METAΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: «ΔΙΑΣΥΝΔΕΤΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ: ΑΠΑΡΤΙΩΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ»

Transcript

1 METAΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: «ΔΙΑΣΥΝΔΕΤΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ: ΑΠΑΡΤΙΩΜΕΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ» ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ: ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΡΒΟΥΝΗ ΑΝΔΡΟΜΑΧΗ(ΑΜ ) ΜΙΧΑΛΙΤΣΙΑΝΟΥ ΆΝΝΑ (AM ) ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: ΜΙΧΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΘΗΝΑ 2015

2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Αντικείμενο της παρούσας εργασίας είναι η μελέτη της ψυχογενούς ανορεξίας στους ενήλικες, εστιάζοντας στα αίτια και τα κλινικά χαρακτηριστικά, αλλά και στις νεότερες προσεγγίσεις της νόσου καθώς και τα ευρήματα από νευροεπιστημονικές μελέτες. Για την πραγματοποίηση του πρώτου μέρους της εργασίας χρησιμοποιήθηκε σύγχρονη αρθρογραφία από επιστημονικά περιοδικά. Τα άρθρα συγκεντρώθηκαν από βάσεις δεδομένων με τη χρήση λέξεων- κλειδιών και είναι κυρίως της τελευταίας πενταετίας. Μέσα από την προσέγγιση και κατανόηση της νόσου, στόχος είναι στη συνέχεια να εξεταστούν οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ψυχογενούς ανορεξίας. Η σύγκριση των διαφορετικών θεραπευτικών παρεμβάσεων αναδεικνύει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε προσέγγισης. Μεταξύ των πιο αποτελεσματικών παρεμβάσεων είναι η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση και η οικογενειακή θεραπεία, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται ο συνδυασμός φαρμακευτικής αγωγής και ψυχοθεραπείας. Στο δεύτερο μέρος της εργασίας πραγματοποιήθηκε μελέτη έξι περιπτώσεων ατόμων με ψυχογενή ανορεξία. Για κάθε περίπτωση εξετάστηκαν τα δημογραφικά στοιχεία, τα συμπτώματα που εμφάνιζε το άτομο εξαιτίας της νόσου, τα στοιχεία της προσωπικότητας που συνδέονται με την διαταραχή, καθώς και οι οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις του ατόμου. Μέσα από τη μελέτη των περιπτώσεων φαίνεται ο ρόλος που παίζει η οικογένεια, η οποία χαρακτηρίζεται από διαταραγμένες σχέσεις, μεγάλο βαθμό εμπλοκής και εισβολή στα προσωπικά όρια του ατόμου. Επίσης, η ανορεξία φαίνεται πώς αποτελεί μέσο αποφυγής οικογενειακών συγκρούσεων και διαφωνιών ή λειτουργεί ως ένας τρόπος προσέλκυσης της προσοχής των άλλων. Όσον αφορά την προσωπικότητα των ασθενών χαρακτηρίζονται από στοιχεία τελειομανίας, έμφασης στις λεπτομέρειες, τάξης και ελέγχου. Λέξεις- κλειδιά: ψυχογενής ανορεξία, διατροφικές διαταραχές, ψυχοθεραπεία, ψυχοφαρμακολογία, μελέτες περιπτώσεων 2

3 ABSTRACT The object of this work is the study of anorexia nervosa in adults, focusing on the causes and clinical characteristics, but also on newer approaches to disease and the findings from neuroscientific studies. Forthe first part of this dissertation used contemporary literature from scientific journals. The articles gathered from databases using of keywords and is mainly the last five years. Through the approach and understanding of the disease, the aim is then to consider the therapeutic interventions for the treatment of symptoms of anorexia nervosa. The comparison of different therapeutic interventions highlights the advantages and disadvantages of each approach. Among the most effective interventions are as Cognitive behavioral approach and family therapy, and in some cases required a combination of medication and psychotherapy. Even when necessary should be patient hospitalization during the first phase of treatment. In the second part of the dissertation conducted study of six cases of people with anorexia nervosa. In each case examined demographics, symptoms of patients because of the disease, the evidence of personality associated with the disorder, as well as family and social relationships of the individual. Through the study of cases shown the role played by the family, which is characterized by problematic relationships, largely involvement and invasion of their personal individual limits. Also, anorexia appears to be a means of avoiding family conflicts and disputes or acts as a way of attracting the attention of others. As for the personality of patients characterized by perfectionism elements, emphasis on details, order and control. Key terms: anorexia nervosa, eating disorders, psychotherapy, psychopharmacology, case study 3

4 Πίνακας περιεχομένων ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 2 ABSTRACT... 3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 7 ΜΕΡΟΣ 1 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ Ορισμός της Ψυχογενούς Ανορεξίας και Ιστορική Αναδρομή Επιδημιολογικά Δεδομένα Διαγνωστικά Κριτήρια Διαφορική Διάγνωση Συννοσηρότητα Κλινικά Χαρακτηριστικά Αιτιολογία ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2. ΣΥΓΧΡΟΝΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Νευροεπιστημονικές μελέτες ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Θεραπευτικές Προσεγγίσεις Πρόγνωση Πρόληψη και Στρατηγικές Πρόληψης ΜΕΡΟΣ 2 ο ΣΚΟΠΟΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ I ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ - ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΙΙ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ - ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΙΙΙ ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ - ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ

5 ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΙV ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ V ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ - ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ VI ΔΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΡΟΥΣΑ ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ- ΣΥΝΝΟΣΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΧΕΣΕΙΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

6 ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Γράφημα 1. Δύο τύποι ασθενών με ψυχογενή ανορεξία (σ.20) Γράφημα 2. Παράγοντες που εμπλέκονται στις διατροφικές διαταραχές (σ.30) ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Δομή οικογένειας : Ισχύς γονεϊκού ζεύγους-υπερεμπλοκή/απεμπλοκή-κύκλος ζωήςπολλαπλά προβλήματα στην οικογένεια-επικριτικότητα-τρόπος ισορροπίας (σ.102) ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ Τύπος Ανορεξίας: Προσωπικότητα-Παρορμητικότητα-Τελειοθηρία (σ.107) 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Από την αρχαιότητα υπάρχουν περιγραφές ατόμων που περιόριζαν συστηματικά και επί μακρόν την λήψη τροφής. Αφρικανικές λαϊκές παραδόσεις περιγράφουν εθελοντές περιοριστές που αρνούνταν να τρώνε κατά τη διάρκεια της περιόδου της πείνας, με σκοπό να παρέχουν τροφή στα παιδιά τους. Όταν η πείνα πέρασε, κάποια από αυτά τα άτομα, που ήταν αντικείμενο θαυμασμού από τους ομολόγους τους, συνέχισαν να αρνούνται να τρώνε, παρά τον κίνδυνο του θανάτου.αιγυπτιακά ιερογλυφικά, περσικά χειρόγραφα,και κινέζικοι πάπυροι περιγράφουν διαταραχές πολύ κοντά σε αυτό που σήμερα ονομάζουμε ψυχογενής ανορεξία και βουλιμία. Στην Αρχαία Ελλάδα και Αίγυπτο υπάρχουν καταγραφές που παραπέμπουν στη διαταραχή της ψυχογενούς ανορεξίας(engeletal., 2007 Miller&Pumariega, 2001). Η τροφή είναι απαραίτητη για τη ζωή, καθώς παρέχει τις απαραίτητες θρεπτικές ουσίες και πηγές ενέργειας στον οργανισμό. Η κατανάλωση της τροφής είναι μια σημαντική αυτορρυθμιστική δραστηριότητα. Η διατροφή θα πρέπει να είναι μια ορθά ελεγχόμενη διαδικασία, που συμβάλλει στην ψυχολογική, βιολογική, κοινωνική και πνευματική υγεία και ισορροπία. Οι προσαρμοσμένες διατροφικές αντιδράσεις χαρακτηρίζονται από τις ισορροπημένες διατροφικές συνήθειες, την κατάλληλη θερμιδική πρόσληψη και το σωματικό βάρος σε συνάρτηση με το ύψος. Όλοι οι άνθρωποι έχουν κατά καιρούς παρουσιάσει υπερφαγία, ή έχουν παραλείψει ένα ή και περισσότερα γεύματα ή έχει παρατηρηθεί στα νεαρά αγόρια να καταναλώνουν μεγάλα ποσά τροφής σε ένα μόνο γεύμα. Επίσης αρκετές γυναίκες έχουν προεμμηνορροϊκά, την επιθυμία για λήψη διαφόρων ειδών τροφής όπως για παράδειγμα την διάθεση για κατανάλωση αλμυρών ή γλυκών. Αυτού του είδους οι συμπεριφορές στην διατροφή δεν θεωρούνται προβληματικές (Ramoz, Versini&Gorwood, 2013). Ωστόσο η τροφή μπορεί να χρησιμοποιηθεί προκειμένου να ικανοποιηθούν ανεκπλήρωτες συναισθηματικές ανάγκες, να μετριαστεί το στρες και να παρέχει ανταμοιβές ή τιμωρίες. Οι άνθρωποι μπορούν να έχουν εξωπραγματικές εικόνες του ιδανικού μεγέθους του σώματος τους καθώς και 7

