ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β.

Transcript

1

2 ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. ΜΕΘ Η ΜΕΘ είναι ένας χώρος όπου εξειδικευμένο προσωπικό με την αξιοποίηση της σύγχρονης τεχνολογίας, υποστηρίζει και θεραπεύει τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Ταυτόχρονα, όμως, αποτελεί και ένα χώρο με έντονη την παρουσία του θανάτου Η εντατική θεραπεία μπορεί να παρατείνει τη διαδικασία του θανάτου ασθενών που δεν ανταποκρίθηκαν στην ήδη χορηγηθείσα αγωγή και έχουν ελάχιστη έως μηδενική πιθανότητα επιβίωσης ή επανόδου σε μια ζωή ανεκτής ποιότητας Η εδραιωμένη κουλτούρα της ΜΕΘ, συνήθως, χαρακτηρίζεται από την κυριαρχία της «τεχνολογικής προστακτικής»: Εφόσον η τεχνολογία είναι διαθέσιμη, χρησιμοποίησέ την αν μπορείς να εφαρμόσεις μια θεραπεία, εφάρμοσέ την. Ο προβληματισμός για το πρέπον της θεραπείας και η ορθολογική τεκμηρίωση της σκοπιμότητάς της συχνά επισκιάζονται. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2012; 51(2):

3 ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. ΚΟΙΝA EΝΑΝΤΙ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ Σύμφωνα με τους ορισμούς που πρότεινε το 1951 ο ιησουΐτης θεολόγος G. Kelly, ως κοινά (συνήθη, ordinary) ορίζονται : Όλα τα φαρμακευτικά, χειρουργικά ή άλλα ιατρικά μέσα για τα οποία υπάρχει βάσιμη ελπίδα ότι θα είναι επωφελή και των οποίων η χρήση δεν συνεπάγεται υπερβολικό άλγος ή άλλη ενόχληση ως υπερβολικά (ασυνήθη, εξαιρετικά, extraordinary) ορίζονταιται: μέσα με τις ακριβώς αντίθετες ιδιότητες Μια θεραπεία κατατάσσεται στη μια ή την άλλη κατηγορία με μόνο κριτήριο το όφελος που προσφέρει σε σχέση με την ταλαιπωρία που συνεπάγεται, στη συγκεκριμένη περίσταση και στο συγκεκριμένο ασθενή. Η διαίρεση των θεραπευτικών μέσων σε κοινά και υπερβολικά δεν είναι ούτε δεδομένη ούτε σταθερή Lancet 2005, 366:

4 ΗΘΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ Μερικά από τα ηθικά προβλήματα, τα οποία απαντώνται με αυξημένη συχνότητα στις ΜΕΘ είναι: ο καθορισμός του κατάλληλου χρόνου λήξης της θεραπείας η διακοπή της μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής ο προσδιορισμός του σημείου εκείνου όπου η κατάσταση του ασθενή θεωρείται μη αναστρέψιμη η προτεραιότητα εισαγωγής των ασθενών στη ΜΕΘ ανάλογα με τη νόσο τους η σωστή εκτίμηση της ανάγκης ή μη του ασθενή για εντατική θεραπεία ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β.. Νοσηλευτική 2008; 47:57 64

5 ΗΘΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ Tα ηθικά διλήμματα συνδέονται με: την ποιότητα ζωής των ασθενών την ποικιλομορφία των αξιών την ευθανασία ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. το κόστος - αποτελεσματικότητα της θεραπείας τη συνέχιση ή τη διακοπή της θεραπείας τις διαφωνίες στη λήψη αποφάσεων την δυσκολία στην αποδοχή της διαδικασίας θανάτου από την οικογένεια του ασθενή

6 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ -ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ- Η ευθανασία απασχολεί την σύγχρονη βιοηθική, νομική, ιατρική, νοσηλευτική, αλλά και γενικότερα την κοινωνία διότι εγείρονται διάφορα θεμελιώδη ηθικά ζητήματα. Μερικά ερωτήματα που προκύπτουν είναι: Έχει ένα άτομο το δικαίωμα να επιλέξει ένα πρόωρο θάνατο; ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. Ποιός είναι ηθικά υπεύθυνος για την πράξη αυτή; Το ίδιο το άτομο που επιθυμεί την ευθανασία; Ο ιατρός ή ο νοσηλευτής που θα βοηθήσουν το άτομο να θέσει τέρμα στη ζωή του; Θα πρέπει η ποιότητα ζωής να αποτελεί κριτήριο για την διακοπή φαρμακευτικής αγωγής; Έχουν δικαίωμα οι ασθενείς να αρνηθούν την θεραπευτική τους αγωγή με στόχο τον τερματισμό της ζωής τους;

