Transcript

1 Ήπαρ και Πάγκρεας

2 Διαταραχές ήπατος

3 Γενικά Το ήπαρ είναι ένα σύνθετο όργανο με πολλαπλές μεταβολικές και ρυθμιστικές λειτουργίες Η σωστή λειτουργία του είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της υγείας Καθώς η ροή του αίματος διαμέσου του ήπατος είναι πολύ μεγάλη, το όργανο αυτό εκτίθεται στη δράση παθογόνων μικροβίων, φαρμάκων, τοξινών και κακοηθών κυττάρων Ως αποτέλεσμα, τα ηπατοκύτταρα είναι δυνατόν να παρουσιάσουν φλεγμονή ή βλάβη, ενώ υπάρχει και κίνδυνος να αναπτυχθεί καρκίνος

4 Ανατομία ήπατος

5 Φυσιολογία ήπατος Μεταβολισμός πρωτεϊνών, υδατανθράκων και λιπιδίων Σύνθεση πρωτεϊνών του αίματος (λευκωματίνη και παράγοντες πήξης) Καθαρισμός αίματος από αλκοόλ και άλλες τοξικές ουσίες Η αμμωνία (τοξικό προϊόν του μεταβολισμού των πρωτεϊνών) μετατρέπεται σε ουρία στο ήπαρ και αποβάλλεται από τους νεφρούς Παραγωγή χολής Απαραίτητη ουσία για την απορρόφηση των λιπών και την αποβολή της χολερυθρίνης από τον οργανισμό Αποθήκευση μετάλλων, βιταμινών και γλυκογόνου Το γλυκογόνο είναι αποθηκευμένοι υδατάνθρακες ως ενεργειακή εφεδρεία Φαγοκυττάρωση ξένων κυττάρων και κυττάρων αίματος που έχουν υποστεί βλάβη

6 Συνήθεις εκδηλώσεις ηπατικών διαταραχών Οι κλινικές εκδηλώσεις σχετίζονται με τρεις βασικές συνιστώσες: 1. Διαταραχή της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας 2. Διαταραχή μετατροπής και αποβολής της χολερυθρίνης (ίκτερος) 3. Διαταραχή της αιμάτωσης του ήπατος (πυλαία υπέρταση)

7 1) Ηπατοκυτταρική λειτουργία Διαταραχή του μεταβολισμού των πρωτεϊνών Ελάττωση παραγωγής λευκωματίνης οίδημα, ασκίτης Ελάττωση παραγωγής παραγόντων πήξης αιμορραγία Διαταραχή μεταβολισμού και αποθήκευσης γλυκόζης Υπεργλυκαιμία ή υπογλυκαιμία Μείωση της παραγωγής χολής Διαταραχή απορρόφησης λιπών και λιποδιαλυτών βιταμινών Ανεπάρκεια βιταμίνης Κ μείωση παραγωγής παραγόντων πήξης Διαταραχή μεταβολισμού οιστρογόνων και τεστοστερόνης Θηλεοποίηση Διαταραχές κύκλου

8 Ασκίτης Είναι η συσσώρευση υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα Προκαλείται λόγω της ελάττωσης της οσμωτικής πίεσης Οι κύριες επιπλοκές είναι η επιμόλυνση του υγρού και η ομφαλοκήλη, η οποία μπορεί να υποστεί και αυτόματη ρήξη

9 Θηλεοποίηση Εμφάνιση στον άνδρα δευτερογενών γυναικείων χαρακτηριστικών: ανάπτυξη μαστών, μείωση της τριχοφυΐας κτλ. Παρατηρείται στις περιπτώσεις ανεπάρκειας των όρχεων, κατά την παρατεταμένη θεραπεία, κυρίως με μεγάλη δόση οιστρογόνων.

10 2) Ίκτερος Η διαταραχή του μεταβολισμού και της αποβολής της χολερυθρίνης από τον οργανισμό προκαλεί τη συσσώρευσή της στους ιστούς, με τελικό αποτέλεσμα τον ίκτερο (κίτρινη χρώση των ιστών) Ο ίκτερος συχνά παρατηρείται πρώτα στον επιπεφυκότα των οφθαλμών και έπειτα στο δέρμα Η χολερυθρίνη παράγεται από τη χολοπρασίνη κατά τη διάσπαση των αιμοσφαιρίων και μεταφέρεται στο ήπαρ προκειμένου να μετατραπεί σε υδατοδιαλυτή μορφή και να απεκκριθεί με τη χολή

11 Ο ίκτερος γίνεται κλινικά αντιληπτός από την αυξημένη χολερυθρίνη του αίματος Ελαφρός ίκτερος αναζητείται ευκολότερα στο σκληρό χιτώνα του οφθαλμού Η αναζήτηση γίνεται πάντα σε φυσικό φως Εάν ο ίκτερος είναι έντονος και διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα, σημαντική ποσότητα της χολερυθρίνης μεταβάλλεται σε χολοπρασίνη Σπάνια περίπτωση υποδόριας εναπόθεσης χολοπρασίνης

