Εγκυµοσύνη και ρευµατικές παθήσεις

Transcript

1 Εγκυµοσύνη και ρευµατικές παθήσεις Μαρία Γ. Τεκτονίδου Α Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήµιο Αθηνών

2 Εγκυµοσύνη και ρευµατικές παθήσεις Τα ρευµατικά νοσήµατα εκδηλώνονται κυρίως σε γυναίκες και συνήθως κατά την αναπαραγωγική ηλικία σηµαντικός ο ρόλος των ορµονών του φύλου στη εκδήλωση και πορεία τους. Αλλαγές στο ορµονικό περιβάλλον κατά την κύηση ( στεροειδικών ορµονών π.χ γλυκοκορτ/δών, οιστρογόνων, προγεστερόνης) επίδραση στη λειτουργικότητα των Β- και Τ-κυττάρων και µονοκυττάρων τροποποίηση των κλινικών συµπτωµάτων των αυτοανόσων νοσηµάτων.

3 Ανοσοτροποποιητικές δράσεις των οιστρογόνων R Φυσιολ. συνθήκες: οιστρογόνα συμμετάσχουν στην ωρίμανση των Th κυττάρων(th0) σε Th1- τύπου Στην κύηση: στροφή προς Th2 απάντηση Østensen M et al. Rheumatology 2011;50:

4 Ρευµατοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και κύηση Μελέτη γυναικών µε ΡΑ (n=112) σε σύγκριση µε γυναίκες χωρίς ΡΑ (n=74,255) όσον αφορά την κύηση: (οριακά) µεγαλύτερη πιθανότητα κύησης σε µεγαλύτερη ηλικία (mean±sd age: 30.8±4.3 yrs vs 29.7±4.1 yrs) µεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν λάβει αγωγή για υπογονιµότητα (9.8% vs 7.6%) χρονική διάρκεια απαιτούµενη για σύλληψη >12 µήνες (25.0% vs 15.6%). Jawaheer D, Arthritis Rheum 2011 Jun;63(6):

5 Ρευµατοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και κύηση Σε πρόσφατη προοπτική µελέτη, >50% των ασθενών µε ΡΑ και ΣΕΛ είχαν µικρότερο αριθµό τέκνων από τον επιθυµητό. Συνηθέστερα αίτια: υπογονιµότητα σε ασθενείς µε ΡΑ αποβολές σε ασθενείς µε ΣΕΛ Clowse M, Arhritis Care Res 2012;64(5):

6 Βελτίωση της ενεργότητας της νόσου στην διάρκεια της εγκυµοσύνης? 54%-83% των ασθενών σε αναδροµικές και µικρές προοπτικές µελέτες 48%-63% σε 2 µεγάλες προοπτικές µελέτες µε αξιόπιστους δείκτες εκτίµησης της ενεργότητας της νόσου Barrett JH, A&R 1999 de Man YA, A&R 2008 Πλήρης ύφεση: 20% των ασθενών (κυρίως 3ο τρίµηνο) Hajes JM. Rheumatology 2011;50:

7 Βελτίωση της ενεργότητας της νόσου στην διάρκεια της εγκυµοσύνης? Χρονική στιγµή βελτίωσης της ενεργότητας της νόσου: 1ο τρίµηνο στο 57 80% των ασθενών, συνήθως παραµονή και περαιτέρω βελτίωση µε την εξέλιξη της κύησης. έξαρση µετά τον τοκετό : 81% των ασθενών σε 4 µήνες, >90% στο 1ο έτος Oka M. Ann Rheum Dis 1953;12:2279 de Man YA, Arthritis Rheum 2007;57:716

8 Βελτίωση της ενεργότητας της νόσου στην διάρκεια της εγκυµοσύνης? Μη συσχέτιση µεταξύ των αλλαγών στα επίπεδα των anti-ccp ή RF και της ενεργότητας της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης ή την λοχεία. Προοπτική µελέτη από την Δανία: οι ασθενείς µε αρνητικά anti-ccp ή RF κατά τη σύλληψη µεγαλύτερη πιθανότητα βελτίωσης κατά την κύηση (βελτίωση στο 75% vs 39% αυτών µε θετικά αντισώµατα). de Man YA, Ann Rheum Dis 2010;69: 420-3

