Diet, gut microbiota and GI disorders. A lesson from Africa

Transcript

1 ΟΜΙΛΙΕΣ

2 Diet, gut microbiota and GI disorders. A lesson from Africa Paolo Lionetti Department of Neuroscience, Psychology, Pharmacology and Child's Health, University of Florence, Meyer Hospital, Florence, Italy Unraveling the ecology and evolutionary history of human gut microbiomes has recently become possible through the advent of metagenomics. Large-scale projects such as the European Metagenomics of the Human Intestinal Tract 1 and the US Human Microbiome Project 2 have made substantial progress towards this goal. Both host and environmental factors can affect gut microbial ecology over a lifetime 3,4. Dietary habits are considered one of the main factors contributing to the diversity of human gut microbiota 5. Studies on traditional populations living in isolation from the globalized world are especially valuable since variables that correlate with microbiota diversity, such as diet, history of antibiotic use, and environmental exposures can be precisely measured. Historically, the microbial ecosystem of the digestive tract was specific for a geographic area, as much as the flora and fauna of an ecosystem are geographically distinct. A clear example of this richness and diversity is that currently in Africa, the microbial composition is very different from that described in Europe or America. In a recent paper we showed how levels of Prevotella were enriched in children from a rural African village with a high-fiber diet 6, similarly to children and adults from Malawi and Venezuela whose diet was dominated by plant-derived polysaccharide foods such as maize and cassava 7. Interestingly the ratio of Prevotella and Bacteroides has been more recently shown to correlate well with the overall pattern of diversity across healthy adults 8,9 possibly reflecting differences in diet. Bacteroides was associated with a long-term diet rich in animal protein, several amino acids and saturated fats, and Prevotella was associated with carbohydrates and simple sugars 9. These results indicate that the globalization of the microbial population of our digestive tracts is likely the result of the industrialization and standardization of food chain products that homogenizes the microorganisms, which we ingest. Western developed countries successfully controlled infectious diseases during the second half of the last century, by improving sanitation and using antibiotics and vaccines. At the same time, a rise in new diseases such as allergic, metabolic disease and autoimmune disorders like inflammatory bowel disease (IBD) both in adults and in children has been observed 10. It is hypothesized that improvements in hygiene together with decreased microbial exposure in childhood could be responsible for this increase 11,12. 1

3 Δερματίτιδες στην παιδική ηλικία: Διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση Μανθούλα Βαλάρη Παιδίατρος - Παιδοδερματολόγος Διευθύντρια Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Ο όρος "δερματίτιδα" σημαίνει φλεγμονή του δέρματος και περιγράφει μια ομάδα νοσημάτων όπως την ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ), τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα (ΣΔ), την ερεθιστική δερματιτίδα εξ επαφής (ΕΔΕ) και την αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ). Οι όροι "δερματίτιδα" και "έκζεμα" θεωρούνται συνώνυμοι. Οι συχνότεροι τύποι δερματίτιδας στα παιδιά είναι: Aτοπική δερματίτιδα Η ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ) ή ατοπικό έκζεμα είναι μία χρόνια κνησμώδης δερματοπάθεια που προσβάλλει συνήθως άτομα με γενετική προδιάθεση για ατοπικά νοσήματα. Περίπου το 60% των παιδιών με ΑΔ εκδηλώνουν τη νόσο κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής τους και το 85% μέχρι την ηλικία των 5 ετών. Η συχνότητα της ΑΔ στα παιδιά στις βιομηχανικές χώρες κυμαίνεται από 5% έως και 20%. Η αιτιολογία της ΑΔ θεωρείται ότι είναι σύμπλεγμα αλληλεπίδρασης γενετικής ευαισθησίας, ανοσολογικής διαταραχής και δυσλειτουργίας του φραγμού της επιδερμίδας. Η ΑΔ έχει συνδεθεί με τα γονίδια του συμπλέγματος της επιδερμιδικής διαφοροποίησης κυρίως της φιλαγγρίνης και τα γονίδια των κυτοκινών, που ρυθμίζουν τη σύνθεση της IgE. Η ξηροδερμία, σε ασθενείς με ΑΔ, οφείλεται στη

4 διαταραχή του λειτουργικού φραγμού του δέρματος. Αυτή η ξηρότητα εκθέτει το υποκείμενο δέρμα σε διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως, ερεθιστικές ουσίες (σαπούνια, σαμπουάν απορρυπαντικά, επαφή με νάιλον και μάλλινα), κλίμα (χειμώνας και χαμηλή υγρασία), άγχος, τροφικά αλλεργιογόνα (αυγά, γάλα, ξηροί καρποί, ψάρι και δημητριακά), εισπνεόμενα αλλεργιογόνα (άκαρι της οικιακής σκόνης, γρασίδι, τρίχωμα από κατοικίδια ζώα), μικρόβια (χρυσίζων σταφυλόκοκκος, πιτυρόσπορο), οι οποίοι προκαλούν έξαρση της νόσου. Παιδιά με σοβαρή ΑΔ, ή που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, θα πρέπει να ελέγχονται για αλλεργιογόνα. Στα μικρά βρέφη, η ΑΔ εντοπίζεται αρχικά στις παρειές, στο μέτωπο, στο κεφάλι και αργότερα επεκτείνεται και στις έξω επιφάνειες των άκρων και τον κορμό ενώ χαρακτηρίζεται από έντονο κνησμό, ερύθημα, βλατίδες, φυσαλίδες, ορορροή και εφελκίδες. Στην ηλικία 8-10 μηνών συχνά η ΑΔ εντοπίζεται στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων χεριών και ποδιών αλλά και στις πτυχές όπως των αγκώνων και των γονάτων. Στα παιδιά (ηλικία των 2 ετών μέχρι την εφηβεία), οι βλάβες της ΑΔ γίνονται ξηρότερες, πιο βλατιδώδεις και λειχηνοποιημένες, εντοπίζονται στις πτυχές όπως στα γόνατα, αλλά και στους καρπούς, στις ποδοκνημικές, στους γλουτούς, μηρούς, στους αγκώνες και τα χέρια, ενώ συνυπάρχει και έντονος κνησμός. Η αντιμετώπιση της ΑΔ περιλαμβάνει τη θεραπεία των επεισοδίων έξαρσης, και την πρόληψη των εξάρσεων. Τα τοπικά στεροειδή είναι η επικρατούσα θεραπεία της ΑΔ, παρέχοντας αποτελεσματικό έλεγχο των εξάρσεων. Τα ισχυρά στεροειδή πρέπει να αποφεύγονται στα βρέφη και δεν πρέπει να εφαρμόζονται στο πρόσωπο και την περιγεννητική περιοχή. Οι αναστολείς της καλσινευρίνης, tacrolimus και pimecrolimus, έχουν εγκριθεί από το FDA σαν δεύτερης γραμμής παράγοντες για θεραπεία της ΑΔ. Για τη σωστή φροντίδα του δέρματος συνιστάται μπάνιο καθημερινά και εφαρμογή ενυδατικών κρεμών 2 έως 3 φορές ημερησίως. Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα στα βρέφη Η σμηγματορροϊκή δερματίτιδα (ΣΔ) στα βρέφη χαρακτηρίζεται από ένα λιπαρό κίτρινου ή ερυθρού χρώματος λεπιδώδες εξάνθημα το οποίο συνήθως εντοπίζεται στο τριχωτό της κεφαλής, αλλά και στις παρειές, τον κορμό, τα άκρα και την περιγεννητική περιοχή. Εμφανίζεται μεταξύ 2ης και 10ης εβδομάδας ζωής (συνήθως 3η ή 4η) και έχει άριστη πρόγνωση. Αλληλοεπικάλυψη ΣΔ και ΑΔ, μπορεί να υπάρχει σε υψηλό ποσοστό και τα ευρήματα της ΑΔ γίνονται πιο εμφανή καθώς η

