Πάρκινσον δυστονία. χρόνιος πόνος στο χειρουργείο. Νόσος. Οι επεμβάσεις ξεκίνησαν το 2011 από την ομάδα λειτουργικής νευροχειρουργικής

Transcript

1 Πάρκινσον δυστονία χρόνιος πόνος στο χειρουργείο Οι επεμβάσεις ξεκίνησαν το 2011 από την ομάδα λειτουργικής νευροχειρουργικής Πάρκινσον δυστονία νευροπαθητικός πόνος Τρία σοβαρά προβλήματα υγείας τα οποία επηρεάζουν με διαφορετικό τρόπο Νόσος η κάθε μία τους ασθενείς αλλά που μπορούν να αντιμετωπισθούν και οι τρεις με χειρουργική επέμβαση και με αρκετά καλά θεραπευτικά αποτελέσματα Το ενδιαφέρον βέβαια στην περίπτωση της Κύπρου είναι ότι οι ασθενείς αυτοί παραπέμπονταν μέχρι σήμερα στο εξωτερικό για να υποβληθούν στη συγκεκριμένη επέμβαση με τα γνωστά συνεπακόλουθα Μεγαλύτερη ταλαιπωρία για τους ασθενείς και μεγαλύτερη οικονομική επιβάρυνση για το κράτος Η πρώτη προσπάθεια έγινε το Δεκέμβριο του 20ΐι σε ασθενείς με χρόνιο νευροπαθητικό πόνο το Φεβρουάριο του 2012 επεκτάθηκε σε ασθενείς με τη νόσο του Πάρκινσον και την ιη Δεκεμβρίου του 2013 το πεδίο διευρύνθηκε δράσης περισσότερο περιλαμβάνοντας και ασθενείς με δυστονία Το έναυσμα για τη διενέργεια των επεμβάσεων αυτών δόθηκε με τη δημιουργία στην Κύπρο μιας ομάδαςγιατρών οι οποίοι ενδιαφέροντανγι αυτό που ονομάζεται λειτουργική νευροχειρουργική όπως ανέφερε χαρακτηριστικά στον Φ ο νευρο λόγοςτου Ινστιτούτου Νευρολογίας και Γενετικής δρ Μάριος Παντζαρής.Έτσι δημιουργήθηκε η ομάδα λειτουργικής ιατρικής την οποία αποτελούν οι Οι ασθενείς επιλέγονται στη βάση συγκεκριμένων κριτηρίων νευροχειρουργοί Αντρέας Κουγιάλης και Βάκης Παπαναστασίου και οι νευρολόγοι Μάριος Παντζα ρής και Σάββας Παπακώστας Αυτοί αποτελούν και τους βασικούς παίκτες της ομάδας Παράλληλα όμως γίνεται προσπάθεια να ενταχθούν και όσοι άλλοι έχουν ενδιαφέρονγια τον τομέα τηςλειτουρ γικής νευροχειρουργικής Κάτι που έχει ήδη τροχοδρομηθεί αφού στην ομάδα έχει προστεθεί μία νευρολόγος η δρ Μαρία Διάκου η οποία ήταν παρούσα στο χειρουργείο για τη δυστονία Αν και οι χειρουργικές επεμβάσεις ξεκίνησαν πρώτα σε ασθενείς με χρόνιο νευροπαθητικό πόνο εντούτοις έγιναν ευρύτερα γνωστές με την πρώτη επέμβαση που διενεργήθηκε σε έναν 56χρονο ασθενή με τη νόσο του Πάρκινσον και μάλιστα χωρίς τη βοήθεια ή συνεργασία άλλων κλινικών του εξωτερικού Είναι σημαντικό να αναφερθεί εδώ ότι η επιλογή των ασθενών γίνεται στη βάση συγκεκριμένων κριτήριων Σύμφωνα με τον δρ Παντζαρή η ομάδα λειτουργικής νευροχειρουργικής καθόρισετα κριτήρια επιλογής των ασθενών με βάση το τι ισχύει διεθνώς και από τις μελέτες που έχουνγίνει ώστε να επιτυγχάνεται το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα για τους ασθενείς Εχουμε ετοιμάσει