ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.1 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ 8 ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ... 3 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ... 5 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.3 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 6 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.4 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 8 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.5 - ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ... 10 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΙΡ της ΑΤΗΚ... 11 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ IP ΤΗΣ ΑΤΗΚ -ΝΟΗΤΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ (ΝΙΔ)... 12 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6.3 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ IP ΤΗΣ ΑΤΗΚ - ΝΟΗΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ IP... 13 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΝΕΑΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΝΕΑΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl... 13 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1Γ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl... 15 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1Δ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl... 16 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl KAI ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl... 17 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2Γ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl... 18 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2Δ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 Naked xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 Naked xdsl... 19 1/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.8 - ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ... 20 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.9 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ Ή ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl... 21 ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.10 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdslή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3xDSL Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl... 22 2/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.1 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΤΟΥ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ 8 ΤΟΥ ΕΙΔΙΚΟΥ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ 2 ΤΟΥ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΤΗΣ ΑΤΗΚ 3/22
ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ 8 ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΟΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 8 ΤΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:....... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:.. ΟΔΟΣ:.. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:...... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:..... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:.... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟΤΗΤΑΣ; ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 4/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΑΨΗ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:..... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:. ΟΔΟΣ:. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:.. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 5/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.3 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:..... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:. ΟΔΟΣ:. ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:.. ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΧΕΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΙ ΣΥΜΦΩΝΙΑ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ; ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΥΠΟΣΤΑΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΤΗΚ - ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟΣ ΤΥΠΟΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΣΕ ΞΕΧΩΡΙΣΤΟ ΔΩΜΑΤΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΣΕ ΚΟΙΝΟ ΔΩΜΑΤΙΟ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΥ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Τ.Μ.) 9 12 18 3 6 9 12 A/A ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ/ ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΒΑΡΟΣ (Kg) ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΜχΠχΥ) ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΣΧΥΟΣ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΓΡΑΣΙΑ 6/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.3 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 7/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.4 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:..... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:.... ΟΔΟΣ:.... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:..... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:.... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:.... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ:... ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΠΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΑΡΧΙΑ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΣΘΕΤΟΥ ΖΗΤΟΥΜΕΝΟΥ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Τ.