5 ΣΔ υποχωρεί. Στα κύρια γνωρίσματα διαφορικής διάγνωσης περιλαμβάνονται η τάση για πρώιμη εκδήλωση, οι χαρακτηριστικές καλά περιγεγραμμένες, λιπαρές κιτρινωπές ή ερυθρωπές βλάβες, που εντοπίζονται κυρίως σε περιοχές του κορμού με πτυχές (παρατριμματικές), και η απουσία κνησμού. Δερματίτιδα εξ επαφής Ο όρος δερματίτιδα εξ επαφής αναφέρεται στη φλεγμονή του χορίου και της επιδερμίδας που προκαλείται από την άμεση επαφή μεταξύ μιας ουσίας και της επιφάνειας του δέρματος. Η δερματίτιδα εξ επαφής χωρίζεται σε δύο ευρείες κατηγορίες: ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής (ΕΔΕ) και την αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ). Στην ΕΔΕ η φλεγμονώδης αντίδραση οφείλεται στο ερεθισμό που προκαλεί η ερεθιστική ουσία παρά σε ανοσολογικό μηχανισμό. Στην ΑΔΕ το αλλεργιογόνο (μια ουσία συνήθως χαμηλού μοριακού βάρους) κατά την αρχική επαφή με το δέρμα μπορεί να το «ευαισθητοποιήσει», αλλά δεν προκαλεί αντίδραση (φάση ευαισθητοποίησης), όμως με τη συνεχή ή επαναλαμβανόμενη έκθεση, το αλλεργιογόνο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδη αντίδραση (φάση εκδήλωσης). Ο μηχανισμός της ΑΔΕ βασίζεται στον τύπο IV αλλεργικής αντίδρασης. Πρωτοπαθής ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής Η ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής (ΕΔΕ) υπάρχει συχνά σε βρέφη και μικρά παιδιά και συνήθως εντοπίζεται στις παρειές και το πηγούνι (κυρίως ερεθισμός από το σίελο), στις έξω επιφάνειες των άκρων (συνήθως από σκληρά σαπούνια, απορρυπαντικά και ακατέργαστα υφάσματα), και στην περιοχή της πάνας (κυρίως από τα κόπρανα και τον έντονο καθαρισμό). Στα μεγαλύτερα παιδιά η ΕΔΕ μπορεί να εντοπίζεται μόνο στα χέρια αν τα πλένουν συχνά λόγω ψυχαναγκασμού ή στα πόδια λόγω υπερβολικής εφίδρωσης ή έκθεσης σε νερό. Στα κύρια γνωρίσματα διαφορικής διάγνωσης είναι ότι η ΕΔΕ είναι γενικά ήπια δερματίτιδα, λίγο κνησμώδης έως ασυμπτωματική, ελαφρά εκζεματική και με λίγη ορορροή. Στα παιδιά με συνυπάρχουσα ΑΔ παρατηρείται πιο συχνά ΕΔΕ από έκθεση στο σίελο ή σε σκληρά σαπούνια. Ωστόσο στα βρέφη με ΑΔ σπάνια παρατηρείται ΕΔΕ στην περιγεννητική περιοχή.

6 Για την αντιμετώπιση της ΕΔΕ χρειάζεται η αποφυγή της ερεθιστικής ουσίας και τοπικά κορτικοστεροειδή ή αναστολείς καλσινευρίνης. Οι ενυδατικές κρέμες ή αλοιφές ενυδατώνουν και προστατεύουν τις πάσχουσες περιοχές. Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ) εκτιμάται ότι αποτελεί το 20% του συνόλου των δερματίτιδων στην παιδική ηλικία αλλά συχνά διαφεύγει η διάγνωση της. Ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνα και ΑΔΕ συμβαίνει ακόμη και στη βρεφική ηλικία. Συχνά αίτια ΑΔΕ στα παιδιά είναι τα μέταλλα (κυρίως νικέλιο και κοβάλτιο), τα συντηρητικά, τα αρώματα, τα τοπικά αντιβιοτικά, και τα προϊόντα από το καουτσούκ. Τα κύρια γνωρίσματα των βλαβών της ΑΔΕ είναι ότι χαρακτηρίζονται συνήθως από έντονο ερύθημα, συνοδεύονται από οίδημα, βλατίδες, φυσαλίδες (μερικές φορές πομφόλυγες), ορορροή, κνησμό και κυρίως ότι το εξάνθημα είναι καλά περιγεγραμμένο. Ενδείξεις για ΑΔΕ είναι όταν μία δερματίτιδα επιμένει ή δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία ή έχει ασυνήθιστη κατανομή. Η διάγνωση της ΑΔΕ βασίζεται στην εντόπιση των βλαβών σε συνδυασμό με το ιστορικό επαφής με κάποιο αλλεργιογόνο παράγοντα. Για παράδειγμα, η ΑΔΕ στα βλέφαρα συχνά προκύπτει από τα συντηρητικά στα καλλυντικά ή αρώματα, στα πόδια από το καουτσούκ ή τις χρωστικές ουσίες των παπουτσιών, ενώ στην περιομφαλική περιοχή ή στο λοβό του αυτιού από το νικέλιο. Οι επιδερμιδικές δοκιμασίες (patch tests) πχ το εμπορικά διαθέσιμο T.R.U.E. TEST kit μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η ΑΔΕ υποχωρεί αυτόματα μετά την ταυτοποίηση και απομάκρυνση της αιτίας, η υπερευαισθησία όμως συνήθως διαρκεί χρόνια και οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται πώς να την αποφεύγουν. Η οξεία δερματίτιδα αντιμετωπίζεται με υγρές κομπρέσες, τοπικά κορτικοστεροειδή (αλοιφές) και αντιισταμινικά.

7 We showed that dietary fibers are another critical element in this equation. When comparing children from rural Africa with children from an European country with different diets what is surprising is that the decrease in fibre intake and loss of key fibre degrading microbial species seems to have reduced the amount of gut healing molecules, such as short chain fatty acids (SCFASs), naturally present in ancestral fibre rich diets 6. References 1. Qin J et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature 464:59-65 (2010). 2. Human Microbiome Project Consortium. A framework for human microbiome research. Nature, 486(7402): (2012). 3. Borenstein E et al. Large-scale reconstruction and phylogenetic analysis of metabolic environments. Proc. Natl Acad. Sci. USA 105: (2008). 4. Freilich S et al. Metabolic-network-driven analysis of bacterial ecological strategies. Genome Biol 10:R61 (2009). 5. Bäckhed F et al. Host-bacterial mutualism in the human intestine. Science 307: (2005). 6. De Filippo C et al. Impact of diet in shaping gut microbiota revealed by a comparative study in children from Europe and rural Africa. Proc. Natl Acad. Sci. USA 107: (2010). 7. Yatsunenko T et al. Human gut microbiome viewed across age and geography. Nature 486, (2012). 8. Arumugam M et al. Enterotypes of the human gut microbiome. Nature 473, (2011). 9. Wu GD et al. Linking long-term dietary patterns with gut microbial enterotypes. Science 334: (2011). 10. Blaser MJ. Who are we? Indigenous microbes and the ecology of human diseases. EMBO Rep 7: (2006). 11. Mira A et al., The Neolithic revolution of bacterial genomes. Trends Microbiol 14: (2006). 12. Rook GAW and Brunet LR. Microbes, immunoregulation and the gut. Gut 54: (2005). Address correspondence: Prof. Paolo Lionetti Department of Neuroscience, Psychology, Pharmacology and Child's Health, University of Florence, Meyer Hospital Viale Pieraccini 24, I-50139, Florence, Italy E mail: paolo.lionetti@unifi.it 2

8 Δερματίτιδες στην παιδική ηλικία: Διαφορική διάγνωση και αντιμετώπιση Μανθούλα Βαλάρη Παιδίατρος - Παιδοδερματολόγος Διευθύντρια Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» Ο όρος "δερματίτιδα" σημαίνει φλεγμονή του δέρματος και περιγράφει μια ομάδα νοσημάτων όπως την ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ), τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα (ΣΔ), την ερεθιστική δερματιτίδα εξ επαφής (ΕΔΕ) και την αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ). Οι όροι "δερματίτιδα" και "έκζεμα" θεωρούνται συνώνυμοι. Οι συχνότεροι τύποι δερματίτιδας στα παιδιά είναι: Aτοπική δερματίτιδα Η ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ) ή ατοπικό έκζεμα είναι μία χρόνια κνησμώδης δερματοπάθεια που προσβάλλει συνήθως άτομα με γενετική προδιάθεση για ατοπικά νοσήματα. Περίπου το 60% των παιδιών με ΑΔ εκδηλώνουν τη νόσο κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής τους και το 85% μέχρι την ηλικία των 5 ετών. Η συχνότητα της ΑΔ στα παιδιά στις βιομηχανικές χώρες κυμαίνεται από 5% έως και 20%. Η αιτιολογία της ΑΔ θεωρείται ότι είναι σύμπλεγμα αλληλεπίδρασης γενετικής ευαισθησίας, ανοσολογικής διαταραχής και δυσλειτουργίας του φραγμού της επιδερμίδας. Η ΑΔ έχει συνδεθεί με τα γονίδια του συμπλέγματος της επιδερμιδικής διαφοροποίησης κυρίως της φιλαγγρίνης και τα γονίδια των κυτοκινών, που ρυθμίζουν τη σύνθεση της IgE. Η ξηροδερμία, σε ασθενείς με ΑΔ, οφείλεται στη

9 διαταραχή του λειτουργικού φραγμού του δέρματος. Αυτή η ξηρότητα εκθέτει το υποκείμενο δέρμα σε διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως, ερεθιστικές ουσίες (σαπούνια, σαμπουάν απορρυπαντικά, επαφή με νάιλον και μάλλινα), κλίμα (χειμώνας και χαμηλή υγρασία), άγχος, τροφικά αλλεργιογόνα (αυγά, γάλα, ξηροί καρποί, ψάρι και δημητριακά), εισπνεόμενα αλλεργιογόνα (άκαρι της οικιακής σκόνης, γρασίδι, τρίχωμα από κατοικίδια ζώα), μικρόβια (χρυσίζων σταφυλόκοκκος, πιτυρόσπορο), οι οποίοι προκαλούν έξαρση της νόσου. Παιδιά με σοβαρή ΑΔ, ή που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία, θα πρέπει να ελέγχονται για αλλεργιογόνα. Στα μικρά βρέφη, η ΑΔ εντοπίζεται αρχικά στις παρειές, στο μέτωπο, στο κεφάλι και αργότερα επεκτείνεται και στις έξω επιφάνειες των άκρων και τον κορμό ενώ χαρακτηρίζεται από έντονο κνησμό, ερύθημα, βλατίδες, φυσαλίδες, ορορροή και εφελκίδες. Στην ηλικία 8-10 μηνών συχνά η ΑΔ εντοπίζεται στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων χεριών και ποδιών αλλά και στις πτυχές όπως των αγκώνων και των γονάτων. Στα παιδιά (ηλικία των 2 ετών μέχρι την εφηβεία), οι βλάβες της ΑΔ γίνονται ξηρότερες, πιο βλατιδώδεις και λειχηνοποιημένες, εντοπίζονται στις πτυχές όπως στα γόνατα, αλλά και στους καρπούς, στις ποδοκνημικές, στους γλουτούς, μηρούς, στους αγκώνες και τα χέρια, ενώ συνυπάρχει και έντονος κνησμός. Η αντιμετώπιση της ΑΔ περιλαμβάνει τη θεραπεία των επεισοδίων έξαρσης, και την πρόληψη των εξάρσεων. Τα τοπικά στεροειδή είναι η επικρατούσα θεραπεία της ΑΔ, παρέχοντας αποτελεσματικό έλεγχο των εξάρσεων. Τα ισχυρά στεροειδή πρέπει να αποφεύγονται στα βρέφη και δεν πρέπει να εφαρμόζονται στο πρόσωπο και την περιγεννητική περιοχή. Οι αναστολείς της καλσινευρίνης, tacrolimus και pimecrolimus, έχουν εγκριθεί από το FDA σαν δεύτερης γραμμής παράγοντες για θεραπεία της ΑΔ. Για τη σωστή φροντίδα του δέρματος συνιστάται μπάνιο καθημερινά και εφαρμογή ενυδατικών κρεμών 2 έως 3 φορές ημερησίως. Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα στα βρέφη Η σμηγματορροϊκή δερματίτιδα (ΣΔ) στα βρέφη χαρακτηρίζεται από ένα λιπαρό κίτρινου ή ερυθρού χρώματος λεπιδώδες εξάνθημα το οποίο συνήθως εντοπίζεται στο τριχωτό της κεφαλής, αλλά και στις παρειές, τον κορμό, τα άκρα και την περιγεννητική περιοχή. Εμφανίζεται μεταξύ 2ης και 10ης εβδομάδας ζωής (συνήθως 3η ή 4η) και έχει άριστη πρόγνωση. Αλληλοεπικάλυψη ΣΔ και ΑΔ, μπορεί να υπάρχει σε υψηλό ποσοστό και τα ευρήματα της ΑΔ γίνονται πιο εμφανή καθώς η

