ΣΚΟΠΟΣ Να δημιουργηθούν πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την αλλεργία στο γάλα κατάλληλες για την πρωτοβάθμια περίθαλψη στη Μ. Βρετανία.
ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Ανασκοπήθηκαν όλες οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την τροφική αλλεργία και την αλλεργία στο γάλα των τελευταίων 5 ετών που είναι: Κατευθυντήριες Οδηγίες του Παγκόσμιου οργανισμού Αλλεργιολογίας (WAO). Οδηγίες National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)(ΗΠΑ)για την τροφική αλλεργία. UK. NICE(National Institute of Clinical Excellence): σχετικά με την τροφική αλλεργία στα παιδιά. ESPGHAN: Οδηγίες για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της Αλλεργίας στο γάλα.
Τα ερωτήματα που προσπαθούν να απαντήσουν οι οδηγίες Πως μπορούν να διακριθούν κλινικά οι δύο μορφές αλλεργίας στο γάλα ( IgE και μη IgE μεσολαβούμενες). Ποιες είναι οι σοβαρές και ποιες οι μέτριεςήπιες κλινικές αντιδράσεις της αλλεργίας στο γάλα. Να δοθούν οδηγίες σχετικά με την επιλογή υποαλλεργικού γάλατος Να δοθούν οδηγίες σχετικά για την ήπια-μέτρια αλλεργία στο γάλα σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας.
IgE και μη-ige κλινικές εκδηλώσεις: Ήπιες-Μέτριες - Σοβαρές
Ήπιες-μέτριες κλινικές εκδηλώσεις αλλεργίας στο γάλα με βραδεία έναρξη 2-72 ώρες μετά την κατανάλωση γάλατος (ξένο γάλα, μητρικό, μικτή διατροφή). Γαστρεντερικό( Κωλικούς, αναγωγές-γοπ, χαλαρές-συχνές κενώσεις, περιπρωκτική ερυθρότητα, δυσκοιλιότητα, δυσφορία, βλέννη και αίμα με καλή γενική κατάσταση). Δέρμα ( Κνησμός, ερύθημα, σοβαρό έκζεμα). Αναπνευστικό ( συμπτώματα καταρροής).
Οι υπόλοιπες μορφές αλλεργίας (που πρέπει να αντιμετωπιστούν) IgE-μεσολαβούμενες: Όταν υπάρχουν θετικές δερματικές δοκιμασίες νυγμού ή θετικό τίτλο ειδικών IgE αντισωμάτων σε συνδυασμό με θετικό κλινικό ιστορικό, τότε αυτό είναι αρκετό για να τεθεί η διάγνωση. Παρόλο που η δοκιμασία πρόκλησης δεν απαιτείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αν αυτή αποφασιστεί πρέπει να γίνει με επίβλεψη ή να διεξαχθεί μετά από παραπομπή σε τοπική αλλεργιολογική μονάδα. Στις σοβαρές μορφές μη IgE μεσολαβούμενης αλλεργίας η επαναεισαγωγή της τροφής πρέπει να γίνεται με παραπομπή σε κέντρο δευτεροβάθμιας ή τριτιβάθμιας περίθαλψης.
