PEDIATRICS ΕΠΙΣΗΜΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ

PEDIATRICS ΕΠΙΣΗΜΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΗΣ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΗΣ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ Χρήση φθορίου στην πρόληψη της τερηδόνας στην πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη Melinda B. Clark, Rebecca L. Slayton Τμήμα ΣτοματικήςΥγείας (SECTION ON ORAL HEALTH) Paediatrics 2014; 134; 626; Το παρόν άρθρο μαζί με τις ενημερωμένες πληροφορίες και υπηρεσίες διατίθενται σε ηλεκτρονική μορφή στο http://pediatrics.aappublications.org/content/134/3/626.full.html Το PEDIATRICS είναι το επίσημο περιοδικό της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής που δημοσιεύεται σε μηνιαία βάση από το 1948. Το PEDIATRICS ανήκει, δημοσιεύεται και φέρει το εμπορικό σήμα της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής, 141 NorthwestPointBoulevard, ElkGroveVillage, Illinois, 60007. Πνευματική Ιδιοκτησία 2014 της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής. Όλα τα δικαιώματα διατηρούνται. Αριθμός περιοδικής έκδοσης [ISSN: 0031-4005].Αριθμός ηλεκτρονικής έκδοσης [ISSN: 1098-4275]. Χρήση φθορίου στην πρόληψη της τερηδόνας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Σύνοψη Η τερηδόνα παραμένει η πιο συχνή χρόνια ασθένεια παιδιών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η τερηδόνα είναι σε μεγάλο βαθμό μία ασθένεια που μπορεί να προληφθεί πλήρως και το φθόριο έχει θεωρηθεί ως ο βασικότερος παράγοντας για την μείωση και πρόληψη της τερηδόνας. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ενημέρωση των παιδίατρων σχετικά με τα διαθέσιμα φθοριούχα προϊόντα που χρησιμοποιούνται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για την πρόληψη της τερηδόνας και την ορθή χρήση τους ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη προστασία από την τερηδόνα, μειώνοντας παράλληλα τις πιθανότητες φθορίασης της αδαμαντίνης. Η τερηδόνα των δοντιών είναι μία μικροβιακή ασθένεια που οφείλεται σε μικρόβια τα οποία παράγουν οξέα που διαβρώνουν την αδαμαντίνη των δοντιών. Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, τα οξέα αυτά εισχωρούν στον οδοντικό πολφό, με αποτέλεσμα τον πόνο και την απώλεια δοντιών. Επιπλέον, η μικροβιακή αυτή δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει τοπικές μολύνσεις (δηλ. οδοντοφατνιακό απόστημα ή εξάπλωση της μόλυνσης στους μαλακούς ιστούς του προσώπου (facial cellulitis), συστεμική μόλυνση και σε σπάνιες

περιπτώσεις τον θάνατο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες 51 εκατομμύρια σχολικές ώρες χάνονται ετησίως λόγω οδοντικών ασθενειών, γεγονός που μεταφράζεται σε απώλεια χρόνου εργασίας τόσο για τους γονείς όσο και τους φροντιστές ενηλίκων. Η πρώιμη τερηδόνα νηπιακής ηλικίας αποτελεί τον μοναδικό και μεγαλυτέρο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη τερηδόνας στην μετέπειτα μόνιμη οδοντοφυΐα. Η καλή στοματική υγεία είναι απαραίτητη για την υγεία του ατόμου πρόσφατες έρευνες έχουν δείξει ότι η κακή στοματική υγεία συμβάλει σε ένα ευρύ φάσμα χρόνιων παθήσεων, όπως ο διαβήτης. Ως εκ τούτου, η έλλειψη πρόληψης της τερηδόνας έχει επιπτώσεις στην υγεία, την εκπαίδευση και την οικονομία τόσο σε ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο. Η τερηδόνα είναι η πιο κοινή χρόνια ασθένεια στους παιδικούς πληθυσμούς, με το 59% των παιδιών ηλικίας 12 με 19 ετών να έχει τουλάχιστο μία κατεγραμμένη κοιλότητα. Η τερηδόνα είναι μία «σιωπηλή επιδημία» που πλήττει κυρίως παιδιά που προέρχονται από φτωχές ομάδες πληθυσμού και μειονότητες. Ο επιπολασμός της τερηδόνας σε πολύ μικρά παιδιά αυξήθηκε κατά την περίοδο μεταξύ των δύο τελευταίων εθνικών εκθέσεων, παρά τις βελτιώσεις που παρατηρήθηκαν σε μεγαλύτερα παιδιά. Επειδή πολλά παιδιά δεν λαμβάνουν οδοντιατρική φροντίδα από μικρή ηλικία, και οι παράγοντες κινδύνου για την πρόληψη της τερηδόνας σχετίζονται άμεσα με τις γονεϊκές πρακτικές, οι παιδίατροι έχουν μία μοναδική ευκαιρία να συμμετέχουν στην πρώιμη πρόληψη της τερηδόνας. Μελέτες δείχνουν ότι οι