10 ΣΔ υποχωρεί. Στα κύρια γνωρίσματα διαφορικής διάγνωσης περιλαμβάνονται η τάση για πρώιμη εκδήλωση, οι χαρακτηριστικές καλά περιγεγραμμένες, λιπαρές κιτρινωπές ή ερυθρωπές βλάβες, που εντοπίζονται κυρίως σε περιοχές του κορμού με πτυχές (παρατριμματικές), και η απουσία κνησμού. Δερματίτιδα εξ επαφής Ο όρος δερματίτιδα εξ επαφής αναφέρεται στη φλεγμονή του χορίου και της επιδερμίδας που προκαλείται από την άμεση επαφή μεταξύ μιας ουσίας και της επιφάνειας του δέρματος. Η δερματίτιδα εξ επαφής χωρίζεται σε δύο ευρείες κατηγορίες: ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής (ΕΔΕ) και την αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ). Στην ΕΔΕ η φλεγμονώδης αντίδραση οφείλεται στο ερεθισμό που προκαλεί η ερεθιστική ουσία παρά σε ανοσολογικό μηχανισμό. Στην ΑΔΕ το αλλεργιογόνο (μια ουσία συνήθως χαμηλού μοριακού βάρους) κατά την αρχική επαφή με το δέρμα μπορεί να το «ευαισθητοποιήσει», αλλά δεν προκαλεί αντίδραση (φάση ευαισθητοποίησης), όμως με τη συνεχή ή επαναλαμβανόμενη έκθεση, το αλλεργιογόνο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδη αντίδραση (φάση εκδήλωσης). Ο μηχανισμός της ΑΔΕ βασίζεται στον τύπο IV αλλεργικής αντίδρασης. Πρωτοπαθής ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής Η ερεθιστική δερματίτιδα εξ επαφής (ΕΔΕ) υπάρχει συχνά σε βρέφη και μικρά παιδιά και συνήθως εντοπίζεται στις παρειές και το πηγούνι (κυρίως ερεθισμός από το σίελο), στις έξω επιφάνειες των άκρων (συνήθως από σκληρά σαπούνια, απορρυπαντικά και ακατέργαστα υφάσματα), και στην περιοχή της πάνας (κυρίως από τα κόπρανα και τον έντονο καθαρισμό). Στα μεγαλύτερα παιδιά η ΕΔΕ μπορεί να εντοπίζεται μόνο στα χέρια αν τα πλένουν συχνά λόγω ψυχαναγκασμού ή στα πόδια λόγω υπερβολικής εφίδρωσης ή έκθεσης σε νερό. Στα κύρια γνωρίσματα διαφορικής διάγνωσης είναι ότι η ΕΔΕ είναι γενικά ήπια δερματίτιδα, λίγο κνησμώδης έως ασυμπτωματική, ελαφρά εκζεματική και με λίγη ορορροή. Στα παιδιά με συνυπάρχουσα ΑΔ παρατηρείται πιο συχνά ΕΔΕ από έκθεση στο σίελο ή σε σκληρά σαπούνια. Ωστόσο στα βρέφη με ΑΔ σπάνια παρατηρείται ΕΔΕ στην περιγεννητική περιοχή.

11 Για την αντιμετώπιση της ΕΔΕ χρειάζεται η αποφυγή της ερεθιστικής ουσίας και τοπικά κορτικοστεροειδή ή αναστολείς καλσινευρίνης. Οι ενυδατικές κρέμες ή αλοιφές ενυδατώνουν και προστατεύουν τις πάσχουσες περιοχές. Αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής Η αλλεργική δερματίτιδα εξ επαφής (ΑΔΕ) εκτιμάται ότι αποτελεί το 20% του συνόλου των δερματίτιδων στην παιδική ηλικία αλλά συχνά διαφεύγει η διάγνωση της. Ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνα και ΑΔΕ συμβαίνει ακόμη και στη βρεφική ηλικία. Συχνά αίτια ΑΔΕ στα παιδιά είναι τα μέταλλα (κυρίως νικέλιο και κοβάλτιο), τα συντηρητικά, τα αρώματα, τα τοπικά αντιβιοτικά, και τα προϊόντα από το καουτσούκ. Τα κύρια γνωρίσματα των βλαβών της ΑΔΕ είναι ότι χαρακτηρίζονται συνήθως από έντονο ερύθημα, συνοδεύονται από οίδημα, βλατίδες, φυσαλίδες (μερικές φορές πομφόλυγες), ορορροή, κνησμό και κυρίως ότι το εξάνθημα είναι καλά περιγεγραμμένο. Ενδείξεις για ΑΔΕ είναι όταν μία δερματίτιδα επιμένει ή δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία ή έχει ασυνήθιστη κατανομή. Η διάγνωση της ΑΔΕ βασίζεται στην εντόπιση των βλαβών σε συνδυασμό με το ιστορικό επαφής με κάποιο αλλεργιογόνο παράγοντα. Για παράδειγμα, η ΑΔΕ στα βλέφαρα συχνά προκύπτει από τα συντηρητικά στα καλλυντικά ή αρώματα, στα πόδια από το καουτσούκ ή τις χρωστικές ουσίες των παπουτσιών, ενώ στην περιομφαλική περιοχή ή στο λοβό του αυτιού από το νικέλιο. Οι επιδερμιδικές δοκιμασίες (patch tests) πχ το εμπορικά διαθέσιμο T.R.U.E. TEST kit μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Η ΑΔΕ υποχωρεί αυτόματα μετά την ταυτοποίηση και απομάκρυνση της αιτίας, η υπερευαισθησία όμως συνήθως διαρκεί χρόνια και οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται πώς να την αποφεύγουν. Η οξεία δερματίτιδα αντιμετωπίζεται με υγρές κομπρέσες, τοπικά κορτικοστεροειδή (αλοιφές) και αντιισταμινικά.

