Κ.Δ.Π. 568/2004. E.E. Παρ. ΙΙΙ(Ι) Αρ. 3861,

E.E. Παρ. ΙΙΙ(Ι) Αρ. 3861, 21.5.2004 Κ.Δ.Π. 568/2004 Αριθμός 568 ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΥΝΑΦΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΝΟΜΟΙ ΤΟΥ 2002 ΕΩΣ 2004 Ο Έφορος Ασφαλίσεων με απόφαση του όπως προβλέπεται στο άρθρο 2 των περί της Ασκήσεως Ασφαλιστικών Εργασιών και Αλλων Συναφών Θεμάτων Νόμων του 2002 έως 2004, καθορίζει τη μορφή των πιο κάτω Τύπων Ε.Α. 14, Ε.Α. 14(a), Ε.Α. 14(β) και Ε.Α. 15, που αφορούν την κατοχή ειδικής συμμετοχής σε Κυπριακές ασφαλιστικές εταιρείες.

5614 ΤΥΠΟΣ E.A.14 ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΥΝΑΦΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΝΟΜΟΙ ΤΟΥ 2002 ΕΩΣ 2004 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΑΜΕΣΑ Ή ΕΜΜΕΣΑ ΚΑΤΕΧΕΙ ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1. Επωνυμία ασφαλιστικής εταιρείας στην οποία αφορά η ειδική συμμετοχή* > 2. Επωνυμία και εμπορική επωνυμία του κατόχου ειδικής συμμετοχής (να επισυναφθεί πιστοποιητικό σύστασης) 3. Διεύθυνση Κεντρικών Γραφείων / αρ. τηλεφώνου / αρ. τηλεομοιότυπου / διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου 4. Κυριότερες δραστηριότητες νομικού προσώπου (Να επισυναφθούν οι οικονομικές καταστάσεις του τελευταίου οικονομικού έτους και σε περίπτωση που απαιτείται άδεια λειτουργίας, να αναφερθεί το είδος της άδειας και η Αρχή που τη χορήγησε) 5. Ποσοστό άμεσης ή έμμεσης συμμετοχής στο μετοχικό κεφάλαιο της ασφαλιστικής εταιρείας 6. Να αναφερθεί κατά πόσο οι μετοχές που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο είναι ή όχι ονομαστικές 7. Να αναφερθούν τα πρόσωπα που άμεσα ή έμμεσα, ελέγχουν* το νομικό πρόσωπο [υποβάλλεται ξεχωριστό έντυπο με τα προσωπικά στοιχεία κάθε προσώπου - Τύποι 14(a) ή και 14(β) αναλόγως της περίπτωσης] 8. Ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις μελών του Διοικητικού Συμβουλίου του νομικού προσώπου

5615 9. Ονοματεπώνυμο Γενικού Διευθυντή του νομικού προσώπου και οποιουδήποτε άλλου προσώπου που είναι σε θέση να επηρεάσει τη λήψη αποφάσεων ή την όλη πολιτική του νομικού προσώπου 10. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο πρόσωπο κατέχει τουλάχιστον 5%, άμεση ή έμμεση, συμμετοχή στο μετοχικό κεφάλαιο τραπεζών, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακών εταιρειών, ασφαλιστικών εταιρειών και άλλων εταιρειών των οποίων οι μετοχές είναι εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αξιών Κύπρου ή και σε άλλα χρηματιστήρια διεθνώς (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες) 11. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής καταδικάστηκε ποτέ για πλαστογραφία, κλοπή, απάτη, υπεξαίρεση, τοκογλυφία, αισχροκέρδεια, εκβίαση, δωροδοκία, λαθρεμπορία, απόσπαση χρημάτων με ψευδείς παραστάσεις, φόνο εκ προμελέτης, ανθρωποκτονία, βιασμό, αδικήματα ηθικής αισχρότητας ή άλλα συναφή προς τα ανωτέρω ποινικά αδικήματα, να παρασχεθούν τα στοιχεία που συνιστούν το αδίκημα καθώς και η ποινή που επιβλήθηκε από το Δικαστήριο [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ι) του Νόμου] 12. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής κατείχε προηγουμένως ειδική συμμετοχή ή θέση διευθύνοντος προσώπου, σε ασφαλιστική επιχείρηση ή άλλη συναφή επιχείρηση του χρηματοπιστωτικού τομέα, της οποίας επιχείρησης η άδεια ανακλήθηκε για σοβαρή παραβίαση των υποχρεώσεων της, να δοθούν πλήρεις λεπτομέρειες και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής δεν συναίνεσε ή συνέπραξε στην παραβίαση [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιιι) του Νόμου]

