ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΖΩΑ. Δρ ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗ ΧΡΥΣΑ

Transcript

1 ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΑΣ ΜΕΤΑΖΩΑ Δρ ΒΟΓΙΑΤΖΑΚΗ ΧΡΥΣΑ

2 2 ΝΗΜΑΤΕΛΜΙΝΘΕΣ Trichinella spiralis (Τριχίνη η σπειροειδής) Ιστορική αναδρομή Η τριχινέλλωση, παρασιτικό νόσημα που προκαλείται από το παράσιτο Trichinella spp, αποτελεί κίνδυνο για την ανθρώπινη υγεία εδώ και χιλιάδες χρόνια. Η πρώτη μόλυνση που έχει αναφερθεί είναι στο σώμα ενός Αιγυπτίου από το 1200 π.χ., που βρέθηκε σε κατάσταση μούμιας. Ταξινόμηση Εντεκα γνωστά είδη ή γενότυποι συνθέτουν το γένος, το οποίο αποτελείται από τα είδη που σχηματίζουν κύστεις μέσα στις μυϊκές ίνες του ξενιστή και από τα είδη που δεν σχηματίζουν κύστεις. Τα είδη τριχινέλλας είναι τα παρακάτω: Trichinella spiralis Trichinella nativa Trichinella britovi Trichinella nelsoni Trichinella murrelli Trichinella pseudospiralis Trichinella papuae Trichinella zimbabwensis Γενότυποι μη καθιρισμένης ταξινόμησης Η Τ. spiralis ανήκει στα είδη που σχηματίζουν κύστεις στα μυϊκά κύτταρα των ξενιστών και αποτελεί το αίτιο των περισσότερων ανθρώπινων μολύνσεων και θανάτων από τριχινέλλωση σε όλο τον κόσμο. Η παθογένειά της Τ. spirallis είναι υψηλότερη από εκείνη των άλλων ειδών, λόγω του υψηλότερου αριθμού προνυμφών που παράγονται από τα θηλυκά και λόγω της ισχυρότερης ανοσολογικής απάντησης του ανθρώπινου οργανισμού κατά της T. spiralis έναντι των άλλων ειδών.

3 3 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ Νηματώδης σκώληκας με παγκόσμια κατανομή. Ο ώριμος άρρην σκώληκας έχει μήκος από 1 έως 2 mm και πλάτος 50 μm, ενώ το θηλυ έχει διπλάσιες διαστάσεις. Έχει τη γνωστή κυλινδρική δομή των νηματωδών, το δε πρόσθιο άκρο και των δυο φύλων είναι οξύαιχμο και εφοδιασμένο με ειδικό αρθρωτό όργανο διάτρησης για τη διείσδυση του επιθηλίου και τη μετακίνηση στους ιστούς. ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ. Η Τ. spiralis, αίτιο της Τριχίνωσης ή Τριχινίασης, χρειάζεται μόνον έναν ξενιστή (μονοξενιστικό παράσιτο) για να ολοκληρώσει τον κύκλο ανάπτυξης (προνυμφικά στάδια-ώριμος σκώληκας), δεν χρειάζεται το φυσικό περιβάλλον για να ωριμάσει, ούτε παράγει ωάρια. Εντούτοις δεν μπορεί να γίνει αυτομόλυνση του ξενιστή διότι ότι μολύνουσες μορφές του παρασίτου (εγκυστωμένες προνύμφες) βρίσκονται παγιδευμένες στο μυικό ιστό και απελευθερώνονται μόνο όταν τα τοιχώματα της κύστης που εμπεριέχονται υποστούν πέψη από τα υγρά του στομάχου του ξενιστή. Η τριχίνωση λοιπόν για να μεταδοθεί απαιτείται βρώση ωμού ή ατελώς ψημένου κρέατος (κυρίως χοίρου, αλλά και αλόγου, αλεπούς, αρκούδας και άλλων θηλαστικών), που περιέχει μολυσματικές προνύμφες. Οι προνύμφες T.spiralis βρίσκονται συσπειρωμένες μέσα σε κύστεις, που σχηματίζονται στους μυϊκούς ιστούς του ξενιστή και έχουν σχήμα ελλειψοειδές με διάταξη κατά την φορά των μυϊκών ινών. Τα τοιχώματα της κύστης είναι παράγωγα του μυϊκού ιστού και αποτελούνται από ινοβλάστες και ηωσινόφιλα κύτταρα. Οι μυϊκές ίνες που περιβάλλουν την κύστη έχουν υποστεί εκφυλισμό και εξοίδηση. Ο χρόνος επιβίωσης των εγκυστωμένων προνυμφών T. spiralis διαρκεί πολλά χρόνια αλλά οι περισσότερες πεθαίνουν στο πρώτο έτος λόγω αποτιτάνωσης του τοιχώματός τους που ξεκινά περίπου στους έξι μήνες ζωής και ολοκληρώνεται σε ένα έτος περίπου.

