σε 288 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του πνεύμονα, παρατηρήθηκε ότι ο κίνδυνος αναπνευστικών επιπλοκών μειώνεται στους ασθενείς που διακόπτουν το κάπνισμα τουλάχιστον 4 εβδομάδες πριν τη χειρουργική επέμβαση, ενώ σε αυτούς που διακόπτουν για περισσότερο από 10 εβδομάδες ο κίνδυνος είναι παρόμοιος με αυτόν των μη καπνιστών. Φαίνεται λοιπόν ότι η διακοπή του καπνίσματος συνδέεται με λιγότερες επιπλοκές στους ασθενείς που δεν καπνίζουν τουλάχιστον για ένα μήνα πριν οδηγηθούν στο χειρουργείο 41,42. Οι Gajdos και συν. μελετώντας αναδρομικά την επίδραση του καπνίσματος στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών και στη θνητότητα ασθενών που υποβάλλονταν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση για καρκίνο παρατήρησαν ότι στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα οι καπνιστές είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας, δυσκολίας στον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα και επαναδιασωλήνωσης σε σχέση με τους μη καπνιστές, καθώς και υψηλότερη θνητότητα στον ένα χρόνο. Έτσι οι συγγραφείς καταλήγουν ότι παρέμβαση για τη διακοπή του καπνίσματος επιβάλλεται πριν από κάθε μείζονα χειρουργική επέμβαση για καρκίνο ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών, παρατεταμένης νοσηλείας και θανάτου 43. Συμπερασματικά οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα διακόπτοντας το κάπνισμα νωρίς πριν τη χειρουργική επέμβαση μπορούν να έχουν καλύτερη μετεγχειρητική πορεία, οπότε πρέπει οι ασθενείς να παροτρύνονται και να βοηθούνται να διακόψουν το κάπνισμα. Δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί το χρονικό διάστημα που πρέπει να μεσολαβήσει από τη διακοπή του καπνίσματος μέχρι την επέμβαση για να επιτευχθούν τα καλύτερα αποτελέσματα. Πάντως η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να γίνεται εγκαίρως, ακόμα και αν το διάστημα της διακοπής είναι μικρότερο του μηνός, αφού υπάρχει κίνδυνος προόδου της νόσου 44,45. Οι Ebbert και συν. μελέτησαν 4577 ασθενείς με ΜΚΠ και ΜΜΚΠ εκ των οποίων το 11% δεν ήταν καπνιστές, 58% ήταν πρώην καπνιστές (είχαν διακόψει το κάπνισμα τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση) και το 31% ήταν καπνιστές (κάπνιζαν καθημερινά ή είχαν διακόψει το κάπνισμα για διάστημα μικρότερο των 6 μηνών κατά τη διάγνωση). Η μέση επιβίωση για τους ασθενείς με ΜΜΚΠ ήταν 1,4 χρόνια για τους μη καπνιστές, 1,3 χρόνια για τους πρώην καπνιστές και 1,1 χρόνια για τους καπνιστές (p<0,01). Μάλιστα στις γυναίκες ασθενείς που δεν κάπνιζαν παρατηρήθηκε μεγαλύτερη βελτίωση στην επιβίωση συγκριτικά με τους άνδρες. Αντίθετα δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στην επιβίωση στους ασθενείς με ΜΚΠ 46.