9 Έκβαση της κύησης στη ΡΑ Η πορεία και η έκβαση της κύησης είναι γενικά καλή. Μικρός κίνδυνος για γέννηση ελλιποβαρών νεογνών και µέτριος κίνδυνος πρόωρου τοκετού σε ασθενείς µε πολύ ενεργό νόσο. Drossaers-Bakker KW, Arthritis Rheum 2002;47: Dutch PARA study: η γέννηση ελλιποβαρών νεογνών συσχετίστηκε µε την ενεργότητα της νόσου στο 3ο τρίµηνο, ενώ οι πρόωροι τοκετοί µε την χρήση κορτ/ στεροειδών de Man YA, Arthritis Rheum 2009;60:

10 Αντιµετώπιση ασθενών µε ΡΑ που προγραµµατίζουν εγκυµοσύνη Γυναίκες µε πρώιµη ΡΑ Γυναίκες µε εγκατεστηµένη ΡΑ ενεργό νόσο ύφεση Στόχοι: κατάλληλη αγωγή µε σκοπό την ύφεση ή την σηµαντική βελτίωση της ενεργότητας της νόσου σταθερή ύφεση/βελτίωση της νόσου προσαρµογή της αγωγής σε συµβατή µε την εγκυµοσύνη

11 Ασθενής µε ΡΑ που προγραµµατίζει εγκυµοσύνη Πρώιµη ΡΑ ή ενεργός νόσος? ΟΧΙ ΝΑΙ Αναβολή κύησης. Χορήγηση της περισσότερο αποτελεσµατικής αγωγής για την συγκεκριµένη ασθενή (π.χ. µεθοτρεξάτη ως µονοθεραπεία ή σε συνδυασµό µε βιολογικούς παράγοντες Προσαρµογή της θεραπείας σε φάρµακα συµβατά µε κύηση: κορτικοειδή, σουλφασαλαζίνη, ανθελονοσιακά, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη ΝΑΙ Σηµαντική βελτίωση της νόσου ή ύφεση? ΟΧΙ Χορήγηση αποτελεσµατικής αγωγής µέχρι την επίτευξη σταθερής βελτίωσης/ύφεσης

12 Ρευµατοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) και κύηση ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η διάρκεια και η ενεργότητα της ΡΑ πρέπει να λαµβάνεται υπόψη όταν αποφασίζεται η θεραπευτική αγωγή σε γυναίκες µε ΡΑ που επιθυµούν εγκυµοσύνη ή που είναι ήδη έγκυες. Ύφεση ή σταθερή βελτίωση της νόσου πρέπει να επιτυγχάνεται πριν την προσπάθεια σύλληψης. Διακοπή αποτελεσµατικής αγωγής πριν τη σύλληψη µπορεί να αφήσει την ασθενή χωρίς καταστολή της νόσου για αβέβαιο χρονικό διάστηµα. Αν είναι απαραίτητη η διακοπή πιθανών εµβρυοτοξικών φαρµάκων, άλλες εναλλακτικές θεραπείες πρέπει να εξετάζονται. Σηµαντική η επιλογή αποτελεσµατικής για τη νόσο και συµβατής µε την κύηση αγωγής µε σκοπό την αποφυγή έξαρσης της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης.

13 Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ΑΣ) Σε αντίθεση µε την ΡΑ, δεν παρατηρείται βελτίωση των συµπτωµάτων της ΑΣ κατά την κύηση. Στην πλειoψηφία των ασθενών δεν παρατηρείται µεταβολή των συµπτωµάτων. Σε 2 προοπτικές µελέτες, η ενεργότητα της νόσου στο 1ο τρίµηνο συσχετίστηκε µε έξαρση της νόσου στην 20η εβδoµ. της κύησης, µε επακόλουθη µικρή βελτίωση στο 3ο τρίµηνο. Østensen M et al. Rheumatology 2011;50: Forger F,Ann Rheum Dis 2008;67:98490.

