Πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στη μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Δεδομένα κλινικών μελετών και εξατομίκευση της θεραπείας με Apixaban

Transcript

1 Πρόληψη αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων στη μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή. Δεδομένα κλινικών μελετών και εξατομίκευση της θεραπείας με Apixaban Μιχάλης Εφραιμίδης Καρδιολογική Κλινική Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

2 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποιά η διαγνωστική προσέγγιση; 1. ΗΚΓ 2. Echo (TEE) Καρδιάς-Μεγάλων Αγγείων 3. Holter 24h-48h 4. Screening test για θρομβοφιλία 5. Έλεγχος του βηματοδότη για AHRE επεισόδια 6. Όλα τα παραπάνω

3 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποιά η διαγνωστική προσέγγιση; 1. ΗΚΓ (SR) 2. Echo (TEE) Καρδιάς-Μεγάλων Αγγείων (φυσιολ. Ευρ) 3. Holter 24h-48h (SR) 4. Screening test για θρομβοφιλία (φυσιολ. Ευρ.) 5. Έλεγχος του βηματοδότη για AHRE επεισόδια

4 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποιά η διαγνωστική προσέγγιση; 1. ΗΚΓ (SR) 2. Echo (TEE) Καρδιάς-Μεγάλων Αγγείων (φυσιολ. Ευρ) 3. Holter 24h-48h (SR) 4. Screening test για θρομβοφιλία (φυσιολ. Ευρ.) 5. Έλεγχος του βηματοδότη για AHRE επεισόδια

5 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η διάγνωση είναι: Kρυπτογενές ΑΕΕ οφειλόμενο σε Σιωπηλή AF.

6 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ο Έλεγχος του βηματοδότη αποκάλυψε επεισόδια AHRE Διάρκειας 6-8 sec!!

7 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. λάβει; Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA 4. NOAC

8 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. λάβει; Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA 4. NOAC

9 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. λάβει; Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA 4. NOAC

10 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. λάβει; Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA 4. NOAC SAMeTT₂R₂=5!!

11 1 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 68 ετών, καπνίστρια ΑΥ, ΣΔ, Φέρει DDDR βηματοδότη [CHA 2 DS 2 - VASc=4] Προσέρχεται με Κρυπτογενές ΑΕΕ. Ποια αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. λάβει; Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA 4. NOAC SAMeTT₂R₂=5!!

12 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 77 ετών ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. Μόνιμη ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας) Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή; 1. Ναί 2. Όχι

13 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 77 ετών ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. Μόνιμη ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας) Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Θα πρέπει να λάβει αντιθρομβωτική αγωγή; 1. Ναί 2. Όχι

14 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 77 ετών ΑΥ, ΣΔ, GFR: 35ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. Μόνιμη ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας) Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες. Ποιά Αντιθρομβωτική Αγωγή; 1. Συνέχιση VKA 2. NOAC

15 CHA 2 DS 2 -VASc Score CHA 2 DS 2 -VASc criteria Score CHF/LV dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/TE 2 Vascular disease 1 Age yrs 1 Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* Sex category (i.e. female gender) ;41: Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke

16 Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial Eur Heart J. Jul 21, 2014; 35(28):

17 Apixaban vs Warfarin According to Age (Effect on Bleeding and Net Clinical Events) No. of No. of Events (%/yr) Patients Apixaban Warfarin HR (95% CI) P interaction * Major Bleeding 0.63 Age <65 yrs (1.17) 72 (1.51) 0.78 ( ) Age yrs (1.99) 166 (2.82) 0.71 ( ) Age 75 yrs (3.33) 224 (5.19) 0.64 ( ) All Bleeding 0.94 Age <65 yrs (13.6) 746 (19.1) 0.73 ( ) Age yrs (17.9) 1196 (25.9) 0.70 ( ) Age 75 yrs (23.5) 1118 (33.7) 0.71 ( ) Intracranial Haemorrhage 0.20 Age <65 yrs (0.31) 17 (0.35) 0.87 ( ) Age yrs (0.28) 48 (0.81) 0.35 ( ) Age 75 yrs (0.43) 57 (1.29) 0.34 ( ) Net Clinical Events 0.18 Age <65 yrs (4.51) 218 (4.29) 1.05 ( ) Age yrs (5.27) 426 (6.71) 0.79 ( ) Age 75 yrs (8.91) 524 (10.9) 0.82 ( ) *Cox proportional hazards model. n=5455 (n=5471 for Net Clinical Events). n=7030 (n=7052 for Net Clinical Events). n=5655 (n=5678 for Net Clinical Events). P-values are based on continuous age Apixaban Better Warfarin Better Eur Heart J. Jul 21, 2014; 35(28):

18 S. Halvorsen, European Heart Journal

19 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 77 ετών ΑΥ, ΣΔ, GFR: 55ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. Μόνιμη ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας) Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή; 1. Συνέχιση VKA 2. NOAC

