ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. «Παθητικό κάπνισμα και παιδιά με άσθμα»

Transcript

1 Α.Τ.Ε.Ι. ΚΑΒΑΛΑΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Παθητικό κάπνισμα και παιδιά με άσθμα» ΣΠΟΥΔΑΣΤΗΣ: ΣΑΛΗ ΟΓΛΟΥ ΙΣΜΑΗΛ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ:ΚΟΥΡΤΟΥΜΑ ΜΑΡΙΑ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟ

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος σελ.4 Abstract..σελ.5 Εισαγωγή..σελ.6 Κεφάλαιο 1-Ανατομία και φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος 1.1.Όργανα της αναπνοής..σελ Η λειτουργία της αναπνοής...σελ Μεταφορά οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα.σελ Ρυθμιστικοί μηχανισμοί της αναπνοής..σελ.9 2.Κυτταρολογία Αναπνευστικού συστήματος σελ.10 3.Φυσιολογία αναπνευστικού συστήματος.σελ Αερισμός...σελ Ανταλλαγή αερίων...σελ Ρύθμιση της αναπνοής.σελ Ομοιοστασία αναπνοής σελ.15 Κεφάλαιο 2-Στατιστικά στοιχεία του καπνίσματος Η ιστορία του καπνίσματος σελ Στατιστικά στοιχεία σελ Η Επιδημιολογία του καπνίσματος...σελ Κάπνισμα και εθισμός σελ Αιτία καπνίσματος. σελ Άσκηση και κάπνισμα... σελ Άσκηση και περιορισμός του καπνίσματος..σελ.29 Κεφάλαιο 3-Παθητικό Κάπνισμα Παθητικό Κάπνισμα σελ Στατιστικά στοιχεία για το παθητικό κάπνισμα..σελ Επιπτώσεις του παθητικού καπνίσματος στην υγεία.σελ Επιπτώσεις στην υγεία των παιδιών.σελ Παθητικό κάπνισμα στα παιδιά σελ Εμβρυική ζωή.σελ Βρέφη...σελ Νήπια σελ Το τριτογενές κάπνισμα..σελ.41 2

3 5.2.5.Στρατηγικές μείωσης της έκθεσης των παιδιών στο παθητικό κάπνισμα..σελ.41 Κεφάλαιο 4-Άσθμα Άσθμα...σελ Τι προκαλεί το άσθμα.σελ Τι προκαλεί τα συμπτώματα και τις κρίσεις άσθματος..σελ Ποιος διατρέχει κίνδυνο..σελ Επιδημιολογία άσθματος σελ Ποια είναι τα σημάδια και τα συμπτώματα του άσθματος..σελ Διάγνωση περιστατικού με άσθμα..σελ Παιδικό άσθμα.σελ Τι είναι το άσθμα και πού οφείλεται σελ Τα συμπτώματα του άσθματος.σελ Τα συμπτώματα που θα πρέπει να προσέξουν οι γονείς.σελ Πρόληψη του άσθματος..σελ Αντιμετώπιση και θεραπεία..σελ.53 Κεφάλαιο 5-Νοσηλευτικές Διεργασίες 7.1.Πώς αντιμετωπίζεται το άσθμα.σελ Φάρμακα για το άσθμα..σελ Γενικότερα...σελ Θεραπεία του μετά από άσκηση άσθματος..σελ Ζώντας με το άσθμα...σελ Πρέπει να ξέρετε τι σας προκαλεί τα συμπτώματα άσθματος...σελ.59 Συμπεράσματα...σελ.61 Βιβλιογραφία.σελ.64 3

4 Πρόλογος Το κάπνισμα αποτελεί μια από τις μάστιγες του σύγχρονου ανθρώπου με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία του. Η παθητική έκθεση των παιδιών στο κάπνισμα είναι μια σημαντική πτυχή του προβλήματος. Το πρόβλημα γίνεται ακόμα μεγαλύτερο όταν τα παιδιά πάσχουν από χρόνια νοσήματα όπως είναι το άσθμα. Η σημαντικότερη πηγή παθητικής έκθεσης του παιδιού στο κάπνισμα είναι το σπίτι του και το αυτοκίνητο της οικογένειας. Το σπίτι όμως αποτελεί χώρο που είναι αδύνατο να ελεγχθεί και να περιοριστεί νομοθετικά η παθητική έκθεση των παιδιών στο κάπνισμα. Κρίνεται επομένως σκόπιμη και επιτακτική ανάγκη η ενημέρωση/εκπαίδευση των γονιών στις διάφορες πτυχές του παθητικού καπνίσματος. Στην βιβλιογραφική έρευνα αυτή διερευνώνται και διαπιστώνονται οι επιπτώσεις του παθητικού καπνίσματος στα παιδιά με άσθμα μέσα από μια επισταμένη ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Μέσα από τη βιβλιογραφία διερευνάται και εντοπίζεται η σχέση ανάμεσα στο παθητικό κάπνισμα και τη σοβαρότητα του άσθματος όπως και ο ρόλος των γονέων και η επίγνωση των συνεπειών από την έκθεση του παιδιού στο παθητικό κάπνισμα. Επί μέρους θέματα που θα διερευνηθούν και αποτυπωθούν στα σχετικά ευρήματα είναι το παθητικό κάπνισμα και η λειτουργικότητα των πνευμόνων και η σχέση του παθητικού καπνίσματος και αλλεργιών. 4

5 Abstract Smoking is one of the scourges of modern people with significant health effects. Passive exposure of children to tobacco smoke is an important aspect of problem. The problem becomes even greater when children suffer from chronic diseases such as asthma. The major source of passive exposure to smoking is child's house and the family car. But the house is a place that is impossible to control and limit legislative passive exposure of children to tobacco. It is therefore appropriate and imperative to inform / educate parents on various aspects of passive smoking. In this literature survey investigated and found the effects of passive smoking on children with asthma through a thorough review of the literature. Through the literature investigated and found the relationship between passive smoking and asthma severity as and the role of parents and the awareness of the consequences of the child's exposure to secondhand smoke. Specific topics to be explored and reflected the findings of passive smoking and lung function and relationship of passive smoking and allergies. 5