14

15 Συστηµατικός ερυθηµατώδης λύκος (ΣΕΛ) Για πολλά χρόνια οι κλινικοί ιατροί απέτρεπαν τις γυναίκες µε ΣΕΛ από το να τεκνοποιήσουν: - φόβος έξαρσης της νόσου - αρνητικής επίδρασης της ίδιας της νόσου ή της φαρµακευτικής αγωγής στην έκβαση της κύησης (µητέρα, έµβρυο)

16 ΣΕΛ και κύηση Βελτίωση διάγνωσης και θεραπείας του ΣΕΛ: µεγαλύτερα ποσοστά επιτυχούς έκβασης της κύησης H νόσος δεν αποτελεί αντένδειξη, εκτός από: - σοβαρή πνευµονική υπέρταση - νεφρική ανεπάρκεια (µέτριου-σοβαρού βαθµού)

17 Ποιες είναι οι βασικές προϋποθέσεις για επιτυχή έκβαση της κύησης στον ΣΕΛ; Χρόνος σύλληψης: η νόσος πρέπει να βρίσκεται σε ύφεση για τουλάχιστον 6 µήνες πριν τη σύλληψη Φαρµ. αγωγή: λήψη κατάλληλης αγωγής πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης (αποφυγή εξάρσεων της νόσου και επιπλοκών από το έµβρυο) Ενδελεχής παρακολούθηση: συνεργασία οµάδας ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων Gordon C. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18: Petri M, et al. A&R 1991;34:

18 Επηρεάζει η νόσος τη γονιµότητα; Η νόσος δεν επηρεάζει την γονιµότητα (σπάνιες περιπτώσεις αυτοάνοσης ανεπάρκειας ωοθηκών) Φάρµακα: κυκλοφωσφαµίδη - συνολική δόση - ηλικία >35 ετών Boumpas DT, et al. Ann Intern Med 1993:366-9 Katsifis G, et al. J Rheumatol 2002;29: Θεραπεία υπογονιµότητας: κίνδυνος έξαρσης ΣΕΛ και θρόµβωσης σε ασθενείς µε αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα

19 Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης όσον αφορά τη µητέρα; Λοιµώξεις (αγωγή µε κορτικοστεροειδή, άλλα ανοσοκατασταλτικά) Σακχαρώδης Διαβήτης Υπέρταση, προεκλαµψία Θρόµβωση (θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα) Έξαρση ΣΕΛ

20 Η κύηση αυξάνει την ενεργότητα του ΣΕΛ; 30-60% των γυναικών θα εµφανίσουν ενεργότητα του ΣΕΛ κατά τη διάρκεια της κύησης: συχνότερα ήπια ή µέτρια ενεργότητα 15%-30%: υψηλή ενεργότητα της νόσου Petri M, et al. A&R 1991;34: Ruiz-Irastorza G, et al. A&R 2004;51:78-82

21 Ποιες είναι οι πιο συχνές εκδηλώσεις έξαρσης της νόσου στην κύηση; Δερµατικές εκδηλώσεις (25-90%) Αρθρίτιδα (20%) Αιµατολογικές εκδηλώσεις (θροµβοπενία, λευκοπενία, αιµολυτική αναιµία) (10-40%) Yasmeen S, et al. J Matern Fetal Med 2001;10:91-6 Clowse MB, et al. Rheum Dis Clin N Am 2006;33:237

22 Χρόνος εµφάνισης έξαρσης της νόσου κατά την κύηση; Oποιαδήποτε στιγµή κατά την διάρκεια της κύησης Μέχρι και αρκετούς µήνες µετά τον τοκετό

23 Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για εµφάνιση έξαρσης της νόσου στην κύηση; Ενεργότητα της νόσου 6 µήνες πριν τη σύλληψη Πολλαπλά επεισόδια εξάρσεων τα τελευταία χρόνια πριν την σύλληψη Διακοπή της υδροξυχλωροκίνης πριν ή κατά την κύησης Petri M. Rheum Dis Clin N Am 1997;1-13 Rahman P, et al. J Rheum 1998;

24 Ποιες είναι οι επιπλοκές της κύησης όσον αφορά το έµβρυο? Αποβολές Καθυστέρηση ενδοµήτριας ανάπτυξης Πρόωρος τοκετός Προεκλαµψία Εµβρυϊκός θάνατος