4 4 Εικόνα 7. Προνύμφη Trichinellas spiralis σε μυϊκό ιστό. Χρώση Αιματοξυλίνης - Εοσίνης (Πηγή: Division of Parasitic Diseases, CDC) Ο κύκλος ζωής του παρασίτου περιλαμβάνει το εντερικό στάδιο και το παρεντερικό ή μυϊκό στάδιο με μόλυνση των μυϊκών ιστών με προνύμφες πρώτου σταδίου. Οταν κατάλληλος ξενιστής τραφεί με ιστούς που περιέχει εγκυστωμένες μολυσματικές προνύμφες Τ.spiralis, το κυστικό τοίχωμα καταστρέφεται λόγω της δράσης των γαστρικών υγρών, οι προνύμφες απελευθερώνονται στο 12/δάκτυλο και διεισδύουν στο επιθήλιο του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας. Εντός 4-5 ημερών οι προνύμφες ενηλικιώνονται και διαχωρίζονται σε άρρενα και θήλεα μετά από 4 μεταμορφώσεις. Οι ενήλικες μορφές επιβιώνουν στο επιθήλιο για διάστημα 4-6 εβδομάδων, κατά τη διάρκεια του οποίου αναπαράγονται και από την γονιμοποίηση παράγονται προνύμφες από κάθε θηλυκό. Η γονιμοποίηση ξεκινά στο τέλος της πρώτης εβδομάδας και κορυφώνεται την δεύτερη εβδομάδα από την έναρξη της λοίμωξης ενώ ακολούθως οι ενήλικες έλμινθες πεθαίνουν. Οι προνύμφες της δεύτερης γενιάς εισέρχονται στο εντερικό τοίχωμα και μέσω της λέμφου και της κυκλοφορίας του αίματος φθάνουν στους γραμμωτούς μυϊκούς ιστούς. Αν και διασπείρονται σε πολλά όργανα και ιστούς (εγκέφαλος, διάφορες κοιλότητες του σώματος), η ανάπτυξή τους συνεχίζεται μόνο μέσα στους γραμμωτούς μυϊκούς ιστούς μεγάλης δραστηριότητας, όπου υπάρχει αυξημένη παροχή αίματος (διάφραγμα, γλώσσα, κοιλιακοί, μυοκάρδιο, δικέφαλος, γαστροκνήμιος, θωρακικοί, δελτοειδής και ψοϊτης).

5 5 Κύκλος ζωής της Trichinella spiralis 2.-2 Τα ενήλικα παράσιτα ( 1,5x40 μm,, 3-4 mmx60 μm) ζουν έως 6 εβδομάδες στο λεπτό έντερο πολλών σαρκοφάγων και παμφάγων ζώων και του ανθρώπου (προσκολλημένα στον εντερικό βλενογόνο). Από την 5 η ημέρα της μόλυνσης (έως και την 4 η -6 η εβδομάδα) τα θηλυκά απελευθερώνουν συνολικά έως 2000 προνύμφες (ζωοτοκα παράσιτα) οι οποίες εκκολάπτονται από τα ωάρια όταν αυτά βρίσκονται ακόμη μέσα στην μήτρα. 3. Η προνύμφη (LA, 100x8 μm) διαπερνά το τοίχωμα του εντέρου και διά της πυλαίας κυκλοφορίας μεταφέρεται στο ήπαρ, καρδιά και τους πνεύμονες και διά της αρτηριακής κυκλοφορίας σε ολόκληρο το σώμα του ξενιστή (ο ίδιος οργανισμός είναι ενδιάμεσος και τελικός ξενιστής). 4. Οταν οι προνύμφες φθάσουν στους γραμμωτούς μύες, εισέρχονται στις μυικές ίνες (έως 7 προνύμφες σε κάθε μυϊκή ίνα) με αποτέλεσμα την μεταβολή της μορφολογίας της μυϊκής ίνας. Η περιοχή γύρω από τον προνύμφη γίνεται άμορφη (λόγω καταστροφής του σαρκομεριδίου) και δημιουργείται ένα είδος κύστης, λόγω εναπόθεσης μεταβολικών προϊόντων. Το εξωτερικό τοίχωμα είναι πεπαχυμένο λόγω διήθησης λευκών αιμοσφαιρίων και αποτιτάνωσης. Οι εγκυστωμένες προνύμφες παραμένουν μολυσματικές για πολλά χρόνια. Η μετάδοση γίνεται με την κατάποση τέτοιων προνύμφων από ένα άλλο σαρκοφάγο ή παμφάγο ξενιστή. Στο λεπτό έντερο πραγματοποιείται η αποκύστωση. Εν τούτοις ο αριθμός και η εντόπιση των ακολουθούμενων εκδύσεων είναι ακόμα ένα θέμα διαφωνιών. Ο: οισοφάγος ΠΡ: προνύμφη Σ: σώμα ΜΜ: μυϊκή ίνα φυσιολογική Ω: ωοθήκη με ωάρια ΜΤ: Μυϊκή ίνα με τριχίνη

