Watermicro Πρόγραμμα Κατάρτισης Εξ αποστάσεως (Distance learning course)

Transcript

1 Watermicro Πρόγραμμα Κατάρτισης Εξ αποστάσεως (Distance learning course) ΕΠΙΔΗΜΙΚΕΣ ΕΚΡΗΞΕΙΣ Εκπαιδευτής: Μ. Αρβανιτίδου-Βαγιωνά, Καθηγήτρια Ιατρικής ΑΠΘ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ ΣΧΟΛΗ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΗΣ ΘΑΛΑΣΣΑΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥΓΙΕΙΝΗΣ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ

2 Τάνια Αρβανιτίδου-Βαγιωνά, Καθηγήτρια ΑΠΘ ΕΠΙΔΗΜΙΚΕΣ ΕΚΡΗΞΕΙΣ Εισαγωγή Επιδημική έκρηξη είναι η επιδημία η οποία εμφανίζεται ξαφνικά σε μικρό χρονικό διάστημα και εξαπλώνεται σχετικά σε περιορισμένη γεωγραφική περιοχή. Στην περίπτωση που η επιδημία εξαπλωθεί σε πολλές χώρες ή ηπείρους και προσβληθούν πολλά άτομα, αποκαλείται πανδημία. Σε μια επιδημική έκρηξη απαιτείται άμεση αντιμετώπιση για να εντοπιστεί η πηγή προέλευσης έτσι ώστε να αποφευχθεί η μετάδοση της επιδημίας και σε άλλα άτομα. Σε πολλές περιπτώσεις επιδημικών εκρήξεων, μπορεί να ενοχοποιηθεί ένας αιτιολογικός ή παθογόνος παράγοντας από την κλινική εικόνα και τα συμπτώματα των προσβεβλημένων ατόμων. Η επιδημιολογική διερεύνηση μπορεί να οδηγήσει σε αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα και στην εφαρμογή προληπτικών μέτρων για τον περιορισμό της επιδημίας. Συνήθως, η επιλογή των προληπτικών μέτρων βασίζεται στη γνώση που υπάρχει για την πηγή προέλευσης του αιτιολογικού παράγοντα και στον τρόπο διασποράς της επιδημίας. Ωστόσο, σε άλλες περιπτώσεις, που η κλινική εικόνα των προσβεβλημένων ατόμων δεν υποδηλώνει συγκεκριμένο παθογόνο παράγοντα, απαιτείται η άμεση αντιμετώπιση αν και δεν είναι δυνατή η διαμόρφωση μιας συγκεκριμένης υπόθεσης για την αιτιολογία της επιδημικής έκρηξης. Συνεπώς, η πρώτη φάση της διερεύνησης θα αποτελείται από τη συλλογή βασικών περιγραφικών πληροφοριών για να είναι εφικτή η αναγνώριση της νόσου και ο τρόπος μετάδοσής της. Με τη βοήθεια αυτών των περιγραφικών στοιχείων, θα μπορέσει ο ερευνητής να διατυπώσει υποθέσεις και να σχεδιάσει συγκεκριμένες αναλυτικές μελέτες για την αναγνώριση του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου. Συνήθως, μια επιδημική έκρηξη προϋποθέτει να ισχύουν τα παρακάτω τρία χαρακτηριστικά: 1. Ύπαρξη ενός παθογόνου παράγοντα από τον οποίο έχουν προσβληθεί πολλά άτομα 2

3 2. Κατάλληλος τρόπος μετάδοσης του παθογόνου παράγοντα στα επιδεκτικά προς νόσηση άτομα 3. Αρκετά μεγάλος αριθμός επιδεκτικών ατόμων που έχουν εκτεθεί στον παθογόνο παράγοντα. έκρηξης. Στο σχήμα 1 παρουσιάζονται γραφικά τα τρία χαρακτηριστικά της επιδημικής Παθογόνος παράγοντας Σχήμα 1. Σχηματική αντιπροσώπευση των παραγόντων που απαιτούνται για την εξέλιξη μιας επιδημικής έκρηξης. Τρόπος μετάδοσης Μερικές επιδημικές εκρήξεις είναι μικρές και ξεπερνιούνται χωρίς καμία παρέμβαση. Ωστόσο, σε άλλες περιπτώσεις η έξαρση θα συνεχιστεί εκτός και αν ληφθούν μέτρα για την πρόληψη και την περαιτέρω εξάπλωση της επιδημίας. Τα παρακάτω δραστικά μέτρα ελέγχου μπορούν να σταματήσουν μια επιδημική έκρηξη: 1. Απομάκρυνση ή περιορισμός της πηγής του παθογόνου παράγοντα 2. Πρόληψη στη διαδικασία μετάδοσης 3. Περιορισμός της επιδεκτικότητας, μέσω εμβολιασμού ή φαρμακευτικής αγωγής Συνήθως, οι επιδημικές εκρήξεις διαχωρίζονται ανάλογα με τους δύο βασικούς τρόπους μετάδοσης της επιδημίας: 1) οι επιδημίες «από κοινή πηγή» και 2) οι μολυσματικές ή προοδευτικές επιδημίες (μετάδοση από άτομο σε άτομο, μετάδοση σε σειρά). Επίσης, από περιγραφική άποψη οι δύο τύποι επιδημικών εκρήξεων μπορούν να διακριθούν με βάση τη διαμόρφωση της επιδημικής καμπύλης. Η επιδημική καμπύλη, χρησιμοποιείται συχνά στην επιδημιολογία και παρουσιάζει τη χρονική κατανομή των κρουσμάτων από την ημερομηνία έναρξής τους. 3

4 4

5 Επιδημίες από κοινή πηγή Η επιδημία «από κοινή πηγή» συμβαίνει όταν ο αιτιολογικός παράγοντας μεταδίδεται στα προσβεβλημένα άτομα από μια κοινή πηγή. Στην περίπτωση που τα άτομα εκτεθούν για μικρό χρονικό διάστημα έτσι ώστε όλα τα άτομα να νοσήσουν μέχρι το τέλος της περιόδου επώασης, τότε η επιδημία από κοινή πηγή αποκαλείται και «σημειακή επιδημία». Η επιδημική καμπύλη από μια σημειακή επιδημία χαρακτηρίζεται από την απότομη αύξηση των κρουσμάτων στην αρχή και μετά από σταδιακή μείωση των κρουσμάτων στο χρόνο. Γραφικά, αν εφαρμοστεί μια καμπύλη στο ιστόγραμμα θα παρουσιάζει δεξιά λοξότητα, την γνωστή ως λογαριθμική κανονική κατανομή (log-normal distribution, Σχήμα 2). Για παράδειγμα, η μιασμένη τροφή μπορεί να είναι η κοινή πηγή για το παθογόνο μικρόβιο στα άτομα που την κατανάλωσαν. Τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα θα αποτελούσαν την απομάκρυνση των μιασμένων τροφίμων και την επιθεώρηση των τρόπων προετοιμασίας της τροφής για να αποφευχθούν παρόμοιες εξάρσεις στο μέλλον. Οι επιδημίες από κοινή πηγή δεν έχουν πάντα λοιμώδη αιτιολογία αλλά μπορεί να οφείλονται σε κάποια χημική ουσία η οποία περιέχεται στην τροφή ή στην ατμόσφαιρα ή στο νερό. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ Ένας 23-χρονος φοιτητής εμφανίζεται στις 10:00 το πρωί της 15 ης Δεκεμβρίου στον ιατρό του πανεπιστημίου με οξύ πόνο στην κοιλιά, ναυτία και διάρροια. Ο φοιτητής δεν φαινόταν σοβαρά πάσχων, δεν είχε πυρετό ή επεισόδια εμετού, αλλά αισθανόταν αδυναμία. Μέσα στις επόμενες 20 ώρες εμφανίστηκαν στον ιατρό του πανεπιστημίου και άλλοι φοιτητές με τα ίδια συμπτώματα. Σε όλους τους ασθενείς συνεστήθη κατάκλιση και λήψη πολλών υγρών. Όλοι ανάρρωσαν πλήρως μέσα σε 24 ώρες από την έναρξη της νόσου. Σύμφωνα με το παραπάνω παράδειγμα, φαίνεται πως υπήρχε μια επιδημική έκρηξη γαστρεντερίτιδας στο πανεπιστήμιο. Σχετικά με τη χρονική σχέση των κρουσμάτων διαμορφώθηκε η υπόθεση ότι αιτία της επιδημίας πρέπει να ήταν ένας κοινός λοιμώδης παράγοντας από την ίδια πηγή. Επίσης, υπήρχε η ένδειξη ότι ήταν ένας ο αγωγός μετάδοσης του νοσογόνου παράγοντα και επειδή υπήρχε μόνο μια κορυφή, νωρίς στην επιδημική καμπύλη σημαίνει πως αυτός ο αγωγός εξαντλήθηκε ή 5

6 Αριθμός κρουσμάτων απομονώθηκε γρήγορα (Σχήμα 2). Στην ουσία προκλήθηκε μια τυπική «σημειακή επιδημία», που τα βασικά γνωρίσματα της αποτελούν: η βραχυχρόνια και σύγχρονη έκθεση των ατόμων σε κοινή πηγή, ο εκρηκτικός της χαρακτήρας και η συγκέντρωση των κρουσμάτων σε χρονικό διάστημα κατά προσέγγιση ίσο με το εύρος επώασης. Οι περισσότερες τροφικές δηλητηριάσεις αποτελούν σημειακές επιδημίες :00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 02:00 04:00 06:00 08:00 Ώρα Σχήμα 2. Παράδειγμα τυπικής επιδημικής καμπύλης μιας σημειακής επιδημίας: Κρούσματα γαστρεντερίτιδας ανά ώρα έναρξης σε ένα πανεπιστήμιο. Στην πορεία συλλέχθηκαν και άλλα στοιχεία για την επιδημία στο πανεπιστήμιο. Συγκεκριμένα, μετά το «πρωτογενές» κρούσμα που εμφανίστηκε στις 10:00 το πρωί της 15 ης Δεκεμβρίου, άλλα 49 προσβληθέντα άτομα εξετάστηκαν μέχρι τις 8 το πρωί της επομένης ημέρας, 16 ης Δεκεμβρίου. Όλοι οι φοιτητές είχαν συμμετάσχει στην χριστουγεννιάτικη γιορτή του πανεπιστημίου, όπου υπήρχε μπουφές με φαγητά και ποτά. Ποσοτικός δείκτης ο οποίος εκτιμά την έκταση της επιδημικής έκρηξης είναι o δείκτης προσβολής (attack rate [AR]) και υπολογίζεται με την παρακάτω εξίσωση: Αριθμός εκτεθειμένων ατόμων που νόσησαν Δείκτης προσβολής (AR) = x100 Σύνολο εκτεθειμένων ατόμων 6

7 Όλοι οι φοιτητές που είχαν λάβει μέρος στη χριστουγεννιάτικη γιορτή ήταν 554, οπότε ο δείκτης προσβολής AR για την έκρηξη της γαστρεντερίτιδας υπολογίζεται ως: 50 Δείκτης προσβολής = x100 = 9,0% 554 Δηλαδή ο δείκτης προσβολής από γαστρεντερίτιδα μετά τη χριστουγεννιάτικη γιορτή στο πανεπιστήμιο ήταν 9,0%. Μολυσματικές ή προοδευτικές επιδημίες Οι μολυσματικές ή προοδευτικές επιδημίες προκαλούνται όταν ο λοιμογόνος παράγοντας μεταδίδεται σε σειρά δηλαδή από άτομο σε άτομο. Συνήθως αυξάνεται προοδευτικά η επιδημία με το χρόνο γι αυτό αποκαλείται και προοδευτική έκρηξη. Οι συχνότερες μορφές μετάδοσης στις μολυσματικές επιδημίες είναι η αερογενής με πυρήνες-σταγονίδια και η άμεση με σταγονίδια, όπως μεταδίδεται η φυματίωση, η ιλαρά ή η γρίπη. Σπανιότερα, μεταδίδεται με άμεση επαφή, όπως η σύφιλη, ή με έμμεση επαφή, όπως είναι η λοίμωξη από ηπατίτιδα Β ή HIV λοίμωξη ύστερα από την κοινή χρήση συρίγγων στους ναρκομανείς, ή μεταδίδεται με ξένο διαβιβαστή, όπως είναι ο κίτρινος πυρετός που μεταδίδεται με τα κουνούπια, ή μεταδίδεται αερογενώς με σκόνη, όπως είναι η περίπτωση του άνθρακα. Σε μια μολυσματική επιδημία, τα κρούσματα κατανέμονται χρονικά σε διάστημα μεγαλύτερο από την περίοδο επώασης. Σχηματικά, σε μια επιδημική καμπύλη μιας μολυσματικής επιδημίας θα παρουσιαζόταν διαδοχικές κορυφές που θα αντανακλούσαν τον αυξημένο αριθμό κρουσμάτων σε κάθε επάλληλη επιδημική «γενιά». Στις επάλληλες επιδημικές γενιές, κάθε γενιά περιλαμβάνει κρούσματα που μολύνθηκαν από κρούσματα της προηγούμενης γενιάς. Συνήθως, τα κρούσματα ελαττώνονται ύστερα από μερικές γενιές, είτε γιατί έχει δημιουργηθεί συλλογική ανοσία, ή μπορεί να έχουν ενεργήσει τα παρεμβατικά μέτρα. Στο σχήμα 3 παρουσιάζεται μια τέτοια τυπική επιδημική καμπύλη μιας μολυσματικής επιδημίας, της ιλαράς σε ένα παιδικό σταθμό. 7

8 Αριθμός κρουσμάτων /10/ /10/ /11/ /11/ /12/ /12/ /01/2008 Ημερομηνία Σχήμα 3. Παράδειγμα τυπικής επιδημικής καμπύλης μιας μολυσματικής επιδημίας: Κρούσματα ιλαράς ανά ημέρα έναρξης στο χρονικό διάστημα 15 Οκτωβρίου Ιανουαρίου 2008 σε έναν παιδικό σταθμό. Η διάρκεια της επιδημίας είναι περίπου 3 μήνες, που είναι πολύ μεγαλύτερη από το χρόνο επώασης της ιλαράς, ο οποίος κυμαίνεται από 7 18 ημέρες. Χαρακτηριστική είναι η διαμόρφωση δύο κορυφών, μια στις αρχές Δεκεμβρίου και μια άλλη στα μέση Δεκεμβρίου, και ίσως μιας μικρότερης νωρίτερα, στα τέλη Νοεμβρίου. Οι κορυφές αυτές περιλαμβάνουν κρούσματα που μολύνθηκαν από κρούσματα της προηγούμενης γενιάς, δηλαδή οι επάλληλες επιδημικές γενιές όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Η διερεύνηση μιας μολυσματικής επιδημικής έκρηξης πιθανόν να αποκαλύψει ένα αρχικό «πρωτογενές» κρούσμα και στη συνέχεια και άλλα κρούσματα που προκύπτουν ύστερα από στενή επαφή με το μολυσμένο άτομο. Ένα δραστικό προληπτικό μέτρο θα ήταν η γρήγορη απομόνωση του αρχικού «πρωτογενούς» κρούσματος και η χορήγηση αποτελεσματικής θεραπείας μέχρι να ξεπεραστεί η λοίμωξη. Επίσης, θα πρέπει να χορηγηθεί προληπτικά αποτελεσματική θεραπεία στα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή με το μολυσμένο άτομο. Γενικά, εκδηλώνονται συχνά επιδημικές εκρήξεις αλλά δεν είναι δυνατόν πάντα να διερευνώνται όλα τα περιστατικά. Οι παράγοντες που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη για να πραγματοποιηθεί μια διερεύνηση επιδημικής έκρηξης είναι οι εξής: 8

9 1. Ο αριθμός των προσβεβλημένων ατόμων 2. Η ύπαρξη ασυνήθιστων και σοβαρών κλινικών συμπτωμάτων 3. Η έλλειψη μιας λογικής αιτίας εκδήλωσης της νόσου 4. Η συνειδητοποιημένη ανάγκη για εφαρμογή προληπτικών μέτρων 5. Η δυσμενής επίπτωση στη δημόσια υγεία 6. Η δυνατότητα να προσφέρει στην ιατρική πράξη Διερεύνηση των επιδημικών εκρήξεων Οι κύριοι λόγοι που πραγματοποιείται μια επιδημιολογική διερεύνηση είναι οι εξής: Η εύρεση του νοσογόνου παράγοντα της επιδημικής έκρηξης και Η εφαρμογή προληπτικών μέτρων για την αποφυγή και άλλων κρουσμάτων. Συχνά, οι πληροφορίες που συλλέγονται από ένα ερωτηματολόγιο μπορούν να βοηθήσουν τον ερευνητή να διαμορφώσει τις σωστές υποθέσεις για την ταυτότητα, την πηγή και τη μετάδοση του αιτιολογικού παράγοντα. Οι ερευνητές παίρνουν συνέντευξη από τα προσβεβλημένα και μη προσβεβλημένα άτομα και υπολογίζουν και συγκρίνουν τις συχνότητες νοσηρότητας στις δύο ομάδες. Επίσης, ελέγχονται οι συσχετίσεις μεταξύ χρόνου, τόπου και ατόμων και υπολογίζεται η πιθανότητα κινδύνου για τον υπεύθυνο αγωγό μόλυνσης. Ο ερευνητής λαμβάνει υπόψη του τα αποτελέσματα από τις επιδημιολογικές σχέσεις, τις περιβαλλοντικές συνθήκες και τα εργαστηριακά αποτελέσματα και τα χρησιμοποιεί για να διαμορφώσει και να ελέγξει υποθέσεις. Η προσεκτική δημιουργία επιδημιολογικών συμπερασμάτων σε συνδυασμό με τα πειστικά κλινικά και εργαστηριακά αποτελέσματα θα υποδείξουν την πραγματική πηγή και τον τρόπο εξάπλωσης της νόσου. Επιπλέον, οι επιδημιολογικές διερευνήσεις αποτελούν και ένα εκπαιδευτικό εργαλείο. Συνήθως, τα παρακάτω βήματα ακολουθούνται για τη διερεύνηση μιας επιδημικής έκρηξης: 1. Η επιβεβαίωση της επιδημικής έκρηξης 2. Η επιβεβαίωση της νόσου 9

10 3. Ορισμός περιστατικού - προσδιορισμός του αριθμού των κρουσμάτων 4. Τα περιγραφικά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των κρουσμάτων σε σχέση με το χρόνο, τόπο και άτομο 5. Η διαμόρφωση υπόθεσης 6. Ο έλεγχος και η επαλήθευση υπόθεσης 7. Η εφαρμογή μέτρων ελέγχου και πρόληψης 8. Η δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων Επισημαίνεται ότι δεν είναι αναγκαίο τα παραπάνω βήματα να εκτελεστούν με την παραπάνω σειρά αλλά μπορούν να εκτελεστούν διάφορα βήματα ταυτόχρονα. Ωστόσο, η επιβεβαίωση της νόσου και η αναγνώριση της επιδημικής έκρηξης απατεί την άμεση προσοχή. Βήμα 1: Η επιβεβαίωση της επιδημικής έκρηξης. Μια επιδημική έκρηξη προκύπτει όταν ο παρατηρούμενος αριθμός κρουσμάτων ανεξήγητα υπερβαίνει τον αναμενόμενο αριθμό. Ωστόσο σε ορισμένες νόσους όπως είναι η αλλαντίαση ή η δηλητηρίαση με χημικές ουσίες, ακόμη και μόνο με ένα κρούσμα θα πρέπει να πραγματοποιηθεί επιδημιολογική και περιβαλλοντική διερεύνηση. Για να διαπιστωθεί αν υπάρχει μια επιδημική έκρηξη, συγκρίνεται ο αριθμός των νέων κρουσμάτων (επίπτωση) με τη συχνότητα της ίδιας νόσου σε προηγούμενη παρόμοια χρονική περίοδο. Όταν η νέα επίπτωση της νόσου είναι ασυνήθιστα μεγάλη ή μη αναμενόμενη για το συγκεκριμένο τόπο και χρόνο, τότε πιθανόν να έχει προκύψει μια επιδημική έκρηξη. Για παράδειγμα, το Σεπτέμβριο του 2008, υπήρξε μια έκρηξη επιδημίας σε νεογνά ύστερα από την κατανάλωση βρεφικού γάλακτος με υψηλά επίπεδα μελαμίνης, το οποίο προκάλεσε το θάνατο σε τουλάχιστον 6 βρέφη και άλλα περίπου βρέφη αρρώστησαν στην Κίνα. Το σκάνδαλο με το μιασμένο γάλα στην Κίνα, προξένησε μεγάλη αναταραχή παγκοσμίως, με αποτέλεσμα να γίνει έλεγχος όλων των τροφίμων που περιέχουν μελαμίνη και προέρχονταν από την Κίνα. Μια επιδημική έκρηξη δεν είναι πάντα τόσο φανερή όσο στο παράδειγμα παραπάνω. Οι επιδημικές εκρήξεις που εξαπλώνονται σε μια ευρεία γεωγραφική 10