Αντιμετώπιση Ήπιας-Μέτριας μη IgE αλλεργίας στο γάλα σε θηλάζοντα βρέφη Αποκλειστικά θηλάζοντα βρέφη Αυστηρός αποκλεισμός γάλατος και γαλακτοκομικών Μη βελτίωση- Η διάγνωση δεν μπορεί να αποκλειστεί Ανάγκη αποκλεισμού και άλλων τροφικών ΔΠ: Με επαναεισαγωγή γάλατος στη δίαιτα της μητέρας Μη υποτροπή συμπτωμάτων Υποτροπή συμπτωμάτων Η διάγνωση αποκλείεται Επιβεβαίωση διάγνωσης Αποκλεισμός γάλατος τουλάχιστον 6 μήνες
Αντιμετώπιση Ήπιας-Μέτριας αλλεργίας μη IgE μεσολαβούμενης αλλεργία στο γάλα σε βρέφη που σιτίζονται με ξένο γάλα ή μικτή σίτιση Βρέφη που σιτίζονται με ξένο γάλα ehf Βελτίωση Μη βελτίωση ΔΠ στο σπίτι μετά από 2-4 εβδ Δίαιτας χωρίς γάλα Υπόνοια ΑΓΑ- Παραπομπή Σε Ειδικό-σκέψη για στοιχειακό γάλα Μη υποτροπή-όχι ΑΓΑ Αποκλεισμός διάγνωσης-επιστροφή Σε φυσιολογική δίαιτα Υποτροπή- ehf-συμπτώματα Υποχωρούν-Επιβεβαίωση διάγνωσης Συνέχιση της δίαιτας με ehf Έως την ηλικία των 6-12 μηνών ή για 6 μήνες
Συνυπάρχον έκζεμα σε βρέφος στο οποίο έχει αποκλειστεί το γάλα Η διάγνωση της αλλεργίας στο γάλα έχει επιβεβαιωθεί και το βρέφος είναι σε δίαιτα αποκλεισμού Όχι συνυπάρχον έκζεμα και όχι ιστορικό Υπάρχον έκζεμα Ιστορικό οξείας έναρξης συμπτωμάτων Οποιαδήποτε στιγμή ΔΠ στο σπίτι Έλεγχος με SPT και ειδικά IgE στο γάλα ΔΠ σε τοπικό Παιδοαλλεργιολογικό Κέντρο Παραπομπή σε Ειδικό Παιδοαλλεργιολόγο για ΔΠ με επίβλεψη
Η επιλογή του υποαλλεργικού γάλατος Είναι γενικά γνωστό ότι η πλειοψηφία των παιδιών με αλλεργία στο γάλα βελτιώνεται με τη χορήγηση εκτενώς υδρολυμένου γάλατος. Οι οδηγίες περιορίζουν τη χρήση στοιχειακού γάλατος για τις περισσότερο σοβαρές κλινικές περιπτώσεις αλλεργίας ( ιστορικό αναφυλαξίας, σύνδρομο Heiner, ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, σοβαρές γαστρεντερικές και δερματικές εκδηλώσεις σε συνδυασμό με παραπαίουσα ανάπτυξη).
Επιλογή υποαλλεργικού γάλατος σε ειδικές κατηγορίες ασθενών Βρέφη που δεν έχουν ανταποκριθεί στον αποκλεισμό γάλατος-γαλακτοκομικών σε ότι αφορά τη δίαιτα της μητέρας παρά την έντονη κλινική υποψία αλλεργίας στο γάλα και βρέφη τα οποία πιθανότατα έχουν πολλαπλή τροφική αλλεργία και ενδέχεται να αντιδρούν σε υπολειπόμενα αλλεργιογόνα.
Η χρήση γαλάτων σόγιας ως υποκατάστατων του αγελαδινού γάλατος Η ESPGHAN αναγνωρίζει ότι 10-14% των βρεφών με IgE μεσολαβούμενη αλλεργία στο γάλα αντιδρά και στη σόγια. Το ποσοστό είναι αρκετά υψηλότερο σε ασθενείς με μη IgE μεσολαβούμενη αλλεργία ( 25-60%). Για το λόγο αυτό είναι προτιμότερη η χρήση ehf. Επιπλέον η σόγια περιέχει φυτίνη(φωσφορικό άλας του φυτικού οξέος) και ισοφλαβονοειδή που ενδέχεται να βλάψουν την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών ( Ca, Mg, Zn).Για το λόγο αυτό θεωρείται ακατάλληλη για βρέφη κάτω των 6 μηνών. Εντούτοις, τα γάλατα σόγιας μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε βρέφη άνω των 6 μηνών, αν το ehf δεν είναι ανεκτό και αν τα υποαλλεργικά γάλατα είναι πολύ ακριβά ή υπάρχει έντονη προτίμηση από πλευράς γονέων ( πχ. Φυτοφαγική δίαιτα)
Η ύπαρξη λακτόζης στα υποαλλεργικά γάλατα Οι διεθνείς οργανισμοί ( ESPGHAN ) συμβουλεύουν ότι δεν απαιτείται αποφυγή της λακτόζης σε βρέφη που έχουν αλλεργία στο γάλα, διότι δεν παρατηρούνται αντιδράσεις υπερευαισθησίας έναντι της λακτόζης. Παρόλα αυτά η αποφυγή της λακτόζης έχει θέση σε βρέφη με εντεροπάθεια και σοβαρή διάρροια, λόγω δευτεροπαθούς δυσανοχής στη λακτόζη.