6 6 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΠΑΡΑΣΙΤΩΣΗΣ Στις περιπτώσεις με χαμηλό παρασιτικό φορτίο (όταν έχει καταναλωθεί μικρός αριθμός κύστεων), η νόσος είναι ασυμπτωματική ή εμφανίζεται ως γριππώδης συνδρομή. Στις περιπτώσεις τριχινέλλωσης ήπιας μορφής τα συμπτώματα κατά την εντερική φάση της παρασίτωσης μπορεί να είναι παροδικές ναυτίες και διάρροιες. Σε κατανάλωση μεγαλύτερου αριθμού κύστεων κατά την εντερική φάση της παρασίτωσης έχουμε συμπτώματα που ομοιάζουν με τροφική δηλητηρίαση, ήτοι πόνος της άνω κοιλιακής χώρας, ναυτίες, έμετους, διάρροιες, εξάντληση, εξανθήματα και ήπιος πυρετός. Κατά το στάδιο της διείσδυσης των προνυμφών στους μυϊκούς ιστούς δηλαδή μετά από 8-10 ημέρες έχουμε συμπτώματα αδυναμίας, πόνους στους προσβεβλημένους μυς, δυσχέρεια στην ομιλία, παράλυση και φωτοφοβία. Επίσης οιδήματα όπως περικογχικό οίδημα αλλά και δυσκαταποσία, δύσπνοια και μυοκαρδίτιδα, εγκεφαλίτιδα και πνευμονική εμβολή. Ολα τα συμπτώματα της οξείας νόσου σταδιακά υποχωρούν στην αρχή της ανάρρωσης, έως 5 εβδομάδες από την λήψη μολυσμένου από προνύμφες τριχινέλλας κρέατος. Η τριχινέλλωση σπάνια καταλήγει σε θάνατο. Ο θάνατος επέρχεται από ανεπάρκεια του μυοκαρδίου μετά από 2 εβδομάδες αλλά συχνότερα μεταξύ τέταρτης και όγδοης εβδομάδας. Από τις 6500 μολύνσεις που αναφέρθηκαν στην Ευρωπαϊκή Ενωση τα τελευταία 25 χρόνια, μόνο 5 ήταν θανάσιμες, όλες εξ αιτίας θρομβοεμβολής και αναφέρθηκαν σε ανθρώπους άνω τω 65 ετών. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι διαγνωστικές μέθοδοι εφαρμόζονται στα νοσοκομεία, στις κτηνιατρικές υπηρεσίες δημόσιας υγείας και στις επιστημονικές έρευνες. Η ηωσινοφιλία είναι το πρώτο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα της τριχίνωσης και παρατηρείται σχεδόν σε κάθε περίπτωση τριχίνωσης. Ηωσινοφιλία τουλάχιστον 20%, συχνά πάνω από 50%, και ενδεχομένως μέχρι 90% είναι παρούσα κατά τη διάρκεια της φάσης εισόδου των προνυμφών στα μυϊκά κύτταρα και παραμένει σε χαμηλότερα επίπεδα για χρονικό διάστημα αρκετών εβδομάδων έως και 3 μήνες.

