Ενέσεις ΕνδοϋαλοειδικάΕµφυτεύµατα

Transcript

1 Lasers ΕνδοϋαλοειδικέςΕνέσεις Ενέσεις ΕνδοϋαλοειδικάΕµφυτεύµατα Εµφυτεύµατα Αλέξανδρος Χαρώνης, MD Τµήµα Αµφιβληστροειδούς & Οφθαλµικής Γενετικής Ιατρικό Ινστιτούτο Οφθαλµολογίας Athens Vision

2 Laser Βασικές αρχές Τύποι laser Εισαγωγή Ιστός απορρόφηση µήκος κύµατος Κλινικές εφαρµογές Νεότερες τεχνολογίες Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις Ιστορική αναδροµή Βασική τεχνική Κλινικές εφαρµογές Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Βασικές αρχές Κλινικές εφαρµογές Τεχνικές

3 Φωτοπηξία (photocoagulation) Laser Βασικές αρχές αποτέλεσµα ενέργειας «φωτός» > «θερµότητα» > µετουσίωση πρωτείνης (65 C), αφυδάτωση/εξάτµιση (100 C) Υπόθεση Einstein, 1917 «διέγερση» ατόµου > απελευθέρωση πακέτου φωτός (φωτόνιο) σε πεδίο κατευθυνόµενου φωτός (stimulated emission) > «ώση» φωτονίων άτοµα υπό επίδραση κατάλληλου φωτός > εκποµπή φωτονίων σε φάση

4 Laser Βασικές αρχές LASER = «φως» / ακτινοβολία µε 3 βασικά χαρακτηριστικά µη αποκλίνουσα (παράλληλη) - non divergent µονοχρωµατική - monochromatic συνεκτική (σε φάση) - coherent Ορατό φώς = φάσµα ηλεκτροµαγνητικής ακτινοβολίας nm ενέργεια σκέδαση ενέργεια σκέδαση

5 Laser Βασικές αρχές Εκποµπή laser (output) Συνεχής continuous wave συνεχής ενεργοποίηση excitation συνεχής εκποµπή ακτινοβολίας (0.1-1sec) Παλµική pulsed αντλία πηγής on/off παλµοί ακτινοβολίας Q switch quality factor > 10-9 sec παλµοί

6 Laser Τύποι Argon gas green laser (532nm) ηλεκτρική εκκένωση εντός αυλού µε άτοµα argon > excitation εκποµπή φωτονίων µεταξύ 2 καθρεπτών > εκποµπή laser συγκριτικά πλεονεκτήµατα φάσµατος απορρόφησης (βλ. εφαρµογές) ενεργειακά αναποτελεσµατικό θερµική εκποµπή Krypton gas red laser (647nm) ηλεκτρική εκκένωση νεότερες πλατφόρµες επιτρέπουν επιλεκτική εκποµπή green + yellow

7 Laser Τύποι Dye (liquid) laser αρχική πλατφόρµα µε πηγή εκποµπής argon επιλεκτική εκποµπή ακτινοβολίας (nm) rhodamine dye > νεότερα πλαστικά πολυµερή νεότερες πλατφόρµες µε solid state τεχνολογία Solid state lasers Mη αγωγοί Non Conductors Νd:YAG Hµιαγωγοί Semi Conductors Infrared diode

8 Laser Τύποι Solid state non conductor Nd:YAG διέγερση Nd σε Yttrium-Aluminum-Garnet > εκποµπή σε 1064nm όταν περάσει µέσα από KTP crystal > 532nm (frequency doubling) µε Q-switch > παλµική εκποµπή (photodisruption plasma wave) Solid state conductor diode µικρό µέγεθος φορητό αξιόπιστο ελάχιστη θερµική εκποµπή εφαρµογές σε CD players + fiberoptics νεότερες πλατφόρµες για επιλεκτική εκποµπή (nm)

9 Χαρακτηριστικά απορρόφησης Ιστική επίδραση Αντίδραση ιστού στο «φως» απορρόφηση (absorption) µετάδοση (transmission) αντανάκλαση (reflection) σκέδαση (σκέδαση) Χαρακτηριστικά φωτός (λ) Χρωστικές ιστού-στόχου

10 Χαρακτηριστικά απορρόφησης Ιστική επίδραση Θερµική αντίδραση ιστού-στόχου «µήκηκύµατοςαπαιτούν Εγιαναεπιτευχθείαντίστοιχη θ C» «Ε απορροφάται σε βαθύτερα στρώµατα χοριοειδής»