8 του επιθυμητού σωματικού βάρους. Οι έρευνες έχουν δείξει ότι οι περισσότεροι άνθρωποι πιστεύουν ότι θα έπρεπε να ζυγίζουν λιγότερο από ότι είναι και αυτό οδηγεί σε συμπεριφορές που κυμαίνονται από μανίες νηστείας έως και βαριάς μορφής δίαιτες. Η ανικανότητα των ατόμων να ρυθμίζουν τις διατροφικές τους συνήθειες και η συχνή τάση να υπερκαταναλώνουν ή να λαμβάνουν ανεπαρκείς ποσότητες τροφής επηρεάζεται από την βιολογική, την ψυχολογική και την κοινωνικο-πολιτισμική ακεραιότητα. Ακόμη, τα άτομα εμφανίζουν έντονη ευαισθησία σε αισθητηριακά ερεθίσματα και αποφυγή συμπεριφορών. Η αισθητηριακή ευαισθησία συνδέεται με την διαστρεβλωμένη εικόνα του σώματος (Steinglassetal., 2012b. Zuckeretal., 2013). Οι διατροφικές διαταραχές αποτελούν ένα ζήτημα που απασχολεί ένα μέρος του πληθυσμού, ενώτα τελευταία χρόνια προσβάλλει ένα όλο και μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων και κυρίως κοριτσιών και γυναικών στο δυτικό κόσμο.οι διατροφικές διαταραχές, με βάση το DSM-IV (1996), διακρίνονται σε τρεις βασικές κατηγορίες. Πρόκειται για την ψυχογενή ανορεξία, την ψυχογενή βουλιμία και τη διαταραχή στην πρόσληψη τροφής μη προσδιοριζόμενη αλλιώς. Αυτή η διάκριση των διατροφικών διαταραχών άλλαξε στο DSM-5 έτσι ώστε να περιγράφονται καλύτερα τα συμπτώματα και οι συμπεριφορές των ασθενών που βρίσκονται κάτω από αυτές τις συνθήκες σε όλη τη διάρκεια της ζωής. Οι κύριες διακρίσεις του DSM-5 είναι ψυχογενής ανορεξία, ψυχογενής βουλιμία, επεισοδιακή υπερφαγία, και τρεις κατηγορίες που αφορούν την παιδική και εφηβική ηλικία διαταραχές αποβολής τροφής, Πίκα και μηρυκασμός και διαταραχή αποφυγής ή περιορισμένης λήψης τροφής (APA, 2013). Στην παρούσα εργασία, το ενδιαφέρον θα επικεντρωθεί στην ψυχογενή ανορεξία. Πρόκειται για μια διαταραχή στην οποία εμπλέκονται πολλοί και διαφορετικοί παράγοντες, τόσο κοινωνικοί όσο και ψυχολογικοί. Οι επιπτώσεις της ψυχογενούς ανορεξίας είναι εμφανείς στη σωματική και ψυχική υγεία του ατόμου, αν και το ίδιο το άτομο δυσκολεύεται να παραδεχτεί ή και να κατανοήσει ότι νοσεί. Η εργασία αποτελείται από δύο μέρη: στο πρώτο μέρος πραγματοποιείται βιβλιογραφική ανασκόπηση του θέματος και στο δεύτερο μέρος παρουσιάζονται έξι μελέτες περιπτώσεων με τη συγκεκριμένη διαταραχή. 8

9 ΜΕΘΟΔΟΣ Όσον αφορά τη μέθοδο πραγματοποιήθηκε κριτική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Η μέθοδος που ακολουθήθηκε για τη βιβλιογραφική ανασκόπηση εστιάζει στη συλλογή άρθρων από τις βάσεις δεδομένων (PubMed και Scopus), ενώ μελετήθηκαν συνολικά 57 άρθρα της τελευταίας πενταετίας ( ). Τα άρθρα προέρχονται από επιστημονικά περιοδικά και είναι γραμμένα στην αγγλική γλώσσα, ενώ αναφέρονται σε ενήλικες. Ακόμη, χρησιμοποιήθηκαν κεφάλαια από συγγράμματα ψυχιατρικής και ψυχιατρικής νοσηλευτικής, καθώς και άρθρα με μελέτες παλαιότερων ετών, ώστε να γίνει κατανοητή η προσέγγιση της ψυχογενούς ανορεξίας σε διαφορετικές χρονικές περιόδους. Σε μια προσπάθεια να μελετηθεί η ψυχογενής ανορεξία, πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική ανασκόπηση με σκοπό κυρίως τη συλλογή δεδομένων γύρω από τη διαταραχή. Συγκεκριμένα, εξετάστηκε πώς αυτή πρωτοεμφανίστηκε, πώς καθορίστηκε και διαφοροποιήθηκε από τις άλλες νόσους και πώς επικράτησε ως μια διατροφική διαταραχή. Τα επιμέρους κεφάλαια της μελέτης αυτής περιλαμβάνουν τις εξής θεματικές: 1. Την Iστορική αναδρομή, τα επιδημιολογικά δεδομένα, τα διαγνωστικά κριτήρια, τη διαφορική διάγνωση, τη συννοσηρότητα και τα κλινικά χαρακτηριστικά της. 2. Tα νεότερα νευροεπιστημονικά ευρήματα από μελέτες που έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα προκειμένου να προσδιοριστούν οι πιθανοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί οι οποίοι μπορεί να εμπλέκονται στην εμφάνιση της νόσου και τη διατήρηση της, καθώς και γενικότερα σύγχρονα ερευνητικά δεδομένα σχετικά με τη ψυχογενή ανορεξία. 3. Τις θεραπευτικές προσεγγίσεις της ψυχογενούς ανορεξίας καθώς και τις πιθανές στρατηγικές πρόληψης. Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε ήταν μια ποιοτική μέθοδος που εξέτασε κάποιες περιπτώσεις ασθενών, που διαγνώστηκαν με ψυχογενή ανορεξία και νοσηλεύτηκαν στην Β Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Αττικόν. Αφού καταγράφηκαν αναλυτικά τα στοιχεία για κάθε ασθενή μέσα από τη μελέτη των ιατρικών φακέλων και την παρατήρηση του κάθε ασθενούς πραγματοποιήθηκε σύγκριση των δεδομένων εστιάζοντας στα 9

10 στοιχεία της προσωπικότητας των ασθενών και στις οικογενειακές και κοινωνικές τους σχέσεις. ΣΚΟΠΟΣ Η επιλογή του θέματος που αποτέλεσε αντικείμενο μελέτης της διπλωματικής εργασίας του μεταπτυχιακού προγράμματος Διασυνδετικής Συμβουλευτικής έγινε εξαιτίας της αύξησης των περιστατικών νοσηλείας ατόμων με ψυχογενή ανορεξία αλλά και της ίδιας της υφής της ασθένειας καθώς στην παροχή της φροντίδας σε αυτούς τους ασθενείς απαιτούνται γνώσεις γενικής, ψυχιατρικής και συμβουλευτικής θεραπευτικής. Πρόκειται για μια διαταραχή με υψηλά ποσοστά θνητότητας (Frankoetal., 2013), που απαιτεί μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση και ενημέρωση των ατόμων, αλλά και άρτια κατάρτιση και διαρκή ενημέρωση των ειδικών στο χώρο της υγείας που ασχολούνται με τη διαταραχή αυτή. Λαμβάνοντας υπόψη τα σύγχρονα πρότυπα ομορφιάς και την προβολή αυτών από τα Μ.Μ.Ε. κρίνεται απαραίτητη μια διεξοδική μελέτη των αυξημένων περιστατικών ψυχογενούς ανορεξίας. Υπάρχουν ορισμένες πολιτισμικές αξίες που συνδέονται με το βάρος και την εικόνα του σώματος και είναι εξίσου επιβλαβείς για όλες τις γυναίκες. Εξάλλου, πρόκειται για μια διαταραχή που συνδέεται κυρίως με το γυναικείο φύλο και τις προσδοκίες που έχει η κοινωνία από τις γυναίκες. Όσον αφορά τις πολιτισμικές αξίες, η ισχνότητα εξισώνεται με τη δύναμη και τον έλεγχο, την ομορφιά, την ευτυχία, την καλοσύνη καθώς και την ενεργητικότητα και εργατικότητα (Fontaineetal., 2008). Βασικός σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η βαθιά μελέτη της ψυχογενούς ανορεξίας, μέσα από τη βιβλιογραφική και ερευνητική οδό, ώστε να εξαχθούν ορισμένα συμπεράσματα αναφορικά με τα συμπτώματα και τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας των ατόμων με αυτή τη διαταραχή, καθώς και τους πιθανούς τρόπους παρέμβασης. 10