25 Αποβολές Συχνότητα: <20η εβδ. κύησης: 7% (παρόµοια µε τον γενικό πληθυσµό) >20η εβδ. κύησης: 5% (νόσος σε ύφεση ή ήπια ενεργότητα) - 17% (νόσος µε µέτρια ή υψηλή ενεργότητα) Παράγοντες κινδύνου: Αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο Ενεργότητα του ΣΕΛ Ενεργότητα της νόσου στην αρχή της κύησης πρωτεϊνουρία υπέρταση 30-40% πιθανότητα αποβολών θροµβοπενία Clowse MB, et al. A&R 2005;52:514-21

26 Πρόωρος τοκετός (< 37η εβδοµ. κύησης) Συχνότητα: 33% (σε κέντρα αναφοράς: 20%-54%) Αίτια: πρόωρη ρήξη µεµβρανών προεκλαµψία προκλητή ρήξη µεµβρανών (σε σοβαρές καταστάσεις) Παράγοντες κινδύνου: δόση κορτικοστεροειδών ενεργότητα της νόσου πριν και κατά τη διάρκεια της κύησης υπέρταση Clark CA, et al. J Rheumatol 2003;30:2127 Johnson MJ, et al. Obstet Gynecol 1995;86:396

27 Καθυστέρηση ενδοµήτριας ανάπτυξης- Ελλιποβαρές έµβρυο Ορισµός: Σ.Β.<10ο εκατοστηµόριο του Σ.Β που αντιστοιχεί στην αντίστοιχη ηλικία του εµβρύου ή Σ.Β.<2500 gr στον τοκετό Συχνότητα: 9%-35% Αίτια: ανεπάρκεια πλακούντα θρόµβωση πλακούντα Παράγοντες κινδύνου: ενεργότητα ΣΕΛ, ηλικία>35 έτη, υπέρταση Yasmeen S, et al. J Matern Fetal Med 2001;10:91-6

28 Προεκλαµψία Προεκλαµψία: ΑΠ>140/90 mmhg, λευκωµατουρία>0.3 gr/24h µετά την 20η εβδ. Σοβαρή προεκλαµψία: σοβαρή υπέρταση (>160/110 mm Hg), µικρoαγγειοπαθητική αιµολυτική αναιµία, θροµβοπενία, ηπατικά ένζυµα, συµπτώµατα από ΚΝΣ (κεφαλαλγία, διαταραχές όρασης, ΑΕΕ, επιληψία) ή/και νεφρούς (νεφρωσικό, επίπεδα κρεατινίνης ορού)

29 Προεκλαµψία Συχνότητα: 5-8% στον γενικό πληθυσµό, 13-35% στον ΣΕΛ. Κίνδυνος για πρόωρο τοκετό, επιληψία, ΑΕΕ, θάνατο. Παράγοντες κινδύνου: ιστορικό προεκλαµψίας ή νεφρικής νόσου, ενεργότητα ΣΕΛ στη σύλληψη, θετικά αντι-dna, συµπλήρωµα, παχυσαρκία, υπέρταση. Αντιµετώπιση: πρόκληση τοκετού Chakravarty EF, at al. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1897 Rubbert A, et al. Am J Reprod Immunol 1992;28:205

30 Προεκλαµψία- Νεφρίτιδα του λύκου στην κύηση Κοινά ευρήµατα: υπέρταση, πρωτεϊνουρία, οίδηµα κάτω άκρων Θεραπεία Προεκλαµψία: πρόκληση τοκετού Έξαρση/Nεφρίτιδα ΣΕΛ: ανοσοκαταστολή

31 Παράγοντες που διαφοροποιούν την προεκλαµψία από την ενεργότητα ΣΕΛ/νεφρίτιδα του λύκου Προεκλαµψία Ενεργότητα ΣΕΛ Παράγοντες κινδύνου 1 η εγκυµοσύνη κίνδυνο - πολύδυµος κύηση κίνδυνο άγνωστη επίδραση ιστορικό προεκλαµψίας κίνδυνο - ιστορικό νεφρίτιδας λύκου κίνδυνο κίνδυνο χρόνος εµφάνισης >20 η εβδοµ. (>30 η ) οποτεδήποτε