12 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ KAI STRESS ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Δημήτρης Δελής Διευθυντής Α Παιδιατρική Κλινική, Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ» Είναι γνωστό ότι στους ενήλικες, οι καταστάσεις που προκαλούν έντονο μεταβολικό stress στον οργανισμό (σοβαρές λοιμώξεις, τραυματισμοί, καρδιαγγειακά επεισόδια, χειρουργικές επεμβάσεις) προκαλούν υπεργλυκαιμία. Το stress χαρακτηρίζεται από ενεργοποίηση διαφόρων φλεγμονωδών κυτταρικών μεσολαβητών και του άξονα «υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια». Η έκκριση κορτιζόλης, κατεχολαμινών, γλυκαγόνης και αυξητικής ορμόνης αποτελεί βασικό προσαρμοστικό μηχανισμό στις καταστάσεις stress. O όρος «υπεργλυκαιμία από stress» αναφέρεται κυρίως σε ασθενείς χωρίς γνωστό Διαβήτη, αλλά και οι πάσχοντες από Διαβήτη μπορεί να εμφανίσουν σημαντική υπεργλυκαιμία σε καταστάσεις εντόνου stress. Η ήπια-μέτρια υπεργλυκαιμία από stress θεωρείται ότι δρα προστατευτικά, κυρίως στο ανοσολογικό σύστημα και τον εγκέφαλο. Αντίθετα, η επιμένουσα υπεργλυκαιμία και η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να έχουν δυσμενή επίδραση στην πρόγνωση. Σε βαρέως πάσχοντες παιδιατρικούς ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας συχνά διαπιστώνεται υπεργλυκαιμία από stress. Στις περιπτώσεις αυτές έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση ινσουλίνης μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση. Στις συνηθισμένες οξείες ασθένειες της παιδικής ηλικίας η υπεργλυκαιμία από stress είναι πολύ πιο σπάνια. Έχει αναφερθεί ότι σε περίπου 5 % των παιδιών που νοσηλεύθηκαν με οξεία νόσο ή τραυματισμό βρέθηκε γλυκόζη αίματος 8,3 mmol/l (~150 mg/dl). Ο πυρετός, ο πυρετός που συνοδεύεται με σπασμούς ή πόνο και οι τραυματισμοί είναι καταστάσεις που έχουν συσχετισθεί πιο συχνά με υπεργλυκαιμία από stress. Στις περισσότερες περιπτώσεις η υπεργλυκαιμία αποτελεί φυσιολογική απάντηση στο stress και υποχωρεί ταχύτατα, αλλά μερικές φορές μπορεί να αποτελεί προσυμπτωματική εκδήλωση Διαβήτη. Η διάγνωση Διαβήτη σε καταστάσεις stress μπορεί να γίνει αξιόπιστα με τη διερεύνηση του οικογενειακού ιστορικού, την κλινική εξέταση και τον έλεγχο ειδικών ανοσολογικών δεικτών των β κυττάρων. Ο Σακχαρώδης Διαβητης τύπου 1 (ΣΔΤ1), ο πιο συχνός τύπος Διαβήτη κατά την παιδική και εφηβική ηλικία, χαρακτηρίζεται από βαθμιαία καταστροφή των β κυττάρων με ανοσολογικούς μηχανισμούς. Το οικογενειακό ιστορικό ΣΔΤ1 δεν είναι συχνό, αλλά υπάρχει αυξημένη συχνότητα οικογενειακού ιστορικού αυτοανοσίας. Ο ρυθμός καταστροφής των β κυττάρων ποικίλλει και η εκδήλωση κλινικών συμπτωμάτων συμπίπτει με την καταστροφή του 90% περίπου των β κυττάρων.

13 Κατά την προσυμπτωματική περίοδο ανιχνεύονται συνήθως ανοσολογικοί δείκτες αλλά είναι δυνατόν κατά την εξελισσόμενη μείωση των β κυττάρων να διαπιστωθεί ασυμπτωματική υπεργλυκαιμία σε τυχαία εξέταση ή σε καταστάσεις stress. Η ανίχνευση των ειδικών για τα β κύτταρα αυτοαντισωμάτων GAD, IA2 και IAA αυξάνει το κίνδυνο κλινικής εκδήλωσης ΣΔΤ1. Η διαπίστωση επίσης ελαττωμένων τιμών ινσουλίνης ή c-πεπτιδίου είναι ένα σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται συνεχής παρακολούθηση με μετρήσεις της γλυκόζης αίματος μετά από νηστεία και μεταγευματικά. Ο Μονογονιδιακός Διαβήτης (ΜΔ) περιλαμβάνει το 1-2 % των περιπτώσεων Διαβήτη και οφείλεται σε κληρονομική μεταβίβαση μεταλλάξεων γονιδίων, τα οποία στις περισσότερες περιπτώσεις ρυθμίζουν τη λειτουργία των β κυττάρων. Κατά την παιδική ηλικία η υπεργλυκαιμία από stress καθώς και η τυχαία διαπίστωση ασυμπτωματικής υπεργλυκαιμίας μπορεί να οφείλονται σε μονογονιδιακές γενετικές βλάβες οι οποίες παλαιότερα χαρακτηρίζονταν ως Διαβήτης MODY (maturity-onset diabetes of the young) και προκαλούν οικογενή Διαβήτη. Μεταβιβάζονται με αυτοσωματική επικρατητική κληρονομικότητα που περιλαμβάνει συνήθως 2-3 γενιές και παρουσιάζουν γενετική και κλινική ετερογένεια (πίνακας 1). Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο της γλυκοκινάσης ευθύνονται για την πλειοψηφία των περιπτώσεων οικογενούς Διαβήτη στη χώρα μας. Το οικογενειακό ιστορικό με έναν πάσχοντα μή παχύσαρκο γονέα, η απουσία παχυσαρκίας η/και μελανίζουσας ακάνθωσης, η μη ανίχνευση νησιδιακών αυτοαντισωμάτων και τα φυσιολογικά επίπεδα ινσουλίνης και c πεπτιδίου είναι χαρακτηριστικά του ΜΔ, η διάγνωση του οποίου μπορεί να τεκμηριωθεί με γενετικό έλεγχο. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 (ΣΔΤ2) στην παιδική και ιδίως στην εφηβική ηλικία έχει αναγνωρισθεί τα τελευταία χρόνια ως μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως, παράλληλα με την επιδημική έξαρση της παχυσαρκίας. Χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή έκκριση ινσουλίνης για την κάλυψη των αυξημένων λόγω της αντίστασης της ινσουλίνης μεταβολικών αναγκών. Ο επιπολασμός του ΣΔΤ2 στις νεαρές ηλικίες είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ορισμένους μη Ευρωπαικούς πληθυσμούς. Στους Ευρωπαικούς πληθυσμούς αναγνωρίζεται όλο και συχνότερα σε παχύσαρκους εφήβους με οικογενειακό ιστορικό ΣΔΤ2 και η διάγνωση μπορεί να γίνει με τυχαία διαπίστωση υπεργλυκαιμίας σε καταστάσεις stress. Στο ½ - ¾ των παιδιών ή εφήβων με ΣΔΤ2 πάσχει ο ένας από τους γονείς και στο 90% περίπου των περιπτώσεων πάσχει από ΣΔΤ2 ένας τουλάχιστον συγγενής πρώτου ή δευτέρου βαθμού. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να συνυπάρχουν μελανίζουσα ακάνθωση και ενδείξεις ινσουλινικής αντίστασης όπως υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος. Η απουσία νησιδιακών αυτοαντισωμάτων και τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης και c πεπτιδίου, παρά τις αλληλοεπικαλύψεις των τιμών μεταξύ ΣΔΤ1 και ΣΔΤ2, βοηθούν στη σωστή διάγνωση. Συμπερασματικά, η υπεργλυκαιμία από stress στην παιδική ηλικία είναι συνήθως καλοήθης, παροδική και δεν απαιτεί στις περισσότερες περιπτώσεις περαιτέρω διερεύνηση. Στοχευμένος διαγνωστικός έλεγχος απαιτείται στις περιπτώσεις που υπάρχουν κλινικά συμπτώματα ή σημεία τα οποία υποδηλώνουν Διαβήτη ή όταν τα επίπεδα της γλυκαιμίας είναι δυσανάλογα με το βαθμό του stress. Η διερεύνηση του οικογενειακού ιστορικού, ιδιαίτερα όσον αφορά μέλη της οικογένειας που πάσχουν από Διαβήτη και αυτοάνοσα νοσήματα και η ύπαρξη παχυσαρκίας βοηθούν στον εντοπισμό των παιδιών με υπεργλυκαιμία από stress που έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν Σακχαρώδη Διαβήτη (Πίνακας 2).