Ο προσδιορισμός της ανάπτυξης ανοχής Δεν υπάρχει ιδανικός χρόνος για να ελέγξουμε την ανάπτυξη ανοχής. Γενικά ένα βρέφος με αποδεδειγμένη αλλεργία πρέπει να παραμένει σε δίαιτα τουλάχιστον μέχρι την ηλικία των 9-12 μηνών και τουλάχιστον για 6 μήνες μέχρι να γίνει προσπάθεια εισαγωγής του γάλατος στη δίαιτα.
Παραπομπή για διενέργεια ΔΠ στο νοσοκομείο πρέπει να γίνεται Σε υπόνοια αλλεργίας στο γάλα με οξεία έναρξη συμπτωμάτων μετά την κατανάλωση γάλατος. Σε συνυπάρχον έκζεμα Ασθενείς με θετικά ειδικά IgE αντισώματα έναντι των πρωτεϊνών του γάλατος.
Τα αλλεργιογονικά συστατικά του αγελαδινού γάλατος και η κατεργασία του γάλατος Όπως είναι ήδη γνωστό οι πρωτεΐνες του αγελαδινού γάλατος διακρίνονται στα κλάσματα της καζεΐνης ( as1-, as2,β και κ καζεΐνες) και στα κλάσματα των πρωτεϊνών του ορού του γάλατος (αλακταλβουμίνη( Bos d 4), β-λακτοσφαιρίνη (Bos d 5), οι οποίες περιέχουν γραμμικούς επίτοπους και επίτοπους διαμόρφωσης.
Γραμμικός επίτοπος-επίτοπος διαμόρφωσης
Θερμική επεξεργασία και αλλεργιογονικότητα Η θερμική επεξεργασία του γάλατος προκαλεί αλλαγές κυρίως των επίτοπων διαμόρφωσης ( κυρίως στις πρωτεΐνες του ορού του γάλατος) και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολή της αλλεργιογονικότητας του αγελαδινού γάλατος. Μελέτες έδειξαν ότι σε παιδιά με παροδική IgE μεσολαβούμενη αλλεργία στο γάλα έχουν ειδικά IgE αντισώματα έναντι των επίτοπων διαμόρφωσης οι οποίοι καταστρέφονται με τη θερμική επεξεργασία. Το 75% των παιδιών με IgE μεσολαβούμενη αλλεργία στο γάλα ανέχονται τροφές που περιέχουν ψημένο γάλα( κείκ, ψωμιά κτλ). Παρόλα αυτά η οδηγία κατανάλωσης αυτών των τροφών δεν μπορεί να υιοθετηθεί ως ρουτίνα στην κλινική πράξη, διότι δεν έχει μελετηθεί εκτενώς και τα αποτελέσματα στις έως σήμερα διεξαχθείσες κλινικές δοκιμασίες δεν ήταν σταθερά.
Σύνοψη των κατευθυντήριων οδηγιών σε ότι αφορά την αντιμετώπιση-1 Ο θηλασμός είναι η ιδανική δίαιτα ενός βρέφους ακόμη και σε περίπτωση αλλεργίας στο γάλα. Στην περίπτωση αυτή συστήνεται αποκλεισμός του γάλατος από τη δίαιτα της μητέρας, ενώ στο βρέφος το συμπλήρωμα που χορηγείται είναι στοιχειακό γάλα.( Hill et al 2007 Clin Exp Allergy). Το στοιχειακό γάλα έχει θέση στις εξής περιπτώσεις: αναφυλαξία στο γάλα, συν.heiner,ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, σοβαρές γαστρεντερικές και δερματικές εκδηλώσεις και ιδιαίτερα η παραπαίουσα ανάπτυξη.
Σύνοψη των κατευθυντήριων οδηγιών σε ότι αφορά την αντιμετώπιση-2 Τα ehf αποτελούν θεραπεία 1 ης γραμμής σε βρέφη με ήπιες ή μέτριες κλινικές εκδηλώσεις αλλεργίας στο γάλα, όπως κωλικοί, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, διάρροια, έκζεμα χωρίς υπολειπόμενη ανάπτυξη. Γάλατα εκτεταμένης υδρόλυσης με χαμηλή λακτόζη έχουν ένδειξη σε βρέφη που εκδήλωσαν εντεροπάθεια και διάρροια. Τα γάλατα σόγιας μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε βρέφη άνω των 6 μηνών, τα οποία δεν ανέχονται τα ehf και πάσχουν από IgE μεσολαβούμενη αλλεργία στο γάλα, ενώ δεν είναι ευαισθητοποιημένα στη σόγια.