12 Κατηγορίες ίκτερου Αιμολυτικός: αυξημένη μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε χολερυθρίνη (περισσότερη από αυτή που μπορεί να επεξεργαστεί το ήπαρ), σε αναιμίες, λεμφώματα, ΣΕΛ, όγκους, λοιμώξεις κλπ Αιμόλυση: καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων Ηπατοκυτταρικός (ηπατικός): διαταραχή μετατροπής και αποβολής της χολερυθρίνης, σε ιογενή ηπατίτιδα, δηλητηριάσεις χολοβαφή ούρα (υπέρχρωση ούρων) Αποφρακτικός: απόφραξη των χοληφόρων πόρων (ιογενής ηπατίτιδα, χολολιθίαση, παγκρεατίτιδα, νεοπλάσματα) χολοβαφή ούρα, αποχρωματισμένα κόπρανα Ιδιοπαθής υπερχολερυθριναιμία

13 3) Πυλαία υπέρταση Η διαταραχή της ροής του αίματος μέσω του ήπατος αυξάνει την πίεση στο πυλαίο φλεβικό σύστημα που παροχετεύει το γαστρεντερικό σωλήνα, το σπλήνα και τα επιφανειακά αγγεία της κοιλίας Αυτή η αυξημένη πίεση ονομάζεται πυλαία υπέρταση και, αν διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα, ασκεί πολλαπλές επιδράσεις στον οργανισμό

14 Η πυλαία υπέρταση προκαλεί: Κιρσούς και αιμορροΐδες Σπληνομεγαλία Ασκίτη Η αυξημένη πίεση στα αγγεία της κοιλίας ωθεί το υγρό να μετακινηθεί από τον ενδοαγγειακό χώρο στην περιτοναϊκή κοιλότητα Πυλαία συστηματική εγκεφαλοπάθεια (ηπατική εγκεφαλοπάθεια) Ηπατονεφρικό σύνδρομο Οξεία νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από διαταραχή της αιματικής ροής στους νεφρούς

15 Κιρσοί και αιμορροΐδες Διαστολή των φλεβών του ΓΕΣ και του κοιλιακού τοιχώματος λόγω πυλαίας υπέρτασης Η συμφόρηση οδηγεί στο σχηματισμό παράπλευρων αγγείων στο περιφερικό σύστημα του οισοφάγου, στο στομάχι και το ορθό Τα συμφορημένα αγγεία στον οισοφάγο είναι γνωστά ως κιρσοί οισοφάγου Στο ορθό τα ίδια αγγεία συμβάλλουν στο σχηματισμό αιμορροΐδων Επίσης είναι δυνατό να αναπτυχθούν επιφανειακοί κιρσοί γύρω από τον ομφαλό

16 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Είναι διαταραχή του επιπέδου συνείδησης λόγω συσσώρευσης τοξικών προϊόντων του μεταβολισμού στο αίμα (κυρίως αμμωνίας) καθώς το αίμα διέρχεται μέσω του συμφορημένου ήπατος Η αμμωνία συμβάλει στη σύνθεση γλουταμίνης στον εγκέφαλο Αναπτύσσεται εγκεφαλικό οίδημα που προκαλείται από τη συσσώρευση τοξινών και μέσω αγγειακών μηχανισμών Καθώς το οίδημα εξελίσσεται, μειώνεται η αιμάτωση του εγκεφάλου και η οξυγόνωση των εγκεφαλικών κυττάρων

17 Διαταραχές του ήπατος Ηπατίτιδα Κίρρωση Καρκίνος Αυτές οι διαταραχές συνδέονται μεταξύ τους Εμφανίζουν πολλά κοινά χαρακτηριστικά στις κλινικές τους εκδηλώσεις (ίκτερος, πυλαία υπέρταση κλπ)

18 Ηπατίτιδα Είναι η φλεγμονή του ήπατος: τα ηπατικά κύτταρα εκφυλίζονται ή νεκρώνονται Στην πλειονότητα των περιπτώσεων θα αναγεννηθούν οργανωμένα Συνήθως προκαλείται από ιογενή λοίμωξη (ιογενής ηπατίτιδα), μπορεί όμως να είναι και αποτέλεσμα έκθεσης σε αλκοόλ, φάρμακα ή τοξίνες Ιογενείς ηπατίτιδες Α, Β, C, D, E κλπ Τοξική ηπατίτιδα (αλκοόλ, τετραχλωράνθρακας, ακεταμιινοφαίνη, μανιτάρια) Αυτοάνοση ηπατίτιδα Τα συμπτώματα αντικατοπτρίζουν σεμεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό ηπατική δυσλειτουργία Η ηπατίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια Η κίρρωση και ο καρκίνος του ήπατος μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ηπατίτιδας

19 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΗΠΑΤΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΗ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Στον διπλανό πίνακα αναγράφονται οι φυσιολογικές τιμές των συνήθων εξετάσεων ελέγχου ηπατικής λειτουργίας Η σωστή επιλογή και αξιολόγηση των εργαστηριακών ευρημάτων σε συνδυασμό πάντοτε με το ιστορικό και την κλινική εξέταση οδηγούν στην ορθή διάγνωση στο 80% περίπου των ασθενών που πάσχουν από κάποια μορφή ηπατίτιδας

20 Οι ιογενείς ηπατίτιδες είναι ιδιαίτερα σημαντικά νοσήματα διότι: προσβάλλουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού αποτελούν ως ένα βαθμό «καθρέπτη» του βιοτικού επιπέδου μιας χώρας μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο συχνά απαιτούν μακροχρόνια και δαπανηρή θεραπευτική παρέμβαση έχουν σημαντικές και μακροχρόνιες επιπτώσεις στην υγεία