11 περιοχή, με λίγα διάσπαρτα κρούσματα, είναι πολύ πιο δύσκολο να εντοπιστούν τοπικά. Εδώ, σημαντικό ρόλο παίζει η δημιουργία ενός συστήματος επιτήρησης (surveillance system) που θα μπορέσει να εντοπίσει την επιδημική έκρηξη στην αρχική της φάση. Βήμα 2: Η επιβεβαίωση της νόσου Η νόσος επιβεβαιώνεται με τα κατάλληλα εργαστηριακά δείγματα και με τη συλλογή κλινικού ιστορικού. Σε μερικές περιπτώσεις, θα υπάρξουν εκρήξεις αγνώστου αιτιολογίας, οπότε δεν θα υπάρχουν και εργαστηριακά αποτελέσματα για να επιβεβαιώσουν τη νόσο. Παρόλα αυτά, ο ερευνητής θα πρέπει να διερευνήσει τη νόσο, συλλέγοντας πληροφορίες από τους ασθενείς ή τους συγγενείς τους. Βήμα 3: Ορισμός περιστατικού - προσδιορισμός του αριθμού των κρουσμάτων Ο προσδιορισμός του αριθμού των κρουσμάτων βασίζεται στον ορισμό του περιστατικού, του κρούσματος. Ο ορισμός του κρούσματος στην ουσία απαρτίζεται από διάφορα κριτήρια και περιορισμούς για την επιλογή και ταξινόμηση ενός ατόμου ως κρούσμα ή όχι, έτσι ώστε να μη συμπεριληφθούν άλλα νοσούντα άτομα που δεν σχετίζονται με την έκρηξη. Τα κύρια στοιχεία για τον ορισμό ενός κρούσματος αποτελούν α) τα συμπτώματα, β) τα εργαστηριακά ευρήματα, γ) ο χρόνος, δ) ο τόπος και ε) το άτομο. α) Συμπτώματα: Τα άτομα με την ίδια νόσο δεν έχουν πάντα τα ακριβώς ίδια συμπτώματα, αλλά μπορεί να έχουν παρόμοια συμπτώματα. β) Εργαστηριακά ευρήματα: Στην περίπτωση που μπορεί να επιβεβαιωθεί η νόσος από τα εργαστηριακά ευρήματα, τότε είναι πιο εύκολο να οριστεί το περιστατικό. γ) Χρόνος: Για παράδειγμα, αν έχει καταναλωθεί ένα κοινό γεύμα, τότε ο χρόνος μεταξύ της κατανάλωσης του γεύματος και της έναρξης των συμπτωμάτων θα δώσουν πληροφορίες για την περίοδο επώασης. Η περίοδος επώασης μαζί με τα συμπτώματα βοηθούν στον εντοπισμό της νόσου στην οποία οφείλεται η έκρηξη και στη συνέχεια μπορεί να διευκολυνθεί η απόφαση για τις απαιτούμενες εργαστηριακές εξετάσεις. Ο χρόνος επώασης, όπως και τα συμπτώματα μπορεί να διαφέρουν μεταξύ των ατόμων, οπότε θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ένα εύρος χρόνου στον προσδιορισμό της περιόδου επώασης. Για παράδειγμα, στη διερεύνηση μιας 11