Μ.) 3 2 A/A ΤΕΧΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ/ ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΒΑΡΟΣ (Kg) ΔΙΑΣΤΑΣΕΙΣ (ΜχΠχΥ) ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΡΕΥΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΜΕΓΙΣΤΟ ΦΟΡΤΙΟ ΙΣΧΥΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΥΓΡΑΣΙΑ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΜΕΓΙΣΤΗ ΕΛΑΧΙΣΤΗ 8/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.4 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΘΕΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΣΥΝΕΧΕΙΑ) ΣΧΟΛΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 9/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.5 - ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ A/A 1 2 3 13 14 15 ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟ ΠΡΟΪΟΝ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ (ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 2/ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 3) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ (ΝΑΙ/ΟΧΙ) ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΟΥ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΤΟΥ ΕΠΙΘΥΜΗΤΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕ- ΝΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (ΝΑΙ/ΟΧΙ) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 10/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΙΡ της ΑΤΗΚ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΙΡ ΤΗΣ ΑΤΗΚ (ΠΡΟΣΒΑΣΗ ETHERNET) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:....... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:.. ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:.. ΠΟΛΗ:.... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:. ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:.. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ :... ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΕΤΗΕRNET : ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΧΩΡΟΥ ΣΥΝΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: ΝΕΑ ΣΥΝΔΕΣΗ: ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗ ΣΥΝΔΕΣΗ: ΑΛΛΑΓΗ ΡΥΘΜΟΥ (νέος ρυθμός μετάδοσης) ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ: 10 Mbps 10 Mbps 100 Mbps 100 Mbps 1000 Mbps 1000 Mbps ΑΡ. ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ETHERNET: (Συμπληρώνεται από την ΑΤΗΚ) ΑΡ. ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ETHERNET: ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ: ΜΟΝΙΜΑ ΝΟΗΤΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ & ΝΟΗΤΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ: (Συμπληρωματικό Έντυπο 6.6.2) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 11/22
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ IP ΤΗΣ ΑΤΗΚ -ΝΟΗΤΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ (ΝΙΔ) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ - ΝΟΗΤΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ (ΝΙΔ) ΝΟΗΤΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΝΕΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΡΥΘΜΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ**: ΑΛΛΑΓΗ ΡΥΘΜΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ** ΑΠO ΣΕ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ/ Επιθυμητή Ημερομηνία Τερματισμού ΑΡ. ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΝΙΔ: **Διαθέσιμοι Ρυθμοί Μετάδοσης ΝΙΔ - SCR/PCR (Mbps) 2Mbps 4Mbps 6Mbps 8Mbps 10Mbps 20Mbps 30Mbps 40Mbps 50Mbps 60Mbps 70Mbps 80Mbps 90Mbps 100Mbps 200Mbps 300Mbps 400Mbps 500Mbps 600Mbps 700Mbps 800Mbps 900Mbps 1Gbps ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΝΙΔ: ΣΥΝΔΕΣΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΙΡ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ:. MASK:... ΣΥΝΔΕΣΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΙΡ:. MASK:... ΣΥΝΔΕΣΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΙΡ:. MASK:... ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: 12/22
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6.3 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΣΥΝΔΕΣΗ ΣΤΟ ΔΙΚΤΥΟ IP ΤΗΣ ΑΤΗΚ - ΝΟΗΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ IP ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.6.3 ΝΟΗΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ IP ΝΕΕΣ ΣΥΝΔΕΣΕΙΣ ΡΥΘΜΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ**: ΟΝΟΜΑ ΠΨΣΓ/ΑΠΨΣΓ ΠΟΥ ΕΠΙΘΥΜΕΙΤΑΙ Η ΣΥΝΔΕΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΝΟΗΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ (GOLD/BRONZE) ΑΡ. ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΗΜΕΙΟΥ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΠΑΡΟΧΟΥ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΕΣ ΣΥΝΔΕΣΕΙΣ ΑΛΛΑΓΗ ΡΥΘΜΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ** ΑΠO ΣΕ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ/ Επιθυμητή Ημερομηνία Τερματισμού ΑΡ. ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΝΟΗΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ IP **Διαθέσιμοι Ρυθμοί Μετάδοσης Νοητής Σύνδεσης IP (Mbps) 10Mbps 20Mbps 30Mbps 40Mbps 50Mbps 60Mbps 70Mbps 80Mbps 90Mbps 100Mbps 200Mbps ΑΛΛΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ S-tag / C-tag:... 13/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΝΕΑΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΝΕΑΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ 2 xdsl ΠΡΟΣΒΑΣΗ 3 xdsl ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ:. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΖΗΤΟΥΜΕΝΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΝΕΡΓΟΣ ΒΡΟΧΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ: ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΒΡΟΧΟΣ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:..... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ: ΠΟΛΗ:... ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ (MODEM) ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 2 ΒΑΣΙΚΟ ΜΝΚ/VLAN Επιλογή Ρυθμού Μετάδοσης Downstream/Upstream (Mbps) ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 3 Επιλογή Ρυθμού Μετάδοσης Downstream/Upstream (Mbps) 3072/768 25600/1024* 8192/768* 51200/2048* 10240/768 81920/4096* 16384/768* *Προϊόν Ενισχυμένης Ταχύτητας Αποστολής ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΜΝΚ/VLAN 350/350 HOME OFFICE 3072/768 8192/1024* 8192/768* 16384/1024* 10240/78* 25600/1024* 16384/768* 51200/2048* 25600/1024* 81920/4096* 51200/2048* *Προϊόν Ενισχυμένης Ταχύτητας Αποστολής ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΘΕΣΗ:.. ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:. Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης ΥΠΟΓΡΑΦΗ:. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:.. ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 14/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1Γ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο ------------------------------------------------------------(όνομα), με αρ. εγγραφής -------------------, βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε για τα ακόλουθα: (α) Είμαστε ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αριθμό -----------------, που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση ----------------------------------------------------------------, με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ. (β) (γ) (δ) (ε) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε την ΑΤΗΚ να τερματίσει τις υπηρεσίες xdsl που μας παρέχονται από. (ΑΤΗΚ ή τρίτα μέρη) μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), καθώς και τις υπηρεσίες παλμικής χρέωσης 16 KHz, και αποδεχόμαστε ότι ο/η ------------------------------ (Δικαιούχος) θα μας παρέχει υπηρεσίες ADSL μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Αποδεχόμαστε όπως συνεχίσουν να μας παρέχονται από την (ΑΤΗΚ ή τρίτα μέρη) υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του χαμηλού φάσματος συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Γνωρίζουμε και συμφωνούμε ότι μετά τη σύνδεσή μας με (Δικαιούχος) για παροχή υπηρεσιών μέσω του ψηλού φάσματος συχνοτήτων, η παροχή της υπηρεσίας χρεωστικών παλμών από την ΑΤΗΚ θα είναι αδύνατη. Δεσμευόμαστε να διευθετήσουμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την ΑΤΗΚ για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμευόμαστε να επιστρέψουμε στην ΑΤΗΚ οποιονδήποτε εξοπλισμό της ΑΤΗΚ έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνουμε μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή ----------------------------- (και Σφραγίδα) --------------------------------------------(όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας ------------------- -- (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου -------------- και Αρ. Ταυτότητας --------------- (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου ------------------------ (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα----------------- Για ------------------------------------------------------------(όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία-------------- 15/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.1Δ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η ------------------------------------------------------------------(ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας --------------------------- (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου ------------------------ και αρ. Ταυτότητας ------------------------ (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου ------------------------ (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι για τα ακόλουθα: (α) (β) (γ) (δ) Είμαι ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ.-----------------, που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση ----------------------------------------------------------------, με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ. Αποδέχομαι και εξουσιοδοτώ την ΑΤΗΚ να τερματίσει τις υπηρεσίες xdsl που μου παρέχονται από. (ΑΤΗΚ ή τρίτο μέρος) μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), καθώς και τις υπηρεσίες παλμικής χρέωσης 16 KHz και αποδέχομαι ότι ο/η -----------------------------------(Δικαιούχος) θα μου παρέχει υπηρεσίες ADSL μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Αποδέχομαι όπως συνεχίσουν να μας παρέχονται από την (ΑΤΗΚ ή τρίτα μέρη) υπηρεσίες και διευκολύνσεις μέσω του χαμηλού φάσματος συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Γνωρίζουμε και συμφωνούμε ότι μετά τη σύνδεσή μας με (Δικαιούχος) για παροχή υπηρεσιών μέσω του ψηλού φάσματος συχνοτήτων, η παροχή της υπηρεσίας χρεωστικών παλμών από την ΑΤΗΚ θα είναι αδύνατη. Δεσμεύομαι να διευθετήσω τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την ΑΤΗΚ για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μου προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. (ε) Δεσμεύομαι να επιστρέψω στην ΑΤΗΚ οποιονδήποτε εξοπλισμό της ΑΤΗΚ έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή -------------------------------- Ημερομηνία----------------- Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: ------------------------------------------------(ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας ------------------------ (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου---------------------- και Αρ. Ταυτότητας ---------------------- (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου ------------------------(για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 16/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl KAI ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ NAKED 2 xdsl ΠΡΟΣΒΑΣΗ NAKED 3 xdsl ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ:. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ):.. ΕΝΕΡΓΟΣ ΒΡΟΧΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ: ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΒΡΟΧΟΣ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΖΗΤΟΥΜΕΝΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ..... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ: ΠΟΛΗ:... ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ (MODEM) ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 2 ΧΟΝΔΡΙΚΟ xdsl 3 ΒΑΣΙΚΟ ΜΝΚ/VLAN Επιλογή Ρυθμού Μετάδοσης Downstream/Upstream (Mbps) 3072/768 25600/1024* 8192/768* 51200/2048* 10240/768* 81920/4096* 16384/768* *Προϊόν Ενισχυμένης Ταχύτητας Αποστολής ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟ ΜΝΚ/VLAN 350/350 Επιλογή Ρυθμού Μετάδοσης Downstream/Upstream (Mbps) HOME OFFICE 3072/768 8192/1024* 8192/768* 16384/1024* 10240/768* 25600/1024* 16384/768* 51200/2048* 25600/1024* 81920/4096* 51200/2048* *Προϊόν Ενισχυμένης Ταχύτητας Αποστολής ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ: ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ: ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:. Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης ΥΠΟΓΡΑΦΗ:. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:.. ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 17/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2Γ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εμείς το υποφαινόμενο νομικό πρόσωπο ------------------------------------------------------------(όνομα), με αρ. εγγραφής -------------------, βεβαιώνουμε και δεσμευόμαστε για τα ακόλουθα: (α) Είμαστε ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αριθμό -----------------, που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση ----------------------------------------------------------------, με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ. (β) (γ) (δ) (ε) Αποδεχόμαστε και εξουσιοδοτούμε την ΑΤΗΚ να τερματίσει τις υπηρεσίες xdsl που μας παρέχονται από. (ΑΤΗΚ ή τρίτα μέρη) μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), καθώς και τις υπηρεσίες παλμικής χρέωσης 16 KHz, και αποδεχόμαστε ότι ο/η ------------------------------ (Δικαιούχος) θα μας παρέχει υπηρεσίες ADSL μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Αποδεχόμαστε όπως η ΑΤΗΚ τερματίσει τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας παρέχονται από την.. (ΑΤΗΚ η τρίτα μέρη) μέσω του χαμηλού φάσματος συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Γνωρίζουμε και συμφωνούμε ότι μετά τη σύνδεσή μας με (Δικαιούχος) για παροχή υπηρεσιών μέσω του ψηλού φάσματος συχνοτήτων, η παροχή της υπηρεσίας χρεωστικών παλμών από την ΑΤΗΚ θα είναι αδύνατη. Δεσμευόμαστε να διευθετήσουμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την ΑΤΗΚ για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων (μη φωνητική υπηρεσία) και του φάσματος χαμηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. Δεσμευόμαστε να επιστρέψουμε στην ΑΤΗΚ οποιονδήποτε εξοπλισμό της ΑΤΗΚ έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνουμε μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή ----------------------------- (και Σφραγίδα) --------------------------------------------(όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου) Αρ. Ταυτότητας ------------------- -- (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου -------------- και Αρ. Ταυτότητας --------------- (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου ------------------------ (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Ιδιότητα----------------- Για ------------------------------------------------------------(όνομα νομικού προσώπου) Ημερομηνία-------------- 18/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.7.2Δ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ (ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ) ΠΟΥ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΕΤΑΙ ΣΕ ΚΑΘΕ ΑΙΤΗΣΗ ΤΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 Naked xdsl ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 Naked xdsl ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΕΛΙΚΟΥ ΧΡΗΣΤΗ ΠΟΥ ΕΙΝΑΙ ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Εγώ ο/η υποφαινόμενος/η ------------------------------------------------------------------(ονοματεπώνυμο συνδρομητή), με αρ. Ταυτότητας --------------------------- (για Κύπριους Πολίτες) / με αρ. Διαβατηρίου ------------------------ και αρ. Ταυτότητας ------------------------ (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης / με αρ. Διαβατηρίου ------------------------ (για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης), βεβαιώνω και δεσμεύομαι για τα ακόλουθα: (α) Είμαι ο Συνδρομητής της τηλεφωνικής γραμμής με αρ.