32 Παράγοντες που διαφοροποιούν την προεκλαµψία από την ενεργότητα ΣΕΛ/νεφρίτιδα λύκου Προεκλαµψία Ενεργότητα ΣΕΛ Εργαστ. ευρήµατα Ίζηµα ούρων συνήθως αρνητικό θετικό Coombs test συνήθως αρνητικό πιθανά θετικό Αντι-αιµοπετ/κά αντ. αρνητικά πιθανά θετικά C3, C4 συνήθως κφ ή συνήθως χαµηλό Αντι-DNA αρνητικά συνήθως θετικά Κρεατινίνη ορού συνήθως χαµηλή συνήθως υψηλή WBC συνήθως κφ συνήθως χαµηλά Ουρικό οξύ >5.5 mg/dl φυσιολογικό Ασβέστιο ούρων χαµηλό φυσιολογικό

33 Δ/Δ νεφρίτιδας λύκου- προεκλαµψίας Νεφρίτιδα λύκου: ενεργό ίζηµα ούρων προσβολή άλλων συστηµάτων θετικά anti-dna C3, C4 Προεκλαµψία: απουσία των παραπάνω ουρικό οξύ ηπατικά ένζυµα

34 Πρόληψη επιπλοκών-παρακολούθηση κύησης Συµπαρακολούθηση από γυναικολόγο, ρευµατολόγο, νεφρολόγο, ακτινολόγο υπερήχων Τακτικές επισκέψεις- εργαστ. έλεγχος ιδίως το τελευταίο τρίµηνο. Σε γυναίκες µε προϋπάρχουσα νεφρική νόσο: εργαστ. έλεγχoς/µήνα: γεν. αίµατος, κρεατινίνη, ίζηµα ούρων, λεύκωµα ούρων 24ώρου, anti-dna, C3, C4 (συνήθως αυξηµένο στην κύηση, πτώση>25%=έξαρση) Εµβρυϊκό υπερηχογράφηµα (antiro/la) Εκτίµηση µε Doppler της µητροπλακούντιας αιµατικής ροής την 20η-24η εβδοµ. κύησης

35 ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΛΥΚΟΣ Σύνδροµο που συσχετίζεται µε την παρουσία θετικών αντι-ro/ssa αντισωµάτων στην µητέρα (συµπτωµατικής ή µη). Κ/Ε: Συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισµός (2%) Εξάνθηµα Θροµβοπενία, ουδετεροπενία, αναιµία (27%) Αυξηµένα ηπατικά ένζυµα (10%) Reed BR, et al. J Pediatr 1983;103: Brucato A, et al. A&R 2001;44:1832-5

36 Συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισµός Διαπιστώνεται την 18 η -30 η εβδοµάδα κύησης. Εκδηλώνεται µε εµβρυϊκή βραδυκαρδία ή αρρυθµία. 1 ου,2 ου,3 ου βαθµού κολποκοιλιακός αποκλεισµός: εξέλιξη από τον 1 ο στον 3 ο βαθµό. 1-2% των εµβρύων µε µητέρες µε θετικά anti-ro/ssa αντισώµατα 15-20% υποτροπή σε επόµενες κυήσεις 50% εµφύτευση βηµατοδότη 30% θνητότητα Buyon JR, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:

37 Συγγενής κολποκοιλιακός αποκλεισµός Προφύλαξη-αντιµετώπιση Εµβρυϊκό υπερηχογράφηµα (18 η -30 η εβδοµάδα): αιµοδυναµικές και ανατοµικές ανωµαλίες Διάγνωση κολπ/κού αποκλεισµού: χορήγηση δεξαµεθαζόνης - αναστολή εξέλιξης ατελούς αποκλεισµού σε πλήρη - µετατροπή 2 ου βαθµού σε 1 ο Saleeb S, et al. A&R 1999;42: Προφύλαξη σε επόµενες κυήσεις: γ-σφαιρίνη 12 η -24 η εβδοµάδα κύησης? υδροξυχλωροκίνη Routsias J, Arthritis Rheum 2011;63(9): Izmirly P, Circulation 2012 May 24

38 Εξάνθηµα νεογνικού λύκου 1 η -2 η εβδοµάδα ζωής του νεογνού Φωτοευαίσθητο εξάνθηµα προσώπου,τριχωτού κεφαλής και κορµού, παρόµοιο µε υποξέος δερµατικού λύκου

39 Εξάνθηµα νεογνικού λύκου Σπάνια ταυτόχρονα µε κολπ/κό αποκλεισµό Αυτόµατη ύφεση µέχρι τον 6 ο µήνα Τοπική υπέρχρωση ή τηλεαγγειεκτασίες µέχρι 2 ετών-όχι ουλές