21

22 Στάδια οξείας ηπατίτιδας Αν και η έκταση της ανοσολογικής αντίδρασης και της βλάβης ποικίλει μεταξύ των διαφόρων ιών, η ίδια η νόσος έχει συνήθως προβλέψιμη πορεία 1. Κατά τη διάρκεια της επώασης, μετά την αρχική έκθεση στον ιό, δεν παρατηρούνται κλινικές εκδηλώσεις 2. Το πρόδρομο ή προϊκτερικό στάδιο εμφανίζεται αιφνίδια με κακουχία, ανορεξία, κόπωση και μυαλγίες σε διάφορα μέρη του σώματος, όπως και ναυτία, έμετο, διάρροια ή δυσκοιλιότητα, και πυρετό με ρίγος 3. Η ικτερική φάση ξεκινά συνήθως 5-10 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων: ίκτερος, κνησμός (εναπόθεση χολικών αλάτων στο δέρμα), αποχρωματισμένα κόπρανα, υπέρχρωση ούρων Στην ηπατίτιδα C μπορεί να μην εμφανιστεί ίκτερος, με αρκετά περιστατικά να μένουν χωρίς διάγνωση για μεγάλο χρονικό διάστημα 4. Το στάδιο της ανάρρωσης ξεκινά αυτόματα 2 εβδομάδες μετά τον ίκτερο και διαρκεί αρκετές εβδομάδες: οι τιμές των ενζύμων επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα, τα συμπτώματα του πεπτικού και ο πόνος βελτιώνονται, η ενεργητικότητα αυξάνεται

23 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α

24 Είναι γνωστή από την δεκαετία του 40 ως «λοιμώδης ηπατίτις» Οφείλεται σε ένα RNA ιό μεγέθους 27nm και προκαλεί μόνο οξεία λοίμωξη. Αφήνει μόνιμη ανοσία. Τις δεκαετίες 40 και 50 απετέλεσε την σχεδόν «υποχρεωτική νόσο της παιδικής ηλικίας» Η επιδημιολογία της ηπατίτιδας Α αντικατοπτρίζει τις συνθήκες υγιεινής της εκάστοτε εποχής. Έτσι: Τις δεκαετίες 40 και 50 τα άτομα έως 25 ετών είχαν σχεδόν 100% αντισώματα έναντι της HAV, ενώ τη δεκαετία του 90 το ποσοστό των ατόμων ηλικίας 25 ετών με θετικά αντισώματα έναντι της ηπατίτιδας Α ήταν 20% Τα περισσότερα κρούσματα εμφανίζονται φθινόπωρο και χειμώνα

25 Μεταδίδεται μέσω της πρωκτο-στοματικής οδού (μιασμένο νερό και τροφές όπως οστρακοειδή, άμεση επαφή με μολυσμένα άτομα, κοινή χρήση οικιακών αντικειμένων) Ο ιός μεταδίδεται 2 εβδομάδες πριν την εμφάνιση του ίκτερου (απεκκρίνεται στα κόπρανα των μολυσμένων ατόμων) Μετά την εμφάνιση του ίκτερου η ποσότητα του ιού στα κόπρανα και ο κίνδυνος μετάδοσης μειώνονται σημαντικά Επιρρεπείς σε μόλυνση τα άτομα ή τρόφιμοι ιδρυμάτων που δεν ακολουθούν κανόνες στοιχειώδους υγιεινής (υπανάπτυκτες χώρες, βρεφονηπιακοί σταθμοί, οίκοι ευγηρίας κ.λ.π.) Τα ταξίδια στο εξωτερικό αποτελούν παράγοντα κινδύνου Η κλινική εικόνα είναι συνήθως ήπια και η νόσος αυτοπεριορίζεται χωρίς συνέπειες

26 Μολυσμένα οστρακοειδή Τα όστρακα μπορεί να έχουν αλιευθεί από νερά τα οποία είναι μολυσμένα από το αποχετευτικό σύστημα Επειδή λειτουργούν ως φίλτρα νερού καθώς τρέφονται, τείνουν να κατακρατούν ιούς και τοξίνες Πρέπει να μαγειρεύονται πολύ καλά

27 Γενικά μέτρα υγιεινής Πολύ καλό πλύσιμο χεριών πριν και μετά τη χρήση τουαλέτας Πλύσιμο χεριών πριν από κάθε χειρισμό τροφίμων Χρήση γαντιών στην αλλαγή πάνας σε βρέφη ή σε άλλα άτομα με ειδικές ανάγκες Κατανάλωση νερού μόνο από γνωστή και εγκεκριμένη πηγή Προσοχή στην κατανάλωση νωπών τροφών ή οστρακοειδών Χρήση γαντιών από τους παρασκευαστές τροφίμων Βελτίωση των δικτύων ύδρευσης και αποχέτευσης, αποκομιδή σκουπιδιών λαμβάνοντας τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης Διατήρηση καθαριότητας των χώρων σπιτιού, σχολείων, νηπιακών σταθμών, ξενοδοχείων, εστιατορίων, στρατοπέδων κλπ Χρήση ατομικών και προσωπικών αντικειμένων Χρησιμοποίηση χλωρίνης για την απολύμανση επιφανειών

