Πρόταση Ασφάλισης Μεγάλων Επιχειρήσεων

ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε. Πρόταση Ασφάλισης Μεγάλων Επιχειρήσεων Εμπορικοί & Βιομηχανικοί Κίνδυνοι με ασφαλιζόμενο κεφάλαιο άνω των 3.000.000 ΠΡΟΤΑΣΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΠΡΟΤΑΣΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ ΠΡΟΤΑΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΙΣΧΥΟΝΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ:... Αυτή η πρόταση θα αποτελέσει αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Η συμπλήρωση όλων των ερωτήσεων είναι υποχρεωτική. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: ΝΟΜΙΚΗ ΕΠΩΝΥΜΙΑ... Α.Φ.Μ. ΔΟΥ... ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ... ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: ΕΠΩΝΥΜΟ... ΟΝΟΜΑ... ΦΥΛΟ Α Γ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ... ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ H H M M E E E E Α.Φ.Μ. ΔΟΥ... ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ: ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΑΔΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΑΛΛΟ... ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ... ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ... Τ.Κ. ΠΟΛΗ/ΠΕΡΙΟΧΗ... Τ.Θ. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ FAX E-mail... ΕΥΓΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ Συμπληρώνεται μόνο αν ο Συμβαλλόμενος και ο Ασφαλιζόμενος δεν είναι το ίδιο πρόσωπο ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: ΝΟΜΙΚΗ ΕΠΩΝΥΜΙΑ... Α.Φ.Μ. ΔΟΥ... ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ... ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ: ΕΠΩΝΥΜΟ... ΟΝΟΜΑ... ΦΥΛΟ Α Γ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ... ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ H H M M E E E E Α.Φ.Μ. ΔΟΥ... ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ: ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΗ ΑΔΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΑΛΛΟ... ΑΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ... ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ... Τ.Κ. ΠΟΛΗ/ΠΕΡΙΟΧΗ... Τ.Θ. ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΚΙΝΗΤΟ FAX E-mail... ΕΥΓΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ... ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ / ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΔΟΣ & ΑΡΙΘΜΟΣ... Τ.Κ. ΠΟΛΗ... ΠΕΡΙΟΧΗ... ΤΗΛΕΦΩΝΟ FAX ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟΥ (ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ)...... ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ H H ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ: M M E E E E H H ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΛΗΞΗΣ: M M E E E E ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΠΩΝΥΜΙΑ:... ΠΟΣΟ... ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ Α. ΚΤΙΡΙΑΚΕΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Κτίριο... Κτιριακές βελτιώσεις από το μισθωτή... Ιδιοκτήτης κτιρίου (Ονοματεπώνυμο ή Επωνυμία)... Συνολικό Ασφαλιζόμενο Κεφάλαιο (Α)... Β. ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ / ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ / ΥΛΕΣ Μηχανήματα... Λοιπός πάγιος εξοπλισμός... Εξοπλισμός στο ύπαιθρο... Ύλες στο ύπαιθρο... Α και Β Ύλες, Υλικά συσκευασίας, Ημιέτοιμα & έτοιμα προϊόντα, Εμπορεύματα... Συνολικό Ασφαλιζόμενο Κεφάλαιο (Β)... Γ. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ / ΥΛΕΣ ΤΡΙΤΩΝ Ασφαλιζόμενο Κεφάλαιο (Γ)... ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ (Α+Β+Γ)... 1 από 5

ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Εκτός από τους Βασικούς Κινδύνους, παρακαλούμε όπως σημειώσετε τους Συμπληρωματικούς Κινδύνους που επιθυμείτε. ΒΑΣΙΚΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Πυρκαγιάς Καπνού Πτώσης Αεροσκαφών Κεραυνού Δάσους Πρόσκρουσης Οχημάτων Ευρείας Έκρηξης ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ Αποκομιδή Ερειπίων μέχρι το 3% ή το 5% του συνολικού ασφαλιζόμενου κεφαλαίου πυρκαγιάς ανά περιστατικό και συνολικά για όλη τη διάρκεια ασφάλισης:... ή άλλο... Τρομοκρατικές Ενέργειες... Στάσεις, Απεργίες, Οχλαγωγίες, Πολιτικές Ταραχές... Κακόβουλες Ενέργειες... Πλημμύρα... Θύελλα - Καταιγίδα... Θραύση ή Διάρρηξη σωληνώσεων, δεξαμενών ύδατος και των εν γένει εγκαταστάσεων υδρεύσεως, κεντρικής θέρμανσης ή κλιματισμού... Χιόνι... Χαλάζι... Παγετός... Ζημιές στο κτίριο από κλοπή διάρρηξης ή απόπειρα κλοπής μέχρι 3.000 ανά περιστατικό και συνολικά για όλη τη διάρκεια ασφάλισης...ή άλλο... Κλοπή περιεχομένου διαρρήξεως ή αναρριχήσεως ή ληστείας μέχρι... ανά περιστατικό και συνολικά για όλη τη διάρκεια ασφάλισης... Θραύση Υαλοπινάκων σε Α ΚΙΝΔΥΝΟ μέχρι... ανά περιστατικό και συνολικά για όλη τη διάρκεια ασφάλισης α. 3.000 β. 6.000 γ. άλλο... Βραχυκύκλωμα σε Α ΚΙΝΔΥΝΟ μέχρι... ανά περιστατικό και συνολικά για όλη τη διάρκεια ασφάλισης α. 3.000 β. 6.000 γ. άλλο... Σεισμός (παρέχεται μόνο σε κτίρια κατασκευής μετά το 1960)... Διακοπή Λειτουργίας Επιχείρησης (ΜΙΚΤΟ ΚΕΡΔΟΣ) συνεπεία επέλευσης καλυπτομένων κινδύνων (ΕΚΤΟΣ ΣΕΙΣΜΟΥ & ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ) με περίοδο αποζημίωσης 3 ή 6 ή 12 μηνών (παρακαλούμε όπως συμπληρωθεί το σχετικό ερωτηματολόγιο, το οποίο βρίσκεται στην παράγραφο 10 της παρούσας πρότασης ασφάλισης)... Απώλεια Ενοικίων συνεπεία Πυρκαγιάς με περίοδο αποζημίωσης 3 ή 6 ή 12 μήνες... Αστική Ευθύνη Πυρκαγιάς και Έκρηξης έναντι γειτονικών περιουσιών μέχρι... Αστική Ευθύνη Πυρκαγιάς και Έκρηξης έναντι του ιδιοκτήτη του κτιρίου στο οποίο στεγάζεται η προς ασφάλιση επιχείρηση μέχρι... Άλλοι κίνδυνοι (παρακαλούμε αναφέρατε)...... ΑΝΑΛΥΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗΣ ΚΤΙΡΙΟΥ Έτος κατασκευής... Έτη ανακαινίσεων / βελτιώσεων... Αριθμός ορόφων εκτός ισογείου... Αριθμός υπογείων... Σε ποιους ορόφους του κτιρίου στεγάζεται η επιχείρησή σας... Παρακαλούμε να περιγράψετε τις χρήσεις των ακολούθων: ΥΠΟΓΕΙΟ/Α... ΙΣΟΓΕΙΟ... ΟΡΟΦΟΙ (αναλυτικά)... Συνολικά τ.