Πρόταση ασφάλισης.

Πρόταση ασφάλισης Παρακαλώ συµπληρώστε αυτή την παρακάτω αίτηση µε όλες τις σχετικές πληροφορίες. Τµήµα 1: Στοιχεία Συνεργάτη ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΓΡΑΦΕΙΟΥ ΚΩ ΙΚΟΣ: Τµήµα 2: Στοιχεία Συµβαλλόµενου- Λήπτη της ασφάλισης ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Ο ΟΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ. / FAX: ΑΡΙΘΜΟΣ: Τ.Κ: ΚΙΝΗΤΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: Α.Φ.Μ. Ή Α..Τ:.Ο.Υ: E-mail: ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟ ΛΗΠΤΗ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ: Παρακαλώ διευκρινίστε ποια η σχέση µε το λήπτη της ασφάλισης. Τµήµα 3: Στοιχεία ασφαλιζόµενου ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ : ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ Ο ΟΣ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛ. / FAX: ΑΡΙΘΜΟΣ: Τ.Κ: ΚΙΝΗΤΟ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: Α.Φ.Μ. Ή Α..Τ:.Ο.Υ: E-mail: ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ: ΑΓΑΜΟΣ ΕΓΓΑΜΟΣ ΧΩΡΙΣ ΠΑΙ ΙΑ ΕΓΓΑΜΟΣ ΜΕ ΠΑΙ ΙΑ The Aig logo is a trademark of American International Group, Inc. Insurance products and services are provided by American Home Assurance Company (AHAC), ABN 67 007 483 267, AFSL 230903, a member company of American International Group, Inc. AHAC is incorporated with limited liability in the USA. rsheehanuw4 21 August 2015 Page 1 of 9

Τµήµα 4: Στοιχεία της προς ασφάλιση κατοικίας ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ: Από / / Έως / / ΤΡOΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜHΣ: Ετήσιος Τριµηνιαίος Εξαµηνιαίος ιεύθυνση Κατοικίας: Ο ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ: Τ.Κ: Μονοκατοικία: όροφοι.. ιαµέρισµα: όροφος. Tύπος κατοικίας: Μαιζονέτα: όροφοι Άλλο... Παρακαλώ σηµειώστε εάν πρόκειται για: Ιδιόκτητη οικοδοµή Ενοικιαζόµενη οικοδοµή Πληροφορίες Οικοδοµής: Έτος κατασκευής Έτος ανακατασκευής Τετρ. µέτρα Σκελετός Μπετόν Αρµέ Λιθόκτιστη Άλλο Τοιχοποιία: Τουβλόκτιστη Λιθόκτιστη Άλλο Στέγη: Ταρατσοσκεπής Κεραµίδια Άλλο... Παρακαλώ σηµειώστε εάν υπάρχουν οι κάτωθι πρόσθετοι βοηθητικοί χώροι: Κήπος - Πέργκολες Πισίνα (εάν υπάρχει παρακαλώ σηµειώστε το µέγεθος αυτής) Βοηθητικά κτίσµατα Εάν ναι, δώστε λεπτοµέρειες Παρακαλώ σηµειώστε σε περίπτωση διαµερίσµατος Υπάρχει ανεξάρτητη αποθήκη Εάν ναι δώστε τετραγωνικά και όροφο της αποθήκης Επιθυµείτε να ασφαλίσετε την αναλογία του διαµερίσµατος στα κοινόχρηστα Υπάρχει κλειστός χώρος στάθµευσης Private Client Group Σπίτι Page 2 of 9