14 Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των συχνότερων τύπων οικογενούς Διαβήτη ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Γλυκοκινάση (MODY2) HNF-1α (MODY3) HNF-4α (MODY1) ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ (χρόνια) ΓΛΥΚΟΖΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (mg/dl) 10 (0-18) (συνήθως ) ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Τυχαία διάγνωση OGTT: μικρή αύξηση της γλυκόζης στις 2 ώρες (< 63 mg/dl) Μικρή επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας με την ηλικία Σπάνιες μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές 14 (4-18) OGTT: μεγάλη αύξηση της γλυκόζης στις 2 ώρες (> 90 mg/dl) Χαμηλός νεφρικός ουδός γλυκόζης Επιδεινούμενη υπεργλυκαιμία με την ηλικία Ευαισθησία στις σουλφονυλουρίες Κίνδυνος μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών 17 (5-18) Όπως ο MODY3 αλλά με φυσιολογικό νεφρικό ουδό γλυκόζης Μακροσωμία και παρατεταμένη νεογνική υπεργλυκαιμία (20 %) Πίνακας 2. Διαγνωστική προσέγγιση παιδιών με υπεργλυκαιμία από stress ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη: (-) Βάρος: Φ ή Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη: (+) Βάρος: Μελανίζουσα ακάνθωση: (+/-) Στοιχεία ινσουλινικής αντίστασης: (+) ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Aυτοαντισώματα: (+) Ινσουλίνη, c πεπτίδιο: ( ) (-) ΣΔΤ1 Aυτοαντισώματα: (-) Ινσουλίνη, c πεπτίδιο: ( ή Φ) (-) ΣΔΤ2 Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη: (++) Βάρος: Φ Οικογενειακό ιστορικό διαβήτη: (-) Βάρος: Φ Aυτοαντισώματα: (-) Ινσουλίνη, c πεπτίδιο: Φ (+) ΜΔ (MODY) Aυτοαντισώματα: (-) Ινσουλίνη, c πεπτίδιο: Φ (-) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟ STRESS

15 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Codner E, Rocha A, Deng L et al. Mild fasting hyperglycemia in children:high rate of glucokinase mutations and some risk of developing type 1 diabetes mellitus. Pediatric Diabetes 2009;10: Dungan K, Braithwaite S, Preiser JK. Stress hyperglycaemia. Lancet 2009;373: Feigerlova E, Pruhova S, Dittertovac L et al. Aetiological heterogenity of asymptomatic hyperglycemia in children and adolescents. Eur J Pediatr 2006;165: Hattersley A, Bruining J, Shield J et al. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl. 12): Herskowitz-Dumont R, Wolfsdorf JI, Jacson RA, Eisenbarth GS. Distinction between transient hyperglycemia and early insulindependent diabetes mellitus in childhood; a prospective study of incidence and prognostic factors. J Pediatr 1993; May S, Balmuri S. Review of insulin treatment in stress-related hyperglycaemia in children without preexisting diabetes. Acta Paediatrica 2014;103: Oron T, Gat-Yablonski G, Laza Lr et al. Stress Hyperglycemia: A sign of familial diabetes in children. Pediatrics 2011;128:e1614-e Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S et al. Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl. 12): Valerio G, Franzese A, Carlin E et al. High prevelence of stress hyperglycaemia in children with febrile seizures and traumatic injuries. Acta Paediatr. 2001;90:

16 Άσθμα και σωματική άσκηση Μαρία-Στέλλα Λαρίου Επιμελήτρια Α, Α Παιδιατρική Κλινική Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ» Η άσκηση παίζει σημαντικό ρόλο στη ζωή κάθε παιδιού προσφέροντας σωματική και ψυχική υγεία. Η συμμέτοχη των παιδιών σε αθλητικές δραστηριότητες μπορεί, μερικές φόρες, να γίνει προβληματική ειδικά όταν αυτά παρουσιάζουν αναπνευστικά συμπτώματα όπως βήχα, δύσπνοια, συσφιγκτικό αίσθημα στο στήθος και συριγμό. Είναι γνωστό ότι η άσκηση αποτελεί έναν από τους πλέον συνηθισμένους εκλυτικούς παράγοντες ασθματικού παροξυσμού. Ο όρος άσθμα από άσκηση (exercise- induced asthma) συχνά χρησιμοποιείται για να περιγράψει την παροδική απόφραξη των αεραγωγών μετά από έντονη άσκηση στα άτομα που συνυπάρχει χρόνιο άσθμα, ενώ στα παιδιά που δεν πάσχουν από άσθμα χρησιμοποιείται ο όρος βρογχόσπασμος από άσκηση (exercise-induced bronchoconstriction). Τα τελευταία χρόνια προτιμάται στη βιβλιογραφία ο όρος βρογχόσπασμος από άσκηση (ΒΑ) γιατί αντανακλά με μεγαλύτερη ακρίβεια την υποκείμενη παθοφυσιολογία. Ένα μεγάλο ποσοστό, έως και 90%, των παιδιών με γνωστό βρογχικό άσθμα μπορεί να εμφανίσει βρογχόσπασµο κατά την άσκηση, ενώ η παρουσία του συνήθως αποτελεί ένδειξη πλημμελούς ελέγχου της νόσου. Ο επιπολασμός του ΒΑ στον παιδιατρικό πληθυσμό είναι 7-20%, με τα υψηλότερα ποσοστά να απαντώνται σε παιδιά που επιδίδονται σε υψηλής έντασης αερόβια άσκηση (αθλήματα ιδίως σε υγρό στίβο ή με έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον). To βασικό ερέθισμα για την εμφάνιση βρογχόσπασμου κατά την άσκηση είναι ο υπεραερισμός που συνοδεύει την έντονη άσκηση. Εξ αιτίας του υπεραερισμού, ο εισπνεόμενος αέρας δεν αποκτά την επιθυμητή υγρασία και θερμοκρασία, με

17 αποτέλεσμα εξάτμιση ύδατος και δημιουργία υπερωσμωτικού περιβάλλοντος στην επιφάνεια των αεραγωγών. Αυτή η υπερωσμωτικότητα έχει σαν αποτέλεσμα την ενεργοποίηση επιθηλιακών και σιτευτικών κυττάρων, καθώς και την ελευθέρωση μεσολαβητών, που προκαλούν βρογχόσπασµο, αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και υπερπαραγωγή βλέννης. Η απώλεια θερμότητας, που συμβαίνει ταυτόχρονα, προκαλεί αντιδραστική υπεραιμία, ενεργοποίηση των χολινεργικών αντανακλαστικών και επιδείνωση του φαινομένου. Αυτές οι θεωρίες εξηγούν σε ικανοποιητικό βαθμό το λόγο που ο ΒΑ είναι συχνότερος, σε αερόβια αθλήματα που διαδραματίζονται σε ξηρό και κρύο περιβάλλον (π.χ. το σκι). Το ιστορικό και η κλινική εκτίμηση έχουν κεντρικό ρόλο στη διάγνωση του βρογχικού άσθματος. Η αναζήτηση συμπτωμάτων άσθματος κατά τη διάρκεια της άσκησης πρέπει να γίνεται πάντοτε από τον παιδίατρο σε παιδιά με άσθμα, ρινίτιδα ή ακόμα και σε παιδιά που έχουν οικογενειακό ιστορικό άσθματος. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται συνήθως μετά από 5 30 λεπτά έντονης και συνεχούς άσκησης και μπορεί να είναι βήχας, συριγμός, δύσπνοια και συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις που τα συμπτώματα δεν είναι πάντα τόσο εμφανή και έτσι η διάγνωση δεν είναι πάντα προφανής, με κίνδυνο να διαφύγει. Εξάλλου υπάρχουν και άλλες καταστάσεις, εκτός από το άσθμα, που μπορούν να εμφανιστούν με παρόμοια συμπτώματα κατά την άσκηση, όπως η παράδοξη σύγκλειση των φωνητικών χορδών, το σύνδρομο του κυψελιδικού υπεραερισμού, καρδιολογικά νοσήματα ή και συμπτώματα που οφείλονται σε μειωμένη δραστηριότητα του παιδιού. Έτσι στις περιπτώσεις που υπάρχουν αμφιβολίες, αλλά και για την ακριβή διάγνωση του άσθματος, χρειάζονται περαιτέρω δοκιμασίες όπως, σπιρομέτρηση και δοκιμασίες πρόκλησης. H σπιρομέτρηση πριν και μετά από τη βρογχοδιαστολή έχει κεντρική θέση στη διάγνωση του άσθματος. Ωστόσο, πολλά από τα παιδιά που αθλούνται με ΒΑ έχουν φυσιολογική σπιρομέτρηση, γεγονός που μπορεί να οδηγεί σε υποεκτίμηση του πραγματικού βαθμού απόφραξης των αεραγωγών, κάτι που όμως αποκαλύπτεται όταν γίνεται σπιρομέτρηση μετά από βρογχοδιαστολή. Εάν η δοκιμασία βρογχοδιαστολής είναι αρνητική, προχωράμε σε δοκιμασίες πρόκλησης. Οι δοκιμασίες πρόκλησης περιλαμβάνουν κυρίως την άσκηση και τη φαρμακευτική πρόκληση. Η δοκιμασία πρόκλησης με άσκηση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση του ΒΑ. Η άσκηση μπορεί να γίνει είτε ελεγχόμενα στο εργαστήριο, είτε στον φυσικό χώρο άσκησης του παιδιού. Κατά τη δοκιμασία κόπωσης με τάπητα γίνεται αρχικά μέτρηση της FEV1 πριν την κόπωση και στη συνέχεια τρέξιμο σε τάπητα ώστε να επιτευχτεί αύξηση της καρδιακής συχνότητας (180 σφίξεις/λεπτό)