11 ΜΕΡΟΣ 1 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1. ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΨΥΧΟΓΕΝΟΥΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑΣ Σύμφωνα με τους Kaplan, Sadock&Grebb (2000: 1001), «η ψυχογενής ανορεξία χαρακτηρίζεται από βαριά διαταραχή της εικόνας που σχηματίζει ο ασθενής για το σώμα του και από αδιάκοπη αναζήτηση της ισχνότητας, μέχρι σημείου λιμοκτονίας». Πρόκειται για μία διαταραχή που εμφανίζεται κυρίως στο γυναικείο φύλο και ιδιαίτερα στην εφηβική περίοδο. Οι προαναφερόμενοι συγγραφείς υποστήριξαν ότι «η ψυχογενής βουλιμία, η οποία είναι συχνότερη από την ψυχογενή ανορεξία, χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια πρόσληψης μεγάλων ποσοτήτων τροφής, τα οποία συνοδεύονται από την αίσθηση έλλειψης ελέγχου» (σ ). Τα επεισόδια υπερφαγίας σταματούν με κοινωνική διατάραξη ή σωματική δυσφορία, ενώ συνοδεύονται από αισθήματα ενοχής, συμπτώματα κατάθλιψης και αυτό- αποστροφή. Σύμφωνα με ορισμένους μελετητές η διάκριση ανάμεσα στην ψυχογενή βουλιμία και την ψυχογενή ανορεξία δεν είναι σαφής, καθώς συγκεντρώνουν αρκετά κοινά χαρακτηριστικά. Ο παραδοσιακός τρόπος διάκρισης της ανορεξίας και της βουλιμίας βρίσκεται ακόμη σε ισχύ και θεωρείται κατάλληλος, ενώ βασικό στοιχείο διάκρισης είναι το σωματικό βάρος. Τα άτομα με ψυχογενή ανορεξία είναι λιποβαρή σε μεγάλο βαθμό, ενώ τα άτομα με ψυχογενή βουλιμία έχουν φυσιολογικό ή σχεδόν φυσιολογικό βάρος. Περίπου το 30% των ατόμων με βουλιμία έχει ιστορικό ανορεξίας, ενώ τα άτομα με ιστορικό ανορεξίας εμφανίζουν βουλιμικές συμπεριφορές σε ποσοστό 62%. Πρόκειται για δύο διαταραχές που εμφανίζουν περισσότερες ομοιότητες παρά διαφορές, ενώ συχνά υπάρχουν εναλλαγές ανάμεσα στις δύο διαταραχές (Tozzietal., 2005). 11

12 1.1 Ορισμός της Ψυχογενούς Ανορεξίας και Ιστορική Αναδρομή Ο όρος «ψυχογενής ανορεξία» αναφέρεται στην άρνηση του ατόμου για τροφή ώστε να διατηρήσει το βάρος του σώματος στο ελάχιστο φυσιολογικό για την ηλικία και το ύψος του, ενώ εμφανίζει έντονο φόβο για αύξηση του σωματικού βάρους και μια διαστρεβλωμένη εικόνα του σώματος. Ο όρος «ανορεξία» είναι μια σύνθετη λέξη, που περιλαμβάνει το πρώτο συνθετικό an που σημαίνει χωρίς και το δεύτερο συνθετικό «orexia», που είναι η επιθυμία/ όρεξη. Το άτομο με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζει έντονο φόβο για την αύξηση βάρους, προτίμηση σε τρόφιμα χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά και θερμίδες, καθώς και με υπερβολική άσκηση, ενώ το άτομο αποσύρεται κοινωνικά και συναισθηματικά. Το άτομο με ψυχογενή ανορεξία βιώνει μια σύγκρουση ανάμεσα σε τρεις διαφορετικές εικόνες του σώματος: το σώμαφάντασμα, που αφορά την εικόνα του σώματος, την οποία αντιλαμβάνεται το άτομο για το σώμα του, το πραγματικό σώμα, ως προς τη βιολογική διάσταση και το ιδανικό σώμα, που είναι η εικόνα του σώματος όπως θα ήθελε το άτομο να είναι (Heywood, Kaplanetal., 2000.Γονιδάκης, 2010). Η «ψυχογενής ανορεξία» είναι ένας σχετικά νέος όρος, αλλά ως κλινική οντότητα με τη συμπτωματολογία που εμφανίζει έχει επισημανθεί πριν από εκατοντάδες χρόνια. Από την αρχαιότητα, υπάρχουν αναφορές στην ανορεξία, χωρίς όμως να προσδιορίζεται ως κλινική οντότητα. Συγκεκριμένα, στο «Συμπόσιο» του Πλάτωνα αναφέρεται ότι οι γυναίκες καθορίζονταν από τα σώματά τους καθώς αυτά αποτελούσαν το μέσο που προέβαλαν απέναντι στους άνδρες ώστε να υπερέχουν. Η υπεροχή θεωρούνταν απαραίτητη για να ξεφύγουν από το πλήθος και να διακριθούν (Heywood, 1996). Κατά το 12 ο και 13 ο αιώνα οι κυρίαρχες ερμηνείες της αυτολιμοκτονίας είχανθρησκευτικό χαρακτήρα και κυρίως στο πλαίσιο της Δυτικής Χριστιανοσύνης. Οι γυναίκες που στερούνταν την τροφή από μόνες τους χαρακτηρίζονταν ως «κόρεςθαύμα», ενώ ήταν ιδιαίτερα αξιότιμες και λόγω της προέλευσής τους θεωρούνταν υπερφυσικές. Κατά την περίοδο καταγράφηκαν 181 περιπτώσεις ανορεξίας, κάποιες από τις οποίες οδήγησαν στο θάνατο. Ένα παράδειγμα για τη γυναίκα της νηστείας είναι η Αικατερίνη της Σιένα που γεννήθηκε το 1397, και 12

13 χαρακτηρίστηκε ως αγία. Η ίδια ερμήνευε τον πλήρη έλεγχο πάνω στο σώμα της ως ένα σημάδι αφοσίωσης, ενώ εκτός από την αυτολιμοκτονία η ίδια προσευχόταν διαρκώς και τιμωρούσε το σώμα της με σκληρές και επώδυνες πρακτικές. Ουσιαστικά είχε απαρνηθεί όλες τις ανάγκες της και είχε αφιερώσει τη ζωή της στους αρρώστους και τους φτωχούς. Οι πρακτικές της νηστείας των αγίων γυναικών είχαν κοινά σημεία με τις πρακτικές σχετικά με την αυταπάρνηση της τροφής, που ακολουθούσαν οι γυναίκες που διαγνώστηκαν με ψυχογενή ανορεξία στα τέλη του εικοστού αιώνα (Heywood, 1996). Η σχέση ανάμεσα στην αγιότητα και τη λεπτότητα που χαρακτήριζε κάποιες γυναίκες κατά τον Μεσαίωνα μπορεί να συνδεθεί με τη λεπτότητα που χαρακτηρίζει τις σύγχρονες γυναίκες. Η αγιότητα και η λεπτότητα θεωρούνται ως ιδανικές καταστάσεις της ύπαρξης στον αγώνα για τη διεκδίκηση και την κατάκτηση της γυναικείας ταυτότητας. Η Περίοδος της «Ιεράς Ανορεξίας» ήταν πρόσκαιρη, καθώς η Καθολική Εκκλησία από τον 16 ο αιώνα και έπειτα δεν επιδοκίμαζε τον ασκητισμό και οι ανορεξικές καταδικάζονταν ως μάγισσες και αποστέλλονταν στην πυρά. Η συχνότητα εμφάνισης της ανορεξίας κατά τη διάρκεια της Αναγέννησης μπορεί να ερμηνευθεί μέσα από τις αλλαγές που είχαν πραγματοποιηθεί στην καθημερινή ζωή και τις πολιτισμικές αξίες. Στο πλαίσιο όλων αυτών των αλλαγών, πραγματοποιήθηκαν αλλαγές και στον κοινωνικό ρόλο της γυναίκας (Bemporad, Heywood, 1996). Από το 1890 η λεπτότητα έχει γίνει ένας τρόπος για τις προνομιούχες γυναίκες να διαφοροποιηθούν από τα μέλη των εργατικών τάξεων. Οι διατροφικές προτιμήσεις και τα λεπτά σώματα στέλνουν αισθητικά και ηθικά μηνύματα. Ο 20 ος αιώνας επέφερε πρόσθετη πίεση για έλεγχο του σωματικού βάρους, με την ανάπτυξη και προώθηση της επιστημονικής διατροφής και τα σταθμισμένα μεγέθη των ρούχων. Από το 1920, το πάχος άρχισε να αποτελεί ένα ηθικό ζήτημα (Brumberg, 1988). Από τις αρχές του 1900 τα περιοδικά μόδας της εποχής περνούν το μήνυμα ότι είναι έγκλημα να είναι χοντρός, ενώ το 1918 το μήνυμα γίνεται ακόμη πιο συγκεκριμένο αναφέροντας ότι είναι έγκλημα κατά της μοντέρνας ηθικής της ομορφιάς το πάχος. Τα επόμενα χρόνια αρκετά άρθρα γράφτηκαν σχετικά με τη διατροφή με κύριο στόχο τον έλεγχο του βάρους (Brumberg, 1988). 13

