ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΟΣΤΙΚΑ, ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΟΣΤΙΚΑ, ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ του Γεωργίου Η Ελεσνίτσαλη ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Σέρρες 2016

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΟΣΤΙΚΑ, ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ του Γεώργιου Η Ελεσνίτσαλη Νοσηλευτή ΤΕ Κατόχου Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης στην Κινησιολογία Διδακτορική διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώμα για τη μερική ολοκλήρωση των απαιτήσεων για την απόκτηση του διδακτορικού τίτλου του Τμήματος Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού Σερρών του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Κινησιολογία) 2016 Σέρρες Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: Αμοιρίδης Ιωάννης, αναπληρωτής καθηγητής (Επιβλέπων) Κέλλης Ελευθέριος, καθηγητής (3μελής) Αραμπατζή Φωτεινή, επίκουρος καθηγήτρια (3μελής) Χατζητάκη Βασιλεία, αναπληρώτρια καθηγήτρια Σαλονικίδης Κωνσταντίνος, αναπληρωτής καθηγητής Πατίκας Δημήτριος, επίκουρος καθηγητής Σαμολαδάς Ευθύμιος, λέκτορας [2]

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ελεσνίτσαλης Η. Γεώργιος: «Οι επιπτώσεις ενός ασκησιογενούς προγράμματος νοσηλευτικής παρέμβασης σε οστικά, νευρομυϊκά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά ασθενών της μονάδας εντατικής θεραπείας» (υπό την επίβλεψη του κ. Ιωάννη Γ. Αμοιρίδη αναπληρωτή καθηγητή ΑΠΘ) Ο σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η διερεύνηση της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου νευρομυϊκής ηλεκτροδιέγερσης στα κάτω άκρα, μέσω υπερηχογραφικών και ηλεκτρομυογραφικών καταγραφών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η διατριβή χωρίστηκε σε δύο επιμέρους εργασίες. Στην 1 η έρευνα καταγράφηκαν σε δώδεκα (8 άνδρες και 4 γυναίκες, ηλικία: 50.7 ± 14.6 έτη) βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ (APACHE II score > 12, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας > 55%), υπό μηχανικό αερισμό και μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό (10 μέρες), τα αρχιτεκτονικά και ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά των μυών των κάτω άκρων, μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκρομυογραφικού ελέγχου. Την 10 η ημέρα νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ, πραγματοποιήθηκαν μετρήσεις στον πρόσθιο κνημιαίο και την έσω κεφαλή του γαστροκνήμιου μυός. Συγκεκριμένα αξιολογήθηκαν το πάχος του μυός μεταξύ της άνω και της κάτω απονεύρωσης και η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας μεταξύ της άνω και της μέσης απονεύρωσης. Στη συνέχεια ακολούθησαν ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις που αφορούσαν στην κινητική αγωγιμότητα του κνημιαίου νεύρου (καταγραφή στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου), του περονιαίου νεύρου (καταγραφή στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους), ενώ σχετικά με την αισθητική αγωγιμότητα, οι ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις ελήφθησαν από το γαστροκνήμιο νεύρο. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν αναφορικά με την κινητική αγωγιμότητα ήταν το εύρος του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) και η Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας [3]

4 (ΤΚΑ), ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το εύρος του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) και η Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, επηρεάζει δυσμενώς τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των μυών. Πιο συγκεκριμένα παρατηρήθηκαν μεταβολές, σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό, στη μυϊκή πυκνότητα και στη γωνία πτέρωσης του γαστροκνημίου και του πρόσθιου κνημιαίου. Η παρατεταμένη αδράνεια φαίνεται να προσβάλλει το γαστροκνήμιο μυ σε περισσότερους ασθενείς σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο. Πιο συγκεκριμένα στην παρούσα μελέτη, η συχνότητα εμφάνισης μορφολογικών διαταραχών στη μυϊκή πυκνότητα του γαστροκνημίου, φαίνεται να απαντάται στο 37.5% των ασθενών στη ΜΕΘ, σε αντίθεση με τον πρόσθιο κνημιαίο μυ, όπου συναντάται στο 16.7% των ασθενών. Η μείωση που παρατηρείται στο μέγεθος της μυϊκής πυκνότητας του γαστροκνημίου ήταν δύο φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο μυ (19.3 και 8.6% αντίστοιχα). Η παρατεταμένη μηχανική αδράνεια των μυών επηρεάζει διαφορετικά τη γωνία πτέρωσης. Πιο συγκεκριμένα, οι αλλοιώσεις που σημειώνονται στο γαστροκνήμιο και αφορούν στη μείωση της γωνίας πτέρωσης σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες συναντώνται στο 33% των ασθενών του δείγματος συγκριτικά με τον πρόσθιο κνημιαίο, όπου απαντώνται στο 16.7%. Παρόλα αυτά, τα αποτελέσματα της μελέτης σε σχέση με το μέγεθος της μείωσης, έδειξαν μεγαλύτερη μείωση στον πρόσθιο κνημιαίο σε σχέση με το γαστροκνήμιο μυ (37.4 έναντι 9.57%). Σε σχέση με διεθνείς νόρμες που καθορίζουν τις φυσιολογικές τιμές (αναγράφονται παρακάτω) διαπιστώθηκαν επίσης αλλοιώσεις αισθητικού, κινητικού, αλλά και μικτού τύπου, παρόμοιες με αυτές που εμφανίζονται στην αισθητικοκινητική νευροπάθεια. Η αισθητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΔΕΑΝ με φυσιολογικά ΣΜΔΕ (σε 2 από τους 12 ασθενείς, 16.6%) και διατήρηση της ΤAΑ. Αντίθετα, η κινητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΣΜΔΕ και αντίστοιχα φυσιολογικά ΔΕΑΝ (σε 5 από τους 12 ασθενείς, 41.6%) με φυσιολογική ΤKΑ. Σε αντίθεση, η μικτού τύπου [4]