-----------------, που είναι εγκατεστημένη στη διεύθυνση ----------------------------------------------------------------, με παροχέα υπηρεσιών την ΑΤΗΚ. (β) (γ) (δ) Αποδέχομαι και εξουσιοδοτώ την ΑΤΗΚ να τερματίσει τις υπηρεσίες xdsl που μου παρέχονται από. (ΑΤΗΚ ή τρίτο μέρος) μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία), καθώς και τις υπηρεσίες παλμικής χρέωσης 16 KHz και αποδέχομαι ότι ο/η -----------------------------------(Δικαιούχος) θα μου παρέχει υπηρεσίες ADSL μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της εν λόγω τηλεφωνικής γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Αποδεχόμαστε όπως η ΑΤΗΚ τερματίσει τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας παρέχονται από τη.. (ΑΤΗΚ η τρίτα μέρη) μέσω της πιο πάνω τηλεφωνικής γραμμής (υπηρεσία φωνητικής τηλεφωνίας). Γνωρίζουμε και συμφωνούμε ότι μετά τη σύνδεσή μας με (Δικαιούχος) για παροχή υπηρεσιών μέσω του ψηλού φάσματος συχνοτήτων, η παροχή της υπηρεσίας χρεωστικών παλμών από την ΑΤΗΚ θα είναι αδύνατη. Δεσμευόμαστε να διευθετήσουμε τον τελικό λογαριασμό που θα εκδοθεί από την ΑΤΗΚ για τις υπηρεσίες και διευκολύνσεις που μας προσφέρει μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων (μη φωνητική υπηρεσία) και του φάσματος χαμηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής, μέχρι και την ημερομηνία τερματισμού παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων αυτών. (ε) Δεσμεύομαι να επιστρέψω στην ΑΤΗΚ οποιονδήποτε εξοπλισμό της ΑΤΗΚ έχει εγκατασταθεί στις εγκαταστάσεις μας για υποστήριξη της παροχής των υπηρεσιών και διευκολύνσεων που λαμβάνω μέσω του φάσματος ψηλών συχνοτήτων της πιο πάνω γραμμής (μη φωνητική υπηρεσία). Υπογραφή -------------------------------- Ημερομηνία----------------- Για εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους του Συνδρομητή: ------------------------------------------------(ονοματεπώνυμο) Αρ. Ταυτότητας ------------------------ (για Κύπριους Πολίτες) ή Αρ. Διαβατηρίου---------------------- και Αρ. Ταυτότητας ---------------------- (για Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) ή Αρ Διαβατηρίου ------------------------(για μη Πολίτες κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης). 19/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.8 - ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ A/A 1 2 3 4 5 6 7 8.. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΓΙΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗ ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ ΧΟΝΔΡΙΚΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ.. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ: ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΣΦΡΑΓΙΔΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ: ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑ ΠΟΥ ΖΗΤΕΙΤΑΙ ΜΗΚΟΣ ΒΡΟΧΟΥ ΜΗ ΑΥΤΟΜΑΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΡΑΜΜΗΣ (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) (ΝΑΙ/ΟΧΙ) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΤΗΚ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ: 20/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.9 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ή ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.9 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ Ή ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 xdsl ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΧΟΝΔΡΙΚΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΧΟΝΔΡΙΚΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ : ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΣΥΝΔΕΣΗΣ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ :... ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΠΑΝΑΣΥΝΔΕΣΗΣ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ :... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης. ΥΠΟΓΡΑΦΗ :... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ :... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 21/22
ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.10 - ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3xDSL ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ 6.10 ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3xDSL Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 2 NAKED xdsl Ή ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ 3 NAKED xdsl ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΟΝΟΜΑ:... ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΕΣ ΕΝΤΟΤΗΤΕΣ):... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ:... ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩΔΙΚΑΣ:...ΠΟΛΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΧΟΝΔΡΙΚΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ ΧΟΝΔΡΙΚΗΣ ΕΥΡΥΖΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ : ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ :... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΘΕΣΗ:... ΤΗΛΕΦΩΝΟ:... ΤΗΛΕΟΜΟΙΟΤΥΠΟ:... ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΑΧΥΔΡΟΜΕΙΟ:... Δηλώνω ότι οι πληροφορίες που περιλαμβάνονται σε αυτή την αίτηση έχουν επιβεβαιωθεί και αντιστοιχούν με τα υποστηρικτικά έγγραφα που κατάθεσε ο Τελικός Χρήστης. ΥΠΟΓΡΑΦΗ :... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ :... ΣΦΡΑΓΙΔΑ:... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΤΗΚ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΛΗΠΤΗ:... ΥΠΟΓΡΑΦΗ:... 22/22