14 Από το 1948, το αυξημένο βάρος θεωρούνταν ένα ιατρικό πρόβλημα και άρχισαν να παρέχονται στα περιοδικά πληροφορίες σχετικά με τη μέτρηση θερμίδων και την ψυχολογία της κατανάλωσης φαγητού. Απευθυνόμενα κυρίως στα κορίτσια τα περιοδικά τόνιζαν την κατανάλωση φαγητού για ψυχολογικούς και συναισθηματικούς λόγους και έδιναν οδηγίες και συμβουλές για αποφυγή της υπερβολικής κατανάλωσης φαγητού. Τα χάπια αδυνατίσματος κατά τη δεκαετία του 1930 χρησιμοποιούνται ως κλινική παρέμβαση για αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, ενώ κατά τη δεκαετία του 1950 διαφημίζονται αρκετά τα διαιτητικά φαγητά. Εστιάζοντας κυρίως στην εφηβεία επισημαίνουν ότι στόχος είναι η μείωση του βάρους έτσι ώστε να αποφευχθούν μελλοντικά οι ιατρικές παρεμβάσεις. Η λεπτότητα ταυτίζεται με την ελκυστικότητα στο αντίθετο φύλο και την αυτοεκτίμηση. Από τα τέλη του 1970 δόθηκε έμφαση στη φυσική κατάσταση και τον αθλητισμό, με στόχο τον έλεγχο του σώματος. Έτσι, στις επόμενες δεκαετίες η σωματική άσκηση και η δίαιτα αποτελούν δύο βασικές εμμονές, ώστε να διατηρείται το λεπτό σώμα(brumberg, 1988). Κατά τη δεκαετία του 1980 το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην κουζίνα και σε ένα πιο φιλοσοφημένο στυλ ζωής. Η ανορεξία συνδέεται όχι μόνο με τη χρήση του φαγητού, αλλά και με την τροφή ως ένα μέσο καθορισμού και προσδιορισμού του εαυτού. Το μήνυμα που περνά πλέον στα άτομα είναι «είσαι ότι τρως». Η ενασχόληση των ατόμων με ανορεξία με τον έλεγχο της όρεξης αποτελεί μια βασική πρακτική που επιτρέπει τον έλεγχο του βάρους. Οι γενιές των ανορεξιών κυρίως όσοι γεννήθηκαν από το 1960 και έπειτα χαρακτηρίζονται από ανασφάλειες για τη σεξουαλικότητα και τις σχέσεις, που εξαρτώνται από τις κοινωνικές αλλαγές που έχουν πραγματοποιηθεί. Αρκετές νεαρές γυναίκες έχουν μια αμφιθυμία απέναντι στη σύναψη σχέσεων με τους άνδρες και υιοθετούν μια ιδανική εικόνα για τη γυναικεία φύση που έχει δεχθεί σημαντικές επιρροές από το κίνημα του φεμινισμού.οι κοινωνικές αλλαγές επιβάλλουν τροποποιήσεις στον τρόπο που οι γυναίκες αντιμετωπίζουν το σώμα τους και τη σεξουαλικότητά τους. Προσπαθούν να προσαρμοστούν στις σύγχρονες κοινωνικές επιταγές, ενώ ταυτόχρονα προσπαθούν να συνδυάσουν τις παραδοσιακές προσδοκίες με τη δύναμη και την ισότητα που θα πρέπει να έχει το γυναικείο φύλο (Brumberg, 1988). 14

15 Οι κοινωνικές και πολιτισμικές καταβολές επηρέασαν την εμφάνιση και την εικόνα του σώματος, ενώ ο όρος «ανορεξία» εμφανίστηκε ως μέρος της ιατρικής πρακτικής το Την ίδια περίοδο, ο CharlesLasegue στη Γαλλία και ο WilliamWitheyGull στην Αγγλία περιέγραψαν μια κατάσταση που αφορούσε γυναίκες, ηλικίας ετών, που είχαν πλήρη ανορεξία για τροφή, με αποτέλεσμα τον υποσιτισμό. Η αιτιολογία της ασθένειας, συνδέθηκε με την υστερία και αποδόθηκε σε μη φυσιολογικά/ οργανικά αίτια. Οι εν λόγω ειδικοί απέδωσαν την κατάσταση αυτή σε μια παθολογική ψυχική κατάσταση, αναγνωρίζοντας ότι πρόκειται για ένα ψυχιατρικό φαινόμενο και επισημαίνοντας την ανάγκη για ιατρική παρέμβαση. Ο Gull το 1874 χαρακτήρισε την απώλεια της όρεξης ως anorexianervosa και επισήμανε τον κίνδυνο που φέρει να εμφανιστεί ασιτία, η οποία στο παρελθόν είχε συνδεθεί με ποικίλες παραδόσεις, όπως την θεολογία ή το φολκλόρ (Hepworth1999. Heywood, 1996). Κατά τη δεκαετία του 1920 και 1930, η ψυχογενής ανορεξία εγκαταλείφθηκε από το επίκεντρο της ψυχιατρικής συζήτησης, κυρίως εξαιτίας της διάγνωσης μιας νέας ενδοκρινικής ασθένειας, που τα συμπτώματά της έμοιαζαν με τα συμπτώματα της ψυχογενούς ανορεξίας. Πρόκειται για τη Νόσο Simmond, που οφείλει το όνομά της στον παθολόγο από το Αμβούργο MorrisSimmond, ο οποίος περιέγραψε την κατάσταση ως μια περίπτωση φυσικής καχεξίας και την απέδωσε σε βλάβη στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης. Η διαταραχή αυτή οδήγησε σε δυσκολία διαφορικής διάγνωσης, με αποτέλεσμα οι γιατροί να εστιάσουν περισσότερο στην ενδοκρινική ασθένεια που οδηγεί στον μαρασμό και τη ψυχογενή ανορεξία παρά στην ψυχογενή ανορεξία ως μια ψυχιατρική διαταραχή (Hepworth1999). Κατά τη δεκαετία του 1940, οι ψυχολογικές θεωρίες και κυρίως οι ψυχαναλυτικές ερμηνείες για την ψυχογενή ανορεξία εστίασαν στη μελέτη και ερμηνεία της διαταραχής. Σύμφωνα με την ψυχαναλυτική προσέγγιση του Freud οι γυναίκες καθορίζουν τον εαυτό τους σε σύγκριση με τους άνδρες. Η ανορεξική δομή συνδέεται με το σώμα και στηρίζεται στην πόλωση ανάμεσα στο ανδρικό πνεύμα και το γυναικείο σώμα (Hepworth1999). Η ανορεξία αφορά κυρίως γυναίκες, που εσωτερικεύουν μια προσπάθεια να εισέλθουν στον «μαγικό εσωτερικό κύκλο της κουλτούρας» και γίνονται κάτι άλλο από ότι τα σώματά τους, η σεξουαλικότητα και η αγάπη. Στην προσπάθειά τους οι 15

16 γυναίκες αυτές να αποκτήσουν πρόσβαση στην υποκειμενικότητα μέσα από την ανδρική αναγνώριση καθώς και μια αποδοχή από τους άνδρες, καταλήγουν να γίνονται «ανίκανες σκιές» (Heywood, 1996:28). Ουσιαστικά, οι ανορεξικές γυναίκες αυτές επενδύουν στο πνεύμα και αφήνουν το σώμα τους, ενώ αυτό αντανακλά και μια προσπάθεια εμμονής και ελέγχου για τη διατήρηση των σωμάτων τους σε αυτό που θεωρούν ιδανικό. Όλες οι ενέργειες που κάνουν τις οδηγούν στο να γίνονται άυλα τα σώματά τους, σαν να μην υπάρχουν. Ταυτόχρονα, η ανορεξία εκφράζει και μια άρνηση για τους παραδοσιακούς ρόλους των δύο φύλων, καθώς οι ανορεξικές γυναίκες αντιμετωπίζονται περισσότερο με βάση τα αρρενωπά χαρακτηριστικά τους, χάνοντας τα στοιχεία της θηλυκότητας και της σεξουαλικότητας. Οι γυναίκες αυτές επιθυμούν να αποκτήσουν πρόσβαση στην εξουσία των ανδρών, ακυρώνοντας τα ίδια τους τα σώματα, εξαλείφοντας όλα τα στοιχεία διάκρισης ανάμεσα στα δύο φύλα (Heywood, 1996).Ο Brumberg (1988) κάνει τη διάκριση ανάμεσα στην ανορεξία που οφείλεται στην αποχή από το φαγητό και σηματοδοτεί τη διαφοροποίηση του πνεύματος από τη σάρκα και στην ψυχογενή ανορεξία, που αποτελεί μια ασθένεια που συνδέεται με την υστερία. Επίσης, ο συγκεκριμένος θεωρητικός επισημαίνει ότι οι παραδοσιακές ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις έδωσαν έμφαση στον σεξουαλικό παράγοντα, που αποδείχθηκε πως είχε μικρή αξία για τους ανορεξικούς ασθενείς. Πρόκειται για θεωρίες που πλέον συγκεντρώνουν μικρή αποδοχή, ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί πως αποτέλεσαν τα θεμέλια για την απόδοση της ανορεξίας με βάση τις ψυχολογικές της διαστάσεις (Brumberg, 1988). Στο πλαίσιο της μελέτης της ψυχογενούς ανορεξίας σημαντική ήταν η συμβολή της Γερμανίδας ιατρού HildeBruch, με τις εργασίες της για τις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής, το Η συγκεκριμένη ειδικός εξέτασε κατά πόσο υπάρχουν κοινά σημεία ανάμεσα στις συναισθηματικές παθολογικές καταστάσεις και διαπίστωσε ότι οι ασθενείς εμφανίζουν παραληρητικές διαστάσεις αναφορικά με την εικόνα του σώματος, δυσκολίες αναγνώρισης των διατροφικών αναγκών και μια αίσθηση αναποτελεσματικότητας που διαπερνά τον τρόπο σκέψης και τις πρακτικές του ατόμου (Vogler, 1993). Κατά τη δεκαετία του 1970, παρουσιάζεται μια αύξηση στις περιπτώσεις ψυχογενούς ανορεξίας, ενώ μειώνεται η ασυμμετρία 16