6 Εισαγωγή Η έκθεση των μη καπνιστών σε προϊόντα καύσης του καπνού σε κλειστό χώρο ορίζεται ως παθητικό κάπνισμα. Αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα δημόσιας υγείας για τα παιδιά. Ο καπνός του τσιγάρου περιλαμβάνει περίπου χημικές ουσίες, βαρέα μέταλλα και ραδιενεργά στοιχεία, 40 από τις οποίες αποτελούν γνωστά καρκινογόνα για τον άνθρωπο. Ο καπνός προέρχεται από δύο πηγές, από το τσιγάρο που καίγεται σ αυτόν οφείλεται το μεγαλύτερο μέρος του καπνού μέσα στο σπίτι και από την εκπνοή καπνού από τον καπνιστή. Ο καπνός του τσιγάρου που καίγεται περιέχει 2 3 φορές περισσότερο επιβλαβείς χημικές ουσίες από τον καπνό της εκπνοής του καπνιστή λόγω του γεγονότος ότι δεν φιλτράρεται από το φίλτρο του τσιγάρου. Σύμφωνα με στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), τα μισά παιδιά του κόσμου αναπνέουν αέρα ρυπογόνο από καπνό τσιγάρου κυρίως μέσα στα σπίτια τους. Το 80% των παιδιών δηλώνει ότι ζουν σε σπίτι όπου ο ένας από τους δύο γονείς καπνίζει. Το παιδί γίνεται παθητικός καπνιστής από το κάπνισμα των γονέων, των συγγενών ή των φίλων του. Η παραμονή του παιδιού σε χώρο με καπνιστές για μία ώρα έχει ως αποτέλεσμα την εισπνοή τόσων επιβλαβών χημικών ουσιών όσων θα εισέπνεε αν κάπνιζε 10 ή περισσότερα τσιγάρα. 6

7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το αναπνευστικό σύστημα είναι το σύστημα εκείνων των οργάνων που χρησιμεύουν στην πρόσληψη του ατμοσφαιρικού αέρα από το περιβάλλον, την εισαγωγή του στους πνεύμονες, την παραλαβή του οξυγόνου από αυτόν και την απόδοση σε αυτόν του διοξειδίου του άνθρακα. Όλη αυτή η διαδικασία που τροφοδοτεί τον οργανισμό με το απαραίτητο στη ζωή οξυγόνο είναι η αναπνοή. 1.1.Όργανα της αναπνοής Τα όργανα που σχηματίζουν το αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου είναι: - η μύτη (ή ρίνα, από το αρχαίο ρις-ρινός), - ο ρινοφάρυγγας, - ο λάρυγγας, - η τραχεία, - οι βρόγχοι και οι πνεύμονες. Τα όργανα του αναπνευστικού υπάρχουν στο κεφάλι, στο λαιμό και στο θώρακα. Οι ανατομικοί αυτοί σχηματισμοί συμμετέχουν επίσης στη λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος. Η μύτη, ο ρινοφάρυγγας και ο λάρυγγας αποτελούν την ανώτερη αναπνευστική οδό ή ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, ενώ η τραχεία και οι βρόγχοι την κατώτερη αναπνευστική οδό. Οι πνεύμονες είναι το κατ' εξοχήν όργανο της ανταλλαγής των αερίων, όπου ο αέρας έρχεται σε άμεση επαφή με το αίμα, ενώ τα υπόλοιπα όργανα απαρτίζουν τους αεραγωγούς. 1.2.Η λειτουργία της αναπνοής 7

8 Η λειτουργία της αναπνοής διακρίνεται σε δύο φάσεις, την εισπνοή και την εκπνοή. Κατά την εισπνοή ο αέρας περνά από τη μύτη στο ρινοφάρυγγα, θερμαίνεται και καθαρίζεται, στη συνέχεια περνά από τη σχισμή του λάρυγγα στην τραχεία, από εκεί στους βρόγχους που διακλαδιζόμενοι (εξ ου και βρογχικό δένδρο) καταλήγουν στα αεροθυλάκια, τα οποία φέρουν σταφυλοειδείς προσεκβολές, τις αναπνευστικές κυψελίδες, όπου καταλήγει ο εισπνεόμενος αέρας. Οι κυψελίδες αποτελούνται από ένα λεπτό τοίχωμα, που σχηματίζει την αναπνευστική μεμβράνη και γύρω από αυτές υπάρχει ένα δίκτυο μικρών αγγείων, των πνευμονικών τριχοειδών, στα οποία κυκλοφορεί αίμα που επιστρέφει από τους ιστούς, μεταφερόμενο με την κυκλοφορία. Έτσι, ανάμεσα στον αέρα και το αίμα μεσολαβούν δύο πολύ λεπτές μεμβράνες, το τοίχωμα της κυψελίδας και το τοίχωμα του πνευμονικού τριχοειδούς, οι οποίες μαζί αποτελούν την προαναφερθείσα αναπνευστική μεμβράνη. Εικόνα 1. Αναπνευστικό σύστημα, πηγή: Μεταφορά οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα Στις κυψελίδες ο φρέσκος εισπνεόμενος αέρας είναι πλούσιος σε οξυγόνο και το αίμα που επιστρέφει από τους ιστούς, έχει δώσει το οξυγόνο στα κύτταρα και έχει πάρει από αυτά το διοξείδιο του άνθρακα. Το αέριο οξυγόνο έχει την ιδιότητα να 8

9 προσκολλάται στα ερυθρά αιμοσφαίρια που υπάρχουν στο αίμα, ενώ το αέριο διοξείδιο του άνθρακα αποβάλλεται από αυτά και περνά στον αέρα των κυψελίδων. Η σύσταση του αέρα έχει πλέον μεταβληθεί. Είναι πτωχός σε οξυγόνο και πλούσιος σε διοξείδιο του άνθρακα, είναι δηλαδή έτοιμος για αποβολή, που γίνεται με την εκπνοή. Ο πλούσιος σε διοξείδιο του άνθρακα αέρας οδηγείται μέσω της αεροφόρου οδού στη μύτη και αποβάλλεται. Ακολουθεί νέα εισπνοή, που θα φέρει νέο καθαρό αέρα στις κυψελίδες. Αυτός ο αναπνευστικός κύκλος, που επαναλαμβάνεται διαρκώς, επιτυγχάνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις του θώρακα που ρυθμίζονται από ένα ειδικό κέντρο στον εγκέφαλο, το αναπνευστικό κέντρο του εγκεφάλου και τη βοήθεια των μυών (αναπνευστικοί μύες, κυριότερος των οποίων είναι το διάφραγμα). Έτσι, το όλο σύστημα είναι ένα μικρό εργαστήριο που μετρά συνεχώς την πυκνότητα του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα και, όποτε χρειάζεται, αυξομειώνει τον αριθμό των αναπνευστικών κινήσεων, ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού. Ο συνήθης αριθμός αναπνευστικών κινήσεων σε κατάσταση ηρεμίας είναι περίπου 24 κινήσεις ανά λεπτό. Ο αριθμός αυτός, όμως, δεν είναι σταθερός, γιατί πρώτον, η αναπνοή δεν είναι απόλυτα αυτόματη λειτουργία (μπορούμε δηλαδή να την ελέγξουμε ως ένα βαθμό με τη θέλησή μας), δεύτερον, η όποια προσπάθεια αυξάνει τις ανάγκες σε οξυγόνο και έτσι αυξάνονται και οι αναπνευστικές κινήσεις (λαχάνιασμα και "κοντανάσα"), και τρίτον, ορισμένες λειτουργίες του σώματος, οι ποικίλες δραστηριότητες αλλά και ορισμένες ψυχικές καταστάσεις (η πέψη, η μυϊκή άσκηση, η αγωνία) αυξάνουν τον αναπνευστικό ρυθμό. 1.4.Ρυθμιστικοί μηχανισμοί της αναπνοής Η αναπνοή, όπως αναφέρθηκε, δεν είναι μία απόλυτα αυτόματη λειτουργία, όπως η λειτουργία της καρδιάς. Επειδή οι αναπνευστικοί μύες είναι σκελετικοί, η σύσπαση τους εξαρτάται από κινητικούς νευρώνες. Η αναπνοή αρχίζει αυτόματα από νευρικά κύτταρα του προμήκους μυελού, τα οποία όμως ελέγχονται και τροποποιούνται από κινητικούς νευρώνες. Οι κινητικοί νευρώνες των αναπνευστικών μυών βρίσκονται κάτω από συνειδητό έλεγχο, γι' αυτό υπάρχει η δυνατότητα να μεταβάλλουμε ή να αναστείλουμε προσωρινά τον ρυθμό της αναπνοής, όπως για 9

10 παράδειγμα κατά την διάρκεια μίας ομιλίας ή κατά την διάρκεια μιας βουτιάς στην θάλασσα. (Fox S.I, 1999) 2.Κυτταρολογία Αναπνευστικού συστήματος Το αναπνευστικό σύστημα μπορεί να διαχωριστεί σε ανώτερο και κατώτερο. Το ανώτερο τμήμα του αναπνευστικού συστήματος εκτείνεται από τις ρινικές κοιλότητες έως τον λάρυγγα. Το κατώτερο τμήμα εκτείνεται από την τραχεία έως τους πνεύμονες και αυτό είναι το τμήμα που αφορά κυρίως την κυτταρολογία. Κύτταρα από την ανώτερη αναπνευστική οδό παρατηρούνται μερικές φορές σε παρασκευάσματα από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Η τραχεία και οι βρόγχοι καλύπτονται από κυλινδρικό κροσσωτό επιθήλιο. Τα κυλινδρικά κύτταρα έχουν πυρήνα τοποθετημένο στην βάση του κυττάρου, με λεπτοκοκκώδη χρωματίνη και κροσσούς στην επιφάνεια. Τα καλυκοειδή (λαγηνοειδή) κύτταρα είναι παρόντα στο επιθήλιο σε αναλογία ένα προς έξι κυλινδρικά κύτταρα, με κυτταρόπλασμα άφθονο που περιέχει βλέννη. Τα βασικά κύτταρα είναι μικρά και αδιαφοροποίητα, βρίσκονται σε επαφή με την βασική μεμβράνη και από αυτά προέρχονται τα κυλινδρικά και τα καλυκοειδή κύτταρα. Υπάρχουν επίσης νευροενδοκρινή κύτταρα (κύτταρα Kultchitsky) με κοκκώδες κυτταρόπλασμα, τα οποία όμως δεν αναγνωρίζονται με τις συνηθισμένες χρώσεις. Τα βρογχιόλια καλύπτονται από τα κύτταρα Clara, τα οποία δεν έχουν κροσσούς, είναι κυβοειδή προς κυλινδρικά στο σχήμα, και συνήθως δεν αναγνωρίζονται στα κυτταρολογικά παρασκευάσματα. Τα πνευμονοκύτταρα τύπου Ι είναι επίπεδα κύτταρα και καλύπτουν την επιφάνεια των κυψελίδων στο τμήμα όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων. Τα πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ καλύπτουν και αυτά την επιφάνεια των κυψελίδων, και είναι πιο ογκώδη, κυβοειδή κύτταρα. Εκκρίνουν την επιφανειοδραστική ουσία. Στα κυτταρολογικά παρασκευάσματα τα πνευμονοκύτταρα τύπου ΙΙ έχουν στρογγυλό φυσαλιδώδες κυτταρόπλασμα. Ίσως η διάκρισή τους από τα μακροφάγα να είναι δύσκολη. Τα κυψελιδικά μακροφάγα έχουν στρογγυλό προς οβάλ πυρήνα και δαντελωτό, αφρώδες κυτταρόπλασμα, συχνά με φαγοκυτταρωμένο κυτταροπλαματικό υλικό (όπως σωματίδια άνθρακα). Τα κυψελιδικά μακροφάγα πρέπει να υπάρχουν σε υλικό από πτύελα ώστε αυτό να χαρακτηρίζεται επαρκές. 10

