ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ - ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ κέντρου Ηµεροµηνία εγγραφής Αυτή η αίτηση πρέπει να συµπληρωθεί απ' τον γονέα ή κηδεµόνα που έχει τη νοµική αρµοδιότητα σχετικά µε το παιδί. Μια σύντοµη επεξήγηση της νοµικής αρµοδιότητας περιέχεται στο τέλος αυτής της αίτησης. Οι εξουσιοδοτηµένες παιδικές υπηρεσίες πρέπει να συγκεντρώσουν τα στοιχεία εγγραφής του παιδιού στην αίτηση αυτή, όπως απαιτείται από τις ιατάξεις Παιδικών Υπηρεσιών 1998 ( ιατάξεις). Ερωτήσεις σηµειωµένες µε αστερίσκο* δεν απαιτούνται από τις ιατάξεις Παιδικών Υπηρεσιών 1998, αλλά σας παροτρύνουµε να τις απαντήσετε για να µας βοηθήσετε στην παροχή σχετικών παιδικών υπηρεσιών. 1. Πληροφορίες για το παιδί Επώνυµο *Φύλλο Κύριο όνοµα Με ποιο όνοµα το φωνάζετε Ηµεροµηνία γεννήσεως *Χώρα γεννήσεως Γλώσσες που µιλάει /καταλαβαίνει *Εθνική καταγωγή *Θρησκεία (προαιρετικό) κατοικίας *Είναι το παιδί καταγωγής Αβορίγινων ή και Νησιών Torres Strait (σηµειώστε ) Όχι, δεν είναι Αβορίγινας ή Νησιώτης Torres Strait Ναι, Αβορίγινας Ναι, Αβορίγινας και Νησιώτης Torres Strait Ναι, Νησιώτης Torres Strait *Έχει το παιδί κάποια αναπτυξιακή καθυστέρηση ή αναπηρία όπως διανοητική, αισθητήρια ή σωµατική διαταραχή; Ναι Όχι (σηµειώστε ) 2. Πληροφορίες για τους γονείς ή κηδεµόνες του παιδιού Μητέρα Κύριο όνοµα Επώνυµο η ίδια µε του παιδιού ή: ιαµένει το παιδί µε τη µητέρα Ναι Όχι *Επάγγελµα *Χώρα γεννήσεως εργασίας σπιτιού Κινητό * ιάρκεια διαµονής στην Αυστραλία *Εθνική καταγωγή *Γλώσσα/ες που µιλά η µητέρα *Γλώσσα/ες που διαβάζει η µητέρα *Χρειάζεται διερµηνέα για τα αγγλικά; Ναι Όχι *Θρησκεία (προαιρετικό)
Πατέρας Κύριο όνοµα Επώνυµο η ίδια µε του παιδιού ή: ιαµένει το παιδί µε τον πατέρα Ναι Όχι *Επάγγελµα *Χώρα γεννήσεως εργασίας σπιτιού Κινητό * ιάρκεια διαµονής στην Αυστραλία *Εθνική καταγωγή *Γλώσσα/ες που µιλά ο πατέρας *Γλώσσα/ες που διαβάζει ο πατέρας *Χρειάζεται διερµηνέα για τα αγγλικά; Ναι Όχι *Θρησκεία (προαιρετικό) Κηδεµόνας (αν ισχύει) Κύριο όνοµα Επώνυµο η ίδια µε του παιδιού ή: ιαµένει το παιδί µε τον κηδεµόνα Ναι Όχι *Επάγγελµα *Χώρα γεννήσεως εργασίας σπιτιού Κινητό * ιάρκεια διαµονής στην Αυστραλία *Εθνική καταγωγή *Γλώσσα/ες που µιλά ο γονέας/ κηδεµόνας *Γλώσσα/ες που διαβάζει ο γονέας/ κηδεµόνας *Χρειάζεται διερµηνέα για τα αγγλικά; Ναι Όχι *Θρησκεία (προαιρετικό) 3. *Αδέλφια /αδελφές (Αν χρειάζεστε περισσότερο χώρο προσθέστε µια λίστα στην πίσω σελίδα) Ηλικία Φύλο Σχολείο / Παιδική Υπηρεσία που πηγαίνει *Άλλα µέλη του νοικοκυριού *Έχει διαµείνει σε καταυλισµό προσφύγων κάποιο µέλος της οικογένειας;? Ναι Όχι Αν ναι, σηµειώστε πού και πότε