μ. (m 2 ) του κτιρίου... Συνολικά τ.μ. (m 2 ) της επιχείρησης... ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΣΚΕΛΕΤΟΥ: Μπετόν αρμέ Μεταλλικός Ξύλινος Άλλο ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΙΧΩΝ: Τσιμεντόλιθοι Πέτρα Τούβλα Panels Πετροβάμβακα Panels Πολυουρεθάνης Άλλο ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΣΤΕΓΗΣ: Μπετόν αρμέ Ξύλινος Μεταλλικός Επικάλυψη Στέγης: Μπετόν αρμέ Μεταλλική Κεραμίδια Panels Πετροβάμβακα Panels Πολυουρεθάνης Άλλο Οι ασφαλιζόμενες εγκαταστάσεις αποτελούν συγκρότημα κτιρίων ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, αριθμός κτιρίων & περιγραφή τους (σε επισυναπτόμενο σημείωμα). Το κτίριο είναι πανταχόθεν ελεύθερο ΝΑΙ ΟΧΙ ή εντός περιφραγμένου οικοπέδου ΝΑΙ ΟΧΙ Εφόσον εφάπτεται, ποιες οι χρήσεις των γειτονικών κτιρίων... Τι ελάχιστη απόσταση έχει το κτίριο από τα διπλανά κτίρια... ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΠΥΡΚΑΓΙΑ Πυροσβεστήρες; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, αναφέρατε πλήθος, τύπο, βάρος... Πυροσβεστικές φωλιές; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, αναφέρατε πλήθος, διατομή (π.χ. ½, ¾, 2 )... Δεξαμενή νερού πυρόσβεσης; ΝΑΙ ΟΧΙ Τι χωρητικότητας (m3)... Πλήρες αντλιοστάσιο πυρόσβεσης; ΝΑΙ ΟΧΙ Sprinklers; ΝΑΙ ΟΧΙ Παρακαλούμε διευκρινίσετε σε ποιους χώρους... Αυτόματο σύστημα πυρανίχνευσης (ανιχνευτές καπνού ή θερμότητας); ΝΑΙ ΟΧΙ Πυράντοχοι τοίχοι / οροφές / θύρες; ΝΑΙ ΟΧΙ Υδροδοτικό σύστημα; ΝΑΙ ΟΧΙ Τι είδους; ΔΗΜΟΣΙΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗ Πιστοποιητικό Πυρασφάλειας σε ισχύ από την αρμόδια Πυροσβεστική Υπηρεσία; (Αν ΝΑΙ να επισυναφθεί) ΝΑΙ ΟΧΙ Φωτισμός πυρασφάλειας; ΝΑΙ ΟΧΙ Σημάνσεις πυρασφάλειας; ΝΑΙ ΟΧΙ Ομάδα πυρασφάλειας που απαρτίζεται από υπαλλήλους σας; ΝΑΙ ΟΧΙ Σε τι απόσταση βρίσκεται η επιχείρησή σας από την πλησιέστερη Πυροσβεστική Υπηρεσία;... 2 από 5

ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΝΕΡΑ Τα εμπορεύματα ή/και οι Α Ύλες απέχουν από το έδαφος με τη βοήθεια ραφιών ή παλετών; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σε τι ύψος από το έδαφος...cm Αποχετευτικό σύστημα απορροής υδάτων; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ στο υπόγειο στο ισόγειο Αντλία αποχέτευσης; (ηλεκτροκίνητη ή βενζινοκίνητη) ΝΑΙ ΟΧΙ Γίνεται καθαρισμός του αποχετευτικού συστήματος απορροής υδάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, κάθε πότε... Σε τι απόσταση βρίσκεται η επιχείρησή σας από τεχνητά ή φυσικά κανάλια νερού (θάλασσα, λίμνη, ποτάμι κλπ.);... ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΠΟ ΚΛΟΠΗ Σύστημα συναγερμού; ΝΑΙ ΟΧΙ Το σύστημα συναγερμού καλύπτει όλους τους χώρους; ΝΑΙ ΟΧΙ Ραντάρ ανίχνευσης (κίνησης, θορύβου, κραδασμού); ΝΑΙ ΟΧΙ Μαγνητικές ή/και κρουστικές επαφές (στα ανοίγματα του κτιρίου); ΝΑΙ ΟΧΙ Σειρήνες ΝΑΙ ΟΧΙ Πλήθος, εσωτερική, εξωτερική... Σύνδεση με ιδιωτικό σταθμό λήψης σημάτων; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, επωνυμία... Είναι ΕΝΣΥΡΜΑΤΗ ΑΣΥΡΜΑΤΗ Κλειδαριές