11 Λίγα λευκά αιμοσφαίρια (ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα και λεμφοκύτταρα) μπορεί να υπάρχουν ως φυσιολογικό συστατικό των κυψελίδων. Αυξημένος αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων αποτελεί ένδειξη φλεγμονώδους εξεργασίας. ( html, 2011) 3.Φυσιολογία αναπνευστικού συστήματος Αερισμός Ο αερισμός, που είναι η διεργασία κίνησης αέρα μέσα και έξω από τους πνεύμονες, γίνεται με την ενέργεια των μεσοπλεύριων μυών, των πλευρών και του διαφράγματος. Το διάφραγμα είναι υπεύθυνο για το 60% της αναπνευστικής προσπάθειας. Στη θέση κατάκλισης το διάφραγμα πιέζεται από τα σπλάχνα, ενώ, αντίθετα, στην καθιστή θέση η βαρύτητα και οι χαλαροί κοιλιακοί μύες το ελευθερώνουν από την πίεση. Γι αυτό, η καθιστή θέση κάνει την αναπνοή των δυσπνοϊκών αρρώστων πιο εύκολη. Οι σκαληνοί, οι στερνοκλειδομαστοειδείς, οι τραπεζοειδείς και θωρακικοί μύες είναι επικουρικοί, γιατί -ενώ δεν ενεργούν στην ήρεμη αναπνοή- μπορούν να χρησιμοποιηθούν, όταν είναι απαραίτητη η βαθιά αναπνοή, όπως στην άσκηση ή στην αναπνευστική δυσχέρεια. Οι κοιλιακοί μύες βοηθούν στην ώθηση του διαφράγματος με ανύψωση των κοιλιακών σπλάχνων. Όταν η χωρητικότητα της θωρακικής κοιλότητας αυξηθεί, με κίνηση των πλευρών προς τα πάνω, του δε διαφράγματος προς τα κάτω, οι πνεύμονες ακολουθούν την αύξηση. Η ενδοκυψελιδική πίεση μειώνεται, γίνεται ελαφρά αρνητική (1-3 mmhg) και αέρας κινείται από την ατμόσφαιρα μέσα στις αεροφόρους οδούς. Η εκπνοή γίνεται παθητικά με την ελαστική επάνοδο των μυών και του πνευμονικού παρεγχύματος στην πρώτη τους θέση Ανταλλαγή αερίων Ο σκοπός της αναπνευστικής λειτουργίας είναι η εξασφάλιση οξυγόνου για της κυτταρικές οξειδώσεις και η απομάκρυνση του παραγόμενου από αυτές 11

12 διοξειδίου του άνθρακα. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητη τόσο η εσωτερική όσο και η εξωτερική αναπνοή. Εσωτερική αναπνοή είναι η ανταλλαγή αερίων ανάμεσα σε αίμα και ιστούς. Εξωτερική αναπνοή είναι η ανταλλαγή αερίων ανάμεσα σε αίμα και περιβάλλον. Τα αέρια αποτελούνται από μόρια που βρίσκονται σε συνεχή κίνηση, γι αυτό με διάχυση των μορίων τους γεμίζουν κάθε χώρο που τους παρέχεται ή περνούν μέσα από τους πόρους της μεμβράνης, αρκεί η πίεση στις δύο πλευρές της μεμβράνης να είναι διαφορετική. Το οξυγόνο, επομένως και το διοξείδιο του άνθρακα, μπορούν να περάσουν μέσα από τους πόρους της αναπνευστικής μεμβράνης. Ο ρυθμός διάχυσης τους εξαρτάται: (α) από το πάχος της μεμβράνης (β) από το εμβαδόν της επιφάνειάς της (γ) από τη διαλυτότητα του αερίου στο υγρό της μεμβράνης. Το διοξείδιο του άνθρακα, είναι 20 φορές πιο διαλυτό από το οξυγόνο. Έτσι, σε περίπτωση πνευμονικού οιδήματος η διάχυση του διοξειδίου του άνθρακα δεν παραβλάπτεται, ενώ, αντίθετα, επιβραδύνεται η διάχυση του οξυγόνου (δ) από τη διαφορά πίεσης στις δυο πλευρές της μεμβράνης. Όσο μεγαλύτερη η διαφορά πίεσης τόσο ταχύτερος ο ρυθμός διάχυσης. Η ποσότητα αερίου, το οποίο είναι συστατικό μίγματος, πρέπει να εκφράζεται ως μερική πίεση, προκειμένου να δίνει πληροφορίες για τη διαχυτική του ικανότητα. Κατά την είσοδο του στις αεροφόρους οδούς, ο αέρας εφυγραίνεται. Σε μια κανονική ημέρα, η μερική πίεση των υδρατμών του ατμοσφαιρικού αέρα είναι 3,7 mmhg. Στις κυψελίδες ο αέρας είναι κορεσμένος με υδρατμό, η μερική πίεση του οποίου είναι 47 mmhg. Η σύσταση του εκπνεόμενου αέρα είναι περίπου ο μέσος όρος της σύστασης του εισπνεόμενου και του κυψελιδικού αέρα, επειδή: (α) η διάχυση γίνεται συνεχώς, έτσι το μεν οξυγόνο διαχέεται στο αίμα, το δε διοξείδιο του άνθρακα συσσωρεύεται στις κυψελίδες, (β) οι πνεύμονες ούτε γεμίζουν ούτε αδειάζουν τελείως σε κάθε αναπνοή, (γ) σε κάθε αναπνοή ανταλλάσσεται το 1/8 της ζωτικής χωρητικότητας και (δ) ο αέρας που αναπνέουμε αναμιγνύεται με αυτών που παραμένει στους πνεύμονες, ενώ ο εκπνεόμενος αναμιγνύεται με τον αέρα των άνω αεροφόρων οδών, που περιέχει περισσότερο οξυγόνο. Το φλεβικό αίμα των πνευμονικών τριχοειδών έχει po2 40mmHg, ενώ η po2 του κυψελιδικού αέρα είναι 104 mmhg. Η διαφορά αυτή ευνοεί τη διάχυση του οξυγόνου προς το τριχοειδές. Η pco2 του κυψελιδικού αέρα είναι 40 mmhg, ενώ 12