Συνολικός αριθµός ορόφων Σε τι χρησιµεύουν οι υπόλοιποι όροφοι του κτιρίου ; Κατοικίες Γραφεία Καταστήµατα Άλλο Η οικοδοµή συνορεύει µε άλλες οικοδοµές ; Εάν Ναι µε τι: Κατοικίες Γραφεία Καταστήµατα Άλλο Ασφαλιζόµενες αξίες οικοδοµής: Απαιτείται ασφάλιση κτιρίων οικοδοµής ; Ασφαλιζόµενο Κεφάλαιο (σε ευρώ) Παρακαλώ σηµειώστε την τρέχουσα κατασκευαστική αξία της οικοδοµής έτσι ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος υπασφάλισης υπερασφάλισης. Επιθυµείτε σε κάθε ανανέωση της ασφάλισης να γίνεται αυτόµατη αναπροσαρµογή των ασφαλιζόµενων αξιών της οικοδοµής; Εάν ναι µε τι ποσοστό ; 3% Άλλο Ενδιαφέρεται τράπεζα σαν ενυπόθηκος ανειστής ; Εάν ναι ποια. Μέχρι ποιου ποσού Πληροφορίες Περιεχοµένου: Απαιτείται ασφάλιση περιεχοµένου σε: Αξίες αντικατάστασης* Συµφωνηµένες αξίες ; * Σε περίπτωση που επιθυµείτε η κάλυψη να γίνει σε αξίες αντικατάστασης διαβάστε προσεκτικά τα υποόρια των αντικειµένων ιδιαίτερης αξίας στην τελευταία σελίδα του παρόντος. Σε περίπτωση που θέλετε να αυξήσετε κάποια από τα υποόρια συµπληρώστε τον πίνακα που εµφανίζονται στην τελευταία σελίδα. Ασφαλιζόµενη αξία περιεχοµένου (σε ευρώ) Private Client Group Σπίτι Page 3 of 9

Σηµαντικές πληροφορίες εκτίµησης κινδύνου πληροφορίες κινδύνου Παρακαλώ σηµειώστε Η κατοικία χρησιµεύει για µόνιµη διαµονή; (δηλ. δεν χρησιµοποιείται µόνο για τα Σαββατοκύριακα ή σαν εξοχική κατοικία) Η κατοικία χρησιµεύει για βραχυπρόθεσµες ενοικιάσεις; (δηλ. ενοικίαση για λιγότερο από 12 µήνες;) Η κατοικία βρίσκεται σε καλή κατάσταση συντήρησης; Εκτελούνται εργασίες ανακαίνισης/ ανακατασκευής στην κατοικίας σας που ο προϋπολογισµός τους ξεπερνάει το ποσό των 50.000.- Εάν περιγράψτε: Η κατοικία κατοικείται αποκλειστικά από εσάς ή από τον/ην συζυγό σας και µέλη της οικογένειας σας ή του/της συζύγου σας σαν ιδιωτικός τόπος διαµονής (δηλ. δεν χρησιµεύει για επαγγελµατικούς λόγους) Πρόκειται η κατοικία να µην κατοικηθεί για πάνω από 60 συνεχόµενες µέρες Υπάρχει µόνιµο προσωπικό στην κατοικία Υπάρχει 24ωρη φύλαξη από ειδικούς φρουρούς Υπάρχει εγκατεστηµένος συναγερµός συνδεδεµένος µε εταιρία security Υπάρχει εγκατεστηµένο κλειστό κύκλωµα παρακολούθησης (CCTV) Άλλο, παρακαλούµε δώστε λεπτοµέρειες Υπάρχουν κάποια από τα παρακάτω εγκατεστηµένα Αυτόνοµοι ανιχνευτές καπνού Σύστηµα πυρανίχνευσης / πυρόσβεσης Αυτόµατο σύστηµα πυρόσβεσης Πυροσβεστήρες Επιθυµείτε σε κάθε ανανέωση της ασφάλισης να γίνεται αυτόµατη αναπροσαρµογή των ασφαλιζόµενων αξιών της οικοδοµής; Private Client Group Σπίτι Page 4 of 9