4. ικαστικές εντολές σχετικά µε το παιδί Υπάρχει κάποια δικαστική εντολή σχετικά µε τις αρµοδιότητες και υποχρεώσεις των γονέων προς το παιδί ή πρόσβασης στο παιδί; Όχι πηγαίνετε στο επόµενο τµήµα Ναι συµπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία: 1. Προσκοµίστε το πρωτότυπο της εντολής (εντολών) για να τα δει το προσωπικό κι ένα αντίγραφο που θα επισυναφθεί σ' αυτή την αίτηση εγγραφής. 2. Αν αυτές οι εντολές: α) αλλάζουν τις αρµοδιότητες ενός γονέα /κηδεµόνα για: να εξουσιοδοτεί το προσωπικό να παίρνει το παιδί εκτός του κέντρου, να συγκατατίθεται για ιατρική θεραπεία του παιδιού, να ζητά ή να δίνει την άδεια για χορήγηση φαρµάκων στο παιδί, να παίρνει το παιδί απ' το κέντρο, ή/και β) αν παραχωρούν αυτές τις αρµοδιότητες σε κάποιο άλλο άτοµο, τότε περιγράψτε αυτές τις αλλαγές και γράψτε λεπτοµέρειες επαφής οποιουδήποτε ατόµου στο οποίο παραχωρούνται αυτές οι αρµοδιότητες. 5. *Αν το παιδί πηγαίνει σε άλλη παιδική υπηρεσία Πηγαίνει το παιδί σας σε άλλη παιδική φροντίδα, ηµερήσια οικογενειακή φροντίδα ή νηπιαγωγείο εκτός απ' αυτό το κέντρο; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, γράψτε λεπτοµέρειες: Στο Ηµέρες/ ώρες Στο Ηµέρες/ ώρες 6. Άλλες πληροφορίες Υπάρχει κάτι άλλο που θα πρέπει να γνωρίζει η παιδική υπηρεσία για το παιδί (πχ. υπερβολικός φόβος, αγαπηµένα παιχνίδια, κλπ) αν ναι, γράψτε λεπτοµέρειες:........... 7. *Φωτογραφίες Θα θέλαµε να φωτογραφήσουµε το παιδί σας όταν παίζει. Συµφωνείτε να φωτογραφήσουµε το παιδί σας στο κέντρο; (σηµειώστε ) Για προσωπική συλλογή/ έκθεση Ναι Όχι Για διαφήµιση και προώθηση του κέντρου ή για να συµπεριληφθεί σε ενηµερωτικά βιβλία Ναι Όχι
8. Άλλα άτοµα που πρέπει να ειδοποιούνται Μπορεί να υπάρξουν περιπτώσεις όταν το παιδί έχει κάποιο ατύχηµα, τραυµατισµό, ψυχικό τραύµα ή ασθένεια και δεν µπορούµε να επικοινωνήσουµε µε τους γονείς ή κηδεµόνες. Για να αντιµετωπίσουµε αυτές τις καταστάσεις η παιδική υπηρεσία θα πρέπει να ειδοποιεί τα παρακάτω άτοµα που είναι εξουσιοδοτηµένα να παίρνουν και να φροντίζουν το παιδί. 9. Άτοµα που θα παίρνουν το παιδί από την παιδική υπηρεσία Απαιτείται η συγκατάθεσή σας για να παίρνουν το παιδί από την παιδική υπηρεσία άλλα άτοµα εκ µέρους σας. Παρακαλείστε να γράψετε στην παρακάτω κατάσταση τα στοιχεία αυτών των ατόµων που θα µπορούν να παίρνουν το παιδί. Στην περίπτωση όπου δεν έρθει κανείς να πάρει το παιδί από την παιδική υπηρεσία και δεν µπορούµε να επικοινωνήσουµε µε τους γονείς ή κηδεµόνες, αυτή η κατάσταση θα χρησιµοποιηθεί επίσης για να κανονίσουµε να έρθει κάποιος να πάρει το παιδί. Στοιχεία ατόµων που µπορούν να παίρνουν το παιδί (Μπορείτε να προσθέσετε ή να αλλάξετε ονόµατα σ' αυτή την κατάσταση όλη τη χρονιά)