330 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 28ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 Σε άλλη πολυκεντρική μελέτη με 169 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή για ΜΜΚΠ η πενταετής επιβίωση βρέθηκε μειωμένη στους καπνιστές σε σχέση με τους μη και πρώην καπνιστές. Η διαφορά στην επιβίωση ήταν στατιστικά σημαντική μόνο μεταξύ καπνιστών και μη καπνιστών (p=0,02), γεγονός που υποδηλώνει ότι το διάστημα της διακοπής του καπνίσματος δεν επηρεάζει τη μακροπρόθεσμη επιβίωση 47. Επίδραση του καπνίσματος στην ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα Έχει αποδειχθεί ότι η παρατεταμένη χορήγηση νικοτίνης σε καλλιέργειες κυττάρων μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα προκαλεί αυξανόμενη αντίσταση σε αντινεοπλασματικές ουσίες όπως είναι η ετοποσίδη, η σισπλατίνη, η μιτομυκίνη και οι ταξάνες 48. Η νικοτίνη αυξάνει τον μεταβολισμό αρκετών φαρμάκων μέσω επαγωγής των ηπατικών ενζύμων 49. Το κάπνισμα επηρεάζει την φαρμακοκινητική του erlotinib αυξάνοντας την κάθαρσή του και μειώνοντας τα επίπεδά του στο πλάσμα. Το erlotinib, που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του ΜΜΚΠ, είναι αναστολέας της τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) και μεταβολίζεται στο ήπαρ. Έχει υποτεθεί ότι η επαγωγή του κυτοχρώματος P450 στο ήπαρ στους καπνιστές ευθύνεται για την αυξημένη κάθαρση του φαρμάκου 50,51. Οι Shepherd και συν. διαπίστωσαν ότι χρειάζεται να χορηγηθεί διπλάσια της κανονικής ποσότητας του erlotinib στους καπνιστές, σε σχέση με τους μη καπνιστές, για να επιτευχθεί το απαραίτητο επίπεδο του φαρμάκου στο πλάσμα 52. Δεδομένου ότι η συστηματική θεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονα έχει στενά θεραπευτικά όρια θα πρέπει να γίνουν μελέτες που θα λαμβάνεται υπόψιν η επίδραση της καπνιστικής συνήθειας στη φαρμακοκινητική και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων ώστε να εξατομικεύεται η δόση για ορισμένα φάρμακα 53. Τα αυξημένα επίπεδα του μονοξειδίου του άνθρακα(co) που ανευρίσκονται στους καπνιστές συνδέονται με σχετική ιστική υποξία που οφείλεται στην ευχερέστερη σύνδεση του CO με την αιμοσφαιρίνη και την προς τα αριστερά μετατόπιση της καμπύλης αποδέσμευσης της οξυαιμοσφαιρίνης. Η ιστική υποξία με τη σειρά της φαίνεται ότι προκαλεί μειωμένη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία 54. Έχει επιπλέον βρεθεί ότι το κάπνισμα αποτελεί μείζονα παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη πνευμονίτιδας από ακτινοβολία σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα που υποβάλλονται σε αυτή 55. Επίσης έχει παρατηρηθεί υψηλότερο ποσοστό λοιμώξεων στους καπνιστές που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο του πνεύμονα, γεγονός που συνδυάστηκε και με μειωμένη επιβίωση 56. Σχετική μελέτη έδειξε ότι μεταξύ των ασθενών με πρώιμο στάδιο ΜΜΚΠ, οι καπνιστές είχαν χειρότερη πρόγνωση ως προς την επιβίωση μετά από ακτινοθεραπεία 11. Έχει επίσης βρεθεί ότι οι ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα που διακόπτουν το κάπνισμα πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, έχουν υψηλότερα ποσοστά ανταπόκρισης και μεγαλύτερη επιβίωση σε σχέση με αυτούς που δεν το έχουν διακόψει 57,58. Παρά τη συνεχώς αυξανόμενη ύπαρξη ενδείξεων ότι η διακοπή του καπνίσματος μετά την διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα συνδέεται με καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα και καλύτερη πρόγνωση, εξακολουθεί να παραμένει η αντίληψη ότι η διακοπή του καπνίσματος σε αυτούς τους ασθενείς δεν προσφέρει ουσιαστικά οφέλη 59. Τα ποσοστά επιβίωσης στον καρκίνο του πνεύμονα είναι πτωχά, περίπου 7% για την πενταετή επιβίωση, ενώ αρκετοί ασθενείς είναι υποψήφιοι μόνο για παρηγορητική θεραπεία. Παρόλα αυτά περίπου 20% των ασθενών διαγιγνώσκονται αρκετά νωρίς για να μπορούν να αντιμετωπιστούν με σκοπό την ίαση. Αυτοί οι ασθενείς έχουν σχετικά καλή πρόγνωση με ποσοστά πενταετούς επιβίωσης 60%-75% και 36%-50% για τα στάδια Ι και ΙΙ αντίστοιχα του μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (ΜΜΚΠ) 60,61. Όταν η πρόγνωση του πρωτοπαθούς νεοπλάσματος είναι ευνοϊκή, τότε υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η συνέχιση της καπνιστικής συνήθειας αυξάνει το κίνδυνο εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος. Μάλιστα η αύξηση του κινδύνου φαίνεται να οφείλεται στον αυξημένο επιπολασμό του καπνίσματος σε αυτούς τους ασθενείς 62. Πιο συγκεκριμένα σε μελέτη ασθενών με ΜΚΠ ο κίνδυνος εμφάνισης δεύτερου νεοπλάσματος, κυρίως ΜΜΚΠ, ήταν 3,5-4,4 φορές μεγαλύτερος από ότι στο γενικό πληθυσμό. Σε αυτούς που συνέχιζαν το κάπνισμα ο κίνδυνος ήταν σημαντικά μεγαλύτερος, ιδιαίτερα σε αυτούς που είχαν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία και σε αυτούς που είχαν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία με αλκυλιούντες παράγοντες. Αντιθέτως η εμφάνιση δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος στον πνεύμονα είναι σπάνια σε μη καπνιστές 63. Επιπρόσθετα βρέθηκε ότι για τους ασθενείς που διέκοψαν το κάπνισμα τη στιγμή της διάγνωσης ο κίνδυνος δεν ήταν μεγαλύτερος από αυτούς που το είχαν

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 28ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 331 διακόψει 6 μήνες πριν τη διάγνωση 64. Τέλος η διακοπή του καπνίσματος σχετίζεται με μείωση του κινδύνου για εμφάνιση δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος σχετιζόμενο με το κάπνισμα, σε ασθενείς που ήδη έχουν θεραπευτεί από νεοπλασία 65. Καθώς η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα παρατείνεται η ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών αποκτά όλο και μεγαλύτερη σημασία ενώ από σειρά μελετών φαίνεται ότι η διακοπή του καπνίσματος βελτιώνει τη ποιότητα ζωής. Συνεπώς η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής αντιμετώπισης αυτών των ασθενών 66-68. Η διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα ως κίνητρο για τη διακοπή του καπνίσματος Η συνέχιση του καπνίσματος μετά από τη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα μειώνει την επιβίωση, αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής αλλά και εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος, μειώνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα και επιβαρύνει αλλά και παρατείνει τις επιπλοκές της νόσου και της χορηγούμενης αγωγής 69-73. Παρόλα αυτά ένα ποσοστό της τάξης του 13%-20% των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα συνεχίζει να καπνίζει μετά τη διάγνωση 74,75. Σε μελέτη ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και καρκίνο κεφαλής-τραχήλου, διερευνήθηκαν τα αίτια που ωθούν αρκετούς ασθενείς να αποφεύγουν την ένταξή τους σε προγράμματα διακοπής καπνίσματος. Αυτοί που δεν συμμετείχαν ήταν σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου συγκριτικά με αυτούς που έπασχαν από καρκίνο του πνεύμονα καθώς και αυτοί που είχαν λιγότερα συμπτώματα όπως π.χ. δύσπνοια, που κάπνιζαν λιγότερα τσιγάρα και που αισθάνονταν λιγότερο έτοιμοι για να διακόψουν το κάπνισμα. Κοινός λόγος αποφυγής αναζήτησης συστηματικής βοήθειας για τη διακοπή του καπνίσματος ήταν η επιθυμία των ασθενών να προσπαθήσουν μόνοι τους. Σε παρόμοια μελέτη βρέθηκε ότι μεταξύ των καπνιστών, οι νεότεροι σε ηλικία, αυτοί με πρώιμο στάδιο νόσου και αυτοί με σύντροφο καπνιστή ενδιαφέρθηκαν περισσότερο για τη συμμετοχή τους σε προγράμματα διακοπής καπνίσματος. Τελικά όμως μόνο το 50% των καπνιστών συμμετείχε, αν και είχε ενημερωθεί σχετικά η πλειονότητα των ασθενών αυτών 76. Υπογραμμίζεται λοιπόν η ανάγκη παρεμβάσεων για την ενημέρωση και τη κινητοποίηση των ασθενών προκειμένου να αυξηθεί η συμμετοχή τους σε προγράμματα διακοπής του καπνίσματος 77. Η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα αν και αποτελεί ισχυρό κίνητρο ικανό να κινητοποιήσει τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισμα δεν αρκεί από μόνο του και κάποιοι θα χρειαστούν επιπλέον υποστήριξη. Επίσης αρκετοί είναι αυτοί που ξαναρχίζουν να καπνίζουν μετά από την εξαίρεση του όγκου, συνήθως τους δύο πρώτους μήνες μετά το χειρουργείο. Πιο επιρρεπείς είναι αυτοί που διακόπτουν το κάπνισμα για μικρότερο χρονικό διάστημα πριν τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και αυτοί που νιώθουν πιο μεγάλη επιθυμία για κάπνισμα. Η παρέμβαση για τη διατήρηση της αποχής από το κάπνισμα θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά το χειρουργείο 78. Ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και συμπεριφορικής θεραπείας αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας της διακοπής καπνίσματος 79. Ισχυρή προγνωστική αξία για την πιθανότητα υποτροπής του καπνιστή έχει η συμβίωση με καπνιστές. Οι ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα συχνά ζουν με έναν καπνιστή και κρίνεται σκόπιμο να επεκτείνεται η διαδικασία απεξάρτησης από το κάπνισμα στη/ στο σύντροφο και στο στενό οικογενειακό περιβάλλον, ώστε να επιτευχθούν καλύτερα αποτελέσματα 80. Οι ιατροί που παρακολουθούν ασθενείς με καρκίνο πνεύμονα αναγνωρίζουν τη σημασία της διακοπής του καπνίσματος σαν αναπόσπαστο μέρος της θεραπευτικής τους προσέγγισης αλλά αρκετοί είναι αυτοί που παραδέχονται ότι δεν παρέχεται η απαραίτητη βοήθεια για τη διακοπή στους ασθενείς τους 81. Αναφορικά με τη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου ως μεθόδου διακοπής του καπνίσματος ή ως λιγότερο βλαπτικής επιλογής συγκριτικά με το τσιγάρο, η διεθνής ομάδα για τη μελέτη του καρκίνου του πνεύμονα (IASLC), τάσσεται την παρούσα στιγμή, εναντίον συστάσεων για χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου από ασθενείς με καρκίνο. Αυτό συμβαίνει επειδή δεν υπάρχει επί του παρόντος επαρκής τεκμηρίωση, ότι το ηλεκτρονικό τσιγάρο είναι αποτελεσματικό και ασφαλές για να προταθεί ως θεραπευτικό μέσο κατά της εξάρτησης από τη νικοτίνη 82. Συμπεράσματα Φαίνεται ότι η συνέχιση του καπνίσματος μετά από τη διάγνωση καρκίνου του πνεύμονα μειώνει τη διάρκεια επιβίωσης, αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής αλλά και εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς νεοπλάσματος, μειώνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα, καθυστερεί το χρόνο επούλωσης των χειρουργικών τραυμάτων, μπορεί να προκαλέσει παρόξυνση νόσων από τις οποίες πάσχει ήδη ο ασθενής και επιβαρύνει ή/και παρατείνει τις επιπλοκές

332 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 4ο, Τόμος 28ος, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2015 της νόσου και της ακολουθούμενης θεραπευτικής αγωγής. Επιπλέον οι ασθενείς που διακόπτουν το κάπνισμα έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής. Αν και ένας αριθμός ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα είναι πρώην καπνιστές, περισσότεροι είναι αυτοί που κατά τη διάγνωση της νόσου καπνίζουν αλλά και αυτοί που ξαναρχίζουν το κάπνισμα μετά από μικρής διάρκειας διακοπή. Η διακοπή του καπνίσματος προεγχειρητικά στους ασθενείς που έχουν τη δυνατότητα να υποβληθούν σε χειρουργείο εξαίρεσης του όγκου, όπως επίσης και πριν τη χημειοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η διακοπή του καπνίσματος σε αυτόν τον ειδικό πληθυσμό ασθενών αποτελεί πρόκληση. Έχει παρατηρηθεί ότι η διάγνωση αποτελεί ισχυρό κίνητρο για να διακόψει ο ασθενής το κάπνισμα, αλλά δεν είναι αρκετό για όλους. Η σωστή στιγμή παρέμβασης και ο κατάλληλος τρόπος προσέγγισης, προκειμένου να επιτευχθούν τα καλύτερα αποτελέσματα, αποτελούν αντικείμενο μελετών. Είναι απαραίτητη η πρώιμη παρέμβαση, με ενεργή συμμετοχή και εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας που παρακολουθούν αυτούς τους ασθενείς, για την κινητοποίηση των τελευταίων, ώστε να συμμετέχουν μαζικότερα σε προγράμματα διακοπής καπνίσματος. Ενημέρωση, προτροπή και δυνατότητα συμμετοχής σε τέτοια προγράμματα, θα πρέπει να παρέχεται σε όλους τους ασθενείς, αλλά και στους οικείους τους που θέλουν να διακόψουν το κάπνισμα. Η απεξάρτηση από τον καπνό πρέπει να επιδιώκεται στους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα σε όλα τα στάδια της νόσου: στη διάγνωση, τη θεραπεία αλλά και την παρακολούθηση. Η συστηματική και οργανωμένη παροχή βοήθειας για τη διακοπή του καπνίσματος που περιλαμβάνει τη συμβουλευτική παρέμβαση, τη συμπεριφορική θεραπεία, τη φαρμακοθεραπεία και την τακτική παρακολούθηση, πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα. Όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν αντικρουόμενα συμφέροντα. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο.