ιατρός Ελευθεροεπαγγελματίας ΕΚΛΟΓΕΣ IΣA Οκωβρίου 2014 w w w. e e l i a. o r g

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ιατρός Ελευθεροεπαγγελματίας ΕΚΛΟΓΕΣ IΣA 12-13 Οκωβρίου 2014 w w w. e e l i a. o r g"

Transcript

1 Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός ΤΕΥΧΟΣ 40 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2014 ΕΞΑΜHΝΙΑΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ - ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ w w w. e e l i a. o r g Ε Ν Ω Σ Η Ε Λ Ε Υ Θ Ε Ρ Ο Ε Π Α Γ Γ Ε Λ Μ Α Τ Ι Ω Ν Ι Α Τ Ρ Ω Ν Α Τ Τ Ι Κ Η Σ Ε. Ε Λ. Ι. Α. Ο ΙΣΑ διοργάνωσε επιτυχημένη ημερίδα με θέμα την εμπλοκή των ιατρών με τη δικαιοσύνη και τον ρόλο της διαμεσολάβησης Ο ΙΣΑ δημιούργησε Ιατρική Ομάδα Άμεσης Δράσης για Έκτακτες καταστάσεις Ο ΙΣΑ ζητά από τον ΕΟΠΥΥ να λάβει τέλος η αυθαιρεσία στον τρόπο ελέγχου των ιατρών Ενημέρωση ιατρών αναφορικά με νεότερες εξελίξεις για τις φορολογικές δηλώσεις έτους 2013 ΕΚΛΟΓΕΣ IΣA Οκωβρίου 2014 Ιντερλευκίνη-17 και Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Νοσογόνος Παχυσαρκία: Ορισμός, επιδημιολογία, μορφές και αίτια Παχυσαρκίας Ψυχογενής Βουλιμία: Γνωσιακή- Συμπεριφορική προσέγγιση Θεραπευτικές Εφαρμογές της Μελατονίνης Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ

2 PAN-ADV-01/2012 flyingcolours ΑΘΗΝΑ: Παπαδιαμαντοπούλου 41, Τ.Κ , Ιλίσια Τηλ.: Fax: , Τηλ. Παραγγελιών: ΘΕΣ/ΝΙΚΗ: Εθν. Αντιστάσεως 74 & Αίαντος, Τ.Κ , Τηλ Fax: Για περαιτέρω επιστημονικές πληροφορίες απευθυνθείτε στο επιστημονικό τμήμα της WinMedica

3

4

5 Editorial Να αποκατασταθούν οι αδικίες στον ιατρικό κόσμο Όλος ο ιατρικός κόσμος έρχεται πλέον καθημερινά αντιμέτωπος με τα κρίσιμα ζητήματα της Υγείας που έχουν ανακύψει μετά τις λάθος και αδικαιολόγητα πρόχειρες ενέργειες του Υπουργείου Υγείας και της Κυβέρνησης στον χώρο της υγείας. Ο προηγούμενος τροϊκανός Υπουργός Υγείας έβλεπε τους ιατρούς σαν αριθμούς. Περιμένουμε η νέα ηγεσία του υπουργείου Υγείας να δείξει μία περισσότερο ανθρωποκεντρική αντιμετώπιση και να βοηθήσει να επιλυθούν τα προβλήματα της ΠΦΥ, των νοσοκομειακών, των ειδικευόμενων, των ελευθεροεπαγγελματιών, των κλινικοεργαστηριακών, των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ και των νέων ιατρών, της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς επίσης τα ζητήματα των ασφαλισμένων και ανασφάλιστων συμπολιτών μας. Ήδη η αυξανόμενη ανεργία αλλά και τα νέα «μεταρρυθμιστικά» μέτρα στον χώρο της υγείας οδήγησαν εκατοντάδες νέους αποφοιτήσαντες ιατρούς αλλά και παλαιότερους αδιόριστους ειδικούς να αναζητήσουν λύση στη μετανάστευση. Καθώς η λύση που είχε να τους προσφέρει η πολιτική ηγεσία αντί να τους κρατήσει στη χώρα μας, για να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους στον πολυπαθή ελληνικό κόσμο μετά την εκπαίδευσή τους, ήταν να τους αναγκάσει να φύγουν, αφήνοντας ακόμα μεγαλύτερα κενά σε όλες τις βαθμίδες περίθαλψης εκατομμυρίων ασθενών συμπολιτών μας. Καλούμε τον νέο Υπουργό: Να σταματήσει τη «μεταρρυθμιστική» πολιτική αποστελέχωσης των ήδη ελλιπώς στελεχωμένων μονάδων υγείας. Να ανοίξουν οι ακάλυπτες θέσεις εργασίας που δεν προκηρύσσονται, ώστε να μπορέσει να εξυπηρετηθεί το σύνολο των ασφαλισμένων που βλέπουν τις παροχές υγείας του κράτους να εκμηδενίζονται παρά τις τόσες ασφαλιστικές τους εισφορές. Να σταματήσει την αποδυνάμωση των κλινικοεργαστηριακών ιατρών που ως στόχο έχει μόνο την εκχώρηση των υπηρεσιών υγείας σε επιχειρηματικά συμφέροντα που βάζουν πάνω από την υγεία του ασθενούς, την κερδοσκοπία των ολίγων που ουδεμία σχέση και επιστημονική συνάφεια έχουν με το ιατρικό λειτούργημα. Να τηρήσει τις λεκτικές δεσμεύσεις του υπουργείου σχετικά με τις αποφάσεις της Πανελλήνιας Επιτροπής Διαπραγμάτευσης για τις ισότιμες προς όλους τους ιατρούς συλλογικές συμβάσεις εργασίας των συμβεβλημένων ιατρών του ΕΟΠΥΥ, καθώς και της νέας συλλογικής σύμβασης που αφορά τους κλινικοεργαστηριακούς ιατρούς. Να δώσουμε λύσεις μαζί για να αποκατασταθούν οι αδικίες στον ιατρικό κόσμο. Να σταματήσει η επιστημονική απαξίωση και ηθική εξόντωση ανθρώπων που μετά από πολυετείς σπουδές και μόρφωση, εμπειρία και εργασία δίπλα στον συνάνθρωπο ασθενή, κατέληξαν να αποτελούν σκέτους αριθμούς στα λογιστικά -χωρίς επιστημονικά κριτήρια- κατηρτισμένα σχέδια της Πολιτικής Ηγεσίας. Σύσσωμος ο ιατρικός κόσμος θα συνεχίσει να μάχεται για την επιστημονική αξιοπρέπεια και την ηθική αποκατάσταση του ιατρικού λειτουργήματος με γνώμονα την ορθή περίθαλψη και φροντίδα των ασθενών μας. Γιώργος Πατούλης Εκδότης Ε.ΕΛ.Ι.Α. Πρόεδρος Ι.Σ.Α. 5

6 Σημείωμα τoυ Προέδρου Η χαριστική βολή σε ένα σύστημα υγείας που ήδη νοσούσε Χωρίς υπερβολές η οικονομική κρίση έδωσε τη χαριστική βολή σε ένα σύστημα υγείας που ήδη νοσούσε. Κι ενώ θα περίμενε κανείς αυτή η κρίση να λειτουργήσει σαν μια ευκαιρία για να δημιουργηθεί ένα σύστημα υγείας που θα προχωρούσε στον εξορθολογισμό των αλόγιστων δαπανών που έγιναν στο παρελθόν και στην προσφορά σωστών υπηρεσιών στο πραγματικό τους κόστος, αποδεικνύεται ότι κι αυτή η ευκαιρία χάθηκε λόγω έλλειψης σχεδιασμού, βιαστικών επιλογών και βεβαίως της ασφυκτικής πίεσης από την τρόικα. Ο τομέας της δημόσιας υγείας αποτελεί έναν από τους πρώτους τομείς που έχουν πληγεί με επιπτώσεις στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, αλλά και με επιβάρυνση της «λεηλατημένης» τσέπης των ασφαλισμένων. Οι πολιτικές του Υπουργείου Υγείας που ακολουθήθηκαν όλα αυτά τα χρόνια είχαν αποκλειστικά λογιστικό χαρακτήρα και αγνόησαν πλήρως την ανθρωπιστική και κοινωνική παράμετρο της υγείας. Το αποτέλεσμα είναι οι τελούσες υπό κατάρρευση δομές υγείας να διαλυθούν πλήρως, να απαξιωθούν οι λειτουργοί της υγείας μέσα από τη διαπόμπευση και οικονομική εξαθλίωσή τους, να μείνουν τα νοσοκομεία χωρίς γιατρούς σε ένα γερασμένο ΕΣΥ, να οδηγήσουν τους νέους εξειδικευμένους γιατρούς αναγκαστικά να μεταναστεύσουν στο εξωτερικό κατά χιλιάδες, με τελευταίο «κατόρθωμα» την πλήρη υποβάθμιση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης υγείας, που είναι και ο πυλώνας ενός σωστού συστήματος υγείας. Και οι πειραματισμοί δεν έχουν τέλος. Με τελευταίο χωρίς σχεδιασμό εγχείρημα την ίδρυση του ΠΕΔΥ. Οι προσπάθειες που γίνονται είναι χωρίς σχέδιο και πυξίδα. Δεν γνωρίζουν που πάει το σύστημα, ένα σύστημα δηλαδή που δεν κατάφερε να διαχειριστεί τις υποχρεώσεις του προς τους ασφαλισμένους, πολύ δε περισσότερο στους παρόχους υγείας στους οποίους ενώ εκκρεμεί η καθυστέρηση οφειλών από το 2010 τους επιβαρύνει και με τα νέα χαράτσια του rebate και του claw back. Λήγουν οι συμβάσεις με τον Οργανισμό σε λίγες ημέρες και δεν γνωρίζουν τι θα γίνει. Υπάρχει μεγάλη κρίση στην οργάνωση και για αυτό δεν ξέρουν ούτε τον αριθμό των ανασφάλιστων πόσω δε μάλλον τον αριθμό των εχόντων ασφαλιστική ικανότητα. Διέλυσαν το ΙΚΑ χωρίς όμως να οργανώσουν τη λειτουργία του ΠΕΔΥ. Αναμένουμε την υλοποίηση του διαχρονικού αιτήματος για αύξηση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ, όπως δεσμεύτηκε ο νέος Υπουργός Υγείας κ. Μάκης Βορίδης. Οι ελευθεροεπαγγελματίες ιατροί είμαστε υπέρ της διαφάνειας της αξιοκρατίας και της παραπομπής στη Δικαιοσύνη όλων αυτών που αμαυρώνουν το κύρος του ιατρού. Όμως για να έχει δικαίωμα η Πολιτεία να απαιτήσει, πρέπει πρώτα να σταθεί απέναντί μας και να δώσει αυτά που δικαιούμαστε. Ζητάμε: 1. Αλλαγή του θεσμικού πλαισίου των Ιατρικών Συλλόγων. 2. Να μη δίδεται φαρμακευτικό σκεύασμα χωρίς συνταγή γιατρού. 3. Πλήρη ισοτιμία της υπογραφής μας με τον συνάδελφο του Δημοσίου Νοσοκομείου. 4. Άμεση αποπληρωμή των δεδουλευμένων από τα Ασφαλιστικά Ταμεία. 5. Συλλογική σύμβαση των ιατρών που είναι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ κατά πράξη και περίπτωση. Γιάννης Δατσέρης Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. 6

7

8 Σημείωμα τoυ Γενικού Γραμματέα Η αδιαφορία, η ασυνέπεια, η ημιμάθεια και η ιδιοτέλεια σκοτώνουν! Προ ολίγων μηνών ο τότε υπουργός υγείας στο πλαίσιο διαρθρωτικών αλλαγών εξήγγειλε τη δημιουργία ΠΦΥ (πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας) με βασικό άξονα τον θεσμό του οικογενειακού γιατρού. Στην κατεύθυνση αυτή εργάστηκε και συνέβαλλε ο ΙΣΑ και η ΕΕΛΙΑ οργανώνοντας σχετική ημερίδα την Οι προτάσεις που καταθέσαμε, οι οποίες θα συνέβαλλαν σημαντικά στην καλύτερη περίθαλψη των ασθενών και στην εθνική οικονομία περιορίζοντας σπατάλες χρόνου και χρήματος ήταν προϊόν συγκεκριμένης μελέτης. Όντως έγιναν αποδεκτές και αποφασίστηκε η άμεση υλοποίησή τους. Εν μέσω διασυρμού και εμπαιγμού ιατρών και λοιπών παρόχων υπηρεσιών υγείας στιγμιαία διεφάνη η πρόθεση της πολιτείας προς την επίλυση χρονίων προβλημάτων που προήρχοντο κυρίως από τον χώρο του ΕΣΥ. Δυστυχώς αντ αυτού το μόνο που συνέβη ήταν η διάλυση του ΙΚΑ με τα γνωστά επακόλουθα και η αναγγελθείσα λειτουργία απογευματινών χειρουργείων στα δημόσια νοσοκομεία! Και ερωτούμε: Όταν το υπουργείο και οι συνδικαλιστές παραδέχονται ότι υπάρχει έλλειψη ιατρών και νοσηλευτών με τι προσωπικό θα στελεχωθούν τα απογευματινά χειρουργεία; Από ποιά κονδύλια θα αμείβονται; Με τι κριτήρια θα γίνεται η επιλογή των περιστατικών; Για πόσο ακόμη θα πληρώνουν οι ιδιώτες φορολογούμενοι ιατροί το σπάταλο και ανεξέλεγκτο ΕΣΥ; Και γιατί στην εποχή των ιδιωτικοποιήσεων να μην έχουν πρόσβαση στα νοσοκομεία και οι ιδιώτες ιατροί εφόσον η αμοιβή τους θα προέρχεται από τον ασθενή και το νοσοκομείο θα έχει επιπλέον έσοδα; Πρέπει επιτέλους το κράτος να λειτουργήσει σωστά τουλάχιστον στον τομέα της υγείας, να σεβαστεί τον ασθενή και να συνεργάζεται με τους επιστήμονες που πραγματικά γνωρίζουν τα θέματα και όχι μόνο με αυτούς που εργάζονται αποκλειστικά για το προσωπικό τους όφελος. Η αδιαφορία, η ασυνέπεια, η ημιμάθεια και η ιδιοτέλεια σκοτώνουν! Στέφανος Τσιπουράκης Γενικός Γραμματέας Ε.ΕΛ.Ι.Α. 8

9 Π Ρ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Η Λ Ε Ϊ Α Τ Ρ Ι Κ Η Σ VODAFONE Είναι όμορφο να έχεις πρόσβαση σε ειδικευμένες υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου και να είσαι στον τόπο που αγαπάς σε 100 περιοχές σε όλη την Ελλάδα Η τεχνολογία της κινητής επικοινωνίας βρίσκει εφαρμογή στο χώρο της υγείας μέσω του δικτύου της Vodafone Η Vodafone αξιοποιεί την τεχνολογία της και παρέχει τη δυνατότητα σε κατοίκους απομακρυσμένων περιοχών, να αποκτήσουν δωρεάν πρόσβαση σε υψηλού επιπέδου ειδικευμένες υπηρεσίες υγείας, χωρίς να χρειάζεται να μετακινηθούν από τον τόπο τους. Το Πρόγραμμα Τηλεϊατρικής της Vodafone υλοποιείται για 9η συνεχή χρονιά, σε συνεργασία με το Ιατρικό Κέντρο Αθηνών και τελεί υπό την Αιγίδα του Υπουργείου Υγείας και του Υπουργείου Ναυτιλίας και Αιγαίου. Όσοι επισκεφτούν το απομακρυσμένο ιατρείο μπορούν να πραγματοποιούν τις ιατρικές τους εξετάσεις, για παράδειγμα ένα καρδιογράφημα ή μια σπιρομέτρηση, οι οποίες αποστέλλονται, μέσω του δικτύου της Vodafone σε ειδικευμένους Ιατρούς στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών. Οι ειδικευμένοι Ιατροί παρέχουν τη συμβουλευτική τους γνωμάτευση άμεσα και γρήγορα με τον ίδιο τρόπο. Το Πρόγραμμα Τηλεϊατρικής προάγει την προληπτική ιατρική και παράλληλα καλύπτει τους ασθενείς με χρόνιες παθήσεις, καθώς παρέχει τη δυνατότητα συστηματικού ελέγχου της κατάστασης της υγείας τους, στον τόπο κατοικίας τους, καταργώντας γεωγραφικούς ή άλλους περιορισμούς. Το Πρόγραμμα Τηλεϊατρικής της Vodafone εφαρμόζεται σε 100 απομακρυσμένες περιοχές της ηπειρωτικής και νησιωτικής Ελλάδας. Στην υλοποίηση του προγράμματος συμμετέχουν επίσης το Εθνικό Διαδημοτικό Δίκτυο Υγιών Πόλεων-Προαγωγής της Υγείας και η εταιρεία Vidavo. Για περισσότερες πληροφορίες, επισκεφτείτε το vodafone.gr/sustainability

10 Σημείωμα τoυ Αντιπροέδρου Α Να συμμετέχουν τα θεσμικά μας όργανα στη λήψη αποφάσεων για την υγεία Πρωτοφανείς ανακατατάξεις, ανατροπές και συνεχείς αλληλοσυγκρουόμενες διαρροές για τις επερχόμενες νομοθετικές αλλαγές χαρακτήρισαν το τελευταίο διάστημα. Οι αλλαγές αυτές όπου πλέον παγιώθηκαν δυστυχώς δεν επιτρέπουν ούτε την ελπίδα ότι η διαχείριση της κρίσης στον τομέα της υγείας θα γίνει με ορθολογικά και δίκαια κριτήρια που να εξασφαλίζουν τη δημόσια υγεία και τον σεβασμό των λειτουργών της. Οι λογικές των αδιάκριτων και «οριζόντιων» μέτρων επικράτησαν στη διάλυση των μονάδων του ΕΟΠΥΥ. Αντί να ενταχθούν οι μονάδες αυτές στο πρωτοβάθμιο σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας με τους λιγότερους δυνατόν κραδασμούς και να ανοιχθούν στο σύνολο των πολιτών, ασφαλισμένων και ανασφάλιστων, η προσοχή όλη στράφηκε στις εργασιακές σχέσεις των ιατρών που υπηρετούσαν εκεί. Λες και ήταν αυτό το θέμα που έπρεπε να λυθεί πρώτο. Στις κλινικές του ΕΣΥ η μέση ηλικία των ιατρών είναι κοντά στο όριο συνταξιοδότησης. Οι κλινικές αυτές έχουν αποδυναμωθεί λόγω των πολλών συνταξιοδοτήσεων και οι εναπομένοντες καλούνται να καλύπτουν περισσότερες εξαντλητικές εφημερίες. Οι ιατροί αφενός μεν δεν αμείβονται γι αυτές λόγω έλλειψης κονδυλίων και αφετέρου με δυσκολία μπορούν να πάρουν και τις προβλεπόμενες άδειες τους λόγω της έλλειψης έμπειρων ιατρών που έχει δημιουργηθεί. Οι λύσεις που προκρίθηκαν με τοποθετήσεις «φθηνού» ιατρικού προσωπικού με συμβάσεις επικουρικών ιατρών για ένα έτος κάθε φορά δεν επιτρέπει τη σωστή λειτουργία νοσοκομείων δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης. Τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία δεν παρέμειναν αλώβητα από τη γενικότερη κρίση και εκεί υπάρχουν προβλήματα υποστελέχωσης και καθυστερήσεις στους ήδη εγκεκριμένους διορισμούς. Σ ότι αφορά τους ελευθεροεπαγγελματίες, η νομοθετικά κατοχυρωμένη ισότητα της ιατρικής υπογραφής συνεχίζει να παραβιάζεται κατ εξακολούθηση από δημόσια ταμεία, οργανισμούς, επιτροπές και άλλους δημόσιους φορείς. Η αναμενόμενη νομοθετική ρύθμιση για τις Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας δεν έχει ακόμη οριστικοποιηθεί. Επίσης, παρά την «απελευθέρωση» της πώλησης των μη συνταγογραφούμενων σκευασμάτων καμία μέριμνα δεν έχει ληφθεί ώστε να τηρείται η στοιχειώδης σε όλα τα ευρωπαϊκά κράτη υποχρέωση τα συνταγογραφούμενα σκευάσματα να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή. Και βέβαια συνεχίζεται και η άνιση φορολογική τους μεταχείριση όπως συμβαίνει και με όλους τους ελευθεροεπαγγελματίες συμπολίτες μας. Νότα ελπίδας παρά τα συσσωρευμένα προβλήματα είναι ότι παρά τις αντίξοες συνθήκες για πρώτη φορά μέσα στα τελευταία χρόνια αντιστράφηκε η απαξίωση των θεσμικών μας φορέων (ΙΣΑ και ΠΙΣ) με την ανάληψη ουσιαστικών αρμοδιοτήτων που μέχρι πρόσφατα άνηκαν στην κρατική διοίκηση, όπως είναι η έκδοση αδειών λειτουργίας ΠΦΥ και η έκδοση και αναγνώριση πιστοποιητικών ιατρικών ειδικοτήτων. Αυτά δεν επετεύχθησαν «αυτόματα» αλλά με τους αγώνες και τη στάση των θεσμικών μας εκπροσώπων που με σοβαρότητα και υπευθυνότητα επεδίωξαν τις αλλαγές αυτές και με πολλές τους πρωτοβουλίες, όπως η θέσπιση και λειτουργία των κοινωνικών ιατρείων κα., ανέδειξαν την προσφορά του ιατρικού σώματος στη σκληρά δοκιμαζόμενη από την κρίση κοινωνία μας. Ίσως δεν είναι άσκοπο να υπενθυμίσουμε ότι το ιατρικό σώμα αποτελεί έναν σημαντικό παράγοντα της μεσαίας τάξης τόσο από πλευράς αριθμού όσο και μέσω της δυνατότητάς του να διαμορφώνει την κοινή γνώμη. Από τη νέα ηγεσία του Υπουργείου Υγείας συνεπώς αναμένουμε να λάβει σοβαρά υπόψη της τη γνώμη των θεσμικών μας οργάνων για κάθε περαιτέρω αναγκαία διαρθρωτική ή άλλη αλλαγή στον χώρο της υγείας. Κωνσταντίνος Κουμάκης Ανιπρόεδρος Α Ε.ΕΛ.Ι.Α. 10

11 11

12 EΛEYΘEPOEΠAΓΓEΛMATΙΑΣ IATPΟΣ ΕΞΑμηνΙΑΙα ΕΠΙΣΤημΟΝΙΚΗ - EνημερωΤΙΚη ΕκδΟΣη ΤΕΥΧΟΣ 40 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2014 IδΙOΚτησIα: ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑττΙΚΗΣ (Ε.ΕΛ.Ι.Α.) Αγ. Γεωργίου 4, Αγ. Παρασκευή, Τηλ. - fax: Τηλ.: , website: EKΔOTHΣ - ΙΔΡΥτηΣ: ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Ορθοπαιδικός, Επίτιμος Πρόεδρος E.EΛ.I.A. Πρόεδρος...ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Γενικός Γραμματέας... ΤΣΙΠΟΥΡΑΚΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ Αντιπρόεδρος Α...ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Αντιπρόεδρος Β...ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ Ταμίας...ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ ΔIOIKHTIKO ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ε.ΕΛ.Ι.Α. Μέλη ΔΣ... ΓΟΥΛΕΣ ΔημητΡΙΟΣ ΓΚΟΥΜΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΚΑΛΛΙΕΡΗΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΚΟΥΛΑΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΠΑΤΣΟΥΡΑΚΟΣ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΝΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΕΠΙΣτηΜΟΝΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΟΥΛΕΣ δημητριοσ... Διευθυντής Επιστημονικής Σύνταξης...Ρευματολόγος, Επιστημ. Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟΣ ΝΙΚΗΦΟΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Αθήνα ΑΓΓΟΥΛΕς ΑντΩνης... Ορθοπαιδικός, Επιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΑΥΡΟΥΛΑ... Βιοπαθολόγος Μικροβιολόγος, Επιστημονική Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΑΓΙΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ...Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΒΟττΕΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ...Καρδιολόγος, Δ/ντής Καρδιολογικής Κλινικής Λαϊκού Νοσοκομείου ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡΗΣ... Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΟΝΕΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Παθολόγος, Eπιστημονικός Συνεργάτης Πανεπιστημίου Αθηνών ΔημΟΠΟΥΛΟΣ ΜΕΛΕτης-ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ...Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΑΡΡΑΣ δημητριοσ...ρευματολόγος, Π.Δ/ντής Ρευματολογικής Κλινικής ΝΙΜΤΣ ΚατσΑΜΠΑΣ ΑνδρΕΑΣ... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Νευρολόγος, Δ/ντής Νευρολογικού Τμήματος «Ευρωκλινικής» ΚΟΥΡΑΚΛΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ...Χειρουργός, Αν. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών ΚΩΝΣτΑΝτΙΝΙδης ΚΩΝΣτΑΝτΙΝΟΣ...Χειρουργός, Επ. Καθηγητής, Δ/ντής Γενικής Χειρ/κής, Λαπαροσκοπικής Χειρ/κής και Εφαρμογών Laser Ιατρικού Κέντρου Αθηνών ΜΑΛΛΙΟΣ ΚΩΝΣτΑΝτΙΝΟΣ...Καρδιολόγος, Επ. Καθηγητής Δ/ντής Α' Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου «Υγεία» ΜΑΥΡΙΚΑκης ΜΥΡΩΝ... Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΟΥΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ...Καθηγητής Παθοφυσιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΜΠΟΥΡΑΣ ΝΙΚΑΝΔΡΟΣ...Καθηγητής Ψυχιατρικής, Λονδίνο ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΠΑΝΤΕΛηΣ... Ορθοπαιδικός, Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλινικής-Αθλητικές Κακώσεις, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ... Καθηγητής Βιολογικής Χημείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Χειρουργός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΠΑΝΤΑΖΟΠΟΥΛΟΣ δημητριοσ...ουρολόγος, Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Metropolitan ΠΙΚΑζης ΔηΜητΡΙΟΣ...Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΡΟΥΤΣΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ... Μικροβιολόγος-Ανοσολόγος, Λέκτορας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΟΥΡΜΕΛΗΣ ΣΑΒΒΑΣ...Ορθοπαιδικός, Επιμελητής Νοσοκομείου «Υγεία» ΣτΑΥΡΙΑΝΕΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ... Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ... Χειρουργός, Νοσοκομείο «Υγεία» Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών ΣΤΑΥΡΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩτηΣ...Επ. Καθηγητής Δερματολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΣτΡΙΓΓΑρης ΚΥΡΙΑΚΟΣ...Αν. Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών, Τομεάρχης Ιατρικών Εργαστηρίων Νοσοκομείου «Ερρίκος Ντυνάν» τεντολουρης ΝΙΚΟΣ... Διαβητολόγος, Επ. Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών τζιβρας ΜΙΧΑλης...Γαστρεντερολόγος, Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών TΟΥΣOYΛHΣ ΔHMHTPIOΣ...Αν. Kαθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακής Kλινικής Iπποκράτειου Νοσοκομείου ΤΣΙΜΠΙΔΑΣ ΠΑΝΑΓΙΩτηΣ...Χειρουργός Οφθαλμίατρος XATΖHΓIANNHΣ ΣTEΦANOΣ...Ηπατολόγος, Kαθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών ΒοηΘΟΙ ΣΥΝΤΑΞΗΣ...ΑΝΔΡΟΥ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, Ειδικευόμενη Ιατρός... ΜΑΪΣΗ ΝΑΤΑΛΙ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΠΑΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΣYNTHΛΑ ΑΓΓΕΛΙΚΗ, Ειδικευόμενη Ιατρός...ΚΟΥΡΝΕΤΑς ΠΑΥΛΟΣ, Φυσικοθεραπευτής ΕΙΔΙΚΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΟΥΛΗΣ ΓEΩΡΓIΟΣ...Επίτιμος Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΔΑΤΣΕΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ...Πρόεδρος Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Αντιπρόεδρος B Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΚΟΥΜΑΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ...Αντιπρόεδρος A Ε.ΕΛ.Ι.Α. ΑΓΓΕΛΟΥ ΜΙΧΑΗΛ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΚΟΡΑΚΗΣ ΘΕΜΙΣΤΟΚΛΗΣ...Εκλέκτορας για την Ομοσπονδία ΝΟΜΙΚΟΙ ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ ΔΗΜητΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΟΣ... Δικηγόρος ΠΕΠΠΑΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ... Δικηγόρος ΧΑΤΖΗΑΡΣΕΝΙΟΥ ΜΙΧΑΛΗΣ... Δικηγόρος ΦΟΡΟΤΕΧΝΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ IΩΑΝΝΗΣ ΒΑΝΤΑΡΑΚΗΣ...ΛΕΥΚων ΟΡΕων 4, ΧΑΛΑνδρΙ, ΑΘηνΑ 12 Έκδοση: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Αγ. Γεωργίου 4, Αγ. Παρασκευή Τηλ./Fax: H Συντακτική Eπιτρoπή επισημαίνει ότι oι στήλες του περιοδικού είναι ανoικτές για κάθε συνεργασία συναδέλφoυ πoυ θα αφoρά σε θεραπευτικό θέμα, ανασκόπηση, βιβλιoγραφική ενημέρωση ή σε πρoσωπική εμπειρία γύρω από επίκαιρα ή κλασικά ιατρικά θέματα. Όσoι ελευθεροεπαγγελματίες ιατρoί επιθυμoύν να αποστείλουν υλικό για το περιοδικό παρακαλoύνται να επικoινωνήσoυν με την κα Γκελντή στo τηλέφωνο ή στην ηλεκτρoνική διεύθυνση: ή να στείλoυν fax:

13

14 επικαιρότητα Ελευθεροεπαγγελματίας ιατρός Ε Ξ Α Μ Η Ν Ι Α Ι Α Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ο Ν Ι Κ Η Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Τ Ι Κ Η Ε Κ Δ Ο Σ Η ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ περιεχομενα ΤΕΥΧΟΣ 40 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ ΕDitorial Να αποκατασταθούν οι αδικίες στον ιατρικό κόσμο 6 ΣΗΜΕΙΩΜΑ τoy προεδρου Η χαριστική βολή σε ένα σύστημα υγείας που ήδη νοσούσε 8 ΣΗΜΕΙΩΜΑ τoy ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑ Η αδιαφορία, η ασυνέπεια, η ημιμάθεια και η ιδιοτέλεια σκοτώνουν 10 ΣΗΜΕΙΩΜΑ τoy ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΥ Α Να συμμετέχουν τα θεσμικά μας όργανα στην λήψη αποφάσεων για την υγεία 14 EΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 26 ΓΝΩΜΕΣ-ΑΠΟΨΕΙΣ Ακτινογραφία στην Υγεία 28 EΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚA ΘΕΜΑta Ιντερλευκίνη-17 και Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Νοσογόνος Παχυσαρκία Μέρος Α : Ορισμός, επιδημιολογία, μορφές και αίτια Παχυσαρκίας Ψυχογενής Βουλιμία Γνωσιακή-Συμπεριφορική προσέγγιση Θεραπευτικές Εφαρμογές της Μελατονίνης ΟδηΓΙΕΣ για τη σύνταξη εργασιών στο περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Οι εργασίες που υποβάλλονται για δημοσίευση πρέπει να αποστέλλονται σε ηλεκτρονική μορφή είτε: α) σε CD με το κείμενο σε αρχείο Word και τις φωτογραφίες σε μορφή jpg σε υψηλή ανάλυση (300 dpi) ή τυπωμένες σε φωτογραφικό χαρτί (glossy), β) στην ηλεκτρονική διεύθυνση με την ένδειξη «Για το περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α.». Το κείμενο που αποστέλλεται πρέπει να αποτελείται από τα εξής στοιχεία: α) Σελίδα τίτλου (περιλαμβάνει τον τίτλο και στοιχεία των συγγραφέων: ονοματεπώνυμο, ιδιότητα, διεύθυνση, τηλέφωνο, fax, ), β) Σύντομη περίληψη ελληνική και αγγλική (υποχρεωτικά), γ) Βιβλιογραφία, δ) Πίνακες Σχέδια (σε ξεχωριστό φύλλο το καθένα), ε) Υπότιτλοι εικόνων. Προσοχή: Κείμενα δημοσιευμένα ή μη, καθώς και σχήματα, φωτογραφίες, διαφάνειες και CD ή δισκέτες δεν επιστρέφονται. Παρακαλώ αποστείλετε το υλικό προς δημοσίευση στην εξής διεύθυνση: ΠΡΟΣ: Περιοδικό Ε.ΕΛ.Ι.Α. Εκδόσεις Καυκάς, Aγ. Γεωργίου 4, Αγ. Παρασκευή, Υπόψη: κ. Μαρία Γκελντή, τηλ. & fax:: , Σφοδρή αντιπαράθεση Προέδρου ΙΣΑ με τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ στο συνέδριο Athens Health Forum 2014 Αθήνα, 24/6/2014 Γ. Πατούλης: «Πληρώστε μας τα ληξιπρόθεσμα και σταματήστε τα δυσβάσταχτα μέτρα και τη διαπόμπευση των γιατρών» Σε συνέχεια του εξωδίκου που κοινοποίησε ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών προς τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ για τη διαπόμπευση του ιατρικού σώματος, υπήρξε νέα αντιπαράθεση τους στο συνέδριο του ATHENS HEALTH FORUM 2014 REBUILDING HEALTH IN GREECE που πραγματοποιήθηκε σήμερα, υπό την αιγίδα του Συνδέσμου Φαρμακευτικών Επιχειρήσεων Ελλάδος (ΣΦΕΕ) και της Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας (ΠΕΦ). Στο συνέδριο όπου συζητήθηκαν τα φλέγοντα ζητήματα του κλάδου της υγείας στη χώρα μας και τα θέματα που αφορούν το μέλλον του συστήματος υγείας ο πρόεδρος του ΙΣΑ κ. Πατούλης διαφώνησε κάθετα με τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ για τα ζητήματα των ανασφάλιστων και ασφαλισμένων, αλλά και τον επέπληξε δριμύτατα για τα ληξιπρόθεσμα που οφείλει ο οργανισμός και τα ταμεία που εντάχθηκαν σε αυτόν προς τους παρόχους από το έτος 2010 έως και σήμερα και για την επιβολή δυσβάσταχτων μέτρων που έχουν επιβληθεί στους ιατρούς όπως το πλαφόν, το rebate και το claw back, τα οποία έχουν σηματοδοτήσει εν τις πράγμασι τον αφανισμό τους. Ο πρόεδρος του ΙΣΑ ανέφερε ότι «Χωρίς υπερβολές η οικονομική κρίση έδωσε τη χαριστική βολή σε ένα σύστημα υγείας που ήδη νοσούσε. Κι ενώ θα περίμενε κανείς αυτή η κρίση να λειτουργήσει σαν μια ευκαιρία για να δημιουργηθεί ένα σύστημα υγείας που θα προχωρούσε στον εξορθολογισμό των αλόγιστων δαπανών που έγιναν στο παρελθόν και στην προσφορά σωστών υπηρεσιών στο πραγματικό τους κόστος, αποδεικνύεται ότι κι αυτή η ευκαιρία χάθηκε λόγω έλλειψης σχεδιασμού, βιαστικών επιλογών και βεβαίως της ασφυκτικής πίεσης από την τρόικα.» Ο πρόεδρος του ΙΣΑ επισήμανε ότι «ο τομέας της δημόσιας υγείας αποτελεί έναν από τους πρώτους τομείς που έχουν πληγεί με επιπτώσεις στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, αλλά και με επιβάρυνση της «λεηλατημένης» τσέπης των ασφαλισμένων. Οι πολιτικές του Υπουργείου Υγείας που ακολουθήθηκαν όλα αυτά τα χρόνια είχαν αποκλειστικά λογιστικό χαρακτήρα και αγνόησαν πλήρως την ανθρωπιστική και κοινωνική παράμετρο της υγείας. Το αποτέλεσμα είναι οι τελούσες υπό κατάρρευση δομές υγείας να διαλυθούν πλήρως, να απαξιωθούν οι λειτουργοί της υγείας μέσα από τη διαπόμπευση και οικονομική εξαθλίωσή τους, να μείνουν τα νοσοκομεία χωρίς γιατρούς σε ένα γερασμένο ΕΣΥ, να οδηγήσουν τους νέους εξειδικευμένους γιατρούς αναγκαστικά να μεταναστεύσουν στο εξωτερικό κατά χιλιάδες, με τελευταίο «κατόρθωμα» την πλήρη υποβάθμιση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης υγείας, που είναι και ο πυλώνας ενός σωστού συστήματος υγείας. Και οι πειραματισμοί δεν έχουν τέλος. Με τελευταίο χωρίς σχεδιασμό εγχείρημα την ίδρυση του ΠΕΔΥ.» Ο Πρόεδρος του ΕΟΠΥΥ κ. Κοντός ανέφερε ότι «δεν υπάρχουν επί του παρόντος ακριβή στοιχεία για τους ανασφάλιστους στη χώρα μας, πλην όμως, σύμφωνα με εκτιμήσεις δεν ξεπερνούν τα του Ελληνικού Πληθυσμού.» Επίσης ανέφερε ότι μέσα στην κρίση μειώθηκαν οι ανισότητες προσβασιμότητας για τη λήψη ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης του Ελληνικού Πληθυσμού. Ο Πρόεδρος του ΙΣΑ τόνισε ότι «οι προσπάθειες που γίνονται είναι χωρίς σχέδιο και πυξίδα. Δεν γνωρίζουν που πάει το σύστημα, ένα σύστημα δηλαδή που δεν κατάφερε να διαχειριστεί τις υποχρεώσεις του προς τους ασφαλισμένους, πολύ δε περισσότερο στους παρόχους υγείας στους οποίους ενώ εκκρεμεί η 14

15 επικαιρότητα καθυστέρηση οφειλών από το 2010 τους επιβαρύνει και με τα νέα χαράτσια του rebate και του clawback. Λήγουν οι συμβάσεις με τον Οργανισμό σε λίγες ημέρες και δεν γνωρίζουν τι θα γίνει. Υπάρχει μεγάλη κρίση στην οργάνωση και για αυτό δεν ξέρουν ούτε τον αριθμό των ανασφάλιστων πόσο δε μάλλον τον αριθμό των εχόντων ασφαλιστική ικανότητα. Διέλυσαν το ΙΚΑ χωρίς όμως να οργανώσουν τη λειτουργία του ΠΕΔΥ.» Τέλος ο Πρόεδρος του ΙΣΑ τόνισε ότι αναμένουμε την υλοποίηση του διαχρονικού αιτήματος του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών για αύξηση του προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ, όπως δεσμεύτηκε ο νέος Υπουργός Υγείας κ. Μάκης Βορίδης. Ο ΙΣΑ πολλάκις το είχε διεκδικήσει από την προηγούμενη ηγεσία του Υπουργείου Υγείας, δεν είχε όμως εισακουστεί. Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος Άλλη μια μάχη του ΙΣΑ κερδήθηκε Η υπόθεση των 109 ιατρών των πρώην μονάδων του ΕΟΠΥΥ στην οποία κατέθεσε μάρτυρας ο Πρόεδρος του ΙΣΑ είχε αίσια έκβαση Αθήνα, 23/6/2014 Εξεδόθη σήμερα η απόφαση για τη χορήγηση προσωρινής διαταγής 109 ιατρών των πρώην μονάδων ΕΟΠΥΥ για μη άμεση διακοπή του ελευθέρου επαγγέλματός τους, έως την αξιολόγηση τους για θέσεις ιατρών ΕΣΥ, που έγινε δεκτό από το Δικαστήριο. Πρέπει να αναφερθεί ότι οι ιατροί αυτοί είχαν απολέσει το σχετικό δικαίωμα για τη διατήρηση του ιατρείου τους και δια τούτο ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών άσκησε πρόσθετη παρέμβαση και κατέθεσε ως μάρτυρας ο Πρόεδρος του ΙΣΑ κ. Γεώργιος Πατούλης, αναφερόμενος στα προβλήματα που έχουν δημιουργήσει οι σχετικές νομοθετικές ρυθμίσεις στο σύστημα της δημόσιας υγείας και τους ίδιους τους ιατρούς και επεσήμανε την ανάγκη λήψης πρωτοβουλιών προς αποκατάστασή τους. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών θα συνεχίσει να αγωνίζεται για τα δίκαια αιτήματα όλων των μελών του, ελευθεροεπαγγελματιών, νέων ιατρών, νοσοκομειακών και ειδικευομένων. Ενωμένοι οι ιατροί, χωρίς διασπαστικές ενέργειες μπορούμε να πετύχουμε όλα αυτά που διεκδικούμε και μας οφείλονται, αρκεί να μην υπάρχουν στο σύστημα φιλοτροϊκανοί εφιάλτες. Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος Τις κόκκινες γραμμές του ιατρικού κόσμου έθεσαν τα μέλη του Δ.Σ του ΙΣΑ, στη σημερινή τους συνάντηση με την πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας Αθήνα, 18/6/2014 Ο Πρόεδρος του ΙΣΑ ζήτησε την παραίτηση του προέδρου του ΕΟΠΥΥ, εάν δεν ζητήσει συγγνώμη για τη συνεχιζόμενη διαπόμπευση της Δημόσιας Υγείας και του ιατρικού κόσμου. Τις κόκκινες γραμμές του ιατρικού κόσμου, σε όλα τα κρίσιμα ζητήματα της υγείας, έθεσαν οι εκπρόσωποι του Δ.Σ του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, στο πλαίσιο της σημερινής τους συνάντησης, με την πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας. Ετέθησαν τα προβλήματα της ΠΦΥ, των νοσοκομειακών γιατρών, των ειδικευόμενων, των ελευθεροεπαγγελματιών, των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ και των νέων ιατρών, της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς επίσης τα ζητήματα των ασφαλισμένων και ανασφάλιστων συμπολιτών μας. Η πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας δεσμεύθηκε ότι θα εξετάσει τα αιτήματα του ιατρικού κόσμου και θα συνεργαστεί με τον ΙΣΑ για την επίλυσή τους. Ο πρόεδρος του ΙΣΑ Γιώργος Πατούλης ζήτησε από τον υπουργό Υγείας Μ. Βορίδη και τον υφυπουργό Λ. Γρηγοράκο, την παραίτηση του προέδρου του ΕΟΠΥΥ Δημήτρη Κοντού εάν δεν ζητήσει συγγνώμη για τη συνεχιζόμενη διαπόμπευση τόσο της Δημόσιας Υγείας, όσο και του ιατρικού κλάδου, καθώς σε διαφορετική περίπτωση ο ΙΣΑ θα υποχρεωθεί να πράξει τα νόμιμα, που απορρέουν από τη συκοφαντία εν γένει του ιατρικού κλάδου. Παράλληλα ετέθησαν υπόψη της πολιτικής ηγεσίας του υπουργείου Υγείας τα εξής ζητήματα: 1) Ελευθεροεπαγγελματίες και ΕΟΠΥΥ: είναι επιτακτική η ανάγκη για την υπογραφή συλλογικών συμβάσεων των κατά τόπους Ιατρικών Συλλόγων υπό την αιγίδα του ΠΙΣ, για την ύπαρ- 15

16 επικαιρότητα ξη ελεύθερης επιλογής γιατρού, ισότιμου δικαιώματος όλων των γιατρών να συμβληθούν και αμοιβή κατά πράξη και περίπτωση. 2) Ιατροί του ΕΣΥ: Η έγκαιρη πληρωμή των δεδουλευμένων εφημεριών σε ειδικευμένους και ειδικευόμενους γιατρούς. Διαφάνεια και αξιοκρατία στα όργανα επιλογής και αξιολόγησης των γιατρών. Ανανέωση του Ε.Σ.Υ. μέσα από νέες προσλήψεις για κάλυψη των κενών οργανικών θέσεων. Το μισθολόγιο των ιατρών του ΕΣΥ είναι πολύ χαμηλό, οι ειδικευόμενοι δεν λαμβάνουν άνω των 1000 ΕΥΡΩ μηνιαίως, ενώ ο αγροτικός ιατρός μόλις 800 ΕΥΡΩ. Οι συνθήκες λόγω της έλλειψης ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού είναι άθλιες, οι ιατροί που εργάζονται στο ΕΣΥ αναγκάζονται να ξεπερνούν κατά πολύ τις 5 εφημερίες μηνιαίως, οι οποίες τις περισσότερες φορές δεν τους καταβάλλονται. Τοποθέτηση των ήδη κριθέντων γιατρών προς κάλυψη των υφιστάμενων κενών. Οι επιπλέον εφημερίες (υπερβάσεις ή πρόσθετες) που υποχρεώθηκαν να εκτελέσουν οι Ιατροί, προκειμένου να προκύψει ασφαλές πρόγραμμα για το Νοσοκομείο, πρέπει να αναγνωρίζονται διότι παραμένουν απλήρωτες μέχρι σήμερα. 3) Γιατροί των μονάδων ΕΟΠΥΥ νυν ΠΕΔΥ: Για την αξιολόγηση των προσόντων όμως των συγκεκριμένων ιατρών, οι οποίοι στελεχώνουν το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας παρέχοντας υπηρεσίες Π.Φ.Υ. είναι αναγκαία και η συνεισφορά των γιατρών όχι μόνο της δευτεροβάθμιας περίθαλψης, αλλά και της πρωτοβάθμιας, όπως επίσης και φορέων όπως ο ΙΣΑ και ο ΠΙΣ, ως καθ ύλην αρμόδιων και εχόντων την αναγκαία τεχνογνωσία για τα ζητήματα της ΠΦΥ. Οι ιατροί των μονάδων του ΕΟΠΥΥ έως ότου αποκτήσουν το ίδιο εργασιακό καθεστώς με τους ιατρούς του ΕΣΥ θα πρέπει να διατηρήσουν το ιατρείο τους και εν συνεχεία να έχουν τη δυνατότητα επιλογής. 4) Για το ΤΣΑΥ πρέπει να προωθηθεί: Η Άμεση ασφάλιση των ΝΕΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ στο ΤΣΑΥ και άμεση έναρξη του χρόνου συνταξιοδότησης με τριετή προθεσμία χάριτος. Απόδοση στο ΤΣΑΥ των οφειλομένων από το Κράτος προς αυτό. Αναπλήρωση των απολεσθέντων λόγω PSI αποθεματικών του ΤΣΑΥ και άμεση αντιμετώπιση της λειτουργικής του κατάρρευσης. 5) Σχετικά με το ζήτημα της ανεργίας πρέπει να ληφθούν: Μέτρα για την ανεργία και υποαπασχόληση των γιατρών Χορήγηση ΕΣΠΑ και επιδοτήσεων για τους νέους ιατρούς αλλά και για τα ιατρεία, πολυιατρεία και ιατρικές εταιρίες. Δημιουργία νέων θέσεων εργασίας στη Δημόσια Υγεία, στα πλοία, σε αθλητικούς χώρους, στα σχολεία, στις τουριστικές περιοχές και αλλού. 6) Ιατροί σε άγονες γραμμές: παροχή κινήτρων για εγκατάσταση εξειδικευμένων γενικών γιατρών σε άγονες και παραμεθόριες περιοχές με τριετή τουλάχιστον παραμονή. Τηλειατρική Κάρτα Υγείας Γρήγορες Αεροκομιδές Παράλληλα ζητήθηκε από την πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας: Θεσμοθέτηση της απαγόρευσης χορήγησης οποιουδήποτε φαρμάκου χωρίς ιατρική συνταγή. Απαγόρευση συνταγογράφησης βάσει δραστικής ουσίας και υποκατάστασης της φαρμακευτική αγωγής του Θεράποντος Ιατρού από τον Φαρμακοποιό. Εφαρμογή του νόμου για την ισοτιμία της ιατρικής υπογραφής. Εκπόνηση και θεσμοθέτηση προγραμμάτων πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης που θα οδηγήσουν σε σημαντική μείωση τις δαπάνες της Υγείας, μέσα από την πρόληψη, την αποφυγή της νόσησης και όχι τη θεραπεία της ασθένειας. Επιπροσθέτως ο Πρόεδρος του ΙΣΑ έθεσε με ιδιαίτερη έμφαση προς τον Υπουργό Υγείας, την υλοποίηση και των κάτωθι σημαντικότατων ζητημάτων που αφορούν: 1. Στις νέες συμβάσεις του ΕΟΠΥΥ για διαγνωστικές εξετάσεις να υπάρχει ατομικό όριο (πλαφόν) ανά πάροχο. 2. Άμεση αποπληρωμή των ληξιπρόθεσμων οφειλών του 2011, αλλά και των τρεχουσών οφειλών του ΕΟΠΥΥ, να υπάρχει δε σταθερή χρηματοροή του ΕΟΠΥΥ προς τους συμβεβλημένους ιατρούς. 3. Διαμεσολάβηση για άμεση έκδοση ΠΟΛ από το Υπουργείο Οικονομικών για τοποθέτηση των πιστωτικών τιμολογίων που αφορούν το clawback του 2013, αλλά θα κοπούν στο 2014 στη φορολογική δήλωση του Εφαρμογή οδηγιών συνταγογράφησης ανά ειδικότητα και πάθηση, που έχουν δοθεί στον ΕΟΠΥΥ από τον ΠΙΣ και τους ιατρικούς φορείς και συλλόγους και βάσει των οποίων να γίνεται η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και ο έλεγχος των δαπανών των ιατρών και όχι με λογιστικά κριτήρια μέσω όρων. 5. Η υπογραφή της σχετικής υπουργικής απόφασης για τις τεχνικές προδιαγραφές των μονάδων ημερήσιας νοσηλείας "ΜΗΝ". Ο ΙΣΑ αγωνίζεται για την αξιοπρέπεια και την επαγγελματική επιβίωση του ιατρικού κόσμου και την εξασφάλιση καλύτερων υπηρεσιών υγείας για όλους του ασθενείς. Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος 16

17 επικαιρότητα Νέα εφαρμογή στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών και αυξάνει το λειτουργικό κόστος των ιατρών Προς κο. Άδωνι Γεωργιάδη Υπουργό Υγείας κο. Αντώνη Μπέζα Υφυπουργό Υγείας ΑΠ Αθήνα, 02/06/2014 Θέμα: Νέα εφαρμογή στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ασθενών και αυξάνει το λειτουργικό κόστος των ιατρών Αξιότιμοι Κύριοι, σήμερα ενημερωθήκαμε από γιατρούς μέλη μας, ότι κατά την έκδοση ηλεκτρονικής συνταγής από τον θεράποντα ιατρό με την αναγραφή συγκεκριμένου φαρμακευτικού σκευάσματος, που ο γιατρός με τις επιστημονικές του γνώσεις επιλέγει για τον ασθενή του, αναγράφονται αυτόματα στο τέλος της συνταγής όλα τα φαρμακευτικά σκευάσματα με την ίδια δραστική ουσία και το ξεχωριστό κόστος για το καθένα. Σε μια συνταγή δε που αναγράφονται τρία φάρμακα και όχι ένα, θα εμφανίζεται στο τέλος σχεδόν ολόκληρη η λίστα με τα εγκεκριμένα φάρμακα, ήτοι πληθώρα σελίδων! Ο γιατρός κατά συνέπεια, αφενός θα πρέπει να περιμένει, σπαταλώντας πολύτιμο χρόνο προκειμένου να ολοκληρωθεί η εκτύπωση, το ίδιο βέβαια και ο ασθενής, αφετέρου δε υποχρεούται να αυξήσει και το κόστος λειτουργίας του ιατρείου του, ώστε να είναι σε θέση να πραγματοποιήσει ηλεκτρονική συνταγογράφηση! Για μια ακόμη φορά οι γιατροί μπαίνουν στο στόχαστρο, καθώς καλούμενοι ήδη να ανταποκριθούν σε δυσβάσταχτα οικονομικά μέτρα, θα πρέπει να αυξήσουν επιπλέον και τα λειτουργικά τους έξοδα. Το σημαντικότερο όμως όλων των ανωτέρω είναι και το επικινδυνότερο: Ο ασθενής θα φθάνει να επιλέγει κατά την κρίση του το φάρμακο που θα λάβει, με κριτήριο την τιμή του, ήτοι το φθηνότερο, υποκαθιστώντας κατ' αυτόν τον τρόπο τον θεράποντα ιατρό του! Η επιστημονική εργασία του γιατρού, μετακυλύεται στον ασθενή με καθαρά λογιστικά κριτήρια! Ο ΙΣΑ έχει τονίσει πολλάκις, ότι η επιλογή του φαρμάκου είναι ευθύνη του θεράποντος ιατρού και ΜΟΝΟΝ! Δεν νοείται να εφαρμόζονται λογιστικά κριτήρια για την επιλογή φαρμακευτικού σκευάσματος! Είναι πραγματικά απορίας άξιον το γεγονός ότι αδαείς σύμβουλοι δύνανται να παρασύρουν σε ατοπήματα την ηγεσία του Υπουργείου Υγείας, προκαλώντας σύγχυση στους ασθενείς, παρακάμπτοντας το ιατρικό λειτούργημα! Ο ΙΣΑ σας καλεί να ανακαλέσετε την προαναφερθείσα εφαρμογή στο σύστημα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης άμεσα! Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος Ο ΙΣΑ ζητά την τροποποίηση της Κ.Υ.Α. αναφορικά με την κατάργηση καρδιολογικών και οφθαλμιατρικών πιστοποιητικών υγείας μαθητών Προς τον Υπουργό Υγείας κο. Άδωνι Γεωργιάδη ΑΠ Αθήνα, 30/05/2014 Θέμα: «Ο ΙΣΑ ζητά την τροποποίηση της Κ.Υ.Α. αναφορικά με την κατάργηση καρδιολογικών και οφθαλμιατρικών πιστοποιητικών υγείας μαθητών» Αξιότιμε κε. Υπουργέ, Δυνάμει της υπ αρ. Φ.6/304/75662/Γ1/2014 Κοινής Υπουργικής Απόφασης καθιερώνεται το Ατομικό Δελτίο Υγείας Μαθητή (Α.Δ.Υ.Μ.) ως δικαιολογητικό εγγραφής των παιδιών στο νηπιαγωγείο και στην Α Τάξη του Δημοτικού Σχολείου, καθώς και ως ιατρικό πιστοποιητικό παρακολούθησης της υγείας των μαθητών/τριών κατά τη διάρκεια φοίτησης αυτών στις σχολικές μονάδες της Πρωτοβάθμιας και Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης (Π.Ε. και Δ.Ε.) Συνεπεία της ανωτέρω απόφασης και των προβλεπόμενων σε αυτήν είναι να μην απαιτείται πλέον πιστοποιητικό υγείας από ιατρό καρδιολόγο και οφθαλμίατρο, ως δικαιολογητικό εγγραφής των μαθητών. Επί του προαναφερθέντος ζητήματος, θα θέλαμε να σας επισημάνουμε την αναγκαιότητα και τον σπουδαίο ρόλο της καρδιολογικής και οφθαλμολογικής εξέτασης μαθητών πριν την εγγραφή τους στο σχολείο, διότι κυρίως συντελεί στη διαφύλαξη της υγείας τους και την προφύλαξη τους σε περίπτωση που διαπιστωθεί κάποιο πρόβλημα, το οποίο οι γονείς ενδεχομένως να αγνοούσαν μέχρι τότε. Επειδή πρόκειται για πολύ ευαίσθητο ζήτημα που συνδέεται με την υγεία ανήλικων παιδιών, παρακαλούμε για την επανεξέταση και τροποποίηση της εν λόγω Κ.Υ.Α, στο τμήμα που αφορά την κατάργηση της καρδιολογικής και οφθαλμολογικής εξέτασης. Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος 17

18 επικαιρότητα Ενημέρωση ιατρών αναφορικά με νεότερες εξελίξεις για τις φορολογικές δηλώσεις έτους 2013 Αθήνα, 29/5/2014 Αγαπητοί Συνάδελφοι, Δια της παρούσης επιθυμούμε να σας ενημερώσουμε για τις τελευταίες εξελίξεις που έχουν λάβει χώρα, σχετικά με την υποβολή των ετήσιων φορολογικών δηλώσεων. Ειδικότερα μετά από συνεχείς πιέσεις του Προέδρου του Π.Ι.Σ, κου. Βλασταράκου και του Προέδρου του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών, κου. Γεώργιου Πατούλη, στα πλαίσια της διαπραγμάτευσης της ΠΕΔ και σε συνέχεια των αλλεπάλληλων επαφών τόσο με τον Υφυπουργό Υγείας κο. Μπέζα, όσο και με τον Υπουργό Οικονομικών κο. Στουρνάρα, το Προεδρείο του ΙΣΑ σήμερα πληροφορήθηκε τα κάτωθι: Πρόκειται να ανακοινωθεί άμεσα στο e-dapy του κάθε ιατρού, είτε αφορά γιατρό ως φυσικό πρόσωπο, είτε ως ιατρική εταιρεία, το ακριβές ποσό του rebate και του clawback για το έτος Το ανωτέρω ποσό θα πρέπει να εκτυπωθεί και να δηλωθεί στη φορολογική δήλωση του έτους Συνεπεία της προαναφερθείσας ρύθμισης, για την οποία θα εκδοθεί άμεσα ΠΟΛ από το Υπουργείο Οικονομικών, είναι τελικά να αποφευχθεί η άδικη φορολόγηση πλασματικών εισοδημάτων για τους γιατρούς ως φυσικά πρόσωπα, καθώς και για τις ιατρικές εταιρείες. Υπενθυμίζεται ότι ο ΙΣΑ έχει προσφύγει στη δικαιοσύνη εναντίον του άδικου και απαράδεκτου μέτρου του clawback και rebate και θα συνεχίσει να μάχεται για την προάσπιση των συμφερόντων και των δίκαιων αιτημάτων των μελών του. Παραθέτουμε συμπληρωματικές οδηγίες για την αναζήτηση του ποσού claw back και rebate βήμα-βήμα: 1. Μπείτε στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ: 2. Στο πάνω δεξιά μενού, Εφαρμογές->Ενημέρωση Συναλλασσομένων 3. Κάνετε είσοδο στο σύστημα με τον κωδικό χρήστη και το συνθηματικό σας 4. Μεταβείτε στα Μηνύματα 5. Πατήστε στο "Ποσό αυτόματης επιστροφής claw back και rebate" Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος Αθήνα, 24/5/2014 Η ελεύθερη πρόσβαση των Ελλήνων πολιτών στις ιδιωτικές δομές Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας είναι βασική επιδίωξη και στόχος της Π.Ε.Δ και του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου. Η επιβολή κλειστού προϋπολογισμού αποτελεί ρητή απόφαση της πολιτικής ηγεσίας του ΥΥΚΑ και της διοίκησης του ΕΟΠΥΥ. Συνεκτιμώντας τα οικονομικά δεδομένα του ύψους του ετήσιου προϋπολογισμού της Π.Φ.Υ που είναι κατά 50% ελαττωμένος σε σχέση με την πραγματική ζήτηση, εξάγεται το συμπέρασμα ότι λόγω της ελλιπούς χρηματοδότησης Δελτίο Τύπου ΠΕΔ για πλαφόν και συμβάσεις δεν είναι δυνατόν να καλυφθούν ούτε τα στοιχειώδη ανελαστικά λειτουργικά κόστη των διαγνωστικών εργαστηρίων της χώρας μας. Η πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υγείας αποφάσισε ορθά να διανείμει στους παρόχους ένα ελάχιστο επίπεδο βιωσιμότητας προκειμένου να μην ανασταλεί η λειτουργία του μεγαλύτερου μέρους των διαγνωστικών εργαστηρίων, ιδιωτικών πολυϊατρείων και κλινικοεργαστηριακών ιατρών που αριθμούν τους 6500 και εξυπηρετούν δυσπρόσιτες και νησιωτικές περιοχές. Κατά αυτόν τον τρόπο εξυπηρετείται το δικαίωμα της ελεύθερης επιλογής των ασθενών να κατευθύνονται στους χιλιάδες παρόχους της επιλογής τους, που έχουν επενδύσει στη γνώση και την υψηλή τεχνολογία, προσφέροντας επί χρόνια, αξιόπιστη πρόληψη και προαγωγή της υγείας του Ελληνικού λαού. Στη δύσκολη οικονομική συγκυρία που περνά η χώρα μας δεν είναι δυνατόν αυτό το εξειδικευμένο ιατρικό δυναμικό της Π.Φ.Υ να αναστείλει τη λειτουργία του με διοικητικά περιοριστικά μέτρα εις όφελος ορισμένων. Θεωρούμε προς τη σωστή κατεύθυνση την απόφαση του Υπουργού Υγείας για «ατομικό πλαφόν ανά πάροχο και ανά περιφέρεια» και θα την υποστηρίξουμε ενεργά στην εφαρμογή της, εκτιμώντας ότι δείχνει απόλυτο σεβασμό στην ελεύθερη επιλογή του ασφαλισμένου. Ο ΙΣΑ διοργάνωσε επιτυχημένη ημερίδα με θέμα την εμπλοκή των ιατρών με τη δικαιοσύνη και τον ρόλο της διαμεσολάβησης Αθήνα, 3/5/2014 Με τεράστια επιτυχία πραγματοποιήθηκε σήμερα η Ημερίδα του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών με θέμα «Η Εμπλοκή των ιατρών με τη Δικαιοσύνη και ο ρόλος της διαμεσολάβησης». Στην ημερίδα συμμετείχαν ιατροί μέλη του ΙΣΑ αλλά και νομικοί, οι οποίοι παρακολούθησαν με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τις ομιλίες των συμμετεχόντων. Ο πρόεδρος του ΙΣΑ κ. Γιώργος Πατούλης ξεκίνησε την ημερίδα επισημαίνοντας ότι «Η μέριμνα για τη διατήρηση της επιστημονικής και ηθικής ικανότητας του ιατρικού σώματος αποτελεί για τον ΙΣΑ προτεραιότητα. Η επιστήμη μας έχει στόχο τον Άνθρωπο. Το Ιατρικό Λειτούργημα είναι πάνω από όλα Ανθρωποκεντρικό και Ανθρωπιστικό. 18

19 επικαιρότητα Μεταξύ άλλων ο πρόεδρος του ΙΣΑ τόνισε ότι «αυτό που μας προβλημάτισε και μας έδωσε το έναυσμα για τη διοργάνωση της συγκεκριμένης ημερίδας είναι ότι στη χώρα μας παρατηρείται αναμφισβήτητα αυξημένη τάση αγωγών και μηνύσεων κατά ιατρών. Ζητήματα ιατρικής ευθύνης απασχολούν όλο και πιο συχνά τα μέσα μαζικής ενημερώσεως, αλλά και την κοινή γνώμη, διότι έχουμε απομακρυνθεί από καιρού από τη θεωρία της απόλυτης ανευθυνότητας του γιατρού. Από την άλλη ο θεσμός της διαμεσολάβησης αποτελεί έναν νέο τρόπο σκέψης και προσέγγισης της σύγκρουσης μεταξύ ιατρού και ασθενούς. Τα δυο μέρη μπορούν πριν φτάσουν στις δικαστικές αίθουσες να λύσουν τις διαφορές τους, καθότι ο διαμεσολαβητής ως αμερόληπτος και ουδέτερος τρίτος μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή και τον ιατρό να καταλήξουν σε μια συμφωνία επίλυσης της διαφοράς τους». Στην ημερίδα συμμετείχαν: 1) Ο κ. Παναγιώτης Κουρελέας δικηγόρος, ο οποίος ανέπτυξε το ζήτημα των κινδύνων των ποινικών κυρώσεων των ιατρών πέραν της ιατρικής αμέλειας. 2) Ο κ. Θάνος Παναγιώτου, δικηγόρος, ο οποίος ανέπτυξε το νομικό ζήτημα της προσέγγισης του ιατρικού σφάλματος από πλευράς αστικού δικαίου. 3) Ο κ. Σπυρίδων Αντωνέλος, δικηγόρος, συγγραφέας και εκπαιδευτής στο ΑΚΚΕΔ Προμηθέας αναφέρθηκε στην αστική ευθύνη και την εξωδικαστική επίλυση μέσω της διαμεσολάβησης και προτάσεις για τα Νοσοκομεία, τους ιατρούς και τις ασφαλιστικές τους εταιρίες. 4) Η δικηγόρος και νομική σύμβουλος του ΙΣΑ κ. Άννα Τσίτουρα αναφέρθηκε στα ζητήματα της πειθαρχικής δικαιοδοσίας των ιατρικών συλλόγων, στα πειθαρχικά αδικήματα και στις πειθαρχικές κυρώσεις των ιατρών. 5) Ο δικηγόρος κ. Γεώργιος Κώτσηρας ο οποίος ανέπτυξε το ζήτημα της ευρωπαϊκής προσέγγισης του ιατρικού σφάλματος. 6) Η καθηγήτρια ιατροδικαστικής της Ιατρικής Σχολής κ. Χαρά Σπηλιοπούλου, η οποία αναφέρθηκε στον ρόλο του ιατροδικαστή σε περίπτωση εμπλοκής του ιατρού με τη δικαιοσύνη. 7) Ο γενικός ιατρός Επιμελητής Α' ΓΝ Ελευσίνας Θριάσειο κ. Σπυρίδων Τσούτσος, ο οποίος ανέλυσε το ζήτημα της επικοινωνίας ιατρού και ασθενούς και τα ιατρικά λάθη. 8) Η κ. Ελένη Πλέσσα, δικηγόρος, συγγραφέας και εκπαιδευτής στο ΑΚΚΕΔ Προμηθέας αναφέρθηκε στην εκπαίδευση της διαμεσολάβησης, στις προοπτικές μετά τις τελευταίες νομοθετικές εξελίξεις. 9) Οι δικηγόροι και διαπιστευμένες διαμεσολαβήτριες κ. Μαρία Φαροπούλου και κ. Εύη Αυλόγιαρη ανέπτυξαν το ζήτημα της βιοηθικής διαμεσολάβησης. 10) Ο ασφαλιστικός σύμβουλος κ. Νικόλαος Αλεπούς αναφέρθηκε στο ζήτημα της αστικής κάλυψης των ιατρών. Τέλος η προϊσταμένη της Νομικής Υπηρεσίας κ. Έλενα Παπαευαγγέλου έκλεισε την ημερίδα αναφέροντας ότι η διαμεσολάβηση έχει «πεδίο δόξης λαμπρό» και μπορεί να συμβάλλει ώστε να αποφευχθούν τα προβλήματα που δημιουργούνται από την αμυντική ιατρική. Τέλος επεσήμανε ότι αυτού του είδους οι επιστημονικές πρωτοβουλίες του ΙΣΑ μπορούν να αποτελέσουν την αφετηρία μιας νέας προσέγγισης των νομικών αυτών ζητημάτων που απασχολούν τον ιατρικό και νομικό κόσμο. Στην ημερίδα επίσης συμμετείχαν ο Αντιπρόεδρος του ΙΣΑ κ. Αχιλέας Ρέντης, ο Γενικός Γραμματέας του ΙΣΑ κ. Ευστάθιος Τσούκαλος, τα μέλη του ΔΣ του ΙΣΑ κ. Σωτήριος Δρίτσας και ο κ. Νικόλαος Μπατάκης, ο πρόεδρος του Πειθαρχικού του ΙΣΑ κ. Αθανάσιος Κορδαλής, εκ μέρους του προέδρου του Δικηγορικού Συλλόγου Αθηνών απηύθυνε χαιρετισμό, ο κ. Δημήτριος Λιάγκας, επίσης απεύθυνε χαιρετισμό ο Πρόεδρος του Δικηγορικού Συλλόγου Πειραιά, κ. Γιώργος Σταματογιάννης, ο πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Καβάλας κ. Ξενοφών Κροκίδης, ο κ. Γεώργιος Σταυρίδης ταμίας της Ένωσης Νέων και Ασκούμενων Δικηγόρων, ο πρόεδρος της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας κ. Γεώργιος Αντζακλής. Τέλος παρεστάθηκαν ο πρόεδρος των Συνταξιούχων ΟΤΕ κ. Κωνσταντίνος Λουκόπουλος, ο πρόεδρος των συνταξιούχων δημοσίων υπαλλήλων κ. Παναγιώτης Βαβουγιός. 19

20 επικαιρότητα Ο ΙΣΑ ζητά από τον ΕΟΠΥΥ να λάβει τέλος η αυθαιρεσία στον τρόπο ελέγχου των ιατρών Προς τον Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ κ. Δημήτριο Κοντό Κηφισίας 39, Μαρούσι Αττικής Α.Π Αθήνα, 25/4/2014 ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝ Θέμα: «Ο ΙΣΑ ζητά από τον ΕΟΠΥΥ να λάβει τέλος η αυθαιρεσία στον τρόπο ελέγχου των ιατρών» Ο ΙΣΑ ενημερώθηκε σήμερα, ότι η Διεύθυνση Αξιολόγησης και Διασφάλισης Ποιότητας του ΕΟΠΥΥ, σε συνέχεια στατιστικής επεξεργασίας, εντόπισε 100(!!) γιατρούς πιστοποιημένους, οι οποίοι κατά το πρώτο τρίμηνο του 2013, υπερέβησαν «κατά πολύ», όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται, τον μέσο όρο της ειδικότητάς τους σε εκδοθείσες εντολές για παρακλινικές εξετάσεις ή θεραπευτικές πράξεις. Στους ανωτέρω ιατρούς μάλιστα, πρόκειται σήμερα ο ΕΟΠΠΥ να αποστείλει και επιστολές προκειμένου να εκφράσουν εγγράφως τις απόψεις τους. Δυστυχώς γίνεται σαφώς αντιληπτό ότι για μια ακόμη φορά, επιχειρείται η διαπόμπευση ιατρών, μέσα από μια πολύ γενική και χωρίς εξατομικευμένα κριτήρια διαδικασία. Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών, ήταν, είναι και θα είναι πάντα υπέρμαχος του εξορθολογισμού των δαπανών, αλλά ΌΧΙ με την εφαρμογή λογιστικών κριτήριων μέσων όρων! Η θέση μας είναι σαφής και πάγια: η λύση για τον σωστό και αποτελεσματικό έλεγχο είναι η εφαρμογή των θεραπευτικών πρωτοκόλλων! Η γενική και χωρίς συγκεκριμένα κριτήρια σπίλωση των ιατρών πρέπει να λάβει τέλος! Θα πρέπει επιτέλους να σταματήσει ο αυθαίρετος αυτός τρόπος χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η εξατομικευμένη περίπτωση του κάθε ιατρού, ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών που εξέτασε σε αντιστοιχία με τα παραπεμπτικά εξετάσεων που έχει εκδώσει. Άλλωστε η δικαιοσύνη έχει κρίνει πολλάκις ότι η επιβολή κυρώσεων πρέπει να προκύπτει μέσα από συγκεκριμένη και εξατομικευμένη διαδικασία. Κύριε Πρόεδρε του ΕΟΠΥΥ οφείλετε να συμμορφωθείτε ΑΜΕΣΑ στα αποτελέσματα της δικαιοσύνης διότι πλέον θα έχετε προσωπικές ευθύνες! Περαιτέρω, οφείλετε να μας απαντήσετε τι απέγινε τελικά με τους 59 ιατρούς, στους οποίους αποστερήσατε το δικαίωμα συνταγογράφησης για 4 μήνες. Πόσοι από αυτούς τελικά είχαν πράγματι υπερσυνταγογραφήσει;; Πρέπει να μας χορηγήσετε άμεσα τα στοιχεία αυτά! Τέλος είναι πραγματικά απορίας άξιον, η χρονική στιγμή που επιλέχθηκε να ανακοινωθούν τα εν λόγω στοιχεία, λαμβανομένου υπόψη και του γεγονότος λήξεων των συμβάσεων Είναι επιβεβλημένο ΑΜΕΣΑ να σταματήσετε την αυθαιρεσία και τη γενικότητα, που στόχο έχει τη δημόσια διαπόμπευση των ιατρών, άλλως ο ΙΣΑ θα προβεί σε όλες τις νόμιμες ενέργειες για απόδοση ευθυνών. Αθήνα, 24/4/2014 Ο ΙΣΑ δημιούργησε Ιατρική Ομάδα Άμεσης Δράσης για Έκτακτες καταστάσεις Την Ιατρική Ομάδα Άμεσης Δράσης του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών για έκτακτες καταστάσεις παρουσίασε σήμερα ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών σε Συνέντευξη Τύπου, στα γραφεία του ΙΣΑ σε συνεργασία με το Εθνικό Κέντρο Επιχειρήσεων Υγείας (ΕΚΕΠΥ). Στόχοι της Ιατρικής Ομάδας Άμεσης Δράσης είναι η άμεση, γρήγορη κι αποτελεσματική ιατρική επέμβαση σε έκτακτες καταστάσεις επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας που σχετίζονται με σεισμούς, πλημμύρες, πυρκαγιές, φυσικές ή προκλητές καταστροφές, και επιθέσεις μαζικής απειλής της ανθρώπινης ζωής σε διαδηλώσεις ή μαζικές διαμαρτυρίες. Την ομάδα στελεχώνουν πολύ εξειδικευμένοι γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων, οι οποίοι έλαβαν ειδική επιχειρησιακή εκπαίδευση στο ΕΚΕΠΥ. Το έργο της Ομάδας περιλαμβάνει τη Βασική Υποστήριξη Ζωής, την Επείγουσα Προνοσοκομειακή Φροντίδα, τις Πρώτες βοήθειες, την εξειδικευμένη υποστήριξη ζωής και τη Σταθεροποίηση του αρρώστου σε κάθε περίπτωση, ώστε να μη χαθεί πολύτιμος χρόνος για την κάθε ζωή που απειλείται. Επίσης, σε έκτακτες καταστάσεις, η Ομάδα θα βρίσκεται σε επιχειρησιακή ετοιμότητα για να αναλάβει την Πρωτοβάθμια και τη Δευτεροβάθμια περίθαλψη σε Κινητές Μονάδες, Σκηνές, Πλωτά Νοσοκομεία, ή σε ήδη υπάρχουσες δομές Κέντρα υγείας και Νοσοκομεία υποστηρικτικά όταν χρειάζεται. Η δράση της ομάδας εντάσσεται στους 20

21 επικαιρότητα Εθνικούς Σχεδιασμούς όπως αυτοί προβλέπονται κατά τη διάρκεια της εφαρμογής σχεδίων εκτάκτων καταστάσεων από τη Γενική Γραμματεία Πολιτικής Προστασίας και το ΕΚΕΠΥ και υλοποιείται σε συνεργασία με τους κατά τόπους Ιατρικούς Συλλόγους. Ο Πρόεδρος του ΙΣΑ Γιώργος Πατούλης δήλωσε: «Είμαστε ιδιαίτερα υπερήφανοι που οι γιατροί μέλη μας είναι πρωτοπόροι του εθελοντισμού και της αλληλεγγύης προς τον πάσχοντα συνάνθρωπο που βρέθηκε στον δρόμο, προς κάθε φτωχό και άρρωστο συνάνθρωπό μας που μας απλώνει το χέρι. Όντας ο μεγαλύτερος επιστημονικός σύλλογος της χώρας και έχοντας γιατρούς, θεωρήσαμε ηθικό μας χρέος, να δημιουργήσουμε μια πολύ εξειδικευμένη ιατρική ομάδα, που θα μπορεί να υποστηρίξει άμεσα, γρήγορα και σωστά την ανθρώπινη ζωή σε καταστάσεις εκτάκτου ανάγκης και μαζικών καταστροφών. Πρόκειται για μία ομάδα γιατρών με πολύ εξειδικευμένες γνώσεις στην Υποστήριξη της Ζωής, που αποφάσισαν να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους εθελοντικά, στον αγώνα ΔΙ- ΑΣΩΣΗΣ της ανθρώπινης ζωής, όπου και όπως χρειαστεί.» Από την πλευρά του ο Διοικητής του ΕΚΕΠΥ Πάνος Ευσταθίου τόνισε: «Η επιχειρησιακή ετοιμότητα της Ιατρικής Ομάδας Άμεσης Δράσης του Ι.Σ.Α. δοκιμάστηκε στους σεισμούς της Κεφαλονιάς και απέδειξε την αρτιότητά της. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Πρόεδρο για τις δυνατότητες που έδωσε στους συναδέλφους ιατρούς και ως μέλος του Ι.Σ.Α. θεωρώ ιδιαίτερη τιμή την ύπαρξη τέτοιας πρωτοβουλίας.» Κατά τη Συνέντευξη Τύπου τιμήθηκαν οι γιατροί της Ομάδας που συμμετείχαν στην επιχειρησιακή αποστολή στους σεισμόπληκτους της Κεφαλονιάς. Για το Δ.Σ. του Ι.Σ.Α. Ο Πρόεδρος Ο Γεν. Γραμματέας Γ. Πατούλης Ε. Τσούκαλος Βράβευση Πατούλη για το «Οδοιπορικό Αγάπης προς το Φτωχό και Άρρωστο Συνάνθρωπο» Αθήνα, 6/4/2014 Ο Πρόεδρος του ΙΣΑ Γιώργος Πατούλης με τον Υφυπουργό Παιδείας Κώστα Γκιουλέκα και την Πρόεδρο της Παναθηναϊκής Μαρία Γιαννίρη στο βήμα. Γ. Πατούλης: Συνεχίζουμε με λήθη στο παρελθόν και πίστη στο μέλλον «Οδοιπορικό Αγάπης» αποκάλεσε το έργο του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής ο Πρόεδρος του ΙΣΑ Γιώργος Πατούλης κατά τη βράβευσή του από την Πανελλαδική Οργάνωση Γυναικών «Παναθηναϊκή» στα πλαίσια της εκδήλωσης : «Η ανθρωπιά δεν έχει γένος» που πραγματοποιήθηκε χθες στην Παλιά Βουλή. Η Πανελλαδική Οργάνωση Γυναικών «Παναθηναϊκή» που ιδρύθηκε το 1983, σήμερα αριθμεί πάνω από γυναίκες μέλη στην Ελλάδα και στο Εξωτερικό. Αναγνωρίζοντας το σπουδαίο έργο προσφοράς και ιατρικής διακονίας του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής που ιδρύθηκε με πρωτοβουλία του Προέδρου του ΙΣΑ Γιώργου Πατούλη από τον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών και την ΑΠΟΣΤΟΛΗ της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών, η Πρόεδρος της «Παναθηναϊκής» κ. Μαρία Γιαννίρη βράβευσε τον κ. Πατούλη για τα δύο χρόνια προσφοράς και αλληλεγγύης στους ανασφάλιστους και άπορους συνανθρώπους μας. Την ειδική τιμητική διάκριση απένειμε στον κ. Πατούλη η Υφυπουργός Υγείας Ζέτα Μακρή. «Στεκόμαστε δίπλα σε όσους βρέθηκαν εν μια νυκτί στο δρόμο, που έχασαν την Υγεία τους και δεν έχουν πρόσβαση σε καμιά δομή ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης. Με τους 300 εθελοντές γιατρούς μας και όλους τους συνεργαζόμενους φορείς, προ- 21

22 επικαιρότητα Η Υφυπουργός Υγείας Ζέτα Μακρή απονέμει στον Πρόεδρο του ΙΣΑ Γιώργο Πατούλη την τιμητική διάκριση της Πανελλαδικής οργάνωσης Παναθηναϊκή. πρέπει ξεκινά από τη διατήρηση του πολίτη υγιούς και όχι από τη θεραπεία του αρρώστου. Γι αυτό, σκοπός μας στην τοπική αυτοδιοίκηση είναι να διαφυλάξουμε σε υψηλά επίπεδα τη Δημόσια Υγεία, διατηρώντας υγιή τον πολίτη μέσα από προγράμματα πρωτογενούς πρόληψης και προσυμπτωματικού ελέγχου». Ο κ. Πατούλης μίλησε για το Εθνικό Διαδημοτικό Δίκτυο Υγιών Πόλεων Προαγωγής Υγείας (ΕΔΔΥΠΠΥ), που διεξάγει προγράμματα πρόληψης από το 2005 και αποτελεί τον εθνικό πιστοποιημένο φορέα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στη χώρα μας για την πρόληψη και την προστασία της υγείας όλων των πολιτών, με έδρα το Δήμο Αμαρουσίου και τη συμμετοχή 160 καλλικρατικών δήμων μελών. Παράλληλα, μίλησε για την καινοτομία των ΚΕΠ Υγείας που ξεκινά το ΕΔΔΥΠΠΥ για πρώτη φορά στην Ελλάδα πιλοτικά σε 14 δήμους μέλη, με κύριους στόχους τον προσυμπτωματικό έλεγχο 8 θανατηφόρων νοσημάτων και την προαγωγή της υγείας και τη μείωση των ανισοτήτων υγείας του τοπικού πληθυσμού καθώς και την απόκτηση των γνώσεων και βέλτιστων πρακτικών γύρω από τα θέματα προαγωγής της υγείας. «Η συμμετοχή του κοινού στις παρεμβάσεις δημόσιας υγείας είναι το κλειδί για την επισπαθούμε καθημερινά, με την ευλογία του Αρχιεπισκόπου κκ. Ιερωνύμου Β, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών σε συνεργασία με την ΑΠΟΣΤΟΛΗ της Αρχιεπισκοπής Αθηνών και τον Διευθυντή της Κωστή Δήμτσα, να είμαστε δίπλα σε εκείνους που μας χρειάζονται για να ανακουφίσουμε τον ανθρώπινο πόνο, να δώσουμε λύση, να θεραπεύσουμε τον κάθε ασθενή που περνά το κατώφλι του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής. Μέσα σε 2 χρόνια η προσπάθεια μας γιγαντώθηκε και έγινε θεσμός στις καρδιές όλων. Ευχαριστούμε όσους είναι δίπλα μας και αγωνίζονται μαζί μας «τον καλόν αγώνα». Θα συνεχίσουμε με λήθη στα εμπόδια του παρελθόντος και πίστη στις αξίες του μέλλοντος» τόνισε ο κ. Πατούλης. Παράλληλα, ο Πρόεδρος του ΙΣΑ ευχαρίστησε τις εθελόντριες τις Παναθηναϊκής Ρέα Μπίκου, Νίνα Γιαννικάκου και Μαίρη Συναρέλλη, για τη συνεχιζόμενη διετή παρουσία τους στον εθελοντισμό της γραμματειακής στήριξης του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής. Κατά την εκδήλωση, βραβεύτηκε για το σπουδαίο έργο κοινωνικής αλληλεγγύης που επιτελεί η Μαρί Κυριακού, μέσα από την τηλεοπτική της εκπομπή Με Αγάπη, καθώς και ο ιδρυτής της Κιβωτού Π. Αντώνιος Παπανικολάου. Κεντρικός ομιλητής της εκδήλωσης ήταν ο Υφυπουργός Παιδείας και Θρησκευμάτων Κώστας Γκιουλέκας, καθώς και η Επ. Καθηγήτρια του Πανεπιστήμιου Πελοποννήσου Γιώτα Αντωνοπούλου, ενώ την εκδήλωση συντόνισε η δημοσιογράφος Έννυ Μαγιάση. Η Δημόσια Υγεία ξεκινά από τη διατήρηση του πολίτη υγιούς και όχι από τη θεραπεία του αρρώστου Αθήνα, 1/4/2014 Τη βελτίωση της Υγείας και την προστασία των πολιτών από σοβαρά νοσήματα που απειλούν την κοινότητα, έθιξε σήμερα στην ομιλία του ως άμεση προτεραιότητα για τη Δημόσια Υγεία της χώρας, ο Δήμαρχος Αμαρουσίου και Πρόεδρος του ΙΣΑ και του ΕΔΔΥΠΠΥ Γιώργος Πατούλης, στο 10 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Δημόσιας Υγείας και Υπηρεσιών Υγείας. Το συνέδριο που ξεκίνησε χθες υπό τη διοργάνωση της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας και του ΚΕΕΛΠΝΟ με θέμα «Δημόσια Υγεία: Δρόμος προς την Ανάπτυξη» πραγματεύεται τις κύριες συνιστώσες της Δημόσιας Υγείας στην Ελλάδα της κρίσης, που σχετίζονται με τον αυξημένο επιπολασμό πολλών λοιμωδών νοσημάτων, την πρωτιά στη φετινή επίπτωση της Ελλάδας στη γρίπη, την κατακόρυφη αύξηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων και των λοιμώξεων σε σωφρονιστικά ιδρύματα και κλειστά κέντρα φιλοξενίας και την παράλληλη μικροβιακή αντοχή σε πολλά καθημερινά αντιβιοτικά της θεραπευτικής φαρέτρας. Κατά την ομιλία του ο κος Πατούλης τόνισε ότι η Δημόσια Υγεία είναι σαφώς ευθύνη της πολιτείας και του υπουργείου Υγείας απέναντι στον κάθε πολίτη που διαμένει σ αυτή τη χώρα, που εργάζεται ή φιλοξενείται παροδικά ή μόνιμα. «Παρ όλα αυτά,» δήλωσε «στη μέση της οικονομικής κρίσης που διάγουμε και στις ανθρωποκτόνες προεκτάσεις της που βιώνουμε καθημερινά, όλοι οι φορείς, οφείλουν να διαφυλάξουν τη Δημόσια Υγεία που καταρρέει, όπως μπορούν! Η Υγεία 22

23 επικαιρότητα τυχή έκβασή τους. Στόχος μας είναι να παρακολουθήσουμε, σε αυτοδιοικητικό επίπεδο, την υγεία του πληθυσμού μας, μέσα από προγράμματα που θα αποτυπώνουν τους δείκτες επικινδυνότητας για την εμφάνιση νοσημάτων πριν αυτά δώσουν συμπτώματα. Ένας τρόπος υπάρχει να μειώσουμε το κόστος της υγείας χωρίς να ελαττώσουμε τις ζωές των πολιτών μας: να φροντίσουμε αποτελεσματικά τη διατήρηση της υγείας τους. Η πρόληψη, όχι μόνο κοστίζει λιγότερο από τη θεραπεία, αλλά διασφαλίζει σε κάθε κοινωνία ένα υψηλό επίπεδο διαβίωσης και ποιότητας ζωής για τους πολίτες μας» σημείωσε χαρακτηριστικά. Μιλώντας για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων μέσα στους ΟΤΑ σε μια συνεχή διαδικασία επίτευξης της προαγωγής της υγείας, ο κ. Πατούλης, εξήρε το σπουδαίο έργο του εθελοντισμού των γιατρών που κρατούν στα Κοινωνικά Ιατρεία 2,5 εκατομμύρια ανασφάλιστους αρρώστους στα χέρια τους. Παράλληλα επεσήμανε την αναγκαιότητα των Κοινωνικών Φαρμακείων για να έχουν οι ανασφάλιστοι άρρωστοι το φάρμακό τους, τονίζοντας ότι ήδη από το 2012, εν όψει της κρίσης, το ΕΔΔΥΠΠΥ έθεσε τη δημιουργία των Κοινωνικών Φαρμακείων ως αυτοδιοικητικό στόχο σε όλη την επικράτεια. Ο Πρόεδρος του ΙΣΑ και δήμαρχος Αμαρουσίου ανέλυσε το μοντέλο του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής του Ιατρικού Συλλόγου Αθηνών και της ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ της Ιεράς Αρχιεπισκοπής Αθηνών που αριθμεί επισκέψεις μέσα σε 2 χρόνια λειτουργίας. Χαρακτηριστικά δε τόνισε ότι «τον τελευταίο χρόνο οι ιατρικές επισκέψεις των ανασφάλιστων αρρώστων στο Ιατρείο Κοινωνικής Αποστολής τριπλασιάστηκαν. Επίσης, φάρμακα χορηγήθηκαν δωρεάν σε ασθενείς του Ιατρείου Κοινωνικής Αποστολής, μέσα σε 2 χρόνια, ενώ φάρμακα προσφέραμε στην Αττική και σε παραμεθόριες και απομακρυσμένες περιοχές, όλης της Ελλάδας. Με τη βοήθεια χιλιάδων ανώνυμων πολιτών μας συγκεντρώσαμε από τη δράση του ΣΚΑΙ «Όλοι μαζί μπορούμε» φάρμακα και από την Κοινωνική τράπεζα στήριξης του ΣΦΕΕ και 62 Εταιρειών μελών του φάρμακα.» Ιδιαίτερο βάρος έδωσε ο Πρόεδρος του ΙΣΑ στην προτροπή προς τους ιθύνοντες της Υγείας για κατάρτιση μιας Ευρωπαϊκής Χάρτας Υγείας που θα προδιαγράφει το πλαίσιο περίθαλψης για όλους τους ευρωπαίους πολίτες σε ισότιμη βάση, ανεξαρτήτως κοινωνικών, οικονομικών, εθνικών ή άλλων διακρίσεων.. με σεβασμό στη ζωή ως συνταγματικό δικαίωμα του κάθε πολίτη! Θεωρούμε πρώτιστης προτεραιότητας για τη Δημόσια Υγεία, ένα σύστημα εφάμιλλο της Ευρώπης που θα στοχεύει στη διαφάνεια και την αποδοτικότητα των υπηρεσιών του και θα θέτει ελεγκτικούς μηχανισμούς εξορθολογισμού, χωρίς όμως να λησμονεί το σεβασμό στη ζωή του Αρρώστου. Αυτή είναι η πεμπτουσία της Πολιτικής της Υγείας που πρέπει να χαραχθεί. ΚΕΠ Υγείας και Κάρτα Υγείας Πρόληψης για τους Πολίτες Γ.Πατούλης: Όσοι ζουν στους 14 δήμους θα προλαμβάνονται από 7 θανατηφόρα νοσήματα Αθήνα, 4/2/2014 Προγραμματίζεται η ένταξη κι άλλων Δήμων σε όλη την Ελλάδα Τον πρώτο θεσμό Πρόληψης Υγείας στην Ελλάδα ανακοίνωσε σήμερα ο Πρόεδρος του ΙΣΑ και του ΕΔΔΥΠΠΥ Γιώργος Πατούλης μαζί με 13 δημάρχους σε κοινή Συνέντευξη Τύπου που δόθηκε στον Ιατρικό Σύλλογο Αθηνών με αφορμή την έναρξη του Προγράμματος «Δημιουργία και δικτύωση δημοτικών Κέντρων Πρόληψης Υγείας (ΚΕΠ Υγείας) για την ανάπτυξη προγραμμάτων πρόληψης και προαγωγής Υγείας» που υλοποιείται στα πλαίσια Επιχειρησιακού Προγράμματος του ΕΣΠΑ «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού » με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ο θεσμός των ΚΕΠ Υγείας που ξεκινά σε 14 δήμους σε όλη την Ελλάδα πιλοτικά, αφορά τη δημιουργία ενός δικτύου Κοινωνικής Μέριμνας και Φροντίδας για τον Πολίτη που θα κάνει την Πρόληψη και την Προαγωγή της Υγείας πράξη και θα διασφαλίζει σε κάθε κοινωνία ένα υψηλό επίπεδο διαβίωσης και ποιότητας ζωής, μέσα από δύο κεντρικούς άξονες λειτουργίας: 1) την προληπτική ιατρική και 2) την ευαισθητοποίηση του πληθυσμού σε θέματα υγείας. Τα ΚΕΠ Υγείας θα παρέχουν σε υγιείς πολίτες τη δυνατότητα να υποβάλλονται σε εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου πριν νοσήσουν, θα τους ευαισθητοποιούν σε θέματα υγείας και πρόληψης και θα τους ενημερώνουν για τις δυνατότητες πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας της περιοχής τους. Στα πλαίσια του προγράμματος, πρόκειται να γίνει ολοκληρωμένος προσυμπτωματικός έλεγχος σε 7 νοσήματα, βάσει των διεθνών πρωτοκόλλων screening που ορίζουν ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων. Μέσα στα ΚΕΠ θα δημιουργηθεί η Κάρτα Υγείας Πρόληψης του κάθε πολίτη που το επιθυμεί, προκειμένου να παρακολουθείται ο προσυμπτωματικός του έλεγχος. Ο έλεγχος αφορά συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες στόχους του πληθυσμού για κάθε νόσημα ξεχωριστά. Από τον προσυμπτωματικό αυτό έλεγχο, οι πολίτες που θα ανιχνευθούν ως υψηλού κινδύνου, θα παραπεμφθούν στους θεράποντες γιατρούς τους για περαιτέρω έλεγχο. Έτσι, για τον καρκίνο του εντέρου θα ελεγχθούν πολίτες 50 έως 75 ετών με τη διενέργεια της Mayer κοπράνων σε ετήσια βάση για 3 συνεχόμενα έτη. Αν η εξέταση είναι αρνητική, ο πληθυσμός θα επανελεγχθεί σε 5 έτη. Αν είναι θετική, ο πολίτης παραπέμπεται στον θεράποντα γιατρό του για κολονοσκόπηση. Επίσης, για κολονοσκόπηση παραπέμπονται άμεσα πολίτες άνω των 50 ετών με θετικό οικογενειακό ιστορικό. Για τον καρκίνο του προστάτη, ο έλεγχος περιλαμβάνει την εξέταση αίματος για το προστατικό αντιγόνο PSA 1 φορά κάθε δύο χρόνια για άνδρες ετών και 1 φορά κάθε 12 μήνες σε άνδρες ετών. Για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι το γνωστό τεστ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ανά 3 έτη σε γυναίκες ηλικίας 25-65χρ. Για τον καρκίνο του μαστού ο έλεγχος περιλαμβάνει τη μαστογραφία σε γυναίκες ετών 1 φορά/2 ετη και σε γυναίκες ετών 1 φορά κάθε 1 έτος. Για την πρόληψη του μελανώματος θα γίνεται κάθε 6 μήνες κλινική εξέταση για ανεύρεση σπίλων >6mm, σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια 23

24 επικαιρότητα (κανόνα ABCD). Για την πρόληψη της ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, όλοι οι άνδρες χρονών θα υποβληθούν σε υπερηχογράφημα κοιλίας απαξ, ενώ για την πρόληψη καρδιολογικών παθήσεων και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, θα υπολογίζεται ο ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ, μία φορά στην 5ετία, σε πολίτες ετών, βάσει των παραγόντων: 1) αρτηριακή πίεση, 2) χοληστερίνη, 3) φύλλο, 4) κάπνισμα, και 5) ηλικία. Το πρώτο βήμα είναι η καταγραφή του πληθυσμού στόχου που πρέπει να ελεγχθεί για κάθε νόσημα από τον Δήμο, σύμφωνα με τα πληθυσμιακά και επιδημιολογικά στοιχεία της περιοχής. Από τον πληθυσμό αυτό, οι εξετάσεις για τις ευάλωτες ομάδες των ανασφάλιστων θα γίνονται δωρεάν από εθελοντές γιατρούς, εργαστήρια και διαγνωστικά κέντρα, ενώ για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, οι εξετάσεις θα καλυφθούν από το ασφαλιστικό ταμείο, με το παραπεμπτικό του προσωπικού γιατρού του κάθε πολίτη. Κατά τη Συνέντευξη Τύπου ο Πρόεδρος του ΕΔΔΥΠΥΥ και δήμαρχος Αμαρουσίου Γιώργος Πατούλης δήλωσε: «Η ενημέρωση και η συμβουλευτική καθοδήγηση για την πρόληψη βάσει τεκμηριωμένων οδηγιών, ο προσανατολισμός του δημότη για τις προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας, η διοργάνωση προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου και η διαρκής εκτίμηση του κινδύνου νόσησης του πληθυσμού, μέσα από τα ΚΕΠ υγείας, είναι οι βασικοί άξονες, που είμαστε σίγουροι, ότι θα θέσουν στη χώρα μας, τα πρώτα γερά θεμέλια για το θεσμικό πλαίσιο της Πρόληψης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Το μεγάλο πλεονέκτημα της Τοπικής Αυτοδιοίκησης είναι ότι ο δήμος βρίσκεται καθημερινά δίπλα στον πολίτη. Ο δήμαρχος ζει μέσα στην πόλη και αφουγκράζεται τον κάθε δημότη. Και το πιο σημαντικό βήμα, η πιο σημαντική προσφορά του κάθε δημάρχου προς τον κάθε κάτοικο της πόλης του, είναι η φροντίδα για τη διατήρηση της Υγείας του. Και είναι υψίστης σημασίας ότι όσοι ζουν στους δήμους μας θα είναι προστατευμένοι από 7 θανατηφόρα νοσήματα.» Ο Πρόεδρος της ΠΕΔΑ και Δήμαρχος Αγ. Αναργύρων Καματερού Νίκος Σαράντης χαιρέτησε την πρωτοβουλία των ΚΕΠ Υγείας και της Κάρτας Υγείας Πρόληψης λέγοντας: «Η πρωτοβουλία αυτή αποτελεί ένα σημαντικό και αισιόδοξο βήμα για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και τις προληπτικές δομές της στους ΟΤΑ. Το ΕΔΔΥΠΠΥ συντονίζει προγράμματα Πρόληψης και Προαγωγής Υγείας σε 150 καλλικρατικούς δήμους μέλη της χώρας και μέσα από το ΚΕΠ Υγείας στον Δήμο μας, θα χτίσουμε μαζί ένα μικρό δημοτικό δίκτυο υγείας στην τοπική μας κοινωνία». «Στο ίδιο πλαίσιο» δήλωσε ο Δήμαρχος Αγ. Παρασκευής Βασίλης Ζορμπάς «υποδεχτήκαμε ένθερμα και ανταποκριθήκαμε με ενθουσιασμό στην πρόταση του ΕΔΔΥΠΠΥ για τη συμμετοχή του Δήμου μας στο πρωτοποριακό και καινοτόμο πιλοτικό πρόγραμμα ΚΕΠ ΥΓΕΙΑΣ. Με την πρόσθετη ιδιότητά μου ως Πνευμονολόγος είμαι σε θέση να γνωρίζω την αξία του Προληπτικού ελέγχου και της ενημέρωσης των πολιτών σε θέματα υγείας. Μας τιμά το ότι είμαστε ανάμεσα στους 14 πρώτους Δήμους της χώρας που συμμετέχουν στην πιλοτική εφαρμογή του και η επιλογή αυτή μας επιφορτίζει με τη δημιουργική ευθύνη να εξασφαλίσουμε όλες τις προϋποθέσεις για την άρτια διεξαγωγή του προγράμματος στον Δήμο μας.» Ο Δήμαρχος Αλίμου Θάνος Ορφανός δήλωσε: «Προβλήματα υπάρχουν πολλά, αλλά εδώ είμαστε για να τα λύσουμε. Για πρώτη φορά στην Ελλάδα θεσμοθετείται η πρόληψη μέσα από την τοπική αυτοδιοίκηση. Στην προσπάθεια αυτή θα συμμετέχουμε με όλες τις δυνάμεις του Δήμου ώστε ο προσυμπτωματικός έλεγχος και η ενημέρωση του πολίτη μέσα από τα ΚΕΠ 24

25 επικαιρότητα Υγείας να γίνουν με τον αρτιότερο τρόπο.» Ο Δήμαρχος Βύρωνα Νίκος Χαρδαλιάς δήλωσε: «Το εγχείρημα αυτό έρχεται να συμπληρώσει τις υπάρχουσες δομές και να προσφέρει υπηρεσίες μέσα από ένα συστηματοποιημένο λειτουργικό πλαίσιο. Είναι σημαντικό ότι υλοποιείται με την απορρόφηση κοινοτικών κονδυλίων χωρίς να επιβαρύνει το Ελληνικό Δημόσιο.» Ο Δήμαρχος Γαλατσίου Κυριάκος Τσίρος δήλωσε: «Τα νοσήματα που αναλαμβάνουν να ελέγξουν τα ΚΕΠ Υγείας είναι θανατηφόρα. Η πρόληψή τους σημαίνει νίκη απέναντι στην ασθένεια και τον θάνατο». Ο Δήμαρχος Ηρακλείου Παντελής Βλασσόπουλος, δήλωσε από την πλευρά του: «Σήμερα, που η πρωτόγνωρη οικονομική κρίση που βιώνει η χώρα μας, έχει οδηγήσει σε δυσλειτουργία των κρατικών δομών υγείας και πρόνοιας, η Τοπική Αυτοδιοίκηση οφείλει περισσότερο από ποτέ να σταθεί δίπλα στον πολίτη και να προσφέρει υψηλού επιπέδου υπηρεσίες πρόληψης και προαγωγής της υγείας.» Ο Δήμαρχος Μεταμόρφωσης Μίλτος Καρπέτας δήλωσε «Είναι αναγκαιότητα δεν είναι πολυτέλεια. Στις σημερινές συνθήκες, η ανάπτυξη των «ΚΕΠ ΥΓΕΙΑΣ», θα προσφέρει πολύτιμη βοήθεια στην κοινωνία και τους πολίτες (και ιδιαίτερα σε όσους έχουν ανάγκη), στον κρίσιμο από κάθε άποψη τομέα της Υγείας.» Ο Δήμαρχος Π. Φαλήρου Διονύσης Χατζηδάκης σημείωσε: «Είναι σημαντικό ότι 14 δήμοι αξιοποιούν τα Ευρωπαϊκά Προγράμματα και μέσα από κοινοτικά κονδύλια κάνουν πράξη την πρόληψη χωρίς να επιβαρύνουν οικονομικά ούτε το Κράτος ούτε τον πολίτη.» Ο Δήμαρχος Περιστερίου Ανδρέας Παχατουρίδης τόνισε: «Στις δύσκολες εποχές που ζούμε πρωτοβουλίες συνεργασίας της αυτοδιοίκησης με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας μπορούν να δώσουν ένα αισιόδοξο μήνυμα ιατροκοινωνικής φροντίδας που θα στοχεύει στη διατήρηση υγειών πολιτών.» Ο Δήμαρχος Πυλαίας-Χορτιάτη Ιγνάτιος Καϊτεζίδης, εκπροσωπώντας την υπόλοιπη περιφέρεια εκτός Αττικής στο πιλοτικό πρόγραμμα των ΚΕΠ Υγείας, δήλωσε: «Πρόκειται για μια οραματική πρωτοβουλία που έρχεται να αποκεντρώσει το θεσμό της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας μέσα από την πρόληψη, σε μια εποχή που οι λοιπές υπηρεσίες υγείας συμπυκνώνονται. Η αποκέντρωση αυτή έχει ουσιαστική σημασία και θα αποβεί ωφέλιμη για κάθε τοπική κοινωνία και για κάθε δήμο που έχει πρωταρχικό στόχο να διατηρεί υγιείς τους πολίτες του.» Η Αντιδήμαρχος του Δήμου Μαραθώνα Πόπη Πατεράκη, εκπροσωπώντας τον Δήμαρχο Ιωάννη Λουίζο δήλωσε: «Και ο Δήμος Μαραθώνα εντάσσεται σε αυτή την προσπάθεια προαγωγής της ποιότητας ζωής μέσα από την πρόληψη που σώζει πραγματικά ζωές». Στη Συνέντευξη Τύπου παρευρέθησαν ο Πρόεδρος του ΕΔ- ΔΥΠΠΥ και Δήμαρχος Αμαρουσίου Γ. Πατούλης και οι Δήμαρχοι Αγ. Παρασκευής Β. Ζορμπάς, Αγ. Αναργύρων-Καματερού Ν. Σαράντης, Αλίμου Α. Ορφανός, Βύρωνα Ν. Χαρδαλιάς, Γαλατσίου Κ. Τσίρος, Ηρακλείου Π. Βλασσόπουλος, Μεταμόρφωσης Μ. Καρπέτας, Π. Φαλήρου Δ. Χατζηδάκης, Περιστερίου Α. Παχατουρίδης και Πυλαίας-Χορτιάτη Ι. Καϊτεζίδης, η αντιδήμαρχος του Δήμου Μαραθώνα Π. Πατεράκη, και η Αντιδήμαρχος του Δήμου Αλίμου Μ. Μουτσάτου. Επίσης, στη Συνέντευξη Τύπου παρέστη εκ του ΔΣ, ο Αντιπρόεδρος του ΔΣ του ΕΔΔΥΠΥΥ Αντιδήμαρχος Κορυδαλλού Γ. Μακρινός, το μέλος του ΔΣ Γ. Φωστηρόπουλος, Αντιδήμαρχος Π. Φαλήρου και ο Γενικός Διευθυντής του ΕΔΔΥΠΠΥΥ Σ. Παπασπυρόπουλος, η εκπρόσωπος της Ε.Ε.Σ.Π.Ο.Φ. Α. Βαρύγιαννη και άλλοι παράγοντες και φορείς. έκπτωση 50% σε όλα τα βιβλία 25

26 γνώμες - απόψεις Ακτινογραφία στην Υγεία Σπυριδων Ζαβιτσανος Καρδιολόγος Κύριε διευθυντά Υπηρετώντας επί 38 χρόνια την Υγεία, μπορώ να σας εκφράσω την ταπεινή μου γνώμη για τα τεκταινόμενα στον χώρο, τους λόγους της υποβάθμισής της και τέλος, απλούς αλλά θαρραλέους τρόπους διεξόδου. Oλα ξεκίνησαν το 1985 με το ΕΣΥ (μετά 15ετή ασύδοτη παραγωγή ιατρών με σπουδές στο εξωτερικό). Στα πλαίσια της εποχής εφαρμόστηκε τότε η αποκλειστική εργασία, δηλαδή ιατρείο ή δημόσιο νοσοκομείο. Μέχρι τότε μπορούσε ο γιατρός να κάνει το απόγευμα ιατρείο ελεύθερο και να συμπληρώνει τον επιούσιο, καθόσον οι αμοιβές των ιατρών όλων των βαθμίδων στα δημόσια νοσοκομεία ήταν πενιχρότατες. Ποια ήταν τα πλεονεκτήματα με αυτήν τη σχέση. 1) Το κράτος, δηλαδή η ψωροκώσταινα (και όχι ο Καναδάς ή η Αγγλία) πλήρωνε όσα μπορούσε να πληρώσει στους γιατρούς, άρα οικονομία. Τη χρονιά που εφαρμόστηκε το ΕΣΥ 5πλασιάστηκαν οι μισθοί των ιατρών του(!!!), άσχετα αν τώρα εκμηδενίστηκαν. 2) Υπήρχε επιλογή ελεύθερη γιατρού (σε όποιον το επιθυμούσε). 3) Ο ιατρός ήταν πιο ανεξάρτητος από κόμματα και πάσης φύσεως ίντριγκες, χωρίς η θέση του και η εξέλιξή του να εξαρτώνται από τους παραπάνω μεσάζοντες, τουλάχιστον στον σημερινό βαθμό. 4) Οι θέσεις ανανεώνονταν ανά 3ετία και όσοι είχαν καλό ιατρείο έφευγαν οικειοθελώς μετά συνήθως χρόνια και έτσι δεν εφημέρευαν γερασμένοι συνάδελφοι, αλλά νέοι με όρεξη και αντοχές και συγχρόνως άνοιγαν νέες θέσεις εργασίας. 5) Οι γειτονιές των Αθηνών και των μεγάλων πόλεων είχαν ικανούς νοσοκομειακούς γιατρούς με εμπειρία και όχι γιατρούς απομακρυσμένους επί 10ετίες από τα νοσοκομεία (δεν επιτρέπεται), δηλαδή τους χώρους ανανέωσης της γνώσης. Τέτοιοι γιατροί τώρα με ιατρείο και νοσοκομείο είναι μόνο οι πανεπιστημιακοί, οι στρατιωτικοί και των ιδιωτικών νοσοκομείων και μέχρι πρόσφατα των νοσοκομείων του ΙΚΑ, που είναι λίγοι στον αριθμό. Υγεία χωρίς απελευθέρωση της εξάσκησής της μην περιμένετε. Προτείνω λοιπόν απλά και οικονομικά πράγματα. 1) Ελεύθερη εξάσκηση Ιατρικής όπως ζητείται τελευταία απ όλα τα επαγγέλματα. Οποιος γιατρός θέλει αποκλειστικά Δημόσιο, ας παραμείνει αποκλειστικός, όποιος θέλει και ελεύθερο επάγγελμα να κάνει ώστε να μπορεί να επιβιώσει αξιοπρεπώς. Ανοιχτά δημόσια νοσοκομεία σε ελευθεροεπαγγελματίες γιατρούς επί αποδείξει όπως στη Γερμανία, σε συνεργασία με τις κλινικές της ειδικότητάς του. Ελεύθερα ιατρεία και ιδιωτικά νοσοκομεία για τους δημόσιους γιατρούς, στους οποίους καταργείται η μονιμότητα, αλλά μπορούν να εργάζονται στο Δημόσιο με θητεία ορισμένου χρόνου, με ανανέωση κατόπιν κρίσεως, γνώσεων και έργου. Αμοιβές, ανάλογα με την προσπάθεια του καθενός. 2) Ανά 5ετία εξετάσεις των γιατρών για ανανέωση της ειδικότητας όπως στην Αμερική. Οι γιατροί του τέως ΙΚΑ και νυν ΠΕΔΥ και των κέντρων Υγείας ανανεώνουν τη νοσοκομειακή εμπειρία ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Ο θεράπων ιατρός γηράσκει και δύναται να θεραπεύει αεί διδασκόμενος; 3) Μόνιμοι καριέρας γενικοί γραμματείς του υπουργείου, διοικητές νοσοκομείων και διοικητές οργανισμών παροχών Υγείας (με σπουδές Υγείας και οικονομίας). Αυτοί με τις γνώσεις τους θα αντιλαμβάνονται π.χ. πού είναι η οικονομία και πού η επικίνδυνη έλλειψη υλικού. 4) Αξιοκρατική επιλογή διευθυντών κλινικών αλλά και πανεπιστημιακών δασκάλων από επιτροπές στελεχωμένες με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται η μέγιστη δυνατή αντικειμενικότητα. 5) Μάθημα Ιατρικής Οικονομίας στις ιατρικές σχολές ώστε να διδάσκεται το cost effective, δηλαδή το λογικό κόστος μιας θεραπείας. 6) Καθορισμός του αριθμού των εισακτέων ιατρών ανάλογα με τις ανάγκες (στο έτος μου, ενώ μπήκαμε με εξετάσεις 250 στην Αθήνα, βρεθήκαμε τη 2η χρονιά 1.100!!! με 850 μεταγραφέντες). Λίγο θάρρος χρειάζεται να ξεπεράσουμε τις εμμονές μας, αξιοπρέπεια και αξιοκρατία και προπάντων ελευθερία. 26

27 28 γαστροανθεκτικά δισκία IASIS PHARMA HELLAS ΑΒΕΕ ABEE ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ & & ΚΑΛΛΥΝΤΙΚΩΝ PHARMACEUTICAL & COSMETICS & COSMETICS INDUSTRY INDUSTRY Γραφ. Γραφ. Επιστημ. Επιστημ. Ενημ.: Ενημ.: Λ. Καματερού Λ. Καματερού 2-4, Καματερό 2-4, 134 Αττικής, 51 Καματερό Τηλ.: Αττικής, , Τηλ.: Fax: , , Fax: ,

28 επιστημονικά θέματα Ιντερλευκίνη-17 και Ρευματοειδής Αρθρίτιδα ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΤΣΟΤΣΟΥ 1, ΝΑΤΑΛΙ ΜΑIΣΗ 2, ΜΑΡΙΑ-ΕΛΕΝΗ ΧΟΒΑΛΟΠΟΥΛΟΥ 3, ΖΩΗ ΝΙΤΣΑ 4 1 Μεταπτυχιακός Βιολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης ΕΕΛΙΑ, 2 Ιατρός, Επιστημονικός Συνεργάτης ΕΕΛΙΑ, 3 Βιολόγος, Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, 4 Φοιτήτρια Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ Ομάδα Φοιτητών και Νέων Επιστημόνων της Ένωσης Ελευθεροεπαγγελματιών Ιατρών Αττικής (ΕΕΛΙΑ) Υπεύθυνος Δημ. Γουλές, Ρευματολόγος Περίληψη Η IL-17 διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδος και αποτελεί σύγχρονο ερευνητικό και θεραπευτικό στόχο. Aνευρίσκεται αυξημένη στον φλεγμαίνοντα αρθρικό υμένα, στον ορό και κυρίως στο αρθρικό υ- γρό των ασθενών. Μπορεί να ευρεθεί αυξημένη στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα και ακόμη σε προκλινικό στάδιο πολύ πριν την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου. Επάγει τη σύνθεση διαφόρων βασικών κυτταροκινών, όπως των ΤΝF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, και άλλων μεσολαβητών της φλεγμονής προκαλώντας σοβαρές βλάβες των αρθρώσεων. Οι αναστολεις της IL-17 με μονοκλωνικά α- ντισώματα έδειξαν θετικά αποτελέσματα και μπορεί να ε- νισχύσουν σημαντικά τη μελλοντική θεραπεία της νόσου. Λέξεις-κλειδιά: IL-17, αναστολείς ΙL-17, ρευματοειδής αρθρίτις. Εισαγωγή Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι μια χρόνια αυτοάνοση νόσος που χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη κυτταρική διήθηση του αρθρικού υμένα, ιδιαίτερα από τα Τ-κύτταρα, τα οποία αντιπροσωπεύουν περίπου το 40% της κυτταρικής υμενικής διήθησης. Τα κύτταρα αυτά συμμετέχουν σε έναν αριθμό φλεγμονωδών και βλαπτικών διεργασιών, όπως η φλεγμονή και η υπερπλασία του αρθρικού υμένα, η δημιουργία pannus, η διάβρωση του χόνδρου και οστών με αποτέλεσμα βλάβη και καταστροφή των αρθρώσεων 1-3. Διάφορα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος και του αρθρικού υμένα μαζί με μια σειρά από εκλυόμενες κυτταροκίνες συμμετέχουν στην παθογένεια της ΡΑ ακόμα και σε πολύ πρώιμα στάδια της νόσου 4-6. Η ΡΑ πρωτοαναγνωρίστηκε ως νόσος πυροδοτούμενη από τα Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα (Th1) με σχετική επικράτηση της ιντερφερόνης γ (ΙFΝγ) και έλλειψη των κυτταροκινών που παράγονται από τα Τh2 κύτταρα 7. Πιο συγκεκριμένα τα CD4 + Τ-βοηθητικά κύτταρα διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο, τόσο στην ανθρώπινη όσο και σε πειραματική ΡΑ, μέσω της παραγωγής προ-φλεγμονωδών κυτταροκινών όπως της IFΝγ (Th1 κύτταρα), της IL-17Α (Th17 κύτταρα) και του παράγοντα νέκρωσης του όγκου (ΤΝF-α) (Th1 και Th17 κύτταρα, μονοκύτταρα/μακροφάγα) 6,8. 1. Δομή, λειτουργία και παθογενετικός ρόλος της IL-17Α Δομή της IL-17 Η Ιντερλευκίνη-17 (IL-17) είναι μια κυτταροκίνη με ανοσορρυθμιστικές ιδιότητες. Πρόκειται για μια ομοδιμερή γλυκοπρωτεΐνη 155 αμινοξέων με μοριακό βάρος 35 kda. Είναι μία προφλεγμονώδης κυτταροκίνη που εκκρίνεται από ενεργοποιημένα Τ-κύτταρα. Η οικογένεια της ιντερλευκίνης 17 συμπεριλαμβάνει εκτός από την ΙL-17Α και τις IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E (ή IL-25 ) και IL- 17F. Η IL-17Α έχει ορισθεί ως πρωτότυπο μέλος της οικογένειας IL Παράγεται από τα βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα, γνωστά ως ΤH17 CD4 + Τ κύτταρα. Άλλες πηγές παραγωγής της ΙL-17 θεωρούνται τα ουδετερόφιλα και τα κυτταροτοξικά Τ κύτταρα (Tc17). Πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι πιθανόν η κύρια κυτταρική πηγή της IL-17 είναι τα μαστοκύτταρα 9. Οι υποδοχείς της IL-17 βρίσκονται στα ενδοθηλιακά και επιθηλιακά κύτταρα, ινοβλάστες κ.α. Οι ομοιοειδείς αυτοί υποδοχείς για την οικογένεια της IL-17 που έχουν προσδιοριστεί μέχρι σήμερα είναι οι εξής: IL-17R, IL-17RH1, IL-17RL (receptor-like), IL-17RD και IL-17RE. Ωστόσο, οι ιδιαιτερότητες των συμπλόκων αυτών των υποδοχέων δεν έχουν ακόμη αποσαφηνισθεί 10. Λειτουργία της IL-17 Πολλά ευρήματα έχουν δείξει τον παθογενετικό ρόλο των Th17 κυττάρων και της IL-17Α στη διάβρωση των αρ- 28

29 επιστημονικά θέματα θρώσεων στη ΡΑ 11,14. Η δέσμευση του ειδικού υποδοχέα της IL-17 που εκφράζεται σε ινοβλάστες, ενδοθηλιακά και επιθηλιακά κύτταρα οδηγεί στη σύνθεση διαφόρων βασικών μεσολαβητών φλεγμονής, όπως των ΤΝF-α, IL- 1β, IL-6, IL-8, της μονοκυτταρικής χημειοτακτικής πρωτεΐνης -1 (MCP-1) και της προσταγλανδίνης Ε2 καθώς και στην ενεργοποίηση της χημειοταξίας των ουδετεροφίλων και παραγωγής κοκκιοκυττάρων 14,15. Μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος (PBMC) και ΙL-17. Πρόσφατα, οι Colin EM et al 16 υποστήριξαν ότι ένα υψηλό ποσοστό των CCR6+ T κυττάρων μνήμης που παράγουν IL-17A ανήκουν στα μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος (PBMC). Διαπίστωσαν επίσης τη συνέκφραση των Th1 ΙFΝγ και Th17 IL-17 κυτταροκινών από τα CD4+ CD45+ RO+ Τ κύτταρα μνήμης πρωτοθεραπευόμενων ασθενών με πρώιμη ΡΑ. Πρόσφατα ακόμη, ο Lubberts E17 προσδιόρισε στα μονοκύτταρα (PBMC) την ύπαρξη IL-17+ TNF+ Th17 κυττάρων σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με πρώιμη ΡΑ. Υποστήριξε, επίσης, ότι η έκφραση της IL-17A ήταν αυξημένη σε αυτούς τους ασθενείς, γεγονός που θα μπορούσε να αποτελέσει πολύτιμο μηχανισμό ανάδρασης στην επίμονη αρθρίτιδα. Η IL-17 συντελεί στη βλάβη του χόνδρου και του οστού στη ΡΑ 11. Αυτό οφείλεται στο ότι: Επάγει την έκφραση των μεταλλοπρωτεϊνασών της εξωκυττάριας ουσίας. Ευοδώνει την έκφραση του RANKL από τα υμενικά κύτταρα και τους οστεοκλάστες 18,19, προάγοντας την οστεοκλαστογένεση 20. Έχει συνεργική ή προσθετική δράση μαζί με την ΤΝF-α και IL- 1, ενώ η ίδια παίζει τον βασικό ρόλο στον οστικό μεταβολισμό 21,22. Παράγεται σε υψηλά επίπεδα από τα οστικά και υμενικά κύτταρα ασθενών με ΡΑ σε αντίθεση με την ΟΑ Παρουσία και δράση της ιl-17 στον αρθρικό υμένα, ορό και αρθρικό υγρό 2.1. Αρθρικός υμένας Ο αρθρικός υμένας αποτελεί την έδρα της φλεγμονώδους δραστηριότητας της ΡΑ. Τα επίπεδα των IL-17+ CD4+ T κυττάρων και η έκφραση της IL-17 είναι σημαντικά μεγαλύτερη στον αρθρικό υμένα των ασθενών με ΡΑ σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου 24. Τα αποτελέσματα αυτά είναι συμβατά με προηγούμενες μελέτες 23,25. Οι Shahrara et al διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα της IL-17 στον αρθρικό υμένα (ομογενοποιήματα υμένων) ασθενών με οστεοαρθρίτιδα ήταν παρόμοια με αυτά των φυσιολογικών αρθρικών υμένων. Αντίθετα, τα επίπεδα IL-17 ήταν σημαντικά αυξημένα στον αρθρικό υμένα ασθενών με χρόνια ΡΑ 26. Ένα ενδιαφέρον εύρημα ήταν η συσχέτιση μεταξύ της ανοσοαντιδραστικότητας της IL-17 του αρθρικού υμένα και του ιστοπαθολογικού σκορ (Hp score). Το σκορ αυτό αξιολογεί τη σοβαρότητα των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων του αρθρικού υμένα και αποτελεί προγνωστικό δείκτη της δραστηριότητας και της εξέλιξης της νόσου 27,28. Το παραπάνω εύρημα συσχέτισης της IL-17 του αρθρικού υμένα και του σκορ Hp συγκλίνει με προηγούμενες μελέτες που έχουν ήδη υποστηρίξει ότι η έκφραση του mrna της IL-17 στον αρθρικό υμένα σχετίζεται με τη σοβαρότητα της βλάβη των αρθρώσεων στη ΡΑ 29. Οι NJ Gullick et al. 30 ανέφεραν σημαντικά επίπεδα IL-17+ Τ-κυττάρων στον αρθρικό υμένα μόνο σε ασθενείς με ενεργό ΡΑ, υποδηλώνοντας ότι ο αριθμός των IL-17+ Τ-κυττάρων μπορεί να μεταβάλλεται με τη δραστηριότητα της νόσου. Σε μελέτη 24 διαπιστώθηκε αντιδραστικότητα της IL-17 στο 60% των ασθενών με πρώιμη ΡA, αποτελέσματα που ήταν συμβατά και με άλλες μελέτες 29,31. Ωστόσο, μόνο ένα τμήμα του λεμφοκυτταρικού πληθυσμού του αρθρικού υμένα των ασθενών αυτών ήταν IL-17 θετικό, γεγονός που οδήγησε στην υποψία ότι τα κύτταρα αυτά ήταν πιθανότατα Τ-κύτταρα. Προς το παρόν τα δεδομένα αναφορικά με την IL-17 του αρθρικού υμένα ποικίλουν. Αυτό εν μέρει, μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικά δημογραφικά στοιχεία και θεραπευτικά σχήματα στα οποία υποβάλλονται οι ασθενείς στην κάθε μελέτη. Η μελέτη του αρθρικού υμένα παραμένει πολύτιμο εργαλείο για τη βαθύτερη κατανόηση της παθογένεσης της ΡA και για την εκτίμηση των μεταβολών των δεικτών της νόσου (ΤΚΕ, CRP, RF, anti-ccp, DAS28) στην πρώιμη πορεία ή στην αποκρισή της με στοχευμένες θεραπείες Ορός και αρθρικό υγρό Όπως θα αναλυθεί παρακάτω η IL-17 είναι αυξημένη στον ορό και το αρθρικό υγρό σε ασθενείς με ΡΑ σε σύγκριση με υγιείς μάρτυρες ή ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα. Η εξουδετέρωσή της μάλιστα φαίνεται να συμβάλλει στη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. Σε πρόσφατη μελέτη, στην οποία συγκρίθηκαν τα επίπεδα της IL-17 στον ορό ατόμων πριν την έναρξη των συμπτωμάτων της ΡΑ (οριζόμενα ως προ-ασθενείς) και μετά την έναρξη της ΡΑ, με εξομοιωμένη ομάδα ελέγχου, έδειξαν ότι η IL-17 ήταν παρούσα στη μέγιστή της συγκέντρωση στους «προ-ασθενείς», και τα επίπεδά της είχαν ήδη μειωθεί μετά 7,7 μήνες από την εκδήλωση της νόσου (Kokkonen Η et al) 32. Η IL-17A στον ορό και το αρθρικό υγρό στην πρώιμη ΡΑ: Η IL-17A ανιχνεύθηκε σε υψηλότερα επίπεδα στο 29

30 επιστημονικά θέματα πρώιμο στάδιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας παρά στα μεταγενέστερα στάδια 17,32,33. Παρατηρήθηκαν, επίσης, υψηλότερα επίπεδα IL-17A στον ορό και αρθρικό υγρό ασθενών με θετικό Ρευματοειδή Παράγοντα και αντι-ccp αντισώματα, και αυξημένη δραστηριότητα της νόσου 24. Επιπλέον, σημειώθηκαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα IL-17A στο αρθρικό υγρό και ορό ασθενών με ΡΑ σε σύγκριση με οστεοαρθρίτιδα. Ωστόσο, τα επίπεδα της IL-17A στο αρθρικό υγρό ασθενών με ΡΑ ήταν σημαντικά υψηλότερα από τον ορό, γεγονός που υποδηλώνει ότι η κυτταροκίνη αυτή παράγεται κατά κύριο λόγο τοπικά στη φλεγμαίνουσα άρθρωση. Προηγούμενες μελέτες είχαν δείξει υψηλότερα επίπεδα της IL-17A στον ορό και αρθρικό υγρό σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα συγκριτικά με υγιή άτομα της ομάδας ελέγχου 25. Σε μία μελέτη σημειώθηκε μια ασθενέστερη συσχέτιση των επιπέδων της IL-17A του αρθρικού υγρού με τη CRP, σε σύγκριση με την ΤΚΕ 24. Το εύρημα αυτό είναι κάπως περίεργο επειδή προηγούμενες μελέτες είχαν ήδη υποστηρίξει ότι η IL-17Α είναι ένας ισχυρός επαγωγέας της CRP σε ανθρώπινα κύτταρα λείου μυός και σε ηπατοκύτταρα 34. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ισχυρή συσχέτιση μεταξύ αυτών των παραμέτρων, μόνο όμως σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΡA 25. Παρά τη σημαντική αύξηση των Th17 κυττάρων και IL- 17+ IFNc+ CD4+ Τ-κυττάρων στο αίμα ασθενών με ΡΑ, οι κυτταρικοί αυτοί υποπληθυσμοί δεν συσχετίζονταν με τους γνωστούς δείκτες της νόσου όπως ΤΚΕ, CRP ή DAS28. Το γεγονός αυτό ενδεχομένως υποδηλώνει ότι η παρουσία CD4+ Τ-κυττάρων που παράγουν IL-17 στο αίμα είναι περιορισμένης σημασίας ως δείκτης εκτίμησης της δραστηριότητας της νόσου 30,35. Πράγματι, σε μία πρόσφατη εργασία των Leipe J et al 36, διαφάνηκε ότι τα επίπεδα της παραγόμενης IL-17, κι όχι των κυττάρων που την παράγουν, σχετίζονται ισχυρά με τη δραστηριότητα και τη συστηματική φλεγμονή της νόσου, όπως εκτιμηθήκαν από τον δείκτη DAS28 και τα επίπεδα της CRP, σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με πρώιμη ΡΑ και πρώιμη ψωριασική αρθρίτιδα. Επιπλέον, είναι αξιοσημείωτη η διαπίστωση της ισχυρής συσχέτισης των επιπέδων της IL-17A του αρθρικού υγρού με το σκορ ιστοπαθολογίας (Hp score) του αρθρικού υμένα στη ΡΑ 24. Αυτή είναι η πρώτη μελέτη, η οποία αναλύει τις σχέσεις μεταξύ της σχεδόν επιβεβαιωμένης δραστηριότητας της νόσου και των δεικτών πρόγνωσης (όπως των CRP, DAS28, ΡΠ, αντι-ccp), του προφίλ της IL-17 και του σκορ ιστοπαθολογίας. Τα ευρήματά αυτά θα μπορούσαν να υποστηρίξουν την ήδη διατυπωμένη υπόθεση ότι στα αρχικά στάδια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, η σοβαρότητα της ιστοπαθολογικής βλάβης του αρθρικού υμένα υποδηλώνει σαφώς μια επιθετική τάση της νόσου και, επιπλέον, ενδέχεται να υποδείξει συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους Η θεραπευτική προοπτική: αναστολείς της IL-17 Όπως ήδη τονίσθηκε η Ιντερλευκίνη-17 εμφανίζεται στον ορό και αρθρικό υγρό των ασθενών με ΡΑ σε αυξημένα επίπεδα 40 προσδοκώντας ότι η αναστολή της δράσης της θα συμβάλλει στη θεραπευτική αγωγή της νόσου. Πιο συγκεκριμένα, σε διαγονιδιακούς ποντικούς, η σοβαρότητα της χρόνιας φλεγμονώδους αρθρίτιδας μειώνεται στα πειραματικά μοντέλα με ανεπάρκεια Ιντερλευκίνης-17, ενώ αυξάνεται στην περίπτωση τοπικής υπερέκφρασης αυτής σε μία άρθρωση 41. Η αγωγή πασχόντων ποντικών με αντίσωμα αντι - ΙL-17 μειώνει τη φλεγμονή της προσβεβλημένης άρθρωσης, την καταστροφή χόνδρου και την οστική διάβρωση αποδεικνύοντας τα ευεργετικά αποτελέσματα της εφαρμογής του 42. Δύο μελέτες φάσης ΙΙ σχετικά με το ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα για την αναστολή της Ιντερλευκίνης-17, έδειξαν ότι μπορούν να μειώσουν σε στατιστικά σημαντικό ποσοστό τις εκδηλώσεις από τις αρθρώσεις της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Οι ασθενείς που συμμετείχαν στις μελέτες ή δεν είχαν λάβει ποτέ βιολογικούς παράγοντες ή ήταν ανθεκτικοί σε αυτούς. Η Ιντερλευκίνη 17 έχει ήδη προκαλέσει την προσοχή των ερευνητών διότι, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σχετίζεται με τον παράγοντα Th17 που αποτελεί βασικό στοιχείο της αυτοανοσολογικής αντίδρασης που προκαλεί τη νόσο 43. Τα νέα μονοκλωνικά αντίσωματα ixekizumab (LY ) και secukinumab, έδειξαν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε μικρές αλλά καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες 44. Abstract IL-17 plays an important role in the pathogenesis of rheumatoid arthritis and constitutes a contemporary target of research and therapeutic approach. It is detected at increased levels in the inflamed synovium, serum and particularly synovial fluid of patients. It may be found elevated in early rheumatoid arthritis even in the preclinical stage well before the onset of symptoms of the disease. It induces the synthesis of several basic cytokines, such as TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8, and other inflammatory mediators causing serious joint damage. IL-17 inhibition with monoclonal antibodies have shown promising results and could provide significant benefits in the treatment of rheumatoid arthritis in the future. Keywords: IL-17, IL-17 inhibitors, rheumatoid arthritis 30

31 επιστημονικά θέματα Βιβλιογραφία 1. Lutzky V, Hannawi S, Thomas R, Cells of the synovium in rheumatoid arthritis. Dendritic cells, Arthritis Res Ther, 2007, 9(4): Du F, Wang L, Zhang Y, Jiang W, Sheng H, Cao Q, Wu J, Shen B, et al. Role of GADD45 beta in the regulation of synovial fluid T cell apoptosis in rheumatoid arthritis, Clin Immunol, 2008, 128(2): Andreas K, Lübke C, Häupl T, Dehne T, Morawietz L, Ringe J, et al. Key regulatory molecules of cartilage destruction in rheumatoid arthritis: an in vitro study, Arthritis Res Ther, 2008, 10(1):R9. 4. Feldmann M, Brennan FM, Maini RN, Role of cytokines in rheumatoid arthritis, Annu Rev Immunol, 1996, 14: Klareskog L, Alfredsson L, Rantapää-Dahlqvist S, Berglin E, Stolt P, Padyukov L, What precedes development of rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis, 2004, 63(Suppl 2):ii28 ii McInnes IB, Schett G, Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis, Nat Rev Immunol, 2007, 7(6): Aarvak T, Chabaud M, Miossec P, Natvig JB, IL-17 is produced by some proinflammatory Th1/Th0 cells but not by Th2 cells, J Immunol, 1999, 162(3): Cope AP, T cells in rheumatoid arthritis, Arthritis Res Ther, 2008, 10(Suppl 1):S1. 9. Hueber AJ, Asquith DL, Miller AM, Reilly J, Kerr S, Leipe J, et al. Mast cells express IL-17A in rheumatoid arthritis synovium, J Immunol, 2010, 184(7): Braun T, Zwerina J. Positive regulators of osteoclastogenesis and bone resorption in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther ;13(4): Lubberts E, Koenders MI, van den Berg WB, The role of T-cell interleukin-17 in conducting destructive arthritis: lessons from animal models, Arthritis Res Ther, 2005, 7(1): Chabaud M, Fossiez F, Taupin JL, Miossec P, Enhancing effect of IL-17 on IL-1-induced IL-6 and leukemia inhibitory factor production by rheumatoid arthritis synoviocytes and its regulation by Th2 cytokines, J Immunol, 1998, 161(1): Chabaud M, Garnero P, Dayer JM, Guerne PA, Fossiez F, Miossec P, Contribution of interleukin 17 to synovium matrix destruction in rheumatoid arthritis, Cytokine, 2000, 12(7): Ruddy MJ, Shen F, Smith JB, Sharma A, Gaffen SL, Interleukin-17 regulates expression of the CXC chemokine LIX/CXCL5 in osteoblasts: implications for inflammation and neutrophil recruitment, J Leukoc Biol, 2004, 76(1): Shahrara S, Pickens SR, Dorfleutner A, Pope RM, IL-17 induces monocyte migration in rheumatoid arthritis, J Immunol, 2009, 182(6): Colin EM, Asmawidjaja PS, van Hamburg JP, Mus AM, van Driel M, Hazes JM, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 modulates Th17 polarization and interleukin-22 expression by memory T cells from patients with early rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum, 2010, 62(1): Lubberts E, Th17 cytokines and arthritis, Semin Immunopathol, 2010, 32(1): Hwang SY, Kim JY, Kim KW, Park MK, Moon Y, Kim WU, et al. IL-17 induces production of IL-6 and IL-8 in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts via NF-kappaB- and PI3-kinase/Akt-dependent pathways, Arthritis Res Ther, 2004, 6(2):R120 R Granet C, Maslinski W, Miossec P, Increased AP-1 and NFkappaB activation and recruitment with the combination of the proinflammatory cytokines IL-1beta, tumor necrosis factor alpha and IL-17 in rheumatoid synoviocytes, Arthritis Res Ther, 2004, 6(3):R190 R Kotake S, Udagawa N, Takahashi N, Matsuzaki K, Itoh K, Ishiyama S, et al. IL-17 in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis is a potent stimulator of osteoclastogenesis, J Clin Invest, 1999, 103(9): Lubberts E, Koenders MI, van den Berg WB, The role of Tcell interleukin-17 in conducting destructive arthritis: lessons from animal models, Arthritis Res Ther, 2005, 7(1): Van Bezooijen RL, Van Der Wee-Pals L, Papapoulos SE, Löwik CW, Interleukin 17 synergises with tumour necrosis factor alpha to induce cartilage destruction in vitro, Ann Rheum Dis, 2002, 61(10): Chabaud M, Durand JM, Buchs N, Fossiez F, Page G, Frappart L, et al. Human interleukin-17: a T cell-derived proinflammatory cytokine produced by the rheumatoid synovium, Arthritis Rheum, 1999, 42(5): Roşu A, Mărgăritescu Cl, STEPAN A, Muşetescu A, ENE M, IL-17 patterns in synovium, serum and synovial fluid from treatment-naïve, early rheumatoid arthritis patients, RJME, 2012, 53(1): Moran EM, Mullan R, McCormick J, Connolly M, Sullivan O, Fitzgerald O, et al. Human rheumatoid arthritis tissue production of IL-17A drives matrix and cartilage degradation: synergy with tumour necrosis factor-alpha, Oncostatin M and response to biologic therapies, Arthritis Res Ther, 2009, 11(4):R Shahrara S, Huang Q, Mandelin AM 2nd, Pope RM, TH-17 cells in rheumatoid arthritis, Arthritis Res Ther, 2008, 10(4):R Rosu A, Ciurea P, Simionescu C, Margaritescu C, Musetescu AE, Ciurea R, et al. The study of angiogenesis in early rheumatoid arthritis clinical, immunohistochemical and immunological correlations, J Med Life, 2008, 1(3): Vreju F, Ciurea M, Roşu A, Muşetescu A, Grecu D, Ciurea P, Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis, Rom J Morphol Embryol, 2011, 52(2): Kirkham BW, Lassere MN, Edmonds JP, Juhasz KM, Bird PA, Lee CS, et al. Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort), Arthritis Rheum, 2006, 54(4): Gullick NJ, Evans HG, Church LD, Jayaraj DM, Filer A, Kirkham BW, et al. Linking power Doppler ultrasound to the presence of Th17 cells in the rheumatoid arthritis joint, PLoS One, 2010, 5(9):e Yamada H, Nakashima Y, Okazaki K, Mawatari T, Fukushi JI, Kaibara N, et al. Th1 but not Th17 cells predominate in the joints of patients with rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis, 2008, 67(9): Kokkonen H, Söderström I, Rocklöv J, Hallmans G, Lejon K, Rantapää Dahlqvist S, Up-regulation of cytokines and chemokines predates the onset of rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum, 2010, 62(2): Raza K, Falciani F, Curnow SJ, Ross EJ, Lee CY, Akbar AN, et al. Early rheumatoid arthritis is characterized by a distinct and transient synovial fluid cytokine profile of T cell and stromal cell origin, Arthritis Res Ther, 2005, 7(4):R784 R Patel DN, King CA, Bailey SR, Holt JW, Venkatachalam K, Agrawal A, et al. Interleukin-17 stimulates C-reactive protein expression in hepatocytes and smooth muscle cells via p38 MAPK and ERK1/2-dependent NF-kappaB and C/EBPbeta activation, J Biol Chem, 2007, 282(37): Shen H, Goodall JC, Hill Gaston JS, Frequency and phenotype of peripheral blood Th17 cells in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum, 2009, 60(6): Leipe J, Grunke M, Dechant C, Reindl C, Kerzendorf U, Schulze-Koops H, et al. Role of Th17 cells in human autoimmune arthritis, Arthritis Rheum, 2010, 62(10): Tarner IH, Härle P, Müller-Ladner U, Gay RE, Gay S, The different stages of synovitis: acute vs chronic, early vs late and non-erosive vs erosive, Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005, 19(1): Baeten D, Houbiers J, Kruithof E, Vandooren B, Van den Bosch F, Boots AM, et al. Synovial inflammation does not change in the absence of effective treatment: implications for the use of synovial histopathology as biomarker in early phase clinical trials in rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis, 2006, 65(8): Humby F, Manzo A, Kirkham B, Pitzalis C, The synovial membrane as a prognostic tool in rheumatoid arthritis, Autoimmun Rev, 2007, 6(4): Ziolkowska M, Koc A, Luszczykiewicz G, Ksiezopolska-Pietrzak K, Klimczak E, Chwalinska-Sadowska H, et al. High levels of IL-17 in rheumatoid arthritis patients: IL-15 triggers in vitro IL-17 production via cyclosporin A-sensitive mechanism. Immunol ;164(5): Lubberts E, Koenders MI, van den Berg WB. The role of T-cell interleukin-17 in conducting destructive arthritis: lessons from animal models. Arthritis Res Ther. 2005;7(1): Koenders MI, Lubberts E, Oppers-Walgreen B, van den Bersselaar L, Helsen MM, et al. Blocking of interleukin-17 during reactivation of experimental arthritis prevents joint inflammation and bone erosion by decreasing RANKL and interleukin-1. Am J Pathol Jul;167(1): Ashish K. Marwaha,1,2 Nicole J. Leung,1,2 Alicia N. McMurchy,2,3 et al. TH17 Cells in Autoimmunity and Immunodeficiency: Protective or Pathogenic? Front Immunol. 2012; 3: Genovese M, et al "A phase 2 study of multiple subcutaneous doses of LY , an anti-il-17 monoclonal antibody, in patients with rheumatoid arthritis in two populations: naïve to biologic therapy or inadequate responders to tumor necrosis factor alpha inhibitors" EULAR 2012; Abstract OP

32 επιστημονικά θέματα Νοσογόνος Παχυσαρκία Μέρος Α': Ορισμός, επιδημιολογία, μορφές και αίτια Παχυσαρκίας Δρ. Σ. Γουργιώτης 1, Ν. Μαϊση 2 1 Χειρουργός, Επιμελητής Α' χειρουργικής κλινικής ΝΙΜΙΤΣ 2 Ιατρός, επιστημονικός συνεργάτης ΕΕΛΙΑ Περίληψη Ως παχυσαρκία ορίζεται η υπερβολική εναπόθεση λίπους στο σώμα και θεωρείται το πιο συχνό μεταβολικό νόσημα που παίρνει πανδημικές διαστάσεις. Ο όρος νοσογόνος παχυσαρκία χρησιμοποιείται για να δοθεί έμφαση στη νοσηρότητα που τη συνοδεύει και χαρακτηρίζεται από το διπλάσιο βάρος τουλάχιστον του ιδανικού. Η εκτίμηση του σωματικού λίπους διενεργείται με βάση μεθόδους που ταξινομούνται σε άμεσες, πιο ακριβείς αλλά όχι τόσο εύχρηστες, και έμμεσες όπως ο δείκτης μάζας σώματος, με τον οποίο έχει θεσμοθετηθεί η ταξινόμηση της παχυσαρκίας από διεθνείς οργανισμούς (WHO, NIH). Στο άρθρο αυτό περιγράφονται συνοπτικά η επιδημιολογία, οι τύποι της παχυσαρκίας με βάση την κατανομή του λίπους στο σώμα: κεντρικό ή ανδροειδή, και περιφερικό ή γυναικοειδή. Εξετάζεται η παθογενετική σημασία της κατανομής και της ποσότητας του λίπους, η συσχέτισή της με τις μεταβολικές διαταραχές της παχυσαρκίας όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, η παθολογική αντοχή στην ινσουλίνη, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία καθώς και η δράση των λιποκυττάρων. Τέλος παρατίθενται τα αίτια της παχυσαρκίας τα οποία ταξινομούνται σε γενετικά, περιβαλλοντικά και νευροενδοκρινικά. Λέξεις-κλειδιά: ιδανικό βάρος, δείκτης μάζας σώματος, κατανομή λίπους, λιποκύτταρα 1. Ορισμός-Εκτίμηση της Παχυσαρκίας Η παχυσαρκία θεωρείται σήμερα ως η πιο συχνή, χρόνια μεταβολική νόσος παγκοσμίως, της οποίας η διάδοση λαμβάνει πανδημικό χαρακτήρα 1. Μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα της ζωής του ατόμου και να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές που οδηγούν σε πρόωρο θάνατο 2. Ο όρος παχυσαρκία περιγράφει την υπερβολική αποθήκευση λίπους στο σώμα. Η αύξηση αυτή του λιπώδους ιστού ερμηνεύεται είτε σαν μία αύξηση πάνω από το μέσο όρο ενός «φυσιολογικού» πληθυσμού, είτε σαν μία αύξηση πάνω από ένα θεωρητικά βέλτιστο ή ιδανικό επίπεδο σωματικού λίπους για ένα δεδομένο ύψος 3. Ιδανικό ή επιθυμητό βάρος ορίζεται το επίπεδο του σωματικού βάρους για δεδομένο ύψος που συνοδεύεται με τη μικρότερη θνητότητα 4. Υπερβάλλον βάρος ονομάζεται το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ιδανικό βάρος. Μπορεί να εκφραστεί και σαν η εκατοστιαία αύξηση του βάρους σε σχέση με το ιδανικό. Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι πίνακες υπολογισμού του ιδανικού βάρους είναι αυτοί της Metropolitan Life Insurance Company 4. Αν και αυτοί οι πίνακες χρησιμοποιούνταν από τις αρχές του 20 ου αιώνα, η παχυσαρκία γενικά δεν αντιμετωπιζόταν ως «νόσος» από τις ασφαλιστικές εταιρείες, τον ιατρικό κόσμο ή το κοινωνικό σύνολο. Για το λόγο αυτό, το 1963, εισήχθη ο όρος «νοσογόνος παχυσαρκία» για να δοθεί έμφαση στη νοσηρότητα που τη συνοδεύει 3. Ο ορισμός που δόθηκε αναφέρεται στις περιπτώσεις εκείνες όπου το βάρος του ατόμου υπερβαίνει κατά 100% το ιδανικό του βάρος (ιδανικό βάρος/ιδανικό βάρος x 100%). Για το λόγο αυτό, στην καθημερινή κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται έμμεσοι ανθρωπομετρικοί δείκτες (δερματικές πτυχές, περίμετροι) που δεν είναι όμως ακριβείς, αλλά πολύ πιο εύχρηστοι, όπως ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) ή body mass index (ΒΜΙ) ή δείκτης Quetelet από τον πρώτο που τον εφήρμοσε το Ο ΔΜΣ υπολογίζεται από τη σχέση του σωματικού βάρους προς το τετράγωνο του ύψους (kg/m 2 ) του ατόμου και είναι ο πλέον διαδεδομένος δείκτης για τον προσδιορισμό του βαθμού της παχυσαρκίας. H ταξινόμηση που βασίζεται στον ΔΜΣ είναι ενίοτε παραπλανητική, εφόσον κάθε σχέση βάρους/ύψος είναι πιθανόν να επηρεάζεται, σε κάποιον βαθμό, από παράγοντες όπως το βάρος του σκελετού και το μυϊκό σύστημα. Έχει βρεθεί σε πολλές μελέτες σωματικής ανάλυσης, ότι ο ΔΜΣ σχετίζεται με το σωματικό λίπος (συντελεστής συσχέτισης 0,9) και τις περισσότερες εργαστηριακές μεθόδους μέτρησης του σωματικού λίπους, ως εκ τούτου χρησιμοποιείται σαν ένας αξιόπιστος δείκτης της παχυσαρκίας 3. Εξάλλου έχει διαπιστωθεί ότι η νοσηρότητα και η θνητότητα που συνοδεύουν την παχυσαρκία μπορεί να προβλεφθούν με βάση την τιμή του ΔΜΣ 7. Για τον προσδιορισμό του σωματικού λίπους υπάρχουν διάφοροι άμεσοι μέθοδοι, όπως η υδροπυκνομέτρηση (hydrodensitometry), ο υπολογισμός του ολικού σωματικού ύδατος, του ολικού σωματικού καλίου, της ολικής 32

33 επιστημονικά θέματα Πίνακας 1: Ταξινόμηση της παχυσαρκίας 9 Ταξινόμηση Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας Δημοφιλής περιγραφή Δείκτης Μάζας Σώματος Κίνδυνος νοσηρότητας Λιποβαρής Αδύνατος <18,5 Χαμηλός Φυσιολογικού βάρους Φυσιολογικός 18,5-24,9 Συνήθης Υπέρβαρος Υπέρβαρος 25-29,9 Μέτριος Παχύσαρκος κατηγορίας I (Class I) Παχύσαρκος 30-34,9 Αυξημένος Παχύσαρκος κατηγορίας II (Class II) Παχύσαρκος 35-39,9 Υψηλός Παχύσαρκος κατηγορίας III (Class III) Κλινικά σοβαρά 40 Πολύ υψηλός Υπέρ-παχύσαρκοι ή super παχύσαρκοι 50 σωματικής ηλεκτρικής αγωγιμότητας, της απορροφησιμότητας διπλού φωτονίου (absorptiometry dual photon DEXA), η ανάλυση της σωματικής αντίστασης, η εμβύθιση, η ενεργοποίηση των νετρονίων, το τρίτιο, το οξείδιο του δευτερίου, λιποδιαλυτά αέρια, η πληθυσμογραφία, η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία 5. Οι μέθοδοι αυτοί όμως, είτε είναι πολύπλοκες, είτε δαπανηρές. Οι οργανισμοί World Health Organization (WHO) το και National Institutes of Health (NIH) το υιοθέτησαν τον ΔΜΣ για την εκτίμηση της παχυσαρκίας (Πίνακας 1). Ο κίνδυνος της συνοδού νοσηρότητας και θνητότητας που σχετίζεται με αυτές τις κατηγορίες είναι αυξημένος για τους υπέρβαρους, υψηλός για την κατηγορία Class I, πολύ υψηλός για την κατηγορία Class II και εξαιρετικά υψηλός για την κατηγορία Class III 9. Το NIH Consensus Development Panel υπέδειξε τον όρο «σοβαρή νοσογόνος παχυσαρκία» σε συμπλήρωση του όρου «νοσογόνος παχυσαρκία», για να περιγράψει τους ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας 10. Αναγνωρίστηκε επίσης μία σχετικά μικρή ομάδα σοβαρά παχύσαρκων ασθενών που έχουν ιδιαίτερες ανάγκες: η κατηγορία των υπέρ-παχύσαρκων ή super παχύσαρκων με BMI 50 kg/m Επιδημιολογία Τα τελευταία χρόνια, ο επιπολασμός της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί ραγδαία στις βιομηχανικές αλλά και τις αναπτυσσόμενες κοινωνίες. Έχει υπολογισθεί ότι στις ΗΠΑ η επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί από περίπου 14% στη δεκαετία του 1970 σε 32% σήμερα, ενώ στην Κίνα η διάδοση της παχυσαρκίας έφτασε το 7,1% στο τέλος του ,12. Παρόμοια είναι τα αποτελέσματα αντίστοιχων επιδημιολογικών ερευνών σε διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες. Το γεγονός αυτό εξηγεί την αύξηση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας που διενεργήθηκαν στις ΗΠΑ, από ετησίως το σε περίπου ετησίως το Το ετήσιο υγειονομικό κόστος στις ΗΠΑ για τις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία ασθένειες ανήλθε από 39 δισεκατομμύρια $ το 1993 σε 100 δισεκατομμύρια $ το 1998, αντιπροσωπεύοντας το 5,5% των ετήσιων δαπανών για την υγεία 15. Επομένως η παχυσαρκία θεωρείται μία σύγχρονη «μάστιγα» της υγείας του κοινωνικού συνόλου. 3. Τύποι Παχυσαρκίας Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, πλήθος στοιχείων συνηγορούν ότι η νοσηρότητα της παχυσαρκίας συνδέεται πιο στενά με την κατανομή του λίπους, παρά με το σωματικό βάρος ή το συνολικό ποσό του σωματικού λίπους. Υπάρχουν δύο βασικές μορφές τοπικής κατανομής του λίπους στους παχύσαρκους ασθενείς: (α) ο κεντρικός ή σωματικός ή σπλαγχνικός ή ανδροειδής τύπος και (β) ο περιφερικός ή μηρογλουτιαίος ή γυναικοειδής τύπος. Οι επιπλοκές της παχυσαρκίας σχετίζονται περισσότερο με το λίπος που εντοπίζεται στην κοιλιά και λιγότερο με το λίπος που εντοπίζεται στους μηρούς και γλουτούς 16. Αν και οι πιο ακριβείς μέθοδοι για τη μέτρηση του κοιλιακού λίπους είναι η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία, η χρήση τους είναι δαπανηρή και συνεπώς ακατάλληλη για την εφαρμογή τους σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες. Στην κλινική πράξη, το κοιλιακό λίπος μπορεί εύκολα να προσδιορισθεί με τη μέτρηση της περιμέτρου της μέσης ή με τον λόγο της περιμέτρου της μέσης προς την περίμετρο των γοφών (waist-to-hip ratio ή WHR). Η περίμετρος της μέσης προσδιορίζεται ως η στενότερη περιφέρεια της απόστασης μεταξύ των πλευρικών τόξων και των λαγόνιων ακρολοφιών, ενώ η περί- 33

34 επιστημονικά θέματα Πίνακας 2: Αιτίες της παχυσαρκίας Γενετικά αίτια (σπάνια) Α. Σύνδρομα που περιλαμβάνουν παχυσαρκία: 1. Prader-Willi 2. Bardet-Biedl 3. Cohen Β. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες: 1. Έλλειψη λεπτίνης 2. Έλλειψη πρωτεΐνης σχετιζόμενης με το συμπλήρωμα του λιποκυττάρου (Acrp30) 3. Ανωμαλίες της ορεξιογόνου ορμόνης Γ. Ευπάθεια σε περιβαλλοντικούς παράγοντες: 1. Υπερπυκνότητα των υποδοχέων γεύσης της γλώσσας 2. Πολυμορφισμός του γονιδίου του μεταφορέα της σεροτονίνης 3. Ανωμαλίες του γονιδίου του υποδοχέα της ντοπαμίνης Περιβαλλοντικά αίτια Α. Διατροφικά: 1. Ενδομήτρια (υπερθρεψία, υποθρεψία) 2. Βρεφική διατροφή (θηλασμός έναντι τυποποιημένου γάλακτος) 3. Δίαιτα (υψηλή σε λίπος, χαμηλή σε πρωτεΐνη) Β. Μειωμένη φυσική δραστηριότητα (διαδίκτυο, τηλεόραση, αστικός τρόπος ζωής) Γ. Τραύμα: 1. Νευρολογικό (μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση) 2. Ψυχολογικό (π.χ. μετατραυματική αγχώδης διαταραχή από κακοποίηση ή βιασμό) Δ. Φάρμακα (π.χ. στεροειδή & ψυχοτρόπα) Ε. Κοινωνικά (π.χ. οικονομικά & εθνικά) Νευροενδοκρινικά αίτια (σπάνια) Α. Υποθαλαμικά υπόφυσης Β. Γοναδικά (π.χ. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών) Γ. Επινεφριδικά (π.χ. Cushing) Δ. Θυρεοειδικά Ε. Παγκρεατικά (π.χ. υπερινσουλιναιμία) μετρος των γοφών ορίζεται σαν η ευρύτερη περιφέρεια στο επίπεδο των γλουτών. Αν και τιμές >0,72 θεωρούνται παθολογικές 17, η συχνότητα των επιπλοκών της παχυσαρκίας αυξάνεται ουσιαστικά σε τιμές >1 για τους άνδρες και >0,9 για τις γυναίκες 18. Σημασία της κατανομής του λίπους Οι μελέτες για τη σημασία της κατανομής του λίπους επικράτησαν τη δεκαετία του 1980 και στις αρχές του 1990, εκτοπίζοντας τις έρευνες της κυτταρικότητας του λιπώδους ιστού που κυριάρχησαν στις δεκαετίες του 1960 και Οι παλιές έννοιες της υπερτροφικής και υπερπλαστικής παχυσαρκίας επανήλθαν στο προσκήνιο. Η υπερτροφική παχυσαρκία αναφέρεται στο αυξημένο μέγεθος των λιποκυττάρων και στην εναπόθεση του λίπους στην κοιλιά, παρατηρείται δε σε μέτριες μορφές παχυσαρκίας, ενώ η υπερπλαστική παχυσαρκία αναφέρεται στην αύξηση τόσο του αριθμού όσο και του μεγέθους των λιποκυττάρων με εναπόθεση του λίπους στην κοιλιά αλλά και στην περιφέρεια, παρατηρείται δε κυρίως στους σοβαρά παχύσαρκους ασθενείς 19. Η υπερτροφική παχυσαρκία σχετίζεται περισσότερο με τις μεταβολικές διαταραχές της παχυσαρκίας (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, παθολογική αντοχή στην ινσουλίνη, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία που αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας) 5. Ο μηρογλουτιαίος τύπος της 34

35 επιστημονικά θέματα παχυσαρκίας εμφανίζει μικρότερο κίνδυνο μεταβολικών διαταραχών 16, ενώ η υπερπλαστική παχυσαρκία στους σοβαρά παχύσαρκους ασθενείς δεν συνδέεται τόσο με τα εν λόγω προβλήματα, αλλά εμφανίζει αυξημένη θνητότητα από άλλα αίτια 20. Δεν είναι γνωστό αν η κατανομή του λίπους έχει παθογενετική σημασία ή απλώς είναι δείκτης για κάποιο άγνωστο μέχρι σήμερα νευρο-ορμονικό παράγοντα. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι η λιπεκτομή του σπλαγχνικού λίπους βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη 21, ενώ η μείωση του υποδορίου λίπους προκαλεί μεταβολικές διαταραχές 22. Εντούτοις υπάρχουν αποδείξεις ότι η κατανομή, καθώς και το ποσό του λίπους του σώματος, επιδρά στους παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, αν και η παχυσαρκία προσδίδει έναν σχετικό κίνδυνο για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη της τάξης του 3,7% σε μία ομάδα λευκών γυναικών, η κεντρική παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο σε 10,3% στην ίδια ομάδα 23. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι ο μηρογλουτιαίος τύπος της παχυσαρκίας δεν ενέχει κινδύνους, αλλά ότι ο κίνδυνος είναι σίγουρα μικρότερος. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι το ενδοκοιλιακό λίπος είναι πιο επικίνδυνο από ότι το υποδόριο λίπος του κοιλιακού τοιχώματος 24, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι τόσο το ενδοκοιλιακό όσο και το υποδόριο κοιλιακό λίπος είναι συνυπεύθυνα για την αυξημένη αντοχή στην ινσουλίνη που παρατηρείται στους παχύσαρκους ασθενείς 25. Οι παράγοντες που προαναγγέλλουν τους πλέον επικίνδυνους τύπους κατανομής του λίπους αρχίζουν τελευταία να διασαφηνίζονται. Θεωρείται ότι η κατανομή του λίπους μπορεί να καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ λιπογεννητικών και λιπολυτικών δράσεων ή μεταξύ παραγόντων που επηρεάζουν αυτές τις δράσεις. Τα λιποκύτταρα στους γλουτούς και τους μηρούς των παχύσαρκων γυναικών (όπως άλλωστε και των αδύνατων γυναικών) είναι μεγαλύτερα από τα λιποκύτταρα του επιγαστρίου 16. Ομοίως, τα λιποκύτταρα του υπογαστρίου των παχύσαρκων γυναικών είναι μεγαλύτερα από τα λιποκύτταρα του επιγαστρίου 26. Περιέργως, τα λιποκύτταρα του επιπλόου των παχύσαρκων γυναικών έχουν σχεδόν το μισό μέγεθος από ότι τα λιποκύτταρα του υποδορίου ή του μεσεντερίου 27. Σε αντίθεση με τις γυναίκες, οι παχύσαρκοι άνδρες εμφανίζουν μικρότερη ετερογένεια όσον αφορά το μέγεθος των λιποκυττάρων στις διάφορες περιοχές του σώματος 27. Τα λιποκύτταρα του μεσεντερίου στους παχύσαρκους άνδρες είναι τα πιο μεγάλα, ενώ τα λιποκύτταρα του επιπλόου έχουν το ίδιο μέγεθος με τα λιποκύτταρα του υποδορίου της κοιλιάς, των γλουτών και των μηρών. Σε σύγκριση με τους ανάλογα παχύσαρκους άνδρες, οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερα λιποκύτταρα στους γλουτούς και τους μηρούς, ενώ οι άνδρες έχουν μεγαλύτερα λιποκύτταρα στο μεσεντέριο και το επίπλουν 27. Το μεγάλο μέγεθος των λιποκυττάρων στους γλουτούς και τους μηρούς των γυναικών φαίνεται να εξηγείται από την αυξημένη ικανότητα για πρόσληψη και αποθήκευση λιπιδίων. Αυτό επιτυγχάνεται με την αυξημένη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, του ενζύμου που καταλύει την πρόσληψη των τριγλυκεριδίων στο λιποκύτταρο 27. Επιπλέον, η ικανότητα των λιποκυττάρων στους γλουτούς και τους μηρούς να κινητοποιούν τα αποθηκευμένα λιπίδια σαν απάντηση στις φυσιολογικές κατεχολαμίνες είναι μικρότερη από άλλες περιοχές 27. Τα παραπάνω εξηγούνται από τη σχετική υπεροχή των α2-αδρενεργικών υποδοχέων, οι οποίοι αναστέλλουν τη λιπόλυση, συγκριτικά με τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς, οι οποίοι διεγείρουν τη λιπόλυση 28. Οι διαφορές στον σχετικό αριθμό των α2-και β-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί επίσης να εξηγήσει γιατί οι άνδρες τείνουν να εναποθέτουν λίπος στην κοιλιακή χώρα. Σε σύγκριση με τις γυναίκες, οι άνδρες έχουν αυξημένη α2-αδρενεργική δράση στα λιποκύτταρα της κοιλιάς 28. Όσον αφορά τα λιποκύτταρα του επιπλόου είναι περισσότερο ευαίσθητα στα λιπολυτικά ερεθίσματα από ότι τα υποδόρια κοιλιακά λιποκύτταρα, εξαιτίας του σχετικά μικρού αριθμού α2-αδρενεργικών υποδοχέων, καθώς και λιγότερο ευαίσθητα στα αντιλιπολυτικά ερεθίσματα της ινσουλίνης 29. Τέλος υπάρχουν κάποιες αποδείξεις ότι, τουλάχιστον στις γυναίκες, η εναπόθεση του κοιλιακού λίπους συνδέεται με τη λειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων 30. Η ανακάλυψη της λεπτίνης το , που παράγεται και εκκρίνεται από τα λιποκύτταρα, επανέφερε το ενδιαφέρον στην έρευνα του λιπώδους ιστού σαν ενδοκρινές όργανο. Οι πιο πρόσφατες ανακαλύψεις της ρεζιστίνης, μιας πρωτεΐνης σχετιζόμενης με το συμπλήρωμα του λιποκυττάρου (Adipocyte complement related protein -Acrp30) 32 και της συστηματικής δράσης του μεταφορέα της γλυκόζης του λιπώδους ιστού (GLUT-4) 33 ανέδειξαν τη σημασία του λιπώδους ιστού στην παθοφυσιολογία των σχετιζομένων με την παχυσαρκία μεταβολικών νόσων. 4. Αιτίες της Παχυσαρκίας Η παχυσαρκία ουσιαστικά είναι πολυπαραγοντική νόσος 34, έχει πολλές αιτίες και υποδηλώνει σημαντική αλληλεπίδραση γενετικών, ορμονικών παραγόντων και περιβάλλοντος σε όλα τα κυτταρικά επίπεδα, από την έναρξη, τη μεταγραφή, έως και την έκφραση. Αν και από παλιά είχε αναγνωριστεί ότι η παχυσαρκία είναι «οικογενειακή πάθηση», η ύπαρξη και η σημασία των κληρονομικών παραγόντων από τους συγγενείς αμφισβητούνταν. Μελέτες σε οικογένειες και διδύμους βο- 35

36 επιστημονικά θέματα ήθησαν στην απόδειξη της κληρονομικότητας, παρουσιάζοντας ποσοστά παχυσαρκίας 50%-90% σε μονοωογενείς διδύμους και 30%-50% σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Πρόσφατη χαρτογράφηση του γονιδιώματος του ποντικιού και του ανθρώπου ανέδειξε χρωμοσωμικούς τόπους ευπαθείς στην παχυσαρκία, ενώ άλλες μελέτες αποκάλυψαν πολυάριθμους δεσμούς σε επιτόπους διαφορετικών χρωμοσωμάτων 35. Στον Πίνακα 2 περιλαμβάνονται γενετικά, περιβαλλοντικά και νευροενδοκρινικά αίτια χωριστά, αλλά πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχει σημαντική αλληλοεπικάλυψη και αλληλεπίδραση. Μόνο σε σπάνιες εξαιρέσεις είναι δυνατό να απομονωθούν μεμονωμένοι αιτιολογικοί παράγοντες. Επί του παρόντος, είναι αδύνατο στις περισσότερες περιπτώσεις να διαχωριστεί η αιτιολογία από την παθογένεια ή από τα σχετιζόμενα παθοφυσιολογικά φαινόμενα. Abstract Obesity is defined as excessive fat deposition in the body and is the most common metabolic disease that is getting pandemic proportions. The term morbid obesity is used to emphasize the accompanying state of being diseased and is characterized by at least twice the ideal weight. The assessment of body fat is conducted with methods that are classified into direct, more precise but not so easily utilized, and indirect, such as the body mass index. Based on the latter, the international organizations WHO and NIH have instituted the classification of obesity. This article outlines the epidemiology, the types of obesity based on the distribution of body fat: central or android, and peripheral or gynekoid. The pathogenetic significance of the distribution and the amount of body fat, its association with the metabolic disorders of obesity, such as diabetes mellitus type II, abnormal insulin resistance, hypertension, dyslipidemia, and the activity of adipocytes are also described. Finally, the causes of obesity which are classified into genetic, environmental and neuroendocrine are mentioned. Keywords: ideal weight, body mass index, body fat distribution, adipocytes Βιβλιογραφία 1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286: Callaway CW. Dietary guidelines for Americans: an historical perspective. J Am Coll Nutr 1997; 16: Kral JG, Heymsfield S. Morbid obesity: definitions, epidemiology, and methodological problems. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: New York Metropolitan Life Insurance Co. Measurement of overweight. Statist Bull Metrop Life Insur Co 1984; 65: Bray GA, Ryan DH. Clinical evaluation of the overweight patient. Endocrine 2000; 13: Quetelet LA. A treatise on man and the development of his faculties Obes Res 1994; 2: Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med 1995; 333: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: i-xii, Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults The evidence report. National Institutes of Health. Obes Res 1998; 6(Suppl 2): S Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55(Suppl 2): S Guijarro A, Kirchner H, Meguid MM. Catabolic effects of gastric bypass in a diet-induced obese rat model. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: Chen CM. Overview of obesity in Mainland China. Obes Rev 2008; 9(Suppl 1): Demaria EJ, Jamal MK. Surgical options for obesity. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34: American Society of Bariatric Surgery. Brief history and summary of bariatric surgery. Ch3. Available at Accessed April 5, Martin LF, White S, Lindstrom W Jr. Cost-benefit analysis for the treatment of severe obesity. World J Surg 1998; 22: Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev 1994; 74: Bray GA. Obesity: basic consideration and clinical approaches. Dis Mon 1989; 35: Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification, prevalence, and risks. Ann N Y Acad Sci 1987; 499: Greenwood MR. Adipose tissue: cellular morphology and development. Ann Intern Med 1985; 103: Kral JG. Morbid obesity and related health risks. Ann Intern Med 1985; 103: Barzilai N, She L, Liu BQ, et al. Surgical removal of visceral fat reverses hepatic insulin resistance. Diabetes 1999; 48: Weber RV, Buckley MC, Fried SK, et al. Subcutaneous lipectomy causes a metabolic syndrome in hamsters. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 279 :R Kissebah AH, Peiris AN. Biology of regional body fat distribution: relationship to non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 1989; 5: Despres N, Nadeau A, Tremblay A, et al. Role of deep abdominal fat in the association between regional adipose tissue distribution and glucose tolerance in obese women. Diabetes 1989; 38: Abate N, Garg A, Peshock RM, et al. Relationship of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men. J Clin Invest 1995; 96: Krotkiewski M, Sjöström L, Björntorp P, et al. Regional adipose tissue cellularity in relation to metabolism in young and middle-aged women. Metabolism 1975; 24: Fried SK, Kral JG. Sex differences in regional distribution of fat cell size and lipoprotein lipase activity in morbidly obese patients. Int J Obes1987; 11: Leibel RL, Hirsch J. Site- and sex-related differences in adrenoreceptor status of human adipose tissue. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: Mauriege P, Galitzky J, Berlan M, et al. Heterogeneous distribution of beta and alpha-2 adrenoreceptor binding sites in human fat cells from various fat deposits: functional consequences. Eur J Clin Invest 1987; 17: Pasquali R, Cantobelli S, Casimirri F, et al. The hypothalamic-pituitaryadrenal axis in obese women with different patterns of body fat distribution. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: Fruebis J, Tsao TS, Javorschi S, et al. Proteolytic cleavage product of 30-kDa adipocyte complement-related protein increases fatty acid oxidation in muscle and causes weight loss in mice. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: Abel ED, Peroni O, Kim JK, et al. Adipose-selective targeting of the GLUT4 gene impairs insulin action in muscle and liver. Nature 2001; 409: Marti A, Moreno-Aliaga MJ, Hebebrand J, et al. Genes, lifestyles and obesity. Int J Obes 2004; 28(Suppl 3): S Chagnon YC, Pérusse L, Weisnagel JS, et al. The human obesity gene map: the 1999 update. Obes Res 2000; 8:

37 επιστημονικά θέματα Ψυχογενής Βουλιμία Γνωσιακή-Συμπεριφορική προσέγγιση* ΝΤΙΑΝΑ ΧΑΡΙΛΑ Ψυχολόγος-Δρ. Κλινικής Ψυχολογίας, Εργαστήριο Ψυχολογικής Συμβουλευτικής Φοιτητών, ΕΚΠΑ Οι Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής συγκαταλέγονται μεταξύ των σοβαρότερων ψυχιατρικών διαταραχών εξαιτίας των αυξανόμενων ποσοστών νοσηρότητας, θνησιμότητας (5-15%), αλλά και της σημαντικής λειτουργικής έκπτωσης των ασθενών. Στις Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής περιλαμβάνονται: η Ψυχογενής Ανορεξία η Ψυχογενής Βουλιμία, η Διαταραχή της Επεισοδιακής Υπερφαγίας και η Διαταραχή Διατροφής μη Προσδιοριζόμενη Αλλιώς. Η ψυχογενής βουλιμία χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερφαγίας, συνεχή ακατάλληλη αντισταθμιστική συμπεριφορά για να αποτραπεί η αύξηση βάρους και υπερβολική ενασχόληση με το βάρος και το σχήμα του σώματος η οποία διαμορφώνει και την αυτοεκτίμηση του ατόμου. To υπερφαγικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από: Κατανάλωση μεγάλης ποσότητας τροφής Απώλεια ελέγχου στο φαγητό Αξιοσημείωτο άγχος γύρω από την υπερφαγία Υπάρχουν δύο τύποι ψυχογενούς βουλιμίας οι οποίοι καθορίζουν και την αντισταθμιστική συμπεριφορά: ο καθαρτικός τύπος (πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών ή διουρητικών) και ο μη καθαρτικός τύπος (έντονη σωματική άσκηση) 4. Η έναρξη της ψυχογενούς βουλιμίας συμβαίνει στην όψιμη εφηβεία ή στην πρώιμη ενήλικη ζωή. Αρχίζει συνήθως μεταξύ 15 και 20 ετών ενώ η μέση ηλικία έναρξης έχει υπολογιστεί στα 19,7 έτη, με σταθερή απόκλιση τα 1,3 έτη. Αναφορικά με το φύλο, είναι γνωστό ότι η αναλογία ανδρών/γυναικών κυμαίνεται από 5/95 έως 10/90, δηλαδή φαίνεται ότι και η ψυχογενής βουλιμία προσβάλλει αποκλειστικά γυναίκες 1. Η συχνότητα στον γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 3-7% των γυναικών ηλικίας ετών 5. * Το παρόν άρθρο στηρίζεται κυρίως στις παραπομπές (1-3) Υπολογίζεται ότι το % των γυναικών παρουσιάζουν ψυχογενή βουλιμία κάποια στιγμή στη ζωή τους ενώ μόνο το 6% αυτών λαμβάνουν κάποια ψυχολογική βοήθεια 6. Ωστόσο, οι υποκλινικές εκδηλώσεις της ψυχογενούς βουλιμίας είναι εξαιρετικά συχνές ανάμεσα στα κορίτσια που βρίσκονται στην εφηβεία μέσω της υιοθέτησης δυσλειτουργικών τρόπων ελέγχου του βάρους του σώματος, όπως, αποκλεισμός των γευμάτων, αυτοπροκαλούμενο εμετό, χρήση καθαρτικών/διουρητικών. Διάφορες διαταραχές φαίνεται να συνυπάρχουν με την ψυχογενή βουλιμία, κυρίως συναισθηματικές διαταραχές, καθώς και εκείνες ελέγχου των παρορμήσεων. Yψηλή συννοσηρότητα έχει φανεί να υπάρχει ανάμεσα στην κατάθλιψη και τις διαταραγμένες διατροφικές συμπεριφορές 7, τη μη ικανοποίηση από την εικόνα σώματος 8,9, τη χαμηλή αυτοεκτίμηση 10,11 και την ελλιπή κοινωνική στήριξη 12. Κυρίως οι έφηβοι με ψυχογενή βουλιμία συχνά έχουν πολύ χαμηλότερη αυτόεκτίμηση από συνομήλικους χωρίς διαταραχές διατροφής και αναφέρουν πολύ συχνότερα αυτοκτονικό ιδεασμό και απόπειρες αυτοκτονίας από άλλους εφήβους 13. Από το σύνολο των πασχόντων από νευρογενή βουλιμία, το ένα τρίτο (33%) νοσεί από μία τουλάχιστον αγχώδη διαταραχή 14,15. Οι πιο συχνά παρατηρηθείσες αγχώδεις διαταραχές είναι η κοινωνική φοβία και η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, ενώ υπάρχουν κάποιες ενδείξεις και για αυξημένη συννοσηρότητα της ψυχογενούς βουλιμίας με τη διαταραχή μετατραυματικού στρες 16,17. Στην ψυχογενή βουλιμία καθαρτικού τύπου, η οποία είναι και η πιο συνήθης, υπάρχουν μακρόχρονα πολύ αρνητικές σωματικές συνέπειες εξαιτίας της πρόκλησης εμετών. Πρόκειται για μια διαταραχή με σημαντικές ιατρικές επιπλοκές. Οι πολλαπλοί εμετοί δημιουργούν ηλεκτρολυτικές επιπλοκές και μεταβολική αλκάλωση, οι δε διάρροιες, από τη λήψη καθαρτικών, μεταβολική οξέωση. Πιο συγκε- 37

38 επιστημονικά θέματα κριμένα, οι συχνοί εμετοί προκαλούν: α) ηλεκτρολυτικές διαταραχές, όπως, υποκαλιαιμία, υποχλωραιμία, υπονατριαιμία 18, β) γαστρεντερικές διαταραχές, όπως, διόγκωση των σιελογόνων αδένων, οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα 19, γ) οδοντιατρικές επιπλοκές, όπως, διάβρωση της αδαμαντίνης στα δόντια 20, ουλίτιδα, περιοδοντίτιδα με κατάληξη την πτώση των δοντιών 21. Διαβρώσεις των δοντιών παρουσιάζονται περίπου στο 30-40% των πασχόντων 22, δ) γυναικολογικές επιπλοκές, όπως, διαταραχές στην έμμηνο ρύση ή και αμηνόρροια 18, καθώς και αποβολές και διακοπή της εγκυμοσύνης 23, ε) δερματολογικά προβλήματα όπως, ξηρότητα, πτώση των μαλλιών. Τέλος, σε χρόνιες καταστάσεις μπορεί να εμφανισθούν σοβαρές καρδιολογικές, νεφρολογικές και μυϊκές επιπλοκές 18. Για την ψυχογενή βουλιμία συνιστάται ενδονοσοκομειακή νοσηλεία όταν υπάρχουν 24 : 1. Απώλεια βάρους κάτω από το 75% του ιδανικού βάρους σώματος 2. Ηλεκτρολυτικές διαταραχές 3. Αφυδάτωση 4. Καρδιακή αρρυθμία 5. Σωματικά προβλήματα όπως, βραδυκαρδία, υπέρταση, υποθερμία, ορθοστατικές αλλαγές. 6. Επιβράδυνση της ανάπτυξης 7. Απότομη άρνηση τροφής 8. Μη ελεγχόμενη υπερφαγική και καθαρτική συμπεριφορά. 9. Αποτυχημένες προσπάθειες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. 10. Οξείες ιατρικές επιπλοκές εξαιτίας της κακής σίτισης (π.χ.συγκοπή). 11. Οξέα ψυχιατρικά προβλήματα τα οποία χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση, (π.χ. αυτοκτονικός ιδεασμός). 12. Συννοσηρότητα η οποία παρεμβάλλεται στη θεραπεία της διαταραχής διατροφής, (π.χ. κατάθλιψη, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή). Αιτιογένεση Οι διαταραχές πρόσληψης τροφής ακολουθούν ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο αιτιογένεσης και διατήρησης όπου αλληλεπιδρούν βιολογικοί, κοινωνικοί, οικογενειακοί και ψυχολογικοί παράγοντες. Βιολογικοί παράγοντες Υπάρχουν αρκετές μελέτες για τη σύνδεση στοιχείων προσωπικότητας ή διαταραχών προσωπικότητας με τις διαταραχές πρόσληψης τροφής. Φαίνεται ότι οι γυναίκες με ψυχογενή βουλιμία είναι πιο παθητικές και ανασφαλείς και έχουν την τάση να αντιδρούν με έντονο άγχος και κατάθλιψη στις αγχογόνες καταστάσεις από τις γυναίκες που δεν πάσχουν από βουλιμία 25. Οικογενειακοί παράγοντες Συχνά, στο οικογενειακό περιβάλλον των γυναικών που παρουσιάζουν ψυχογενή βουλιμία υπάρχει ιστορικό έντονης ενασχόλησης με το φαγητό, είτε μέσω ακραίων διατροφικών συμπεριφορών, είτε μέσω της ενασχόλησης με το λεπτό ιδεώδες σώμα. Συνήθως οι γονείς, και ιδιαίτερα η μητέρα, εμφανίζει κάποια διαταραχή διατροφής ή δυσαρέσκεια γύρω από το δικό της σώμα. Οι οικογένειες των βουλιμικών συχνά χαρακτηρίζονται από δυσκολίες στην έκφραση συναισθημάτων και τη συνοχή, οπότε τα υπερφαγικά επεισόδια γίνονται μέσον διαχείρισης των συναισθημάτων Επίσης, συχνά οι γονείς των βουλιμικών κοριτσιών είναι επικριτικοί και τελειοθηρικοί, χωρίς ζεστασιά και ενσυναίσθηση 29. H λήψη τροφής έρχεται να καλύψει τα συναισθηματικά κενά σε αυτά τα άτομα. 38

39 επιστημονικά θέματα Ψυχολογικοί παράγοντες Ο γνωσιακός χάρτης των γυναικών αυτών εμπεριέχει χαμηλή αυτοεκτίμηση, δυσαρέσκεια από τη σωματική εικόνα, δυσκολίες στην έκφραση συναισθημάτων, δυσκολίες στην επίλυση προβλημάτων, καθώς και ανάγκη ελέγχου. Επίσης, έχουν πολύ υψηλές προσδοκίες από τον εαυτό τους και συνήθως οι βουλιμικές γυναίκες είναι αρκετά επιτυχημένες στην καριέρα τους. Οι γυναίκες με ψυχογενή βουλιμία συνήθως χαρακτηρίζονται από δυσλειτουργικές αντιλήψεις σχετικά με τη διατροφή και τη λήψη τροφής. Τα τελειοθηρικά σχήματα σχετικά με την εμφάνισή τους και τις επιδόσεις τους, σε συνδυασμό με το διεργασιακό λάθος της διχότομης σκέψης με το οποίο κυρίως επεξεργάζονται τις πληροφορίες τις οδηγούν σε συναισθήματα κατωτερότητας σε σχέση με την εμφάνισή τους, καθώς και σε χαμηλή αυτοπεποίθηση 3. Κοινωνικοί παράγοντες Το κοινωνικό και φιλικό περιβάλλον και τα μέσα μαζικής ενημέρωσης αποτελούν ισχυρούς παράγοντες διαμόρφωσης της εικόνας σώματος και επομένως και της γένεσης των διαταραχών πρόσληψης τροφής. Μάλιστα, τα ΜΜΕ είναι ο κύριος φορέας διαμόρφωσης των κοινωνικών προτύπων σώματος κι αυτό, γιατί τόσο η οικογένεια όσο και το φιλικό και κοινωνικό περιβάλλον είναι δέκτες αλλά και πομποί των κοινωνικών προτύπων αφού και εκείνοι άμεσα επηρεάζονται από τα ΜΜΕ 1. Εκλυτικοί παράγοντες στην ψυχογενή βουλιμία αποτελούν προβλήματα όπως: ένταση στο σπίτι, αρρώστια, απώλεια αγαπημένου προσώπου ή η διάλυση μιας σημαντικής συναισθηματικής σχέσης. Θεραπευτικές παρεμβάσεις Η θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας είναι συνήθως μακροχρόνια. Απόπειρες αυτοκτονίας, μη ικανοποιητικές σχέσεις με τους συνομηλίκους ή/και με τους γονείς είναι κακοί προγνωστικοί παράγοντες. Η γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία έχει αποδειχθεί ερευνητικά ότι αποτελεί μια αποτελεσματική ψυχοθεραπευτική παρέμβαση στη θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας, η οποία αποτελεί και τη θεραπεία εκλογής 30,31. Εστιάζεται τόσο στις συμπεριφοριστικές αντιδράσεις όσο και στην αιτιογένεση των διαταραχών αυτών, καθώς και στους μηχανισμούς οι οποίοι τις διατηρούν. Οι κυριότερες γνωσιακές-συμπεριφοριστικές παρεμβάσεις για τη θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας βασίζονται στη θεραπεία της συμπεριφοράς, τη γνωσιακή θεραπεία, καθώς και τη διαλεκτική-συμπεριφοριστική θεραπεία. Επιπρόσθετα γνωσιακά-συμπεριφοριστικά προγράμματα για τη βελτίωση της εικόνας σώματος και της διεκδικητικής συμπεριφοράς είναι απαραίτητα για τις ασθενείς με ψυχογενή βουλιμία. Βιβλιογραφία 1. Γονιδάκης Φρ. & Χαρίλα, Ντ. (2010). Διαταραχές Πρόσληψης Τροφής. Γνωσιακή- Συμπεριφοριστική Προσέγγιση. Αθήνα: ΠΕΔΙΟΝ 2. Γονιδάκης, Φρ. & Χαρίλα, Ντ. (2009). Προβλήματα σχετιζόμενα με τη λήψη τροφής. Στο: Λ. Λύκουρας, Κ. Σολδάτος, Γ. Ζέρβας Διασυνδετική Ψυχιατρική, Αθήνα: Εκδόσεις ΒΗΤΑ. 3. Χαρίλα, Ντ. (2004). Γνωσιακό-Συμπεριφοριστικό Μοντέλο Ερμηνείας και Παρέμβασης στις Διαταραχές Διατροφής Νέα Υγεία, 45, σελ Μάνος, Ν. (1997). Βασικά Στοιχεία Κλινικής Ψυχιατρικής. Θεσσαλονίκη: University Studio Press 5. Johnson, C., & Connors, M. E. (1987). The etiology and treatment of bulimia nervosa. New York: Basic Books. 6. Hoek H.W., van Hoeken D. (2003). Review of the prevalence and incidence of eating disorders. International Journal of eating disorders, 34, Perez, M., Joiner, T., & Lewinsohn, P. (2004). Is major depressive disorder or dysthymia more strongly associated with bulimia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 36, 8. Johnson, F., & Wardle, J. (2005). Dietary restraint, body dissatisfaction, and psychological distress. A prospective analysis. Journal of Abnormal Psychology, 114, Stice, E., Hayward, C., Cameron, R., Killen, J., & Taylor, C. (2000). Body image and eating disturbances predict onset of depression among female adolescents: A longitudinal study. Journal of Abnormal Psychology, 109, Muris, P., Meesters, C., van de Blom, W., & Mayer, B. (2005). Biological, psychological and sociocultural change strategies and eating problems in adolescent boys and girls. Eating Behaviors, 6, Gilbert, N., & Meyer, C. (2005). Fear of negative evaluation and the development of eating psychopathology: a longitudinal study among nonclinical women. International Journal of Eating Disorders, 37, Stice, E., Ragan, J., & Randall, P. (2004). Prospective relations between social support and depression: Differential direction of effects for parent and peer support. Journal of Abnormal Psychology, 113, Reinecke, M.A. & Clark, D.A., (2004). Cognitive Therapy Across the Lifespan. Evidence and Practice with a foreword by a.t. Beck. Cambridge University press: Keski-Rahkomken, A., Hoek H., Susser E., Linna M., Sihvola E., Raevuori A., Bulik C. et al. (2007). Epidemiology and course of anorexia nervosa in the community. American Journal of Psychiatry, 164, Bulik, C., Reba, L., siega-riz, AM, Reichborn-Kjennerud, T. (2005). Anorexia nervosa: Definition, epidemilology and cycle of risk. International Journal of Eating Disorders, 37, Keski-Rahkomken, A., Hoek H., Linna M., Raevuori A., Sihvola E., Bulik C. et al (2008). Incidence and outcomes of bulimia nervosa: a nationwide populationbased study. Psychol. Med., 8, Hudson, J.I., Hiripi, E., Pope, HG.Jr, Kessler, RC (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Publication. Biol. Psychiatry, 61, Birmingham CL & Beumont P. (2004). Medical Management of Eating Disorders. Cambridge University Press, Cambridge. 19. Reinecke, M.A. & Clark, D.A., (2004). Cognitive Therapy Across the Lifespan. Evidence and Practice with a foreword by a.t. Beck. Cambridge University press: Little J. (2002).Eating Disorders: Dental implications. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, 93(2): Τσιάντης, Ι. (2003). Βασική Παιδοψυχιατρική. Τόμος δεύτερος. Εφηβεία. (p.p ). Αθήνα: Καστανιώτη. 22. Robb N & Smith B. (1996). Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions of interest to the dental practitioner. Journal of Dentistry 24(1-2), Carter, F.A., McIntoch, V.V.W., Joyce, P.R., Frampton, C.M. & Bulik, C.M. (2002). Bulimia nervosa, childbirth and psychopathology. Journal of Psychosomatic Research, 55, Fisher, M., Goldem, NH., Katzman DK, Kreipe RE, Rees, J., et al. (1995). Eating disorders in adolescents: A background paper. Journal of Adolescence Health (16), Bulik, C. (2005). Exploring the gene-environment nexus in eating disorders. Journal of Psychiatry and Neurosciences, 30(5), Hill, A.J. & Franklin, J.A. (1998). Mothers, daughters and dieting: Investigating the transmission of weight control. British Journal of Clinical Psychology, 37, Fairburn, C.G., Welch, S., Doll, H.A., Davies, B.A. & O Connor, M.E. (1997) Risk factors for bulimia nervosa: A community-based, case- control study Archives of General Psychiatry, 54, Pike, K.M. (1995). Bulimic Symptomatology in High School Girls. Toward a Model of Cumulative Risk.. Psychology of Quarterly, 19, Humphrey LL. (1986). Structural analysis of parent-child relationships in eating disorders. Journal of Abnormal Psychology, 95-4, Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. (1999). Eating Disorders. In: K. Hawton & P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (Eds), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp ), UK: Oxford University Press. 31. Wilson,G. T., Grilo, C.M. & Vitousek, K. M. (2007) Psychological Treatment of Eating Disorders. American Psychologist, 62 (3),

40 επιστημονικά θέματα Θεραπευτικές Εφαρμογές της Μελατονίνης ΙΦΙΓΕΝΕΙΑ ΚΩΣΤΟΓΛΟΥ-ΑΘΑΝΑΣΙΟΥ Διευθύντρια Ενδοκρινολογικού Τμήματος, ΓΝ Αθηνών «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο» ΕΕΣ Περίληψη Η μελατονίνη είναι ορμόνη που παράγεται από το κωνάριο ή επίφυση, αδένα που υπάρχει στον εγκέφαλο. Η ορμόνη συντίθεται χημικά και σήμερα χρησιμοποιείται στη θεραπευτική. Οι θεραπευτικές εφαρμογές της μελατονίνης είναι πολλές. Η ορμόνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία του ύπνου, για την αντιμετώπιση της αϋπνίας και για την αντιμετώπιση του συνδρόμου καθυστέρησης της φάσης του ύπνου - delayed sleep phase syndrome. Η μελατονίνη χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του jet lag, δηλαδή της διαταραχής του οργανισμού που παρατηρείται μετά από υπερατλαντικές πτήσεις, κατά την άφιξη στον τόπο προορισμού για πτήσεις κατά τις οποίες διασχίζονται μέχρι 8 ζώνες χρόνου και προ και μετά την πτήση όταν διασχίζονται >8 ζώνες χρόνου. Η ορμόνη είναι ένα φυσικό ισχυρό αντιοξειδωτικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν αντιοξειδωτικό. Φαίνεται ότι έχει αντιγηραντική δράση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιγηραντική της δράση. Η μελατονίνη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική του καρκίνου, προληπτικά για την πρόληψη της εμφάνισης καρκίνου και συμπληρωματικά, σαν συμπληρωματική θεραπεία σε άλλες μορφές θεραπείας του καρκίνου και για την πρόληψη της εμφάνισης επιπλοκών από τις θεραπείες αυτές. Μελλοντικά, η ορμόνη φαίνεται ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική της νόσου Alzheimer s για την αναστολή της προόδου της νόσου και σαν θεραπεία για την πρόληψη της εμφάνισης σηπτικής καταπληξίας, καθώς φαίνεται ότι ενισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα. Λέξεις-κλειδιά: μελατονίνη, θεραπευτική δράση, αϋπνία, jet lag, καρκίνος, αντιγήρανση 1. Εισαγωγή Η μελατονίνη είναι μια ορμόνη που παράγεται από την επίφυση ή κωνάριο, αδένα που βρίσκεται στο κέντρο του εγκεφάλου 1. Η μελατονίνη είναι μια ινδόλη, ήτοι παράγωγο ενός αμινοξέος της τρυπτοφάνης. Είναι μεταβολικό παράγωγο της σεροτονίνης. Παράγεται κατά τη νύκτα, όταν υπάρχει σκοτάδι, καθώς το φως αναστέλλει την παραγωγή της 2. Η αναστολή της έκκρισης της μελατονίνης από το φως γίνεται μέσω δράσης του φωτός στον αμφιβληστροειδή. Η παραγωγή της διεγείρεται από το συμπαθητικό σύστημα και έτσι οι β αναστολείς ελαττώνουν τη νυκτερινή έκκρισή της. Έχει ισχυρό ενδογενή ρυθμό έκκρισης και η αιχμή της έκκρισής της παρατηρείται περί τις 02:00. Στους τυφλούς που δεν έχουν αντίληψη του φωτός, παρατηρείται ελεύθερος ρυθμός έκκρισης της μελατονίνης που δεν συμβαδίζει με τον κύκλο φωτός σκότους του περιβάλλοντος. 2. Μελατονίνη και ύπνος Η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική του ύπνου Η ορμόνη επάγει τον ύπνο και βελτιώνει την ποιότητα και τη διάρκειά του. Η βέλτιστη ώρα χορήγησης της ορμόνης είναι περί τη 1 ώρα πριν την κατάκλιση. Πλεονεκτήματα της επαγωγικής του ύπνου δράσης της ορμόνης είναι η ήπια υπνωτική της δράση, η έλλειψη επίδρασης της ορμόνης το επόμενο πρωί, δηλαδή η έλλειψη του φαινομένου hangover, η έλλειψη εξάρτησης και η ευκολία απόσυρσης του φαρμάκου 5,6. Μειονεκτήματα είναι ο βραχύς χρόνος και η ηπιότητα της δράσης του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι λίγες, κύρια από τις οποίες είναι η επαγωγή ζωντανών ονείρων. Επειδή η ορμόνη έχει βραχύ χρόνο δράσης, δημιουργήθηκαν ανάλογα του φαρμάκου που έχουν μακρότερο χρόνο δράσης και δρουν στους υποδοχείς της ορμόνης στον υπερχιασματικό πυρήνα του υποθαλάμου αλλά και στις άλλες θέσεις δράσης της. Τα ανάλογα αυτά είναι η ουσία ramelteon (CAS ) και η ουσία agomelatine (CAS ) 6. Τα ανάλογα αυτά της μελατονίνης θα χρησιμοποιηθούν στο μέλλον για την επαγωγική του ύπνου δράση τους. Ειδικότερα, η ουσία agomelatine έχει και αντικαταθλιπτική δράση και ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί και για τη δράση της αυτή. 3. Μελατονίνη και jet lag Η μελατονίνη χρησιμοποιείται για την πρόληψη και θεραπεία του jet lag, ήτοι της διαταραχής του οργανισμού που παρατηρείται μετά από υπερατλαντικές πτήσεις κατά τις οποίες διασχίζονται πολλές ζώνες χρόνου 5, Το jet lag είναι βαρύτερο όσο περισσότερες ζώνες χρόνου διασχίζονται και στις πτήσεις προς ανατολάς. Όταν διασχίζονται 5 ή περισσότερες ζώνες χρόνου η ορμόνη βοηθά στην προσαρμογή του οργανισμού στη ζώνη του χρόνου που επικρατεί στον τόπο προορισμού. Η χρήση της μελατονίνης συνιστάται σε ενήλικες ταξιδιώτες που διασχίζουν >5 ζώνες χρόνου ειδικά όταν ταξιδεύουν ανατολικά και έχουν εμφανίσει jet lag σε προηγούμενα ταξίδια 13. Ταξιδιώτες που διασχίζουν 2-4 ζώνες χρόνου μπορεί επίσης να τη χρησιμοποιήσουν αν τη χρειάζο- 40