ένα πρωτόκολλο το οποίο στείλαμε μέσω της Νευρολογικής Εταιρείας σε όλους τους νευρολόγους ώστε να ξέρουμε ποιοι ασθενείς είναι υποψήφιοι να παραπέμπονται στην ομάδα για να αξιολογούνται από το νευροχειρουργό κι από τους νευρολόγους οι οποίοι ασχολούνται περισσότερο με το κλινικό κομμάτι της νόσου Πάρκινσον Εφόσον ο ασθενής πληροί τα κριτήρια για χειρουργείο τότε ενημερώνεται ο γιατρός ο οποίος τον παραπέμπει και αποστέλλεται μια επιστολή στο υπουργείο Υγείας για την επιχορήγηση Μάλιστα η δική μας εισήγηση στο πρωτόκολλο είναι ότι την επιστολή θα πρέπει να την ετοιμάζει ο θεράπωνγιατρός νευρολόγος και θα ενισχύεται και από μια επιστολή από την ομάδα λειτουργικής νευροχειρουργικής Όταν εγκριθεί ο ασθενής και οργανωθεί το χειρουργείο με τον καθορισμό συγκεκριμένης ημερομηνίας ενημερώνεται ο θεράπων γιατρός για να είναι παρόν στο χειρουργείο Η παρουσία του σύμφωνα με τον δρ Παντζαρή είναι απαραίτητη καθώςγνωρίζει τον ασθενή καιτη νόσο του Ο ασθενήςχειρουργείται ξύπνιος και όταντοποθετη θούντα ηλεκτρόδια στους υποθαλαμικούς πυρήνες στέλνουμε ρεύμα και κάνουμε κάποιες εξετάσεις για να δούμε την αποτελεσματικότητα Οπόταν είναι πολύ σημαντικό ο γιατρός που γνωρίζει τον ασθενή και την αναπηρία του όταν βλέπει βελτίωση να μας το λέει Εμείς τότε καταγράφουμε και βαθμολογούμετο αποτέλεσμα καιέτσι έχουμε το καλύτερο δυνατό για τον ασθενή

2 Ι Εκφυλιστική νόσος Ι νευρικού συστήματος Η ΝΟΣΟΣ Πάρκινσον είναι εκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος και σύμφωνα με τους επιστήμονες θεωρείται ότι η διεργασία που οδηγεί τελικά στα συμπτώματα της νόσου ξεκινά από πολύ νωρίς στην ηλικία αλλά εκδηλώνεται συμπτωματικά σε ηλικίες κυρίως άνω των 50 χρόνων και εξελίσσεται αργά Μπορεί όμως να επηρεάσει και νεαρά άτομα ηλικίας 31 και 33 χρόνων Στην αρχή παρατηρείται βραδυκινησία δυσκαμψία τρόμος κυρίως στα χέρια και διαταραχές στην ισορροπία Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των νευρικών κυπάρων σε συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου τη μέλαινα ουσία Τα κύτταρα αυτά παράγουν μια ουσία που είναι απαραίτητη για την εκτέλεση και τον έλεγχο των κινήσεων του σώματος και όχι μόνο Τα μειωμένα επίπεδα της έχουν σαν αποτέλεσμα να εμφανίζονται συμπτώματα όπως αναφέρθηκαν πιο πάνω Η αιτιολογία της νόσου είναι άγνωστη Ποσοστό γύρω στο 25%-30 των περιπτώσεων έχουν ταυτοποιηθεί με παρουσία παθολογικώνγονιδίων και τέτοια γονίδια μπορεί να εντοπιστούν σε περιπτώσεις οικογενειών που εμφανίζουν του ενός περιστατικών σε συνεχόμενες γενιές népc^j