18 από το πρώτο λεπτό της κόπωσης και διατήρηση της για 6-8 λεπτά. Αξιολογείται μείωση της FEV %. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει δυνατότητα εφαρμογής της μεθόδου, εναλλακτικά μπορεί να εφαρμοστεί η υπερωσμωτική μέθοδος πρόκλησης βρογχoσπάσμου με την εισπνοή μανιτόλης. Η δοκιμασία θεωρείται θετική σε μείωση της FEV1 15%. Η μέθοδος αυτή είναι αρκετά εύχρηστη αφού δεν απαιτείται ιδιαίτερος εξοπλισμός και έχει φανεί ότι η αρνητική δοκιμασία μπορεί να αποκλείσει σε μεγάλο βαθμό τον βρογχόσπασµο στην κόπωση. Σχετικά με την αντιμετώπιση του ΒΑ σημαντικό ρόλο παίζει η εκπαίδευση των ασθενών. Η προθέρμανση έχει ιδιαίτερη σημασία και μπορεί να μειώσει σε ένα μεγάλο βαθμό τις εξάρσεις. Σε περίπτωση όμως που ο βρογχόσπασμος κατά την άσκηση αποτελεί έκφραση μη ελεγχόμενου άσθματος θα χρειαστεί να γίνει έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας ή αύξηση της ήδη υπάρχουσας προκειμένου να επιτευχτεί έλεγχος των συμπτωμάτων. Εάν όμως ο ΒΑ αποτελεί το μοναδικό σύμπτωμα σε παιδιά με άσθμα, η χρήση β2 διεγερτών βραχείας δράσης μπορεί να ανατρέψει το βρογχόσπασµο ή και να τον προλάβει εάν χορηγηθούν περίπου λεπτά πριν την έναρξη της άσκησης. Η τακτική χορήγηση τους όμως μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της προφύλαξης που μπορούν να προσφέρουν. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν μία από τις θεραπείες εκλογής όταν τα συμπτώματα στην άσκηση παρατηρούνται συχνά και εμποδίζουν τα παιδιά ή τους έφηβους να συμμετέχουν σε αθλήματα. Η αποτελεσματικότητα τους δεν εκτιμάται άμεσα αλλά μετά από μερικές εβδομάδες. Η μοντελουκάστη αποτελεί μια καλή εναλλακτική θεραπεία, γιατί έχει γρήγορη έναρξη δράσης και μακροχρόνια αποτελεσματικότητα. Από μελέτες έχει βρεθεί ότι σε πολλά παιδιά μπορεί να είναι αποτελεσματική εάν χορηγηθεί καθημερινά δύο ώρες πριν την άσκηση. Αντίθετα οι β2 διεγέρτες μακράς δράσης μπορούν να προστατέψουν έως και 12 ώρες μετά την εισπνοή, αλλά δεν πρέπει να δίνονται ποτέ καθημερινά ως μονοθεραπεία, αλλά να συνδυάζονται με εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές. Τέλος, το άσθμα όχι μόνο δεν πρέπει να είναι ανασταλτικός παράγοντας για άσκηση, αλλά αντιθέτως πρέπει να αποτελεί κίνητρο. Εάν το άσθμα έχει ρυθμιστεί σωστά, το παιδί μπορεί να αθλείται κανονικά ακόμη και σε επίπεδο πρωταθλητισμού σε όλα τα αθλήματα. Απαραίτητη είναι να γίνει εγκαίρως η σωστή διάγνωση, η εκτίμηση της βαρύτητας του άσθματος και η χορήγηση της κατάλληλης θεραπείας προκειμένου να περιοριστούν όλα τα αναπνευστικά συμπτώματα κατά την άσκηση.

19 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abu-Hasan M1, Tannous B, Weinberger M. Exercise-induced dyspnea in children and adolescents: if not asthma then what? Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94: Bonini M et al. Beta 2 agonists for exercise induced asthma. Cochraine Database Syst Rev. 2013;10 Carlsen KH1,Carlsen KC.Exercise-induced asthma. Paediatr Respir Rev. 2002;3: Koh MS, et al. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 18. Parsons JP, et al. American Thoracic Society Subcommittee on Exercise-induced Bronchoconstriction. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med ; 187: Raissy HH1, et al. Pretreatment with albuterol versus montelukast for exerciseinduced bronchospasm in children. Pharmacotherapy. 2008;28: Randolph C. An update on exercise-induced bronchoconstriction with and without asthma.curr Allergy Asthma Rep. 2009;9: Randolph C.Pediatric exercise-induced bronchoconstriction: contemporary developments in epidemiology, pathogenesis, presentation, diagnosis, and therapy.curr Allergy Asthma Rep. 2013;13: Schwart z LB, et al. Exercise-induced hypersensitivity syndromes in recreational and competitive athletes: A PRACTALL consensus report (what the general practitioner should know about sports and allergy). Allergy 2008;63: Seear M1, Wensley D, West N. How accurate is the diagnosis of exercise induced asthma among Vancouver schoolchildren? Arch Dis Child. 2005;90: Stelmach I, et al. Effect of different antiasthmatic treatments on exercise-induced bronchoconstriction in children with asthma.j Allergy Clin Immunol. 2008;121: van Leeuwen JC, Driessen JM, Kersten ET, Thio BJ. Assessment of exerciseinduced bronchoconstriction in adolescents and young children. Immunol Allergy Clin North Am. 2013; 33: Weiler JM1, Bonini S, et al. Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work Group report: exercise-induced asthma. Academy of Allergy, Asthma & Immunology.J Allergy Clin Immunol. 2007;119: Weinberger M. Long-acting beta-agonists and exercise.j Allergy Clin Immunol. 2008;122:251-3.

20 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗ: ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Ευαγγελία Λεμπέση Διευθύντρια, Μικροβιολογικό Τμήμα Νοσοκομείο Παίδων «Π. & Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ» No action today, no cure tomorrow WHO, Οι αντιμικροβιακοί παράγοντες, μαζί με τα εμβόλια και τα μέτρα ελέγχου της διασποράς των μεταδοτικών νοσημάτων, συνετέλεσαν στη δραματική μείωση της θνητότητας από λοιμώδη νοσήματα κατά τον 20 ο αιώνα. Όμως τα μικρόβια γρήγορα εμφάνισαν αντοχή, η οποία τελευταία εξελίσσεται σε πολύ σοβαρό πρόβλημα για την υγεία των ανθρώπων και των ζώων σε παγκόσμιο επίπεδο. Η εμφάνιση πολυανθεκτικών (multidrug resistant, MDR ή extensively drug resistant, XDR) ή πανανθεκτικών μικροβιακών στελεχών superbugs απειλεί όλα τα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής (μεταμοσχεύσεις οργάνων, θεραπεία καρκινοπαθών, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, φροντίδα πρόωρων νεογνών) και δυσκολεύει τη θεραπευτική ακόμη και στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ενέσιμη θεραπεία στην κυστίτιδα, προωθημένη θεραπεία στην πνευμονία) με εμφανές το κόστος στον άρρωστο και το σύστημα υγείας. Μόνο στην Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ) τα ανθεκτικά βακτήρια σκοτώνουν ανθρώπους ετησίως και κοστίζουν στην οικονομία 1,5 δισ (European Center for Disease Control, ECDC). Η μικροβιακή αντοχή είναι ένα φυσικό φαινόμενο, που προκύπτει από μεταλλαγές στους μικροοργανισμούς ή από απόκτηση ξένου γενετικού υλικού από άλλα είδη. Η επιλογή όμως και επικράτηση των ανθεκτικών στελεχών σχετίζεται με προβλήματα υγιεινής και ανεπαρκών μέτρων πρόληψης και ελέγχου των λοιμώξεων, αλλά και ζητήματα υπερκατανάλωσης ή κακής χρήσης των αντιβιοτικών (συνδυαστική θεραπεία σε περιπτώσεις που η μονοθεραπεία αρκεί, μακρές θεραπείες σε καταστάσεις που δεν χρειάζονται, χρήση αντιβιοτικών για προφύλαξη ή σε αυτοπεριοριζόμενα νοσήματα, χρήση των αντιβιοτικών ως αναπτυξιακούς παράγοντες στην κτηνοτροφία).