12 επιδημικής έκρηξης από σαλμονέλα, ως κρούσματα θα θεωρηθούν τα άτομα που είχαν συμπτώματα 6 με 72 ώρες μετά την κατανάλωση του συγκεκριμένους γεύματος. δ) Τόπος: Στη περίπτωση ενός κοινού γεύματος, ο τόπος είναι γνωστός. Αλλά μερικές φορές η μόνη διαθέσιμη πληροφορία μπορεί να είναι ότι τα κρούσματα εμφανίζονται σε διάφορες τοποθεσίες κατά το ίδιο χρονικό διάστημα. Μόνο μετά από τη συλλογή και άλλων στοιχείων θα μπορέσει ο ορισμός του κρούσματος να γίνει πιο συγκεκριμένος ως προς τη τοποθεσία της έκρηξης. ε) Άτομο: Η επιδημική έκρηξη δεν λαμβάνει χώρα πάντα σε μια συγκεκριμένη ομάδα ατόμων. Γι αυτό το λόγο, στοιχεία, όπως είναι η ηλικία, το φύλο, το επάγγελμα, η φυλή και η κοινωνική δραστηριότητα θα συνεισφέρουν σημαντικά στον προσδιορισμό ενός κρούσματος. Τα αρχικά κριτήρια στον ορισμό του κρούσματος θα πρέπει να είναι ευρεία ώστε να μην παραληφθούν κάποια πιθανά κρούσματα. Στη πορεία όταν συλλεγούν και άλλα στοιχεία για την επιδημική έκρηξη, τα κριτήρια μπορούν να βελτιωθούν έτσι ώστε να αποκλειστούν κάποια άσχετα κρούσματα. Βήμα 4: Τα περιγραφικά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των κρουσμάτων σε σχέση με το χρόνο, τόπο και άτομο Γενικά, ο ερευνητής εξετάζει τις κοινές σχέσεις με βάση το χρόνο, τον τόπο και το άτομο για να ισχυροποιήσει ή να αλλάξει τις υποθέσεις του. Συνήθως, δημιουργείται η επιδημική καμπύλη, δηλαδή απεικονίζεται η χρονική κατανομή των κρουσμάτων, η οποία βοηθά στη διάκριση της επιδημικής έκρηξης από κοινή πηγή ή από μετάδοση από άτομο σε άτομο (μολυσματική επιδημία). Επίσης, θα έχουν συλλεγεί στοιχεία για τα χαρακτηριστικά των ασθενών όπως ηλικία, φύλο, επάγγελμα, έκθεση σε κάποιον παράγοντα. Συχνά, γνωρίζοντας αυτά τα περιγραφικά στοιχεία, τη διάγνωση και σχεδιάζοντας την επιδημική καμπύλη, μπορεί να προσδιοριστεί η πηγή, ο τρόπος μετάδοσης, και το ποιος κινδυνεύει. Από τη στιγμή που προσδιοριστεί η ομάδα κινδύνου μπορούν να ληφθούν και τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα. 12

13 Βήμα 5: Η διαμόρφωση υπόθεσης Με βάση τα περιγραφικά στοιχεία και όλα τα άλλα στοιχεία πρέπει να διαμορφωθεί μια υπόθεση, π.χ. τα άτομα νόσησαν μετά από την κατανάλωση ενός κοινού γεύματος. Για τον έλεγχο και την επαλήθευση της υπόθεσης, χρειάζονται στατιστικές αναλύσεις. Συχνά, υπολογίζεται ο δείκτης προσβολής (AR: attack rate) και συγκρίνεται σε διάφορες ομάδες ατόμων. Βήμα 6: Ο έλεγχος και η επαλήθευση υπόθεσης Αν υπάρχει μόνο μια υπόθεση, η οποία είναι ξεκάθαρη από τα διαθέσιμα δεδομένα μπορεί να μην είναι αναγκαίο να ελεγχθεί τυπικά αυτή η υπόθεση. Για παράδειγμα, είχε γίνει μια διερεύνηση για την τροφική επιδημική έκρηξη από το δονάκιο το παρααιμολυτικό (Vibrio parahaemolyticus) και διαπιστώθηκε ότι η τροφική δηλητηρίαση προκλήθηκε μέσα σε 24 ώρες σε οκτώ από τα εννεά άτομα που κατανάλωσαν ωμά οστρακοειδή. Επίσης η εργαστηριακή εξέταση στα οστρακοειδή έδειξε την ύπαρξη του συγκεκριμένου βακτηριδίου. Με τα παραπάνω δεδομένα δεν είναι αναγκαίο να διεξαχθεί μια αναλυτική επιδημιολογική μελέτη για να επιβεβαιωθεί το γεγονός ότι τα μιασμένα οστρακοειδή ήταν η πηγή για τη συγκεκριμένη επιδημική έκρηξη. Όμως συχνά, θα πρέπει να ελεγχθούν οι υποθέσεις με τη διεξαγωγή αναλυτικών επιδημιολογικών μελετών, συνήθως με μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων ή μια προοπτική μελέτη κοόρτης. Η προοπτική μελέτη κοόρτης προτείνεται για τη διερεύνηση μια επιδημικής έκρηξης που προκλήθηκε σε μια μικρή τοπική κοινότητα και είναι δυνατόν να μελετηθεί ολόκληρος ο πληθυσμός. Για τη διεξαγωγή μιας τέτοιας μελέτης, χρειάζεται η συλλογή στοιχείων από τη έκθεση στους υποτιθέμενους παράγοντες κινδύνου και για το αν έχει νοσήσει ή όχι κάθε μέλος της κοόρτης. Μετά υπολογίζεται ο δείκτης προσβολής για αυτούς που εκτέθηκαν σε καθέναν από τους παράγοντες κινδύνου και ο δείκτης προσβολής για αυτούς που δεν εκτέθηκαν στους αντίστοιχους παράγοντες κινδύνου. Στο τέλος υπολογίζεται ο σχετικός κίνδυνος με το πηλίκο των δύο δεικτών για κάθε πιθανό παράγοντα κινδύνου. Όταν ο πληθυσμός που κινδυνεύει από την επιδημική έκρηξη είναι μεγάλος ή δεν μπορεί να προσδιοριστεί καλά, δεν είναι δυνατόν να διεξαχθεί μια προοπτική μελέτη κοόρτης αλλά συνήθως πραγματοποιείται μια μελέτη ασθενών-μαρτύρων. Εδώ, ο 13

