Λιπίδια Υψηλή δόση στατίνης ή προσθήκη εζετιμίμπης ; Σταμάτης Μακρυγιάννης, Καρδιολόγος Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ»

Transcript

1 Λιπίδια Υψηλή δόση στατίνης ή προσθήκη εζετιμίμπης ; Σταμάτης Μακρυγιάννης, Καρδιολόγος Επιμελητής Α Καρδιολογικής Κλινικής ΔΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ»

2 Γυναίκα 55 ετών πρώην καπνίστρια, σακχαροδιαβητική (διάγνωση προ 4ετίας) και δυσλιπιδαιμική ιστορικό ενός επεισοδίου παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής προ διμήνου Μέχρι προ 3μήνου υπό σιμβαστατίνη 20mg με LDL: 135mg/dl (αρχική 168mg/dl, προ 2ετίας), HDL: 38mg/dl, TGL: 180mg/dl Έκτοτε σε ατορβαστατίνη 40mg τελευταίος έλεγχος προ μηνός LDL 82mg/dl /HDL: 40mg/dl, TGL: 148mg/dl, SGOT: 35 U/L, SGPT: 30 U/L, HbA1C: 6.4% Προσέρχεται λόγω μυαλγιών από μηνός ζητώντας να διακόψει τη στατίνη Λοιπή αγωγή: tb σιταγλιπτίνη/μετφορμίνη 50/850mg tb ασπιρίνη 100mg tb αμιωδαρόνη 200mg από διμήνου tb κλαριθρομυκίνη 500mg από εβδομάδος λόγω αναφερόμενης λοίμωξης αναπνευστικού

3 Χρειάζεται πραγματικά στατίνη; 1. ΝΑΙ 2. ΌΧΙ

4 Χρειάζεται πραγματικά στατίνη; γνωστή στεφανιαία νόσο σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ διαβήτη τύπου Ι με μικροαλβουμινουρία χρόνια νεφρική ανεπάρκεια πολλούς παράγοντες κινδύνου

5 Ήταν σωστή απόφαση η κλιμάκωση της θεραπείας από το γιατρό της ; 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ

6 Ήταν σωστή απόφαση η κλιμάκωση της θεραπείας από το γιατρό της ; 1. ΝΑΙ 2. ΟΧΙ

7 Ποια/ες από τις παρακάτω είναι λογική επόμενη ερώτηση; 1. Βαθμολόγηση του πόνου από το Πότε εμφανίζεται η μυαλγία και ποιους μύες αφορά 3. Τι επίπεδο φυσικής δραστηριότητας έχει; 4. Αν συνυπάρχουν κράμπες; 5. Αν έχει αλλάξει το χρώμα ή η ποσότητα των ούρων της; 6. Είναι πρωινές ή όλο το 24ωρο; 7. Να ξαναερωτηθεί πότε ξεκίνησε το σύμπτωμα; 8. Να ξαναερωτηθούν τα συγχορηγούμενα φάρμακα;

8 Ένταση πόνου 5/10 Κυρίως των άκρων Καλή δραστηριότητα, 2 φορές την εβδομάδα ήπια αερόβια άσκηση Χωρίς κράμπες Δεν έχει προσέξει αλλαγή στο χρώμα των ούρων Περιστασιακά διάφορες ώρες της ημέρας Έναρξη από μηνός καμία σχέση με την αναφερόμενη λοίμωξη, δεν είχε στο παρελθόν Επιμένει στα φάρμακα: tb σιταγλιπτίνη/μετφορμίνη 50/850mg tb ασπιρίνη 100mg tb αμιοδαρόνη 200mg από διμήνου tb κλαριθρομυκίνη 500mg από εβδομάδος

9 Ποια είναι η επόμενη σκέψη ; 1. Η στατίνη πρέπει να διακοπεί 2. Θα ζητήσω μία CPK 3. Θα ζητήσω μία Cr 4. Θα ζητήσω ηλεκτρολύτες 5. Θα ζητήσω μία γενική ούρων 6. Θα επανεξετάσω την αγωγή της 7. Θα ξαναπρογραμματίσω το ραντεβού της για να προετοιμαστώ καλύτερα;

10 4. Δυσανεξία στη χορήγηση Κατάσταση Επίπτωση Ορισμός Μυαλγία 5-7/100 άτομα Πόνος στους μυς ή αδυναμία χωρίς αύξηση της CK Μυοσίτιδα 1-10/1.000 άτομα Συμπτώματα από τους μυς με αύξηση CK Ραβδομυόλυση 1-2/ άτομα Συμπτώματα από τους μυς με σημαντική αύξηση CK (τυπικά >10 ULN), αύξηση Cr και μυοσφαιρινουρία Αυξημένη πιθανότητα σε : ηλικιωμένα άτομα, γυναίκες, επί ηπατικής και νεφρικής βλάβης, υποθυρεοειδισμού, χρήσης αλκοόλ, πρόσφατου τραύματος ή χειρουργείου και σε άτομα που εκτελούν βαριά χειρονακτική εργασία. Προσοχή σε συγχορηγούμενα φάρμακα και χυμό γκρέιπφρουτ (!) Επί εμφάνισης: διακοπή σ, έλεγχος νεφρικής λειτουργίας, CK ανά 2μηνο Υποχώρηση μετά τη διακοπή (επί μη υποχώρησης αναζήτηση και άλλων πιθανών αιτίων) Circulation. 2002; 106: , Eur Heart J 2011;32:

11 4. Δυσανεξία στη χορήγηση Χρόνος εμφάνισης μυϊκών συμπτωμάτων από την έναρξη στατίνης Χρόνος εμφάνισης από μερικές ημέρες μέχρι 2 έτη μετά την έναρξη Cardiovascular Drugs Ther 2005; 19: 403

12 Patient characteristics Age over 80 years Female Ethnicity Small body size and frailty Excessive physical activity Drinking more than 1 L of grapefruit juice per day Personal or family history of muscle symptoms History of elevated creatine kinase levels Unexplained muscle cramps

13 Genetics Inherited muscle diseases, e.g. McArdle disease, myoadenylate deaminase deficiency Polymorphisms in CYP (P450) isoenzymes Polymorphisms in drug transporter genes Co-morbidities Hypothyroidism Chronic kidney disease Diabetes (type 1 and 2) Alcoholism A history of major surgery or a recent procedure Infections Medicines Medicines that interact with statins, e.g. macrolides Concurrent use of oral corticosteroids: increases the risk of developing muscle complications by three-fold in females and two-fold in males. Substance use

14 Πρέπει να τροποποιηθεί η αγωγή; 1. ΝΑΙ, δεν είπαμε να διακόψουμε τη στατίνη; 2. ΌΧΙ 3. ΝΑΙ, να διακόψουμε την κλαριθρομυκίνη 4. ΝΑΙ, να διακόψουμε την αμιωδαρόνη

15 Έγινε διακοπή της στατίνης Αποτελέσματα εξετάσεων (αιμοληψία την επομένη της εξέτασης): CPK 167mg/dl, Cr 0,8 (τελευταία τιμή 0,7)mg/dl Διακόπηκε η αμιωδαρόνη και η κλαριθρομυκίνη τελικά αφού επιτέλεσε το σκοπό της

16 Επανεξέταση μετά από 2 μήνες Χωρίς υποχώρηση των συμπτωμάτων αλλά η ασθενής είναι απρόθυμη να ξαναξεκινήσει στατίνη

17 Τι θα ζητήσω; 1. Νέα CPK, Cr 2. Λιπιδαιμικό προφίλ, ηπατικές δοκιμασίες 3. Να εξετασθεί για άλλα αίτια μυαλγίας 4. Να την επανεκτιμήσω σε 2 μήνες 5. Να αποφασίσει μόνη της πότε θέλει να ξεκινήσει

18 Στην επανεξέταση (4 ος μήνας) Μικρή μόνο υποχώρηση της μυαλγίας Η ασθενής συνεχίζει να είναι απρόθυμη να ξαναπάρει στατίνες

19 Τι θα προτείνω; 1. Επανέναρξη στατίνης και έλεγχος άλλων αιτίων 2. Διακοπή στατίνης 3. Ας αποφασίσει η ίδια

20 Αν ξαναξεκινήσω θα είναι: 1. Η ίδια στατίνη στην προηγούμενη δόση; 2. Η ίδια στατίνη σε χαμηλότερη δόση; 3. Η σιμβαστατίνη που λάμβανε παλαιότερα; 4. Η σιμβαστατίνη + εζετιμίμπη; 5. Η σιμβαστατίνη + τζεφιμπροζίλη; 6. Ροσουβαστατίνη; 7. Επιμένω, δεν ξεκινάω γιατί θα μπλέξουμε

21 Αν η μυαλγία ήταν από τη στατίνη; 1. Ίδια στατίνη, ίδια δόση; 2. Ίδια στατίνη, χαμηλότερη δόση 3. Σιμβαστατίνη στην καλά ανεκτή δόση; 4. Σιμβαστατίνη + εζετιμίμπη

22 Αν η δυσανεξία αφορούσε σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές στατίνες η μία χαμηλής έντασης τι θα πρότεινα; 1. Αρχικά μονοθεραπεία εζετιμίμπης 2. Αρχικά μονοθεραπεία με φιμπράτη 3. Αρχικά μονοθεραπεία με κολεσεβελάμη; 4. Αποταμίευση, οι αναστολείς PCSK9 σε λίγο θα κυκλοφορήσουν;

23 Επί πραγματικής αδυναμίας ρητίνες και φιμπράτες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την επίτευξη υπομέγιστου έστω οφέλους Σε χαμηλής έντασης θεραπεία με στατίνες μπορεί να προστεθεί ρητίνη ή επί συνύπαρξης TGL να προτιμηθεί φιμπράτη ή Ω-3 Επί κατάλληλης έντασης θεραπεία με στατίνες και TGL : Φιμπράτη, Ω-3 ΟΣΣ, ΧΝΑ: Εζετιμίμπη ΣΔ, ΜΣ, HDL: Φιμπράτη Η επιλογή τους εξατομικεύεται ανάλογα με τους ενδεχόμενους συνυπάρχοντες στόχους και περιορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη δυσανεξία που οι περισσότεροι μπορεί να προκαλέσουν Νεότεροι παράγοντες αναμένεται να διευρύνουν το τοπίο

24 Συνοψίζοντας Η αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας πρέπει να γίνεται πάντα σε συνάρτηση με το συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο Οι στατίνες αποτελούν τους παράγοντες με το μεγαλύτερο αποδεδειγμένο κλινικό όφελος και είναι γενικά καλά ανεκτές Η αδυναμία λήψης στατινών πρέπει να τεκμηριώνεται καλά, με επανεκτίμηση καταστάσεων που αποτελούν αντένδειξη, τροποποίηση αγωγής, δοκιμή επανέναρξης με την ίδια σε άλλη δοσολογία ή με άλλη στατίνη

25 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!