Αιμορραγίες κατά την κύηση Ενότητα 2: Κύηση και παθολογίες ανωμαλίες στην κύηση Γεώργιος Α. Ανδρουτσόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών
Σκοποί ενότητας Παρουσίαση: Ανωμαλιών διάπλασης του εμβρύου Αιμορραγιών κατά την κύηση Πρόωρου τοκετού, Πρόωρης ρήξης υμένων, παράτασης κύησης Σακχαρώδη Διαβήτη Κυήσεως
Επιδημιολογία Οι αιμορραγίες κατά την διάρκεια της κύησης διακρίνονται σε: αιμορραγίες 1 ου τριμήνου, αιμορραγίες 2 ου τριμήνου, αιμορραγίες 3 ου τριμήνου.
Αιμορραγίες 1ου τριμήνου
Επιδημιολογία Κατά το 1 ο τρίμηνο της κύησης, τα πιο συχνά αίτια αιμορραγίας είναι: αυτόματη έκτρωση, έκτοπη κύηση, τροφοβλαστική νόσος της κύησης, τραυματισμός τραχήλου, φλεγμονές τραχήλου, τραχηλικός πολύποδας, καρκίνος τραχήλου.
Αυτόματη έκτρωση Αυτόματη έκτρωση είναι η διακοπή της κύησης πριν από την 20η εβδομάδα ή με βάρος εμβρύου κάτω από 500gr [World Health Organization]. Ωστόσο υπάρχουν διαφοροποιήσεις ανάλογα με την κατά τόπους ισχύουσα νομοθεσία.
Αυτόματη έκτρωση Αυτόματη έκτρωση είναι η διακοπή της κύησης πριν από την 24η εβδομάδα [Ελληνική Νομοθεσία]. Ελληνική Νομοθεσία.
Επιδημιολογία Η συχνότητα των αυτόματων εκτρώσεων ανέρχεται στο 31% του συνόλου των κυήσεων Wilcox AJ, et al. N Engl J Med 1988.
Αιτιολογία Οι αυτόματες εκτρώσεις οφείλονται σε: παράγοντες του εμβρύου, παράγοντες της μητέρας.
Παράγοντες του εμβρύου χρωμοσωμικές ανωμαλίες του εμβρύου μονοσωμίες, τρισωμίες, τριπλοειδίες, τετραπλοειδίες, δομικές ανωμαλίες. Cunningham GF, et al. Williams Obstetrics 2010
λοιμώξεις: Παράγοντες της μητέρας Brucella abortus, Campylobacter fetus, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, HIV-1, group B streptococci.
Παράγοντες της μητέρας χρόνιες παθήσεις: φυματίωση, καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης. ενδοκρινικές παθήσεις: υποθυρεοειδισμός.
Παράγοντες της μητέρας ανοσολογικοί παράγοντες, κληρονομική θρομβοφιλία, χειρουργικές επεμβάσεις (θα πρέπει να πηρεάζουν το ωχρό σωμάτιο), ανωμαλίες της μήτρας: επίκτητες (ινομυώματα, σύνδρομο Asherman), συγγενείς. ανεπάρκεια τραχήλου
Παράγοντες της μητέρας διατροφή, φάρμακα και περιβαλλοντικοί παράγοντες: κάπνισμα, αλκοόλ, καφεΐνη, ακτινοβολία, αντισυλληπτικά, τοξικές ουσίες.
Κλινική ταξινόμηση Οι αυτόματες εκτρώσεις ταξινομούνται κλινικά σε: επαπειλούμενη έκτρωση, αναπόφευκτη έκτρωση, ατελή έκτρωση, τελεία έκτρωση, παλίνδρομη κύηση, σηπτική έκτρωση, καθ έξιν εκτρώσεις.
Επαπειλούμενη έκτρωση Στην επαπειλούμενη έκτρωση υπάρχει αιμορραγία, αλλά το τραχηλικό στόμιο είναι κλειστό και δεν υπάρχουν πόνοι.
Αναπόφευκτη έκτρωση Στην αναπόφευκτη έκτρωση υπάρχει αιμορραγία, το τραχηλικό στόμιο είναι ανοικτό και υπάρχουν πόνοι.
Ατελής έκτρωση Στην ατελή έκτρωση αποβάλλεται μέρος του κυήματος και υπάρχουν υπολείμματα στην ενδομήτρια κοιλότητα.