αφαλείας; ΝΑΙ ΟΧΙ Ρολά ασφαλείας που κλειδώνουν με λουκέτα ασφαλείας; ΝΑΙ ΟΧΙ Μόνιμες σιδερένιες μπάρες ή πλέγματα στα ανοίγματα του κτιρίου; ΝΑΙ ΟΧΙ Μόνιμος φύλακας; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, όλο το 24ωρο κατά τις ώρες μη λειτουργίας Ο μόνιμος φύλακας ασχολείται με άλλη εργασία πλην της φύλαξης; ΝΑΙ ΟΧΙ Εταιρία Security που πραγματοποιεί περιπολίες; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, ποια... Άλλα μέτρα (παρακαλούμε αναφέρατε)... ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΣΕΙΣΜΟ Η οικοδομή έχει ανεγερθεί με νόμιμη άδεια; ΝΑΙ ΟΧΙ Υπάρχουν προσθήκες χωρίς νόμιμη άδεα; ΝΑΙ ΟΧΙ Η οικοδομή είναι πανταχόθεν ελεύθερη; ΝΑΙ ΟΧΙ Η οικοδομή νομιμοποιήθηκε μετά την ανέγερσή της; ΝΑΙ ΟΧΙ Υπήρξαν ζημιές από σεισμό στό παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ΝΑΙ, έγινε πλήρης αποκατάσταση των ζημιών από σεισμό με νόμιμη άδεια; ΝΑΙ ΟΧΙ Έγινε αποχαρακτηρισμός του κτιρίου; ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΛΥΨΗ ΤΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Στην περίπτωση που έχετε επιλέξει την κάλυψη Διακοπής Εργασιών, παρακαλούμε να μας γνωρίσετε τα πιο κάτω οικονομικά στοιχεία σε ετήσια βάση, τα προβλεπόμενα για την περίοδο ασφάλισης: ΕΤΗΣΙΟΣ ΤΖΙΡΟΣ... ΠΟΣΟΣΤΟ ΚΑΘΑΡΟΥ ΚΕΡΔΟΥΣ ΕΠΙ ΤΟΥ ΠΙΟ ΠΑΝΩ ΤΖΙΡΟΥ:...% = ΚΑΘΑΡΟ ΚΕΡΔΟΣ:... ΜΙΣΘΟΙ... ΕΡΓΟΔΟΤΙΚΕΣ ΕΙΣΦΟΡΕΣ... ΕΝΟΙΚΙΑ... ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΑ... ΤΟΚΟΙ ΔΑΝΕΙΩΝ... ΛΟΙΠΕΣ ΣΤΑΘΕΡΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ......... ΣΥΝΟΛΟ ΣΤΑΘΕΡΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ:... ΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΕΩΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΖΗΜΙΑ: 3 ΜΗΝΕΣ 6 ΜΗΝΕΣ 12 ΜΗΝΕΣ Επίσης παρακαλούμε στην παρούσα πρόταση να επισυνάψετε τον τελευταίο δημοσιευμένο ισολογισμό της επιχείρησής σας, το Ε3 της δήλωσης φορολογίας της τελευταίας διαχειριστικής χρήσης και το ισοζύγιο δευτεροβάθμιων λογαριασμών. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ Τι ζημιές είχατε την τελευταία πενταετία (παρακαλούμε όπως σημειώσετε ημερομηνία ζημιάς, αιτία ζημιάς, ύψος αποζημίωσης, όνομα ασφαλιστικής εταιρίας που σας αποζημίωσε και τι επιπλέον μέτρα προστασίας πήρατε μετά τη ζημιά). Σε περίπτωση που είχατε ζημιές από Σεισμό, παρακαλούμε όπως προσκομίσετε αντίγραφο του χαρακτηρισμού & αποχαρακτηρισμού του κτιρίου από Δημόσιο Φορέα, καθώς και την άδεια πολιτικού μηχανικού για την αποκατάσταση των ζημιών αυτών. Σε περίπτωση που υπήρξε κάποια ζημιά η οποία δεν αποζημιώθηκε από την ασφαλιστική σας Εταιρία, παρακαλούμε όπως μας διευκρινίσετε γιατί (π.χ. δεν υπήρξε κάλυψη κλπ.). 3 από 5

ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Υπάρχουν σε ισχύ άλλα ασφαλιστήρια για τον προτεινόμενο κίνδυνο ή σε άλλες τοποθεσίες, σε άλλες Ασφαλιστικές Εταιρίες; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε σημειώσατε την Εταιρία, ασφαλιζόμενα κεφάλαια και καλυπτόμενους κινδύνους... Πότε λήγουν τα συμβόλαια αυτά;... Υπάρχουν ασφαλιστήρια της επιχείρησης σε άλλους κλάδους της INTERAMERICAN και ποιά;... Ποια η κατηγορία των βιβλίων λογιστικής που τηρείτε; Α Β Γ Έχετε υποχρέωση για τήρηση βιβλίου λογιστικής αποθήκης; ΝΑΙ ΟΧΙ Υπάρχει σε ισχύ Άδεια Λειτουργίας για τη δραστηριότητα; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ να επισυναφθεί. ΣΚΑΡΙΦΗΜΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑΣ ΤΡΟΠΟΣ & ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑΒΟΛΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ INTERAMERICAN MASTERCARD MASTERCARD (ΕΚΤΟΣ INTERAMERICAN) VISA ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΚΑΘΕ ΧΡΟΝΟ ΚΑΘΕ ΕΞΑΜΗΝΟ ΚΑΘΕ ΤΡΙΜΗΝΟ Με την παρούσα εξουσιοδοτώ την ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε. όπως προβεί στην ξόφληση των ασφαλίστρων του συμβολαίου που θα εκδοθεί με βάση την παρούσα Πρόταση Ασφάλισης καθώς και των ανανεώσεών του, με χρέωση της πιστωτικής μου κάρτας με τα παραπάνω στοιχεία όπως και της όποιας Κάρτας εκδίδεται σε αντικατάσταση αυτής. Η παρούσα εξουσιοδότηση ισχύει έως ότου η Εταιρία λάβει έγγραφη δήλωσή μου (έως και 5 εργάσιμες ημέρες πριν από την ημερομηνία οφειλής), η οποία θα ανακαλεί την παρούσα. Η παρούσα εξουσιοδότηση αναιρεί κάθε προηγούμενη εντολή χρέωσης με άλλη πιστωτική κάρτα. Ημερομηνία Ονοματεπώνυμο Κατόχου Πιστωτικής Κάρτας Υπογραφή Κατόχου Πιστωτικής Κάρτας ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΗ ΕΠΙΤΑΓΗ ΚΑΘΕ ΧΡΟΝΟ ΚΑΘΕ ΕΞΑΜΗΝΟ ΚΑΘΕ ΤΡΙΜΗΝΟ 4 από 5

Προς την ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ Ελληνική Εταιρία Ασφαλίσεων Ζημιών Α.Ε. Έδρα: Αγ. Κωνσταντίνου 57 151 24 Μαρούσι Κεντρικά Γραφεία: Λ. Συγγρού 350 176 80 Καλλιθέα Τηλ.: 210 9461344, 396, 426 Fax: 210 9461021 e-mail: largeaccounts.zimion@ interamerican.gr www.interamerican.gr Δηλώνω ότι οι απαντήσεις μου είναι πλήρεις και ακριβείς και ότι δεν παρέλειψα περιστατικό ή στοιχείο που θα μπορούσε να επηρεάσει τον υπό εκτίμηση κίνδυνο απ;o την Ασφαλιστική Εταιρία. Παρακαλώ με βάση τα στοιχεία που δήλωσα, να εκδόσετε ασφαλιστήριο συμβόλαιο Πυρός. Συμφωνώ η ασφάλιση να ισχύει μετά την αποδοχή απ;o την Εταιρία σας αυτής της πρότασής μου, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της ασφαλιστικής σύμβασης, με την προϋπόθεση προηγούμενης εξόφλησης των ασφαλίστρων. Η παραπάνω δήλωσή μου ισχύει για κάθε ανανέωση της ασφάλισης, εκτός αν τροποποιηθεί με έγγραφό μου, που θα γίνει αποδεκτό εγγράφως από την Εταιρία. Δηλώνω ότι μου παραδόθηκε από τον ασφαλιστικό σύμβουλο και παρέλαβα έγγραφο (έντυπο) της Εταιρίας σας με τις πληροφορίες που προβλέπονται (όπως σε αυτό αναφέρονται) από το άρθρο 4 παρ. 2 περ. Η Ν.