5 νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά ΣΜΔΕ και ΔΕΑΝ (σε 1 από τους 12 ασθενείς 8.3%) και φυσιολογική ΤΑ. Όπως προκύπτει από τα ευρήματα της παρούσας μελέτης, η έλλειψη μηχανικής φόρτισης, απόρροια της παρατεταμένης νοσηλείας των ασθενών στη ΜΕΘ, φαίνεται να έχει καταλυτικό ρόλο τόσο στην εκδήλωση, όσο και στην εξέλιξη των νευρομυϊκών αλλοιώσεων που σχετίζονται με τις παραπάνω διαταραχές. Είναι απαραίτητο να υιοθετηθούν παρεμβάσεις και τεχνικές που θα έχουν ως στόχο τη νευρομυϊκή ενδυνάμωση για τον περιορισμό της εμφάνισης περαιτέρω αλλοιώσεων στο μυοσκελετικό σύστημα. Φαίνεται λοιπόν ότι ο μυοσκελετικός υπέρηχος μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο στην ανίχνευση αυτών των διαταραχών. Στη 2 η μελέτη διερευνήθηκαν οι επιπτώσεις της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου Νευρομυϊκής Ηλεκτροδιέγερσης (ΝΜΗΔ) στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με APACHE II score > 15, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας > 55%. Στην έρευνα συμμετείχαν 16 ασθενείς (11 άνδρες και 5 γυναίκες) που χωρίστηκαν τυχαία στην πειραματική ομάδα (n=11, ηλικία: ± 3.25 έτη) και την ομάδα ελέγχου (n=5, ηλικία: 57.3± 3.25 έτη). Τα αρχιτεκτονικά και ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά των κάτω άκρων αξιολογήθηκαν πριν και αμέσως μετά το τέλος του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ. Πιο συγκεκριμένα, αξιολογήθηκαν το πάχος των μυών πρόσθιος κνημιαίος και γαστροκνήμιος - μεταξύ της άνω και της κάτω απονεύρωσης - και η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας μεταξύ της άνω και της μέσης απονεύρωσης. Επίσης, αξιολογήθηκε η κινητική αγωγιμότητα του κνημιαίου νεύρου, του περονιαίου νεύρου, ενώ η αισθητική αγωγιμότητα αξιολογήθηκε από το γαστροκνήμιο νεύρο. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν ήταν το ΣΜΔΕ και η ΤΚΑ, ενώ σχετικά με την αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το ΔΕΑΝ και η ΤΑΑ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά (p<0.05) του μυϊκού πάχους του πρόσθιου κνημιαίου και του μέσου γαστροκνήμιου, μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ, κατά τη φάση της ηρεμίας και της συστολής του μυός. Αντίθετα, για την ομάδα ΝΜΗΔ, η γωνία πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου κατά την [5]

6 ηρεμία αυξήθηκε σημαντικά ως αποτέλεσμα της προπόνησης με ΝΜΗΔ και στο αριστερό (p=0.002) και στο δεξιό (p=0.042) μέλος. Οι ταχύτητες αγωγιμότητας της πειραματικής ομάδας ήταν βελτιωμένες συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, χωρίς όμως να προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλες τις παραμέτρους, πλην του αριστερού περονιαίου νεύρου (p=0.004), του δεξιού κνημιαίου νεύρου (p=0.027) και του γαστροκνημίου νεύρου (αριστερό: p=0.040 και δεξιό: p=0.019). Στα ΣΜΔΕ και ΔΕΑΝ του γαστροκνημίου, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά (p<0.05) μεταξύ των 2 ομάδων. Το ΣΜΔΕ του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ που μετρήθηκε για την ομάδα ΝΜΗΔ ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (p=0.049) σε σχέση με την αντίστοιχη τιμή του πριν την προπόνηση. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης έδειξαν πως η εφαρμογή ενός ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ είναι ένας ασφαλής και καλά ανεκτός τρόπος εναλλακτικής άσκησης καθώς έχει ωφέλιμη επίδραση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Φαίνεται να συμβάλλει στη διατήρηση ή/και βελτίωση των αρχιτεκτονικών και μυϊκών χαρακτηριστικών περιορίζοντας την ανάπτυξη περαιτέρω νευρομυϊκών αλλοιώσεων. Η αποτελεματικότητα της ΝΜΗΔ διαφοροποιείται ανάλογα με το κλινικό status και τη βαρύτητα της νόσου του βαρέως πάσχοντα. Η περαιτέρω διεξαγωγή μελετών στο μέλλον κρίνεται αναγκαία, καθώς υπάρχει βιβλιογραφικό κενό σχετικά με τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ΝΜΗΔ και της πρόληψης της πολυνευρομυοπάθειας. [6]

7 ABSTRACT Elesnitsalis I George: The effect of Neuromuscular Electrical Stimulation on skeletal, neuromuscular and architectural characteristics in critically ill patients (under the supervision of associate professor Amiridis G. Ioannis). The aim of this thesis was first to examine the neuromuscular disorders in critically ill patients, and second to quantify the neuromuscular stimulation s effect on the lower limbs. The electrophysiological and architectural evaluations were performed using the nerve conduction studies (NCS) and musculoskeletal ultrasound. Two complementary studies were conducted. 1 st study Purpose: The aim of the study was to evaluate muscle architecture and neuromuscular disorders in critical ill patients excluding factors such as muscle relaxants, steroids, electrolytes disturbances and hyperglycaemia. Methods: Twelve critically ill patients (age: 50.7 ± 14.6 years) with an Apache II score 12, SAPS ΙΙ score 40 and predicted mortality (PD) > 55%, were enrolled in this study. On day ten of intensive care unit (ICU) admission, ultrasound and NCS were performed. To evaluate the muscle architecture of tibialis anterior (TA) and gastrocnemius medialis (MGAS) bilaterally, muscle thickness (MT, the distance between the upper and lower aponeurosis) and pennation angle (PA, the angle between the upper and middle aponeurosis) were recorded. NCS were also taken bilaterally from the tibial nerve (recording from the abductor hallucis brevis AHB), the peroneal nerve (recording from the extensor digitorum brevis EDB), while regarding sensory conduction studies from the sural nerve. The peak-to-peak amplitude of the compound muscle action potential (CMAP) and the conduction velocity (CV) were used for motor nerves. Regarding the sensory conduction, the sensory nerve action potential (SNAP) and the CV were taken into account. [7]