3 Θεαματική βελτίωση κινητικότητας Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ αντιμετώπιση της νόσου Πάρκινσον αφορά στην τοποθέτηση με ειδική στερεοτακτική μέθοδο λεπτών ηλεκτροδίων σε δύο πολύ μικρούς πυρήνες του εγκεφάλου ο οποίοι λέγονται υποθαλαμικοί πυρήνες και οι οποίοι βρίσκονται ο ένας στη δεξιά και ο άλλος στην αριστερή πλευρά του Σημειώνεται εγκεφάλου ότι η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται στο εξωτερικό τα τελευταία 15 χρόνια και είναι γνωστή ως εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση Deep Brain Stimulation-DBS Τα ηλεκτρόδια λοιπόν αυτά συνδέονται μέσω καλωδίων που περνάνε κάτω από το δέρμα της κεφαλής και του λαιμού με έναν νευροδιεγέρτη ο τοποθετείται οποίος κι αυτός κάτω από το δέρ Η μέθοδος εφαρμόζεται στο εξωτερικό τα τελευταία 15 χρόνια μα μπροστά στον θώρακα Μέσω του νευροδιεγέρτη στέλνεται ηλεκτρικό ρεύμα στα δύο ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο Τα ηλεκτρόδια φέρουν τέσσερα σημεία διέγερσης το κάθε ένα και η επιλογή του ή των σημείων σε κάθε πυρήνα εξαρτάται από τη βελτίωση των συμπτωμάτων που βλέπουν οι γιατροί σε κάθε πλευρά του ασθενή και σε κάθε ασθενή ανάλογα Οι για τροί μπορούν να ελέγχουν και να ρυθμίζουν τη συχνότητα τη διάρκεια και την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος που καταλήγει σε κάθε ηλεκτρόδιο και αντίστοιχα σε κάθε υπο θαλαμικό πυρήνα Το τελικό ζητούμενο για τους γιατρούς είναι να έχουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά Η ρύθμιση του νευροδιεγέρτη και η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών απαιτεί ειδική εκπαίδευση και μακροχρόνια εμπειρία στο χειρισμό και την παρακολούθηση των ασθενών αυτών Με τη σωστή πάντως τοποθέτηση των ηλεκτροδίων και την κατάλληλη μετεγχειρητική παρακολούθηση και ρύθμιση οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν θεαματική βελτίωση στην κινητικότητα τους Αυξάνεται σημαντικά ο χρόνος που κινούνται ελεύθερα εξαφα νίζονται οι ακούσιες κινήσεις και μειώνεται σημαντικά η συνολική ημερήσια δόση των φαρμάκων που απαιτείται να παίρνουν Την κάλυψη της δαπάνης για τη διενέργεια της επέμβασης αναλαμβάνει το κράτος αφού οι ασθενείς που θα χειρουργηθούν εγκρίνονται από ειδικό ιατροσυμβούλιο του Υπουργείου Υγείας Μέχρι σήμερα έχουν περάσει από το χειρουργείο για τη συγκεκριμένη επέμβαση τρεις ασθενείς και αναμένεται να ακολουθήσουν και άλλοι εφόσον κριθεί ότι πληρούν τα κριτήρια Όπως είχε αναφερθεί από τον δρα Παντζαρή μετά την πρώτη επέμβαση οι περισσότεροι ασθενείς μετά από αρκετά χρόνια θεραπείας και καλή ρύθμιση των συμπτωμάτων τους αρχίζουν να παρουσιάζουν προβλήματα όπως εμφάνιση επεισοδίων απότομης ακινησίας πάγωμα παρατεταμένα επεισόδια όπου τα φάρμακα δεν δρουν εκδήλωση ακούσιων κινήσεων