απλές πρακτικές στο σπίτι και η πρώιμη φροντίδα ως μέτρα πρόληψης θα μπορούσαν να εξοικονομήσουν πολλά δολάρια. Για την αρχή κι εξέλιξη της τερηδόνας απαιτείται η συνύπαρξη τεσσάρων ομάδων παραγόντων. Αυτοί είναι τα δόντια, τα μικρόβια, οι υδατάνθρακες και ο χρόνος. Μόλις εμφανιστούν τα νεογιλά δόντια μπορεί να αποικιστούν από τερηδονογόνα βακτήρια τα οποία προκαλούν ζύμωση των υδατανθράκων με αποτέλεσμα την παραγωγή οξέων. Τα οξέα αυτά καταστρέφουν τα ανόργανα συστατικά της αδαμαντίνης δηλαδή προκαλούν απασβεστίωση και με την παρόδο του χρόνου το σμάλτο καταρρέει με αποτέλεσμα τη δημιουργία της τερηδονικής κοιλότητας.το φθόριο, η μείωση στη συχνότητα κατανάλωσης υδατανθράκων, η ορθή επιλογή τροφών και η οδοντιατρική φροντίδα αποτελούν παράγοντες που προάγουν την ενασβεστίωση του σμάλτου και αναστέλλουν τον αποικισμό μικροβίων. Ο έγκαιρος εντοπισμός της τερηδόνας και η υιοθέτηση προληπτικών μέτρων μπορούν να αναστείλουν τη διαδικασία αποικισμού περαιτέρω μικροβίων. Δημοσιεύσεις της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής, εξετάζουν τους παράγοντες αυτούς σε μεγαλύτερο βάθος και παρέχουν στοχοθετημένη προληπτική καθοδήγηση. Η έρευνα για τις ιατρικές δαπάνες έδειξε ότι το ποσοστό επισκέψεων σε παιδίατρο από νήπια και παιδιά ηλικίας ενός έτους ανέρχεται στο 89% ετησίως, ενώ το ποσοστό των οδοντιατρικών επισκέψεων παιδιών της ίδιας ηλικίας ανέρχεται μόλις στο 1,5%. Για να είναι η πρωτοβάθμια πρόληψη αποτελεσματική, οι παιδίατροι πρέπει να γνωρίζουν τη διαδικασία ανάπτυξης της τερηδόνας, την πρόληψη της ασθένειας και τις διαθέσιμες μεθόδους παρέμβασης, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης φθορίου. Το φθόριο είναι ανιχνεύσιμο σε διάφορες πηγές αλλά οι βασικοί τρόποι χορήγησης (πηγές φθορίου) του χωρίζονται σε 3 κατηγορίες: το πόσιμο νερό (φαγητό και ροφήματα που ετοιμάζονται με φθοριούχο νερό), η χορήγησή του στο σπίτι ή η επαγγελματική του εφαρμογή. Η ασφάλεια χρήσης του φθορίου έχει συζητηθεί εκτενώς, γιαυτό και υπάρχει μία πληθώρα πληροφοριών και συχνά αντικρουόμενων απόψεων. Η σημαντική μείωση της τερηδόνας σε πολλές ανεπτυγμένες χώρες, συμπεριλαμβανομένων των ΗΠΑ, οφείλεται κυρίως στη χρήση φθορίου.υπάρχουν τρεις μηχανισμοί επίδρασης, που έχουν συσχετιστεί με το φθόριο: (1) προάγει την ενασβεστίωση της αδαμαντίνης, (2) αναστέλλει την απασβεστίωση της αδαμαντίνης και (3) αναστέλλει τον μεταβολισμό των μικροβίων και την

παραγωγή οξέων. Οι μηχανισμοί του φθορίου δρούν τόσο τοπικά όσο συστεμικά. Η τοπική δράση του φθορίου ωστόσο, θεωρείται πιο σημαντική, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια ζωής του ατόμου. ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΦΘΟΡΙΑΣΗΣ Ο μόνος επιστημονικά αποδεδειγμένος κίνδυνος από τη χρήση φθορίου είναι η ανάπτυξη φθορίασης που προκαλείται με τη λήψη υψηλών δόσεων φθορίου για μεγάλα χρονικά διαστήματα κατά την ανάπτυξη των δοντιών και των οστών και την ενασβεστίωση της αδαμαντίνης. Η φθορίαση είναι αποτέλεσμα της υπενασβεστίωσης μεταξύ των αδαμαντικών πρισμάτων και πλήττει κυρίως παιδιά ηλικίας κάτω των οκτώ ετών, ενώ η πιο ευάλωτη περίοδος για φθορίαση των μονίμων τομέων της άνω γνάθου είναι μεταξύ των 15 και 30 μηνών. Ο κίνδυνος για εμφάνιση φθορίασης εξαρτάται από την ποσότητα και την συχνότητα λήψης φθορίου κατά την ανάπτυξη των δοντιών. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι η ατομική ευαισθησία ή η αντίσταση στη φθορίαση συνδέονται επίσης με γενετικούς παράγοντες. Μετά την ηλικία των οκτώ ετών, ο κίνδυνος για εμφάνιση φθορίασης είναι ελάχιστος, με εξαίρεση μόνο τους τρίτους γομφίους, διότι η αδαμαντίνη των μονίμων δοντιών είναι πλήρως ενασβεστιωμένη. Η συντριπτική πλειοψηφία περιστατικών φθορίασης της αδαμαντίνης είναι ήπια ή πολύ ήπια και χαρακτηρίζεται από μικρές κηλίδες λευκού ή καστανού χρώματος οι οποίες δεν είναι άμεσα αισθητές. Παρόλο που αυτό το είδος φθορίασης δεν αποτελεί κλινική συνέπεια, εντούτοις η φθορίαση της αδαμαντίνης αυξάνεται τα τελευταία δύο χρόνια με ρυθμό περίπου στα 41% ανάμεσα στους έφηβους διότι υπάρχουν περισσότερες διαθέσιμες πηγές φθορίου. Οι μέτριες και σοβαρές μορφές φθορίασης της αδαμαντίνης δεν είναι κοινές στις ΗΠΑ αλλά και οι δύο δημιουργούν αισθητικές και πιθανώς δομικές ανησυχίες, προκαλώντας εύθραυστα κοπτικά άκρα, κοιλόματα και αποδυναμωμένη ανατομία στους μόνιμους γομφιούς. Το 2001, η ΑΑΠ υποστήριξε τις οδηγίες που δημοσίευσαν τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων με τίτλο «Συστάσεις για τη χρήση φθορίου με σκοπό την πρόληψη και τον έλεγχο της τερηδόνας στις ΗΠΑ». Οδοντιατρικοί και κυβερνητικοί οργανισμοί (Αμερικανικός Οδοντιατρικός Σύνδεσμος, Αμερικανική Ακαδημία Παιδοδοντιατρικής, Τμήμα Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών και τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων) έχουν πρόσφατα δημοσιεύσει οδηγίες για τη χρήση φθορίου, παρόλο που πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις από την ΑΑΠ δεν αντικατοπτρίζουν τις νεότερες αυτές τεκμηριωμένες οδηγίες. Ο Πίνακας 1 παρέχει μία απλή επεξήγηση σχετικά με τη χρήση φθορίου για ασθενείς με χαμηλό ή υψηλό κίνδυνο για δημιουργία τερηδόνας.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Περίληψη Τύπων Φθορίου για Ασθενείς με Χαμηλό ή Υψηλό Κίνδυνο Τύπος Φθορίου Χαμηλός Τερηδονικός Κίνδυνος Υψηλός Τερηδονικός Κίνδυνος Οδοντόκρεμα Χρήση με την ανατολή των πρώτων δοντιών (ελάχιστη ποσότητα μέχρι την ηλικία των 3 ετών (φακή) μετά στο μέγεθος μπιζέλι Χρήση με την ανατολή των πρώτων δοντιών -ελάχιστη ποσότητα (φακής) μέχρι την ηλικία των 3 ετών, μετά στο μέγεθος μπιζέλι Βερνίκι Φθορίου Κάθε 3 6 μήνες, ξεκινώντας με την ανατολή των πρώτων νεογιλών δοντιών Κάθε 3 6 μήνες, ξεκινώντας με την ανατολή των πρώτων νεογιλών δοντιών Στοματικά διαλύματα Δεν ισχύει Χρήση από την ηλικία των 6 ετών εάν το παιδί μπορεί να φτύνει Πόσιμο φθοριούχο νερό Ναι Ναι Φθοριούχα συμπληρώματα διατροφής Ναι, εφόσον το πόσιμο νερό δεν είναι φθοριωμένο Ναι, εφόσον το πόσιμο νερό δεν είναι φθοριωμένο Η παρούσα εργασία έχει δύο στόχους: (1) την ενημέρωση των παιδιάτρων σχετικά με τα διαθέσιμα φθοριούχα προϊόντα για την πρόληψη της τερηδόνας ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη προστασία από την τερηδόνα, μειώνοντας παράλληλα τις πιθανότητες φθορίασης της αδαμαντίνης και (2) να ξεκαθαρίσει τις οδηγίες που πρέπει να δίνουν οι παιδίατροι σχετικά με το φθόριο στην πρώιμη φροντίδα. ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΦΘΟΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΤΕΡΗΔΟΝΑΣ Οι πιο κάτω πληροφορίες έχουν ως στόχο να ενημερώσουν τους παιδίατρους ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη προστασία από την τερηδόνα, μειώνοντας παράλληλα τις πιθανότητες φθορίασης της αδαμαντίνης. Κύριες πηγές φθορίου για τον οργανισμό είναι το πόσιμο νερό, οι βρεφικές φόρμουλες γάλακτος, η φθοριούχος οδοντόκρεμα, τα συμπληρώματα φθορίου, το φθοριούχο στοματικό διάλυμα, η εφαρμογή φθορίου τοπικά στο οδοντιατρείο, καθώς επίσης ορισμένες τροφές και ροφήματα. Φθοριούχος Οδοντόκρεμα Η φθοριούχος οδοντόκρεμα έχει επανειλλημένα αποδειχτεί ως ένα σημαντικό μέσο πρόληψης της τερηδόνας για ανθρώπους όλων των ηλικιών. Στις ΗΠΑ, η συγκέντρωση φθορίου σε μία οδοντόκρεμα κυμαίνεται από 1000 σε 1500ppm. Ένα γραμμάριο οδοντόκρεμας ισοδυναμεί με 1mg ή 1,5 mg φθορίου αντίστοιχα. Μία ποσότητα οδοντόκρεμας στο μέγεθος ενός μπιζελιού ισοδυναμεί περίπου με 6 ml. Ως εκ τούτου, μία ποσότητα οδοντόκρεμας με 1000/1100ppm φθόριο στο μέγεθος του μπιζελιού έχει περίπου 0,25 mg φθόριο και η ίδια ποσότητα οδοντόκρεμας με 1500 φθόριο έχει περίπου 0,38 mg φθόριο. Οι περισσότερες φθοριούχες οδοντόκρεμες στις ΗΠΑ περιέχουν φθοριούχο νάτριο, μονοφθοριοφωσφορικό νάτριο ή φθοριούχο κασσίτεροως ενεργό συστατικό. Οι γονείς πρέπει να επιβλέπουν τα παιδιά μικρότερα των 8 ετών για να διασφαλίζεται η χρήση σωστής ποσότητας και η αποτελεσματική τεχνική βουρτσίσματος καθώς και για να περιορίζεται ο κίνδυνος κατάποσης. Η κατάποση υπερβολικών ποσοτήτων φθορίου μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο φθορίασης γι αυτό και απαιτείται η μείωση της ποσότητας και η φύλαξή της σε μέρος ασφαλές μακριά από την πρόσβαση σε παιδιά.

Η χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας πρέπει να αρχίζει από την εμφάνιση του πρώτου δοντιού. Η ποσότητα της οδοντόκρεμας για παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών πρέπει να είναι ελάχιστη, δηλαδή ένα επίχρισμα (μέγεθος φακής) στην οδοντόβουρτσα. Μετά την ηλικία των 3, η ποσότητα της οδοντόκρεμας πρέπει να έχει μέγεθος μπιζελιού. Δεν πρέπει να δίνεται νερό για ξέβγαλμα ενώ συνίσταται η χρήση της οδοντόκρεμας να γίνεται με επίβλεψη πάντα από τον γονιό ώστε να αποφεύγεται η κατάποση φθορίου ή η χρήση υπερβολικής ποσότητας. Οδοντόκρεμες με υψηλή συγκέντρωση φθορίου (5000ppm) διατίθενται μόνο με συνταγή γιατρού. Το ενεργό συστατικό σε αυτές τις οδοντόκρεμες είναι το φθοριούχο νάτριο το οποίο συνίσταται σε παιδιά μεγαλύτερα των 6 ετών ή σε έφηβους που παρουσιάζουν υψηλό τερηδονικό κίνδυνο και που μπορούν να φτύνουν μετά το βούρτσισμα. Οι οδοντίατροι μπορούν επίσης να συνταγογραφήσουν αυτή την ουσία σε έφηβους που βρίσκονται σε ορθοδοντική θεραπεία κατά τη διάρκεια της οποίας παρουσιάζουν υψηλό τερηδονικό κίνδυνο. Βερνίκι Φθορίου Το βερνίκι φθορίου είναι μία ουσία με πολύ υψηλή συγκέντρωση φθορίου που επαλείφεται στα δόντια με τη χρήση ειδικού πινέλου και πήζει όταν έρθει σε επαφή με το σάλιο.τα πλεονεκτήματά του είναι ότι είναι ανεκτό από τα νήπια και νεαρά παιδιά, έχει θεραπευτική επίδραση και μπορεί να εφαρμοστεί σε περιβάλλον οδοντιατρείου. Το βερνίκι φθορίου περιέχει 22,600 ppm φθόριο και η ενεργός ουσία είναι το φθοριούχο νάτριο. Η συσκευασία μονής δόσης από τους κατασκευαστές παρέχει συγκεκριμένη μετρημένη ποσότητα (0,25 mg παρέχουν 5mg ιόντος φθορίου). Η εφαρμογή βερνικιού κατά τον στοματικό έλεγχο είναι επωφελής για τα παιδιά, ιδιαίτερα για τα παιδιά με περιορισμένη πρόσβαση σε οδοντιατρική φροντίδα. Πρόσφατες συστάσεις της ΑΑΠ αναφέρουν την εφαρμογή βερνικιού κάθε 3 με 6 μήνες σε παιδιά με υψηλό κίνδυνο πρόσληψης τερηδόνας. Οι οδηγίες του Αμερικανικού Οδοντιατρικού Συνδέσμου που δημοσιεύτηκαν το 2013 προτείνουν την εφαρμογή βερνικιού τουλάχιστο κάθε 6 μήνες τόσο στην πρώιμη όσο και στη μόνιμη οδοντοφυΐα σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο να πάθουν τερηδόνα. Η Ομάδα Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ συστήνει όπως οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης εφαρμόζουν βερνίκι φθορίου στα νεογιλά δόντια όλων των νηπίων και νεαρών παιδιών με την εμφάνισή τους (Σύσταση Β). Στις περισσότερες πολιτείες, το oμοσπονδιακό και πολιτειακό πρόγραμμα που βοηθάει στην κάλυψη ιατρικών δαπανών για συγκεκριμένα άτομα και οικογένειες που διαθέτουν περιορισμένο εισόδημα και πόρους, καλύπτει την εφαρμογή βερνικιού από γιατρούς. Ενδείξεις Χρήσης Το βερνίκι φθορίου πρέπει να εφαρμόζεται στα δόντια όλων των νηπίων και παιδιών τουλάχιστο μία φορά κάθε έξι μήνες και κατά προτίμηση κάθε τρεις μήνες, ξεκινώντας με την εμφάνιση του πρώτου δοντιού. Οδηγίες Χρήσης Το βερνίκι φθορίου πρέπει να εφαρμόζεται από οδοντίατρο, βοηθό οδοντίατρου, γιατρό, νοσοκόμα ή επαγγελματία ιατρικής περίθαλψης, ανάλογα με τους κανονισμούς πρακτικής σε κάθε πολιτεία. Η εφαρμογή του δεν πρέπει να γίνεται στο σπίτι. Η εφαρμογή βερνικιού πραγματοποιείται συνήθως κατά την επίσκεψη στον οδοντίατρο σε μικρή ηλικία. Τα δόντια στεγνώνονται αρχικά με μία μικρή γάζα και έπειτα εφαρμόζεται το βερνίκι σε όλες τις