5616 13. Να υποβληθεί σχετική δήλωση αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής κηρύχθηκε οποτεδήποτε σε πτώχευση και δεν αποκαταστάθηκε [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιι) του Νόμου] Εγώ (όνομα Γενικού Διευθυντή**/Γραμματέα** του νομικού προσώπου) εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω δηλώνω ότι οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν από εμένα προς την ασφαλιστική εταιρεία είναι ορθές. Ημερομηνία Υπογραφή, Πιστοποιώ ότι ο/η (όνομα προσώπου) έχει δώσει προσωπικά τις πιο πάνω πληροφορίες και υπέγραψε το έντυπο αυτό στην παρουσία μου. Ημερομηνία Υπογραφή (Γενικός Διευθυντής/Γραμματέας της ασφαλιστικής εταιρείας)** * Ο όρος "ειδική συμμετοχή" καθώς και ο όρος "έλεγχος" ερμηνεύονται στο άρθρο 2 του Νόμου Να διαγραφεί ό,τι δεν εφαρμόζεται.

5617 ΤΥΠΟΣ Ε.Α.14(α) ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΕΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΥΝΑΦΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΝΟΜΟΙ ΤΟΥ 2002 ΕΩΣ 2004 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΕΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΚΑΤΕΧΕΙ ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1. Επωνυμία νομικού προσώπου στην οποία αφορά η ειδική συμμετοχή 2. Ονοματεπώνυμο κατόχου ειδικής συμμετοχής 3. Φύλο 4. Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας. (αν διαμένει μόνιμα στην Κύπρο) 5. Αριθμός Διαβατηρίου (αν διαμένει μόνιμα στο εξωτερικό) 6. Διεύθυνση Διαμονής / Ταχυδρομική 7. Αριθμός τηλεφώνου Αριθμός τηλεομοιότυπου Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου 8. Ημερομηνία Γεννήσεως (Ημέρα/Μήνας/Έτος) 9. Τόπος Γεννήσεως 10. Υπηκοότητα 11. Να αναφερθεί το ποσοστό άμεσης συμμετοχής στο μετοχικό κεφάλαιο του νομικού προσώπου (που αφορά η άμεση συμμετοχή) και το ποσοστό έμμεσης συμμετοχής στο μετοχικό κεφάλαιο της ασφαλιστικής εταιρείας 12. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο πρόσωπο συμμετέχει, ως μέλος διοικητικού συμβουλίου άλλης εταιρείας (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες)

5618 13. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο. πρόσωπο κατέχει τουλάχιστον 10%, άμεση ή έμμεση, συμμετοχή στο μετοχικό κεφάλαιο,. τραπεζών, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακών εταιρειών, ασφαλιστικών εταιρειών και άλλων εταιρειών. των οποίων οι μετοχές είναι εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αξιών Κύπρου ή/και σε άλλα. χρηματιστήρια διεθνώς (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες) 14. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες. σχετικές με τα ακαδημαϊκά προσόντα που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο. (πανεπιστημιακοί τίτλοι σπουδών, γνώση ξένης γλώσσας κλπ.) 15. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες. σχετικές με τα επαγγελματικά προσόντα που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο (π.χ. Μέλος επαγγελματικού σώματος) 16. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικές με την επαγγελματική πείρα του προτεινόμενου προσώπου. Ιδιαίτερη αναφορά να γίνει σε τυχόν προηγούμενη απασχόληση του σε θέσεις ευθύνης σε ασφαλιστικές εταιρείες, τράπεζες, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακές εταιρείες και, εν γένει σε χρηματοοικονομικά ιδρύματα 17. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο καταδικάστηκε ποτέ για πλαστογραφία, κλοπή, απάτη, υπεξαίρεση, τοκογλυφία, αισχροκέρδεια, εκβίαση, δωροδοκία, λαθρεμπορία, απόσπαση χρημάτων με ψευδείς παραστάσεις, φόνο εκ προμελέτης, ανθρωποκτονία, βιασμό, αδικήματα ηθικής αισχρότητας ή άλλα συναφή προς τα ανωτέρω ποινικά αδικήματα, να παρασχεθούν τα στοιχεία που συνιστούν το αδίκημα καθώς και η ποινή που επιβλήθηκε από το Δικαστήριο [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ι) του Νόμου] 18. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο κατείχε προηγουμένως ειδική συμμετοχή ή θέση διευθύνοντος προσώπου, σε ασφαλιστική επιχείρηση ή άλλη συναφή επιχείρηση του χρηματοπιστωτικού τομέα, της οποίας επιχείρησης η άδεια ανακλήθηκε για σοβαρή παραβίαση των υποχρεώσεων της, να δοθούν πλήρεις λεπτομέρειες και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το προτεινόμενο πρόσωπο δεν συναίνεσε ή συνέπραξε στην παραβίαση [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιιι) του Νόμου]

