ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΣΥΜΠΡΑΞΗ

Transcript

1 ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΣΥΜΠΡΑΞΗ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΗΛΕΙΑΣ» Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στο Τοπικό Σχέδιο Δράσης: «Τοπικά σχέδια για την απασχόληση, προσαρμοσμένα στις ανάγκες των τοπικών αγορών εργασίας του Νομού Ηλείας»

2 Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ 1. ΕΠΩΝΥΜΟ :..., ΟΝΟΜΑ : ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ :..., ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ : Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ :..., ΑΡΙΘΜΟΣ :..., ΔΗΜΟΣ :... ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ :..., Τ.Κ.... ΤΗΛΕΦΩΝΑ :..., ΚΙΝ : ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : ημερομηνία... / μήνας... /έτος ΦΥΛΟ : ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ 6. ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ : Α.Φ.Μ :..., ΔΟΥ : ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ :... ΑΜΚΑ :.. 9. ΕΚΠΛΗΡΩΣΗ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΩΝ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΩΝ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 10. ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ : ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ : ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ : ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΕΙ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ :... ΑΝΗΛΙΚΑ ΤΕΚΝΑ:. 13. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΑΝΕΡΓΙΑΣ : ημερομηνία... / μήνας... /έτος...

3 14. ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑΣ (από την ημερομηνία έκδοσης της κάρτας ανεργίας) :... Β. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΟΜΑΔΑΣ: 15. Σημειώστε με Χ σε ποια από τις παρακάτω κατηγορίες ανήκετε Άνεργοι νέοι εγγεγραμμένοι απόφοιτοι γυμνασίου και λυκείου Άνεργοι νέοι εγγεγραμμένοι απόφοιτοι ΑΕΙ/ΤΕΙ Νέοι επιστήμονες *Ειδικότητα Ασφαλισμένοι στον ΟΓΑ 1 η Υποσημείωση : Οι νέοι επιστήμονες πληρούν τις προϋποθέσεις για το πρόγραμμα εφόσον: Έχουν κάνει έναρξη επιτηδεύματος στην αρμόδια Δ.Ο.Υ. υποχρεωτικά από την και μετά Δύνανται να ενταχθούν στο πρόγραμμα και όσοι έχουν προβεί σε έναρξη επιτηδεύματος από την 01/01/2011 και μετά, δηλώνοντας ως έδρα την οικία τους, με την προϋπόθεση ότι από την 02/01/2012 και μετά, έχουν προβεί σε πρώτη μεταβολή έδρας σε ανεξάρτητο επαγγελματικό χώρο. Ως ημερομηνία έναρξης θα θεωρείται η πρώτη μεταβολή. 2 η Υποσημείωση : Δυνητικοί ωφελούμενοι/ες μπορεί να είναι και οι κάτωθι: Ασφαλισμένοι στον ΟΓΑ, με ατομικό εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες που δεν υπερβαίνει τις 3.000,00 για το οικονομικό έτος 2013 (Εισοδήματα του 2012), το δε ατομικό πραγματικό, ή αντικειμενικό εισόδημά τους από τις λοιπές πηγές δεν

4 υπερβαίνει το ποσό των 9.000,00. Επισημαίνεται ότι δεν πρέπει να υπερβαίνουν ανά κατηγορία τα όρια του εισοδήματος

5 Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 16. Συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες ΔΗΜΟΤΙΚΟ : ΓΥΜΝΑΣΙΟ : ΕΤΟΣ :. ΕΤΟΣ :. ΛΥΚΕΙΟ : ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ : ΕΤΟΣ :. ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/Τ.Ε.Ε : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ :.. ΕΤΟΣ :. Ι.Ε.Κ : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ :.. ΕΤΟΣ :. Τ.Ε.Ι : ΣΧΟΛΗ : ΕΤΟΣ :. Α.Ε.Ι : ΣΧΟΛΗ : ΕΤΟΣ :. ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ & ΕΤΟΣ :. ΤΜΗΜΑ :. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ & ΕΤΟΣ :. ΤΜΗΜΑ :. ΒΑΘΜΟΣ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ / ΠΤΥΧΙΟΥ :.

6 17. Έχετε συμμετάσχει σε άλλο επιδοτούμενο πρόγραμμα κατάρτισης στο παρελθόν; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε συμπληρώστε τον ακόλουθο πίνακα με τα στοιχεία των προηγούμενων προγραμμάτων κατάρτισης που έχετε παρακολουθήσει (ξεκινώντας από το πιο πρόσφατο) : ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ (ΣΕ ΩΡΕΣ) ΦΟΡΕΑΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΧΡΟΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟΣ

7 18. Έχετε εργαστεί στο παρελθόν ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σημειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί (και την άτυπη απασχόληση) ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη Ειδικότητα/Θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Λόγος διακοπής