11 Χαρακτηριστικά απορρόφησης Κλινικές εφαρµογές Μελανίνη = µέγιστη απορρόφηση σε λ (µπλέ, πράσινο) «βαθύτερα» εγκαύµατα µε diode-infrared καταληκτικό σηµείο λιγότερο ορατό διάρκεια, διάµετρος στόχου > αποφυγή ρήξης µεµβράνης Bruch Aιµοσφαιρίνη = ερυθρή χρωστική, απορροφά κίτρινο κίτρινο (577nm) καταλληλότερο για εστιακή Rx µικροανευρυσµάτων κόκκινο (647nm) κατάλληλο σε αιµορραγία (VH, PRH) Χρωστικές ωχράς = µέγιστη απορρόφηση στο µπλέ αποφεύγουµε µπλέ σε παθήσεις της ωχράς

12 Χαρακτηριστικά απορρόφησης Κλινικές εφαρµογές

13 Χαρακτηριστικά απορρόφησης Κλινικές εφαρµογές Πυρηνικήσκλήρυνση > απορρόφησησε λ infrared diode για ROP (tunica vasculosa lentis) Αγγειακές βλάβες > κίτρινο κίτρινο για MA, HA, Coats Aιµορραγία > απορρόφησησε λ red + infrared diode για VH, PRH, SRH

14 Κλινική εφαρµογή Σχισµοειδής λυχνία planoconcave lens (-60D) > upright (virtual) image high-plus lens > inverted (real) image προσαρµογή µεγέθους στόχου στόχος παράπλευρηβλάβη, θερµική «βαθύτερη»βλάβη (πόνος) «συγκέντρωση» Ε > κίνδυνος ρήξης Bruch

15 Kλινική εφαρµογή Εndolaser probes Έµµεσο laser Contact probes

16 Νέα τεχνολογία Micropulse Laser Έλεγχος φωτοθερµικών αποτελεσµάτων laser Tissue-sparing concept Mικροπαλµοί (ON/OFF) Περιορισµός παράπλευρης (θερµικής) βλάβης

17 Νέα τεχνολογία Patterned Scanning Laser «Εφαρµογή ταυτόχρονα πολλαπλών εστιών» Παλµοί βραχείας διάρκειας (short pulses) msec ( msec) Tαχεία, αποτελεσµατική, ανώδυνη φωτοπηξία

18 Νέα τεχνολογία Integrated Navigated Laser Oλοκληρωµένη µονάδα FA + diode-solid state green laser Tracker + digital overlay Patterned option

19 Eνδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Γιατί;

20 Eνδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Ιστορική αναδροµή Οhm (1911) = αέραςγιαθεραπεία RD Rycroft (1945) = πενικιλλίνη για ενδοφθαλµίτιδα Cibis (1962) = έλαιο σιλικόνης για RD Νοrton, Peyman et al ( ) = ενδοφθαλµίτιδα Machemer et al (1980) = TA για PVR RD Henry et al (1987) = GCV για CMV-R EVS (1995) = vanco + amikacin (fortaz) για ενδοφθαλµίτιδα Martidis et al (2002) = TA γιαοίδηµαωχράς VISION (2004) = pegaptabib για NVAMD ANCHOR & MARINA (2006) = ranibizumab για NVAMD

21 Eνδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Κλινικές εφαρµογές ranibizumab, bevacizumab, pegaptanib triamcinolone, dexamethasone vancomycin, amikacin, ceftazidime air, SF6, C3F8 tpa methotrexate, rituximab GCV, foscarnet, fomivirsen voriconazole, clindamycin infliximab, adalimumab

22 Eνδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Επιπλοκές 1 RD (0.9%) Αιµορραγία (1.3%) Καταρράκτης (9.9%) Ραγοειδίτιδα (6.3%) Υπερτονία ( %) Ενδοφθαλµίτιδα ( %) 1 Jaeger RD et al, Retina 2004;24: (14866 injections)

23 Eνδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Eνδοφθαλµίτιδα Τriamcinolone Ψευδο & στείρα ενδoφθαλµίτιδα 0.87% 2 1.9% 3 νωρίς, χωρίς πόνο, «λευκός» οφθαλµός, κρύσταλλοι ΤΑ αντίδραση στο συντηρητικό? περιστατικά µε trivaris (preservative free TA)? Anti VEGF 0.1% - 0.2% 4,5 2 Moshfeghi DM et al, Am J Ophthalmol 2003;136: Jonisch J et al, Br J Ophthalmol 2008;92: Gragoudas ES et al, N Engl J Med 2004;351: Heier JS et al, Ophthalmology 2006;113:

24 Ενδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Πρωτόκολλο θεραπείας 1. Θεραπεία παθήσεων οφθαλµικής επιφάνειας 2. Αποστειρωµένες οφθαλµικές σταγόνες (tropixal, alcaine) 3. Χώρος που επιτρέπει άσηπτη τεχνική 4. Αποστειρωµένο υλικό (universal precautions) διαστολέας γάζα βελόνη (27-32g) στυλεός γάντια 5. Τοπική αναισθησία σταγόνα > υπό επιπεφυκότα > gel 6. Προετοιµασία βλεφάρων + επιπεφυκότα povidone-iodine 10% + 5% τοπική αντιβίωση µη τεκµηριωµένη αποφυγή έντονων χειρισµών βλεφάρων

25 Ενδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Πρωτόκολλο θεραπείας 7. Αποφυγή παρακέντησης 8. Μέτρηση 3.5-4mm από limbus 9. Tοποθέτηση βελόνης? παρεκτόπιση επιπεφυκότα µε στυλεό βραδεία, συνεχής έγχυση τεχνική εφόσον αέριο 10. Επιπωµατισµός µετά έγχυση 11. Τοπική αντιβίωση ευρέως φάσµατος? 12. Έλεγχος βατότητας κεντρικής αρτηρίας αµφ/δους 13. Ενηµέρωση ασθενούς + δυνατότητα άµεσης πρόσβασης

26 Ενδοϋαλοειδική Φαρµακοθεραπεία Πρωτόκολλο θεραπείας Βασίζεταισε «κατευθυντήριες»γραµµέςειδικών 4,6,7 Στοιχειοθετείται από πολυκεντρικές µελέτες (phase 3) Άσηπτη τεχνική 6 Aiello LP et al, Retina 2004;24:S3-S19 7 Royal College Ophthalmologists.

27 Eνδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Γιατί;

28 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Φαρµακοκινητική Dexamethasone concentration in vitreous (ng/ml) 10,000,000 1,000, ,000 10,000 1, Day 2 Day 8 Day 15 Day 22 Day 31 Time (days) Non-vitrectomized eyes (n=5) Vitrectomized eyes (n=5) Allergan Data on file

29 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Κλινικές εφαρµογές Ένθεµα κυκλοσπορίνης σε άλογα (1995-) Ένθεµα GCV σε CMV-R (1995-) Vitrasert Ένθεµα fluocinolone για ραγοειδίτιδα (2004-) Retisert Ένθεµα dexamethasone για BVO+CVO (2010) Ozurdex

30 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Vitrasert Μη βιοδιασπούµενο ένθεµα GCV (reservoir) Aπελευθέρωση για 8 µήνες Zone I CMV-R Xειρουργική ένθεση στη pars plana (5.5 mm τοµή)

31 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Retisert Μη βιοδιασπούµενο ένθεµα fluocinolone (reservoir) Aπελευθέρωση για 36 µήνες Oπίσθια ραγοειδίτιδα Xειρουργική ένθεση στη pars plana (2.5 mm τοµή) Zero-order kinetics Προβληµατική αποδέσµευση δοµών ΜΒ

32 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Οzurdex Bιοδιασπούµενο ένθεµα dexamethasone Aπελευθέρωση για 6 µήνες BRVO + CRVO οίδηµα ωχράς Ένθεση σε περιβάλλον ιατρείου µε ειδικό στυλεό First-order kinetics (φόρτιση > διατήρηση) PLA/PLGA ratio ρυθµός αποδόµησης

33 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Οzurdex -Τεχνική

34 Ενδοϋαλοειδικά εµφυτεύµατα Nέα τεχνολογία Encapsulated cell technology µη βιοδιασπούµενη πλατφόρµα (reservoir) γενετικά τροποποιηµένα NTC201 κύτταρα (RPE) > CNTF RP + γεωγραφική ατροφία (AMD) Μη βιοδιασπούµενο ένθεµα fluocinolone Ιluvien Medidur πλατφόρµα αποδέσµευση µήνες ένθεση µε 25g βελόνη zero-order kinetics FAME study > DME

35