Τελεία έκτρωση Στην τελεία έκτρωση αποβάλλεται ολόκληρο το κύημα και ο φθαρτός, η μήτρα συσπάται και σταματά η αιμορραγία.
Παλίνδρομη κύηση Στην παλίνδρομη κύηση, η εμβρυική απώλεια δεν προκαλεί αιμορραγία ή πόνους για αρκετό χρονικό διάστημα.
Σηπτική έκτρωση Σηπτική έκτρωση είναι συνήθως ατελής έκτρωση ή παλίνδρομη κύηση που επιπλέκεται με μικρόβια και το περιεχόμενο της μήτρας γίνεται σηπτικό.
Καθ έξιν εκτρώσεις Καθ έξιν εκτρώσεις είναι οι τρεις ή περισσότερες κλινικά αναγνωρισμένες εμβρυικές απώλειες, πριν από την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Wilcox AJ, et al. N Engl J Med 1988.
Διάγνωση Η διάγνωση της αυτόματης έκτρωσης γίνεται με: κλινική εξέταση, υπερηχογράφημα, διαδοχικές μετρήσεις β-hcg.
Αντιμετώπιση Σε περιπτώσεις επαπειλούμενης έκτρωσης γίνεται προσπάθεια διαφύλαξης της εγκυμοσύνης με: χορήγηση φαρμάκων (προγεστερόνη), κλινοστατισμό. ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2001.
Αντιμετώπιση Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις αυτόματης έκτρωσης γίνεται: εκκένωση της μήτρας από το περιεχόμενό της: o φαρμακευτικά (προσταγλανδίνες), o μηχανικά. χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη λοίμωξης. ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2001.
Έκτοπη κύηση Στην έκτοπη κύηση η εμφύτευση της βλαστοκύστης γίνεται εκτός της ενδομητρίου κοιλότητας.
Επιδημιολογία Η συχνότητα της έκτοπης κύησης ανέρχεται στο 2% του συνόλου των κυήσεων.
Προδιαθεσικοί παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση έκτοπης κύησης είναι: βλάβες των σαλπίγγων, φλεγμονές των σαλπίγγων, επεμβάσεις στις σάλπιγγες και στην πύελο, υπογονιμότητα & υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, περισαλπιγγικές συμφύσεις.
Ταξινόμηση Ανάλογα με την θέση εμφύτευσης, η έκτοπη κύηση ταξινομείται σε: σαλπιγγική 95-96% ωοθηκική 3%, τραχηλική 1%, κοιλιακή 1%, ουλή καισαρικής 1%.
Συμπτώματα Οι ασθενείς με έκτοπη κύηση μπορεί να εμφανίζουν: άλγος υπογαστρίου, κολπική αιμόρροια, συμπτώματα εσωτερικής αιμορραγίας.
Διάγνωση Η διάγνωση της έκτοπης κύησης γίνεται με: κλινική εξέταση, υπερηχογράφημα, διαδοχικές μετρήσεις β-hcg, παρακέντηση δουγλάσειου χώρου, διαγνωστική απόξεση, διαγνωστική λαπαροσκόπηση.
Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της έκτοπης κύησης περιλαμβάνει: χειρουργική εξαίρεση της έκτοπης κύησης, φαρμακευτική αντιμετώπιση με χορήγηση μεθοτρεξάτης.
Τροφοβλαστική νόσος της κύησης Η τροφοβλαστική νόσος της κύησης χαρακτηρίζεται από διακοπή της ανάπτυξης του αγγείου της λάχνης.
Ταξινόμηση Η τροφοβλαστική νόσος της κύησης ταξινομείται σε: υδατιδώδη μύλη κύηση, τροφοβλαστική νεοπλασία της κύησης.
Υδατιδώδης μύλη κύηση Η υδατιδώδης μύλη κύηση ταξινομείται σε: μερική μύλη κύηση (το φυσιολογικό ωάριο γονιμοποιείται από 2 σπερματοζωάρια και προκύπτει τριπλοειδισμός), ολική μύλη κύηση (ένα κενό ωάριο γονιμοποιείται από 1 σπερματοζωάριο και μετά τον διπλασιασμό των πατρικών χρωμοσωμάτων προκύπτει μη βιώσιμο έμβρυο).