40 ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΑΦΣ) Χαρακτηρίζεται από αρτηριακές και φλεβικές θροµβώσεις ή/και νοσηρότητα της κύησης, σε συνδυασµό µε την παρουσία θετικών αντιφωσφολιπιδικών αντισωµάτων (αφλ). Πρωτοπαθές ΑΦΣ ή στα πλαίσια ΣΕΛ 30-40% των ασθενών µε ΣΕΛ: θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα 1/3 των παραπάνω ασθενών θα εµφανίσει ΑΦΣ

41 Νοσηρότητα της κύησης στο ΑΦΣορισµός 3 ανεξήγητες, διαδοχικές, αυτόµατες αποβολές <10η εβδοµ. κύησης στις οποίες έχει αποκλειστεί το ενδεχόµενο ανατοµικών, ορµονικών και χρωµοσωµικών ανωµαλιών 1 ανεξήγητοι θάνατοι φυσιολογiκού µορφολογικά εµβρύου 10η εβδοµ. κύησης 1 πρόωροι τοκετοί φυσιολογικών µορφολογικά εµβρύων <34η εβδοµ. κύησης λόγω προεκλαµψίας ή εκλαµψίας ή χαρακτηριστικών ανεπάρκειας του πλακούντα Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006;295

42 ΑΦΣ και κύηση Άλλες επιπλοκές της κύησης που σχετίζονται µε αφλ και ΑΦΣ: Καθυστέρηση ανάπτυξης εµβρύου, ελλιποβαρές έµβρυο Ολιγοϋδράµνιο Σύνδροµο HELLP (αιµολυτική αναιµία, ηπατικά ένζυµα, θροµβοπενία) Branch DW, et al. Obstetr Gynecol 2003:101:1333 Lima F, et al. Sem Arthritis Rheum 1995:184

43 Παθογένεια νοσηρότητας κύησης Θροµβωτικοί µηχανισµοί: θροµβοξάνη/προστακυκλίνη έκφραση ιστικού παράγοντα αναστολή ινωδόλυσης ενδοθηλιακή σύνθεση παράγοντα von Willebrand αναστολή σύνδεσης ανεξίνης V στις µεµβράνες τροφοβλαστικών κυττάρων Μη θροµβωτικοί µηχανισµοί: ενεργοποίηση συµπληρώµατος (κυρίως C3 και C5)

44 Αντιµετώπιση της κύησης σε ασθενείς µε ΑΦΣ Λίγες τυχαιοποιηµένες µελέτες, διαφορές στο σχεδιασµό τους Κύρια θεραπευτική επιλογή: αντιπηκτική αγωγή και όχι αγωγή µε κορτικοστεροειδή µικρή δόση ασπιρίνης ηπαρίνη συνδυασµός τους

45 Συνιστώµενη θεραπεία στην κύηση σε γυναίκες µε ΑΦΣ Γυναίκες µε ΣΕΛ και θετικά αφλ χωρίς προηγ. ιστορικό θροµβώσεων ή αποβολών Γυναίκες µε ΑΦΣ και ιστορικό υποτροπ/ζουσών αποβολών 1 ου τριµήνου Χαµηλή δόση ασπιρίνης Χαµηλή δόση ασπιρίνης ή ηπαρίνη Γυναίκες µε ΑΦΣ και ιστορικό αποβολών 2 ου και 3 ου τριµήνου, σοβαρή προεκλαµψία Χαµηλή δόση ασπιρίνης και ηπαρίνη µετά την επιβεβαίωση της κύησης (προφυλακτική δόση)

46 Συνιστώµενη θεραπεία στην κύηση σε γυναίκες µε ΑΦΣ Γυναίκες µε ΑΦΣ και ιστορικό θρόµβωσης Γυναίκες µε ΑΦΣ και υποτροπ/σες αποβολές παρά την αγωγή µε ασπιρίνη+ηπαρίνη Ασπιρίνη και ηπαρίνη (θεραπευτική δόση) γ-σφαιρίνη ή µικρή δόση πρεδνιζόνης ή πλασµαφαίρεση ή αζαθειοπρίνη (αµφιλεγόµενη δράση)