Εάν ναι µε τι ποσοστό ; 3% Άλλο... Τµήµα 5: Πρόσθετες καλύψεις Ασφάλιση Σεισµού κτιρίου Ασφάλιση Σεισµού περιεχοµένου Τµήµα 6: Πακέτο Ταξιδιωτικής Ασφάλισης Απαιτείται ετήσια κάλυψη ταξιδιωτικής ασφάλισης ; Εάν ναι, τι κάλυψη απαιτείται ; oλόκληρης της οικογένειας προσωπική/ατοµική κάλυψη Τµήµα 7: Ιστορικό ζηµιών και προηγούµενης ασφάλισης Είχε ασφαλιστεί η κατοικία στο παρελθόν και σε άλλη ασφαλιστική εταιρία ; Εάν ναι παρακαλούµε αναφέρατε: α) όνοµα προηγούµενης ασφαλιστικής εταιρίας: β) ηµεροµηνία λήξης προηγούµενου ασφαλιστηρίου Είχε προκύψει απώλεια, ζηµιά ή ευθύνη τα τελευταία 5 χρόνια ; Εάν ναι, παρακαλούµε αναφέρατε Ηµεροµηνία Ζηµιάς Είδος Ζηµιάς Ποσό Ζηµιάς Private Client Group Σπίτι Page 5 of 9

Έχει άλλη ασφαλιστική εταιρία απορρίψει, αρνηθεί ανανέωση, καταγγείλει την σύµβαση, ή συµφωνήσει να ανανεώσει µόνο µε αυξηµένα ασφάλιστρα ή ειδικούς όρους Εάν ναι, παρακαλούµε δώστε λεπτοµέρειες Αιτία, Ηµεροµηνία κ.λ.π Τµήµα 8: Άλλες ασφαλιστικές ανάγκες Παρακαλούµε σηµειώστε µε Χ εάν ενδιαφέρεστε για τις ακόλουθες καλύψεις που παρέχονται από το PRIVATE CLIENT GROUP: Αυτοκίνητο Σκάφος αναψυχής Απαγωγή και Λύτρα Έχετε σε ισχύ ασφαλιστήριο αυτοκινήτου ή σκάφους µε την εταιρία µας ; Εάν ναι παρακαλούµε αναφέρατε τους αριθµούς συµβολαίου γιατί δικαιούστε έκπτωση στα ασφάλιστρά τους ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΟΥ ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΣΚΑΦΟΥΣ Τµήµα 9: ήλωση Η ευθύνη της AIG δεν ξεκινά παρά µόνο µετά από αποδοχή αυτής της πρόταση ασφάλισης. Επιφυλασσόµαστε να ζητήσουµε ειδικούς όρους ή να απορρίψουµε αυτή την πρόταση ασφάλισης. Παρακαλούµε απευθυνθείτε στο συµβόλαιο κατοικιών για τους πλήρεις όρους και εξαιρέσεις. Αντίγραφο των γενικών και ειδικών όρων του συµβολαίου κατοικιών είναι διαθέσιµο µετά από αίτηση Private Client Group Σπίτι Page 6 of 9