5619 19. Να υποβληθεί σχετική δήλωση αν το προτεινόμενο πρόσωπο κηρύχθηκε οποτεδήποτε σε πτώχευση και δεν αποκαταστάθηκε [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιι) του Νόμου] 20. Να υποβληθεί υπεύθυνη δήλωση από το προτεινόμενο πρόσωπο όπ είναι καλής οικονομικής κατάστασης όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(α) του Νόμου και ότι οι οικονομικές του υποχρεώσεις δεν είναι υπέρμετρες Εγώ ο/η (όνομα προτεινόμενου προσώπου) πιστοποιώ ότι οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν από εμένα προς την ασφαλιστική εταιρεία είναι ορθές. Ημερομηνία '.. Υπογραφή Πιστοποιώ ότι ο/η (όνομα προσώπου) έχει δώσει προσωπικά τις πιο πάνω πληροφορίες και υπέγραψε το έντυπο αυτό στην παρουσία μου. Ημερομηνία Υπογραφή... (Γενικός Διευθυντής/Γραμματέας της ασφαλιστικής εταιρείας)* * Να διαγραφεί ό,τι δεν εφαρμόζεται.

5620 ΤΥΠΟΣ Ε.Α.14(β) ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΥΝΑΦΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΝΟΜΟΙ ΤΟΥ 2002 ΕΩΣ 2004 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΕΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΚΑΤΕΧΕΙ ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1. Επωνυμία νομικού προσώπου στην οποία αφορά η ειδική συμμετοχή, 2. Επωνυμία και εμπορική επωνυμία του κατόχου ειδικής συμμετοχής στο νομικό πρόσωπο που αναφέρεται στο Σημ.1 (να επισυναφθεί πιστοποιητικό σύστασης) 3. Διεύθυνση Κεντρικών Γραφείων / αρ. τηλεφώνου / αρ. τηλεομοιότυπου / διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου 4. Κυριότερες δραστηριότητες νομικού προσώπου (Να επισυναφθούν οι οικονομικές καταστάσεις του τελευταίου οικονομικού έτους, και σε περίπτωση που απαιτείται άδεια λειτουργίας, (να αναφερθεί το είδος της άδειας και η Αρχή που τη χορήγησε) 5. Να αναφερθεί το ποσοστό: (α) της έμμεσης συμμετοχής στο μετοχικό, κεφάλαιο της ασφαλιστικής εταιρείας και (β) της άμεσης συμμετοχής στο νομικό πρόσωπο (Σημ.1) 6. Να αναφερθεί κατά πόσο οι μετοχές που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο στο νομικό πρόσωπο (Σημ.1) είναι ή όχι ονομαστικές 7. Ονοματεπώνυμα φυσικών προσώπων που, άμεσα ή έμμεσα ελέγχουν το νομικό πρόσωπο [υποβάλλεται ξεχωριστό έντυπο με τα προσωπικά στοιχεία κάθε προσώπου - Τύπος 14(a)] 8. Ονοματεπώνυμα και διευθύνσεις μελών του Διοικητικού Συμβουλίου του νομικού προσώπου 9. Ονοματεπώνυμο Γενικού Διευθυντή του νομικού προσώπου και οποιουδήποτε άλλου προσώπου που είναι σε θέση να επηρεάσει τη λήψη αποφάσεων ή την όλη πολιτική του νομικού προσώπου