7 7 Αλλο χαρακτηριστικό εργαστηριακό εύρημα της τριχίνωσης (35-100% των προσβεβλημένων ατόμων) είναι η αύξηση της ποσότητας των μυϊκών ενζύμων που βρίσκονται στην κυκλοφορία του αίματος (γαλακτική αφυδρογονάση, κρεατινική φωσφοκινάση και η ασπαρτική αμινοτρανφεράση). λόγω καταστροφής των μυϊκών ιστών από τις προνύμφες του σκώληκα. Η τριχινέλλα μπορεί να εντοπιστεί χρησιμοποιώντας άμεσες ή έμμεσες μεθόδους. Με τις άμεσες μεθόδους, προσπαθούμε να παρατηρήσουμε τις προνύμφες μέσω μικροσκοπικής εξέτασης. Η βιοψία μυών, παραδοσιακή μέθοδος που εφαρμόζεται για να εντοπίσει την τριχινέλλα, πραγματοποιείται μεταξύ 3 ης και 4 ης εβδομάδας της λοίμωξης. Αποκόπτεται τεμάχιο μυικού ιστού, περίπου 2-4 κυβικά χιλιοστά, από τον γαστροκνήμιο ή τον δελτοειδή μυ. Ένα τμήμα του ιστού (αφού υποστεί πέψη με πεψίνη) πιέζεται ανάμεσα σε δυο αντικειμενοφόρες πλάκες για εξέταση με μικροσκόπιο ή με τριχινοσκόπιο (το οποίο είναι ένα μικροσκόπιο με δυνατότητα προβολής εικόνας ) και το υπόλοιπο αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Η εξέταση με τριχινοσκόπιο χρησιμοποιείται πολύ στη διάγνωση της τριχίνωσης διότι ανιχνεύει τις προνύμφες της τριχινέλλας, μπορεί να προσδιορίσει την ένταση της μόλυνσης (τον αριθμό προνυμφών ανά γραμμάριο του εξεταζόμενου ιστού), και επιτρέπει την συλλογή μεμονωμένων προνυμφών, οι οποίες μετέπειτα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να προσδιοριστεί το είδος της τριχινέλλας. Ο αριθμός των προνυμφών ανά γραμμάριο συνδέεται με την οξύτητα της νόσου. Λόγω των μικρών μεγεθών δειγμάτων, αυτή η μέθοδος έχει πολύ περιορισμένη ευαισθησία και να αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει τη μόλυνση. Σχετικό βίντεο: Παρατήρηση τριχινέλλας σε τριχινοσκοπιο Οι έμμεσες μέθοδοι είναι βασισμένες σε δοκιμές για την εύρεση συγκεκριμένων αντισωματάτων ή άλλων δεικτών. Οι χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις (ξαφνικός μυϊκός πόνος, οίδημα βλεφάρων, πυρετός, γαστρεντερικές διαταραχές), η ηωσινοφιλία (άνω του 30%) και η σχετικά συχνή λεμφοκυττάρωση μας οδηγούν στην διενέργεια ορολογικών διαδικασιών. Οι ορολογικές δοκιμασίες είναι χρήσιμες αν και δύσκολα διακρίνουμε νέα από παλαιότερη λοίμωξη. Πιο συχνά χρησιμοποιούνται ο ανοσοφθορισμός και η