8 Results: The decrease in MT of the MGAS was twice higher compared to the TA muscle (19.3 vs 8.6%). Similarly, PA alterations on the MGAS occurred to the 33% of the patients compared to 16.7% on the TA muscle. Recordings of NCS showed sensory axonal neuropathy in 2 of the 12 patients, sensorimotor axonal neuropathy in 1 of the 12 patients, and motor axonal neuropathy in 5 of the 12 patients. Conclusion: Neuromuscular abnormalities are common complications in critically ill patients; therefore it is necessary to adopt measures and techniques in order to prevent further alterations on the musculoskeletal system. Ultrasound could constitute a diagnostic tool for assessing the functionality and the degree of the gradual muscle alteration due to prolonged inactivity. 2 nd study Purpose: The aim of our study was to evaluate the effectiveness of neuromuscular electrical stimulation (NMES) sessions using electrophysiology and ultrasound examination of the lower limbs. Methods: Sixteen patients with APACHE II score > 15, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας > 55%. were randomly assigned to experimental (n=11, age: ± 3.25 years) and control ελέγχου (n=5, age: 57.3± 3.25 years). NMES sessions were applied daily in a fifteen days program on experimental group on tibialis anterior and gastrocnemius medialis. Before and after the NMES sessions measurements were taken on pennation angle and muscle thickness from Tibialis anterior and gastrocnemius muscle bilaterally. Moreover, NCS recorded from the tibial nerve (recording from the abductor hallucis brevis AHB), the peroneal nerve (recording from the extensor digitorum brevis EDB), while regarding sensory conduction studies recorded from the sural nerve. The peak-to-peak amplitude of the compound muscle action potential (CMAP) and the conduction velocity (CV) were used for motor nerves bilaterally. Regarding the sensory conduction, the sensory nerve action [8]

9 potential (SNAP) and the CV were taken into account. Results: Ultrasound measurements showed that there were no significance difference between the groups, at muscle thickness of tibialis anterior and gastrocnemius medialis neither before nor after the EMS sessions in both phases (relax and contraction of the upper muscle groups).conversely, for the NMES the pennation angle of the tibialis anterior in the relax phase has a significance difference (p<0.5) as a result of the training program bilaterally ( left: p=0.002 and right: p=0.042). There were no significance differences at the pennation angle during the contraction phase of the tibialis anterior muscle before and after the NMES sessions (p=0.765 and p=0.688) bilaterally. Recordings of NCS showed NMES patients achieved higher CV scores on Peronial nerve left (p=0.004), on tibila nerve right (p=0.027) and gastrocnemius nerve (left: p=0.040 and right: p=0.019). There is no significance difference between the groups at both the CMAP, (recording from the abductor hallucis brevis and from the extensor digitorum brevis), and the SNAP, (recording from the gastrocnemius), (p>0.05). On the other side, for the NMES group the results showed that the CMAP (recording from the abductor hallucis brevis), were higher than those before the training sessions (p=0.049). Conclusions: NMES sessions has beneficial effects on critical ill patients. Moreover, under specific conditions NEMS could contribute to maintenance and to improvement of the muscle architecture. The effectiveness of NMES presents differences according to the clinical status of the critical ill patients. [9]

10 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστώ τον κ. Αμοιρίδη Ιωάννη, Αναπληρωτή καθηγητή του ΤΕΦΑΑ Σερρών, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, κύριο επιβλέποντα της διδακτορικής διατριβής, για τον πολύτιμο χρόνο που μου αφιέρωσε, τις αμέτρητες ώρες για την καθοδήγηση και τη βοήθειά του, καθώς και για την επίβλεψή του κατά τη διάρκεια των ερευνών. Ευχαριστώ τον κ. Ματάμη Δημήτριο, Συντονιστή Διευθυντή της ΜΕΘ του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, για την υποστήριξή του καθόλη τη διάρκεια εκτέλεσης των πειραματικών προτοκόλλων, την παροχή υλικοτεχνικού εξοπλισμού, τις καθοριστικές συμβουλές στην πορεία της έρευνας και τον αυστηρό καθορισμό του πρωτοκόλλου. Τον ευχαριστώ τέλος για τη γενικότερη καθοδήγησή του και τις αναρίθμητες διορθώσεις επί των κειμένων μου. Ευχαριστώ τον κ. Κέλλη Ελευθέριο, Καθηγητή του ΤΕΦΑΑ Σερρών, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, μέλος της 3μελούς συμβουλευτικής επιτροπής, για τη συνεργασία του και την καθοδήγησή του κατά την ανάλυση και την επεξεργασία των δεδομένων της έρευνας. Ευχαριστώ την κ. Αραμπατζή Φωτεινή, μέλος της 3μελούς συμβουλευτικής επιτροπής, Επίκουρη καθηγήτρια του ΤΕΦΑΑ Σερρών, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, για τη συνεργασία της και την καθοδήγησή της. Ευχαριστώ την κ. Χατζητάκη Βασιλεία, Αναπληρώτρια καθηγήτρια του ΤΕΦΑΑ Θεσσαλονίκης, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, για την υπομονή και επιμονή της στην επιστημονική της καθοδήγηση κατά την επεξεργασία των δεδομένων της έρευνας, καθώς και για την [10]