41 επιστημονικά θέματα νται. Στον τόπο προορισμού η ορμόνη πρέπει να χορηγείται πριν από την ώρα της κατάκλισης σε δόση 0,5-5 mg, με τη δόση 5 mg να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα. Όταν διασχίζονται μέχρι και 8 ζώνες χρόνου η χορήγηση του φαρμάκου με την άφιξη στον τόπο προορισμού επαρκεί. Όταν διασχίζονται περισσότερες από 8 ζώνες χρόνου η ορμόνη χρειάζεται να χορηγείται επί 2-3 μέρες πριν από την πτήση και να αντιμετωπίζεται ανάλογα η υπνωτική και κατασταλτική της δράση 5. Η ορμόνη έχει ισχυρότερη θεραπευτική δράση όσο περισσότερες ζώνες χρόνου διανύονται και στις προς ανατολάς πτήσεις. 4. Μελατονίνη και κιρκάδιοι ρυθμοί Η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά για τον επανασυγχρονισμό των κιρκάδιων ρυθμών σε περιπτώσεις αποσυγχρονισμού τους Τέτοιες περιπτώσεις είναι οι τυφλοί που έχουν ελεύθερους ρυθμούς, δηλαδή ρυθμούς που τρέχουν ανεξάρτητα από το χρόνο του περιβάλλοντος και οι άνθρωποι που εργάζονται τη νύκτα ή με εναλλασσόμενες βάρδιες. Όταν η ορμόνη χορηγείται σε τυφλούς βοηθά στην προσαρμογή των ελεύθερων ρυθμών στον χρόνο του περιβάλλοντος 32. Όταν χορηγείται σε ανθρώπους που εργάζονται τη νύκτα ή με εναλλασσόμενες βάρδιες βοηθά στον επανασυγχρονισμό των κιρκάδιων ρυθμών στον χρόνο του περιβάλλοντος. Στο σύνδρομο καθυστέρησης της φάσης του ύπνου (delayed sleep phase syndrome), σύνδρομο κατά το οποίο ο ύπνος επέρχεται, είναι φυσιολογικός αλλά καθυστερεί, η μελατονίνη μπορεί να διορθώσει την καθυστέρηση στην επέλευση του ύπνου 22, Μελατονίνη και κατάθλιψη Η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση διαταραχών του συναισθήματος, όπως η εποχική κατάθλιψη Μελατονίνη και αντιοξειδωτική δράση Η μελατονίνη είναι πολύ ισχυρός δέκτης των ελευθέρων ριζών και γενικός αντιοξειδωτικός παράγοντας Ως αντιοξειδωτικός παράγοντας, η μελατονίνη δεσμεύει ισχυρά την πολύ τοξική ρίζα του υδροξυλίου και τη ρίζα του υπεροξειδίου. Η ιδιότητα αυτή της μελατονίνης να δρα σαν αντιοξειδωτικός παράγοντας και μέσω των μεταβολιτών της την καθιστά εξαιρετικά αποτελεσματική, ακόμη και σε χαμηλές συγκεντρώσεις, στην προστασία των οργανισμών από το οξειδωτικό stress. Σε συμφωνία με την προστατευτική της αυτή λειτουργία, σημαντικές ποσότητες μελατονίνης ανευρίσκονται σε ιστούς και όργανα που εκτίθενται σε εχθρικές προσβολές από το περιβάλλον, όπως το δέρμα και το έντερο ή σε όργανα που έχουν μεγάλη κατανάλωση οξυγόνου, όπως ο εγκέφαλος. Η παραγωγή της μελατονίνης αυξάνεται από παράγοντες που επάγουν χαμηλής έντασης stress, όπως η άσκηση στους ανθρώπους. Η μελατονίνη είναι ένα από τα ισχυρότερα αντιοξειδωτικά που υπάρχουν στη φύση. Προστατεύει τα λιπίδια στις κυτταρικές μεμβράνες, τις πρωτεΐνες στο κυτταρόπλασμα, το DNA στον πυρήνα των κυττάρων και τα μιτοχόνδρια από τη βλάβη που μπορούν να προκαλέσουν οι ελεύθερες ρίζες 42. Η ουσία όταν χρησιμοποιείται ως αντιοξειδωτικό στον οργανισμό καταστρέφεται κατά τη διάρκεια αυτής της αντιοξειδωτικής λειτουργίας και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μόριο ξανά για τον ίδιο σκοπό (suicidal antioxidant) 43. Η αντιοξειδωτική δράση της μελατονίνης συμβάλλει στην αντιγηραντική της δράση. Η ουσία χρησιμοποιείται ευρέως λόγω της αντιοξειδωτικής της δράσης. 7. Μελατονίνη και αντιγήρανση Η μελατονίνη έχει αντιγηραντική δράση που επάγεται κυρίως μέσω της αντιοξειδωτικής της δράσης αλλά και μέσω της δράσης της στον επανασυγχρονισμό των κιρκάδιων ρυθμών Είναι πιθανό ότι η αντιγηραντική δράση που προέρχεται από τον επαρκή και καλό ύπνο, εξασκείται μέσω έκκρισης και δράσης της μελατονίνης. 8. Μελατονίνη και καρκίνος Η μελατονίνη μπορεί να συμβάλλει στην πρόληψη του καρκίνου 51 και μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά στη θεραπεία του καρκίνου 52. Η μελατονίνη προλαμβάνει την καρκινογένεση 51, Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη θεραπευτική του καρκίνου συμπληρωματικά σε άλλες μορφές θεραπείας και βελτιώνει τη θεραπευτική τους δράση 52. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών από διάφορες μορφές αντικαρκινικής θεραπείας ή για τη θεραπεία ανεπιθύμητων ενεργειών από διάφορες μορφές αντικαρκινικής θεραπείας Μελατονίνη και πρόληψη της καρκινογένεσης Η μελατονίνη έχει ογκοστατική δράση και μπορεί να συμμετέχει στην αντικαρκινική προστασία του οργανισμού 51, Σε φυσιολογικές συγκεντρώσεις είναι κυτταροστατική. Σε φαρμακολογικές συγκεντρώσεις η μελατονίνη έχει κυτταροτοξική δράση στα καρκινικά κύτταρα. Δρα σαν διαφοροποιητικός παράγων 60. Μειώνει τη διηθητική και μεταστατική ικανότητα των καρκινικών κυττάρων μέσω μεταβολής των μορίων προσκόλλησης και διατήρησης της διακυτταρικής επικοινωνίας. Επάγει την απόπτωση των καρκινικών κυττάρων. Η μελατονίνη προλαμβάνει την καρκινογένεση στον μαστό, στον προστάτη αλλά και σε άλλα όργανα. 41

42 επιστημονικά θέματα 8.2. Μελατονίνη και θεραπευτική του καρκίνου Η μελατονίνη έχει χορηγηθεί συμπληρωματικά σε άλλες μορφές θεραπείας όπως είναι η χημειοθεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο συμπαγούς τύπου Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς που ελάμβαναν συμπληρωματικά μελατονίνη είχαν καλύτερη ανταπόκριση στη βασική αντικαρκινική θεραπεία από αυτούς που δεν ελάμβαναν 63,65,66,68. Η μελατονίνη χορηγούμενη συμπληρωματικά στη χημειοθεραπεία ελάττωσε τις ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χημειοθεραπεία 67. Η μελατονίνη χορηγούμενη συμπληρωματικά σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία ελάττωσε τις ανεπιθύμητες ενέργειες από την ακτινοθεραπεία 69. Μελετήθηκε η επίδραση της μελατονίνης σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο συμπαγούς τύπου που ελάμβαναν υποστηρικτική θεραπεία με ή χωρίς μελατονίνη. Διερευνήθηκε επίσης η επίδραση της μελατονίνης στην αποτελεσματικότητα και την τοξικότητα της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με μεταστάσεις που χωρίσθηκαν σε ομάδα που έλαβε μελατονίνη σε δόση 20 mg κατά τη νύκτα και χημειοθεραπεία και σε ομάδα που έλαβε χημειοθεραπεία μόνο. Η συχνότητα της κακουχίας, καχεξίας, θρομβοπενίας και λεμφοπενίας ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς που έλαβαν μελατονίνη από αυτούς που έλαβαν μόνο υποστηρικτική θεραπεία 65,66. Η αναλογία των ασθενών με σταθεροποίηση της νόσου και η ετήσια επιβίωση ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα που έλαβε μελατονίνη από την ομάδα που έλαβε μόνο υποστηρικτική θεραπεία 65,66. Η αντικειμενική απάντηση των ασθενών στη θεραπεία ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς που έλαβαν μελατονίνη και χημειοθεραπεία από εκείνους που έλαβαν μόνο χημειοθεραπεία 65,66. Η ορμόνη ελαχιστοποιεί την οξειδωτική βλάβη που οφείλεται στην ιοντίζουσα ακτινοβολία 69. Σε μεγάλη αναδρομική μελέτη παρατήρησης 122 περιπτώσεων καρκίνου του μαστού παρατηρήθηκαν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα στους ασθενείς που χορηγήθηκε μελατονίνη μαζί με βιταμίνες με αντικαρκινική δράση (Di Bella Method) 63. Στη μελέτη αυτή παρατηρήθηκαν ιάσεις χωρίς να χρειασθεί οι ασθενείς να υποβληθούν στις συνήθεις μεθόδους θεραπείας του καρκίνου του μαστού και σημαντικά καλύτερη ανταπόκριση στις συνήθεις μεθόδους θεραπείας του καρκίνου όταν χορηγήθηκε μελατονίνη μαζί με βιταμίνες. Συμπερασματικά, η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά στη θεραπεία του καρκίνου. Μπορεί να χορηγηθεί επιτυχώς στην κλινική ογκολογία ως υποστηρικτική αγωγή ασθενών με προχωρημένο καρκίνο και για την πρόληψη των ανεπιθύμητων ενεργειών που προκαλούνται από τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. 9. Μελατονίνη και ανοσοποιητικό σύστημα Η μελατονίνη έχει ανοσοενισχυτική δράση Ενεργοποιεί τα Τ λεμφοκύτταρα, τα μονοκύτταρα, τα κύτταρα φυσικούς φονείς, τα ουδετερόφιλα, την εξαρτώμενη από τα κύτταρα κυτταροτοξικότητα και επάγει τις εξαρτώμενες από τα αντισώματα απαντήσεις in vivo. Σε πειραματικά μοντέλα σε ζώα in vivo και in vitro και σε μελέτες σε ανθρώπους επάγει την παραγωγή φλεγμονωδών κυτταροκινών και μονοξειδίου του αζώτου. Σε μελέτες φάνηκε ότι η μελατονίνη μπορεί να προστατεύει τα ποντίκια από ιογενή εγκεφαλίτιδα, βακτηριακές νόσους και σηπτική καταπληξία. Η μελατονίνη έχει ενδιαφέρον ανοσοθεραπευτικό δυναμικό στην πρόληψη και θεραπεία ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων. Η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διέγερση της άνοσης απόκρισης κατά τη διάρκεια ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων και για την ενίσχυση της άνοσης αντίδρασης προφυλακτικά Μελατονίνη και νόσος Alzheimer s Μελέτες σε ποντικούς δείχνουν ότι η χορήγηση της μελατονίνης μπορεί να αναστείλει την εμφάνιση των αλλοιώσεων των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου και τις συνακόλουθες διαταραχές της μνήμης που παρατηρούνται στη νόσο Alzheimer s 75. Ακόμη, η συνεχής έκθεση σε φως σε επίμυς προκαλεί αλλοιώσεις ανάλογες με αυτές που παρατηρούνται στη νόσο Alzheimer s, ενώ η χορήγηση μελατονίνης προστατεύει από την εμφάνισή τους 76. Σε ανθρώπους με νόσο Alzheimer s παρατηρείται διαταραχή της έκκρισης της μελατονίνης και των βιολογικών ρυθμών, μεταβολές που μπορεί να οφείλονται σε εκφύλιση του άξονα αμφβληστροειδής, υπερχιασματικός πυρήνας, κωνάριο και διαταραχή της ρύθμισης της έκκρισης της μελατονίνης από το συμπαθητικό σύστημα. Η μελατονίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά για την επαναρρύθμιση των βιολογικών ρυθμών και την πρόληψη των παθολογοανατομικών αλλοιώσεων στη νόσο Alzheimer s. 12. Μελατονίνη και σακχαρώδης διαβήτης Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει σχέση μεταξύ ανεπαρκούς νυκτερινού ύπνου και του μεταβολικού συνδρόμου. Τρεις ανεξάρτητες μελέτες που βασίστηκαν σε μελέτη σχέσης με ανάλυση του συνολικού γονιδιώματος έδειξαν σχέση μεταξύ ποικιλιών του γονιδίου MTNR1B του υποδοχέα της μελατονίνης και της υπεργλυκαιμίας, της διαταραχής της πρώτης φάσης της έκκρισης της ινσουλίνης και της λειτουργίας των β κυττάρων του παγκρέατος 77. Ο γονότυπος αυξημένου κινδύνου προλέγει τη μελλοντική εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτου τύπου 2. Οι φορείς του γονοτύπου αυξημένου κινδύνου έχουν αυξημένη έκφραση του υποδοχέα της μελατονί- 42

43 επιστημονικά θέματα νης MTNR1B στα νησίδια του παγκρέατος. Αυτό υποδεικνύει ότι τα άτομα αυτά μπορεί να είναι πιο ευαίσθητα στις δράσεις της μελατονίνης με αποτέλεσμα ελαττωμένη έκκριση ινσουλίνης, καθώς φαίνεται ότι η ορμόνη ελαττώνει την έκκριση της ινσουλίνης. Ο αποκλεισμός της αναστολής της έκκρισης της ινσουλίνης από τη μελατονίνη μπορεί να είναι μια νέα θεραπευτική οδός για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου Σε μελέτη χορηγήθηκε μελατονίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι η εξωγενής χορήγηση της μελατονίνης σε ασθενείς με ΣΔ 2 και αϋπνία βελτιώνει τον ύπνο και σε μακρόχρονη χορήγηση τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, δείκτη της γλυκαιμικής ρύθμισης. 13. Σκευάσματα μελατονίνης Υπάρχουν πολλά σκευάσματα μελατονίνης. Δεν είναι όλα εγκεκριμένα. Δεν έχουν όλα την αναγραφόμενη ποσότητα μελατονίνης. Υπάρχει σκεύασμα μελατονίνης βραδείας αποδέσμευσης που κυκλοφορεί στην αγορά ως Circadin και είναι εγκεκριμένο από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων Χρειάζεται προσοχή κατά τη χορήγηση και χρήση μελατονίνης επειδή πολλά από τα κυκλοφορούντα σκευάσματα δεν περιέχουν μόνο μελατονίνη, ενώ άλλα δεν είναι τυποποιημένα όσον αφορά την ποσότητα της μελατονίνης που περιέχουν. 14. Συμπεράσματα Η μελατονίνη είναι ορμόνη που έχει πολλαπλές και ποικίλες δράσεις. Συμμετέχει στη ρύθμιση των βιολογικών ρυθμών, συμβάλλει στη ρύθμιση του ύπνου, έχει ισχυρή αντιοξειδωτική δράση, προστατεύει τον οργανισμό από την καρκινογένεση, προστατεύει τον οργανισμό από νόσους φθοράς, όπως είναι η νόσος Alzheimer s και έχει ανοσοενισχυτική δράση. Θεραπευτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση της αϋπνίας, για την αντιμετώπιση του jet lag, για την επαναρρύθμιση των κιρκάδιων ρυθμών σε περιπτώσεις απορρύθμισής τους, σαν αντιγηραντική θεραπεία, σαν αντιοξειδωτικό, συμπληρωματικά στην αντιμετώπιση του καρκίνου και μελλοντικά ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί για την καθυστέρηση της προόδου της νόσου Alzheimer s. ABSTRACT Melatonin is a hormone produced by the pineal, a gland situated within the brain. The hormone is chemically synthesized and is currently used in therapeutics. There are many therapeutic applications of melatonin. The hormone is used in the management of sleep disorders, such as insomnia and delayed sleep phase syndrome. Melatonin is used in the management of jet lag, which is the disorder observed after transatlantic flights, on arrival at the destination area when 8 or less time zones are crossed and before and after the flight when >8 time zones are crossed. Melatonin can also be used in cancer therapy, for the prevention of cancer, as an adjuvant in cancer therapy and for the prevention of adverse reactions from other forms of cancer therapy. The hormone is a strong natural antioxidant and can be used as such. It appears that it has anti-aging action and may be used for its anti-aging capacity. In the future, it seems that the hormone may also be used in the therapeutics of Alzheimer s disease to inhibit disease progress and as therapy for the prevention of septic shock, as it appears that it enhances immune system function. Keywords: melatonin, therapeutic action, insomnia, jet lag, cancer, anti-aging action Βιβλιογραφία 1. Κώστογλου-Αθανασίου Ι. Βιολογικοί ρυθμοί και μελατονίνη. Ιατρική 1995, 67: Reiter RJ. Functional pleiotropy of the neurohormone melatonin: Antioxidant protection and neuroendocrine regulation. Front Neuroendocrinol 1995, 16: Skene DJ, Arendt J. Human circadian rhythms: physiological and therapeutic relevance of light and melatonin. Ann Clin Biochem 2006, 43: Morin AK, Jarvis CI, Lynch AM. Therapeutic options for sleep-maintenance and sleep-onset insomnia. Pharmacotherapy 2007, 27: Srinivasan V, Spence DW, Pandi-Perumal SR et al. Jet lag: therapeutic use of melatonin and possible application of melatonin analogs. Travel Med Infect Dis 2008, 6: Hardeland R, Poeggeler B, Srinivasan V et al. Melatonergic drugs in clinical practice. Arzneimittelforschung 2008, 58: Ochoa-Sanchez R, Comai S, Lacoste B et al. Promotion of non-rapid eye movement sleep and activation of reticular thalamic neurons by a novel MT2 melatonin receptor ligand. J Neurosci 2011, 31: Cardinali DP, Pagano ES, Scacchi Bernasconi PA et al. Disrupted chronobiology of sleep and cytoprotection in obesity: possible therapeutic value of melatonin. Neuro Endocrinol Lett 2011, 32: Malow B, Adkins KW, McGrew SG et al. Melatonin for sleep in children with autism: a controlled trial examining dose, tolerability, and outcomes. J Autism Dev Disord 2011 [Epub ahead of print] 10. Khan S, Heussler H, McGuire T et al. Melatonin for non-respiratory sleep disorders in visually impaired children. Cochrane Database Syst Rev 2011, 11:CD Fares A. Night-time exogenous melatonin administration may be a beneficial treatment for sleeping disorders in beta blocker patients. J Cardiovasc Dis Res 2011, 2: Srinivasan V, Cardinali DP, Srinivasan US et al. Therapeutic potential of melatonin and its analogs in Parkinson s disease: focus on sleep and neuroprotection. Ther Adv Neurol Disord 2011, 4: Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database Syst Rev 2002, 2: CD Zee PC, Wang-Weigand S, Wright KP Jr et al. Effects of ramelteon on insomnia symptoms induced by rapid, eastward travel. Sleep Med 2010, 11: Sànchez-Barcelό EJ, Mediavilla MD, Tan DX et al. Clinical uses of melatonin: evaluation of human trials. Curr Med Chem 2010, 17: Sack RL. Clinical practice. Jet lag. N Engl J Med 2010, 362: Michalik A, Bobiński R. Jet-lag --pathophysiology and methods of prevention and treatment. Przegl Epidemiol 2009, 63: Jackson G. Come fly with me: jet lag and melatonin. Int J Clin Pract 2010, 64: Paul MA, Miller JC, Gray GW et al. Melatonin treatment for eastward and westward travel preparation. Psychopharmacology (Berl) 2010, 208: Zee PC, Goldstein CA. Treatment of shift work disorder and jet lag. Curr Treat Options Neurol 2010, 12: Pandi-Perumal SR, Trakht I, Spence DW et al. The roles of melatonin and light in the pathophysiology and treatment of circadian rhythm sleep disorders. Nat Clin Pract Neurol 2008, 4: Zisapel N. Circadian rhythm sleep disorders: pathophysiology and potential approaches to management. CNS Drugs 2001, 15: Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C et al. Practice parameters for the clini- 43

44 επιστημονικά θέματα cal evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2007, 30: Bjorvatn B, Pallesen S. A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Med Rev 2009, 13: Cardinali DP, Furio AM, Reyes MP et al. The use of chronobiotics in the resynchronization of the sleep-wake cycle. Cancer Causes Control 2006, 17: Claustrat B, Brun J, Borson-Chazot F. Melatonin and circadian rhythm. Rev Neurol (Paris) 2001, 157: S Zee PC, Manthena P. The brain s master circadian clock: implications and opportunities for therapy of sleep disorders. Sleep Med Rev 2007, 11: Lewy AJ, Ahmed S, Sack RL. Phase shifting the human circadian clock using melatonin. Behav Brain Res 1996, 73: Skene DJ, Lockley SW, Arendt J. Use of melatonin in the treatment of phase shift and sleep disorders. Adv Exp Med Biol 1999, 467: Pevet P, Challet E. Melatonin: Both master clock output and internal time-giver in the circadian clocks network. J Physiol Paris 2011, 105: Thorpy M. Understanding and diagnosing shift work disorder. Postgrad Med 2011, 123: Warman GR, Pawley MD, Bolton C et al. Circadian-related sleep disorders and sleep medication use in the New Zealand blind population: an observational prevalence survey. PLoS One 2011, 6: e Coogan AN, Thome J. Chronotherapeutics and psychiatry: setting the clock to relieve the symptoms. World J Biol Psychiatry 2011, 12 (Suppl 1): Dallaspezia S, Benedetti F. Chronobiological therapy for mood disorders. Expert Rev Neurother 2011, 11: Hickie IB, Rogers NL. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression. Lancet 2011, 378: Catena-Dell Osso M, Marazziti D, Rotella F et al. Emerging targets for the pharmacological treatment of depression: focus on melatonergic system. Curr Med Chem 2012, 19: Galano A, Tan DX, Reiter RJ. Melatonin as a natural ally against oxidative stress: a physicochemical examination. J Pineal Res 2011, 51: Reiter RJ, Coto-Montes A, Boga JA et al. Melatonin: new applications in clinical and veterinary medicine, plant physiology and industry. Neuro Endocrinol Lett 2011, 32: Gitto E, Aversa S, Salpietro CD et al. Pain in neonatal intensive care: role of melatonin as an analgesic antioxidant. J Pineal Res 2012, 52: Aversa S, Pellegrino S, Barberi I et al. Potential utility of melatonin as an antioxidant during pregnancy and in the perinatal period. J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25: Reiter RJ, Tan DX, Korkmaz A et al. The disaster in Japan: utility of melatonin in providing protection against ionizing radiation. J Pineal Res 2011, 50: Acuña Castroviejo D, López LC, Escames G et al. Melatonin-mitochondria interplay in health and disease. Curr Top Med Chem 2011, 11: Tan DX, Manchester LC, Reiter RJ et al. Significance of melatonin in antioxidative defense system: reactions and products. Biol Signals Recept 2000, 9: Gutierrez-Cuesta J, Tajes M, Jimenez A et al. Effects of melatonin in the brain of the senescence-accelerated mice-prone 8 (SAMP8) model. Rev Neurol 2011, 52: Tajes M, Gutierrez-Cuesta J, Ortuño-Sahagun D et al. Anti-aging properties of melatonin in an in vitro murine senescence model: involvement of the sirtuin 1 pathway. J Pineal Res 2009, 47: Sanchez-Hidalgo M, de la Lastra CA, Carrascosa-Salmoral MP et al. Age-related changes in melatonin synthesis in rat extrapineal tissues. Exp Gerontol 2009, 44: Bushell WC. From molecular biology to anti-aging cognitive-behavioral practices: the pioneering research of Walter Pierpaoli on the pineal and bone marrow foreshadows the contemporary revolution in stem cell and regenerative biology. Ann N Y Acad Sci 2005, 1057: Magri F, Sarra S, Cinchetti W et al. Qualitative and quantitative changes of melatonin levels in physiological and pathological aging and in centenarians. J Pineal Res 2004, 36: Manda K, Bhatia AL. Melatonin-induced reduction in age-related accumulation of oxidative damage in mice. Biogerontology 2003, 4: Armstrong SM, Redman JR. Melatonin: a chronobiotic with anti-aging properties? Med Hypotheses 1991, 34: Bukowska A. Anticarcinogenic role of melatonin--potential mechanisms. Med Pr 2011, 62: Vijayalaxmi, Thomas CR Jr, Reiter RJ et al. Melatonin: from basic research to cancer treatment clinics. J Clin Oncol 2002, 20: Santoro R, Marani M, Blandino G et al. Melatonin triggers p53(ser) phosphorylation and prevents DNA damage accumulation. Oncogene 2011 [Epub ahead of print] 54. Dopfel RP, Schulmeister K, Schernhammer ES. Nutritional and lifestyle correlates of the cancer-protective hormone melatonin. Cancer Detect Prev 2007, 31: Schernhammer ES, Razavi P, Li TY et al. Rotating night shifts and risk of skin cancer in the nurses health study. J Natl Cancer Inst 2011, 103: McCune LM, Kubota C, Stendell-Hollis NR et al. Cherries and health: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2011, 51: Mao L, Yuan L, Slakey LM et al. Inhibition of breast cancer cell invasion by melatonin is mediated through regulation of the p38 mitogen-activated protein kinase signaling pathway. Breast Cancer Res 2010, 12: R Mediavilla MD, Sanchez-Barcelo EJ, Tan DX et al. Basic mechanisms involved in the anti-cancer effects of melatonin. Curr Med Chem 2010; 17: Hrushesky WJ, Grutsch J, Wood P et al. Circadian clock manipulation for cancer prevention and control and the relief of cancer symptoms. Integr Cancer Ther 2009, 8: Blask DE, Sauer LA, Dauchy RT. Melatonin as a chronobiotic/anticancer agent: cellular, biochemical, and molecular mechanisms of action and their implications for circadian-based cancer therapy. Curr Top Med Chem 2002, 2: Ravindra T, Lakshmi NK, Ahuja YR. Melatonin in pathogenesis and therapy of cancer. Indian J Med Sci 2006, 60: Hansen MV, Madsen MT, Hageman I et al. The effect of MELatOnin on Depression, anxiety, cognitive function and sleep disturbances in patients with breast cancer. The MELODY trial: protocol for a randomised, placebo-controlled, double-blinded trial. BMJ Open 2012, 2: e Di Bella G. The Di Bella Method (DBM) improved survival, objective response and performance status in a retrospective observational clinical study on 122 cases of breast cancer. Neuro Endocrinol Lett 2011, 32: Srinivasan V, Pandi-Perumal SR, Brzezinski A et al. Melatonin, immune function and cancer. Recent Pat Endocr Metab Immune Drug Discov 2011, 5: Seely D, Wu P, Fritz H et al. Melatonin as Adjuvant Cancer Care with and without Chemotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Integr Cancer Ther 2011 [Epub ahead of print] 66. Lissoni P, Barni S, Meregalli S et al. Modulation of cancer endocrine therapy by melatonin: a phase II study of tamoxifen plus melatonin in metastatic breast cancer patients progressing under tamoxifen alone. B J Cancer 1995, 71: Lissoni P, Bucovec R, Bonfanti A et al. Thrombopoietic properties of 5-methoxytryptamine plus melatonin versus melatonin alone in the treatment of cancerrelated thrombocytopenia. J Pineal Res 2001, 30: Lissoni P. Is there a role for melatonin in supportive care? Support Care Cancer 2002, 10: Shirazi A, Ghobadi G, Ghazi-Khansari M. A radiobiological review on melatonin: a novel radioprotector. J Radiat Res 2007, 48: Jung B, Ahmad N. Melatonin in cancer management: progress and promise. Cancer Res 2006, 66: Carrillo-Vico A, Guerrero JM, Lardone PJ et al. A review of the multiple actions of melatonin on the immune system. Endocrine 2005, 27: Carrillo-Vico A, Reiter RJ, Lardone PJ et al. The modulatory role of melatonin on immune responsiveness. Curr Opin Investig Drugs 2006, 7: Lissoni P. The pineal gland as a central regulator of cytokine network. Neuro Endocrinol Lett 1999, 20: Maestroni GJ. Therapeutic potential of melatonin in immunodeficiency states, viral diseases, and cancer. Adv Exp Med Biol 1999, 467: Olcese JM, Cao C, Mori T et al. Protection against cognitive deficits and markers of neurodegeneration by long-term oral administration of melatonin in a transgenic model of Alzheimer disease. J Pineal Res 2009, 47: Ling ZQ, Tian Q, Wang L et al. Constant illumination induces Alzheimer-like damages with endoplasmic reticulum involvement and the protection of melatonin. J Alzheimers Dis 2009, 16: Peschke E. Melatonin, endocrine pancreas and diabetes. J Pineal Res 2008, 44: Mulder H, Nagorny CL, Lyssenko V et al. Melatonin receptors in pancreatic islets: good morning to a novel type 2 diabetes gene. Diabetologia 2009, 52: Garfinkel D, Zorin M, Wainstein J et al. Efficacy and safety of prolonged-release melatonin in insomnia patients with diabetes: a randomized, double-blind, crossover study. Diabetes Metab Syndr Obes 2011, 4: Lemoine P, Zisapel N. Prolonged-release formulation of melatonin (Circadin) for the treatment of insomnia. Expert Opin Pharmacother 2012, 13: Baandrup L, Fagerlund B, Jennum P et al. Prolonged-release melatonin versus placebo for benzodiazepine discontinuation in patients with schizophrenia: a randomized clinical trial - the SMART trial protocol. BMC Psychiatry 2011, 11: De Leersnyder H, Zisapel N, Laudon M. Prolonged-release melatonin for children with neurodevelopmental disorders. Pediatr Neurol 2011, 45: Wade AG, Crawford G, Ford I et al. Prolonged release melatonin in the treatment of primary insomnia: evaluation of the age cut-off for short- and long-term response. Curr Med Res Opin 2011, 27:

45 λογοτεχνία Σύγχρονοι Ποιητές Νίκος Παυλίδης Καθηγητής και Διευθυντής της Ογκολογικής Κλινικής στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ο Νίκος Παυλίδης γεννήθηκε και μεγάλωσε στην Αλεξάνδρεια της Αιγύπτου. Σπούδασε Ιατρική στο Πανεπιστήμιο Αθηνών και είναι Καθηγητής και Διευθυντής της Ογκολογικής Κλινικής στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων. Μετεκπαιδεύτηκε στην Αμερική και στην Αγγλία και διατηρεί έντονη επιστημονική δραστηριότητα στην Ευρώπη και τη Μέση Ανατολή. Είναι επίσης συλλέκτης κοχυλιών με δύο μόνιμες επισκέψιμες εκθέσεις τους «Αργοναύτες» στα εκπαιδευτήρια ΓΕΙΤΟΝΑ στην Αθήνα και τη «Λιμναία» στο ξενοδοχείο Du Lac στα Ιωάννινα. Ελληνικό πανεπιστήμιο Φάρος πνευματικός, σύμβολο σκέψης χώρος σεβασμού και δέους σοφοί καθηγητές, βαθιοί ερευνητές ναός νέων ιδεών, ανήσυχων και ικανών μυαλών σκήπτρο πολιτικών, κοινωνικών αλλαγών επιστήμες τέχνες μελετά, εξελίξεις καθορίζει Πανεπιστήμιο σωστό, Πανεπιστήμιο δίκαιο Αλλά στη χώρα τη δικιά μας στη χώρα του Αριστοτέλη και του Πλάτωνα έρμαιο κακών συναλλαγών πολιτικών, κομματικών και άλλων εξουσιών πρυτάνεων, προέδρων και καθηγητών πλειστάκις χαμηλών προδιαγραφών με ρούχα και με χρώματα φανατικά ντυμένοι το σύστημα διαιώνιζαν, το χρήμα σπαταλούσαν Εκλογές μαγείρευαν, φοιτητές χάιδευαν τις σχολές τις γέμιζαν με υλικό φτηνό έτοιμο εντολές να παίρνει αξιώσεις να χει χαμηλές, ανησυχίες μηδενικές Και δεν έφταναν αυτά, το «άσυλο» φαντάσθηκαν πάρτι σκληρά να κάνουν, να κλείνονται να ταμπουρώνονται και όλα να τα σπάνε γραφεία να τα κτίζουνε, πρυτάνεις να χτυπάνε για καταλήψεις στη σειρά να χουνε να μιλάνε Για χρόνια για πολλά και για δεκαετίες το έργο βόλευε πολλούς καθηγητές και φοιτητές πρυτάνεις και πολιτικούς, το σύστημα το ίδιο Εκπαιδευτική τηλεόραση Τηλεόραση ανοιχτή ειδήσεις των έξι η οικογένεια παρακολουθεί ο Δημήτρης δεκαοχτώ Μαΐων κι η Σοφία δεκαέξι Δημοσιογράφος άνετος λες κι αποτελέσματα των Νόμπελ περιγράφει... Υπουργός στα δικαστήρια υπουργός στη φυλακή τον πρωθυπουργό τον ψάχνουνε δικαστής λαδώθηκε γιατρός φάκελον έλαβεν παπάς παγκάρι άδειασε οι δάσκαλοι για απεργία ψάχνουν αστυνομικοί μαστροποί, αστυνομικοί μαφιόζοι Ο Δημήτρης και η Σοφία κοιτάζονται περίεργα απορία έχουν μία οι γονείς σωπάσανε απάντηση καμία 45

46 ΕΝΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡOΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ Ε.ΕΛ.Ι.Α. website: Αγ. Γεωργίου 4, Αθήνα l Τηλ./fax: , Τηλ.: , ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛOΥΣ ΣΤOΙΧΕΙΑ ΜΕΛOΥΣ Επώνυμo Όνoμα Πατρώνυμo Έτος γέννησης Αρ. Δελτίoυ Ταυτότητας Ιατρική Ειδικότητα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Oδός Αριθμός Τ.Κ. Περιoχή Πόλη Νομός Τηλέφωνo Εργασίας Fax Επικοινωνίας Τηλέφωνο Οικίας Κινητό τηλ. Θα καταθέσω το ποσό των 20 στον λογαριασμό 359/ της Ε.ΕΛ.Ι.Α. στην Alpha Bank. Επιθυμώ να εγγραφώ ως μέλoς στην Ένωση Ελευθερoεπαγγελματιών Ιατρών Αττικής και αποδέχομαι τα άρθρα του καταστατικού της. Αθήνα O/Η Αιτ...