Πως χρησιµοποιούµε τις Προσωπικές Πληροφορίες Η AIG Europe Limited, µε την AIG ΕΛΛΑΣ Α.Ε. ως νόµιµο αντιπρόσωπο της στην Ελλάδα (η Εταιρία) δεσµεύεται να προστατεύει τα προσωπικά δεδοµένα πελατών, συνεργατών και εν γένει τρίτων προσώπων,. Με την παροχή των Προσωπικών σας Πληροφοριών, όπως αυτές ορίζονται από τον Νόµο 2472/1997, συναινείτε στην χρήση αυτών όπως περιγράφεται πιο κάτω. Σε περίπτωση που παρέχετε Προσωπικές Πληροφορίες άλλου ατόµου, είναι αναγκαίο να είστε νόµιµα εξουσιοδοτηµένος, να τις παρέχετε για την χρήση, που περιγράφεται κατωτέρω. Τα είδη Προσωπικών Πληροφοριών που ενδέχεται να συλλέξουµε και για ποιους λόγους Ανάλογα µε το είδος της σχέσης σας µε την Εταιρία µας, οι Προσωπικές Πληροφορίες, που συλλέγονται και αφορούν εσάς, ενδέχεται να περιλαµβάνουν ενδεικτικώς : αναγνωριστικές πληροφορίες και πληροφορίες επικοινωνίας, χρηµατοοικονοµικές πληροφορίες, ευαίσθητες πληροφορίες σχετικά µε την ιατρική σας κατάσταση και την κατάσταση υγείας σας, και άλλες Προσωπικές Πληροφορίες που παρέχετε εσείς. Οι Προσωπικές Πληροφορίες ενδέχεται να χρησιµοποιηθούν για τους ακόλουθους σκοπούς: Λήψη αποφάσεων σχετικά µε την παροχή ή όχι ασφαλιστικής κάλυψης Εκτέλεση και διαχείριση ασφαλιστικών συµβολαίων, π.χ. επικοινωνίες, επεξεργασία απαιτήσεων και πληρωµών Παροχή βοήθειας και συµβουλών σε ιατρικά θέµατα και θέµατα ταξιδίου. Συµµόρφωση της Εταιρίας µας µε εσωτερικές πολιτικές και διαδικασίες του Οµίλου µας Συµµόρφωση της Εταιρίας µας µε την ισχύουσα νοµοθεσία, και ανταπόκριση µας σε αιτήµατα των αρµόδιων εποπτικών και ρυθµιστικών αρχών Παρακολούθηση και ηχογράφηση τηλεφωνικών κλήσεων για σκοπούς βελτίωσης της ποιότητας, εκπαίδευσης και ασφάλειας Μάρκετινγκ, έρευνα και ανάλυση της αγοράς Για να µην λαµβάνετε οποιαδήποτε επικοινωνία σχετικά µε θέµατα µάρκετινγκ παρακαλούµε επικοινωνήστε µαζί µας µε e-mail στην διεύθυνση: customerservice-gr@aig.com ή επικοινωνήστε τηλεφωνικά στο: 210 8127600 ή στο fax: 210 8063585. Σε περίπτωση που επιλέξετε να µην λαµβάνετε επικοινωνία σχετικά µε θέµατα µάρκετινγκ, ενδέχεται να εξακολουθήσετε να λαµβάνετε άλλη σηµαντική επικοινωνία π.χ. σχετικά µε την διαχείριση του ασφαλιστήριου συµβολαίου σας ή της απαίτησης σας. ιαβίβαση Προσωπικών Πληροφοριών Για τους πιο πάνω σκοπούς, ενδέχεται να διαβιβάζουµε τις Προσωπικές Πληροφορίες σας και σε άλλες χώρες, εντός και εκτός Ε.Ε., καθώς και σε άλλες εταιρείες του Οµίλου µας αλλά µόνο στον βαθµό που επιτρέπεται από το εφαρµοστέο δίκαιο, και ειδικά τον Νόµο 2472/1997, και αφού έχουµε υποβάλει τις κατάλληλες κοινοποιήσεις στις αρµόδιες αρχές. Ασφάλεια και διατήρηση Προσωπικών Πληροφοριών Λαµβάνονται κατάλληλα νοµικά µέτρα και µέτρα ασφαλείας για την προστασία των Προσωπικών σας Πληροφοριών. Επίσης, οι παροχείς υπηρεσιών µας επιλέγονται προσεκτικά και απαιτείται από αυτούς να λαµβάνουν κατάλληλα µέτρα προσεκτικά. Προσωπικές Πληροφορίες θα διατηρούνται στο αρχείο της Εταιρίας µας για την περίοδο, που απαιτείται για να εκπληρωθούν οι σκοποί που περιγράφονται ανωτέρω. Αιτήµατα ή ερωτήσεις Για να αιτηθείτε πρόσβαση ή διόρθωση ανακριβών Προσωπικών Πληροφοριών, διαγραφή ή απόκρυψη Προσωπικών Πληροφοριών, ή για ένσταση στη χρήση αυτών, παρακαλούµε επικοινωνείτε µαζί µας µε e-mail στην διεύθυνση: customerservice-gr@aig.com ή επικοινωνήστε τηλεφωνικά στο: 210 8127600 ή στο fax: 210 8063585. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε την χρήση Προσωπικών Πληροφοριών από εµάς υπάρχουν στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών εδοµένων που µπορείτε να βρείτε στο link: γίνεται www.aig.com.gr/gr-privacy-notice-greek Με την παροχή των Προσωπικών σας Πληροφοριών σε σχέση µε την αίτηση για ασφαλιστική κάλυψη συναινείτε στη συλλογή, επεξεργασία και µεταβίβαση τους σε τρίτους, όπως περιγράφεται ανωτέρω και αναλυτικότερα στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών εδοµένων που µπορείτε να βρείτε στο link: ww.aig.com.gr/gr-privacy-notice-greek και σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν. 2472/1997. Στην περίπτωση που παρείχατε (ή θα παρέχετε) Προσωπικές Πληροφορίες άλλου προσώπου στην Εταιρία, επιβεβαιώνετε µε το παρόν, ότι έχετε ενηµερώσει το εν λόγω πρόσωπο σχετικά µε το περιεχόµενο της Πολιτικής Προστασίας Προσωπικών εδοµένων, και ότι έχετε λάβει νοµίµως την συναίνεση του σύµφωνα και µε τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 για την συλλογή, επεξεργασία και µεταβίβαση των προσωπικών του δεδοµένων. Ο ΑΙΤΩΝ Ο ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ -------------------------- ---------------------------- (υπογραφή) (υπογραφή) Ηµεροµηνία:././. Private Client Group Σπίτι Page 7 of 9

