ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΟΥΝΤΩΝ 1
I.ΓΕΝΙΚΑ 1. Όνομα εταιρίας, Α.Φ.Μ. 1.1 Άδεια λειτουργίας (Μεσίτης ή Πράκτορας ή Παραγωγός) Αριθμός Άδειας λειτουργίας: 2. Διεύθυνση, τηλέφωνα 3. Διεύθυνση υποκαταστημάτων γραφείων και ονόματα συνεταίρων 4. Χρονολογία ίδρυσης εταιρίας / Έκδοση άδειας 5. Έχει γίνει οποιαδήποτε αλλαγή στο όνομα της εταιρίας ή έλαβε χώρα οποιαδήποτε αγοροπωλησία ή συγχώνευση την τελευταία 5ετία; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν «ΝΑΙ» δώστε λεπτομέρειες: 6. Είστε μέλος κάποιου επαγγελματικού οργανισμού; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν «ΝΑΙ», δηλώστε ποιου: 7. Στοιχεία Συνεταίρων και Διευθυντών ΟΝΟΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ ΧΡΟΝΟΣ ΣΤΗΝ ΕΝ ΛΟΓΩ ΘΕΣΗ 8. Συνολικός αριθμός εργαζομένων ΑΡΙΘΜΟΣ: Τεχνικοί: Συνέταιροι και Διευθυντές Επαγγελματικοί Ασφαλιστικοί Σύμβουλοι και Βοηθοί Υπάλληλοι γραφείου και εξωτερικοί υπάλληλοι Σύνολο 2
II. ΕΙΔΟΣ ΤΩΡΙΝΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ 1. Δηλώστε ενδεικτικά το ποσοστό των εργασιών στο σύνολο των ετησίων ασφαλίστρων σχετικά με τα κάτωθι: α) Αεροσκαφών % β) Ζωής % γ) Μεταφορών % δ) Σκαφών % ε) Ευθύνης % ζ) Αντασφαλίσεων % η) Αυτοκινήτων % θ) Πυρός % ι) Τεχνικών έργων % κ) Άλλο (επεξηγήστε) % Σύνολο 100% 2. Είχε, έχει ή πρόκειται να έχει η εταιρία εργασίες εκτός Ελλάδος; ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Έχει η εταιρία εξουσιοδότηση να γράφει κινδύνους και να θέτει όρους; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν «ΝΑΙ», δώστε λεπτομέρειες (κλάδοι / όρια / διαχείριση ζημιών, κτλ). 4. Δηλώστε τα οικονομικά στοιχεία της εταιρίας: Συνολικά ετήσια ασφάλιστρα Συνολική προμήθεια Ζωής Συνολική προμήθεια Γενικών Κλάδων ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗΣ ΤΡΕΧΟΥΣΑΣ ΕΠΟΜΕΝΗΣ 3
III. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ / ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ 1. Είχε στο παρελθόν η εταιρία κάλυψη επαγγελματικής ευθύνης; ΝΑΙ ΟΧΙ 1. 2. 3. 4. 5. ΟΝΟΜΑ ΑΣΦ. ΑΣΦ. ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΟΡΙΑ / ΑΠΑΛΛΑΓΕΣ 2. Έχει ποτέ απορριφθεί αίτηση προς ασφάλιση της εταιρίας; ΝΑΙ ΟΧΙ Χρειάστηκε ποτέ α) να αυξηθούν τα ασφάλιστρα; ΝΑΙ ΟΧΙ β) να μπουν ειδικές εξαιρέσεις; ΝΑΙ ΟΧΙ γ) ακυρώθηκε /δεν ανανεώθηκε από πλευράς του ασφαλιστή; ΝΑΙ ΟΧΙ 3. Έχουν εγερθεί οποιεσδήποτε απαιτήσεις εναντίον της εταιρίας κατά την τελευταία 5ετία; 4. Γνωρίζει η εταιρία καταστάσεις, συνθήκες, ή περιστατικά από τα οποία μπορεί να εγερθεί απαίτηση εναντίον της; 4
IV. ΖΗΤΟΥΜΕΝΑ ΟΡΙΑ 1. Όριο ανά απαίτηση 2. Όριο ετήσιο αθροιστικό 3. Απαλλαγή για κάθε απαίτηση V. ΕΠΕΚΤΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΒΑΣΙΚΗ ΚΑΛΥΨΗ 1. Απιστία υπαλλήλων ΝΑΙ OΧΙ 2. Απώλεια εγγράφων ΝΑΙ OΧΙ 3. Λίβελος και συκοφαντία ΝΑΙ ΟΧΙ Δηλώνω / δηλώνουμε υπεύθυνα για λογαριασμό της εταιρίας ότι όλες οι δηλώσεις στο παρόν ερωτηματολόγιο είναι αληθείς και ότι δεν έχουν δηλωθεί κακώς ούτε έχουν αποσιωποιηθεί ουσιώδη γεγονότα. Συμφωνώ / συμφωνούμε ότι αυτό το ερωτηματολόγιο μαζί με οιαδήποτε πληροφορία έχει δοθεί από εμάς, θα αποτελέσει τη βάση για κάθε Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο που θα συναφθεί έπ αυτού. Δεσμεύομαι/ δεσμευόμεθα να ενημερώνουμε τους ασφαλιστές για κάθε σημαντική αλλαγή σε γεγονότα πριν από την σύναψη της ασφάλισης. Η υπογραφή του παρόντος ερωτηματολογίου δεν δεσμεύει την εταιρία ούτε τον Ασφαλιστή σε σύναψη ασφάλισης. Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΑΙΤΟΥΣΑ ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΤΙΤΛΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 5