10. Ιατρικές πληροφορίες για το παιδί Ιατρός /Ιατρική υπηρεσία *Κέντρο Υγείας Μητέρας & Παιδιού *Έχει κάνει το παιδί την εξέταση των 3 1 / 2 χρόνων; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, δώστε λεπτοµέρειες επισυνάπτοντας αντίγραφο της εξέτασης των 3 1 / 2 χρόνων από το Βιβλιάριο Υγείας Παιδιού. *Αριθµός Medicare. *Συνδροµή στην υπηρεσία Ασθενοφόρων Ναι Όχι *Αριθµός Μέλους υπηρεσίας Ασθενοφόρων. *Αριθµός ελτίου Υγείας. Έχει το παιδί κάποια αλλεργία ή ευαισθησία; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, πρέπει να ακολουθηθούν οι παρακάτω διαδικασίες διαχείρισης (ή επισυνάψτε αντίγραφο του σχεδίου διαχείρισης): Έχει το παιδί κάποια ιατρική πάθηση ή ανάγκες (πχ. επιληψία, ζαχαροδιαβήτη, κλπ) που σχετίζονται µε την παιδική υπηρεσία; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, πρέπει να ακολουθηθούν οι παρακάτω διαδικασίες διαχείρισης (ή επισυνάψτε αντίγραφο του σχεδίου διαχείρισης): Έχει το παιδί κάποιο περιορισµό στη διατροφή; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, τότε ισχύουν οι παρακάτω περιορισµοί: 11. Κατάσταση εµβολιασµών του παιδιού Έχει εµβολιαστεί το παιδί; Ναι Όχι (σηµειώστε ) Αν ναι, δώστε λεπτοµέρειες ως εξής: επισυνάπτοντας αντίγραφο της Κατάστασης Εµβολιασµών από το Βιβλιάριο Υγείας Παιδιού ή επισυνάπτοντας αντίγραφο αναφοράς της Κατάστασης Εµβολιασµών από την τοπική αυτοδιοίκηση ή επισυνάπτοντας ήλωση Ιστορικού Παιδιού από το Αυστραλιανό Μητρώο Παιδικών Εµβολιασµών ή συµπληρώνοντας την παρακάτω κατάσταση χρησιµοποιώντας την Κατάσταση Εµβολιασµών του παιδιού για να γράψετε τις ηµεροµηνίες εµβολιασµών που έχει κάνει το παιδί. Εµβόλιο 2 DTP ( ιφθερίτιδα, Τέτανος/ Κοκύτης OPV (Εµβόλιο πολιοµυελίτιδας από το στόµα - Sabin) MMR (Ιλαρά, Ερυθρά, Παρωτίτιδα) Hib -TITER (Εµβόλιο αιµοφίλου ινφλουέντζας) ή Hib- PedvaxHIB Εµβόλιο µηνιγγιτιδοκόκκου τύπου C 4 6 12 18 4 έως 5 χρονών Μπορεί επίσης να έχετε αγοράσει επιπλέον εµβόλια για το παιδί σας. Αν ναι, συµπληρώστε τις ηµεροµηνίες που έχει κάνει αυτά εµβόλια: Εµβόλιο ηπατίτιδας Β (τρεις ενέσεις) Παιδικό Εµβόλιο Πνευµονιοκόκκου Ανεµοβλογιά 1 2 3