Τµήµα 10: Αντικείµενα ιδιαίτερης αξίας Παρακαλούµε αναφέρατε τα αντικείµενα ιδιαίτερης αξίας των οποίων θέλετε να τροποποιηθούν τα υποόρια: Αντικείµενα ιδιαίτερης αξίας Υποόριο κάλυψης Επιθυµητό υποόριο Έργα τέχνης* * Για µεγαλύτερες αξίες, παρακαλώ χρησιµοποιείστε τη φόρµα Ιδιωτικών Συλλογών Κοσµήµατα στο σπίτι εντός πακτωµένου χρηµατοκιβωτίου* 50.000.- 1.000.- * Για µεγαλύτερες αξίες, παρακαλώ χρησιµοποιείστε τη φόρµα Ιδιωτικών Συλλογών. Γουναρικά* Συλλεκτικά Όπλα* 3.000.- 10.000.- * Για µεγαλύτερες αξίες, παρακαλώ χρησιµοποιείστε τη φόρµα Ιδιωτικών Συλλογών. Αντικείµενα από πολύτιµα µέταλλα, συµπεριλαµβανοµένων των ασηµικών, επιτραπέζια σκεύη, δίσκοι, τρόπαια και παρόµοια είδη οικιακής χρήσης, (εκτός από τα κοσµήµατα), τα οποία είναι κατασκευασµένα από χρυσό, επιχρυσωµένα, ασήµι, επάργυρα, κασσίτερο ή λευκόχρυσο Γραµµατόσηµα, νοµίσµατα και µετάλλια* Εξωτερικά αντικείµενα σχεδιασµένα να βρίσκονται σε εξωτερικούς χώρους, συµπεριλαµβανοµένων αγαλµάτων, επίπλων κήπου και στολιδιών* Κρύσταλλο, κινέζικη πορσελάνη, πορσελάνες, ειδώλια, αγάλµατα, γλυπτά, καθρέφτες, µπουκάλια κρασιού, ποτήρια και άλλα παρόµοια αντικείµενα (ατυχηµατική θραύση)* Χαλιά* Ηλεκτρονικός ψηφιακός εξοπλισµός*: Τσάντες προσωπικής χρήσης ή ταξιδιού*: 15.000.- 3.000.- 30.000.- 5.000.- 30.000.- 15.000.- 5.000.- Σας ευχαριστούµε που επιλέξατε το Private Client Group για την τοποθέτηση των περιουσιακών στοιχείων του πελάτη σας Private Client Group Σπίτι Page 8 of 9

Περιγραφή Αξία Επικοινωνήστε µε το Private Client Group καλώντας µας στο 210 8127600 ή µέσω ηλεκτρονικού ταχυδροµείου στο PCG.Gr@aig.com Private Client Group Σπίτι Page 9 of 9