17 ως προς την κοινωνική κατανομή των περιπτώσεων με ανορεξία. Πλέον δεν πρόκειται απλά για μια διαταραχή της «πλούσιας λευκής κοπέλας» (Gordon, 2000). 1.2 Επιδημιολογικά Δεδομένα Η ψυχογενής ανορεξία είναι μία διαταραχή που προσβάλλει κυρίως γυναίκες, σε συχνότητα που ίσως ξεπερνάει τις τέσσερις στις γυναίκες και στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται στην περίοδο της εφηβείας. Μόνο ένα 10% των περιπτώσεων αφορά άνδρες, οι οποίοι πάλι βρίσκονται στη φάση της εφηβείας. Η συχνότητα της ψυχογενούς ανορεξίας έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες, πρωτίστως στις βιομηχανοποιημένες κοινωνίες του δυτικού κόσμου, ενώ στην ομάδα υψηλού κινδύνου ανήκουν έφηβες, ηλικίας ετών (Smink, vanhoeken&hoek, 2012, Χαρτοκόλλης, 1991). Γενικότερα, οι διαταραχές πρόσληψης της τροφής αφορούν εφήβους και άτομα νεαρής ηλικίας σε ποσοστό μέχρι 4%. Η ψυχογενής ανορεξία συνήθως εμφανίζεται στο μέσο της εφηβικής περιόδου, αλλά για ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών η εμφάνισή της τοποθετείται στην ηλικία των 20 με 25 ετών. Επίσης, η συγκεκριμένη διαταραχή εκτιμάται ότι εμφανίζεται φορές πιο συχνά στις γυναίκες από ότι στους άνδρες. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις των VanHoeken, Seidell και WijbrandHoek (2003), τουλάχιστον 8 στα άτομα πάσχουν από ψυχογενή ανορεξία και 12 στα άτομα πάσχουν από ψυχογενή βουλιμία. Τα ποσοστά έχουν παρουσιάσει αύξηση τα τελευταία 50 χρόνια, κυρίως στις γυναίκες ηλικίας ετών. Συγκεκριμένα, ιδιαίτερα υψηλά είναι τα ποσοστά περιπτώσεων ψυχογενούς ανορεξίας σε κορίτσια ηλικίας ετών, καθώς τα κορίτσια αυτά αποτελούν περίπου το 40% όλων των περιπτώσεων και το 60% των περιπτώσεων του γυναικείου φύλου. Η ψυχογενής ανορεξία έχει τα πιο υψηλά ποσοστά θνητότητας σε σύγκριση με όλες τις άλλες ψυχιατρικές διαταραχές (Hoek, 2006). Σύμφωνα 17

18 με τους Crowetal. (2009) τα ποσοστά θνητότητας αγγίζουν το 4% για την ψυχογενή ανορεξία και το 3.9% για την βουλιμία. Ένα μέρος του ποσοστού θνητότητας οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα αυτοκτονικής συμπεριφοράς των ατόμων με διατροφικές διαταραχές. Σύμφωνα με τους Fitzpatrick και Lock (2011) οι έφηβες φέρουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν ψυχογενή ανορεξία. Σύμφωνα με τους Γονιδάκη και Βάρσου (2014) τα ποσοστά εμφάνισης της ψυχογενούς ανορεξίας υπολογίζονται στο 1,20-2,20% του πληθυσμού των γυναικών, δηλαδή στις 1000 γυναίκες περίπου κάποια στιγμή στη ζωή τους θα νοσήσουν γυναίκες. Τα αντίστοιχα ποσοστά για τους άνδρες υπολογίζονται στο 0,3%, δηλαδή κάποια στιγμή στη ζωή τους θα νοσήσουν μόνο 3 στους 1000 άνδρες. Επίσης, υπολογίζεται ότι κάθε έτος σε άτομα στον γενικό πληθυσμό, θα εμφανίσουν για πρώτη φορά ψυχογενή ανορεξία το 8,3%, ενώ το ποσοστό αυτό αυξάνεται δραματικά στις έφηβες και τα νέα κορίτσια. 1.3 Διαγνωστικά Κριτήρια Τα κριτήρια που καθορίζονται με βάση το DSM- IV (1996, σ. 251) για τον καθορισμός της ψυχογενούς ανορεξίας είναι τέσσερα και αναλυτικά είναι τα εξής: «Άρνηση του ατόμου να διατηρήσει το βάρος του σώματος στο επίπεδο, ή πάνω από το επίπεδο, του ελάχιστα φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του. Έντονος φόβος του ατόμου ότι θα αυξηθεί το βάρος του ή ότι θα γίνει παχύ, ακόμη και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό. Διαταραχή του τρόπου με τον οποίο βιώνεται το βάρος ή το σχήμα, υπέρμετρη επίδραση του βάρους ή του σχήματος του σώματος στην αυτοαξιολόγηση, ή άρνηση της σοβαρότητας του υπάρχοντος χαμηλού βάρους του σώματος. 18

19 Σε γυναίκες, μετά την εμμηναρχή, αμηνόρροια, δηλαδή απουσία τουλάχιστον τριών διαδοχικών εμμηνορρυσιακών κύκλων». Όσον αφορά την ψυχογενή ανορεξία, σύμφωνα με το DSM- IV (1996), διακρίνονται δύο τύποι ασθενών. Πρόκειται για τον περιοριστικό τύπο, ο οποίος κατά τη διάρκεια των επεισοδίων της ανορεξίας, δεν εκδηλώνει τακτικά επεισόδια υπερφαγίας ή συμπεριφορά κάθαρσης (εμέτους ή χρήση καθαρτικών) και τον καθαρτικό τύπο, με βασικό χαρακτηριστικό τα επεισόδια υπερφαγίας. Συγκεκριμένα, όσον αφορά το δεύτερο τύπο το άτομο παρουσιάζει τακτικά επεισόδια υπερφαγίας ή καταφεύγει τακτικά σε συμπεριφορά κάθαρσης. Οι δύο τύποι απεικονίζονται και στο Γράφημα 1. Σύμφωνα με το DSM-5 ένα άτομο θα λάβει τη διάγνωση τηςψυχογενούς ανορεξίας όταν εμφανίζει: Επίμονο περιορισμό της πρόσληψης ενέργειας που οδηγεί σε σημαντικά χαμηλό σωματικό βάρος, με βάση το προσδοκώμενο βάρος σύμφωνα με την ηλικία, το φύλο, την αναπτυξιακή πορεία και τη σωματική υγεία. Έντονο φόβο ότι θα πάρει βάρος ή λίπος και επίμονη συμπεριφορά με στόχο την μη απόκτηση βάρους, ακόμη και αν είναι πολύ χαμηλό το βάρος του. Διαταραχή στον τρόπο που αντιλαμβάνεται και αξιολογεί το βάρος ή το σχήμα του σώματος και επίμονη έλλειψη αναγνώρισης της σοβαρότητας της κατάστασης που διατρέχει εξαιτίας του χαμηλού σωματικού βάρους. 19

20 Περιοριστικός τύπος Υπεραξιολόγηση του φαγητού, έντονη ενασχόληση με σχήμα σώματος και έλεγχος του βάρους Υπερφαγικός τύπος Υπεραξιολόγηση του φαγητού, έντονη ενασχόληση με σχήμα σώματος και έλεγχος του βάρους Αυστηρή συμπεριφορά για έλεγχο του βάρους: δίαιτα, εκκαθάριση, άσκηση, κ.α. Αυστηρή συμπεριφορά για έλεγχο του βάρους: δίαιτα, εκκαθάριση, άσκηση, κ.α. Χαμηλό σωματικό βάρος ΥπερφαγίαΧαμηλό σωματικό βάρος Επιδράσεις της πείνας ΕκκαθάρισηΠείνα Γράφημα 1. Δύο τύποι ασθενών με ψυχογενή ανορεξία Όσον αφορά τα συμπτώματα και τις συμπεριφορές που εμφανίζει το άτομο με ψυχογενή ανορεξία μπορούν να ομαδοποιηθούν στα παρακάτω: Έντονη ανησυχία και προβληματισμός για το βάρος και το σχήμα του σώματος: Το άτομο βιώνει δραματική απώλεια κιλών ή αποτυχία να έχει το αναμενόμενο βάρος με βάση το αναπτυξιακό στάδιο στο οποίο βρίσκεται, διαρκή επιβολή στόχων για χαμηλότερο βάρος, ενώ εμφανίζει συμπεριφορές ελέγχου του σώματος, όπως κοίταγμα τους καθρέφτες και μέτρηση διαφόρων μερών του σώματος. Ακόμη, παρουσιάζει αλλαγές στο βάρος, που έχουν σημαντική επίδραση στη διάθεση και την αυτοαξιολόγηση, συχνά σχολιάζει ή αναφέρει ότι νιώθει «χοντρός/ή» ή ότι έχει περιττά κιλά, ενώ έχει μια διαστρεβλωμένη εικόνα του σώματος θεωρώντας πως όλο το σώμα ή κάποια μέλη του είναι χοντρά ή μεγάλα. Κάνει υπερβολική και εξαντλητική γυμναστική, με στόχο την απώλεια κιλών. 20