14 κατάλληλος δείκτης για την εκτίμηση της επίδρασης της έκθεσης είναι ο λόγος αναλογιών (odds ratio). Όταν βρεθεί μια σχέση μεταξύ της έκθεσης και της έκβασης στην επιδημιολογική μελέτη, μετά θα πρέπει να αποφασιστεί αν όντως η έκθεση στο συγκεκριμένο παράγοντα αποτελεί το πιθανό αίτιο για την επιδημική έκρηξη. Όπως ισχύει σε κάθε αναλυτική επιδημιολογική μελέτη, η ερμηνεία των αποτελεσμάτων πρέπει να είναι προσεκτική, λαμβάνοντας υπόψη τα πιθανά συστηματικά σφάλματα, τους συγχυτικούς παράγοντες και τα τυχαία σφάλματα. Αν τα αποτελέσματα της πρώτης μελέτης δεν βγάζουν νόημα, τότε θα πρέπει οι υποθέσεις να βελτιωθούν ή ακόμη και να αλλαχτούν και μετά να ξαναελεγχθούν. Σε κάποιες περίπλοκες διερευνήσεις επιδημικών εκρήξεων θα χρειαστεί να πραγματοποιηθούν πολλαπλές διαμορφώσεις υποθέσεων και αναλυτικές επιδημιολογικές μελέτες. Για παράδειγμα, το 1981 παρουσιάστηκε μια επιδημική έκρηξη εντεροκολίτιδας που προκλήθηκε από το μικρόβιο Salmonella muenchen στο Οχάιο και το Μίσιγκαν της Αμερικής. Μια πρώτη μελέτη ασθενών-μαρτύρων δεν κατάφερε να εντοπίσει κάποια κοινή πηγή τροφίμου. Ωστόσο, η μελέτη βρήκε ότι στις οικογένειες που υπήρχαν τα περιστατικά σαλμονέλας υπήρχαν πιο συχνά και νέοι (ηλικίας 15-35) σε σχέση με τις οικογένειες που επιλέχτηκαν για μάρτυρες. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε και εκτενέστερη έρευνα στους νέους και αποκαλύφθηκε ότι υπήρχε και αυξημένη συχνότητα χρήσης μαριχουάνας. Οπότε διεξήχθη και μια δεύτερη μελέτη ασθενών-μαρτύρων, η οποία τελικά απέδειξε ότι τα περιστατικά σαλμονέλας ήταν 20 φορές πιο πιθανό να συμβούν σε αυτούς που εκτέθηκαν στην μαριχουάνα απ ότι στους μάρτυρες. Βήμα 7: Η εφαρμογή μέτρων ελέγχου και πρόληψης Όταν διερευνάται μια επιδημική έκρηξη που είναι σε εξέλιξη, θα χρειαστούν παρεμβάσεις σε διάφορα στάδια της διερεύνησης της επιδημικής έκρηξης. Σε μερικές περιστάσεις, θα είναι απαραίτητο να συντονιστεί η κλινική αντιμετώπιση των κρουσμάτων και να υπάρχει συνεργασία με τα τοπικά κέντρα υγείας για να προσφερθεί η καλύτερη κλινική φροντίδα. Με το χρόνο όλο και πιο πολλές πληροφορίες αποκτούνται για το νοσογόνο παράγοντα, τον τρόπο μετάδοσης και την πηγή του, οπότε θα είναι δυνατόν να εφαρμοστούν τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα για την αποφυγή και τον περιορισμό καινούριων κρουσμάτων. Στη μετάδοση από άτομο σε άτομο, και ανάλογα με το 14