δυσκινησίες ποικίλης διάρκειας και έντασης με αποτέλεσμα να μην έχουν την ποιότητα ζωής που θα έπρεπε Σαν αποτέλεσμα αρχίζουν να απέχουν από την εργασία τις κοινωνικές και άλλου τύπου προσωπικές σχέσεις και να περιορίζονται στο σπίτι εξαιτίας των αναπηρικών αυτών καταστάσεων Στις περισσότερες λοιπόν περιπτώσεις που παρατηρούνται οι επιπλοκές αυτές εφαρμόζεται η χειρουργική θεραπεία της εν των βάθει εγκεφαλικής διέγερσης

4 Νευροδιεγέρτης μπλοκάρει τον χρόνιο πόνο ΛΙΓΟ πριν από το τέλος του 2013 και συγκεκριμένα την ιη περασμένου Δεκεμβρίου η ομάδα λειτουργικής νευροχειρουργικής προχώρησε στη διενέργεια της πρώτης χειρουργικής αντιμετώπισης στην Κύπρο σε ασθενή με δευτεροπαθή δυστονία η οποία ανήκει στις κινητικές διαταραχές Μέχρι τώρα σύμφωνα με τον δρ Παντζαρή το χειρουργείο αφορούσε μόνο τις κληρονομικές μορφές δυστονίας σήμερα όμως έχει επεκταθεί και στις δευτεροπαθείς Τις δυστονίες δηλαδή που οφείλονται σε άλλα αίτια Για παράδειγμα ένα παιδάκι που γεννήθηκε πρόωρα και έχει σοβαρής μορφής ίκτερο μπορεί να παρουσιάσει προβλήματα σε βασικά γάγγλια του εγκεφάλου και να αναπτύξει κινητικές διαταραχές Όπως και στη νόσο Πάρκινσον γίνεται τοποθέτηση ηλεκτροδίων σε δύο πυρήνες όχι όμως στους υποθαλαμικούς αλλά στα βασικά γάγγλια τους πυρήνες δηλαδή του εγκεφάλου οι οποίοι ελέγχουν τις ακούσιες κινήσεις Το χειρουργείο κράτησε γύρω στις δέκα ώρες η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων ήταν πετυχημένη χωρίς παρενέργειες και η ασθενής είναι στη φάση ανάρρωσης και σταδιακής διέ γερσηςτων πυρήνων Η ανάρρωση μέχρι και έξι μήνες για να φτάσει στο βέλτιστο του αποτελέσματος Τρίτο πεδίο δράσης της ομάδας λειτουργικής νευροχειρουργικής είναι ο χρόνιος νευροπαθητικός πόνος Είναι ο πόνος μας λέει ο δρ Παντζαρής ο οποίος δεν προκαλείται από περιφερικά αίτια όπως δηλαδή μια νευροπάθεια ενός διαβητικού η οποία είναι πολύ συχνή Ο νευροπαθητικός πόνος μπορεί να οφείλεται είτε σε τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης του νωτιαίου μυελού ή σε φλεγμονές ή σε κακώσεις Εχει χαρακτήρα πιο κεντρικό με αντανάκλαση Πρώτη επέμβαση και σε ασθενή με δυστονία μία κινητική διαταραχή προς την περιφέρεια όπως μπορεί να είναι και κεντρικής αιτιολογίας ρίζες Δηλαδή μία δισκοπάθεια που μπορεί να έχει πόνο από τη ρίζα που πιέζεται από το δίσκο κι αυτός ο πόνος δεν ανταποκρίνεται σε κανενός είδους αναλγητικό φάρμακο Οι ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χειρουργείο επίσης παραπέμπονται και εγκρίνονται από το υπουργείο Υγείας το οποίο επιχορηγεί την επέμβαση Πρώτα γίνεται το δοκιμαστικό χειρουργείο Ο ασθενής είναι ξύπνιος και ο χειρουργός περνά με παρακέντηση