5621 10. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο πρόσωπο κατέχει τουλάχιστον 5%, άμεση ή έμμεση, συμμετοχή στο μετοχικό κεφάλαιο τραπεζών, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακών εταιρειών, ασφαλιστικών εταιρειών και άλλων εταιρειών των οποίων οι μετοχές είναι εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αξιών Κύπρου ή και σε άλλα χρηματιστήρια διεθνώς (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες) 11. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής καταδικάστηκε ποτέ για πλαστογραφία, κλοπή, απάτη, υπεξαίρεση, τοκογλυφία, αισχροκέρδεια, εκβίαση, δωροδοκία, λαθρεμπορία, απόσπαση χρημάτων με ψευδείς παραστάσεις, φόνο εκ προμελέτης, ανθρωποκτονία, βιασμό, αδικήματα ηθικής αισχρότητας ή άλλα συναφή προς τα ανωτέρω ποινικά αδικήματα, να παρασχεθούν τα στοιχεία που συνιστούν το αδίκημα καθώς και η ποινή που επιβλήθηκε από το Δικαστήριο [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ι) του Νόμου] 12. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής κατείχε προηγουμένως ειδική συμμετοχή ή θέση διευθύνοντος προσώπου, σε ασφαλιστική επιχείρηση ή άλλη συναφή επιχείρηση του χρηματοπιστωτικού τομέα, της οποίας επιχείρησης η άδεια ανακλήθηκε για σοβαρή παραβίαση των υποχρεώσεων της, να δοθούν πλήρεις λεπτομέρειες και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής δεν συναίνεσε ή συνέπραξε στην παραβίαση [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιιι) του Νόμου] 13. Να υποβληθεί σχετική δήλωση αν το προτεινόμενο πρόσωπο ή οποιοδήποτε μέλος του Διοικητικού του Συμβουλίου ή διευθυντής κηρύχθηκε οποτεδήποτε σε πτώχευση και δεν αποκαταστάθηκε [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιι) του Νόμου]

5622 Εγώ (όνομα Γενικού Διευθυντή*/Γραμματέα* του νομικού προσώπου) εξ όσων γνωρίζω και πιστεύω δηλώνω ότ» οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν από εμένα προς την ασφαλιστική εταιρεία είναι ορθές. Ημερομηνία Υπογραφή Πιστοποιώ ότι ο/η. (όνομα προσώπου) έχει δώσει προσωπικά τις πιο πάνω πληροφορίες και υπέγραψε το έντυπο αυτό στην παρουσία μου. Ημερομηνία Υπογραφή :.. (Γενικός Διευθυντής/Γραμματέας της ασφαλιστικής εταιρείας)* * Να διαγραφεί ό,τι δεν εφαρμόζεται.

5623 ΤΥΠ0ΣΕ.Α.15 ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΕΩΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΥΝΑΦΩΝ ΘΕΜΑΤΩΝ ΝΟΜΟΙ ΤΟΥ 2002 ΕΩΣ 2004 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΠΟΥ ΑΜΕΣΑ ΚΑΤΕΧΕΙ ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1. Επωνυμία ασφαλιστικής εταιρείας στην οποία αφορά η ειδική συμμετοχή*, 2. Ονοματεπώνυμο κατόχου ειδικής συμμετοχής 3. Φύλο 4. Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας (αν διαμένει μόνιμα στην Κύπρο) 5. Αριθμός Διαβατηρίου (αν διαμένει μόνιμα στο εξωτερικό) 6. Διεύθυνση Διαμονής / Ταχυδρομική... 7. Αριθμός τηλεφώνου < Αριθμός τηλεομοιότυπου. Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου 8. Ημερομηνία Γεννήσεως (Ημέρα/Μήνας/Έτος) 9. Τόπος Γεννήσεως 10. Υπηκοότητα 11. Ποσοστό άμεσης συμμετοχής στο μετοχικό κεφάλαιο της ασφαλιστικής εταιρείας 12. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο πρόσωπο συμμετέχει ως μέλος διοικητικού συμβουλίου άλλης εταιρείας (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες) 13. Να αναφερθεί κατά πόσο το προτεινόμενο πρόσωπο κατέχει τουλάχιστον 10%, άμεση ή έμμεση, συμμετοχή στο μετοχικό κεφάλαιο, τραπεζών, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακών εταιρειών, ασφαλιστικών εταιρειών και άλλων εταιρειών των οποίων οι μετοχές είναι εισηγμένες στο Χρηματιστήριο Αξιών Κύπρου ή/και σε άλλα χρηματιστήρια διεθνώς (εάν ναι, να δοθούν λεπτομέρειες)

