ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Ν.Π... ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ & ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΗΜΟΥ ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ (Ο.ΚΟΙ.Π.Α..Α.) Παιδικοί Σταθµοί - Κ.Α.Π.Η. - Πρόνοια ΑΙΤΗΣΗ ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ Επώνυµο :... Όνοµα :... Επάγγελµα :... /νση Κατοικίας:.........Τ.Κ... Είστε δηµότης ήµου Αµαρουσίου:ΝΑΙ ΟΧΙ Αρ. ηµοτολογίου. Είστε κάτοικος ήµου Αµαρουσίου:ΝΑΙ ΟΧΙ Τηλ. Οικίας :... Τηλ. Εργασίας :... Κινητό:...Φαξ:... e-mail:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ Επώνυµο :... Όνοµα:... Επάγγελµα :... /νση Κατοικίας:.........Τ.Κ... Είστε δηµότης ήµου Αµαρουσίου:ΝΑΙ ΟΧΙ Αρ. ηµοτολογίου.. Είστε κάτοικος ήµου Αµαρουσίου:ΝΑΙ ΟΧΙ Τηλ. Οικίας :... Τηλ. Εργασίας :... Κινητό:...Φαξ:... e-mail:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΙ ΙΑΤΡΟΥ Τηλ Ιατρού:... Τηλ. Κινητό:... ΠΡΟΣ: Το ιοικητικό Συµβούλιο «Ο.ΚΟΙ.Π.Α..Α.» (Παιδικοί Σταθµοί ΚΑΠΗ Πρόνοια) Τµήµα Παιδικών Σταθµών ήµου Αµαρουσίου (1 η επιλογή Π.Σ...) (2 η επιλογή Π.Σ...) Παρακαλώ να εγκρίνετε την αίτηση µου για την εγγραφή τ... παιδι...µου για την σχολική περίοδο 201...- 201... Α... Ηµερ. Γέν: / /20 Β... Ηµερ. Γέν: / /20 Γ... Ηµερ. Γέν: / /20 Θ Θ Θ Ο/Η ΑΙΤ (υπογραφή) Α Α Α ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ Παιδικός Σταθµός:... Αρ. Πρωτ. - / /201 (Συµπληρώνεται από την Υπηρεσία) ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΑΠΟΡΡΙΠΤΕΤΑΙ ΕΤΗΣΙΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΕΙΣΟ ΗΜΑ:... Μηνιαία Οικονοµική Εισφορά(τροφεία) ΕΥΡΩ:.. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ 1.... 2.... 3....
8 Ν.Π... Ο.ΚΟΙ.Π.Α..Α. ΤΜΗΜΑ ΠΑΙ ΙΚΩΝ ΣΤΑΘΜΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΝΗΠΙΟΥ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΗΠΙΟΥ Όνοµα παιδιού : Επώνυµο : ιεύθυνση : Περιοχή : Τ.Κ. Τηλ. οικίας : εργασίας : Τηλ. κινητό : ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ονοµ/µο πατέρα : Επάγγελµα : Ηλικία : Σπουδές : Ονοµ/µο µητέρας : Επάγγελµα : Ηλικία : Σπουδές : Αδέλφια : 1) Όνοµα Ηλικία : 2) Όνοµα Ηλικία : 3) Όνοµα Ηλικία : 4) Όνοµα Ηλικία : Ποιοι άλλοι ζουν στο σπίτι; Γονείς σε διάσταση : ΟΧΙ ΝΑΙ ΑΠΟ Γονείς χωρισµένοι : ΟΧΙ ΝΑΙ ΑΠΟ Επιµέλεια παιδιού : ΤΟΚΕΤΟΣ Γεννήθηκε φυσιολογικά NAI OXI Καισαρική ΝΑΙ ΟΧΙ Εµβρυουλκία ΝΑΙ ΟΧΙ Γεννήθηκε τον 5 ο 6 ο 7 ο 8 ο 9 ο µήνα Παρουσίασε κάποιο πρόβληµα την ώρα του τοκετού ΝΑΙ ΟΧΙ Ποιο; Θερµοκοιτίδα ΝΑΙ ΟΧΙ Για ηµέρες Έκλαψε αµέσως ΝΑΙ ΟΧΙ Βάρος στη γέννηση : Θηλασµός ΝΑΙ ΟΧΙ Πόσο ΑΝΑΠΤΥΞΗ Πότε περπάτησε Πότε είπε τις πρώτες λέξεις Φράσεις υσκολίες στην οµιλία ΝΑΙ ΟΧΙ Τι είδους Έλεγχος σφιγκτήρων ΝΑΙ ΟΧΙ Σε ποια ηλικία για ούρα κόπρανα