21 Έντονη ενασχόληση και έμμονες σκέψεις σχετικά με την επιλογή και την προετοιμασία του φαγητού, ώστε να εξασφαλίσει ότι δεν θα πάρει βάρος: το άτομο εμφανίζει άρνηση της πείνας, περιορισμό ορισμένων τροφών και άρνηση κατανάλωσης συγκεκριμένων φαγητών, συγκέντρωση συνταγών, ενώ συχνά μαγειρεύει για άλλα άτομα, χωρίς το ίδιο να τρώει. Το άτομο ακολουθεί μια τελετουργία σχετικά με το φαγητό, υιοθετώντας συγκεκριμένες πρακτικές, όπως υπερβολικό μάσημα της τροφής, και έχοντας μια συγκεκριμένη σειρά στον τρόπο επιλογής και κατανάλωσης των τροφών. Συχνά χρησιμοποιεί δικαιολογίες για να αποφύγει γεύματα ή καταστάσεις που περιλαμβάνουν φαγητό. Αλλαγές στην προσωπικότητα και την κοινωνική συμπεριφορά: το άτομο εμφανίζει μια έντονη τάση για τελειομανία, συμπτώματα κατάθλιψης και άγχους, καθώς και μια αυξημένη απομόνωση και απόσυρση από φίλους και δραστηριότητες. Επίσης, συχνά εμφανίζει εκνευρισμό και κακή διάθεση, καθώς και διαπροσωπικές συγκρούσεις. Επιπλέον, έχει χαμηλή ενέργεια και αισθάνεται μια διαρκή κόπωση, ενώ εκφράζει θαυμασμό για μοντέλα και εικόνες που ενισχύουν ανορεξικές συμπεριφορές. Συνήθως, το άτομο φοράει φαρδιά ή αρκετά ρούχα για να κρύψει την απώλεια βάρος αλλά και να διατηρήσει ζεστό το σώμα του καθώς πέφτει η θερμοκρασία του σώματός του. (Γονιδάκης&Βάρσου, 2008, 2014.TheCenterforEatingDisordersatSheppardPratt, 2015) 1.4 Διαφορική Διάγνωση Η διαφορική διάγνωση της ψυχογενούς ανορεξίας συναντά ορισμένες δυσκολίες εξαιτίας της άρνησης των συμπτωμάτων από τον ασθενή καθώς και της μυστικοπάθειας που εμφανίζει εκδηλώνοντας περίεργες τελετουργίες πρόσληψης τροφής και αντίσταση στην αναζήτηση βοήθειας. Αρχικά, ο ιατρός 21

22 θα πρέπει να αποκλείσει την ύπαρξη σωματικής νόσου που μπορεί να ευθύνεται για την απώλεια κιλών, όπως ένας όγκος στον εγκέφαλο ή ορισμένες μορφές καρκίνου. Επίσης, θα πρέπει να εξετάσει κατά πόσο η απώλεια βάρους, οι έμετοι και οι συμπεριφορές αναφορικά με την πρόσληψη τροφής αποτελούν συμπτώματα άλλων ψυχιατρικών διαταραχών, όπως οι διαταραχές διάθεσης (Kaplanetal., 2000). Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ανάμεσα στην μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και την ψυχογενή ανορεξία, που φέρουν αρκετά κοινά χαρακτηριστικά. Και οι δύο διαταραχές εμφανίζουν διαταραχές ύπνου, καταθλιπτική διάθεση, κλάματα, αλεξιθυμία, άγχος, απάθεια,αυτοκτονικό ιδεασμό και ιδεοληψίες, καθώς και δυσκολίες διαχείρισης των συναισθημάτων. Ο ασθενής με καταθλιπτική διαταραχή έχει μειωμένη όρεξη, ενώ ο ασθενής με ψυχογενή ανορεξία έχει κανονική όρεξη, αλλά ισχυρίζεται ότι δεν πεινάει. Πραγματικά μειωμένη αίσθηση όρεξης εμφανίζει ο ασθενής με ψυχογενή ανορεξία μόνο στα προχωρημένα στάδια. Μέχρι τότε ο ασθενής νιώθει πείνα αλλά προσπαθεί να βρει τρόπους να την ξεπεράσει χωρίς να καταναλώνει τροφή, λόγω του φόβου για αύξηση του βάρους. Επίσης, στον ασθενή με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζεται υπερκινητικότητα, που είναι τελετουργική, ενώ το άτομο εστιάζει σε υπερβολικό βαθμό με το θέμα του φαγητού. Αντίθετα, οι ασθενείς με κατάθλιψη δεν παρουσιάζουν φόβο για την αύξηση του βάρους τους ούτε έχουν μια διαστρεβλωμένη αντίληψη για την εικόνα του σώματος (Brockmeyeretal., Γονιδάκης&Βάρσου, Kaplan et al., Lule et al., Wittorf et al., 2012). Επίσης, διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει ανάμεσα στη ψυχογενή ανορεξία και τη σωματοποιητική διαταραχή. Η απώλεια βάρους στην σωματοποιητική διαταραχή δεν είναι τόσο σοβαρή όσο στην ψυχογενή ανορεξία. Ακόμη, στη σωματοποιητική διαταραχή το άτομο δεν εμφανίζει ανησυχία και φόβο ότι θα γίνει υπέρβαρο, ενώ μη συνηθισμένη είναι η εμφάνιση αμηνόρροιας, που αποτελούν βασικά στοιχεία της ψυχογενούς ανορεξίας (Kaplanetal., 2000). Επιπλέον, διαφορική διάγνωση θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ανάμεσα στις διατροφικές διαταραχές και πιο συγκεκριμένα ανάμεσα στην ψυχογενή ανορεξία και την βουλιμία. Η ψυχογενής βουλιμία είναι μια διαταραχή στην οποία εμφανίζονται επεισόδια υπερφαγίας, που ακολουθούνται από 22

23 καταθλιπτική διάθεση, ιδέες αναξιότητας και εμέτους.τα άτομα με βουλιμία διατηρούν το βάρος τους σε φυσιολογικά επίπεδα σε αντίθεση με τη ψυχογενή ανορεξία που το βάρος του ατόμου είναι αρκετά κάτω από το φυσιολογικό (Kaplanetal., Sminketal., 2012). 1.5 Συννοσηρότητα Τα άτομα με ψυχογενή ανορεξία συνήθως εμφανίζουν μια διαταραγμένη εικόνα του σώματος. Ένα μέρος των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζει σωματοδυσμορφική διαταραχή, εκδηλώνοντας μια έντονη ενασχόληση με το σώμα ή με συγκεκριμένα μέλη του σώματος (Hartmann, Greenberg&Wilhelm, Lietal., 2015). Το άτομο πιστεύει ότι είναι άσχημο και κάνει υπερβολικές σκέψεις για το σώμα του, με αποτέλεσμα να νιώθει απόγνωση και να διαταράσσεται η καθημερινή του ζωή. Η διαταραγμένη αντίληψη για την εικόνα του σώματος είναι μια ψυχιατρική διαταραχή, στην οποία το άτομο εστιάζει στις ατέλειες που θεωρεί ότι έχει και οι οποίες δεν είναι πραγματικές, παρά μόνο προϊόν της φαντασίας του ατόμου (Rosen, Reiter&Orosan, 1995). Σε μια έρευνα των Grant, Kimκαι Eckert (2002) διαπιστώθηκε πως το 39% των ασθενών με ψυχογενή ανορεξία του δείγματος είχε διάγνωση και δυσμορφικής διαταραχής σώματος, ενώ οι ασθενείςπου είχαν και τις δύο διαταραχές ήταν λιγότερο λειτουργικοί και είχαν υψηλότερα επίπεδα παραληρητικών ιδεών για το σώμα. Ένα μέρος των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζει αγχώδεις διαταραχές, οι οποίες ερμηνεύουν τον τρόπο που οι αγχώδεις διαταραχές σχετίζονται με τις διατροφικές διαταραχές. Οι Kayeetal. (2004) διαπίστωσαν ότι τα δύο τρίτα των ατόμων με διατροφικές διαταραχές είχαν μία ή περισσότερες αγχώδεις διαταραχές στη ζωή τους, με πιο κοινή την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (41% των ατόμων του δείγματος με διατροφικές διαταραχές) και ακολουθούσε η κοινωνική φοβία (20% του δείγματος). Ακόμη, οι συγκεκριμένοι ερευνητές ανέφεραν ότι η πλειοψηφία των συμμετεχόντων ανέφεραν συμπτώματα ιδεοψυχαναγκαστικής 23

24 διαταραχής, κοινωνικής φοβίας, ειδικής φοβίας και διαταραχής γενικευμένου άγχους κατά την παιδική ηλικία και πριν το άτομο αναπτύξει μια διατροφική διαταραχή. Οι ερευνητές συμπέραναν ότι οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν έναν παράγοντα που αυξάνει την πιθανότητα για εμφάνιση ψυχογενούς ανορεξίας ή βουλιμίας. Σύμφωνα με τους Godartetal. (2000) ένα μεγάλο ποσοστό των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζουν κάποια αγχώδη διαταραχή, σε ποσοστό 75%. Το 55% των ατόμων του δείγματος βρήκαν πως είχε κοινωνική φοβία. Οι Grant και Phillips (2004) εξέτασαν κατά πόσο η ψυχογενής ανορεξία είναι ένας τύπος σωματοδυσμορφικής διαταραχής ή μέρος της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής ή της κοινωνικής φοβίας. Το κοινό στοιχείο στα άτομα με ψυχογενή ανορεξία και στα άτομα με σωματοδυσμορφική διαταραχή είναι η έντονη ενασχόληση με την εμφάνιση. Πιο συγκεκριμένα τα άτομα με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζουν έντονο φόβο για την απόκτηση βάρους που θα οδηγήσει σε αύξηση των κιλών πάνω από το φυσιολογικό όριο, ενώ τα άτομα με σωματοδυσμορφική διαταραχή ασχολούνται με την εμφάνιση πιστεύοντας ότι δεν είναι φυσιολογική ή ότι είναι άσχημα. Ωστόσο, η σωματοδυσμορφική διαταραχή και η ψυχογενής ανορεξία παρουσιάζουν ορισμένες σημαντικές διαφοροποιήσεις. Στα άτομα που συνυπάρχουν οι δύο διαταραχές είναι πιο σοβαρή η κατάσταση και τα άτομα δυσκολεύονται να αναρρώσουν (Ruffoloetal., 2006).Επίσης, η ψυχογενής ανορεξία εμφανίζει υψηλά ποσοστά συννοσηρότητας με μείζονες καταθλιπτικές διαταραχές, όπως η μείζων κατάθλιψη και η δυσθυμική διαταραχή (Γονιδάκης&Βάρσου, Kaplanetal., 2000). Επίσης, τρείς είναι οι βασικές διαταραχές προσωπικότητας που έχουν συνδεθεί και συσχετιστεί με τις διατροφικές διαταραχές, καθώς έχουν διαγνωστεί άτομα με διατροφικές διαταραχές τα οποία παρουσίαζαν μία από αυτές τις διαταραχές προσωπικότητας ή το αντίθετο. Πρόκειται για τη οριακή διαταραχή της προσωπικότητας, όπου τα άτομα με προεξέχοντα τα χαρακτηριστικά της εξάρτησης και του μελοδραματισμού είναι πιθανό να παρουσιάσουν σωματικά συμπτώματα. Επίσης, αξίζει να σημειωθεί ότι η διαταραχή της οριακής προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από αστάθεια των διαπροσωπικών σχέσεων, της εικόνας του εαυτού, των συναισθημάτων και μία έκδηλη παρορμητικότητα (DSM- IV, 1996). Από την άλλη μεριά, στην 24