47 Β Ι Β Λ Ι Ο Π Α Ρ Ο Υ Σ Ι Α Σ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΑ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΩΡΓΟΣ Χ. ΛΑΣΚΑΡΗΣ Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας Αθήνα Μ. Ασίας 70, Τηλ.: Fax: Θεσ/νίκη Εθν. Αμύνης 25, Τηλ.: Fax: website: Συνηθίζουμε να λέμε ότι «Μια εικόνα ισοδυναμεί με χίλιες λέξεις». Όταν λοιπόν ένα βιβλίο περιλαμβάνει 1003 εξαίσιες εικόνες, πραγματικά έργα τέχνης, οι οποίες μάλιστα συνοδεύονται από ένα λιτό μεν, περιεκτικό δε και άριστα οργανωμένο κείμενο, τότε αναγνώστη, να είσαι βέβαιος ότι κρατάς στα χέρια σου ένα κορυφαίο συγγραφικό δημιούργημα. Ένα τέτοιο πόνημα ανεκτίμητης αξίας, είναι η 3η Έκδοση της «Κλινικής Στοματολογίας: Διάγνωση Θεραπεία» του Γιώργου Χ. Λάσκαρη. Θεωρώ πράγματι πολύ τυχερούς τους απανταχού στον κόσμο Οδοντιάτρους, Ιατρούς αλλά και φοιτητές των αντίστοιχων Σχολών, που έχουν στη διάθεσή τους μια τέτοια ανεκτίμητη πηγή γνώσης στο πεδίο της Στοματολογίας (είμαι βέβαιος ότι και αυτό το έργο του συγγραφέα θα μεταφρασθεί και σε πάρα πολλές άλλες γλώσσες). Η «Κλινική Στοματολογία» στη νέα έκδοση του 2012, μετά από τη σύντομη εισαγωγική αναφορά στη Διαγνωστική και Θεραπευτική Προσέγγιση, περιλαμβάνει 43 κεφάλαια που πραγματεύονται με εύληπτο και διδακτικό τρόπο τις φυσιολογικές μεταβολές του στόματος, τις δυσπλασίες, τις βλάβες από ποικίλα αίτια μηχανικά, χημικά κ.λ.π., τα διάφορα νοσήματα των ούλων, της γλώσσας και των χειλέων, τις διάφορες λοιμώξεις του στόματος, τις κοκκιωματώδεις νόσους, τις εκδηλώσεις από το στόμα των αυτοάνοσων νοσημάτων, των ανοσοανεπαρκειών, ποικίλων γενετικών νοσημάτων, αλλά και νοσημάτων του αίματος, του δέρματος, του πεπτικού συστήματος, των νεφρών, των ενδοκρινών αδένων και του περιφερικού νευρικού συστήματος, καθώς και του μεταβολισμού και της ανεπάρκειας βιταμινών. Σε άλλα κεφάλαια παρατίθενται σημαντικές και σύγχρονες πληροφορίες για τις προκαρκινικές βλάβες και καταστάσεις, τα ποικίλα καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα, ενώ τέλος θεωρώ άριστη επίσης την έμπνευση του κ. Λάσκαρη να συμπεριλάβει δύο παραρτήματα, το πρώτο για την ταξινόμηση των βλαβών και νόσων του στόματος ανάλογα με τη μορφολογία και το χρώμα τους και το δεύτερο για τη βιοψία και την κλινική διαδικασία και τις τεχνικές λήψης της. Όλα αυτά τα κεφάλαια, που αφορούν στα νοσήματα του στόματος ή τις εκδηλώσεις σε αυτό ποικίλων συστηματικών νοσημάτων, συνοδεύονται όπως προείπα από τα φωτογραφικά αριστουργήματα της μηχανής Nikon Medical του αιώνια πιστού συντρόφου, του Γιώργου Λάσκαρη και από ένα πρωτότυπα διατεταγμένο και μεστό πληροφοριών κείμενο. Το τελευταίο περιλαμβάνει τα βασικά χαρακτηριστικά και εισαγωγικές γνώσεις για την κάθε νόσο, την κλινική της εικόνα, τη διαφορική διάγνωση με τη μορφή πινάκων, τις απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις και βεβαίως τη θεραπεία. Το να συγχαρώ τον Γιώργο Λάσκαρη, γι αυτήν τη νέα προσφορά του στον Επιστημονικό κόσμο της χώρας μας και όχι μόνο, είναι το ελάχιστο που μπορώ να κάνω. Εύχομαι από καρδιάς, το βιβλίο αυτό να διαβαστεί από όσο το δυνατόν περισσότερους Οδοντιάτρους και Ιατρούς, γιατί ένα είναι βέβαιο, ότι αυτοί που θα ωφεληθούν περισσότερο, είναι οι ασθενείς μας. Αυτοί τελικώς θα σας ευγνωμονούν «Καθηγητά κύριε Λάσκαρη», γιατί αυτούς ευεργετείτε. Χρήστος Κίττας Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών Πρώην Πρύτανης του ΕΚΠΑ ΔΙΑΘΕΣΗ - ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΕΣ: ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΚΑΥΚΑΣ Αγ. Γεωργίου 4, Αγ. Παρασκευή, Τηλ. & Fax: ,

48 Εξωγενής ερµατίτις - ερµατίτις εξ επαφής Κ.Χ. Μπασιούκας Kρυοχειρουργική - θεραπεία δερµατικών παθήσεων Α. Παναγιωτόπουλος Μυκητιασικές λοιµώξεις του δέρµατος Ε. Κουµαντάκη-Μαθιουδάκη Σχήµα: 17χ24 Σελίδες: 424 Τιµή: 60 ISBN: Σχήµα: 21χ28 Σελίδες: 138 Τιµή: 65 ISBN: Σχήµα: 17χ24 Σελίδες: 362 Τιµή: 60 ISBN: ερµατικός Ερυθυµατώδης Λύκος Γ. Αυγερινού, Π. Σταυρόπουλος, Α. Κατσάµπας ερµατοσκόπηση - Θεωρητικά στοιχεία και εφαρµογή στην Κλινική πράξη Γ. Χαϊδεµένος Α. Παναγιωτόπουλος Π. Σταυρόπουλος Σχήµα: 17χ24 Σελίδες: 430 Τιµή: 70 ISBN: Σχήµα: 17 x 22,5 Σελίδες: 252 Τιµή: 70 ISBN: Σχήµα: 14χ21 Σελίδες: 100 Τιµή: 15 ISBN: ερµατικά Εµφυτεύµατα Χ. Ναούµ Επιπολής Μυκητιάσεις - Εργαστηριακή διάγνωση Ε. Φραγκούλη Νοµική υπόσταση του τραύµατος (Σωµατικές βλάβες) Δ. Λίτης Σχήµα: 17x24 Σελίδες: 142 Τιµή: 60 ISBN: Σχήµα: 21x28 Σελίδες: 292 Τιµή: 85 ISBN: Σχήµα: 17x24 Σελίδες: 160 Τιµή: 20 ISBN: Eπιθυµώ να αγοράσω: Εξωγενής ερµατίτις - ερµατίτις εξ επαφής ΠΩΣ ΝΑ ΠΑΡΑΓΓΕΙΛΕΤΕ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΑΣ Kρυoχειρουργική Θεραπεία δερµατικών παθήσεων Μυκητιασικές λοιµώξεις του δέρµατος ερµατικός Ερυθυµατώδης Λύκος ερµατοσκόπηση - Θεωρητικά στοιχεία και εφαρµογή στην Κλινική πράξη Όλα όσα πρέπει να ξέρετε για την Ψωρίαση ερµατικά Εµφυτεύµατα Επιπολής Μυκητιάσεις - Εργαστηριακή διάγνωση Νοµική υπόσταση του τραύµατος (Σωµατικές βλάβες) & ΑΓ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ 4, ΑΓ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:... ΙΕΥΘΥΝΣΗ:... ΠΟΛΗ:... ΤΗΛ.:... ΕΠΙΛΕΞΤΕ ΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΠΛΗΡΩΜΗΣ: (εξαιρούνται η DINERS και η AMERICAN EXPRESS Αριθµός Κάρτας: CW2:... Ηµ/νία: / Στην τιµή δεν περιλαµβάνονται τα έξοδα αποστολής 7 Αντικαταβολή Χρέωση της πιστωτικής σας κάρτας VISA MASTERCARD EUROLINE Υπογραφή ΑΓ. ΓΕΩΡΓΙΟΥ ΑΓ. ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Τηλ. & Fax: website: kafkas-publications.com

Σεπτέμβριος - Οκτώβριος 2012 ΤΗΛ.: 210 4832564, FAX: 210 4833555

Σεπτέμβριος - Οκτώβριος 2012 ΤΗΛ.: 210 4832564, FAX: 210 4833555 Γραφεία: ΔΗΜΗΤΣΑΝΗΣ 3-5, ΜΟΣΧΑΤΟ, Τ.Κ. 183 46 Σεπτέμβριος - Οκτώβριος 2012 ΤΗΛ.: 210 4832564, FAX: 210 4833555 Αριθ. Φύλλου: 111 ΔΙΜΗΝΙΑΙΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ ΤΟΥ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΚΩΝ & ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΠΗΡΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (Ο.Κ.Π.Α.Π.Α.)

ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΧΟΛΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (Ο.Κ.Π.Α.Π.Α.) 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Μήνυμα Δημάρχου... 3 Εισαγωγή Προέδρου Ο.Κ.Π.Α.Π.Α... 5 Α. Κρίση και Κοινωνική πολιτική... 7 Β. Γενικές παρατηρήσεις... 9 Γ. Κεντρική υπηρεσία... 10 Γ1. Οικονομικά στοιχεία Ο.Κ.Π.Α.Π.Α...

Διαβάστε περισσότερα

Ολοταχώς για. μισθολογική αποκατάσταση ΔΙΕΥΡΥΜΕΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗ. Πολιτικό ή στρατιωτικό μισθολόγιο; Μην ενταφιάζετε το Ταμείο μας Σελ.

Ολοταχώς για. μισθολογική αποκατάσταση ΔΙΕΥΡΥΜΕΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗ. Πολιτικό ή στρατιωτικό μισθολόγιο; Μην ενταφιάζετε το Ταμείο μας Σελ. «Όποιος ελεύθερα συλλογάται, συλλογάται καλά» Ρήγας Φεραίος ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚ ΟΣΗ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΑΘΗΝΩΝ ΙΟΥΛΙΟΣ- Σεπτεμβριοσ 2014 Αρ. φύλλου: 185 Κωδικός: 033869 Πολιτικό ή στρατιωτικό μισθολόγιο;

Διαβάστε περισσότερα

ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΝ ΘΕΤΙΚΑ ΤΙΣ ΙΚΑΙΕΣ ΙΕΚ ΙΚΗΣΕΙΣ ΜΑΣ

ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΝ ΘΕΤΙΚΑ ΤΙΣ ΙΚΑΙΕΣ ΙΕΚ ΙΚΗΣΕΙΣ ΜΑΣ ιµηνιαία Έκδοση Συλλόγου Συνταξιούχων Εθνικής Τράπεζας ραγατσανίου 8, 105 59 ΑΘΗΝΑ Τεύχος 147 Ιανουάριος - Φεβρουάριος 2015 www.ssete.gr Η Νέα ιοίκηση της ΕΤΕ και η σηµερινή Κυβέρνηση ΝΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΟΥΝ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ 2014 ΟΙΚΟΝΟΜΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΘΗΡΑΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΑΙ ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΡΟΥΠ/ΣΜΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΚΟ ΠΛΑΝΟ ΣΥΝΤΑΚΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Παρουσίαση: Ένωση Καταναλωτών Βόλου Αρχαιρεσίες Συλλόγου Δυτικής Μακεδονίας

Παρουσίαση: Ένωση Καταναλωτών Βόλου Αρχαιρεσίες Συλλόγου Δυτικής Μακεδονίας Τεύχος 3 Ιούλιος 2014 Γενική Συνέλευση ΣΥΜΗΔΥΠΑΣ Παρουσίαση: Ένωση Καταναλωτών Βόλου Αρχαιρεσίες Συλλόγου Δυτικής Μακεδονίας Η σύνθεση του Δ.Σ. της Π.Ο.ΜΗ.Τ.Ε.Δ.Υ. Πρόεδρος Λιόντης Στέφανος 6937457910

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ, ΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αντωνιάδου Ιωάννα Κούτης Αντώνης Λιονής Χρήστος Μυλωνέρος Θάνος Παναγιωτόπουλος Τάκης Μπένος Αλέξης, συντονιστής

Διαβάστε περισσότερα

Τη δικαστική δίωξη σε βαθμό κακουργήματος

Τη δικαστική δίωξη σε βαθμό κακουργήματος ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΕΤΕ - ΟΤΕ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2011 ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΥΛΛΟΥ 85 ΠΟΥΛΑΝΕ τον ΟΤΕ στην Deutsche Telekom ΠΟΥΛΑΝΕ και το όνομα της ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ; σελ. 16 ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΑΠΑΤΗΣΗ ΤΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

Θωρακίζοντας την Αστυνομία προστατεύουμε τους θεσμούς

Θωρακίζοντας την Αστυνομία προστατεύουμε τους θεσμούς οκτωβριοσ - δεκεμβριοσ 2013 Κ. 017184 Τεύχος 39ο ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑΣ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΣ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΣΤΥΝΟΜΙΑΣ (Π.Ο.ΑΞΙ.Α.) Θωρακίζοντας την Αστυνομία προστατεύουμε τους θεσμούς Διεκδικούμε στο ακέραιο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΤΑΞΗ 81ης Γ.Σ. ΤΟΥ ΚΛΑΔΟΥ ΟΧΙ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΔΙΑΤΑΞΗ 81ης Γ.Σ. ΤΟΥ ΚΛΑΔΟΥ ΟΧΙ ΣΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ P O S T P R E S S ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠ ΚΡΥΟΝΕΡΙΟΥ Αριθµός Αδείας X+7 P O S T P R E S S ENTYΠO KΛEIΣTO AP. A EIAΣ 1117/1996 KEMΠA Ξενοφώντος 15A 105 57 Aθήνα, Tηλ. 210-32.21.316 Κωδικός 01-2753

Διαβάστε περισσότερα

Ίδρυμα Οικονομικών & Βιομηχανικών Ερευνών. Η Ελληνική Οικονομία 2/10

Ίδρυμα Οικονομικών & Βιομηχανικών Ερευνών. Η Ελληνική Οικονομία 2/10 Ίδρυμα Οικονομικών & Βιομηχανικών Ερευνών Η Ελληνική Οικονομία 2/10 Τριμηνιαία Έκθεση Αρ. Τεύχους 60, Ιούλιος 2010 Οι Συγγραφείς Η ανάλυση της πορείας της Ελληνικής Οικονομίας αποτελεί προϊόν συλλογικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ. «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ. «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ «Πρωτοβάθμιο Εϋνικό Δίκτυο Υγείας (Π.Ε.Δ. Υ.), Αλλαγή Σκοπού Ε.Ο.Π.Υ.Υ. και Λοιπές Διατάξεις» Προς τη Βουλή των Ελλήνων ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΥΓΕΙΑΣ Άρθρο 1 Γενικές αρχές 1.

Διαβάστε περισσότερα

Οι Θέσεις του ΣΥΡΙΖΑ για την Κοινωνική Ασφάλιση

Οι Θέσεις του ΣΥΡΙΖΑ για την Κοινωνική Ασφάλιση Οι Θέσεις του ΣΥΡΙΖΑ για την Κοινωνική Ασφάλιση Α. Η κοινωνική ασφάλιση υπό κατάρρευση: αιτίες, αποτελέσματα Οι διαχρονικές πολιτικές υποβάθμισης και ιδιωτικοποίησης Από την οικονομική κρίση του '90, η

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑ ΘΕΛΕΙ ΟΛΑ ΕΔΩ ΚΑΙ ΤΩΡΑ ΑΔΙΑΛΛΑΚΤΗ Η ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΣΑΜΑΖ, ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΠΡΟΤΑΣΕΙΣ & ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η ΟΜΕ-ΟΤΕ

ΤΑ ΘΕΛΕΙ ΟΛΑ ΕΔΩ ΚΑΙ ΤΩΡΑ ΑΔΙΑΛΛΑΚΤΗ Η ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΣΑΜΑΖ, ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΠΡΟΤΑΣΕΙΣ & ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η ΟΜΕ-ΟΤΕ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΕΤΕ - ΟΤΕ ΑΠΡΙΛΙΟΣ - ΜΑΪΟΣ - ΙΟΥΝΙΟΣ 2011 ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΥΛΛΟΥ 86 ΤΑ ΘΕΛΕΙ ΟΛΑ ΕΔΩ ΚΑΙ ΤΩΡΑ ΑΔΙΑΛΛΑΚΤΗ Η ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΤΣΑΜΑΖ, ΧΩΡΙΣ ΑΝΤΙΠΡΟΤΑΣΕΙΣ & ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Η ΟΜΕ-ΟΤΕ Την ώρα που η κυβέρνηση

Διαβάστε περισσότερα

Κυρία Πρόεδρε Κυρίες και Κύριοι Βουλευτές,

Κυρία Πρόεδρε Κυρίες και Κύριοι Βουλευτές, Κυρία Πρόεδρε Κυρίες και Κύριοι Βουλευτές, Η ανάκτηση της λαϊκής μας κυριαρχίας, η αποκατάσταση του ισότιμου ρόλου της χώρας μας στο θεσμικό πλαίσιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης, η αντιμετώπιση της ανθρωπιστικής

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΘΕΣΜΟΣ ΤΩΝ ΦΟΡΕΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ. 10 χρόνια εφαρμογής. ΕΠΙΤΡΟΠΗ «ΦΥΣΗ 2000» Δέσποινα Βώκου Πρόεδρος

Ο ΘΕΣΜΟΣ ΤΩΝ ΦΟΡΕΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ. 10 χρόνια εφαρμογής. ΕΠΙΤΡΟΠΗ «ΦΥΣΗ 2000» Δέσποινα Βώκου Πρόεδρος Ο ΘΕΣΜΟΣ ΤΩΝ ΦΟΡΕΩΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΟΧΩΝ 10 χρόνια εφαρμογής ΕΠΙΤΡΟΠΗ «ΦΥΣΗ 2000» Δέσποινα Βώκου Πρόεδρος Σεπτέμβριος 2011 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Ι. ΙΙ. ΙΙΙ. ΙV. V. Πρόλογος σ.3 Συντομογραφίες Πλαίσιο

Διαβάστε περισσότερα

Η πρόταση των θεσμών στην οποία καλείται να πει ναι ή όχι ο ελληνικός λαός

Η πρόταση των θεσμών στην οποία καλείται να πει ναι ή όχι ο ελληνικός λαός ΔΗΜΟΨΗΦΙΣΜΑ 2015 Η πρόταση των θεσμών στην οποία καλείται να πει ναι ή όχι ο ελληνικός λαός» Αλλά και η πρόταση της ελληνικής κυβέρνησης ύψους 8 δισ. Στη δημοσιότητα δόθηκε αργά χθες βράδυ η πλήρης πρόταση

Διαβάστε περισσότερα

2014-2016 ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΞΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΔΥΟ ΦΥΛΩΝ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΧΑΝΙΩΝ Α. ΠΡΟΪΜΙΟ

2014-2016 ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΞΗ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΔΥΟ ΦΥΛΩΝ ΣΤΟ ΔΗΜΟ ΧΑΝΙΩΝ Α. ΠΡΟΪΜΙΟ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΩΣΗ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης ΤΜΗΜΑ 6 «ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΤΥΠΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΝΤΑΞΗΣ ΤΗΣ ΙΣΟΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΦΥΛΩΝ (Σ.Ε.Ι.Φ.) ΣΕ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Δανειοδότηση Μικρών Επιχειρήσεων Β ΦΑΣΗ ΤΕΜΠΜΕ. Πόσο ασφαλής είναι η σύνταξή σας;

Δανειοδότηση Μικρών Επιχειρήσεων Β ΦΑΣΗ ΤΕΜΠΜΕ. Πόσο ασφαλής είναι η σύνταξή σας; ΤΕΥΧΟΣ 77 ΜΑΙΟΣ 09 ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΤΟΥ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΡΙΟΥ ΑΡΚΑΔΙΑΣ Δανειοδότηση Μικρών Επιχειρήσεων Β ΦΑΣΗ ΤΕΜΠΜΕ Πόσο ασφαλής είναι η σύνταξή σας; Κωδικός: 5202 Ο επιμένων εξάγει... ελληνικά Συνέντευξη

Διαβάστε περισσότερα

Ανώτατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυµα Κρήτης Σχολή Επαγγελµάτων Υγείας και Πρόνοιας Τµήµα Κοινωνικής Εργασίας. Ερευνητική Πτυχιακή Εργασία

Ανώτατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυµα Κρήτης Σχολή Επαγγελµάτων Υγείας και Πρόνοιας Τµήµα Κοινωνικής Εργασίας. Ερευνητική Πτυχιακή Εργασία Ανώτατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυµα Κρήτης Σχολή Επαγγελµάτων Υγείας και Πρόνοιας Τµήµα Κοινωνικής Εργασίας Ερευνητική Πτυχιακή Εργασία Ανίχνευση Οµάδας υψηλού κινδύνου για άνοια σε άτοµα των 65 ετών

Διαβάστε περισσότερα

Αιτιολογική έκθεση. Προς τη Βουλή των Ελλήνων. Α. Επί της Αρχής:

Αιτιολογική έκθεση. Προς τη Βουλή των Ελλήνων. Α. Επί της Αρχής: Αιτιολογική έκθεση Στο σχέδιο νόμου «Ρυθμίσεις για τη λήψη άμεσων μέτρων για την αντιμετώπιση της ανθρωπιστικής κρίσης, για την οργάνωση της Κυβέρνησης και των Κυβερνητικών οργάνων και λοιπές διατάξεις»

Διαβάστε περισσότερα

1 Επίτευξη υγιών δημοσίων οικονομικών... 6

1 Επίτευξη υγιών δημοσίων οικονομικών... 6 Περιεχόμενα 1 Επίτευξη υγιών δημοσίων οικονομικών... 6 2 Διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις με δημοσιονομικό ενδιαφέρον... 8 2.1 Αποκρατικοποίηση για την ώθηση της αποτελεσματικότητας στην οικονομία και την μείωση

Διαβάστε περισσότερα

3 Χαρτογράφηση της Υφιστάμενης Κατάστασης στη Διαχείριση της Ηλικίας. Οικονομική και Κοινωνική Επιτροπή Ελλάδος (Ο.Κ.Ε.) Αθήνα, Νοέμβριος 2007 ΔΡΑΣΗ:

3 Χαρτογράφηση της Υφιστάμενης Κατάστασης στη Διαχείριση της Ηλικίας. Οικονομική και Κοινωνική Επιτροπή Ελλάδος (Ο.Κ.Ε.) Αθήνα, Νοέμβριος 2007 ΔΡΑΣΗ: ΔΡΑΣΗ: ΤΙΤΛΟΣ ΔΡΑΣΗΣ: 3 Χαρτογράφηση της Υφιστάμενης Κατάστασης στη Διαχείριση της Ηλικίας ΕΘΝΙΚΟ ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΦΟΡΕΑΣ: Οικονομική και Κοινωνική Επιτροπή Ελλάδος (Ο.Κ.Ε.) Δρ. Αφροδίτη Μακρυγιάννη

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕ ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΟΤΗΤΑ ΟΙ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ

ΣΕ ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΗ ΕΤΟΙΜΟΤΗΤΑ ΟΙ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΙ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΕΤΕ - ΟΤΕ ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009 ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΥΛΛΟΥ 80 ΠΡΟΚΛΗΤΙΚΟΣ και ΑΝΑΞΙΟΠΙΣΤΟΣ; Μία σημαντική παράμετρος για την ανάπτυξη και επιτυχή πορεία μιας επιχείρησης αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

Περιεχόμενα. Πληκτρολογήστε www.pesede.gr και απλοποιήστε τη ζωή σας! ΙΑ ΡΟΜΕΣ 04 ΤΟ ΓΕΓΟΝΟΣ 10 ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ 30 ΚΟΙΝΗ ΡΑΣΗ 34 ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 37

Περιεχόμενα. Πληκτρολογήστε www.pesede.gr και απλοποιήστε τη ζωή σας! ΙΑ ΡΟΜΕΣ 04 ΤΟ ΓΕΓΟΝΟΣ 10 ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ 30 ΚΟΙΝΗ ΡΑΣΗ 34 ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ 37 ιμηνιαία Έκδοση της Πανελλήνιας Ένωσης Συνδέσμων Εργοληπτών ημοσίων Έργων Θεμιστοκλέους 4, 106 78 Αθήνα τηλ: 210 3814735, 210 3338759 Email: secretary@pesede.gr URL: www.pesede.gr Περιεχόμενα ΙΑ ΡΟΜΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Εσωτερικός Κανονισμός Λειτουργίας Κολλεγίου Ανατόλια

Εσωτερικός Κανονισμός Λειτουργίας Κολλεγίου Ανατόλια Εσωτερικός Κανονισμός Λειτουργίας Κολλεγίου Ανατόλια ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΑΝΑΤΟΛΙΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ( κατά τον Νόμο 682 / 77, άρθρο 11, παράγρ. 1 ) EΙΣΑΓΩΓΗ 3 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΡΙΑΣΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΘΡΙΑΣΙΟΥ ΠΕΔΙΟΥ & ΑΤΤΙΚΗΣ

ΘΡΙΑΣΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΘΡΙΑΣΙΟΥ ΠΕΔΙΟΥ & ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΡ. ΦΥΛΛΟΥ 2517 Τρίτη 8 Ιουλίου 2014 Έτος 20ο email: info@thriassio.gr τηλ: 210 5571855 www.thriassio.gr Στην τσιμπίδα της Οικονομικής Αστυνομίας ΜκΟ στο Ολυμπιακό Χωριό Δεν επεδείχθησαν έγγραφα νομιμοποίησης

Διαβάστε περισσότερα

Σύμφωνα με την πάγια νομολογία του Ανωτάτου Δικαστηρίου

Σύμφωνα με την πάγια νομολογία του Ανωτάτου Δικαστηρίου ΚΟΚΚΙΝΗ ΚΑΡΤΑ είχνουμε ΚΟΚΚΙΝΗ ΚΑΡΤΑ στη ΦΟΡΟ ΙΑΦΥΓΗ Αγαπάς την Κύπρο; ΑΠΟ ΕΙΞΗ... Τετάρτη 1 Ιουλίου 2015 Aρ. Φύλλoυ 1333 ETOΣ 50ον Λευκωσία - Kύπρος Οι δημόσιοι υπάλληλοι υπηρετούν το κράτος, όχι τα κόμματα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΑΠΟΣΤΡΑΤΩΝ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ (Ε.Α.Α.Α.) Μήνυμα Προέδρου ΕΑΑΑ για το 2015

ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΑΠΟΣΤΡΑΤΩΝ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ (Ε.Α.Α.Α.) Μήνυμα Προέδρου ΕΑΑΑ για το 2015 ΜΗΝΙΑΙΑ ΕΦΗΜΕΡΙΔΑ ΤΗΣ ΕΝΩΣΗΣ ΑΠΟΣΤΡΑΤΩΝ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ (Ε.Α.Α.Α.) ΚΕΜΠΑ ΗΧΩ των «Δε ζει χωρίς πατρίδα η ανθρώπινη ψυχή» Κ. Παλαμάς ΑΙΘΕΡΩΝ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2015 AP. ΦYΛΛOY 525 ΚΩΔ.:012860 ΧΑΛΚΟΚΟΝΔΥΛΗ

Διαβάστε περισσότερα