επιφάνειες των δοντιών με τη χρήση ειδικής βούρτσας. Τα παιδιά πρέπει να τρώνε μαλακές τροφές και να μην βουρτσίσουν τα δόντια τους το βράδυ μετά την εφαρμογή ώστε να μεγιστοποιηθεί ο χρόνος επαφής των δοντιών με το βερνίκι. Το βούρτσισμα των δοντιών δύο φορές την ημέρα με τη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας πρέπει να ξεκινήσει κανονικά την επόμενη μέρα. Φθοριούχο Στοματικό Διάλυμα Το φθοριούχο στοματικό διάλυμα περιέχει χαμηλότερα επίπεδα φθοριούχου νατρίου σε σύγκριση με την οδοντόκρεμα ή το βερνίκι, συνήθως στα 230 ppm(0,05 φθοριούχο νάτριο). Η χρήση φθοριούχου στοματικού διαλύματος δεν συνίσταται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών λόγω της ανικανότητάς τους να ξεβγάζουν και να φτύνουν, αλλά και λόγω κινδύνου κατάποσης υψηλότερων των προτεινόμενων επιπέδων φθορίου. Ένα κουταλάκι φθοριούχου στοματικού διαλύματος (5 ml) περιέχει περίπου 1 mg φθόριο. Για παιδιά μικρότερα των 6 ετών, αυτό το είδος ξεβγάλματος παρέχει μία επιπλέον τοπική εφαρμογή χαμηλής δόσης φθορίου η οποία μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη απασβεστίωσης της αδαμαντίνης. Εντούτοις, οι αποδείξεις σχετικά με την αντιτερηδονική ιδιότητά του είναι περιορισμένες. Η καθημερινή χρήση φθοριούχου στοματικού διαλύματος σε ποσότητα 0,05%μπορεί να επωφελέσει τα παιδιά μεγαλύτερα των 6 ετών που έχουν υψηλό τερηδονικό κίνδυνο, ενώ η συχνότερη χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας σε παιδιά με χαμηλό τερηδονικό κίνδυνο δεν φέρει κανένα επιπρόσθετο όφελος. Φθοριούχα Συμπληρώματα Διατροφής Τα φθοριούχα συμπληρώματα διατροφής πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για παιδιά που ζουν σε κοινότητες όπου το πόσιμο νερό δεν είναι φθοριωμένο ή που πίνουν νερό με χαμηλή περιεκτικότητα σε φθόριο. Επειδή υπάρχουν διάφορες πηγές φθορίου στο νερό και τα επεξεργασμένα τρόφιμα, είναι σημαντικό όπως εξεταστούν όλες οι πηγές πριν να συνατγογραφηθούν συμπληρωμάτα φθορίου, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης των διαφορετικών περιβαλλοντικών εκθέσεων. Ως γενική κατευθυντήρια γραμμή, εάν η κύρια πηγή νερού είναι φθοριούχο νερό της βρύσης, τότε το παιδί δεν χρειάζεται συμπληρώματα φθορίου, έστω και αν καταναλώνει κυρίως εμφιαλωμένο νερό, επειδή τα δόντια εκτίθενται σε φθόριο μέσω του μαγειρέματος και του βουρτσίσματος. Ο κίνδυνος φθορίασης είναι υψηλός όταν το παιδί παίρνει συμπληρώματα φθορίου ενώ παράλληλα καταναλώνει φθοριούχο νερό. Το νερό πρέπει να ελέγχεται πριν δοθούν οποιαδήποτε συμπληρώματα φθορίου ως εκ τούτου είναι αναγκαίο να επικοινωνήσετε με το τοπικό τμήμα νερού για να ενημερωθείτε σχετικά με τα επίπεδα συγκέντρωσης φθορίου στο νερό. Κατευθυντήριες Γραμμές Χρήσης Οι συστάσεις του Τμήματος Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών σχετικά με τα συμπληρώματα φθορίου παρέχονται στον Πινακα 2. Τα συμπληρώματα μπορούν να συνταγογραφηθούν σε μορφή υγρού ή δισκίου. Τα δίσκια είναι προτιμότερα για παιδιά που μπορούν να μασήσουν επειδή επωφελούνται από την τοπική επαφή του με τα δόντια κατά