το χώρο έξω από το νωτιαίο μυελό στο λεγόμενο επισκληρίδιο χώρο βάζει ένα ηλεκτρόδιο και το οδηγεί στο σημείο που θέλουμε Ανάλογα που είναι τα συμπτώματα στο πόδι στο χέρι στη μέση στην πλάτη στον ώμο είναι και το ύψος στο νωτιαίο μυελό που μπαίνει αυτό το ηλεκτρόδιο Μπαίνει το ηλεκτρόδιο και ελέγχεται με ακτινογραφίες μέσα στο χειρουργείο Ο ασθενής είναι ξύπνιος και συνδέει ο νευροχειρουργός το ηλεκτρόδιο εξωτερικά με καλώδια σε ένα μηχανάκι όπου ελέγχω το αποτέλεσμα άμεσα στέλνοντας διάφορες συχνότητες και ρεύματα Δηλαδή ο ασθενής αντιλαμβάνεται άμεσα εκείνη τη στιγμή αν είναι επιτυχημένη η τοποθέτηση η συχνότητα ή ένταση του ρεύματος Την περιοχή που πονά την καλύπτουμε με ένα μούδιασμα με ηλεκτρικό ρεύμα πολύ απαλής έντασης το οποίο νιώθει αλλά δεν είναι ενοχλητικό Στόχος είναι να μπλοκάρει τον πόνο Οπόταν αν είναι πετυχημένη η τοποθέτηση ο νευροχειρουργός το στερεώνει αφήνουμε τον ασθενή με έναν εξωτερικό νευροδιεγέρτη τρεις με τέσσερις μέρες να το δοκιμάσει στην καθημερινότητα του και να έρθει πίσω και να μας πει αν θέλει να προχωρήσουμε ή όχι Αν είναι θετικός έρχεται πίσω αφαιρείται η προσωρινή τοποθέτηση παίρνουμε νέα έγκριση από την κυβέρνηση για καινούριο χειρουργείο Στο δεύτερο χειρουργείο το ηλεκτρόδιο μπαίνει με νάρκωση του ασθενή με κανονική τοποθέτηση στο ίδιο ύψος στερεώνεται και μπαίνει κάτω από το δέρμα ο βηματοδότης ο οποίος ρυθμίζεται εξωτερικά με ένα μηχανάκι Είναι το ίδιο μηχανάκι που ρυθμίζει τους ασθενείς με νόσο Πάρκινσον και δυστονίες Το μηχανάκι ρυθμίζεται μόνο από τον δρ Παντζαρή αλλά γίνεται προσπάθεια να εκπαιδευτούν και άλλοι γιατροί ώστε σε περίπτωση απουσίας του να μην υπάρχει κενό στην εξυπηρέτηση των ασθενών Στη διάρκεια των δύο αυτών χρόνων έχουν γίνει έξι χειρουργεία και υπάρχει έγκριση για ακόμα ένα Καταλήγοντας ο δρ Παντζαρής αναφέρει ότι οι ασθενείς που χειρουργούνται είτε πρόκειται για νόσο Πάρκινσον ή δυστονία ο βηματοδότης που τοποθετείται έχει μία διάρκεια ζωής Όταν εξαντληθεί η μπαταρία ο βηματοδότης πρέπει να αλλαχθεί Τα περιστατικά αυτά γίνονται στην Κύπρο από το 2θΐο και έκτοτε δεν αποστέλλεται κανένας ασθενής στο εξωτερικό

5 Η παρουσία του θεράποντος γιατρού στο χειρουργείο είναι απαραίτητη καθώς γνωρίζει τον ασθενή και τη νόσο του Ο ασθενήςχει ρουργείται ξύπνιος και όταν τοποθετηθούν τα ηλεκτρόδια στους υποθαλα μικούς πυρήνες στέλνουμε ρεύμα και κάνουμε κάποιες εξετάσεις για να δούμε την αποτελεσματικότητα Οπόταν είναι πολύ σημαντικό ο γιατρός που γνωρίζει τον ασθενή και την αναπηρία του όταν βλέπει βελτίωση να μας το λέει Εμείς τότε καταγράφουμε και βαθμολογούμε το αποτέλεσμα και έτσι έχουμε καλύτερο δυνατό για τον ασθενή