8 19. Τι επιθυμείτε από την υλοποίηση των δράσεων του προτεινόμενου έργου; (σημειώστε με 1, 2, 3, κοκ τη σειρά προτεραιότητας - εάν δεν επιθυμείτε κάποιο από τα παρακάτω δεν το δηλώνετε) Ίδρυση επιχείρησης Επέκταση δραστηριοτήτων (μόνο για νέους επιστήμονες) Πρόσληψη σε επιχειρήσεις Απόκτησης εργασιακής εμπειρίας Ίδρυση κοινωνικής συνεταιριστικής επιχείρησης Οτιδήποτε από τα παραπάνω

9 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: Ανάπτυξη Ηλείας - Αίτηση 1. Αίτηση συμμετοχής 2. Φωτοαντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Διαβατηρίου 3. Φωτοαντίγραφο κάρτας ανεργίας ΟΑΕΔ εν ισχύ 4. Βεβαίωση χρόνου ανεργίας 5. Βεβαίωση απόδοσης Αριθμού Μητρώου ΙΚΑ 6. Βεβαίωση απόδοσης ΑΜΚΑ 7. Φωτοαντίγραφο εκκαθαριστικού σημειώματος τελευταίου έτους 2012 (Οικονομικό έτος 2013) 8. Τίτλοι σπουδών 9. Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαμονής ή υπεύθυνη δήλωση 10. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης ή υπεύθυνη δήλωση 11. Υπεύθυνη δήλωση με τους όρους συμμετοχής Επιπλέον για τους νέους/ες επιστήμονες Θεωρημένο αντίγραφο έναρξης επιτηδεύματος ή Μεταβολή έδρας από οικία σε ανεξάρτητο χώρο Εκκαθαριστικό του οικονομικού έτους της έναρξης δραστηριότητας Φωτοτυπία πιστοποιητικού στρατολογίας τύπου Α ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ [αριθμήστε σε εμφανές σημείο καθένα από τα συνυποβαλλόμενα δικαιολογητικά και τα υπόλοιπα έγγραφα που επισυνάπτετε για την υποστήριξη της υποψηφιότητάς σας και καταγράψτε τα εδώ, ακολουθώντας την ίδια σειρά αρίθμησης] Βεβαιώνεται ότι παρελήφθησαν τα αναγραφόμενα στον κατάλογο των συνημμένων δικαιολογητικών πλην των υπ αριθμ.... Ο αρμόδιος για την παραλαβή

10 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ( * ) Η ακρίβεια των στοιχείων που αναφέρονται σε αυτή την αίτηση-δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρ. 22 του Ν. 1599/1986, δηλαδή: «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Επίσης εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών», δηλώνω ότι: 1. Όλα τα στοιχεία της αίτησής μου είναι ακριβή και αληθή και κατέχω όλα τα απαιτούμενα προσόντα για κάθε επιδιωκόμενη θέση όπως αυτά αναφέρονται στην ανακοίνωση και αναγράφονται στην παρούσα αίτηση. Σε περίπτωση ανακρίβειας γνωρίζω ότι θα έχω τις συνέπειες που προβλέπονται από τις διατάξεις του Ν. 1599/ Τα αντίγραφα δημοσίων ή/και ιδιωτικών εγγράφων της ημεδαπής που σας υποβάλλω είναι γνήσια αντίγραφα των πρωτοτύπων ή νομίμως επικυρωμένων αντιγράφων. 3. τα φωτοτυπημένα συνοδευτικά έγγραφα ανταποκρίνονται στην πραγματικότητα 4. υποβάλλω αίτηση συμμετοχής αποκλειστικά και μόνο στο συγκεκριμένο Σχέδιο Δράσης 5. γνωρίζω ότι στοιχεία μου, τα οποία αναφέρονται στην παρούσα αίτηση, θα περαστούν στο Σύστημα Παρακολούθησης Ωφελουμένων Ολοκληρωμένων Παρεμβάσεων, με αποκλειστικό σκοπό τη διευκόλυνση της διαχείρισης και παρακολούθησης της Παρέμβασης. Ημερομηνία:... Ο/Η αιτών/ούσα Ονοματεπώνυμο:... [υπογραφή] ΠΡΟΣΟΧΗ: Οι υποψήφιοι φέρουν την ευθύνη της πλήρους και ορθής συμπλήρωσης των αιτήσεών τους. Ειδικότερα, υποχρεούνται: να συμπληρώσουν τα οικεία τετραγωνίδια των αιτήσεων που αναφέρονται (π.χ., κατάσταση ανεργίας, οικογενειακή κατάσταση κ.λπ.). Αν δεν συμπληρώσουν τα τετραγωνίδια της αίτησης τα αντίστοιχα κριτήρια δεν λαμβάνονται υπόψη, έστω και αν προσκομίζονται τα σχετικά δικαιολογητικά. Επίσης, υποχρεούνται να συνυποβάλουν όλα τα δικαιολογητικά που είναι απαραίτητα για την απόδειξη κριτηρίων ή προσόντων, αλλιώς τα δηλούμενα στην αίτηση κριτήρια ή προσόντα δεν λαμβάνονται υπόψη. Διόρθωση ή συμπλήρωση των αιτήσεων, συμπλήρωση τυχόν ελλειπόντων δικαιολογητικών, έστω και συμπληρωματικών ή διευκρινιστικών, δεν επιτρέπεται.