Α Ι Τ Η Σ Η. / / 201 Αρ. Πρωτ. : ΕΠΩΝΥΜΟ :.. ΟΝΟΜΑ : ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ :.. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ :. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ :..... Τ.Κ. : ΠΕΡΙΟΧΗ :... ΤΗΛΕΦΩΝΟ :. fax :...... e-mail :.... Α.Δ.Τ. :.... Α.Φ.Μ. :... Δ.Ο.Υ. :.... ΘΕΜΑ : «Υποβολή υποψηφιότητας για πρόσληψη ως : Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηριακός Συνεργάτης Εκπαιδευτικός Ειδικών Μαθημάτων ΕΕΜ Εργαστηριακό Διδακτικό Προσωπικό ΕΡΔΙΠ Π Ρ Ο Σ το Τμήμα. του Τ.Ε.Ι. Ιονίων Νήσων Με την παρούσα, υποβάλω την υποψηφιότητά μου, προκειμένου να κριθώ για πρόσληψη ως : Επιστημονικός Συνεργάτης Εργαστηριακός Συνεργάτης Εκπαιδευτικός Ειδικών Μαθημάτων ΕΕΜ Εργαστηριακό Διδακτικό Προσωπικό ΕΡΔΙΠ του Τμήματός σας, για το ακαδημαϊκό έτος 2012-2013. Επιθυμώ να διδάξω στα παρακάτω γνωστικά αντικείμενα κατά σειρά προτίμησης:......... 4.... 5.... 6...... /.. /.. Δηλ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : 4. 5. (υπογραφή) Σημειώστε την επιλογή σας στην αντίστοιχη θέση Σελίδα 1 από 8
ΤΜΗΜΑ Προς: το Τ.Ε.Ι. Ιονίων Νήσων Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η.. υπογεγραμμέν.. ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΤΑΧ. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΔΟΣ ΑΡΙΘΜ. Τ.Κ. ΠΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΑΡΙΘΜ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ / ΚΙΝΗΤΟ : δηλώνω υπεύθυνα ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρονται στην παρούσα δήλωσή μου, είναι αληθή και αποδεικνύονται από τα επίσημα γνήσια δικαιολογητικά που επισυνάπτω : Α) Κατέχετε θέση στο δημόσιο; ΝΑΙ ΟΧΙ α) Αν ναι, που ακριβώς εργάζεστε; (να γραφτούν αναλυτικά στοιχεία) β) Ποια η σχέση εργασίας σας; γ) Έχετε πλήρη ή μερική απασχόληση; Β) Είστε συνταξιούχος του δημοσίου ή του ευρύτερου δημοσίου τομέα; ΝΑΙ ΟΧΙ Αναφέρετε φορέα συνταξιοδότησής σας: Γ) Εχετε εκτός από το Ι.Κ.Α. άλλον φορέα ασφάλισης; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ναι, αναφέρετε τον άλλον φορέα ασφάλισης: Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους σπουδών και την ημερομηνία κτήσεως (τίτλοι εξωτερικού μόνο αναγνωρισμένοι ως ισότιμοι προς τα ελληνικά εκπαιδευτικά ιδρύματα από τα αρμόδια όργανα). Τίτλος σπουδών (αντικείμενο) Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ημερ/νία κτήσης ή αναγνώρισης Σελίδα 2 από 8
Αναφέρετε αναλυτικά τους τίτλους μεταπτυχιακών σπουδών (τίτλοι εξωτερικού μόνο αναγνωρισμένοι ως ισότιμοι προς τα ελληνικά εκπαιδευτικά ιδρύματα από τα αρμόδια όργανα). Διδακτορικό δίπλωμα Τίτλος μεταπτυχιακών σπουδών Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ημερ/νία κτήσης ή αναγνώρισης 4. ΓΝΩΣΗ ΞΕΝΗΣ ΓΛΩΣΣΑΣ ΒΑΘΜΟΣ ΓΝΩΣΗΣ ΓΛΩΣΣΑ ΜΕΤΡΙΑ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ ΤΙΤΛΟΣ 5. ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (συγγράμματα, δημοσιεύσεις, ανακοινώσεις κ.λ.π.) ΤΙΤΛΟΣ ΣΥΓΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΣΕΛΙΔΩΝ π.χ. για Τ.Ε.Ι., Α.Ε.Ι., για Μέση Εκπαίδευση, για Εμπόριο κ.λ.π. ΤΙΤΛΟΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗΣ ή ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗΣ ΤΙΤΛΟΣ ΕΝΤΥΠΟΥ ή ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΤΕΥΧΟΣ ΧΡΟΝΟΣ 4. Σημείωση : Επισυνάψτε από ένα αντίτυπο συγγραμμάτων ή δημοσιεύσεων ή πρακτικών συνεδρίου. 6. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΕΠΙΣΗΜΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ (π.χ. προϋπηρεσία, άσκηση ελευθέρου επαγγέλματος κ.λ.π.) ΕΙΔΟΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ / ΘΕΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ / ΦΟΡΕΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΠΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΧΡΙ 4. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (σημειώνεται από την υπηρεσία μας) ΔΙΑΡΚΕΙΑ (έτη, μήνες, μέρες) Σελίδα 3 από 8
7. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΠΟΥ ΝΑ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΕΠΙΣΗΜΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΡΕΥΝΑΣ / ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ / ΦΟΡΕΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΠΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΧΡΙ 4. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (σημειώνεται από την υπηρεσία μας) ΔΙΑΡΚΕΙΑ (έτη, μήνες, μέρες) 8. ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΣΕ ΤΡΙΤΟΒΑΘΜΙΑ ΙΔΡΥΜΑΤΑ (συνοδεύεται από επίσημα δικαιολογητικά): ΙΔΡΥΜΑ - ΣΧΟΛΗ ΘΕΣΗ ΑΠΟ ΧΡΟΝΙΚΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ ΜΕΧΡΙ 4. ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΔΙΔΑΚΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (σημειώνεται από την υπηρεσία μας) 9. ΚΑΛΛΙΤΕΧΝΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ (ΣΥΝΑΥΛΙΕΣ, ΔΙΣΚΟΓΡΑΦΙΑ κλπ.) 4. ΔΙΑΡΚΕΙΑ (έτη, μήνες, μέρες) 10. Ποιες ώρες μπορείτε να διαθέσετε (Συμπληρώστε ναι ή όχι στα αντίστοιχα τετράγωνα στον παρακάτω πίνακα). ΩΡΑ ΔΕΥΤΕΡΑ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 8-9 9 10 10-11 11 12 12 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8-9 Σελίδα 4 από 8
1 Αναφέρατε κάθε άλλο στοιχείο που, κατά τη γνώμη σας, μπορεί να αξιολογηθεί για την επιλογή σας. Εάν για οποιοδήποτε λόγο κωλύομαι να αναλάβω μέρος ή το σύνολο των ωρών που μου ανατεθούν υποχρεώνομαι να ειδοποιήσω γραπτά το τμήμα...... /... /... Δηλ (υπογραφή) Σελίδα 5 από 8
Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η.. υπογεγραμμέν.. Όνομα: Επώνυμο:. Πατρώνυμο (ή συζύγου) : Τόπος γέννησης:.. Επαρχία:... Τόπος κατοικίας:.. Οδός και αριθμός: Αστυνομικό Τμήμα μόνιμης διαμονής:... δηλώνω υπεύθυνα, γνωρίζοντας τις συνέπειες του Νόμου περί ψευδούς δήλωσης, τα ακόλουθα: Ερώτημα 1 ο Υπάρχουν πράξεις του βίου σας, οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν την κρίση για την καταλληλότητά σας σε δημόσια υπηρεσία, νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου και ποιες. Ερώτημα 2 ο α) Υπηρετείτε τώρα ως δημόσιος υπάλληλος ή υπάλληλος νομικού προσώπου δημοσίου δικαίου ή παραχωρηθείσης δημόσιας υπηρεσίας ή επιχειρήσεως ή Ιδρύματος Εποπτευόμενου από το Δημόσιο και σε ποια θέση. β) Προϋπηρεσία ως υπάλληλος ή υπάλληλος Ν.Π.Δ.Δ. ή παραχωρηθείσης δημόσιας υπηρεσίας ή επιχειρήσεως, για ποιο χρονικό διάστημα και σε ποια θέση. γ) Για ποια αιτία αποχωρήσατε από την υπηρεσία. Ερώτημα 3 ο Τελείτε υπό απαγόρευση ή δικαστική αντίληψη. Σελίδα 6 από 8
Ερώτημα 4 ο α) Παραπεμφθήκατε σε δίκη με τελεσίδικο βούλευμα για κακούργημα ή λιποταξία ή για πλημμέλημα κλοπής, υπεξαιρέσεως (κοινής και σε υπηρεσία), απάτης, εκβιασμού, πλαστογραφίας, απιστίας δικηγόρου, δωροδοκίας, καταπιέσεως, απιστίας προς την υπηρεσία, παραβάσεως καθήκοντος, εγκλήματος κατά των ηθών ή συκοφαντικής δυσφημίσεως...... β) Παραπεμφθήκατε σε δίκη με τελεσίδικο βούλευμα για κακούργημα ή πλημμέλημα από τα ανωτέρω αναφερόμενα, για την οποία δεν επακολούθησε ποινική δίκη λόγω παραγραφής ή αμνηστίας του αδικήματος και πότε........... /... /... Δηλ (υπογραφή) Σελίδα 7 από 8
Τ.Ε.Ι. ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ Τμήμα Μισθοδοσίας ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ ΟΝΟΜΑ ΣΥΖΥΓΟΥ-ΓΕΝΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ & ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ / / Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (Οδός, Αριθμός, Πόλη, Τ. Κ.) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ fax e-mail ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ ΑΡΙΘ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ Ημ/νία Έκδοσης / Εκδούσα Αρχή ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (ακριβής χαρακτηρισμός / Σχέση εργασίας) ΔΗΜΟΣΙΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΙΔΙΩΤΙΚΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΕΠΑΓ/ΤΙΑΣ ΑΝΕΡΓΟΣ Δ/ΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΣΠΟΥΔΕΣ (ΠΤΥΧΙΟ / ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ) ΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΜΕ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΓΓΑΜΟΣ ΑΓΑΜΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ... ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΥ ΕΠΙΔΟΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΣΑΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΑΡ. ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΑΡ. ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΕΘΝΙΚΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΤΑΜΕΙΟ ΑΡΩΓΗΣ ΓΙΑ ΔΗΜΟΣΙΟΥΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥΣ (π.χ. ΤΑΕΔΥ ΥΠΕΠΘ, ΤΑΕΔΥ Υπ. Υγείας)..... /... /... Δηλ (υπογραφή) Σελίδα 8 από 8