15 νοσογόνο παράγοντα, τα προληπτικά μέτρα μπορεί να περιλαμβάνουν την άμεση θεραπεία σε συνδυασμό με την απομόνωση των κρουσμάτων και τη χημειοπροφύλαξη ή τον εμβολιασμό των ατόμων που ήρθαν σε επαφή με το προσβεβλημένο άτομο. Στις επιδημίες από κοινή πηγή, τα προληπτικά μέτρα για το περιορισμό της πηγής μόλυνσης διαφέρουν σημαντικά από μελέτη σε μελέτη. Αν υπάρχει άμεση ανάγκη για τον περιορισμό των καινούριων κρουσμάτων, τότε θα πρέπει να εφαρμοστούν αρχικά μέτρα ελέγχου πριν ολοκληρωθούν τα αποτελέσματα από τις επιδημιολογικές και περιβαλλοντικές μελέτες. Θα πρέπει να υπάρχει μια ισορροπία μεταξύ του πιθανού οφέλους από την παρέμβαση σε σχέση με το κίνδυνο του λανθασμένου συμπεράσματος. Μέτρα ελέγχου, όπως είναι η απόσυρση ενός προϊόντος από την αγορά μπορεί να καταλήξει σε τεράστια οικονομικά και νομικά προβλήματα. Στο συγκεκριμένο παράδειγμα που προαναφέρθηκε, σχετικά με την επιδημική έκρηξη που ξέσπασε από το δονάκιο το παρααιμολυτικό (Vibrio parahaemolyticus) λόγω της κατανάλωσης ωμών οστρακοειδών, τα αποτελέσματα της διερεύνησης οδήγησαν στο προσωρινό κλείσιμο των καλλιεργειών οστρακοειδών. Αυτό το μέτρο όμως, είχε σημαντικές οικονομικές συνέπειες στο εμπόριο των ψαριών. Όταν ξεπεραστεί μια επιδημική έκρηξη, θα πρέπει να ληφθούν μέτρα έτσι ώστε να μην ξανασυμβεί στο μέλλον. Αυτά τα μέτρα μπορεί να περιλαμβάνουν, οτιδήποτε από εκπαιδευτικές εκστρατείες για τη βελτίωση της προσωπικής υγιεινής μέχρι και προγράμματα εμβολιασμού ή ακόμη και αλλαγές στη βιομηχανία τροφίμων. Για παράδειγμα, υπήρξε μια έκρηξη από το παράσιτο Cyclospora cayetanensis την Άνοιξη του 2006, στις Η.Π.Α. Η επιδημική έκρηξη είχε προκληθεί από βατόμουρα που είχαν εισαχθεί από τη Γουατεμάλα. Μετά το περιστατικό αυτό, οι αγρότες των βατόμουρων και οι έμποροι εξαγωγής της Γουατεμάλας, συμβουλεύτηκαν τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (Food and Drug Administration [FDA]) και το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (Centers for Disease Control [CDC]) των Η.Π.Α. και εθελοντικά εφάρμοσαν μέτρα ελέγχου για τη βελτίωση της ποιότητας του νερού και των συνθηκών υγιεινής στις επιμέρους καλλιέργειες. Μετά ακολούθησε άλλη μια ίδια επιδημική έκρηξη την Άνοιξη του 1997, με αποτέλεσμα το FDA να απαγορεύσει την εισαγωγή των φρέσκων βατόμουρων από την Γουατεμάλα στις Η.Π.Α., την Άνοιξη του Τότε, ο σύνδεσμος αγροτών βατόμουρων της Γουατεμάλας μαζί με την κυβέρνηση εφάρμοσαν πιο αυστηρά μέτρα ελέγχου και κριτήρια επιθεώρησης. 15

16 Όταν εφαρμόζονται μέτρα ελέγχου και πρόληψης θα πρέπει να αξιολογείται και η αποτελεσματικότητα τους. Επίσης, θα πρέπει να δημιουργηθεί ένα πρόγραμμα επιτήρησης για να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αναζωπύρωσης της επιδημίας. Βήμα 8: Η δημοσιοποίηση των αποτελεσμάτων Τα αποτελέσματα της διερεύνησης από την επιδημική έκρηξη θα πρέπει να γίνουν ευρέως γνωστά. Συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα είναι σημαντικό να ανακοινωθούν στη τοπική κοινότητα, στις τοπικές υγειονομικές αρχές και στα άτομα τα οποία εμπλέκονται με την εφαρμογή μέτρων πρόληψης και ελέγχου. Η παρουσίαση των αποτελεσμάτων θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένη ανάλογα με το κοινό που ανακοινώνεται. Επίσης, θα πρέπει να συγγραφεί μια επιστημονική αναφορά της διερεύνησης, η οποία θα αποτελεί σημαντική βιβλιογραφική πηγή για μελλοντικές επιδημικές εκρήξεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις θα μπορούσε να συγγραφεί και μια επιστημονική εργασία για την επιδημική έκρηξη, η οποία να δημοσιευθεί σε κάποιο επιστημονικό περιοδικό. 16

17 Βιβλιογραφία 1. Greenberg RS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR III. Medical Epidemiology. McGraw-Hill Professional, 4 th edition Hennekens C and Buring J. E. Epidemiology in Medicine. Toronto: Little, Brown and Company, Herwaldt BL, Ackers ML.An outbreak in 1996 of cyclosporiasis associated with imported raspberries. The Cyclospora Working Group. N Engl J Med. 1997;336: Herwaldt BL, Beach MJ. The return of Cyclospora in 1997: another outbreak of cyclosporiasis in North America associated with imported raspberries. Cyclospora Working Group. Ann Intern Med. 1999;130: Hutchins SS, Markowitz LE, Mead P, et al. A school-based measles outbreak: the effect of a selective revaccination policy and risk factors for vaccine failure. Am J Epidemiol 1990;132: Ingelfinger JR. Melamine and the global implications of food contamination. N Engl J Med. 2008;359: Mausner J and Kramer S. Epidemiology An Introductory Text. Philadelphia: W. B. Saunders Company, Osterholm MT. Lessons learned again: cyclosporiasis and raspberries. Ann Intern Med Feb 2;130(3): Reingold AL.Outbreak investigations-a perspective. Emerg Infect Dis. 1998;4: Taylor DN, Wachsmuth IK, Shangkuan Y-H, et al. Salmonellosis associated with marijuana:a multistate outbreak traced by plasmid fingerprinting. New Engl J Med 1982;306: Τριχόπουλος Δ, Καλαποθάκη Β., Πετρίδου Ε. Προληπτική Ιατρική & Δημόσια Υγεία. Εκδόσεις ΖΗΤΑ, Αθήνα