28 Παθητική και ενεργητική ανοσοποίηση Η παθητική ανοσοποίηση χρησιμοποιείται μετά την έκθεση στον HAV και είναι 90% αποτελεσματική αν χορηγηθεί μέσα σε 2 εβδομάδες. Πρόκειται για χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ΕΜ και παρέχει προστασία για 5-6 μήνες. Συνιστάται σε όλα τα άτομα που έχουν έρθει σε στενή επαφή με άτομο που είναι γνωστό ότι είναι μολυσμένο με τον HAV Για την ενεργητική ανοσοποίηση υπάρχουν δύο ειδών ασφαλή εμβόλια που χορηγούνται ΕΜ σε δύο δόσεις με ελάχιστο μεσοδιάστημα 6 μήνες, και παρέχουν μακροχρόνια προστασία (τουλάχιστον 20 έτη). Δεν έχουν έγκριση σε παιδιά κάτω των 2 ετών και σε εγκύους Με τον όρο παθητική εννοούμε την ανοσοποίηση με έτοιμα αντισώματα (ορός), ενώ με τον όρο ενεργητική εννοούμε την ανοσοποίηση με αντιγόνα (εμβόλιο)

29 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β

30 Η ηπατίτιδα Β μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια, ή μπορεί να οδηγήσει σε κατάσταση χρόνιας φορείας του ιού Λιγότεροι από το 5% των προσβεβλημένων εκδηλώνουν χρόνια ηπατίτιδα Σε κατάσταση χρόνιας φορείας ο ιός μεταδίδεται χωρίς κλινικές εκδηλώσεις Τα ηπατοκύτταρα υφίστανται βλάβη από την ανοσολογική αντίδραση του οργανισμού στο αντιγόνο HBsAg Ο ιός διασπείρεται με την άμεση επαφή με μολυσμένα σωματικά υγρά ή αίμα Το προσωπικό φροντίδας υγείας διατρέχει αυξημένο κίνδυνο προσβολής λόγω επαφής με μολυσμένο αίμα και κινδύνων ατυχημάτων Άλλες ομάδες υψηλού κινδύνου: χρήστες ΕΦ ουσιών, ομοφυλόφιλοι, άτομα με πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους, άτομα που εκτίθενται συχνά σε παράγωγα αίματος (πχ αιμοκάθαρση) Αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος

31 Προφύλαξη Η χορήγηση 3 δόσεων (0, 1 και 6 μήνες) ΕΜ του εμβολίου της ηπατίτιδας Β εξασφαλίζει ανοσία έναντι της λοίμωξης στο 90% των υγιών ενηλίκων Εμβολιάζονται άτομα υψηλού κινδύνου: επαγγελματίες υγείας, άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση, ταξιδιώτες, ομοφυλόφιλους, χρήστες ΕΦ ουσιών, προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων και φυλακών Μετά την έκθεση (έως 7 ημέρες) μπορεί να χορηγηθεί ειδική ανοσοσφαιρίνη (πολλές φορές ταυτόχρονα με το εμβόλιο) σε άτομα που έχουν έρθει σε στενή επαφή με φορείς HBV, άτομα που ζουν στο ίδιο σπίτι με ασθενείς με οξεία λοίμωξη HBV, άτομα που έχουν έρθει σε επαφή με αίμα, και νεογνά θετικών μητερών Η προφύλαξη μετά την έκθεση δεν απαιτείται σε άτομα που έχουν ήδη ανοσία

32 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C

33 Η ηπατίτιδα C αποτελεί τη σημαντικότερη αιτία χρόνιας ηπατίτιδας, κίρρωσης και καρκίνου του ήπατος Μεταδίδεται με το μολυσμένο αίμα και τα μολυσμένα σωματικά υγρά Η ΕΦ χρήση ουσιών αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου Οι αρχικές εκδηλώσεις είναι συνήθως ήπιες, και η νόσος εμφανίζεται μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την έκθεση στον ιό, αφού εμφανιστούν οι δευτερογενείς συνέπειες (χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση) Μόνο το 15% των οξέων λοιμώξεων αποδράμουν πλήρως: τα περισσότερα περιστατικά εξελίσσονται σε χρόνια ενεργή ηπατίτιδα

34 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ D

35 Η ηπατίτιδα D προκαλεί λοίμωξη μόνο στα άτομα που έχουν μολυνθεί προηγουμένως ή ταυτόχρονα με τον ιό HBV Μπορεί να προκαλέσει οξεία ή χρόνια φλεγμονή, ή να επιδεινώσει τη βαρύτητα της λοίμωξης από τον HBV Μεταδίδεται με τον ίδιο τρόπο όπως ο HBV Όσο αυξάνεται ο αριθμός των ατόμων με ανοσία στην ηπατίτιδα Β, τόσο μειώνεται η επίπτωση της ηπατίτιδας D Δεν υπάρχει εμβόλιο, αλλά επειδή ο ιός HDV απαιτεί την παρουσία του HBV, το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β προστατεύει από την ηπατίτιδα D

36 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ε Η ηπατίτιδα Ε είναι πολύ σπάνια στον ανεπτυγμένο κόσμο Μεταδίδεται μέσω υδάτων που έχουν μολυνθεί από κόπρανα Η μετάδοση από άτομο σε άτομο είναι σπάνια Συνήθως προσβάλλει νεαρούς ενήλικους Μπορεί να προκαλέσει θανατηφόρο λοίμωξη σε εγκύους

