ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΩΝ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣ

Transcript

1 (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Α) Β) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ.. ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ. ΑΝΤΙ. ΠΙΣΤ/ΚΟ. ΑΓΟΝΟ ΑΓΡΟΤΙΚΟ.. ΑΙΤΗΣΗ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΩΝ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΜΕΡΙΜΝΑΣ Δ/ΝΣΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ Π.E.ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣ... ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :... ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ. ΟΔΟΣ:... ΑΡΙΘΜΟΣ:. ΠΟΛΗ:... Τ. Κ.:...ΤΗΛ:...ΚΙΝΗΤΟ :... ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ... ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ..ΗΜΕΡ. ΑΠΟΚΤΗΣΗΣ ΠΤΥΧΙΟΥ./../ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΔΕΙΑΣ - BΕΒΑΙΩΣΗΣ ΑΣΚΗΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ..ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

2 ..// Δ/ΝΣΗ ΔΗΜ. ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΜΕΡ...ΤΟΜΕΑΣ. Παρακαλώ για την τοποθέτησή μου στο νοσοκομείο στην ειδικότητα στην θέση εμμίσθου ειδικευομένου βοηθού γιατρού για έναρξη της εκπαίδευσής μου για την απόκτηση του τίτλου της Ιατρικής ειδικότητας της.. Συνυποβάλλω τα απαιτούμενα δικαιολογητικά : Α) Β) Γ) Δ) Ε) ΣΤ).. (Πόλη - Ημερομηνία) Ο/Η ΑΙΤ... (υπογραφή) ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ (ΒΛΕΠΕ ΠΙΣΩ ΣΕΛΙΔΑ)

3 ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΙΑΤΡΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1. Αίτηση 2. Υπεύθυνη Δήλωση Γενικής Χρήσης (Βλέπε κάτωθι) 3. Με σπουδές: α) στην Ελλάδα : Αντίγραφο πτυχίου β) σε άλλη χώρα της Ε. Ένωσης : Άδεια Άσκησης Επαγγέλματος γ) σε χώρα εκτός Ε. Ένωσης : Αντίγραφο τίτλου Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π. Επισημαίνουμε ότι για αλλοδαπούς με σπουδές σε άλλη χώρα της Ε.Ε. απαιτείται επιπλέον πιστοποιητικό γλωσσομάθειας από το Υπουργείο Υγείας ή εναλλακτικά τίτλος Δ.Ο.Α.Τ.Α.Π. (Απαραίτητη επικοινωνία με την Υπηρεσία μας για τυχόν εξαιρέσεις) 4. α) Για Έλληνες πολίτες : φωτοτυπία της αστυνομικής ταυτότητας. β) Για ομογενείς : δελτίο ομογενούς. γ) Για αλλοδαπούς (από άλλη χώρα της Ε.Ε.) : φωτοτυπία διαβατηρίου. δ) Για αλλοδαπούς από κράτος εκτός Ε.Ε. (Παντρεμένους με πολίτη της Ε.Ε.) : πρόσφατο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης και φωτοτυπίες διαβατηρίωνταυτοτήτων του ζευγαριού. Οι αιτήσεις γίνονται από τον ενδιαφερόμενο. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται εξουσιοδότηση με επικύρωση του γνησίου της υπογραφής.

4 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΕΝΙΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ (άρθρο 8 Ν. 1599/86) Προς Π.Ε.Κεφαλληνίας- Γενική Δ/νση Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Μέριμνας/ Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας Και Κοινωνικής Μέριμνας Ο-Η Όνομα Επώνυμο Όνομα & Επώνυμο Πατέρα Όνομα & Επώνυμο Μητέρας Ημερομηνία Γέννησης Αριθμός δελτίου ταυτότητας Τόπος κατοικίας Οδός Αριθμ Τ.Κ. Τηλέφωνο Κινητό Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας για τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/86, δηλώνω ότι: 1. Α) Δεν κατέχω έμμισθη θέση ειδικευόμενου Β) Κατέχω θέση αγροτικού ιατρού και θα παραιτηθώ όταν τοποθετηθώ για ειδίκευση Γ) Κατέχω θέση άγονου αγροτικού στο Ανέλαβα υπηρεσία την και περατώνω την Δ) Κατέχω έμμισθη θέση ειδικευόμενου (ή έχω τοποθετηθεί για ειδίκευση) 2. Α) Έχω ασκηθεί για ειδικότητα Β) Δεν έχω ασκηθεί για ειδικότητα

5 3. Α) Έχω υποβάλει άλλη αίτηση για ειδικότητα Β) Δεν έχω υποβάλει άλλη αίτηση για ειδικότητα 4.Κατέχω έμμισθη θέση ( ή έχω τοποθετηθεί για ειδίκευση) με την υπ αριθμ. Υπουργική Απόφαση σε θέση έμμισθου ειδικευόμενου στην ειδικότητα της και στο Νοσοκομείο και τελειώνω την προκαταρκτική μου άσκηση την οπότε και υποχρεούμαι να προσκομίσω το πιστοποιητικό ευδόκιμης άσκησης που χορηγεί η Επιστημονική Επιτροπή του Νοσοκομείου, προκειμένου εφ όσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις διορισμού, να τοποθετηθώ για ειδίκευση στην 5. Υποχρεούμαι να υποβάλω Υ. Δ. όπου θα αναγράφεται ο χρόνος περάτωσης της ειδικότητας της όταν διοριστώ στο Νοσοκομείο Μετά την περάτωση της υποχρεούμαι να προσκομίσω πιστοποιητικό ευδόκιμης άσκησης που χορηγεί η Επιστημονική Επιτροπή του Νοσοκομείου, προκειμένου εφ όσον συντρέχουν οι προϋποθέσεις διορισμού, να τοποθετηθώ για ειδίκευση στην 6. Λαμβάνω γνώση ότι για ειδικότητες που αποτελούνται από περισσότερα του ενός σταδίων ειδίκευσης, υποχρεούμαι να προσκομίσω πιστοποιητικά ευδόκιμης άσκησης ειδίκευσης για όλα τα προηγούμενα στάδια ώστε να προκύψουν οι προϋποθέσεις διορισμού μου για κάθε επόμενο στάδιο. 7.Δεν έχω συμπληρώσει χρόνο άσκησης για την απόκτηση τίτλου ιατρικής ειδικότητας.

6 8. α) Έχω Ελληνική υπηκοότητα β) Έχω υπηκοότητα κράτους μέλους της Ε. Ενωσης.(ή χώρας με ειδική σύνδεση με την Ε.Ενωση) γ) Έχω υπηκοότητα και είμαι παντρεμένος/η με υπήκοο της Ε.Ενωσης. Έχω υπηκοότητα και είμαι ομογενής(κατέχω δελτίο ομογενούς ή άδεια παραμονής). Ημερομηνία Ο-Η Δηλ

7