13 του πνευμονικού τριχοειδούς 46 mmhg. Η διαφορά αυτή ευνοεί τη διάχυση του διοξειδίου του άνθρακα προς τις κυψελίδες. Μετά τη διάχυση του οξυγόνου στο αίμα, αυτό μεταφέρεται στους ιστούς. Η μεταφορά γίνεται με δύο τρόπους. Μια πολύ μικρή ποσότητα διαλύεται στο πλάσμα, ενώ το 97,5 % ενώνεται με την αιμοσφαιρίνη. Εικόνα 2. Αιμοσφαιρίνη, πηγή: Στο φυσιολογικό άτομο, κάθε γραμμάριο αιμοσφαιρίνης μπορεί να ενωθεί με 1,34 ml οξυγόνου. Η ένωση αυτή είναι χαλαρή και αναστρέψιμη. Η περιεκτικότητα του φυσιολογικού αίματος σε αιμοσφαιρίνη κυμαίνεται γύρω στα 15g/100 ml. Στα 100 ml αίματος επομένως, περιέχουν 20,1 ml οξυγόνου (1,34 * 15) συνδεδεμένο με την αιμοσφαιρίνη, εφόσον βέβαια ο κορεσμός της είναι 100%. Η αιμοσφαιρίνη, μετά τη διάχυση του οξυγόνου, στα πνευμονικά τριχοειδή έχει κορεσμό Ο2 97,5 %, στο αρτηριακό αίμα 97% και στο φλεβικό αίμα 75%. Έτσι, οι ιστοί κατά την ηρεμία προσλαμβάνουν γύρω στα 4,6 ml Ο2 από τα 100 ml αίματος. Ο όρος κορεσμός αναφέρεται στο βαθμό με τον οποίο τα μόρια του οξυγόνου έχουν ενωθεί με όλη τη διαθέσιμη αιμοσφαιρίνη. Η αιμοσφαιρίνη που έχει κορεσμό 98% έχει προσλάβει όλη τη δυνατή ποσότητα οξυγόνου, ενώ εκείνη με κορεσμό 50%, έχει προσλάβει τη μισή ποσότητα. Η αιμοσφαιρίνη που είναι οξυγονωμένη ονομάζεται οξυαιμοσφαιρίνη, ενώ εκείνη που απελευθερώθηκε από το οξυγόνο, αναχθείσα αιμοσφαιρίνη. Η καμπύλη αποσύνδεσης Ο2-αιμοσφαιρίνης δείχνει το βαθμό στον οποίο ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης επηρεάζεται από την po2 στο αίμα. Η σχέση δείχνει καμπύλη σχήματος S, που δείχνει ότι η αιμοσφαιρίνη μπορεί να επιτύχει κορεσμό μέχρι 80% για po2 μέχρι 60 mmhg. Κάτω όμως από αυτή την τιμή, η καμπύλη 13