47 Συµπεράσµατα Η εγκυµοσύνη στον ΣΕΛ µπορεί να αυξήσει την ενεργότητα της νόσου, την πιθανότητα επιπλοκών της κύησης αλλά και θροµβωτικών συµβαµάτων. Ο ΣΕΛ και το ΑΦΣ αυξάνουν την πιθανότητα αποβολών, καθυστέρησης ενδοµήτριας ανάπτυξης, πρόωρου τοκετού, προεκλαµψίας. Η υδροξυχλωροκίνη δεν πρέπει να διακόπτεται στην κύηση. Η αζαθειοπρίνη µπορεί να συνεχιστεί στην κύηση και να αντικαταστήσει το µυκοφενολικό οξύ. Η ασπιρίνη και η ηπαρίνη: προφύλαξη από αποβολές ή θροµβώσεις σε γυναίκες µε ΣΕΛ-ΑΦΣ. Τα anti-ro αντισώµατα σχετίζονται µε την εµφάνιση νεογνικού λύκου απαραίτητος ο υπερηχογραφικός έλεγχος για κολποκοιλιακό αποκλεισµό.

48 Αγγειίτιδες και κύηση Περιορισµένα δεδοµένα: επιπολασµός νόσου αναλογία γυναικών:ανδρών έναρξη της νόσου συνήθως µετά την αναπαραγωγική ηλικία Γενικά ικανοποιητική έκβαση της κύησης σε ασθενείς χωρίς ενεργότητα της νόσου στη σύλληψη. Πιθανή η έξαρση (νεφρική και πνευµονική νόσο) κατά τη διάρκεια της κύησης-απαραίτητη η τακτική παρακολούθηση.

49 Συστηµατικό σκληρόδερµα Στο παρελθόν θεωρούνταν ότι οι ασθενείς µε σκληρόδερµα διατρέχουν µεγάλο κίνδυνο για κακή έκβαση της εγκυµοσύνης όσον αφορά το έµβρυο αλλά και την µητέρα. Σε πρόσφατη προοπτική µελέτη από την Ιταλία (η µεγαλύτερη µέχρι σήµερα-17 κέντρα): 70 κυήσεις σε 62 ασθενείς µε σκληρόδερµα (µέση ηλικία: 31 έτη, διάχυτο σκληρόδερµα: 47%) / Οµάδα ελέγχου: 111 εγκυµονούσες µε ΣΕΛ Αποβολές: 4% (vs 15% στον ΣΕΛ, p=0.03) Προεκλαµψία και υπέρταση 1.5% (vs 7% στον ΣΕΛ) Πρόωρος τοκετός: 25% (vs 17% στον ΣΕΛ)

50 Συστηµατικό σκληρόδερµα Έκβαση Κύησης Ίδια έκβαση µεταξύ ασθενών µε περιορισµένο και διάχυτο σκληρόδερµα. Μη συσχέτιση µε ενεργότητα της νόσου. Δερµατική προσβολή: σταθερή στο 69% των γυναικών. Raynaud φαινόµενο: βελτιώθηκε στο 40% ΓΟΠ: επιδείνωση στο 72%. U/S ευρήµατα: σταθερά στο 98%. Νεφρική κρίση: 0%, πνευµονική υπέρταση:σπάνια.

51 Συστηµατικό σκληρόδερµα Συµπεράσµατα: Εφικτή η επιτυχής κύηση σε ασθενείς µε σκληρόδερµα και σταθερή νόσο µε ήπια βλάβη των οργάνων. Λόγω κινδύνου πρόωρου τοκετού, συνιστάται αντιµετώπιση και παρακολούθηση ως κύηση υψηλού κινδύνου.

52 Εγκυµοσύνη και ρευµατικά νοσήµατα Συµπεράσµατα Απαραίτητη προϋπόθεση επιτυχούς έκβασης κύησης σε ασθενείς µε αυτοάνοσα ρευµατικά νοσήµατα: λεπτοµερής προγραµµατισµός της κύησης κατάλληλη φαρµακευτική αγωγή (πρόληψη έξαρσης της νόσου, αποφυγή επιπλοκών από τη µητέρα και το έµβρυο) τακτική παρακολούθηση από οµάδα ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων