ΜΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/ :23

Transcript

1 ΠΡΟΣ ΚΟΙΝ Αποδέκτες Πίνακα «Α» (πλην Α0120) ΕΣ/ /4ο ΕΠΕΙΟΝ ΕΝΙΚΟ ΕΠΙΤΕΛΕΙΟ ΣΤΡΑΤΟ ΙΕΘΝΣΗ ΕΙΟΝΟΜΙΚΟ 4ο ΤΜΗΜΑ Τηλέφ Φ.758/20/ Σ.874 Αθήνα, 6 Μαρ 2015 Συνηµµένα 1 πόδειγµα Εντύπου ΘΕΜΑ γειονοµική Περίθαλψη (Θεώρηση Βιβλιαρίων γείας Έτους 2015) ΣΧΕΤ α. Π 432/1983 όπως τροποποιήθηκε µε το Π 136/2014 β. Αριθµ. οικ.7791/245/φ80321/30 Μαρ 2009/ΚΑ γ. Φ.758/86/800542/Σ.4031/21 Οκτ 2014/ΕΣ/ /4ο 1. Σας γνωρίζουµε, σε συνέχεια του (γ) σχετικού, ότι η θεώρηση των βιβλιαρίων υγειονοµικής περίθαλψης των Στρκών και µελών οικογενείας τους, ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ, για το έτος 2015, θα πραγµατοποιηθεί από 16 Μαρ έως και 3 Απρ 2015, όπως καθορίζεται στο Παράρτηµα «Α». 2. Επισηµαίνεται ότι, η αναγραφή του ΑΜΚΑ στα βιβλιάρια υγείας και τα συνταγολόγια αποτελεί συστατικό στοιχείο της ισχύος τους, σύµφωνα µε τις διατάξεις της παρ. 8 του άρθρου 62 του Ν. 3518/2006, οι οποίες τέθηκαν σε ισχύ µε τη διάταξη της παρ. 4 του άρθρου 153 του Ν. 3655/2008. Ειδικότερα, το πλαίσιο που διέπει την απόδοση και χρήση του ΑΜΚΑ, έχει όπως στο Παράρτηµα «Β». 3. Με µέριµνα των ιοικήσεων να ληφθούν υπόψη ζητήµατα διασφαλίσεως δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα και συνακολούθως µη γνώσεωςεπεξεργασίας αυτών από αναρµόδιους τρίτους. 4. Προβλήµατα δυσχέρειες να αναφέρονται άµεσα στο ΕΣ/, κατά το χρονικό διάστηµα της θεώρησης, κατά τις εργάσιµες ηµέρες από 0800 έως 1400, στα τηλέφωνα και Επίλυση προβληµάτων δυσχερειών σε συνεργασία ΕΣ/ ΚΕΠΕΣ. 6. πόψη ότι, µετά το πέρας της θεώρησης, ουδεµία αναγραφή, έγκριση, εκτέλεση και έκδοση εντολών βιβλιαρίου υγείας θα γίνεται από τα αρµόδια όργανα υγειονοµικής περίθαλψης (θεράποντες και ελεγκτές ιατροί οδοντίατροι, Στρκά Νοσοκοµεία Φαρµακεία και Ε Π/Σχηµατισµών), εάν δεν υπάρχει το σχετικό Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/ αποδεικτικό θεώρησης. ια τα βιβλιάρια υγείας που θα εκδοθούν µετά την 1 Μαρ 2015 δεν απαιτείται σχετική θεώρηση για το Εφιστάται η προσοχή ευθύνη όλων των στελεχών, οργάνων και ιοικήσεων, για την πραγµατοποίηση της θεώρησης των βιβλιαρίων υγείας καθώς και την ορθή καταγραφή των στοιχείων, τα οποία θα πιστοποιηθούν στο πληροφοριακό σύστηµα µητρώο υγειονοµικής περίθαλψης ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ. 8. Επί των παραπάνω να ενηµερωθεί άµεσα όλο το Στρκό προσωπικό υπαγωγής σας. Ειδικότερα, για τους Αξκούς Πολεµικής ιαθεσιµότητας, η ενηµέρωση να γίνει από τα οικεία Φρουραρχεία../.

2 2 9. Η Προεδρία της ηµοκρατίας, τα Σ ΕΘΑ ΑΝΕΘΑ ΦΕΘΑ και οι λοιποί αποδέκτες ΠΕΘΑ και ΕΕΘΑ/Β1, στους οποίους κοινοποιείται το παρόν (υ.τ.α.), καθώς και τα ΕΝ/Β3 και ΕΑ/Β1, παρακαλούνται για την ενηµέρωση του προσωπικού που κατέχει βιβλιάρια υγείας του ΠΕΘΑ/ΕΣ. 10. Η παρούσα να αναρτηθεί στην ιστοσελίδα του ΕΣ. 11. Χειριστής θέµατος Λγός ( ) Αθανασόπουλος Κωνσταντίνος, Επιτελής /4ο, τηλ Ακριβές Αντίγραφο Λγός ( ) Αθανασόπουλος Κωνσταντίνος Επιτελής /4ο πτγος Σέργιος κιζάρης ιευθυντής ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤΑ «Α» Θεώρηση Βιβλιαρίων γειονοµικής Περίθαλψης Έτους 2015 Στρκών και Μελών Οικογενείας τους Ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ «Β» Πλαίσιο που ιέπει την Απόδοση και Χρήση του ΑΜΚΑ Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/

3 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ «Α» ΣΤΗ Η Φ.758/20/765300/Σ.874 ΕΝΙΚΟ ΕΠΙΤΕΛΕΙΟ ΣΤΡΑΤΟ ΙΕΘΝΣΗ ΕΙΟΝΟΜΙΚΟ 4ο ΤΜΗΜΑ 6 Μαρ 2015 ΘΕΩΡΗΣΗ ΒΙΒΛΙΑΡΙΩΝ ΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΕΤΟΣ 2015 ΣΤΡΚΩΝ ΚΑΙ ΜΕΛΩΝ ΟΙΚΟΕΝΕΙΑΣ ΤΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΩΝ ΤΟ ΠΕΘΑ/ΕΣ 1. Η θεώρηση των βιβλιαρίων υγειονοµικής περίθαλψης των Στρκών και µελών οικογενείας τους, ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ, για το έτος 2015, θα πραγµατοποιηθεί από 16 Μαρ έως και 3 Απρ 2015, ως εξής α. Χρησιµοποίηση της ηλεκτρονικής πύλης διαδικτυακών υπηρεσιών του ΕΣ, για τη λήψη και την εκτύπωση του σχετικού εντύπου, καθώς και των αποδεικτικών θεώρησης των βιβλιαρίων υγείας, µε µέριµνα εκάστου Στρκού. ια τους Αξκούς Πολεµικής ιαθεσιµότητας τα έντυπα θα αποσταλούν στα οικεία Φρουραρχεία, για τις περαιτέρω ενέργειες αρµοδιότητάς τους. β. Έλεγχος και θεώρηση των βιβλιαρίων υγείας, όπως παρακάτω (1) Το κάθε στέλεχος (α) Να συµπληρώσει ή διορθώσει µε κόκκινο στυλό (εφόσον απαιτείται) το σχετικό Έντυπο και να υπογράψει την επισυναπτόµενη σ αυτό υπεύθυνη δήλωση. Στη συνέχεια να επικολλήσει επί εκάστου βιβλιαρίου υγείας το αντίστοιχο αποδεικτικό θεώρησης για το έτος (β) Να προσκοµίσει τα βιβλιάρια υγείας µε το σχετικό Έντυπο και τη δήλωση στο εξουσιοδοτηµένο προσωπικό (1ο ραφείο ή ραφείου Προσωπικού) της κσης. Σε περίπτωση που απαιτείται συµπλήρωση ή διόρθωση στοιχείου, επί του Εντύπου, να προσκοµίσει το αντίστοιχο παραστατικό. (γ) Να επιστρέψει τα βιβλιάρια υγείας, τα οποία δεν προσκοµίζει για θεώρηση, υποβάλλοντας σχετική αναφορά (µε την αιτιολογία επιστροφής) και υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/1986, σύµφωνα µε τα ισχύοντα. Σε περίπτωση απώλειας του προς επιστροφή βιβλιαρίου να υποβάλλει (πλέον των παραπάνω) και υπεύθυνη δήλωση του Ν. 1599/1986, για τον τόπο χρόνο και τις συνθήκες απώλειας αυτού, καθώς και ότι σε περίπτωση εύρεσής του υποχρεούται στην επιστροφή του. Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/ (δ) Να επιστρέψει τα βιβλιάρια υγείας, τα οποία επί του Εντύπου έχουν την ένδειξη «ΜΗ ΙΚΑΙΟΧΟΣ», ως ανωτέρω. (2) Το εξουσιοδοτηµένο προσωπικό (α) Να ελέγξει την ορθότητα των στοιχείων που συµπληρώθηκαν ή διορθώθηκαν επί του Εντύπου, µε βάση τα προσκοµισθέντα παραστατικά. Επιπροσθέτως, να ελέγξει την ορθότητα του ΑΜΚΑ. (β) Να αντιπαραβάλλει τα στοιχεία των βιβλιαρίων υγείας µε τα αντίστοιχα του συµπληρωµένου Εντύπου. Σε περίπτωση διαφοράς να επιφέρει τις µεταβολές (π.χ. ονοµατοδοσία τέκνου) επί του βιβλιαρίου υγείας../.

4 Α2 (γ) Να βγάλει Φ/Α της αντίστοιχης σελίδας του βιβλιαρίου υγείας (για υποβολή στο ΕΣ/ ), για τυχόν διαφορές στα παρακάτω στοιχεία 1/ Αριθµός βιβλιαρίου υγείας. 2/ Ηµεροµηνία αρχικής έκδοσης βιβλιαρίου υγείας. (δ) Να ελέγξει την επικόλληση επί εκάστου βιβλιαρίου υγείας του αντίστοιχου αποδεικτικού θεώρησης για το έτος 2015 [σε περίπτωση διόρθωσης στοιχείου (επί του αποδεικτικού) να τεθεί η πηρεσιακή (στρογγυλή) σφραγίδα της Μονάδας και η ατοµική σφραγίδα του κτή καθώς και η υπογραφή αυτού]. (ε) Να παραλάβει τα επιστρεφόµενα βιβλιάρια υγείας µε τα απαιτούµενα δικαιολογητικά, για υποβολή στο ΕΣ/. (στ) Να παραλάβει τα απαιτούµενα δικαιολογητικά για τη διαγραφή των βιβλιαρίων υγείας που δεν επιστράφηκαν αλλά και δεν θεωρήθηκαν. (ζ) Να καταγράψει µε κόκκινο στυλό επί του Εντύπου, για τα βιβλιάρια υγείας που δεν θεωρήθηκαν, την ένδειξη «ΕΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ». (η) Να καταστρέψει τα αποδεικτικά θεώρησης για τα βιβλιάρια υγείας που δεν θεωρήθηκαν. (θ) Να υπογράψει επί του Εντύπου. (3) Ο/Η κτής/ ντής (α) Να ορίσει το κατάλληλο προσωπικό και να επιβλέψει τις ενέργειες αυτού, για την άψογη εκτέλεση της θεώρησης των βιβλιαρίων υγείας, όλων των στελεχών και των µελών οικογενείας τους. (β) Να ελέγξει και να θεωρήσει τα σχετικά Έντυπα (περιλαµβανοµένου και του δικού του) καθώς και να υπογράψει τυχόν διορθώσεις επί των αποδεικτικών. (γ) Να επιληφθεί προς επίλυση οποιουδήποτε ζητήµατος. (4) νση Ε, Σχηµατισµός, Μονάδα, πηρεσία ή Αρχή (α) Να υποβάλλει στο ΕΣ/, το αργότερο µέχρι 30 Απρ 2015, τα παρακάτω 1/ Τα Έντυπα που διορθώθηκαν ή συµπληρώθηκαν (ΜΟΝΟ), κανονικά συµπληρωµένα, ελεγµένα, υπογεγραµµένα και θεωρηµένα. Στα Έντυπα που συµπληρώθηκαν περιλαµβάνονται και αυτά στα οποία καταγράφηκε η ένδειξη «ΕΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ». 2/ Φ/Α της σελίδας του βιβλιαρίου υγείας, επισυναπτόµενο στο αντίστοιχο Έντυπο, µόνο στην περίπτωση της παραγράφου 1β(2)(γ) του παρόντος. Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/ / Τα βιβλιάρια υγείας που επιστράφηκαν καθώς και τα απαιτούµενα δικαιολογητικά, για τη διαγραφή τους. 4/ Τα απαιτούµενα δικαιολογητικά για τη διαγραφή των βιβλιαρίων υγείας που δεν επιστράφηκαν αλλά και δεν θεωρήθηκαν. (β) Να τοποθετήσει στο βιβλίο µητρώου εκάστου Στρκού 1/ Το πρωτότυπο Έντυπο, στην περίπτωση που αυτό δεν φέρει διορθώσεις ή συµπληρώσεις. 2/ Επικυρωµένο Φ/Α του υποβληθέντος στο ΕΣ/ Εντύπου, στην περίπτωση που αυτό φέρει διορθώσεις ή συµπληρώσεις../.

5 Α3 (γ) Το Φρουραρχείο ή η Ελληνική Στρκή Αρχή του εξωτερικού να υποβάλουν τα δικαιολογητικά της παραγράφου 1β(4)(β) του παρόντος, για τους ΕΟ, στην αρµόδια νση ΟΣ. (δ) Το Φρουραρχείο να τηρεί σε ίδιο φάκελο τα δικαιολογητικά της παραγράφου 1β(4)(β) του παρόντος, για τους Αξκούς Πολεµικής ιαθεσιµότητας. (5) ΕΣ/ (α) Να προβεί στην ενηµέρωση του πληροφοριακού συστήµατος µητρώου υγειονοµικής περίθαλψης ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ, σύµφωνα µε τα υποβληθέντα στοιχεία. (β) Να προβεί στην ακύρωση της µερίδας εκάστου βιβλιαρίου υγείας, το οποίο δεν θα θεωρηθεί για το έτος ιευκρινίζονται τα εξής α. ια τους ΕΟ, που διαµένουν στο Ν. Αττικής, η διαδικασία της παραγράφου 1β(1)(2)(3)(4) του παρόντος, για τον έλεγχο και τη θεώρηση των βιβλιαρίων υγείας, θα πραγµατοποιηθεί στις αρµόδιες νσεις ΟΣ και όχι στο Φρουραρχείο Αθηνών. β. Εάν απαιτείται µεταβολή των στοιχείων του Στρκού που αφορούν στο ΕΣΕΠ (Επώνυµο, Όνοµα, Βαθµός, Όπλο/Σώµα, Αριθµός Μητρώου και Πατρώνυµο), θα πρέπει ο Στρκός να υποβάλλει αναφορά µέσω της Μονάδας του, στη νση του ΟΣ. 3. Επισυνάπτεται, σε µορφή αρχείου pdf, υπόδειγµα Εντύπου και αποδεικτικών θεώρησης µε τα στοιχεία των βιβλιαρίων υγειονοµικής περίθαλψης ΠΕΘΑ/ΕΣ. Ακριβές Αντίγραφο Λγός ( ) Αθανασόπουλος Κωνσταντίνος Επιτελής /4ο Ταξχος ηµήτριος εµερτζής ποδιευθυντής Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/

6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ «Β» ΣΤΗ Η Φ.758/20/765300/Σ.874 ΕΝΙΚΟ ΕΠΙΤΕΛΕΙΟ ΣΤΡΑΤΟ ΙΕΘΝΣΗ ΕΙΟΝΟΜΙΚΟ 4ο ΤΜΗΜΑ 6 Μαρ 2015 ΠΛΑΙΣΙΟ ΠΟ ΙΕΠΕΙ ΤΗΝ ΑΠΟ ΟΣΗ ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ ΤΟ ΑΜΚΑ Το πλαίσιο που διέπει την απόδοση και χρήση του ΑΜΚΑ, έχει ως εξής α. Ο ΑΜΚΑ καθιερώθηκε υποχρεωτικά (από 1 Ιουν 2009) ως αριθµός εργασιακής και ασφαλιστικής ταυτοποίησης όλων των πολιτών της Χώρας, σύµφωνα µε τις διατάξεις του άρθρου 153 του Ν. 3655/2008. β. Η αναγραφή του ΑΜΚΑ στα βιβλιάρια υγείας και τα συνταγολόγια αποτελεί συστατικό στοιχείο της ισχύος τους, σύµφωνα µε τις διατάξεις της παρ. 8 του άρθρου 62 του Ν. 3518/2006, οι οποίες τέθηκαν σε ισχύ µε τη διάταξη της παρ. 4 του άρθρου 153 του Ν. 3655/2008. γ. πόχρεοι απόκτησης ΑΜΚΑ είναι όλοι οι ασφαλισµένοι (άµεσα ή έµµεσα) και οι συνταξιούχοι, καθώς επίσης και κάθε πρόσωπο που εργάζεται ή πρόκειται να αναλάβει εργασία εντός των ορίων της χώρας, σύµφωνα µε τις διατάξεις της (β) σχετικής ΚΑ. Στους υπόχρεους περιλαµβάνονται και οι στρατιωτικοί και τα µέλη των οικογενειών τους, για τους οποίους είχε καθοριστεί επιπλέον και ειδική διαδικασία απόδοσης ΑΜΚΑ, ως άρθρο 6 της υπόψη ΚΑ. δ. Συνταγές φαρµάκων στις οποίες δεν έχουν συµπληρωθεί όλα τα πεδία του συνταγολογίου συµπεριλαµβανοµένου και του ΑΜΚΑ του αρµόδιου ιατρού που συνυπογράφει δεν εκτελούνται από τον φαρµακοποιό, σύµφωνα µε τις διατάξεις του άρθρου 32 της παρ. 6 του Ν. 3846/2010. ε. Η Η ΙΚΑ ΑΕ αποδίδει (από 7 Ιαν 2014) σε άµεση σύνδεση και σε πραγµατικό χρόνο, ταυτόχρονα µε την υποβολή της αίτησης για τη χορήγηση πιστοποιητικού γέννησης του νεογέννητου, τον ΑΜΚΑ του, σύµφωνα µε τις διατάξεις του άρθρου 11 του Ν. 4225/2014. Ακριβές Αντίγραφο Ταξχος ηµήτριος εµερτζής ποδιευθυντής Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/ Λγός ( ) Αθανασόπουλος Κωνσταντίνος Επιτελής /4ο

7 Ι ΙΟΣ ΣΤΡΚΟΣ 1674 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΒΛΙΑΡΙΩΝ ΕΙΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Αριθµός Βιβλιαρίου Στρκού ΑΜΚΑ Ηµ/νία Αρχικής Έκδοσης 30040/ /07/1988 Επώνυµο Βαθµός Αριθµός Μητρώου (1) (1) Βουρδουµπάς ΑΝΧΗΣ Όνοµα Όπλο/Σώµα (1) (1) Πατρώνυµο (1) (1) Βουρδουµπάς ΑΝΧΗΣ Αριθµός Βιβλιαρίου Μέλους Ηµ/νία Αρχικής Έκδοσης Παρεχόµενη Περίθαλψη Ασφαλιστικό Ταµείο Φύλο Επώνυµο Σηµερινό Επώνυµο έννησης Όνοµα Όνοµα Πατέρα Όνοµα Μητέρας Ηµεροµηνία έννησης πηκοότητα Φοιτητική Ιδιότητα (2) Σύζυγος ΚΚΚΚΚΚΚ 26/08/1991 ΚΡΙΑ ΙΟΝΣΙΑ 28/07/1991 ΕΛΛΗΝΙΗ ΝΑΙ ΜΗ ΙΚΑΙΟΧΟΣ Τέκνο ΗΗΗΗΗΗ 13/05/1996 ΚΡΙΑ ΝΑΙΚΑ ΑΑΜΟΣ ΒΟΡ ΟΜΠΑ ΕΛΕΘΕΡΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΣ ΙΟΝΣΙΑΣ 02/05/1996 ΕΛΛΗΝΙ Τέκνο 30040/04 18/09/2002 ΣΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ονέας 30040/05 18/09/2002 ΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ 09/03/ Αδελφός(ή) 30040/06 07/03/2012 Σπουδές (2) ΠΡΟΠΑ Έτη Σπουδών (2) 6 Χώρα Σπουδών (2) Ηµεροµηνία Εγγραφής (2) 01/1 ΑΦΜ (3) 1ΗΗΗ ΑΜΚΑ ΚΚΚΚ / Στοιχεία νωµάτευσης(4),(5),(6) γειονοµικής Επιτροπής ΙΟΝΣΙΑ GHGHGHGNN ΒΟΡ ΟΜΠΑ ΙΟΝΣΙΑ ΟΑ ΙΟΝΣΙΑ ΜΗ ΙΚΑΙΟΧΟΣ Ο Α ΙΟΝΣΙΑ ΙΟΝΣΙΑΣ ΙΟΝΣΙΑΣ 02/05/1996 ΕΛΛΗΝΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ ΚΡΙΑ ΕΛΕΘΕΡΙΑ 02/07/1964 ΕΛΛΗΝΙΚΗ Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ ΜΗ ΙΚΑΙΟΧΟΣ ΙΟΝΣΙΑ ΙΟΝΣΙΑ FMFNBMMNG FMFNBMMNG FMFNBMM ΙΟΝΣΙΑΣ Σελίδα 1 από 3

8 Βαθµός (ΟΣ) 1674 Βουρδουµπάς Κωνσταντ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (1) (2) (3) (4) (5) (6) Αφορούν στοιχεία του ΕΣΕΠ. Εάν απαιτείται µεταβολή αυτών θα πρέπει ο Στρκός να υποβάλλει αναφορά µέσω της Μονάδας του, στη ΙΠΡΟ του ΟΣ. Συµπληρώνεται για φοιτητές (προπτυχιακοί, µεταπτυχιακοί, διδακτορικοί). Συµπληρώνεται για υπόχρεους. Συµπληρώνεται για βιβλιάριο υγείας τέκνου µε αναπηρία 67% και άνω. Συµπληρώνεται για βιβλιάριο υγείας αδελφού/ής µε αναπηρία 67% και άνω. Συµπληρώνεται (στοιχεία ιατρικής γνωµάτευσης) για βιβλιάριο υγείας τέκνου µε µεσογειακή, δρεπανοκυτταρική και µικροδρεπανοκυτταρική αναιµία. ΠΕΘΝΗ ΗΛΩΣΗ ΤΟ ΣΤΡΚΟ ΕΝΩΠΙΟΝ ΤΗΣ ΙΟΙΚΗΣΕΩΣ Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από την ισχύουσα νοµοθεσία για τις περιπτώσεις βεβαιώσεως ψευδών στοιχείων, δηλώνω ότι, έλαβα γνώση των διατάξεων του Π 432/1983 όπως τροποποιήθηκε µε το Π 136/2014 "περί υγειονοµικής περιθάλψεως των στρατιωτικών και των µελών οικογενειών τους" και παρέχω τα ως άνω στοιχεία που είναι απαραίτητα για τη θεώρηση των βιβλιαρίων υγείας που κατέχω καθώς και την πιστοποίησή τους στο πληροφοριακό σύστηµαµητρώο ασφαλισµένων του ΠΕΘΑ/ΕΣ. Επιπροσθέτως, για τα έµµεσα ασφαλισµένα µέλη της οικογενείας µου, δηλώνω ότι α. εν είναι εγγεγραµµένα και δεν έχουν εξ ιδίου δικαίωµα υγειονοµικής περίθαλψης σε βάρος οποιουδήποτε άλλου ασφαλιστικού οργανισµού ή φορέα. β. Το ετήσιο οικογενειακό εισόδηµα των γονέων µου εκ πάσης πηγής (πραγµατικό, τεκµαρτό, απαλλασσόµενο ή φορολογούµενο µε ειδικό τρόπο) δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του ΟΑ, ήτοι (360,00 12 = 4.320,00 για ένα γονέα) ή (4.320,00 2 = 8.640,00 για δυο γονείς). γ. Το ετήσιο οικογενειακό εισόδηµα του/της αδελφού/ής µου (µε αναπηρία 67% και άνω) εκ πάσης πηγής (πραγµατικό, τεκµαρτό, απαλλασσόµενο ή φορολογούµενο µε ειδικό τρόπο) δεν υπερβαίνει την ετήσια συνολική κατώτερη σύνταξη γήρατος του ΟΑ, ήτοι (360,00 12 = 4.320,00 ). δ. Σε περίπτωση απώλειας του δικαιώµατος υγειονοµικής περίθαλψης εµού και των µελών οικογενείας µου από το ΠΕΘΑ/ΕΣ, σύµφωνα µε την ισχύουσα νοµοθεσία "περί υγειονοµικής περιθάλψεως των στρατιωτικών και των µελών οικογενειών τους'', υποχρεούµαι να επιστρέψω άµεσα τα βιβλιάρια υγείας µε σχετική αναφορά και υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/1986, µέσω της µονάδας, στο ΕΣ/ /4ο. 09/03/ Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ ε. Επί οποιασδήποτε µεταβολής των ως άνω δηλωθέντων στοιχείων, υποχρεούµαι να υποβάλλω υπεύθυνη δήλωση του Ν.1599/1986 και κάθε επίσηµο παραστατικό στοιχείο, µέσω της µονάδας, στο ΕΣ/ /4ο. ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Ο/Η ΚΤΗΣ / ΝΤΗΣ Το 1ο ραφείο Ηµεροµηνία.. Ο/Η ηλ (πογραφή) Σελίδα 2 από 3

9 Μ ΔΗΜΗΤΡΑ ΣΤΑΘΑΚΗ 09/03/