14 μετακινείται προς τα αριστερά και ο κορεσμός μειώνεται απότομα. Η σχέση αυτή ευνοεί την απελευθέρωση του οξυγόνου στους ιστούς. Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την καμπύλη αποσύνδεσης είναι το ph, η pco2 και η θερμοκρασία. Το χαμηλό ph, η υψηλή pco2 και η υψηλή θερμοκρασία αυξάνουν την αποσύνδεση ή μειώνουν τον κορεσμό για ορισμένη τιμή της po2. Αυτό αποτελεί ευεργετικό προσαρμοστικό μηχανισμό. Σε καταστάσεις αυξημένου μεταβολισμού (άσκηση, πυρετός), όπου αυξάνονται οι ανάγκες σε οξυγόνο στους ιστούς, ανεβαίνει η θερμοκρασία του σώματος και πέφτει το ph, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση περισσότερου οξυγόνου για κάλυψη των αναγκών. Το αποτέλεσμα της υψηλής pco2 στην αύξηση απελευθέρωσης οξυγόνου από την αιμοσφαιρίνη ονομάζεται φαινόμενο Bohr. Η καμπύλη αποσύνδεσης Ο2-αιμοσφαιρίνης είναι επίσης χρήσιμη στην κατανομή των επιπτώσεων της αναιμίας. Στον αναιμικό άρρωστο που δεν έχει πνευμονικά προβλήματα, η διαθέσιμη αιμοσφαιρίνη θα είναι τελείως κορεσμένη (98%). Ωστόσο, οι ιστοί προσλαμβάνουν μειωμένη ποσότητα. Η χορήγηση οξυγόνου δεν ωφελεί, γιατί η διαθέσιμη αιμοσφαιρίνη είναι ήδη κορεσμένη. Αντισταθμιστικοί μηχανισμοί για κάλυψη των αναγκών σε οξυγόνο είναι η ταχυκαρδία και η διέγερση του μυελού των οστών για παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η μεταφορά διοξειδίου του άνθρακα από τους ιστούς στους πνεύμονες γίνεται με διάφορους τρόπους. Μια μικρή ποσότητα διαλύεται στο πλάσμα. Μια μικρή επίσης ποσότητα συνδέεται χαλαρά με την αιμοσφαιρίνη και μεταφέρεται ως καρβοξυλαιμοσφαιρίνη. Το μεγαλύτερο μέρος του διοξειδίου του άνθρακα, ωστόσο, ενώνεται με το νερό, με τη βοήθεια της καρβονικής ανυδράσης, μέσα στο ερυθρό αιμοσφαίριο. Το ανθρακικό οξύ που σχηματίζεται διίσταται σε H+ και HCO3. Το HCO3 βγαίνει από το ερυθρό. Το H+ που δεν μπορεί να περάσει από την κυτταρική μεμβράνη, ενώνεται με την αιμοσφαιρίνη. Για διατήρηση ισοϊοντίας, Cl- εισέρχεται στο ερυθρό αιμοσφαίριο. Μέρος του διοξειδίου του άνθρακα αντιδρά μέσα στο ερυθροκύτταρο με αμινικές ομάδες λευκώματος, κυρίως αιμοσφαιρίνης, για να σχηματίσει καρβαμινικές ενώσεις. Στη χαμηλή po2 που υπάρχει στους ιστούς ευνοείται η σύνδεση διοξειδίου του άνθρακα με αιμοσφαιρίνη. Αντίθετα, στην υψηλή po2 που υπάρχει στους πνεύμονες ευνοείται η απελευθέρωση του διοξειδίου του άνθρακα από την αιμοσφαιρίνη (φαινόμενο Haldane). 14

15 3.2.1.Ρύθμιση της αναπνοής Η αναπνευστική λειτουργία είναι μια πολύπλοκη διαδικασία, που περιλαμβάνει διάφορους ξεχωριστούς μηχανισμούς. Η λειτουργία αυτή κατευθύνεται από το αναπνευστικό κέντρο, που εδράζεται στον προμήκη μυελό και διακρίνεται σε εισπνευστικό και εκπνευστικό. Τα δυο αυτά κέντρα βρίσκονται μεταξύ τους σε σχέση αλληλένδετης νεύρωσης, δηλαδή όταν αυξάνεται ο τόνος του ενός, ελαττώνεται ο τόνος του άλλου και αντίθετα. Το εισπνευστικό κέντρο έχει αυτοματισμό, δηλαδή οι νευρώνες του παρουσιάζουν αυτόματα περιόδους δραστηριότητας με συχνότητα 16 φορές περίπου το λεπτό. Κατά την περίοδο δραστηριοποίησης, ώσεις από το εισπνευστικό κέντρο μεταβιβάζονται στο διάφραγμα μέσω του φρενικού νεύρου (3η, 4η, 5η αυχενική ρίζα) και στους μεσοπλεύριους και κοιλιακούς μύες μέσω νευρικών ριζών από τη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα του νωτιαίου μυελού και προκαλείται εισπνοή. Το εκπνευστικό κέντρο δεν εμφανίζει αυτοματισμό. Ενεργοποιείται από ώσεις που φέρονται με κεντρομόλα νεύρα προς το αναπνευστικό κέντρο. Ρυθμική, συντονισμένη αναπνοή εξασφαλίζεται ακόμα με τη δράση του αναπνευστικού και πνευμονοταξικού κέντρου, που βρίσκονται στη γέφυρα. Ο εισπνευστικός-εκπνευστικός κύκλος υποβοηθείται από έναν ανατροφοδοτικό μηχανισμό. Το πνευμονοταξικό κέντρο διεγείρεται από ώσεις που προέρχονται από το εισπνευστικό κέντρο και στέλνει ώσεις προς αυτό για να διακόψει τη λειτουργία του, ώστε ν αρχίσει η εκπνοή. Οι υποδοχείς διάτασης, που υπάρχουν στους βρόγχους, τα βρογχιόλια και το διάφραγμα, διεγείρονται κατά την εισπνοή και αποστέλλουν αναχαιτιστικές ώσεις με το πνευμονογαστρικό, μέσω του εγκεφαλικού στελέχους, στο αναπνευστικό κέντρο, το οποίο, μέσω των νευρώνων του, αποστέλλει ώσεις στο εισπνευστικό κέντρο, το οποίο αναστέλλει τη λειτουργία του, για ν αρχίσει η εκπνοή (αντανακλαστικό Hering-Breuer) Ομοιοστασία αναπνοής Το μέγεθος της αναπνοής προσαρμόζεται πάντοτε προς της αναπνευστικές του οργανισμού. Η προσαρμογή αυτή αφορά στη διατήρηση της po2 και της pco2 του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Η προσαρμογή του μεγέθους της αναπνοής γίνεται 15