9 ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ποιες παιδικές αρρώστιες έχει περάσει Έχει χρειαστεί ποτέ να νοσηλευτεί ΝΑΙ ΟΧΙ Συνεχείς ωτίτιδες ΝΑΙ ΟΧΙ Πυρετικοί σπασµοί ΝΑΙ ΟΧΙ Κρίσεις ΝΑΙ ΟΧΙ Παίρνει φάρµακα ΝΑΙ ΟΧΙ Ποια Αλλεργίες ΝΑΙ ΟΧΙ Τι είδους Άσθµα ΝΑΙ ΟΧΙ Παρακολουθεί θεραπείες από ειδικούς (εργοθεραπεία, φυσιοθεραπεία, λογοθεραπεία, ειδική διαπαιδαγώγηση κ.λ.π.) ΝΑΙ ΟΧΙ ΥΠΝΟΣ Έχει εύκολο ύπνο ΝΑΙ ΟΧΙ Έως ποια ηλικία έµεινε στη γονεϊκή κρεβατοκάµαρα Τώρα που κοιµάται ΙΑΤΡΟΦΗ Πότε άρχισε στερεές τροφές Υπάρχουν δυσκολίες στο φαγητό ΝΑΙ ΟΧΙ Ποιες Εµετοί Προτιµήσεις Ποιοι ασχολούνται µε το φαγητό του ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ Πώς χαρακτηρίζετε τη συµπεριφορά του Τι παιχνίδια του αρέσουν Έχει φίλους : ΝΑΙ ( µεγαλύτερους - µικρότερους ) ΟΧΙ Γιατί
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ(1): Ο Η Όνοµα: Επώνυµο: Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα: Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας: Ηµεροµηνία γέννησης(2): Τόπος Γέννησης: Αριθµός ελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: /νση Ηλεκτρ. Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax): Ταχυδροµείου (Εmail): Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1. Τα µέλη της οικογένειάς µου είναι: 2. Το νήπιο/βρέφος θα παραλαµβάνει από τον παιδικό σταθµό 3. «έχοµαι του όρους λειτουργίας του παιδικού σταθµού, όπως αυτοί διατυπώνονται στον κανονισµό λειτουργίας των Παιδικών Σταθµών, τον οποίο και παρέλαβα». Ηµεροµηνία:.20 Ο Η ηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόµενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δηµοσίου τοµέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µµηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
5 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ Τσεκάρετε το αντίστοιχο τετράγωνο. ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙ ΙΩΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ : Προσκοµίζεται πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης -ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΗΜΟΥ ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ: Προσκοµίζεται οικεία βεβαίωση ή αντίγραφο µισθοδοσίας. -ΠAΙ Ι ΟΡΦΑΝΟ: Προσκοµίζεται ληξιαρχική πράξη του αποβιώσαντος γονέα. -ΑΓΑΜΗ ΜΗΤΕΡΑ: Προσκοµίζεται πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης της µητέρας. - ΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΙ ΓΟΝΕΙΣ Ή ΣΕ ΙΑΣΤΑΣΗ: Προσκοµίζεται βεβαίωση επιµέλειας δικαστηρίου. -ΦΟΙΤΗΤΕΣ Ή ΣΠΟΥ ΑΣΤΕΣ: Προσκοµίζεται βεβαίωση από τη γραµµατεία της σχολής τελευταίου εξαµήνου σπουδών. - ΓΟΝΕΑΣ ΠΟΥ ΥΠΗΡΕΤΕΙ ΤΗ ΘΗΤΕΙΑ ΤΟΥ ΣΤΟ ΣΤΡΑΤΟ: Προσκοµίζεται βεβαίωση από την υπηρεσία. -ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ: Προσκοµίζεται βεβαίωση πρωτοβάθµιας Υγειονοµικής επιτροπής µε ποσοστό 50% και άνω. -ΑΝΕΡΓΟΙ ΓΟΝΕΙΣ: Προσκοµίζεται η κάρτα του ΟΑΕ (επικυρωµένη φωτοτυπία). Μητέρα Πατέρας -ΠΑΙ Ι Ι ΡΥΜΑΤΟΣ ΠΟΥ Ε ΡΕΥΕΙ ΣΤΟ ΜΑΡΟΥΣΙ : - ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΠΑΙ ΙΚΟΥ ΣΤΑΘΜΟΥ : -ΟΦΕΙΛΕΤΕ ΤΡΦΕΙΑ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΣΧΟΛΙΚΗΣ ΠΕΡΙΟ ΟΥ ; ΝΑΙ ΟΧΙ Ο ηλών -ούσα