Δ. 400/70, τόσο τις γενικές όσο και τις ειδικές σχετικά με τους αιτηθέντες από εμένα προς κάλυψη ασφαλιστικούς κινδύνους. Δηλώνω επίσης ότι έλαβα γνώση για τα κατωτέρω τα οποία και αποδέχομαι: Η ασφαλιστική εταιρία «ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΖΗΜΙΩΝ ΕΛ- ΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε.» τηρεί και επεξεργάζεται Αρχείο με προσωπικά δεδομένα των Ασφαλισμένων της, στα οποία περιλαμβάνονται και ευαίσθητα δεδομένα, με σκοπό την ομαλή λειτουργία και εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης. Αποδεκτές των προσωπικών δεδομένων των Ασφαλισμένων δύνανται να είναι τα διαμεσολαβούντα για τη σύναψη της Σύμβασης Ασφάλισης πρόσωπα, Δημόσιες Αρχές βάσει επιταγών του Νόμου ή Δικαστικών Αποφάσεων, η Ενωση Ασφαλιστικών Εταιριών, η Υ.Σ.Α.Ε., τα ασφαλιστικά ταμεία, οι έχοντες δικαιώματα από τις ασφαλιστικές συμβάσεις, πραγματογνώμονες, ιατροί, δικηγόροι, δικαστικοί επιμελητές, κ.λ.π. Ο Ασφαλισμένος έχει το δικαίωμα να λαμβάνει, κατόπιν γραπτού αιτήματός του και έναντι του ποσού που θα καθορίσει η Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα, τα στοιχεία που τον αφορούν προσωπικά ή και να προβάλλει τυχόν εύλογες αντιρρήσεις, σύμφωνα με τα όσα ορίζονται στα άρθρα 12 και 13 του Νόμου 2472/1997, και πάντως μέσα στα πλαίσια της Ασφαλιστικής Σύμβασης. Η ανωτέρω ασφαλιστική εταιρία έχει το δικαίωμα να χρησιμοποιεί τα προσωπικά δεδομένα του κάθε Ασφαλισμένου της, πλην των ευαίσθητων για προωθητικές ενέργειες, δικές της ή τρίτων, ο Ασφαλισμένος όμως μπορεί να καταργήσει οποτεδήποτε το ως άνω δικαίωμα της ανωτέρω ασφαλιστικής εταιρίας με γραπτή δήλωσή του προς αυτήν. ΤΟΠΟΣ... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ H H M M E E E E Σφραγίδα Υπογραφή Εκπροσώπου Ονοματεπώνυμο Εκπροσώπου... ΕΚΘΕΣΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ (συμπληρώνεται από τον παραγωγό ασφαλειών) Έχετε επιθεωρήσει τον προτεινόμενο για ασφάλιση κίνδυνο; ΝΑΙ ΟΧΙ Συνιστάτε την αποδοχή της παρούσας πρότασης; ΝΑΙ ΟΧΙ Σημειώσεις και παρατηρήσεις που αφορούν στον κίνδυνο που πρόκεται να ασφαλιστεί και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις αυτής της πρότασης:..... Πληροφορήσατε τον προτείνοντα την ασφάλιση για το συνολικό κόστος της παρούσας ασφάλισης; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, ποιό είναι το ποσό;... Ονοματεπώνυμο Ασφ. Συμβούλου... Κ.Α. Ασφ. Συμβούλου... Υπογραφή Ημερομηνία... Ονοματεπώνυμο Συντονιστή... Υπογραφή Συντονιστή ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ Άρθρου 4, παρ. 2, περ. Η του κωδικοποιημένου Ν.Δ./τος 400/70 Σε σχέση με την υπό σύναψη Ασφαλιστική Σύμβαση με την Εταιρία μας, σας παρέχονται οι κάτωθι πληροφορίες: 1. Η πλήρης επωνυμία της συμβαλλόμενης Ασφαλιστικής Επιχείρησης έχει ως εξής: ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ ΖΗΜΙΩΝ ΑΕ 2. Η έδρα της Ασφαλιστικής Εταιρίας βρίσκεται στην Ελλάδα, επί της οδού Αγ.Κωνσταντίνου 57, Μαρούσι. Τα Κεντρικά γραφεία της Εταιρίας βρίσκονται επί της Λ. Συγγρού 350, Καλλιθέα. 3. Εφαρμοστέο Δίκαιο που θα διέπει την Ασφαλιστική Σύμβαση θα είναι το Ελληνικό. 4. Εντός ευλόγου χρονικού διαστήματος η Ασφαλιστική Εταιρία θα απαντά εγγράφως σε κάθε πρόβλημα ή παρατήρησή σας για τα οποία ο έγγραφος τύπος θα κρίνεται απαραίτητος. Σε κάθε άλλη περίπτωση θα ικανοποιεί το συντομότερο δυνατό κάθε αίτημά σας που κρίνεται εύλογο. e-ait.megalonepixiriseon/1010 5 από 5