το μάσημα. Τα συμπληρώματα σε μορφή υγρού συνίστανται για νεότερα παιδιά και πρέπει να δίνονται κατα προτίμηση διαλύοντας τα σε νερό ή απευθείας στο στόμα. Δεν συνίσταται η προσθήκη συμπληρώματος φθορίου στο γάλα ή στη βρεφική φόρμουλα γάλακτος διότι το ασβέστιο που περιέχει το γάλα μειώνει την απορροφητικότητα του φθορίου. Οι φροντιστές μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο ήπιας φθορίασης επιβεβαιώνοντας ότι δεν υπάρχουν άλλες πηγές έκθεσης σε φθόριο πριν να συνταγογραφήσουν συμπληρώματα φθορίου.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Πρόγραμμα για Συμπληρώματα Φθορίου για Παιδιά Ηλικία Επίπεδα Ιόντος Φθορίου στο Πόσιμο Νερό¹ <0,3 ppm 0,3-0,6 ppm >0,6 ppm Γέννηση 6 μηνών Κανένα Κανένα Κανένα 6 μήνες 3 ετών 0,25mg/μέρα² Κανένα Κανένα 3 6 ετών 0,50 mg/μέρα 0,25 mg/μέρα Κανένα 6 16 ετών 1,0 mg/μέρα 0,50 mg/μέρα Κανένα Πηγή: Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων ¹1,0 ppm = 1 mg/λίτρο ² 22 mg φθοριούχου νατρίου περιέχει 1mg ιόντος φθορίου Άλλες Πηγές Φθορίου Το φθόριο βρίσκεται σε επεξεργασμένα τρόφιμα και ροφήματα. Η παρουσία φθορίου σε χυμούς και ανθρακούχα ροφήματα δεν εξουδετερώνει την τερηδονική ιδιότητα τους. Διάλυση Βρεφικής Φόρμουλας Γάλακτος Σε μία έρευνα σχετικά με τις πρακτικές σίτισης νηπίων, το 70 με 75% των μητέρων που τάιζαν τα παιδιά τους βρεφική φόρμουλα χρησιμοποιούσαν νερό της βρύσης για την διάλυσή της. Σύμφωνα με τα δεδομένα του ΤμήματοςΥγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών του 2012, γύρω στο 67% των νοικοκυριών στις ΗΠΑ που χρησιμοποιούσαν τις δημόσιες παροχές νερού λάμβαναν βέλτιστα επίπεδα φθοριούχου νερού (0,7 1,2 ppm). Τεκμηριωμένες Κλινικές Συστάσεις του ΑΟΣ Το 2011, το Συμβούλιο του Αμερικανικού Οδοντιατρικού Συνδέσμου (ΑΟΣ) Επιστημονικών Υποθέσεων εξέτασε τα υπάρχοντα στοιχεία και έκανε δύο συστάσεις. Η πρώτη σύσταση υποστήριζε τη συνέχιση χρήσης φθοριούχου νερού στη διάλυση βρεφικής φόρμουλας γάλακτος, έχοντας βέβαια υπόψη τον μικρό κίνδυνο φθορίασης στα μόνιμα δόντια. Η δεύτερη σύσταση δήλωνε ότι εάν υπήρχε ανησυχία για κίνδυνο ήπιας φθορίασης, η φόρμουλα γάλακτος μπορεί να διαλυθεί με εμφιαλωμένο μη φθοριούχο νερό. Πρέπει να σημειωθεί ότι ταπερισσότερα εμφιαλωμένα νερά δεν περίεχουν βέλτιστα επίπεδα φθορίου και ότι η περιεκτικότητα τους σε φθόριο δεν αναφέρεται εκτός και αν έχει προσθεθεί. Φθορίωση νερού Η φθορίωση νερού είναι η πρακτική προσθήκης μικρής ποσότητας φθορίου σε δημόσια παροχή νερού. Αποτελεί ένα από τα δέκα μεγαλύτερα επιτεύγματα της δημόσιας υγείας του 20 ου αιώνα από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Η φθορίωση του νερού αποτελεί ένα ασφαλή, αποτελεσματικό και οικονομικό τρόπο πρόληψης της τερηδόνας που έχει συμβάλει στη μείωση της τερηδόνας κατά 29%. Αποτρέπει την εμφάνιση τερηδόνας μέσω της τοπικής και συστεμικής έκθεσης των δοντιών σε χαμηλά επίπεδα φθορίου. Υπολογίζεται ότι κάθε δολάριο που επενδύεται στη φθορίωση νερού εξοικονομεί 38 δολάρια σε έξοδα ιατρικών θεραπειών. Σήμερα, παρόλο που περισσότερα από 210 εκατομμύρια Αμερικανοί ζουν σε κοινότητες που παρέχουν νερό με βέλτιστα επίπεδα φθορίου, υπάρχουν άλλα 70 εκατομμύρια που δεν έχουν πρόσβαση σε φθοριούχο νερό.

