ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΣΥΜΦΩΝΗΤΙΚΟ ΦΥΛΑΞΗΣ ΒΛΑΣΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ Στην Αθήνα, σήμερα την / /2006 μεταξύ των κάτωθι υπογεγραμμένων: α).. κάτοικος οδός.. αριθμός, κάτοχος του υπ αριθμόν δελτίου αστυνομικής ταυτότητας που εκδόθηκε την από το,με ΑΦΜ, ΔΟΥ.. και β) της εταιρείας περιορισμένης ευθύνης με την επωνυμία ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρμογές, εδρεύουσα στον Πειραιά, Κανάρη 5-7, ΑΦΜ 999232118, ΔΟΥ Γ Πειραιά συμφωνούν, συνομολογούν και συναποδέχονται τα κάτωθι: Σκοπός 1. Η εταιρεία αναλαμβάνει την υποχρέωση να εξηγήσει στους υπογράφοντες γονείς ή στους νόμιμα εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους αυτών (εφ εξής καλούμενους «Πελάτες»), τους όρους, τις συνθήκες, τους περιορισμούς, τους κινδύνους και το κόστος της απομόνωσης, του ελέγχου και της φύλαξης από την ProCell των αρχέγονων κυττάρων που θα απομονωθούν από ομφαλοπλακουντιακό αίμα (εφ εξής καλούμενο «Δείγμα»), το οποίο θα συλλεχθεί αμέσως μετά τον τοκετό. Η παρούσα αποτελεί μία νομική συμφωνία των ανωτέρω και ορίζει τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των δύο μελών της συμφωνίας αυτής. Οι Πελάτες συμφωνούν να απομονωθούν και να φυλαχτούν τα αρχέγονα κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος από την ProCell, έχουν πλήρως ενημερωθεί, αποδέχονται και συμφωνούν με τις συνθήκες, τους κινδύνους, τους περιορισμούς και το κόστος της φύλαξης. Απομόνωση και Φύλαξη 2. Μετά τη συλλογή του ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι υπευθυνότητα του Πελάτη να επικοινωνήσει με έναν από τους αντιπρόσωπους της ProCell o οποίος θα αναλάβει την παραλαβή και μεταφορά του ομφαλοπλακουντιακού αίματος στα εργαστήρια της εταιρείας, μέσα σε εικοσιτέσσερις (24) ώρες από τον τοκετό. Ο αντιπρόσωπος της ProCell, καθώς και ο μεταφορέας είναι αποκλειστικά υπεύθυνοι για τη μεταφορά του δείγματος. Ο Πελάτης έχει την υποχρέωση να ενημερώσει την ProCell. Το κόστος της μεταφοράς του ομφαλοπλακουντιακού αίματος Σελίδα 1 από 5
συμπεριλαμβάνεται στο κόστος απομόνωσης. Οδηγίες για τη συλλογή του δείγματος καθώς και τα τηλέφωνα επικοινωνίας με την ProCell θα τα βρείτε στο πακέτο συλλογής του δείγματος. Σε περίπτωση που το δείγμα προέρχεται από Νοσοκομείο/Κλινική εκτός Αθηνών, η μεταφορά θα γίνει από εξουσιοδοτημένο από την ProCell μεταφορέα χωρίς περαιτέρω οικονομική επιβάρυνση των Πελατών. 3. Η ProCell υποχρεούται να απομονώσει τα αρχέγονα κύτταρα αμέσως μετά την παραλαβή του αίματος και αν προκύψει επαρκής αριθμός των κυττάρων αυτών θα προχωρήσει στην κατάψυξη/φύλαξη αυτών σε υγρό άζωτο ή άλλο κατάλληλο μέσο. Σε περίπτωση που ο όγκος του ομφαλοπλακουντιακού αίματος ή ο αριθμός των αρχέγονων κυττάρων είναι περιορισμένος η ProCell, αφού προηγουμένως ενημερώσει τον Πελάτη και ο τελευταίος συναινέσει, θα προχωρήσει στη διαδικασία απομόνωσης και φύλαξης των κυττάρων. Κόστος 4. Συμφωνείται ότι το συνολικό κόστος ανέρχεται σε χίλια πεντακόσια (1500) ευρώ και περιλαμβάνει: την μεταφορά του Δείγματος, την απομόνωση των αρχέγονων κυττάρων από το ομφαλοπλακουντιακό αίμα, και τη φύλαξη των κυττάρων για είκοσι (20) χρόνια. 5. Το ποσό των εκατόν πενήντα (150) ευρώ καταβάλλεται άμεσα με την υπογραφή της παρούσας συμφωνίας, είναι μη επιστρεφόμενο και καλύπτει το κόστος του πακέτου συλλογής του δείγματος. 6. Το υπόλοιπο ποσό των χιλίων τριακοσίων πενήντα (1350) ευρώ, καταβάλλεται εφόσον τα αρχέγονα κύτταρα έχουν επιτυχώς απομονωθεί και καταψυχθεί. 