Επιδημιολογία Σε Βόρειο Αμερική, Νέα Ζηλανδία και Ευρώπη, η συχνότητα της υδατιδώδους μύλης κύησης είναι 0,57-1,1 ανά 1000 εγκυμοσύνες. Σε Νοτιοανατολική Ασία και Ιαπωνία, η συχνότητα της υδατιδώδους μύλης κύησης είναι 2 ανά 1000 εγκυμοσύνες. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Επιδημιολογία Η συχνότητα της υδατιδώδους μύλης κύησης είναι αυξημένη σε Ινδιάνες, Εσκιμώες, Ισπανόφωνες, Αφροαμερικανίδες και Ασιάτισσες. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Προδιαθεσικοί παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη υδατιδώδους μύλης κύησης είναι: ηλικία (<20 ετών και >40 ετών), ιστορικό τροφοβλαστικής νόσου της κύησης, άλλοι παράγοντες: o αντισυλληπτικά, o ιστορικό αυτόματων εκτρώσεων, o έλλειψη βιταμινών, o κάπνισμα. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Κλινικά ευρήματα Τα κλινικά ευρήματα στην υδατιδώδη μύλη κύηση είναι: αμηνόρροια, ναυτία και έμετοι, κολπική αιμόρροια, αυξημένο μέγεθος μήτρας, μαλακή σύσταση μήτρας, ωχρινικές κύστεις, πρώιμης έναρξης προεκλαμψία. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Διάγνωση Η διάγνωση της υδατιδώδους μύλης κύησης γίνεται με: υπερηχογράφημα: απουσία εμβρύου, παρουσία πολυάριθμων κυστικών σχηματισμών. μέτρηση επιπέδων β-hcg (>300000 IU/L)
Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της υδατιδώδους μύλης κύησης περιλαμβάνει: θεραπευτική εκκένωση της μήτρας, παρακολούθηση της πτώσης των επιπέδων της β- hcg, αποφυγή εγκυμοσύνης για 6 μήνες.
Τροφοβλαστική νεοπλασία της κύησης Η τροφοβλαστική νεοπλασία της κύησης ταξινομείται σε: διεισδυτική μύλη, χοριοκαρκίνωμα, τροφοβλαστικό όγκο στη θέση του πλακούντα, επιθηλιοειδή τροφοβλαστικό όγκο.
Επιδημιολογία Η συχνότητα της τροφοβλαστικής νεοπλασίας της κύησης σε Βόρειο Αμερική και Ευρώπη είναι: 1 περίπτωση ανά 40000 εγκυμοσύνες. Η συχνότητα της τροφοβλαστικής νεοπλασίας της κύησης σε Ιαπωνία και Νοτιοανατολική Ασία είναι: 3,3 και 9,2 περιπτώσεις ανά 40000 εγκυμοσύνες αντίστοιχα. Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Προδιαθεσικοί παράγοντες Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη τροφοβλαστικής νεοπλασίας της κύησης είναι: ηλικία (>40 ετών), ιστορικό υδατιδώδους ολικής μύλης κύησης, καταγωγή (Ινδιάνες, Ασιάτισσες, Αφροαμερικανίδες). Lurain JR. Am J Obstet Gynecol 2010.
Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση της τροφοβλαστικής νεοπλασίας της κύησης περιλαμβάνει: χορήγηση χημειοθεραπείας, κοιλιακή υστερεκτομή σε ανθεκτικές περιπτώσεις.
Φλεγμονές τραχήλου Οι φλεγμονές του τραχήλου, μπορεί να αποτελέσουν αιτία αιμορραγίας κατά το 1 ο τρίμηνο της κύησης.
Τραχηλικός πολύποδας Η παρουσία τραχηλικού πολύποδα, μπορεί να αποτελέσει αιτία αιμορραγίας κατά το 1 ο τρίμηνο της κύησης.
Καρκίνος τραχήλου Η παρουσία καρκίνου του τραχήλου, μπορεί να αποτελέσει αιτία αιμορραγίας κατά το 1 ο τρίμηνο της κύησης.
Αιμορραγίες 3 ου τριμήνου
Επιδημιολογία Κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης, τα πιο συχνά αίτια αιμορραγίας είναι: προδρομικός πλακούντας, πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, ρήξη προδρόμων αγγείων, έναρξη διαστολής τραχήλου, φλεγμονές τραχήλου, τραυματισμός, ρήξη κιρσών κόλπου - τραχήλου, καρκίνος τραχήλου.
Προδρομικός πλακούντας Προδρομικός πλακούντας είναι ο πλακούντας που προσφύεται πάνω ή πολύ κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο.