37 Χρόνια ηπατίτιδα Ηπατική φλεγμονή που διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες Χαρακτηρίζεται από περιόδους ενεργούς νόσου και από διαστήματα αδρανοποίησης Αναπτύσσεται σε ασθενείς που δεν κατορθώνουν να αποβάλλουν τον ιό κατά τη φάση της οξείας ηπατίτιδας Υπεύθυνοι ιοί οι HBV, HCV, HDV και ποτέ οι ιοί HAV και HEV Συνήθως κανένα σύμπτωμα, εκτός από κόπωση, αλλά αυξάνονται τα ηπατικά ένζυμα Καταλήγει σε κίρρωση Αυξημένος κίνδυνος ηπατικής ανεπάρκειας και καρκίνου του ήπατος (οι δυο πιο συχνές αιτίες θανάτου ασθενών με κίρρωση)

38 Για τη διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας, εκτός των εργαστηριακών εξετάσεων γίνεται και βιοψία ήπατος

39 Τοξική ηπατίτιδα Αρκετές ουσίες, όπως το ακοόλ, ορισμένα φάρμακα και διάφορες τοξίνες, προκαλούν άμεση βλάβη στα ηπατοκύτταρα Η αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα χρόνιας κατάχρησης αλκοόλ ή οξείας τοξικής αντίδρασης Αν δεν διακοπεί η χρήση αλκοόλ κίρρωση Άλλες ουσίες με πιθανή ηπατοτοξική δράση είναι το χλωροφόρμιο, ο τετραχλωράνθρακας, το βενζόλιο, η ακεταμινοφαίνη και οι τοξίνες ορισμένων μανιταριών Η βαρύτητα της βλάβης εξαρτάται από την ηλικία και τη διάρκεια έκθεσης στην ηπατοτοξίνη

40 Επικίνδυνα μανιτάρια Στην Ελλάδα υπάρχουν 2,200 είδη άγριων μανιταριών και τα 150 από αυτά τρώγονται Από αυτά που δεν τρώγονται, ορισμένα προκαλούν ελαφρές γαστρεντερικές διαταραχές και άλλα ηπατοτοξικότητα και θάνατο Τα πρώτα συμπτώματα (διάρροια, κοιλιακό άλγος, εμετός και πιθανόν πυρετός, αλλεργία, παραισθήσεις) εμφανίζονται 4-24 ώρες μετά την κατανάλωση Η νέκρωση του ήπατος ξεκινά μετά από 2 ημέρες και ο θάνατος έρχεται 6-10 ημέρες μετά τα πρώτα συμπτώματα, αν η δηλητηρίαση δεν αντιμετωπιστεί

41 Αυτοάνοση ηπατίτιδα Είναι μία χρόνια διαταραχή κατά την οποία μία κυτταρική ανοσοποιητική αντίδραση στρέφεται εναντίον των ηπατοκυττάρων, προκαλώντας φλεγμονή, νέκρωση και ουλοποίηση Πολλοί ασθενείς έχουν ιστορικό αυτοάνοσων νοσημάτων, που υποδεικνύει τη γενετική βάση της νόσου Η χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα είναι πιθανό να οδηγήσει τελικά σε κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια

42 Κίρρωση του ήπατος

43 Στην κίρρωση ο λειτουργικός ιστός του ήπατος σταδιακά καταστρέφεται και αντικαθίσταται από ουλώδη ιστό Η μάζα του ήπατος μειώνεται και διαταράσσεται η αιματική ροή Παλαιότερα θεωρούσαν ότι είναι μη αναστρέψιμη βλάβη, πλέον γνωρίζουμε ότι είναι αναστρέψιμη αν εξαλειφθεί το υποκείμενο αίτιο Οι χρόνιες ηπατίτιδες Β και C αποτελούν βασικά αίτια κίρρωσης, όπως και η κατάχρηση αλκοόλ (αλκοολική κίρρωση) Η χολική κίρρωση προκαλείται όταν παρακωλύεται η ροή της χολής μέσα στο ήπαρ, με αποτέλεσμα την καταστροφή των ηπατοκυττάρων

44

45 Αλκοολική κίρρωση Εμφανίζεται μετά από παρατεταμένη κατάχρηση αλκοόλ, συνήθως >10 χρόνια Διαδραματίζουν ρόλο γενετικοί παράγοντες Το λιπώδες ήπαρ (λιπώδης διήθηση) είναι η αρχική βλάβη που εξελίσσεται σε ίνωση και κίρρωση

46 Καρκίνος του ήπατος

47 Ο καρκίνος του ήπατος μπορεί να είναι πρωτοπαθής (χρόνιες ηπατίτιδες, κίρρωση) ή δευτεροπαθής (συνήθεις μεταστάσεις από νεοπλασίες του πνεύμονα, του μαστού και του πεπτικού σωλήνα) Τα πρώιμα σημεία είναι ασαφή (κακουχία, ανορεξία κλπ) Για τη διάγνωση χρειάζεται υπέρηχος, βιοψία, αξονική και μαγνητική τομογραφία Η αντιμετώπιση έγκειται στην ακτινοθεραπεία, τη χημειοθεραπεία, τη χειρουργική αφαίρεση μικρών, εντοπισμένων όγκων, ή τη μεταμόσχευση ήπατος Οι νοσηλευτικές διαγνώσεις και παρεμβάσεις είναι ανάλογες με αυτές της κίρρωσης