5624 14. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικές με τα ακαδημαϊκά προσόντα που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο (πανεπιστημιακοί τίτλοι σπουδών, γνώση ξένης γλώσσας κλπ.) 15. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικές με τα επαγγελματικά προσόντα που κατέχει το προτεινόμενο πρόσωπο (π.χ. Μέλος επαγγελματικού σώματος) 16. Να παρασχεθούν λεπτομερείς πληροφορίες σχετικές με την επαγγελματική πείρα του προτεινόμενου προσώπου. Ιδιαίτερη αναφορά να γίνει σε τυχόν προηγούμενη απασχόληση του σε θέσεις ευθύνης σε ασφαλιστικές εταιρείες, τράπεζες, ΕΠΕΥ, χρηματιστηριακές εταιρείες και, εν γένει σε χρηματοοικονομικά ιδρύματα 17. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο καταδικάστηκε ποτέ για πλαστογραφία, κλοπή, απάτη, υπεξαίρεση, τοκογλυφία, αισχροκέρδεια, εκβίαση, δωροδοκία, λαθρεμπορία, απόσπαση χρημάτων με ψευδείς παραστάσεις, φόνο εκ προμελέτης, ανθρωποκτονία, βιασμό, αδικήματα ηθικής αισχρότητας ή άλλα συναφή προς τα ανωτέρω ποινικά αδικήματα, να παρασχεθούν τα στοιχεία που συνιστούν το αδίκημα καθώς και η ποινή που επιβλήθηκε από το Δικαστήριο [όπως προβλέπεται από. το άρθρο 53(5)(β)(ι) του Νόμου] 18. Αν το προτεινόμενο πρόσωπο κατείχε προηγουμένως ειδική συμμετοχή ή θέση διευθύνοντος προσώπου, σε ασφαλιστική επιχείρηση ή άλλη συναφή επιχείρηση του χρηματοπιστωτικού τομέα, της οποίας επιχείρησης η άδεια ανακλήθηκε για σοβαρή παραβίαση των υποχρεώσεων της, να δοθούν πλήρεις λεπτομέρειες και στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι το προτεινόμενο πρόσωπο δεν συναίνεσε ή συνέπραξε στην παραβίαση [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιιι) του Νόμου] 19. Να υποβληθεί σχετική δήλωση αν το προτεινόμενο πρόσωπο κηρύχθηκε οποτεδήποτε σε πτώχευση και δεν αποκαταστάθηκε [όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(β)(ιι) του Νόμου]

5625 20. Να υποβληθεί υπεύθυνη δήλωση από το προτεινόμενο πρόσωπο ότι είναι καλής οικονομικής κατάστασης όπως προβλέπεται από το άρθρο 53(5)(α) του Νόμου και ότι οι οικονομικές του υποχρεώσεις δεν είναι υπέρμετρες Εγώ ο/η (όνομα προτεινόμενου προσώπου) πιστοποιώ ότι οι πληροφορίες που παρασχέθηκαν από εμένα προς την ασφαλιστική εταιρεία είναι ορθές. Ημερομηνία Υπογραφή Πιστοποιώ ότι ο/η (όνομα προσώπου) έχει δώσει προσωπικά τις πιο πάνω πληροφορίες και υπέγραψε το έντυπο αυτό στην παρουσία μου. Ημερομηνία Υπογραφή (Γενικός Διευθυντής/Γραμματέας της ασφαλιστικής εταιρείας) 1 * Ο όρος "ειδική συμμετοχή" ερμηνεύεται στο άρθρο 2 του Νόμου. ** Να διαγραφεί ό,τι δεν εφαρμόζεται.