12. ήλωση και συγκατάθεση για παροχή έκτακτης ιατρικής θεραπείας Ο /Η, (Ονοµατεπώνυµο µε ΚΕΦΑΛΑΙΑ) άτοµο που έχει τη νοµική αρµοδιότητα για το παιδί και αναγράφεται σ' αυτή την αίτηση εγγραφής, δηλώνω ότι οι πληροφορίες σ' αυτή την αίτηση εγγραφής είναι αληθείς και σωστές και αναλαµβάνω να ενηµερώσω αµέσως την παιδική υπηρεσία σε περίπτωση οποιασδήποτε αλλαγής στις πληροφορίες αυτές, συµφωνώ να παίρνω το παιδί ή να κανονίσω να πάρει κάποιος το παιδί που αναφέρεται σ' αυτή την αίτηση εγγραφής αν το παιδί αδιαθετήσει στην υπηρεσία, δίνω τη συγκατάθεσή µου στο προσωπικό τής παιδικής υπηρεσίας να ζητήσει, ή όταν είναι κατάλληλο, να χορηγήσει οποιαδήποτε έκτακτη ιατρική θεραπεία ως είναι λογικά αναγκαίο και θα καλύψω τα οποιαδήποτε αναγκαία έξοδα που υπέστη η παιδική υπηρεσία... Υπογραφή Ηµεροµηνία Νοµική Αρµοδιότητα Γονείς Όλοι οι γονείς έχουν αρµοδιότητες και υποχρεώσεις σχετικά µε τα παιδιά τους που µπορούν να αλλάξουν µόνο µε εντολή δικαστηρίου. Οι ιατάξεις Παιδικών Υπηρεσιών 1988 αναφέρονται σ' αυτές τις αρµοδιότητες και υποχρεώσεις ως νοµική αρµοδιότητα. εν επηρεάζεται από τη σχέση µεταξύ των γονέων, όπως κατά πόσο ζουν µαζί ή όχι ή αν είναι παντρεµένοι. Μια εντολή δικαστηρίου, όπως βάσει του Οικογενειακού ικαίου, µπορεί να αφαιρέσει την αρµοδιότητα ενός γονέα να µπορεί να κάνει κάτι, ή µπορεί να την µεταβιβάσει σε άλλο άτοµο. Κηδεµόνες Ένας κηδεµόνας παιδιού έχει επίσης νοµική αρµοδιότητα. Μια δικαστική εντολή παραχωρεί στο νόµιµο κηδεµόνα τη νοµική αρµοδιότητα. Ο ορισµός του 'κηδεµόνα' βάσει του Νόµου Παιδικών Υπηρεσιών 1996 καλύπτει επίσης καταστάσεις όπου ένα παιδί δεν διαµένει µε τους γονείς του και δεν υπάρχουν δικαστικές εντολές. Στις περιπτώσεις αυτές, ο κηδεµόνας είναι το άτοµο µε το οποίο διαµένει το παιδί και έχει την καθηµερινή φροντίδα και έλεγχο του παιδιού. Σας ευχαριστούµε που µας δώσατε αυτές τις πληροφορίες, µας βοηθούν σε µεγάλο βαθµό για να συµπληρώσουµε ένα περιεκτικό προφίλ του παιδιού. OFFICE USE ONLY PRESCHOOL ENROLMENT INFORMATION YEAR OF ATTENDANCE.... ADMISSION DATE PROGRAM Four year old Three year old Other Has the child previously attended a 4 year old funded placement? Yes No Birth Certificate 3 1 / 2 year old Assessment MCH Immunisation Record Health care card Number Date of expiry Pensioner Concession card Number Date of expiry Court Orders re Custodial Arrangements copies obtained Sighted by:.. Date: Teacher/Director Proprietors are reminded of their requirement to comply with the Information Privacy Act 2000, which requires a Privacy Collection Statement to accompany any enrolment form.