48 Νοσηλευτικές διαγνώσεις και παρεμβάσεις

49 Νοσηλευτική εκτίμηση Νοσηλευτικό ιστορικό (υποκειμενικά χαρακτηριστικά): κοιλιακό άλγος, απώλεια βάρους, ανορεξία, αίσθημα αδυναμίας / κακουχίας, αυξημένη αιμορραγική διάθεση (αιμορραγία, εκχυμώσεις, κ.α.), κνησμός, διαταραχές της σεξουαλικής λειτουργίας, ιστορικό ηπατοπάθειας, ιστορικό νοσημάτων της χοληδόχου κύστεως, ενδοφλέβια χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών, φαρμακευτική αγωγή Φυσική εξέταση (αντικειμενικά ευρήματα): ζωτικά σημεία, χρώμα δέρματος και βλεννογόνων, περιφερικό οίδημα, ασκίτης, ηπατομεγαλία / σπληνομεγαλία, εκχυμώσεις, ευρυαγγείες στο κοιλιακό τοίχωμα, σωματικό βάρος, γυναικομαστία, κατάσταση νοητικής λειτουργίας

50 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Είναι αποτέλεσμα συσσώρευσης νευροτοξινών στο αίμα και εγκεφαλικού οιδήματος Κύριος παράγοντας είναι η αμμωνία, ως παράγωγο του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, που δεν μπορεί να μετατραπεί σε ουρία από το ήπαρ Ο πτερυγίζων τρόμος (αστηριξία) στα άνω άκρα προκαλεί ακούσιες σπασμωδικές κινήσεις και αποτελεί αρχική εκδήλωση αυτής της κατάστασης Σταδιακά εμφανίζονται ανησυχία, θόλωση της διάνοιας, σύγχυση, κώμα και θάνατος Ο πτερυγοειδής τρόμος έχει φορά προς τα κάτω, ενώ ο καρπός βρίσκεται σε ραχιαία κάμψη

51 Νοσηλευτικές παρεμβάσεις στην ηπατίτιδα Οι ασθενείς με ηπατίτιδα συνήθως αντιμετωπίζονται ως εξωτερικοί και σπάνια απαιτείται νοσηλεία Η νοσηλευτική φροντίδα εστιάζεται στην πρόληψη της διασποράς της λοίμωξης Συχνό πλύσιμο χεριών, απομόνωση ασθενών HAV με ακράτεια κοπράνων, προφυλακτική θεραπευτική αγωγή Άλλες νοσηλευτικές παρεμβάσεις: αντιμετώπιση της κόπωσης (ανάπαυση του ασθενή), επαρκής θρέψη (σωστή διατροφή, αποφυγή αλκοόλ), διδασκαλία, ψυχολογική υποστήριξη Προσοχή: Κατά την εκτέλεση νοσηλείας ή ιατρικών παρεμβάσεων να γίνεται χρήση προστατευτικών γαντιών, και προσεκτική απόρριψη στα δοχεία απόρριψης βελονών συριγγών και λοιπού μολυσματικού υλικού Ανοσοποίηση του προσωπικού έναντι της ηπατίτιδας Β Κατάλληλη σήμανση για τη μεταφορά δειγμάτων στο εργαστήριο

52 Νοσηλευτικές διαγνώσεις σε ηπατικές διαταραχές (Ι) Περίσσεια όγκου υγρών (ΙΙ) Διαταραχή της θρέψης: ανεπαρκής κάλυψη των αναγκών του οργανισμού (ΙΙΙ) Διαταραχή της διεργασίας της σκέψης (ΙV) Αναποτελεσματική προστασία: κίνδυνος αιμορραγίας (V) Διαταραχή της ακεραιότητας του δέρματος

53 (I) Περίσσεια όγκου υγρών 1. Καθημερινή μέτρηση του σωματικού βάρους 2. Μέτρηση και καταγραφή σε κάθε βάρδια των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών - νερό, γάλα, αφεψήματα, υδρική δίαιτα - ενδοφλεβίως χορηγούμενα υγρά - ούρα, διαρροϊκές κενώσεις, έμετοι, παροχετεύσεις 3. Μέτρηση του ειδικού βάρους των ούρων (πυκνότητα) 4. Παρακολούθηση για ενδείξεις διαταραχής της νεφρικής λειτουργίας (ηπατονεφρικό σύνδρομο) - ολιγουρία (< 30 ml/h) - αυξημένα επίπεδα ουρίας και κρεατινίνης - οίδημα (κυρίως στο πρόσωπο) 5. Περιρισμός στη λήψη NaCl ( mg / ημέρα) 6. Περιορισμός στην πρόσληψη υγρών 7. Τακτική μέτρηση Κ.Φ.Π. 8. Χορήγηση διουρητικών (μετά από ιατρική οδηγία) και έλεγχος παρενεργειών από τα επίπεδα Κ και Na

54 (II) Διαταραχή της θρέψης: ανεπαρκής κάλυψη των αναγκών του οργανισμού 1. Καθημερινό ζύγισμα του ασθενή 2. Επαρκής σίτιση - γεύματα υψηλής θερμιδικής αξίας - προσοχή στη χορήγηση πρωτεϊνών - πολλά και μικρά γεύματα - σνακ μεταξύ των γευμάτων - προτιμήσεις του ασθενούς - χρήση ειδικών σκευασμάτων (εάν κριθεί αναγκαίο) - χρήση συμπληρωμάτων διατροφής 3. Συνάντηση με κλινικό διαιτολόγο 4. Ολική παρεντερική διατροφή