7 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ -ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ- Τα είδη ευθανασίας σύμφωνα με τη βιοηθική είναι: 1. Εκούσια Ευθανασία- Voluntary Euthanasia : Το άτομο στην εκούσια ευθανασία διατυπώνει ρητά την θέληση του για τερματισμό της ζωής του 2. Μη εκούσια Ευθανασία-Non Voluntary Euthanasia: Το άτομο δεν είναι σε θέση να υποστηρίξει την απόφαση για ευθανασία και για το λόγο αυτό είναι αμφίβολη η γνώμη του 3. Ακούσια Ευθανασία-Involuntary Euthanasia: Ο ασθενής εκφράζει κάποια στιγμή στο παρελθόν την επιθυμία να διατηρηθεί στη ζωή με όλα τα μέσα ανεξάρτητα με την κατάσταση της υγείας του

8 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ -ΕΥΘΑΝΑΣΙΑ- Οι περιπτώσεις της παθητικής ευθανασίας είναι: 1. Do not resuscitate orders (DNR) (μη ανάταξη καρδιακής ανακοπής): Είναι η περίπτωση όπου ο ασθενής δεν έχει πιθανότητα επιβίωσης και ο θάνατος επίκειται εντός ημερών και ο ιατρός ή η ιατρική ομάδα αποφασίζουν ότι στις περιπτώσεις καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής δεν θα γίνουν προσπάθειες ανάταξης 2. Απόσυρση θεραπευτικής αγωγής η οποία κρατά στη ζωή τον ασθενή (Withdrawal of life-sustaining treatment): Είναι η απόσυρση θεραπευτικής αγωγής που κρατά στη ζωή τον ασθενή σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει πιθανότητα επιβίωσης

9 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ DO NOT RESUSCITATE ORDERS (DNR) (ΜΗ ΑΝΑΤΑΞΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ) Η αδιάκριτη εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ μπορεί να εντείνει την προτελεύτια ταλαιπωρία ή να επιμηκύνει τη διαδικασία του θανάτου, χωρίς να αποφέρει όφελος Δεν πρέπει να εκτελείται αντανακλαστικά, αλλά μετά από προειλημμένη απόφαση Crit Care Med 2003, 31:

10 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ DO NOT RESUSCITATE ORDERS (DNR) (ΜΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ - ΜΕΑ) Η «μη εφαρμογή αναζωογόνησης», (ΜΕΑ) ή όπως μερικές φορές αποκαλείται «όχι κωδικός» είναι μια νομική εντολή που αφορά στην επιθυμία του ασθενή να μην πραγματοποιηθεί καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ) αν η καρδιά του παύσει να λειτουργεί ή αν η αναπνοή του σταματήσει. TO BHMA ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2012;

11 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ Η εντολή ΜΕΑ δεν επηρεάζει οποιαδήποτε άλλη παρεχόμενη φροντίδα πέραν αυτής που αφορά στην διασωλήνωση ή καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Στους ασθενείς που ισχύει η ΜΕΑ συνεχίζονται κανονικά: η χημειοθεραπεία η χορήγηση αντιβιοτικών η αιμοκάθαρση ή οποιαδήποτε άλλη απαραίτητη θεραπεία. TO BHMA ΤΟΥ ΑΣΚΛΗΠΙΟΥ 2012;

12 ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΘ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. Η διαδικασία της μεταμοσχευτικής πράξης αρχίζει στις ΜΕΘ με τη νοσηλεία και φροντίδα των εγκεφαλικά νεκρών ασθενών (80% των μοσχευμάτων προέρχονται από αυτούς) Πολλά ηθικά διλήμματα εγείρονται γύρω από το θέμα των μεταμοσχεύσεων (εμπόριο οργάνων, κλωνοποίηση, άποψη για το σώμα κα)

13 ΜΟΝΤΕΛΑ ΛΗΨΗΣ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΤΗ ΜΕΘ ΚΑΤΑ ΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ Πατερναλιστικό μοντέλο Ο ιατρός είναι: ο κηδεμόνας του ασθενή ο κάτοχος της εξειδικευμένης γνώσης ο αποκλειστικά υπεύθυνος για τη λήψη των αποφάσεων Μοντέλο αυτονομίας Ο ιατρός περιορίζεται στην έκθεση: των διαθέσιμων θεραπευτικών επιλογών της πιθανότητας επιτυχίας των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων τους. Φείδεται συστάσεων και συμβουλών για να μην προκαταλάβει τον ασθενή (ή τον αντιπρόσωπό του). Crit Care Med 2007;35:

14 ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΗΣ ΣΥΝΑΠΟΦΑΣΗΣ Το μοντέλο αυτό στηρίζεται στη διαπραγμάτευση. Ο ιατρός δεν αναλύει απλά τη διάγνωση και την πρόγνωση, αλλά ταυτόχρονα προτείνει ένα θεραπευτικό σχέδιο και το αιτιολογεί προσεκτικά. Η θεραπευτική ομάδα και η οικογένεια μοιράζονται την ευθύνη για τη λήψη της απόφασης Βασικά χαρακτηριστικά του μοντέλου αυτού είναι: η επικοινωνία η αλληλεπίδραση η αμφίδρομη ανταλλαγή πληροφοριών η τοποθέτηση αμφοτέρων των πλευρών στα διλήμματα που τέθηκαν η συνεργασία, με σκοπό την επίτευξη συμφωνίας για την ακολουθητέα τακτική. Ιntensive Care Med 2004; 30: Αρχ Ελλ Ιατρ 2010;27(1):18-36

15 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Η διαδικασία λήψης ηθικών αποφάσεων πρέπει να περιλαμβάνει: τακτικές συσκέψεις όπου θα γίνονται συζητήσεις για τα ηθικά ζητήματα συσκέψεις σχετικές με την ανακουφιστική φροντίδα των ασθενών ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. τακτικές συναντήσεις με την οικογένεια πρωτόκολλο σχετικό με τη διακοπή της θεραπείας

16 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Συμμετοχή ασθενή ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. Ικανότητα του ασθενή να συμμετέχει στη λήψη απόφασης (capacity / competency) Επικοινωνία με το περιβάλλον Κατανόηση πληροφοριών Αντίληψη κατάστασης Τεκμηρίωση επιλογής

17 ΛΗΨΗ ΑΠΟΦΑΣΕΩΝ ΣΕ ΗΘΙΚΑ ΔΙΛΗΜΜΑΤΑ Προκαταβολικές οδηγίες (advance directives) Διαθήκη ζωής (living will): περιγράφει ποιες θεραπείες ο άρρωστος επιθυμεί ή δεν επιθυμεί να του προσφερθούν σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις Διορισμός πληρεξουσίου (durable power of attorney): ο ασθενής εξουσιοδοτεί έναν αντιπρόσωπό του να λαμβάνει αποφάσεις για λογαριασμό του ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ 2010, 27(1):18-36

18 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Διδασκαλία του προσωπικού των ΜΕΘ γενικών ηθικών αρχών Ανάπτυξη πρακτικών δεξιοτήτων για την αντιμετώπιση ηθικών ζητημάτων μέσω προπτυχιακών και μεταπτυχιακών μαθημάτων Συμμετοχή σε ημερίδες και διαλέξεις για την απόκτηση εξειδικευμένων γνώσεων σχετικών με την αντιμετώπιση ηθικών ζητημάτων Ενημέρωση συνεχής επιμόρφωση Υποστήριξη από τους πιο έμπειρους συναδέλφους στους νεότερους προκειμένου να αντιμετωπίσουν τα ηθικά διλήμματα που παρουσιάζονται στην καθημερινή πράξη Συζήτηση, καλή επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ των συναδέλφων

19 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η λήψη ηθικών αποφάσεων προϋποθέτει: την καλή γνώση του κώδικα δεοντολογίας την ανάπτυξη μιας διευρυμένης συλλογιστικής πάνω στις ηθικές όψεις ενός ζητήματος (ηθική φαντασία) που θα επιτρέψει στους επαγγελματίες υγείας: - να υπερβούν τη σχηματοποιημένη σκέψη και - να αναζητήσουν σφαιρικές λύσεις στα ηθικά διλήμματα

20 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στους ασθενείς τελικού σταδίου οι νοσηλευτές καλούνται ν αντιμετωπίσουν: διαφορές απόψεων με τις υπόλοιπες ομάδες υγείας σύγκρουση ρόλων ΤΣΑΛΟΓΛΙΔΟΥ Α. ΤΡΑΣΑΝΙΔΗΣ Β. λήψη κρίσιμων αποφάσεων καταστάσεις που ευνοούν την ανάπτυξη άγχους και αγωνίας για τις πράξεις τους Nurse Media J Nurs 2011; 1:15 27

21 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΜΕΘ αποτελεί ένα πεδίο, όπου κατ εξοχήν ανακύπτουν πιεστικά προτελεύτια διλήμματα. Ο τεχνολογικός εξοπλισμός της δεν πρέπει να μετατρέπεται σε εργαλείο παράτασης της διαδικασίας του θανάτου. Η θεραπεία δεν πρέπει να καθίσταται χειρότερη από την ασθένεια.

22