16 με επίδραση διαφόρων ερεθισμάτων στο αναπνευστικό κέντρο. Η φυσιολογική pco2, 40 mmhg, του φυσικά διαλυμένου διοξειδίου του άνθρακα στο πλάσμα αποτελεί ερέθισμα για το αναπνευστικό κέντρο, με αποτέλεσμα την εύπνοια. Εύπνοια είναι η κατάσταση κατά την οποία το άτομο εκτελεί αναπνευστικές κινήσεις κανονικού εύρους και συχνότητας, το δε μέγεθος της αναπνοής του είναι 7-8 L. Οι κεντρικοί χημειοϋποδοχείς, στην πλάγια ραχιαία επιφάνεια του προμήκους, είναι αποκριτικοί σε μεταβολές της pco2 και του ph του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, το οποίο περιβρέχει τον προμήκη μυελό. Η pco2 του εγκεφαλονωτιαίου υγρού περίπου προσεγγίζει εκείνη του αρτηριακού αίματος. Όταν αυτή αυξηθεί, διεγείρονται οι χημειοϋποδοχείς του κέντρου, που αυξάνουν τόσο το ρυθμό όσο και τον όγκο της αναπνοής. Ο αυξημένος κυψελιδικός αερισμός έχει ως αποτέλεσμα την αποβολή περίσσειας διοξειδίου του άνθρακα από τους πνεύμονες, την επάνοδο του επιπέδου της pco2 του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στη φυσιολογική τιμή και την παύση, επομένως, της αυξημένης αναπνευστικής λειτουργίας. Αν το επίπεδο της pco2 συνεχίζει να αυξάνεται παρά τους αντισταθμιστικούς μηχανισμούς, η επίδραση της στο αναπνευστικό κέντρο γίνεται κατασταλτική. Ωστόσο, αν η pco2 αυξηθεί προοδευτικά και παραμείνει σε ψηλά επίπεδα, όπως σε ορισμένες καταστάσεις χρόνιων αναπνευστικών νόσων, οι κεντρικοί χημειοϋποδοχείς γίνονται ανερέθιστοι και δεν αποκρίνονται πλέον στην υπερκαπνία. Στην περίπτωση αυτή, η αναπνευστική ενόρμηση εξαρτάται από τους περιφερικούς χημειοϋποδοχείς των καρωτιδικών και αορτικών σωματίων, που βρίσκονται στη διακλάδωση των κοινών καρωτίδων και στο αορτικό τόξο, αντίστοιχα. Τα σωμάτια αυτά, που έχουν εξαιρετικά πλούσια αιμάτωση, είναι ευαίσθητα κύρια στα επίπεδα της PO2 στο αρτηριακό αίμα και σε μικρότερο βαθμό στο επίπεδο της pco2 σ αυτό. Όταν η po2 στο αρτηριακό αίμα ελαττωθεί, το αναπνευστικό κέντρο διεγείρεται μέσω του πνευμονογαστρικού από αορτικούς χημειοϋποδοχείς και μέσω του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου από καρωτιδικούς χημειοϋποδοχείς και αυξάνει το ρυθμό και τον όγκο της αναπνοής. Άτομα με χρόνια ψηλή pco2 λειτουργούν με αυτή την ενόρμηση οξυγόνου. Η χαμηλή po2 επιδρά κατασταλτικά, όταν δρα άμεσα στο αναπνευστικό κέντρο. Η σημαντικότητα της κατανόησης αυτών των μηχανισμών έγκειται στην εφαρμογή τους στην κλινική πράξη. Πρώτο, γνώση του τρόπου με τον οποίο ψηλά επίπεδα της pco2 καταστέλλουν την αναπνοή, βοηθά στην αναγνώριση επικείμενης 16

17 αναπνευστικής ανεπάρκειας, ανεξάρτητα του τι επίπεδα po2 επιτυγχάνονται. Δεύτερον, κατανόηση της εξάρτησης αρρώστου με χρόνια υπερκαπνία από τα χαμηλά επίπεδα po2 για διέγερση της αναπνοής και υπογράμμιση του κινδύνου χορήγησης οξυγόνου χωρίς στενή παρακολούθηση των αερίων του αρτηριακού αίματος. Η ελάττωση του ph του αρτηριακού αίματος, όπως συμβαίνει σε μεταβολική οξέωση, έχει ως αποτέλεσμα αύξηση του μεγέθους της αναπνοής (αναπνοή Kussmaul). (Πλέσσας Σ., Κανελλός Ε., 17

18 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Η ιστορία του καπνίσματος Εικόνα 3. Η ιστορία του καπνίσματος, πηγή: Οι πρώτοι που ανακάλυψαν τις χαλαρωτικές ιδιότητες του καπνού ήταν οι Ινδιάνοι. Συνήθιζαν να καπνίζουν πίπα ή πούρο. Με την άφιξη των πρώτων ευρωπαίων στην αμερικανική ήπειρο τον 15ο αιώνα, η συνήθεια αυτή πέρασε στην Ευρώπη και κατόπιν εξαπλώθηκε βαθμιαία σ' όλο τον κόσμο. Από τότε ακόμα υπήρξαν και οι πρώτες αντιδράσεις. Το 1604 ο βασιλιάς της Αγγλίας Ιάκωβος Α' κατήγγειλε τη χρήση του καπνού ως απαίσια για τα μάτια, μισητή για τη μύτη, καταστροφική για το μυαλό κι επικίνδυνη για τα πνευμόνια. Το πέρασμα από το κάπνισμα ακατέργαστου καπνού στο τσιγάρο έγινε μόλις τον 20ο αιώνα, όταν με την πρόοδο της μηχανικής έγινε δυνατό να παραχθεί σε μεγάλες ποσότητες. Τότε δημιουργήθηκαν και οι πρώτες καπνοβιομηχανίες, που σημείωσαν μεγάλη άνοδο στην παραγωγή τους κατά τη διάρκεια του Α' Παγκοσμίου Πολέμου, όταν κάτω από το στρες της μάχης, οι στρατιώτες κάπνιζαν όλο και πιο πολύ, με συνέπεια να εθιστούν στη νικοτίνη. Μετά τον πόλεμο και κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του '20 το τσιγάρο πέρασε στο χώρο της διαφήμισης κι έγινε το σύμβολο μιας λαμπρής ανέμελης ζωής. 18