55 (III) Διαταραχή της διεργασίας της σκέψης 1. Παρακολούθηση του ασθενούς για την εμφάνιση πρώιμων σημείων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας: - μεταβολές στο γράψιμο - μεταβολές στην ομιλία - πτερυγίζων τρόμος (αστηριξία) 2. Αποφυγή χορήγησης ορισμένων φαρμάκων - κατασταλτικών του Κ.Ν.Σ. - ηπατοτοξικών 3. Δίαιτα χαμηλού πρωτεϊνικού περιεχομένου 4. Χορήγηση φαρμάκων (μετά από ιατρική οδηγία) που μειώνουν τα μικρόβια που παράγουν αμμωνία και τη συγκέντρωση της αμμωνίας στον αυλό του εντέρου 5. Υποκλυσμοί 6. Φροντίδα του ασθενούς από συγκεκριμένους νοσηλευτές - διευκόλυνση του έργου των νοσηλευτών για την πρώιμη ανίχνευση εκδηλώσεων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας - διευκόλυνση του ασθενούς για προσανατολισμό 7. Τεχνικές επικοινωνίας με τον ασθενή - αργή ομιλία - επανάληψη οδηγιών - επεξήγηση νοσηλευτικών παρεμβάσεων

56 (IV) Αναποτελεσματική προστασία: κίνδυνος αιμορραγίας 1. Τακτική παρακολούθηση ΖΣ - υπόταση - ταχυκαρδία 2. Εφαρμογή μέτρων πρόληψης αιμορραγίας - πρόληψη δυσκοιλιότητας - αποφυγή υποκλυσμών / καθετηριασμού ουροδόχου κύστης - αποφυγή ενδομυικών ενέσεων / παρακεντήσεων / φλεβοκεντήσεων - χρήση βελονών μικρής διαμέτρου - εφαρμογή πίεσης σε σημεία φλεβοκέντησης - χρησιμοποίηση μαλακής οδοντόβουρτσας - αποφυγή έντονου βήχα 3. Παρακολούθηση εξετάσεων αίματος 4. Παρακολούθηση αιμορραγίας - μώλωπες / εκχυμώσεις - αιματέμεση - αιματοχεσία - μέλαινες κενώσεις - αιματουρία - ουλορραγία - επίσταξη

57 (V) Διαταραχή της ακεραιότητας του δέρματος 1. Χρησιμοποίηση χλιαρού νερού και όχι καυτού - πλύσεις σώματος / τοπική περιποίηση - το καυτό νερό επιδεινώνει τον κνησμό 2. Αποφυγή τριβής - κατά την περιποίηση του ασθενούς - κατά την μετακίνησή του επί κλίνης 3. Πρόληψη ξηροδερμίας - χρήση ενυδατικών και λιπαντικών κρεμών - αποφυγή σαπουνιού / αλκοολούχων σκευασμάτων - χρήση σκευασμάτων με ουδέτερο ph 4. Χρησιμοποίηση μαλακών γαντιών σε ασθενή με προχωρημένη ηπατική εγκεφαλοπάθεια για αποφυγή πρόκλησης εκδορών 5. Χορήγηση αντιισταμινικών φαρμάκων μετά από ιατρική οδηγία 6. Εφαρμογή μέτρων πρόληψης λύσης της συνέχειας του δέρματος - αλλαγή θέσης στο κρεβάτι (ανά 2 ώρες) - απομάκρυνση ξένων σωμάτων από τα κλινοσκεπάσματα - τακτική αλλαγή των κλινοσκεπασμάτων - άμεση απομάκρυνση ούρων / κοπράνων / ιδρώτα - χρήση στρώματος με εναλλαγή των σημείων πίεσης

58 Αξιολόγηση αποτελεσμάτων - γενικά Αύξηση της διούρησης Μείωση του οιδήματος Μείωση του ασκίτη Αύξηση του σωματικού βάρους Βελτίωση της διεργασίας της σκέψης Μείωση των εκδηλώσεων αιμορραγικής διάθεσης Ανακούφιση από τον κνησμό Αποκατάσταση δερματικών βλαβών

59 Παγκρεατίτιδα

60 Είναι φλεγμονή της εξωτερικής μοίρας του παγκρέατος Αυτή η μοίρα παράγει πρωτεολυτικά ένζυμα (διάσπαση των πρωτεϊνών της τροφής), αμυλάση (διάσπαση υδατανθράκων), και λιπάση (διάσπαση λιπών) Στην παγκρεατίτιδα αυτά τα ένζυμα απελευθερώνονται στο παγκρεατικό παρέγχυμα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αιμορραγίας και νέκρωσης Η παγκρεατίτιδα χωρίζεται σε οξεία και χρόνια Η οξεία έχει δυνατότητα ίασης και 10% θνητότητα, ενώ η χρόνια δεν θεραπεύεται

61 Αίτια παγκρεατίτιδας Οξεία Απόφραξη του παγκρεατικού πόρου από χολόλιθους Χρόνια λήψη αλκοόλ Όγκοι του παγκρέατος Κοιλιακό τραύμα Κύηση τρίτου τριμήνου Λοιμώδεις παράγοντες Αυξημένα επίπεδα ασβεστίου του ορού Υπερλιπιδαιμία Λήψη φαρμάκων 30% αδιευκρίνιστα αίτια Χρόνια Χρόνια λήψη αλκοόλ Κυστική ίνωση Αυξημένα επίπεδα ασβεστίου του ορού Υπερλιπιδαιμία Λήψη φαρμάκων