25 εξαρτητική διαταραχή της προσωπικότητας, το άτομο χαρακτηρίζεται από διαπροσωπική εξάρτηση, ενώ εμφανίζει υποταγή, προσκόλληση και άγχος αποχωρισμού (Millonetal., 2004). Μία ακόμη διαταραχή που έχει βρεθεί πως συνυπάρχει με τη ψυχογενή ανορεξία είναι η εξάρτηση από το αλκοόλ. Οι Buliketal. (2004) διαπίστωσαν ότι σε ένα δείγμα γυναικών με διατροφικές διαταραχές, ένα μεγάλο ποσοστό εμφάνιζε εξάρτηση από το αλκοόλ, ενώ τα βασικά χαρακτηριστικά αυτών ήταν το άγχος, η τελειομανία και η παρόρμηση, καθώς και οι δραματικές συμπεριφορές. Τα χαρακτηριστικά των γυναικών αντικατόπτριζαν μια εναλλαγή ανάμεσα στον έλεγχο και την απώλεια ελέγχου. Το άγχος και η τελειομανία αποτελούν βασικά χαρακτηριστικά της ψυχαναγκαστικής προσωπικότητας, τα οποία θεωρείται ότι προϋπάρχουν και κάνουν ευαίσθητο το άτομο, με αποτέλεσμα να αναπτύσσει αρνητική στάση απέναντι στο φαγητό, που ακολουθείται από αρνητική διάθεση (Kayeetal., 2013b). Σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της ψυχαναγκαστικής διαταραχής της προσωπικότητας, οι ασθενείς με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζουν τελειοθηρικά πρότυπα για τη συμπεριφορά τους και ηθικολογικές οδηγίες για όλες τις πτυχές της ζωής. Η ικανότητά τους να λαμβάνουν αποφάσεις παρεμποδίζεται από την ανάγκη τους να λαμβάνουν απολύτως σωστές αποφάσεις. Επίσης, παρουσιάζουν έντονο φόβο για την απώλεια ελέγχου που επιβάλλουν ακραία πειθαρχία στον εαυτό τους. Ορισμένες φορές που καταφέρνουν να διατηρήσουν τον έλεγχο που επιθυμούν, η τελειοθηρική συμπεριφορά τους και η διχοτομική τους σκέψη τους οδηγεί στο να πιστεύουν ότι είναι καλύτεροι από τους άλλους ανθρώπους. Ωστόσο, αυτά τα πρότυπα συμπεριφοράς γίνονται αυτοκαταστροφικά όταν αποτυγχάνουν να τα εφαρμόσουν με συνέπεια. Ακόμη, η τελειομανία που εμφανίζουν γίνεται εμφανής στην ικανότητά τους να ξεπερνούν τις προσδοκίες των άλλων. Νιώθουν υπερηφάνεια που έχουν καταφέρει να εκπαιδεύουν τον εαυτό τους να επιβιώνει και να ευημερεί με ελάχιστο φαγητό (Finelli, 2001). 25

26 1.6 Κλινικά Χαρακτηριστικά Κύρια χαρακτηριστικά της συγκεκριμένης ψυχοπαθολογίας είναι η έμμονη απασχόληση με το φαγητό, ενώ συχνά το άτομο ακολουθεί περιόδους νηστείας που συνοδεύονται από βουλιμία και πρόκληση εμετού. Μία από τις άμεσες επιπτώσεις είναι η διακοπή της έμμηνης ρήσης και η δυσκοιλιότητα, η οποία χρησιμοποιείται ως πρόφαση για τη συχνή χρήση καθαρτικών, που ουσιαστικά αποσκοπεί στην απώλεια βάρους. Σε μια πιο προχωρημένη κατάσταση ανορεξίας, το άτομο παρουσιάζει υπόταση, αναιμία, κρύο και ξερό δέρμα και βραδυκαρδία. Συνήθως, οι σχετικές με την ανορεξία συμπεριφορές και πρακτικές που ακολουθούνται από το άτομο, γίνονται κρυφά, ενώ τα άτομα αυτά αρνούνται να γευματίσουν με την οικογένειά τους ή σε δημόσιους χώρους. Η ενασχόληση με το φαγητό παίρνει τη μορφή ιδεοληψίας, ενώ η διαταραχή αυτή πολλές φορές συνοδεύεται από κατάθλιψη, άγχος ή ιδεοψυχαναγκαστική συμπεριφορά. Κύρια χαρακτηριστικά των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία είναι η μυστικοπάθεια, η άρνηση των συμπτωμάτων τους και η αντίσταση στη θεραπεία (Γονιδάκης&Βάρσου, Kaplanetal., 2000.Σολδάτος&Λύκουρας, 2010). Συνήθως, η διαταραχή εκδηλώνεται μετά από κάποιο στρεσογόνο γεγονός που βιώνει το άτομο σε συνδυασμό με μια δίαιτα, αν και το άτομο έχει κανονικό βάρος ή ελάχιστα πάνω από το φυσιολογικό. Το άτομο χάνει αρκετά κιλά, χωρίς όμως να βλέπει ότι έχει αδυνατίσει πάρα πολύ. Ακόμη και όταν αισθάνεται πείνα δεν επιτρέπει στον εαυτό του να φάει πολύ γιατί φοβάται ότι θα πάρει βάρος. Το άτομο, επίσης, είναι ιδιαίτερα απασχολημένο με σκέψεις σχετικά με το φαγητό, με ένα ψυχαναγκαστικό τρόπο. Συγκεκριμένα, μετρά συνεχώς θερμίδες, υπολογίζει πόσο θα φάει, σκέφτεται από πριν και προγραμματίζει τι θα φάει, μαζεύει αποθέματα φαγητού, ενώ ασχολείται αρκετά με την ανάγνωση κειμένων σχετικά με το φαγητό. Επιπλέον, το άτομο έχει μια έντονη ανάγκη να ασκεί έλεγχο στο περιβάλλον του, στο σώμα του και στο φαγητό που θα καταναλώσει. Η συμπεριφορά του και ο τρόπος σκέψης του χαρακτηρίζεται από ακαμψία, ενώ κύριο στοιχείο είναι η τελειομανία, που 26

27 μπορεί να θεωρηθεί ένα από τα διακριτά και φαινοτυπικά χαρακτηριστικά της ψυχογενούς ανορεξίας (Halmietal Χριστοπούλου, 2008). Ακόμη και μετά τη φανερή εκδήλωση της νόσου, το άτομο δεν παραδέχεται ότι έχει κάποιο πρόβλημα και αρνείται οποιαδήποτε βοήθεια. Βασικό χαρακτηριστικό της προσωπικότητάς του είναι μια παραμορφωμένη εικόνα που έχει για το σώμα του, ενώ συχνά κρύβονται και έντονα επιθετικά, μοχθηρά ή ζηλόφθονα συναισθήματα κυρίως απέναντι στη μητέρα, καθώς και τύψεις από τις οποίες το άτομο προσπαθεί να απαλλαγεί μέσα από αυτοκατηγορίες και αυτοτιμωρία. Επιπλέον, τυπικά χαρακτηριστικά του ατόμου είναι η υπερκινητικότητα και η υπερευαισθησία σε κάθε κριτική που του ασκείται, ακόμη και στις πιο απλές υποδείξεις ή παρατηρήσεις, όπου συνήθως αντιδρά με θυμό. Αν και δεν το δείχνει νιώθει άγχος, ανία, ή και μοναξιά, καθώς και αποτυχία (Kaplanetal., Χριστοπούλου, 2008). Αναφορικά με το προφίλ μιας τυπικής προνοσηρής προσωπικότητας, πρόκειται για ένα άτομο με χαρακτηριστικά τελειομανίας και εσωστρέφειας, ενώ ταυτόχρονα έχει προβλήματα αυτοεκτίμησης και αλληλεπίδρασης με τους συνομηλίκους (Buliketal., 2005). Τα άτομα με ψυχογενή ανορεξία συνήθως εμφανίζουν επιθυμία για τελειότητα, ακαδημαϊκή επιτυχία και απουσία σεξουαλικής δραστηριότητας. Ακόμη, ως προς τα ψυχιατρικά χαρακτηριστικά παρουσιάζουν υπέρμετρες ανάγκες εξάρτησης, αναπτυξιακή ανωριμότητα, κοινωνική απομόνωση, περιορισμένο συναίσθημα και ψυχαναγκαστική συμπεριφορά. Το στοιχείο της τελειομανίας θεωρείται ότι αποτελεί ένα φαινοτυπικό, διακριτό χαρακτηριστικό της ψυχογενούς ανορεξίας, που συνδέεται με τις διατροφικές διαταραχές. Η τελειομανία φαίνεται πως αποτελεί ένα κυρίαρχο χαρακτηριστικό της προσωπικότητας του ατόμου που ωθεί στην ανάπτυξη διατροφικών διαταραχών (Halmietal., 2000). Το άτομο σπαταλά αρκετό χρόνο βασανίζοντας το μυαλό του για το βάρος και το σώμα του. Διαρκώς είναι απασχολημένο με σκέψεις για τη διατροφή, ενώ αναπτύσσει τελετουργίες γύρω από την προετοιμασία του φαγητού, παρόλο που αρνείται να το καταναλώσει (Buliketal., 2003). Σύμφωνα με τους Lavenderetal. (2013b) οι γυναίκες με ψυχογενή ανορεξία μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε τρεις ομάδες: πρόκειται για τους υπορυθμιζόμενους, υπερρυθμιζόμενους και τους χαμηλής ψυχοπαθολογίας. Ο υπορυθμιζόμενος τύπος χαρακτηρίζεται από υψηλή αναζήτηση 27

28 ερεθισμάτων, αυτοκαταστροφή και αντιθετικότητα, ενώ ο υπερρυθμιζόμενος τύπος χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα παθολογίας και χαμηλά επίπεδα αναζήτησης ερεθισμάτων. Ο τύπος με χαμηλή ψυχοπαθολογία χαρακτηρίζεται από πιο φυσιολογικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας, ενώ παρουσιάζει τα χαμηλότερα επίπεδα συμπτωμάτων ψυχογενούς ανορεξίας, συννοσηρότητας με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές. Μία ακόμη κατηγοριοποίηση των ατόμων με ψυχογενή ανορεξία με βάση τον τύπο προσωπικότητας πραγματοποιήθηκε από τους Gazzilloetal. (2013), που υποστήριξαν ότι διακρίνονται τρεις τύποι προσωπικότητας: η υψηλής λειτουργικότητας προσωπικότητα με στοιχεία τελειομανίας που μπορεί να αντιμετωπίσει επαρκώς την πραγματικότητα, η προσωπικότητα με δυσκολία διαχείρισης των συναισθημάτων, που εμφανίζει δυσφορία στην εξωτερίκευση των συναισθημάτων και τάση αποφυγής καταστάσεων που απαιτούν συναισθηματική εμπλοκή, καθώς και η υπερελεγχόμενη ή περιορισμένη προσωπικότητα, που εμφανίζει μια τάση αποφυγής των συναισθηματικών καταστάσεων, δυσκολίες κατανόησης και περιγραφής του εαυτού και των άλλων και εσωτερίκευση των στοιχείων του χαρακτήρα. Κάθε τύπος προσωπικότητας συγκεντρώνει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, τα οποία μπορεί να συνδέονται με συγκεκριμένη διαταραχή προσωπικότητας. Όσον αφορά την κλινική κατάσταση του ατόμου, η σοβαρότητα της διαταραχής εξαρτάται από τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ). Σύμφωνα με το DSM-5 τα επίπεδα σοβαρότητας της ψυχογενούς ανορεξίας με βάση το δείκτη μάζας σώματος είναι τα εξής: Ήπια: ΔΜΣ από 17 έως 17,99 Μέτρια: ΔΜΣ από 16 έως 16,99 Σοβαρή: ΔΜΣ από 15 έως 15,99 Υπερβολικά σοβαρή: ΔΜΣ μικρότερος από 15. Η μεγάλη απώλεια βάρους προκαλεί ηλεκτρολυτική διαταραχή, που μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση μυϊκής αδυναμίας, επιληπτικών κρίσεων, αρρυθμιών, ακόμη και θανάτου. Ο έμετος προκαλεί απώλεια καλίου, με αποτέλεσμα να προκαλείται υποκαλιαιμία, ενώ σημαντική είναι και η μεταβολική αλκάλωση, που οφείλεται στην απώλεια των οξέων του στομάχου μέσω του εμέτου. Αυτό μπορεί να προκαλέσει μια μετατόπιση του καλίου από τον εξωκυττάριο χώρο εντός των κυττάρων μειώνοντας έτσι το επίπεδο του 28

29 καλίου στον ορό. Επιπλέον, η κατάχρηση καθαρτικών προκαλεί απώλεια του καλίου μέσω του κατώτερου γαστρεντερικού συστήματος (Boskind- White&White, 2000, Finfgeld, 2002). Επίσης, στους ασθενείς με ψυχογενή ανορεξία εμφανίζεται χαμηλή αρτηριακή πίεση και ορθοστατική υπόταση, που οφείλεται στον μειωμένο όγκο αίματος. Τα χαμηλά επίπεδα δραστηριότητας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αντικατοπτρίζονται στα συμπτώματα, όπως η υπόταση, η βραδυκαρδία και η υποθερμία. Τα αυξημένα επίπεδα αζώτου ουρίας στο αίμα υποδηλώνουν μειωμένη ροή αίματος προς τους νεφρούς, που προδιαθέτει την ανάπτυξη οιδημάτων. Επίσης, οι καρδιαγγειακές μεταβολές που εμφανίζονται περιλαμβάνουν μια μείωση στις διαστάσεις του θαλάμου και λέπτυνση του τοιχώματος του καρδιακού μυός. Προβλήματα εμφανίζονται στη λειτουργία της καρδιάς, λόγω της υπο-οξυγοναιμίας των μυών της καρδιάς (Γονιδάκης &Βάρσου, Takimotoetal., 2004). Επιπλοκές και προβλήματα εμφανίζονται και στο γαστρεντερικό σύστημα. Τέτοιου είδους προβλήματα είναι η δυσκοιλιότητα, το καθαρτικό έντερο και η εξάρτηση από τη χρήση υπακτικών. Όταν η λήψη τροφής είναι μικρή σε ποσότητα, η γαστρική κένωση επιβραδύνεται για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών. Αυτό καθυστερεί την κατανάλωση της ενέργειας που απαιτείται για την πέψη, την απορρόφηση και την αποθήκευση. Οι συχνοί έμετοι μπορεί να οδηγήσουν σε οισοφαγίτιδα και στενώσεις. Οι αλλαγές στο επιθηλιακό τοίχωμα του οισοφάγου ενδέχεται να προδιαθέσουν στην εμφάνιση καρκίνου. Ο οισοφάγος μπορεί να υποστεί ρήξη ή διάτρηση κι αυτό μπορεί να επιφέρει θάνατο σε ποσοστό έως και 20%, ακόμη και με άμεση θεραπεία. Επίσης, οι επαναλαμβανόμενοι έμετοι προκαλούν διάβρωση στο σμάλτο των δοντιών και τερηδόνα, με αποτέλεσμα την απώλεια των δοντιών, ενώ ενδέχεται να εμφανιστεί χρόνιος πονόλαιμος και ευαίσθητοι, οιδηματώδεις σιελογόνοι αδένες (Sollidetal., 2004). Συχνό φαινόμενο στις γυναίκες με ψυχογενή ανορεξία είναι η αμηνόρροια ή η ακανόνιστη έμμηνος ρύση. Τα προβλήματα αυτά αποδίδονται στο έντονο στρες που βιώνει το άτομο, στην απώλεια του σωματικού βάρους και τη διαταραγμένη λειτουργία του υποθαλάμου. Στις έγκυες γυναίκες με ψυχογενή ανορεξία υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για πρόωρο τοκετό ή για 29

30 λιποβαρή βρέφη (Sollidetal., 2004). Επίσης, οι γυναίκες με χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για οστεοπενία και οστεοπόρωση (Levenkron, 2000). Γράφημα 2. Παράγοντες που εμπλέκονται στις διατροφικές διαταραχές 1.7 Αιτιολογία Οι υποθέσεις σχετικά με τα αίτια των διατροφικών διαταραχών εστιάζουν το ενδιαφέρον τους κυρίως στις συγκρούσεις που παρουσιάζονται κατά τη μεταβατική περίοδο της εφηβείας όπου το κορίτσι αλλάζει και γίνεται γυναίκα, ενώ άλλες επιστημονικές θεωρίες που μελετούν την ανάπτυξη των διαταραχών αυτών επικεντρώνονται στην επίδραση των ψυχολογικών παραγόντων σχετικά με το πόσο αβοήθητο και ανίκανο νιώθει το άτομο (Kaplanetal., 2000). Γενικά, η αιτιολογία των διατροφικών διαταραχών θα πρέπει να γίνει μέσα από μια πολυδιάστατη προσέγγιση, καθώς θα πρέπει να ληφθεί υπόψη μια ποικιλία βιολογικών και ψυχοκοινωνικών παραγόντων (Ward&Gowers, 2003). Οι Fitzpatrick και Lock (2011) επισημαίνουν ότι στην ψυχογενή ανορεξία εμπλέκονται βιολογικοί, οικογενειακοί, κοινωνικοί και πολιτισμικοί παράγοντες, ενώ σημαντικό ρόλο παίζει και η ύπαρξη ενός 30