Συνιστώμενη Ποσότητα Συγκέντρωσης φθορίου Η πρακτική φθορίωσης του νερού ξεκίνησε στις ΗΠΑ τη δεκατία του 40. Τον Ιανουάριο του 2011, το Αμερικανικό Τμήμα Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών πρότεινε τη μείωση των επιπέδων φθορίου στο πόσιμο νερό σε 0,7 mgφθόριο ανά λίτρο, αντικαθιστώντας την προηγούμενη σύσταση η οποία βασιζόταν σε κλιματικές συνθήκες και κυμαινόταν από 0,7 mg/λίτρο στο πιο θερμό κλίμα,μέχρι 1,2 mg/λίτρο στο πιο κρύο κλίμα. Η σύσταση αυτή προέκυψε διότι πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι δεν υπήρχε καμία αλλαγή στην κατανάλωση νερού από νεαρά παιδιά βάσει του κλίματος και για την προσαρμογή της γενικής αύξησης πηγών φθορίου (τρόφιμα και ροφήματα επεξεργασμένα με φθοριούχο νερό και φθοριούχα στοματικά διαλύματα και οδοντόκρεμες) στην Αμερικανική διατροφή. Στοιχεία που Υποστηρίζουν την Φθορίωση του Νερού Παρά τα συντριπτικά στοιχεία που αποδεικνύουν τα προληπτικά οφέλη του φθοριούχου νερού, εντούτοις η φθορίωση νερού εξακολουθεί να αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο και πολύ ευαίσθητο ζήτημα. Αντιτιθέμενοι έχουν εκφράσει ορισμένες ανησυχίες οι οποίες έχουν συζητηθεί ή διαψευθεί από επικυρωμένες έρευνες. Η μόνη επιστημονικά τεκμηριωμένη αρνητική επίπτωση της υπερβολικής έκθεσης σε φθόριο είναι η φθορίαση. Μία αύξηση περιστατικών ήπιας φθορίασης αδαμαντίνης ανάμεσα στους έφηβους έχει αναφερθεί ως λόγος διακοπής της φθορίωσης, παρόλο που αυτή η πάθηση είναι αισθητική και δεν φέρει κανένα επιζήμιο αποτελέσματα στην υγεία. Αντιτιθέμενοι είχαν επικεντρωθεί στο ζήτημα σχετικά με το ποιος αποφασίζει για τη φθορίωση του νερού (εκλεγμένοι/δημόσιοι λειτουργοί ή οι ψηφοφόροι), γεγονός που δείχνει δυσπιστία προς την Αμερικανική κυβέρνηση. Πολλοί πιστεύουν ότι η φθορίωση είναι μία μαζική θεραπευτική αγωγή θέτοντας υπό αμφισβήτηση την ηθική της φθορίωσης του νερού, αλλά τα δικαστήρια έχουν υποστηρίξει ότι είναι νόμιμο και σωστό για μία κοινότητα να υιοθετήσει ένα πρόγραμμα φθορίωσης. Εκφράζουν, επίσης, ανησυχίες για την ποιότητα και την πηγή φθορίου υποστηρίζοντας ότι οι πρόσθετες ουσίες (φθοριοπυριτικό οξύ, φθοριούχο νάτριο ή φθοροπυριτικό νάτριο) στην συμπυκνωμένη μορφή τους είναι εξαιρετικά τοξικές και αποτελούν υποπροϊόντα παραγωγής φωσφορικών λιπασμάτων και ενδέχεται να έχουν άλλες προσμείξεις, όπως το αρσενικό. Η ποιότητα και η ασφάλεια των πρόσθετων ουσιών φθορίου διασφαλίζονται από το πρόγραμμα Standard 60 του Εθνικού Ιδρύματος Υγιεινής των ΗΠΑ/Αμερικανικού Ινστιτούτου Εθνικών Προδιαγραφών, ένα πρόγραμμα που ανατέθηκε από τον Οργανισμό Προστασίας του Περιβάλλοντος των ΗΠΑ ενώ έχει πραγματοποιηθεί έλεγχος που επιβεβαιώνει ότι τα επίπεδα αρσενικού ή άλλων ουσιών είναι χαμηλότερα από τα επιτρεπόμενα. Τέλος, υπάρχουν πολλοί αβάσιμοι και διαψευμένοι ισχυρισμοί ότι το φθόριο οδηγεί σε νεφρικές νόσους, καρκίνο των οστών και επηρεάζει τον Δείκτη Νοημοσύνης. Περισσότερες από 3000 μελέτες ή έρευνες έχουν δημοσιευτεί για το φθόριο και τη φθορίωση. Πολύ λίγα θέματα έχουν ερευνηθεί σε τόσο βάθος και η συντριπτική ποσότητα στοιχείων, σε συνδυασμό με την εμπειρία των 68 χρόνων, υποστηρίζει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα αυτής της πρακτικής δημόσιας υγείας. Φυσικά Φθοριωμένο Πόσιμο Νερό Το βέλτιστο επίπεδο φθορίου στο πόσιμο νερό είναι από 0,7 μέχρι 1,2 ppm, ποσότητα που έχει αποδειχθεί ωφέλιμη για τη μείωση της τερηδόνας των δοντιών. Το φυσικό φθόριο μπορεί να είναι κάτω ή πάνω από αυτά τα επίπεδα σε κάποιες περιοχές. Σύμφωνα με τον Νόμο περί Ασφαλούς Κατάποσης Νερού, ο Οργανισμός Προστασίας του Περιβάλλοντος απαιτεί όπως ενημερώνεται από τoν παροχέα νερού σε περίπτωση που το επίπεδο