8 8 ανοσοενζυμική μέθοδος. Προτιμώμενη μέθοδος είναι η ανοσοενζυμική δοκιμασία ELISA (enzyme-linked immunoabsorbent assay). Αντιγόνο χρησιμοποιείται εκχύλισμα ομογενοποιημένης έλμινθας (λαμβάνεται από μολυσμένους μυς μετά από κατεργασία με πεψίνη). ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ενα ευρύ φάσμα οργανισμών ξενιστών (πάνω από 150 είδη) χαρακτηρίζει την τριχινέλλωση. Κύριοι ξενιστές για την τριχινέλλα αποτελούν τα παμφάγια και τα σαρκοφάγα θηλαστικά που καναταλώνουν τις μολυσματικές κύστεις και της επιτρέπουν να συνεχίσει τον παρασιτικό κύκλο ζωής. Συνολικά μπορούμε να αναφέρουμε τρεις κύκλους του παρασίτου στην φύση: Α) Χοίρος-χοίρος: Πρόκειται για κύκλο που απαντάται σε χοιροτροφεία ανεπαρκώς. οργανωμένα ή/και ελλιπώς ελεγχόμενα Β) Αρουραίος-αρουραίος: Ο κύκλος αυτός εξελίσσεται επίσης στο περιβάλλον που ζει ο άνθρωπος είτε ανεξάρτητα είτε σε συνεργασία με τον κύκλο του χοίρου. Γ) Κύκλος άγριων ζώων: Περιλαμβάνει πληθώρα άγριων ζώων και συντηρεί την πηγή μόλυνσης ανάμεσά τους, φτάνοντας πολλές φορές σε πολύ υψηλά ποσοστά μόλυνσης. Ο οργανισμός ξενιστής μολύνεται με την σαρκοφαγία άλλων μολυσμένων με τριχίνη οργανισμών. Παράλληλος δεύτερος μηχανισμός, που ίσως συντελεί σημαντικά στην διατήρηση του παρασίτου στη φύση (ιδίως ανάμεσα στα παμφάγα θηλαστικά, με τον χοίρο και τον αρουραίο να έχουν ιδιαίτερη σημασία) είναι η κατανάλωση κοπράνων και μολυσμένων τροφών με κόπρανα τα οποία περιέχουν προνύμφες (κατά το στάδιο της απελευθέρωσης των προνυμφών στο στομάχι του ξενιστή, έχει παρατηρηθεί ότι αριθμός προνυμφών δεν εισέρχεται στο βλεννογόνο και αποβάλλεται μαζί με τα κόπρανα). Δημιουργείται έτσι μια συνεχής επαναμόλυνση στη φύση των διαφόρων ξενιστών, χωρίς να απαιτείται η συμμετοχή ή η μεσολάβηση του ανθρώπου. Ο άνθρωπος μολύνεται τρώγοντας ωμά ή ανεπαρκώς μαγειρεμένα ή κατεψυγμένα προϊόντα κρέατος από ζώα, κυρίως από οικιακά και άγρια γουρούνια, σπανιότερα από άλογα, αρκούδες, σκύλους και άλλα είδη ζώων. Λοιμώξεις είναι δυνατές επίσης από αποξηραμένο ή παστό κρέας με τριχινέλλες.

9 9 Δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η μετάδοση της επηρεάζεται από θρησκευτικούς και οικονομικούς παράγοντες. Οι εγκυστωμένες μυϊκές τριχινέλλες είναι πολύ ανθεκτικές. Σε κρέας που σήπτεται παραμένουν μολυσματικές τουλάχιστον για 4 μήνες. σε βαθιά κατάψυξη στους -30 ο C πεθαίνουν μέσα σε 24 ώρες. Η υψηλή θερμοκρασία τις σκοτώνει γρήγορα όχι όμως η ξήρανση και η άλμη. Αν και η κατανομή της ειναι παγκόσμια το ψυχρό ή εύκρατο κλίμα είναι ευνοϊκό για την εμφάνιση της τριχινέλλωσης ενώ στις πιο θερμές τοπικές περιοχές τα κρούσματα σπανίζουν. Στην Ευρώπη γενικά δεν υπάρχουν πολλά κρούσματα τριχίνωσης. Η νόσος απαντά συχνότερα σε χώρες με μεγάλες κατανάλωση κρέατος και αλλαντικών (Κεντρική Ευρώπη, χώρες της Ανατολικής Ευρώπης). Το βόρειο ημισφαίριο είναι το κύριο στην εξάπλωση της τριχινέλλας ενώ σποραδικά κρούσματα αναφέρονται σε χώρες του νοτίου. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Στην πράξη η φαρμακευτική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο στους ανθρώπους και όχι στα μολυσμένα ζώα. Στις ήπιες μολύνσεις δεν υπάρχει ανάγκη για ιατρική περίθαλψη. Στο αρχικό στάδιο των σοβαροτέρων μολύνσεων, η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να περιορίσει την διείσδυση των προνυμφών στους μύες. Κατά τη διάρκεια των μετέπειτα σταδίων των μόλυνσης, ο στόχος είναι να μειωθεί η καταστροφή των μυών και να μειωθούν τα γενικά συμπτώματα. Το συχνότερα επιλεγμένο ανθελμινθικό είναι το παράγωγο της βενζιμιδαζόλης η μεβενδαζόλη, αλλά η αλβενδαζόλη και η θειαμενδαζόλη επίσης χρησιμοποιούνται. Σε περιπτώσεις συμπτωμάτων από το ΚΝΣ ή το μυοκάρδιο, χορηγούνται κορτικοστεροειδή. ΕΛΕΓΧΟΣ Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της τριχίνωσης περιλαμβάνουν αποφυγή κατανάλωσης ωμού ή ατελως ψημένου κρέατος, τον έλεγχο και την κατάψυξη των σφάγιων, τη θεραπεία των μολυσμένων ζώων κα αποφυγή διατροφής των χοίρων με αμαγείρευτα κατάλοιπα.