Επιδημιολογία Η συχνότητα του προδρομικού πλακούντα είναι 1 περίπτωση για κάθε 300 τοκετούς.
Επιδημιολογία Η παρουσία προδρομικού πλακούντα συχνά συνδυάζεται με διαταραχές πρόσφυσης του πλακούντα (συμφυτικός, στιφρός και διηθητικός), λόγω κακής πλακουντοποίησης στο κατώτερο τμήμα της μήτρας.
Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση προδρομικού πλακούντα, είναι: προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, πολυτοκία, πολύδυμη κύηση, προηγηθείσα καισαρική τομή, κάπνισμα.
Ταξινόμηση Ο προδρομικός πλακούντας διακρίνεται σε: επιπωματικό (καλύπτει πλήρως το έσω τραχηλικό στόμιο), επιχείλιο (καλύπτει μερικά το έσω τραχηλικό στόμιο), παραχείλιο (φθάνει μέχρι το έσω τραχηλικό στόμιο), χαμηλή πρόσφυση.
Κλινικά ευρήματα Το πιο συχνό κλινικό εύρημα, σε περιπτώσεις προδρομικού πλακούντα, είναι η αιμορραγία χωρίς πόνο: εμφανίζεται προς το τέλος του 2 ου τριμήνου και συνήθως σταματά μόνη της, η επανεμφάνισή της γίνεται σύντομα ή ακόμα και μετά την έναρξη του τοκετού.
Διάγνωση Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα γίνεται με: υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία.
Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση του προδρομικού πλακούντα περιλαμβάνει: στενή παρακολούθηση της εγκύου, άμεση εισαγωγή σε νοσοκομείο (σε περίπτωση εμφάνισης αιμορραγικού επεισοδίου), άμεση πραγματοποίηση καισαρικής τομής (αν η αιμορραγία είναι μεγάλη).
Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα είναι ο διαχωρισμός του πλακούντα από την θέση εμφύτευσής του πριν τον τοκετό του εμβρύου.
Επιδημιολογία Η συχνότητα της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα είναι 1 περίπτωση για κάθε 200 τοκετούς.
Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, είναι: προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, πολυτοκία, χρόνια υπέρταση & προεκλαμψία, πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων, πολύδυμη κύηση, υδράμνιο, θρομβοφιλία, ιστορικό πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα.
Ταξινόμηση Η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα διακρίνεται σε: κεντρική, περιφερική.
Κλινικά ευρήματα Τα πιο συχνά κλινικά ευρήματα, σε περιπτώσεις πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, είναι: αιμορραγία, σύσπαση της μήτρας, κοιλιακό άλγος, εμβρυική δυσχέρεια.
Διάγνωση Η διάγνωση της πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα γίνεται: κλινικά, υπερηχογραφικά (δυσχέρειες στην απεικόνιση).
Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα περιλαμβάνει: εισαγωγή στο νοσοκομείο, άμεση περάτωση του τοκετού, αιμοδυναμική υποστήριξη της ασθενούς.
Επιπλοκές Στην πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα μπορεί να συμβούν οι ακόλουθες επιπλοκές: ολιγαιμικό shock, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μήτρα Couvelaire, Σύνδρομο Sheehan.
Πρόγνωση Η νεογνική περιγεννητική θνησιμότητα, στην πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, φθάνει το 11,9%.
Ρήξη προδρόμων αγγείων Η ρήξη των προδρόμων αγγείων, μπορεί να αποτελέσουν αιτία αιμορραγίας κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης.
Έναρξη διαστολής τραχήλου Η έναρξη διαστολής του τραχήλου, μπορεί να αποτελέσει αιτία αιμορραγίας κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης.
Φλεγμονές τραχήλου Οι φλεγμονές του τραχήλου, μπορεί να αποτελέσουν αιτία αιμορραγίας κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης.
Καρκίνος τραχήλου Η παρουσία καρκίνου του τραχήλου, μπορεί να αποτελέσει αιτία αιμορραγίας κατά το 3 ο τρίμηνο της κύησης.
Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Ανδρουτσόπουλος Γεώργιος «Πυελική μάζα. Κύηση και παθολογίες ανωμαλίες στην κύηση». Έκδοση: 1.0 Πάτρα 2015. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: https://eclass.upatras.gr/courses/med1044/
Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.
Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.
Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.