φθορίου υπερβαίνει τα 2 ppm.σε περιοχές όπου το φυσικό φθόριο στο πόσιμο νερό υπερβαίνει τα 2 ppm, οι κάτοικοι θα πρέπει να βρουν μία εναλλακτική πηγή νερού ή να προβούν σε κατεργασία του νερού τους ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος πρόσληψης τερηδόνας στα νεαρά παιδιά. Το πόσιμο νερό πρέπει να ελέγχεται για την περιεκτικότητα του σε φθόριο και ο έλεγχος αυτός γίνεται συνήθως από το τμήμα υγείας. Τοξικότητα Φθορίου Η τοξική δράση του φθορίου είναι πιθανή, ιδιαίτερα στα παιδιά, ως αποτέλεσμα της κατάποσης μεγάλων ποσοτήτων συμπληρωμάτων φθορίου. Η τοξική δόση φθορίου είναι 5 με 10 mg φθόριο ανά κιλό σωματικού βάρους. Η τοξική δόση του φθορίου που οδηγεί σε θάνατο σε παιδιά κυμαίνεται από 8 με 16 mg/kg. Κατά τη συνταγογράφηση συμπληρωμάτων φθοριούχου νατρίου, συνίσταται να περιοριστεί η ποσότητα που έχει συνταγογραφηθεί. Οι γονείς πρέπει να φυλάνε τα προϊόντα που περιέχουν φθόριο μακριά από παιδιά και να επιβλέπουν τη χρήση τους. Συστήματα Αφαίρεσης Φθορίου Υπάρχουν αποτελεσματικά συστήματα κατεργασίας νερού για την αφαίρεση φθορίου από το νερό, συμπεριλαμβανομένης της αντίστροφης όσμωσης και της απόσταξης. Οι γονείς πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τη χρήση των συστημάτων και των ενεργοποιημένων φίλτρων αλουμίνας στο σπίτι, και σε περίπτωση που επιλέξουν ένα από αυτά για την αφαίρεση του φθορίου, να γνωρίζουν τις πιθανές επιπτώσεις στην στοματική υγεία της οικογένειας. Τα φίλτρα άνθρακα που συνήθως χρησιμοποιούνται στο σπίτι (π.χ. Brita [BritaLP, Oakland, California], PUR [KazUSA, Incorporated, South-borough, MA]) δεν αφαιρούν το φθόριο. Συνίστανται σε οικογένειες που έχουν ανησυχίες για τα βαρέα μέταλλα ή άλλες ακαθαρσίες που ενδέχεται να περιέχει το πόσιμο νερό αλλά που επιθυμούν να διατηρήσουν τα οφέλη του φθοριούχου νερού. ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΥΣ 1. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε πώς να αξιολογείτε τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας. Όπως συνίσταται στις Οδηγίες Επίβλεψης για την Υγεία των Νηπίων, Παιδιών και Ενηλίκων της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδοδοντιατρικής, οι παιδίατροι πρέπει να να εξετάζουν τη στοματική υγεία όλων των παιδιών από την ηλικία των 6 μηνών. Έχει αναπτυχθεί ένα εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου στοματικής υγείας από την ΑΑΠ. Μπορείτε να έχετε πρόσβαση στο εργαλείο αυτό μέσω της ιστοσελίδας http://www2.aap.org/oralhealth/riskassessment-tool.html. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει κανένα επικυρωμένο εργαλείο αξιολόγησης κινδύνου πρώιμης τερηδόνας νηπιακής ηλικίας. Το πιο πάνω εργαλείο είναι ένας οδηγός για να βοηθήσει τους γιατρούς να συμβουλεύουν ασθενείς για τη στοματική υγεία και να εντοπίζουν τον κίνδυνο καλύτερα. 2. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε πώς να αξιολογείτε την έκθεση ενός παιδιού σε φθόριο και να καθορίζετε την ανάγκη πρόσληψης τοπικών ή συστεμικών συμπληρωμάτων. 3. Είναι σημαντικό να κατανοείτε ενδείξεις τερηδόνας που απαιτούν την παροχή βερνικιού φθορίου. Το βερνίκι φθορίου μπορεί να είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την πρόληψη της πρωίμης τερηδόνας νηπιακής ηλικίας. Για περαιτέρω κατάρτιση για τον στοματικό έλεγχο και την εφαρμογή του βερνικιού, επισκεφτείτε την ιστοσελίδαwww.smilesforlifeoralhealth.org όπου παρέχεται σχετικό εκπαιδευτικό πρόγραμμα. Επιπλέον, η

ιστοσελίδα της ΑΑΠ για τη στοματική υγεία των παιδιών είναι μία πηγή εργαλείων για την πρακτική στοματικής υγείας (http://www2.aap.org/oralhealth/practicetools.html). 4. Υποστηρίξτε τη φθορίωση νερού στην κοινότητά σας. Η δημόσια φθορίωση νερού είναι μία αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος για την προστασία από την τερηδόνα των πιο ευάλωτων ομάδων του πληθυσμού μας. Οι παιδίατροι ενθαρρύνονται όπως υποστηρίζουν τη δημόσια φθορίωση νερού στις κοινότητές τους. Για περαιτέρω πληροφορίες και δεδομένα φθορίωσης νερού και ερωτήσεις, επισκεφτείτε τις ιστοσελίδες http://www.ada.org/sections/newsandevents/pdfs/fluoridation_facts.pdf, http://www.cdc.gov/fluoridation/ και http://www.ilikemyteeth.org.