7. Το ποσό των χιλίων τριακοσίων πενήντα (1350) ευρώ είναι πληρωτέο τριάντα (30) ημέρες μετά την ημερομηνία ενημέρωσης και τιμολόγησης από την ProCell. Σε περίπτωση που δεν πραγματοποιηθεί αποπληρωμή του συνολικού κόστους μέσα σε τριάντα (30) ημέρες από την ημερομηνία ενημέρωσης και τιμολόγησης, η ProCell δύναται να διακόψει την παρούσα συμφωνία και να καταστρέψει τα κατεψυγμένα αρχέγονα κύτταρα χωρίς άλλη ενημέρωση. 8. Σε περιπτώσεις που είτε υπάρχει περιορισμένος αριθμός αρχέγονων κυττάρων στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα, είτε η ProCell αδυνατεί να απομονώσει και να καταψύξει τα αρχέγονα κύτταρα, τότε η ProCell υποχρεούται να ενημερώσει άμεσα τον Πελάτη. Αν η φύλαξη δεν πραγματοποιηθεί ο Πελάτης δεν έχει την υποχρέωση να καταβάλει στην ProCell κανένα περαιτέρω χρηματικό ποσό. Όμως ρητώς συμφωνείται ότι η αρχική καταβολή των εκατόν πενήντα (150) ευρώ δεν θα επιστραφεί σε καμία περίπτωση. 9. Σε περίπτωση πολλαπλής εγκυμοσύνης (δίδυμη, τρίδυμη κλπ κύηση) παρέχεται έκπτωση 50% για κάθε επιπλέον Δείγμα. Σελίδα 2 από 5
10. Σε οικογένειες με αποδεδειγμένα βεβαρημένη κληρονομικότητα για διάφορους τύπους λευχαιμίας το συνολικό κόστος (πακέτο συλλογής, απομόνωση και φύλαξη αρχέγονων κυττάρων) συμφωνείται στο ποσό των οκτακοσίων (800) ευρώ. Ιατρικές Εξετάσεις 11. Η μητέρα υποχρεούται να πραγματοποιήσει τις απαιτούμενες ειδικές εξετάσεις (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ) σε ένα κατάλληλο εργαστήριο πριν από τον τοκετό για να βεβαιωθεί ότι δεν πάσχει από κάποια μολυσματική νόσο, η οποία μπορεί να επηρεάσει τη φύλαξη, την κατάσταση και την ποιότητα των αρχέγονων κυττάρων. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών καθώς και η συμπληρωμένη φόρμα εξέτασης του μητρικού αίματος (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ), πρέπει να αποσταλούν μαζί με το πακέτο συλλογής στο εργαστήριο της εταιρείας. Εναλλακτικά, οι εξετάσεις αυτές μπορούν να πραγματοποιηθούν από το συνεργαζόμενο με την ProCell εργαστήριο με πρόσθετη επιβάρυνση έπειτα από προηγούμενη συνεννόηση. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει το μητρικό αίμα να συλλεχθεί στα παρεχόμενα φιαλίδια αμέσως πριν ή μετά τον τοκετό από το μαιευτήρα ή άλλο αρμόδιο πρόσωπο. 12. Η μητέρα υποχρεούται να επαναλάβει τις ίδιες εξετάσεις (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ) τέσσερις (4) μήνες μετά τη γέννηση του παιδιού και να αποστείλει τα αποτελέσματα στη διεύθυνση της εταιρείας, Κανάρη 5-7, Πειραιάς, Τ.Κ. 18537, ή με Fax στο 210-4182691. Εναλλακτικά, οι γονείς μπορούν να συμπληρώσουν το Ιατρικό Ιστορικό που συμπεριλαμβάνεται στο πακέτο συλλογής. Περιορισμός της ευθύνης 13. Η μονάδα όπου τα κύτταρα θα φυλαχτούν ελέγχεται και λειτουργεί υπό τις οδηγίες της ProCell. Οι ευθύνες της ProCell περιορίζονται μόνο στην απομόνωση και φύλαξη του δείγματος σύμφωνα με τις συνθήκες και τους όρους που περιγράφονται στην παρούσα συμφωνία. 14. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να φυλάσσει περισσότερα του ενός Δείγματα στη μονάδα φύλαξης. Τα αρχέγονα κύτταρα του βρέφους κάθε Πελάτη φυλάσσονται σε ξεχωριστό φιαλίδιο. 15. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να μεταφέρει το Δείγμα σε άλλη μονάδα φύλαξης ή να αλλάξει την τοποθεσία της μονάδας φύλαξης. Η ProCell επιπλέον δύναται να παραχωρήσει μερικά ή και όλα τα δικαιώματά της που αναφέρονται στην παρούσα συμφωνία σε άλλη εταιρεία. 16. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να αρνηθεί για οποιοδήποτε λόγο τη συλλογή, απομόνωση και φύλαξη Δείγματος. 17. Η ProCell δεν πραγματοποιεί καμία ιατρική υπηρεσία, δε δίνει ιατρική συμβουλή, δεν παρέχει καμία άλλη υπηρεσία εκτός από αυτές που περιγράφονται στην παρούσα συμφωνία. Στην περίπτωση που τα αρχέγονα κύτταρα χρειάζονται για μεταμόσχευση, πρέπει ο Πελάτης ή οι Σελίδα 3 από 5
νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτών να υποβάλλουν γραπτώς το αίτημά τους τουλάχιστον σαράντα οχτώ (48) ώρες πριν την αποστολή του δείγματος στο κατάλληλο νοσοκομείο. Ο Πελάτης ή οι νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτών θα επιβαρυνθούν με όλα τα έξοδα προετοιμασίας και αποστολής του δείγματος. Η ProCell σε καμία περίπτωση δεν εγγυάται την καταλληλότητα του Δείγματος για οποιαδήποτε μελλοντική χρήση. 18. Η ProCell δε φέρει καμία ευθύνη για την απώλεια Δειγμάτων οφειλόμενη σε φυσικές καταστροφές οι οποίες θα προκαλέσουν μερική ή ολική καταστροφή του Δείγματος. Επιπλέον, σε περίπτωση απώλειας, αλλοίωσης ή καταστροφής του Δείγματος για οποιοδήποτε λόγο εκτός από σημαντική αμέλεια της ProCell, η ευθύνη της εταιρείας περιορίζεται μόνο στο να επιστρέψει στον Πελάτη ποσό ίσο με το κόστος φύλαξης που είχε εισπράξει η ProCell. 19. Η ProCell δε φέρει καμία ευθύνη σε περίπτωση επιμόλυνσης του ομφαλοπλακουντιακού αίματος κατά τη λήψη αυτού. 20. Ο γυναικολόγος, η μαία ή άλλο προσωπικό του νοσοκομείου δε φέρουν καμία ευθύνη αν, λόγω απρόβλεπτων καταστάσεων, δεν συνέλλεξαν το ομφαλοπλακουντιακό αίμα ή αν ο όγκος του αίματος που συλλέχθηκε δεν ήταν επαρκής για την απομόνωση ικανοποιητικού πληθυσμού αρχέγονων κυττάρων. 21. Τα αρχέγονα κύτταρα που έχουν αποθηκευτεί ανήκουν και υπάγονται στον αποκλειστικό έλεγχο των υπογραφόντων Πελατών ή των νόμιμα εξουσιοδοτημένων αντιπρόσωπων αυτών. Με την ενηλικίωση του ατόμου από το οποίο συλλέχθηκαν τα αρχέγονα κύτταρα, ο πλήρης έλεγχος θα μεταφερθεί αυτόματα στο άτομο αυτό εκτός και αν συμφωνηθεί διαφορετικά από τους υπογράφοντες. 22. Η ProCell θα επικοινωνήσει με τον Πελάτη έξι (6) μήνες πριν τη λήξη των είκοσι (20) χρόνων για τυχόν παράταση του χρόνου φύλαξης των αρχέγονων κυττάρων. Στην περίπτωση αυτή η ProCell θα τιμολογήσει τον Πελάτη για την παράταση του χρόνου φύλαξης στις τότε τρέχουσες τιμές και σε ετήσια βάση. Όροι και διακοπή της συμφωνίας 23. Η παρούσα συμφωνία μπορεί να ακυρωθεί από τους υπογράφοντες οποιαδήποτε στιγμή πριν από τη συλλογή του ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Tο ποσό των εκατό πενήντα (150) ευρώ που καταβάλλεται με την υπογραφή της συμφωνίας, δεν επιστρέφεται σε καμία περίπτωση. 24. Στην περίπτωση που ο Πελάτης επιθυμεί να διακόψει τη συμφωνία αυτή κατά τη διάρκεια του χρόνου φύλαξης, τότε εκείνος είναι υπεύθυνος για τα έξοδα και τους κινδύνους μεταφοράς και φύλαξης του Δείγματος σε μονάδα της επιλογής του. Σελίδα 4 από 5
25. Στην περίπτωση που η ProCell αδυνατεί να συνεχίσει τη φύλαξη του Δείγματος κατά τη διάρκεια των προσυμφωνημένων χρόνων οι υπογράφοντες μπορούν να διαπραγματευτούν και να αποθηκεύσουν το Δείγμα σε συνεργαζόμενο με την ProCell εργαστήριο και με κόστος που θα καθορίσει το εργαστήριο εκείνο. Σημείωση 26. Ο Πελάτης ή οι νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτού είναι υποχρεωμένοι/ υπεύθυνοι να ενημερώσουν άμεσα και γραπτώς την ProCell στην περίπτωση αλλαγής της διεύθυνσης κατοικίας, καθώς και για οποιαδήποτε άλλη αλλαγή των στοιχείων που παρέχονται στο παρόν έγγραφο, στη διεύθυνση της εταιρείας Κανάρη 5-7, Πειραιάς, ΤΚ. 18537 ή στο Fax 210-4182691. ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρμογές ΕΠΕ Ονοματεπώνυμο ολογράφως Οι γονείς ή αντιπρόσωποι αυτών Ονοματεπώνυμο ολογράφως Υπογραφή Υπογραφή Ημερομηνία: Σελίδα 5 από 5