62 Υποκειμενικά χαρακτηριστικά παγκρεατίτιδας Οξεία Άλγος, αιφνίδιας εμφάνισης Ναυτία - επιγάστριο - ράχη (πόνος αντανάκλασης) Χρόνια Άλγος, υποτροπιάζων Ανορεξία Ναυτία - επιγάστριο - ράχη (πόνος αντανάκλασης) Αίσθημα μετεωρισμού Δυσκοιλιότητα

63 Αντικειμενικά ευρήματα παγκρεατίτιδας Οξεία Έμετος Πυρετός Μείωση των εντερικών ήχων Διάταση της κοιλίας Σκληρό κοιλιακό τοίχωμα κατά την ψηλάφηση Ταχυκαρδία Υπόταση Ίκτερος Ψυχρό, κολλώδες δέρμα Έμετος Απώλεια βάρους Χρόνια Στεατόρροια Λιπαρά, δύσοσμα κόπρανα αποτέλεσμα της μειωμένης έκκρισης παγκρεατικών ενζύμβων

64 Επιπλοκές παγκρεατίτιδας Οξεία Διαφυγή υγρών από τον ενδαγγειακό χώρο και εμφάνιση οξείας σωληναριακής νέκρωσης Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS) Νέκρωση του παγκρέατος Παγκρεατικό απόστημα Παγκρεατική ψευδοκύστη Περιτονίτιδα (ρήξη αποστήματος / ψευδοκύστης) Παγκρεατικός ασκίτης Shock / πολυοργανική ανεπάρκεια Χρόνια Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Υποθρεψία Πεπτικό έλκος Παγκρεατικό απόστημα Παγκρεατική ψευδοκύστη Στένωση χοληδόχου πόρου Καρκίνος του παγκρέατος Σακχαρώδης διαβήτης Εξάρτηση από ναρκωτικά αναλγητικά (μακροχρόνια χρήση)

65 Νοσηλευτικές διαγνώσεις στην παγκρεατίτιδα (I) Οξύς πόνος (ΙΙ) Κίνδυνος για έλλειμμα όγκου υγρών (ΙΙΙ) Διαταραχή της θρέψης: ανεπαρκής κάλυψη των αναγκών του οργανισμού

66 Ι) Πόνος 1. Τακτική εκτίμηση του πόνου (κλίμακα πόνου) 2. Παρατήρηση για μη λεκτικές εκδηλώσεις του πόνου - ανησυχία - ακινησία - έκφραση δυσφορίας στο πρόσωπο - σφιγμένες γροθιές - επιπόλαιες αναπνοές 3. Τακτική χορήγηση αναλγητικών (συννενόηση με θεράποντα ιατρό) 4. Ο έντονος πόνος δυσχεραίνει την αναπνοή - εκτίμηση αναπνοών ανά 4-8 ώρες - τακτικός έλεγχος αερίων αίματος 5. Διακοπή της σίτισης Τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα Οι εκκρίσεις του στομάχου διεγείρουν την παραγωγή ορμονών που αυξάνουν με τη σειρά τους την παγκρεατική έκκριση και επιδεινώνουν τον πόνο του ασθενή 6. Εξασφάλιση ήρεμου περιβάλλοντος 7. Εξασφάλιση περιόδων ανάπαυσης 8. Τοποθέτηση του ασθενούς σε άνετη θέση στο κρεβάτι - πλάγια θέση με λυγισμένα τα γόνατα - ανύψωση της κεφαλής κατά 45 μοίρες

67 ΙΙ) Έλλειμμα όγκου υγρών 1. Τακτική εκτίμηση (2-4 ώρες) των ΖΣ 2. Τακτική μέτρηση της Κ.Φ.Π. 3. Καθημερινό ζύγισμα του ασθενούς 4. Μέτρηση προσλαμβανομένων και αποβαλλομένων υγρών 5. Τακτική εκτίμηση της σπαργής του δέρματος 6. Τακτική εκτίμηση της υγρασίας των βλεννογόνων 7. Μέτρηση των αποβαλλόμενων ούρων ανά ώρα - ολιγουρία (<30 ml/h) 8. Τακτική εκτίμηση της λειτουργίας του νευρικού συστήματος - το έλλειμμα υγρών προκαλεί υπόταση και μειωμένη παροχή αίματος στον εγκέφαλο 9. Χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών - από το στόμα (εάν επιτρέπεται) - ενδοφλεβίως (συνεννόηση με θεράποντα ιατρό) - μετά από εκτίμηση του ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών

68 (ΙΙΙ) Διαταραχή της θρέψης: ανεπαρκής κάλυψη των αναγκών του οργανισμού 1. Καθημερινό ζύγισμα του ασθενούς 2. Επισκόπηση των κενώσεων για εκτίμηση της δυσαπορρόφησης (στεατόρροια) 3. Εκτίμηση των εντερικών ήχων - η επανεμφάνιση εντερικών ήχων επιτρέπει την έναρξη σταδιακής σίτισης του ασθενούς 4. Ολική παρεντερική διατροφή 5. Εφαρμογή μέτρων στοματικής υγιεινής - μείωση του κινδύνου στοματίτιδας - διατήρηση της αίσθησης της γεύσης - ευεξία του ασθενούς 6. Σταδιακή έναρξη της σίτισης από το στόμα - υδρική / ελαφρά δίαιτα - πολλά και μικρά γεύματα - γεύματα πλούσια σε θερμίδες - συμπληρώματα διατροφής

69