19 Αυτή η εικόνα συνεχίστηκε ως τη δεκαετία του '60, όταν η ιατρική κοινότητα και οι κυβερνήσεις, με προεξάρχουσες τις ΗΠΑ, άρχισαν να συνειδητοποιούν τις βλαβερές συνέπειες του καπνού και να επιβάλουν σταδιακά απαγορεύσεις και μέτρα για τη δημόσια υγεία. Η πρώτη επιστημονική έρευνα επί του θέματος παρουσιάστηκε το 1962, από τον ιατρικό σύλλογο της Μ. Βρετανίας. Δύο χρόνια αργότερα, στις 31 Ιανουαρίου 1964, αμερικανική κυβερνητική έκθεση με τίτλο «Καπνός και Υγεία» συνέδεσε για πρώτη φορά το κάπνισμα με τον καρκίνο των πνευμόνων και τη χρόνια βρογχίτιδα. Τότε άρχισαν να κάνουν την εμφάνισή τους και οι πρώτες αντικαπνιστικές καμπάνιες, που οδήγησαν το 1965 σε νόμο, ο οποίος προέβλεπε - μεταξύ άλλων- την αναγραφή σε όλα τα πακέτα των τσιγάρων ότι «το κάπνισμα βλάπτει σοβαρά την υγεία». Στις 6 Φεβρουαρίου 1987 τέθηκαν σε εφαρμογή τα πρώτα μέτρα κατά του καπνίσματος στις αμερικανικές δημόσιες υπηρεσίες. Στην Ελλάδα, το κάπνισμα απαγορεύτηκε στους κλειστούς δημόσιους χώρους και τους χώρους εργασίας από την 1η Σεπτεμβρίου Αντίστοιχος νόμος είχε τεθεί σε εφαρμογή και στην Κύπρο από την 1η Ιανουαρίου 2010.( 2012) Στατιστικά στοιχεία Το κάπνισμα προκαλεί: - Το θάνατο 3,5 εκατομμυρίων ανθρώπων στον κόσμο κάθε χρόνο - Το 25% των θανάτων από καρδιοπάθεια. - Το 83% των θανάτων από χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα - Το 90% των περιφερειακών νόσων, που συχνά οδηγούν σε ακρωτηριασμό Το 82% των θανάτων από καρκίνο του πνεύμονα Οικονομική «αιμορραγία» 200 δισεκατομμυρίων δολαρίων κάθε χρόνο στους πάσχοντες από νόσους που σχετίζονται με το κάπνισμα, σύμφωνα με στοιχεία της Παγκόσμιας Τράπεζας. Σύμφωνα με στοιχεία της Ελληνικής Αντικαρκινικής Εταιρείας 19

20 Οι καπνιστές στη χώρα μας αυξήθηκαν κατά 10% από το 1996, πράγμα που συμβαίνει και με τους θανάτους από καρκίνο του πνεύμονα, που ξεπερνούν πλέον τους ετησίως. Οι Έλληνες δοκιμάζουν το τσιγάρο ακόμη και από την ηλικία των 10 ετών, μέχρι τα 14 οι μισοί έφηβοι το έχουν δοκιμάσει, ενώ στα 18 ένας στους δύο μαθητές καπνίζει συστηματικά. Μόλις το 3% των μαθητών του Γυμνασίου και το 11% των μαθητών του Λυκείου καταφέρνει να σταματήσει το κάπνισμα μετά από συστηματική χρήση. Αυξάνονται όλο και περισσότερο οι νέες γυναίκες καπνίστριες, αλλά και εκείνες που δε συμμορφώνονται σε ευαίσθητες περιόδους, όπως εκείνη της εγκυμοσύνης. Δεν είναι τυχαίο, σύμφωνα με τους επιστήμονες, ότι η πιθανότητα για έμφραγμα του μυοκαρδίου, αυξήθηκε κατά 50% τα τελευταία χρόνια για τις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες. ( 2012) Η Επιδημιολογία του Καπνίσματος Το κάπνισμα αποτελεί σήμερα την πιο σημαντική προλήψιμη αιτία θανάτου. Προκαλεί 1 στους 10 θανάτους παγκοσμίως, δηλαδή πάνω από 5 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο, περισσότερους από ότι η φυματίωση, το AIDS και η ελονοσία μαζί, ενώ σχετίζεται αιτιολογικά με τις έξι από τις οκτώ πρώτες αιτίες θνησιμότητας. Κατά τη διάρκεια του 20ου αιώνα υπολογίζεται ότι τουλάχιστον 100 εκατομμύρια θάνατοι οφείλονταν στο κάπνισμα. Το αντίστοιχο νούμερο για τον 21ο αιώνα, σύμφωνα με τις συνθήκες που διαμορφώνονται σήμερα, υπολογίζεται ότι μπορεί να ξεπεράσει το 1 δισεκατομμύριο. Έχει υπολογιστεί, ότι κάθε τσιγάρο που καπνίζεται αφαιρεί κατά μέσο όρο πέντε λεπτά από τη ζωή του καπνιστή. Έχει επίσης υπολογιστεί, ότι κάθε 10 δευτερόλεπτα ένας άνθρωπος πεθαίνει εξ αιτίας του τσιγάρου. Παρά το γεγονός ότι ο αριθμός των καπνιστών μειώνεται στις ανεπτυγμένες χώρες, η μεγάλη αύξηση, που παρατηρείται στις αναπτυσσόμενες χώρες, ιδίως στις γυναίκες, έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του παγκόσμιου αριθμού των καπνιστών. Ο αριθμός των καπνιστών ξεπερνά το 1 δισεκατομμύριο, το 80% των οποίων κατοικούν σε χώρες χαμηλού οικονομικού. Στην Ευρώπη, ο Παγκόσμιος Οργανισμός 20