ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ (ΜΕDICAL CARE).

Transcript

1 ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΚΕΝΤΡΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΕΛΕΧΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΟΥ ΝΑΥΤΙΚΟΥ (ΚΕΣΕΝ) ΤΜΗΜΑ: ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΠΛΟΙΑΡΧΩΝ ΤΗΛΕΦΩΝΟ: FAX : ΘΕΜΑ: ΕΓΓΡΑΦΗ-ΦΟΙΤΗΣΗ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΕ ΘΕΜΑΤΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ (ΜΕDICAL CARE). ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΕΓΓΡΑΦΗΣ: Πλοίαρχοι Α και Β τάξεως Ε.Ν. Υποψήφιοι Πλοίαρχοι Β Ε.Ν. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ: Αίτηση. Φωτοτυπία διπλώματος Πλοιάρχου Α και Β. Φωτοτυπία αστυνομικής ταυτότητας (διπλής όψης). Δύο (2) πρόσφατες έγχρωμες φωτογραφίες. Φωτοτυπία στοιχείων Ναυτικού Φυλλαδίου (σελίδες 4-5). Φωτοτυπία μηχανογραφικού αριθμού από την 1 η σελ. Ναυτικού Φυλλαδίου. (*) Πιστοποιητικό ή Υπηρεσιακό σημείωμα από την αρμόδια Υπηρεσία (μόνο για υποψήφιους Β ). (ΑΝΥΕ) Φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης από Ν.Φ. ή βεβαίωση Πλοιάρχου ότι επιτρέπει την απουσία από το πλοίο από την έναρξη έως την λήξη της φοίτησης. (ΓΙΑ ΝΑΥΤΟΛΟΓΗΜΕΝΟΥΣ) ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ: Διάρκεια παρακολούθησης του ανωτέρω ειδικού σχολείου Ιατρικής Μέριμνας (Medical care) 36 ώρες (6 ημέρες). Απουσίες μέχρι 4 ώρες. ΣΗΜΕΙΩΣΗ : Το με αστερίσκο πιστοποιητικό αναζητάται από την Υπηρεσία. (ΑΤΟΜΙΚΟΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΣΠΟΥΔΑΣΤΗ)

2 Πρόγραμμα Κατάρτισης Ναυτικών Έτος 200 Κέντρο Επιμόρφωσης Στελεχών Εμπορικού Ναυτικού (Κ.Ε.Σ.Ε.Ν.) Πλοιάρχων (1) Τμήμα:... ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΥ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Επώνυμο:... Όνομα:... Όνομα πατρός:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Μ.Ε.Θ.:... Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

3 1. Α Ι Τ Η Σ Η Ε Κ Δ Η Λ Ω Σ Η Σ Ε Ν Δ Ι Α Φ Ε Ρ Ο Ν Τ Ο Σ ( Συμπληρώστε με ΚΕΦΑΛΑΙΑ) ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ Μ.Ε.Θ. ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΟΠΟΣ ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ Σ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (2) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΔΟΣ ΑΡ. ΠΟΛΗ Τ.Κ. (3) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΝΟΜΟΣ: ΝΟΜΟΣ: ΔΕΛΤΙΟ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ Α.Φ.Μ. Δ.Ο.Υ. ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ ΔΙΠΛΩΜΑ (4) (5) ΠΤΥΧΙΟ ΑΔΕΙΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΑΠΟΛΥΣΗΣ (ΑΝΕΡΓΙΑ) (Συμπληρώστε ημερομηνία, μήνα, έτος) (6) ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ Ν.Α.Τ. (7) ΝΑΙ ΟΧΙ

4 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας Φωτοτυπία Διπλώματος Α - Β Πλοιάρχου Φωτοτυπία στοιχείων από Ναυτικό Φυλλάδιο (σελίδες 4-5) και φωτοτυπία τελευταίας απόλυσης - ναυτολόγησης Δύο (2) έγχρωμες και όμοιες φωτογραφίες Φωτοτυπία Μηχανογραφικού Αριθμού από Ναυτικό Φυλλάδιο (σελίδα 1) ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία) ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΠΛΟΙΑΡΧΟΥ ότι επιτρέπει την απουσία από το πλοίο από την έναρξη ως τη λήξη της φοίτησης (ΓΙΑ ΝΑΥΤΟΛΟΓΗΜΕΝΟΥΣ) Προσοχή : Όλα τα δικαιολογητικά τα οποία είναι σε φωτοτυπίες θα αντιπαραβάλλονται από τα πρωτότυπα ή θα πρέπει να είναι επικυρωμένα ακριβή φωτοαντίγραφα. Ο αιτών/η αιτούσα ονοματεπώνυμο-υπογραφή

5 Ο Δ Η Γ Ι Ε Σ Σ Υ Μ Π Λ Η Ρ Ω Σ Η Σ 1. Σημειώσατε με Χ το τμήμα το οποίο επιθυμείτε να παρακολουθήσετε. 2. Αναφέρατε τον τόπο της μόνιμης κατοικίας σας. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα επιμέρους σημεία (οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός). 3. Συμπληρώνετε μόνο στην περίπτωση όπου ο τόπος κατοικίας σας την χρονική περίοδο της κατάρτισης είναι διαφορετικός από την μόνιμη κατοικία που συμπληρώσατε στο παραπάνω πεδίο. Πρέπει να συμπληρώσετε απαραίτητα τα πεδία: οδός, αριθμός, πόλη, τηλέφωνο, Νομός. 4. Αναφέρατε τον πλήρη τίτλο του Διπλώματος ή του Πτυχίου ή της Άδειας που κατέχετε. 5. Αναφέρατε τον αριθμό και την ημερομηνία έκδοσης του τίτλου που κατέχετε (Δίπλωμα Πτυχίο Άδεια). 6. Αναφέρατε την ημερομηνία τελευταίας απόλυσης η οποία αναγράφεται στο Ναυτικό Φυλλάδιο. 7. Εάν κατά την ημερομηνία συμπλήρωσης της αίτησης είστε ναυτολογημένοι, μην το συμπληρώσετε. Λάβετε υπόψη ότι, για να γίνετε δεκτός / η στο Πρόγραμμα, πρέπει κατά την έναρξη και καθ όλη τη διάρκειά του να μην είστε ναυτολογημένος / η. Σημειώσατε με Χ στο αντίστοιχο πεδίο εάν είστε ή δεν είστε συνταξιούχος του Ν.Α.Τ. τη χρονική στιγμή που συμπληρώνετε την αίτηση.