20 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 77 ετών ΑΥ, ΣΔ, GFR: 55ml/min, ηπατική λειτουργία κφ. Μόνιμη ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=5] υπό VKA (θεραπευτικά επίπεδα ΙΝR) και ατενολόλη (ρύθμιση καρδιακής συχνότητας) Πρόσφατο εκτεταμένο ισχαιμικό ΑΕΕ πριν 14 ημέρες Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή; 1. Συνέχιση VKA 2. NOAC

21 1. Χωρίς διακοπή 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (συνέχεια) Η ίδια ασθενής 6 μήνες μετά, εμφάνισε συμπτωματική βραδυαρρυθμία και προγραμματίσθηκε για εμφύτευση μόνιμου ενδοκαρδιακού βηματοδότη (VVIR) Πως θα διαχειρισθούμε την αντιθρομβωτική της αγωγή; 2. Διακοπή 24h πριν την επέμβαση 3. Διακοπή 48h πριν την επέμβαση

22 Ασθενείς με προγραμματισμένη Χειρουργική Επέμβαση Τελευταία Δόση πριν την Επέμβαση Έναρξη NOAC μετά την Επέμβαση Στην περίπτωση πλήρους αιμόστασης, μπορεί να ξεκινήσει NOAC 6-8 h μετά την επέμβαση. Εάν δεν έχει επιτευχθεί πλήρης αιμόσταση θα πρέπει να καθυστερήσει η έναρξη NOAC h μετά την επέμβαση.

23 1. Χωρίς διακοπή 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (συνέχεια) Η ίδια ασθενής 6 μήνες μετά, εμφάνισε συμπτωματική βραδυαρρυθμία και προγραμματίσθηκε για εμφύτευση μόνιμου ενδοκαρδιακού βηματοδότη (VVIR) Πως θα διαχειρισθούμε την αντιθρομβωτική της αγωγή; 2. Διακοπή 24h πριν την επέμβαση 3. Διακοπή 48h πριν την επέμβαση

24 1. Χωρίς διακοπή 2η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ (συνέχεια) Η ίδια ασθενής 6 μήνες μετά, εμφάνισε συμπτωματική βραδυαρρυθμία και προγραμματίσθηκε για εμφύτευση μόνιμου ενδοκαρδιακού βηματοδότη (VVIR) Πως θα διαχειρισθούμε την αντιθρομβωτική της αγωγή; 2. Διακοπή 24h πριν την επέμβαση 3. Διακοπή 48h πριν την επέμβαση

25 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 67 ετών ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=4] Καπνίστρια, GFR: 90ml/min. Προγραμματίζεται για ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία λάβει; 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

26 Greg Flaker, J Am Coll Cardiol 2014;63:10

27 Greg Flaker, J Am Coll Cardiol 2014;63:10

28 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 67 ετών ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=4] Καπνίστρια, GFR: 90ml/min. Προγραμματίζεται για ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία λάβει; 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

29 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 67 ετών ΑΥ, καρδιακή ανεπάρκεια ΝΥΗΑ ΙΙ και εμμένουσα ΚΜ [CHA 2 DS 2 -VASc=4] Καπνίστρια, GFR: 90ml/min. Προγραμματίζεται για ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία λάβει; 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

30 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής.

31 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής.

32 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει πριν την κατά 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

33 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει πριν την κατάλυση; 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

34 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής λόγω υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής προγραμματίσθηκε για κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής. Ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει πριν την κατάλυση; 1. Ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ως μονοθεραπεία 2. Ασπιρίνη +κλοπιδογρέλη 3. VKA για 3-4 εβδομάδες 4. NOAC για 3-4 εβδομάδες

35 Left Atrial Ablation Recommendations for left atrial ablation Recommendations Class Level When catheter ablation of AF is planned, continuation of oral anticoagulation with a VKA should be considered during the procedure, maintaining an INR close to 2.0. In patients post-ablation, LMWH or iv heparin should be considered as bridging therapy prior to resumption of OAC therapy which should be continued for a minimum of 3 months. Continuation of OAC therapy after 3 months postablation should be considered in accordance with standard guidelines. IIa IIa IIa B C B European Heart Journal 2012;33:

36

37 Last 151 pts ( 2014) underwent AF ablation with continuation of OAC (18 pts with Apixaban) No Thromboembolic and Bleeding Complications

38 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει μετά την κατάλυση; 1. VKA για 3-4 εβδομάδες 2. NOAC για 3-4 εβδομάδες 3. VKA χωρίς διακοπή 4. NOAC χωρίς διακοπή

39 3 η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ίδια ασθενής ποιά αντιθρομβωτική αγωγή θα πρέπει να λάβει μετά την κατάλυση; 1. VKA για 3-4 εβδομάδες 2. NOAC για 3-4 εβδομάδες 3. VKA χωρίς διακοπή 4. NOAC χωρίς διακοπή

40 Thank you for your attention