11 ανατροφοδότησή της επί του γραπτού κειμένου. Ευχαριστώ τον κ. Σαλονικίδη Κωνσταντίνο, Αναπληρωτή καθηγητή του ΤΕΦΑΑ Σερρών, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, για τη συνεργασία του και την καθοδήγησή του, καθώς και για τη λεπτομερή ανατροφοδότηση επί του γραπτού κειμένου. Ευχαριστώ τον κ. Πατίκα Δημήτριο, Επίκουρο καθηγητή του ΤΕΦΑΑ Σερρών, ΣΕΦΑΑ - ΑΠΘ, για την καθοδήγησή του σχετικά με τις νευρομυϊκές τεχνικές, τη συνεργασία του και τη καθοδήγησή του, καθώς και για την ανατροφοδότησή του επί του γραπτού κειμένου. Ευχαριστώ τον κ. Σαμολαδά Ευθύμιο, Λέκτορα του Τμήματος Ιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας - ΑΠΘ, για τη συνεργασία του και την καθοδήγησή του. Ευχαριστώ την κ. Αρβανίτη Κωνσταντίνα, Διευθύντρια της ΜΕΘ του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, για την καθοδήγησή της στη συγγραφή κειμένων, τον καθορισμό του πειραματικού πρωτοκόλλου και την άρτια επιλογή δείγματος. Ευχαριστώ την κ. Μαρμανίδου Κυριακή, Παθολόγο Εξειδικευόμενη στη ΜΕΘ, για την καθοδήγησή της στην στατιστική ανάλυση των δεδομένων της έρευνας. Ευχαριστώ τον κ. Τυχάλα Θανάση, Νευρολόγο (Επιμελητή Α ) του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, για την καθοδήγησή και τη βοήθειά του κατά τη διάρκεια των ηλεκτροφυσιολογικών μετρήσεων. Ευχαριστώ όλους τους συμφοιτητές μου που με βοήθησαν στον καθορισμό του πειραματικού πρωτοκόλλου και κυρίως την κ. Πατσίκα Γλυκερία για τη βοήθειά της κατά τη διάρκεια των [11]

12 μετρήσεων αρχιτεκτονικής του μυός. Ευχαριστώ όλους τους συναδέλφους, νοσηλευτές του Γενικού Περιφερειακού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, για την υποστήριξή τους και τη διευκόλυνση που μου παρείχαν όταν αυτή χρειάστηκε. Πάνω από όλα όμως ευχαριστώ όλους τους ασθενείς και τις οικογένειές τους που συμμετείχαν σε αυτήν τη μελέτη. Χωρίς αυτούς θα ήταν αδύνατη η έρευνα και η συγγραφή του διδακτορικού μου. [12]

13 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΟΣΤΙΚΑ, ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ...1 ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ...2 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT...7 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ...10 ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ...17 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ...19 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ...20 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ...26 Κεφάλαιο Εισαγωγή...28 Οι επιπτώσεις ενός ασκησιογενούς προγράμματος νοσηλευτικής παρέμβασης σε οστικά, νευρομυϊκά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά ασθενών της ΜΕΘ Σκοπός της έρευνας Σημασία της έρευνας Σχεδιασμός της έρευνας Ερευνητικές υποθέσεις Στατιστικές υποθέσεις Περιορισμοί της έρευνας...39 Κεφάλαιο [13]

14 Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Πολυνευρομυοπάθεια του Βαρέως Πάσχοντα (ΠΝΜΠΒΠ) Εισαγωγή Ιστορική αναδρομή Ορισμοί-ονοματολογία Επιδημιολογία της νόσου Αιτιοπαθογένεια Παθοφυσιολογία Κλινική εικόνα, διάγνωση, Ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της ΠΝΜΠΒΠ Νευρομυϊκή ηλεκτροδιέγερση (ΝΜΗΔ) σε ασθενείς Αρχές λειτουργίας Βασικές παράμετροι της ΝΜΗΔ Φυσιολογικές επιδράσεις και εφαρμογή της ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ Η επίδραση της ΝΜΗΔ στο αγγειακό σύστημα Η επίδραση της ΝΜΗΔ στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ)-χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (ΧΑΑ) Ανεπιθύμητες ενέργειες Αντενδείξεις...70 Κεφάλαιο Έρευνα Ι...71 Νευρομυϊκές αλλοιώσεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ Περίληψη Εισαγωγή Σκοπός Μέθοδος...75 [14]

15 3.5 Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα...90 Κεφάλαιο Έρευνα ΙΙ...97 Νευρομυϊκή ηλεκτροδιέγερση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ Περίληψη Εισαγωγή Σκοπός Μέθοδος Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Κεφάλαιο Γενικά συμπεράσματα Βιβλιογραφία Κεφάλαιο Παράρτημα [15]

16 2016 Γιώργος Η. Ελεσνίτσαλης all rights reserved [16]

17 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1. Ενδεικτικές μετρήσεις μυϊκού πάχους του δεξιού έσω γαστροκνημίου (α) και του πρόσθιου κνημιαίου (β) μετά από 10 ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ...93 Εικόνα 2. Ενδεικτικές μετρήσεις της γωνίας πτέρωσης του δεξιού έσω γαστροκνημίου (α) και του πρόσθιου κνημιαίου (β) μετά από 10 ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ...93 Εικόνα 3. Ενδεικτικές μετρήσεις του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας του περονιαίου (α) και κνημιαίου (β) νεύρου. Ενδεικτικές μετρήσεις του Αισθητικού Δυναμικού Ενέργειας του γαστροκνήμιου νεύρου (γ)...94 Εικόνα 4. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου (α), (β) Εικόνα 5. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου (γ), (δ) Εικόνα 6. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου (α), (β) Εικόνα 7. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους γαστροκνήμιου μυ (α), (β) Εικόνα 8. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (α), (β) Εικόνα 9. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου μυ (α), (β) Εικόνα 10. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου μυ (α),(β) Εικόνα 11. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου μυ (γ), (δ) Εικόνα 12. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους γαστροκνήμιου μυ (α), (β) Εικόνα 13. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (α), (β) Εικόνα 14. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (γ), (δ) Εικόνα 15. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειαςπερονιαίου εύρου Εικόνα 16. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού [17]

18 Ενέργειας κνημιαίου νεύρου Εικόνα 17. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου Εικόνα 18. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας περονιαίου Νεύρου Εικόνα 19. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας περονιαίου Νεύρου Εικόνα 20α. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας κνημιαίου Νεύρου Εικόνα 20β. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας κνημιαίου Νεύρου Εικόνα 21. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου Εικόνα 22. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου [18]

19 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 1. Δενδροδιάγραμμα ροής ασθενών που συμπεριλήφθησαν στην 1 η έρευνα...92 Γράφημα 2. Δενδροδιάγραμμα ροής ασθενών που συμπεριλήφθησαν στη 2 η έρευνα [19]

20 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του μυϊκού πάχους (mm) για τον πρόσθιο κνημιαίο και το μέσο γαστροκνήμιο των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με το Μέσο όρο των αντίστοιχων μυών σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες...79 Πίνακας 2. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της γωνίας πτέρωσης ( 0 ) για τον πρόσθιο κνημιαίο και το μέσο γαστροκνήμιο των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με το Μέσο όρο των αντίστοιχων μυών σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες...80 Πίνακας 3. Μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (ma) καθώς και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ) (m/s) του περονιαίου νεύρο του αριστερού και δεξιού μέλους, σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές (διεθνείς νόρμες)...81 Πίνακας 4. Μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (ma) καθώς και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ) (m/s) του κνημιαίου νεύρου του αριστερού και δεξιού μέλους, σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές (διεθνείς νόρμες)...82 Πίνακας 5. Μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Δυναμικού Ενέργειας αισθητικού νεύρου (ΔΕΑΝ) (μv) καθώς και της ταχύτητας αισθητικής αγωγιμότητας (ΤΑΑ) (m/s) του γαστροκνημίου νεύρου του αριστερού και δεξιού μέλους, σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές (διεθνείς νόρμες) [20]

21 Πίνακας 6. Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη (mean±sd)...95 Πίνακας 7. Κατηγοριοποίηση των ασθενών (διάγνωση εισαγωγής- κλινική εικόνα) σε σχέση με υπερηχογραφικές και ηλεκτροφυσιολογικές παραμέτρους κάτω του φυσιολογικού...96 Πίνακας 8. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του μυϊκού πάχους (mm) για τον πρόσθιο κνημιαίο Πίνακας 9. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του μυϊκού πάχους (mm) για τον έσω γαστροκνήμιο Πίνακας 10. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της γωνίας πτέρωσης ( ο ) για τον πρόσθιο κνημιαίο Πίνακας 11. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της γωνίας πτέρωσης ( ο ) για τον έσω γαστροκνήμιο Πίνακας 12. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ma) και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (m/s) για το περονιαίο νεύρο Πίνακας 13. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ma) και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (m/s) για το κνημιαίο νεύρο Πίνακας 14. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Δυναμικού Ενέργειας (μv) Αισθητικού Νεύρου και της ταχύτητας αισθητικής αγωγιμότητας (m/s) για το γαστροκνήμιο νεύρο Πίνακας 15. Συνυπάρχουσες παθολογίες ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στην 1 η μελέτη Πίνακας 16. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στην 1 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό [21]

22 Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΑΓΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ) Πίνακας 17. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στη 1η συμμετείχαν στη 1 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ), Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ), Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ),Ταχύτητα Αγωγιμότητας Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΚΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ),Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ), (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ), (ΔΕΑΝ) του [22]

23 γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΔ) Πίνακας 18. Συνυπάρχουσες παθολογίες ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη Πίνακας 19. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών του δείγματος (αρχικές μετρήσεις) που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ),Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ),Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΑΓΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ) Πίνακας 20. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών (αρχικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ),Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ), Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ),Ταχύτητα Αγωγιμότητας Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου [23]

24 Δεξιά (ΤΑΠΚΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ), (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ), (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΔ) Πίνακας 21. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών (τελικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ),Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ), Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ),Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΑΓΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ), Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ), Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ) Πίνακας 22. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών (τελικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ),Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του [24]

25 κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ), Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ),Ταχύτητα ΑγωγιμότηταςΠρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΚΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ), Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ), (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ).(ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΔ) [25]

26 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ 1. Πολυνευροπάθεια...ΠΝΠ 2. Πολυνευρομυοπάθεια..ΠΝΜΠ 3. Μυοπάθεια Μονάδος.....ΜΜ 4. Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας...ΤΚΚ 5. Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας..ΤΑΑ 6. Ταχύτητα Αγωγιμότητας Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά...ΤΑΠΚΔ 7. Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά...ΤΑΠΑ 8. Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά...ΤΑΠΔ 9. Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου Νεύρου Δεξιά...ΤΑΓΔ 10. Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας...ΣΜΔΕ 11. Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου...ΔΕΑΝ 12. Μονάδα Εντατικής Θεραπείας...ΜΕΘ 13. Συστηματική Φλεγμονώδης Αντίδραση...ΣΦΑ 14.Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια...ΧΑΑ 15.Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια...ΧΚΑ 16.Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά...(σμδεκα) 17.Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας του απαγωγού μυ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά...(σμδεκδ) 18. Σύνθετο ΜυϊκόΔυναμικό Ενέργειας του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά...(σμδεπδ) 19. Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου αριστερά...σμδεπα 20. Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία...ΠΚΑΠΗ [26]

27 21.Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση...ΠΚΑΠΣ 22. Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία...ΠΚΑΓΗ 23. Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση...ΠΚΑΓΣ 24. Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία...ΠΚΔΓΗ 25. Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση...ΠΚΔΓΣ 26. Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία...ΠΚΔΠΗ 27. Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία...ΠΚΔΠΗ 28. Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία...ΓΑΓΗ 29. Γαστροκνήμιος Αριστερά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση...ΓΑΓΣ 30. Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία...ΓΑΠΗ 31. Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση...ΓΑΠΣ 32. Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία...ΓΔΠΗ 33. Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση...ΓΔΠΣ 34. Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία...ΓΔΓΗ 35. Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση...ΓΔΓΣ [27]

28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ [28]

29 ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΕΝΟΣ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΟΥΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΟΣΤΙΚΑ, ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΑ ΚΑΙ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ερευνώντας τις νευρομυϊκές αλλοιώσεις και τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των μυϊκών ομάδων (αντικείμενο μελέτης της Ι έρευνας) στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), τέθηκαν προβληματισμοί σχετικά με την πρόγνωση αυτών των ασθενών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους, αλλά και μετά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ. Από προηγούμενες μελέτες προκύπτει ότι οι νευρομυϊκές διαταραχές που παρατηρούνται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ εκδηλώνονται κλινικά ως μια παραλυτική νόσος και απαιτούν μακρόχρονη (6 έως 14 μήνες) και εξειδικευμένη υποστήριξη (Lacomis, Petrella, Giuliani 1998; Bolton, 2000; Bercker, Weber- Carstens, Deja, 2005; Dasta, McLaughlin, Mody, Tak, Piech, 2005). Η βαρύτητα εκδήλωσης αυτού του κλινικού συνδρόμου έχει καταλυτικό ρόλο στην περαιτέρω κινητική εξέλιξη αυτών των ασθενών. Τα τελευταία χρόνια οι διαταραχές αυτές περιγράφονται ως Πολυνευροπάθεια Βαρέως Πασχόντων (ΠΝΠΒΠ), Μυοπάθεια Μονάδος (ΜΜ) ή Πολυνευρομυοπάθεια (ΠΝΜΠ). Σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία υπάρχει ερευνητικό κενό στην πρόληψη και αντιμετώπιση τέτοιου είδους επιπλοκών. Δεν αναφέρεται πουθενά παρεμβατικό πρόγραμμα με σκοπό την αποφυγή εκδήλωσης ή και την αντιμετώπιση ήδη εγκατεστημένης ΠΝΠΒΠ, ΜΜ ή ΠΝΜΠ της ΜΕΘ. Στα πλαίσια αυτά και με δεδομένες μελέτες σε υγιή άτομα σχετικά με την επιλεκτική βελτίωση νευρομυϊκών χαρακτηριστικών μυοσκελετικών συστημάτων, θεωρήθηκε ενδιαφέρον να ελεγχθεί η χρήση της ΝευροΜυϊκής ΗλεκτροΔιέγερσης (ΝΜΗΔ) προκειμένου να διαπιστωθεί η ικανότητα ανταπόκρισης ασθενών που νοσηλεύονται στις ΜΕΘ. Έχοντας υπόψη τις επιπλοκές της ΠΝΜΠ, όπως τη δυσκολία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα, τη μεγάλη απώλεια μυϊκής μάζας, την [29]

30 παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ και την αυξημένη θνησιμότητα, θεωρήθηκε σκόπιμη η εφαρμογή της ΝΜΗΔ για την εν τω βάθει μελέτη του φαινομένου τόσο σε περιφερικό όσο και σε συστηματικό επίπεδο. Για το λόγο αυτό, προτάθηκε η εκτέλεση πειραματικού πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ (αντικείμενο μελέτης ΙΙ έρευνας) προκειμένου να διερευνηθεί η επίδρασή της ΝΜΗΔ στα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των μυών των κάτω άκρων και παράλληλα να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της διέγερσης μέσω του ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου (κάτω άκρων) με παραμέτρους που περιγράφονται παρακάτω. Ελέγχθηκαν με μυοσκελετικό υπέρηχο τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά (μυϊκό πάχος - γωνία πτέρωσης) του πρόσθιου κνημιαίου και του μέσου γαστροκνημίου άμφω. Επιπλέον, ερευνήθηκαν ηλεκτροφυσιολογικοί παράμετροι όπως το Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ), το Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) και η Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας (ΤΚΑ) του κνημιαίου και περονιαίου νεύρου και τέλος η Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ) του γαστροκνημίου νεύρου. Η μελέτη των επιδράσεων ενός προγράμματος παρέμβασης αποτελεί τη σημαντικότερη, ίσως, προτεραιότητα των επιστημών που έχουν σχέση με την άσκηση. Οι διάφορες μέθοδοι - πρωτόκολλα άσκησης έχουν κατά καιρούς γίνει αντικείμενο εξαντλητικής διερεύνησης με σκοπό τον ακριβή προσδιορισμό της επίδρασής τους στα νευρικά, μυϊκά και αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των αντίστοιχων μυών σε υγιείς, κυρίως, πληθυσμιακές ομάδες. Σε κλινικό επίπεδο, με πληθυσμιακές ομάδες όπως οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, παρεμβατικά πρωτόκολλα (κινητοποίησης επί κλίνης) είτε ενεργητικής είτε παθητικής (ΝΜΗΔ) άσκησης αφενός υπολείπονται και αφετέρου διαφοροποιούνται πολύ μεταξύ τους. Ο καθορισμός του αποτελεσματικότερου και ασφαλέστερου είδους ΝΜΗΔ, όσον αφορά στον τύπο της κυματομορφής (ορθογώνιος, τριγωνικός, διφασικός, μονοφασικός, συμμετρικός, ασύμετρος), τη διάρκεια της κυματομορφής, τη συχνότητα του ερεθισμού, την ένταση του ρεύματος, και τη διάρκεια της μονήρους συστολής, παραμένει επίκαιρος, καθώς αντικρουόμενες μελέτες φαίνεται να απασχολούν ολοένα και περισσότερο την επιστημονική κοινότητα. [30]

31 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Ο σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν: - η ανίχνευση νευρομυϊκών αλλοιώσεων των κάτω άκρων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου. - η μελέτη της επίδρασης ενός ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ, προκειμένου να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της μεθόδου στη βελτίωση των αρχιτεκτονικών και ηλεκτροφυσιολογικών χαρακτηριστικών των πελματιαίων και ραχιαίων καμπτήρων της ποδοκνημικής. ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Αρκετές μελέτες σχετικές με την εφαρμογή και την επίδραση της ΝΜΗΔ σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες έδειξαν μεταβολές στη μυϊκή δύναμη, στην ισορροπία, στη μυϊκή ισχύ και στη μυϊκή μάζα (Currier, Mann, 1983; Appell, Cabric, 1987; Iwasaki, Shiba, Matsuse, Nago, Umezu, Tagawa, 2006; Kern, 2011). Αντίθετα, μελέτες που να αναφέρονται σε ασθενείς με απειλητικά για τη ζωή νοσήματα (ασθενείς ΜΕΘ), είναι αφενός περιορισμένες και αφετέρου υπολείπονται. Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός αυτών των ασθενών, έχει δυσμενή επίδραση στο μυ μέσω της ενεργοποίησης καταβολικών διεργασιών που οδηγούν στην αποδόμησή του. Ο καταβολισμός των εκάστοτε μυϊκών ομάδων έχει επίδραση και στα αντίστοιχα νευρικά δίκτυα. Η δυσκολία στον απογαλακτισμό από τη μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, που ουσιαστικά σημαίνει παράταση της νοσηλείας του ασθενή, εγκυμονεί κινδύνους με επιπλοκές που αρκετές φορές είναι μη αναστρέψιμες. Με δεδομένο ότι η ΝΜΗΔ προκαλεί μυϊκή σύσπαση και ενεργοποιεί το σκελετικό μυ μέσω «τεχνητών» κινητικών προκλητών δυναμικών, θα μπορούσε να αποτελέσει μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική άσκηση στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς των ΜΕΘ. Συνεπώς, η καινοτομία αυτής της διατριβής έγκειται στη συνδυαστική καταγραφή και αξιολόγηση διαφόρων παραμέτρων πριν και μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου. Επίσης, η πρωτοτυπία [31]

32 της παρούσας διατριβής έγκειται στο γεγονός ότι ανιχνεύονται παράλληλα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά και ηλεκτροφυσιολογικές παράμετροι που με τη σειρά τους καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της ΝΜΗΔ. Μια σειρά μελετών που θα εξετάζει τις επιδράσεις της ΝΜΗΔ θα βοηθήσει όσους ασχολούνται με τη ΝΜΗΔ να κατανοήσουν: - αν και σε ποιο βαθμό η ΝΜΗΔ μπορεί να επηρεάσει το πάχος του μυός στα κάτω άκρα σε ασθενείς της ΜΕΘ - αν και σε ποιο βαθμό η ΝΜΗΔ μπορεί να επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών σε ασθενείς της ΜΕΘ - αν και σε ποιο βαθμό η ΝΜΗΔ μπορεί να επηρεάσει το σύνθετο μυϊκό δυναμικό ενέργειας των μυών σε ασθενείς της ΜΕΘ - αν και σε ποιο βαθμό η ΝΜΗΔ μπορεί να επηρεάσει το σύνθετο αισθητικό δυναμικό ενέργειας σε ασθενείς της ΜΕΘ - αν και σε ποιο βαθμό η ΝΜΗΔ μπορεί να επηρεάσει την ταχύτητα αγωγιμότητας σε ασθενείς της ΜΕΘ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Η διδακτορική διατριβή επικεντρώνεται στη διεξαγωγή δυο συναφών ερευνητικών εργασιών για την πληρέστερη κατανόηση των νευρομυϊκών αλλοιώσεων σε ασθενείς της ΜΕΘ και τη δυνατότητα περιορισμού αυτών μέσω ενός ασκησιογενούς προγράμματος. Η 1 η εργασία περιλαμβάνει την ανίχνευση των αλλοιώσεων, τόσο σε μυϊκό όσο και σε νευρικό επίπεδο σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ μετά από παρετεταμένο κλινοστατισμό (10 ημέρες). Οι μύες που μελετήθηκαν ήταν ο πρόσθιος κνημιαίος και ο έσω γαστροκνήμιος. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν ήταν το πάχος του μυός και η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας. Ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές της κινητικής αγωγιμότητας, ελήφθησαν από το κνημιαίο νεύρο (απαγωγός του μεγάλου δακτύλου), το περονιαίο νεύρο (βραχύς εκτείνων [32]

33 τους δακτύλους), ενώ αναφορικά με την αισθητική αγωγιμότητα οι καταγραφές ελήφθησαν από το γαστροκνήμιο νεύρο. Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν ως προς την κινητική αγωγιμότητα ήταν το ύψος του ΣΜΔΕ και η ΤΚΑ, ενώ σχετικά με την αισθητική αγωγιμότητα, μελετήθηκε το ύψος του ΔΕΑΝ και η ΤΑΑ. Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρατήρησης κοόρτης (observational prospective cohort study). Η σύγκριση των παραπάνω δεδομένων έγινε με φυσιολογικές τιμές όπως ορίζονται από τις διεθνείς νόρμες σε σχέση με τα ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα και δημοσιευμένες μελέτες σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες σχετικά με τα υπερηχογραφικά δεδομένα. Επιλέχθηκε ο συγκεκριμένος τύπος μελέτης (προοπτική μελέτη παρατήρησης -κοόρτης) αφού θεωρείται ο πιο ασφαλής ενδεδειγμένος και χρησιμοποιείται σε έρευνες που σκοπό έχουν να ανιχνεύσουν παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την εμφάνιση μιας νόσου. Το αντικείμενο της 1 ης έρευνας είναι η ανίχνευση νευρομυϊκών αλλοιώσεων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ και παράγοντας κινδύνου είναι ο παρατεταμένος κλινοστατισμός. Η έρευνα δεν περιορίζεται στην απλή περιγραφή κάποιον «δεικτών» (περιγραφική μελέτη) όπως ΣΜΔΕ, ΤΚΑ, ΔΕΑΝ, ΤΑΑ, πάχος μυός, γωνία πτέρωσης, σε τρία διαφορετικά νεύρα (κνημιαίο - καταγραφή στον απαγωγό μύ του μεγάλου δακτύλου, περονιαίο - καταγραφή στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ, γαστροκνήμιο - καταγραφή στο γαστοκνήμιο νεύρο), των κάτω άκρων άμφω και σε δύο διαφορετικούς μυς (γαστροκνήμιος και πρόσθιος κνημιαίος), αλλά αντίθετα επιδιώκει να αιτιολογήσει παθολογικούς μηχανισμούς που φαίνεται να επηρεάζουν τόσο την εκδήλωση, όσο και την εξέλιξη των νευρομυϊκών αλλοιώσεων σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Στη 2 η εργασία πραγματοποιήθηκε πρόγραμμα παρέμβασης ΝΜΗΔ σε πειραματική ομάδα ασθενών της ΜΕΘ και τα αποτελέσματα των μετρήσεων συγκρίθηκαν με την ομάδα ελέγχου (επίσης ασθενών της ΜΕΘ). Οι μεταβλητές που ελέγχθηκαν ήταν οι ίδιες με αυτές της 1 ης εργασίας και σκοπό είχαν τη μελέτη των νευρικών και μυϊκών προσαρμογών. [33]

34 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ Η ερευνητική υπόθεση σχετικά με το σκοπό της 1 ης εργασίας είναι ότι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με υψηλά σκορ σχετικά με τη μέτρηση βαρύτητας της νόσου (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluation, APACHE II > 12) και αντίστοιχα υψηλά σκορ βαρύτητας νόσου στο Simplified Acute Physiology Score (SAPS II > 40), με προβλεπόμενη θνησιμότητα > 55% και σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (Multiple Organ Failure, MOF, τουλάχιστον δύο οργάνων) σε παρατεταμένο κλινοστατισμό και έλλειψη μηχανικής φόρτισης για διάστημα 10 ημερών, θα εμφανίσουν νευρομυϊκές αλλοιώσεις. Πιο συγκεκριμένα: α) θα μειωθεί το πάχος του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνημίου μυός των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με το πάχος του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνημίου μυός σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες, β) θα μειωθεί η γωνία πτέρωσης των ινών των παραπάνω μυών των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με τη γωνία πτέρωσης των αντίστοιχων μυών, σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες, γ) θα μειωθεί το εύρος του ΣΜΔΕ των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές, δ) θα μειωθεί το εύρος του ΔΕΑΝ των ασθενών της μελέτης σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές και ε) θα μειωθεί η ΤΚΑ του κνημιαίου και περονιαίου νεύρου και η ΤΑΑ του γαστροκνήμιου νεύρου των ασθενών της μελέτης, σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές. Η ερευνητική υπόθεση σχετικά με το σκοπό της 2 ης εργασίας είναι ότι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με υψηλά σκορ σχετικά με τη μέτρηση βαρύτητας της νόσου (APACHE II > 12) και αντίστοιχα υψηλά σκορ στο SAPS II > 40 με προβλεπόμενη θνησιμότητα > 55%, και σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (Multiple Organ Failure, MOF, τουλάχιστον δύο οργάνων), σε παρατεταμένο κλινοστατισμό και έλλειψη μηχανικής φόρτισης για διάστημα 10 ημερών, μετά την εφαρμογή ενός ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ δε θα εμφανίσουν αρχιτεκτονικές και ηλεκτροφυσιολογικές βελτιώσεις. Πιο συγκεκριμένα, α) δεν θα μειωθεί το πάχος του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνημίου μυός της πειραματικής ομάδας, β) δεν θα μειωθεί η γωνία πτέρωσης των [34]

35 ινών των παραπάνω μυών της πειραματικής ομάδας, γ) δεν θα μειωθεί το εύρος του ΣΜΔΕ της πειραματικής ομάδας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, δ) θα αυξηθεί το εύρος του ΔΕΑΝ της πειραματικής ομάδας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ε) θα αυξηθεί η ΤΚΑ του κνημιαίου και περονιαίου νεύρου και η ΤΑΑ του γαστροκνήμιου νεύρου της πειραματικής ομάδας σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΕΣ ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ Οι στατιστικές υποθέσεις σχετικά με το σκοπό της 1 ης έρευνας είναι οι εξής: Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του πρόσθιου κνημιαίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός δεν θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του πρόσθιου κνημιαίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του πρόσθιου κνημιαίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός δεν θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του πρόσθιου κνημιαίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του γαστροκνημίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός δεν θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του γαστροκνημίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες [35]

36 Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του γαστροκνημίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός δεν θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του γαστροκνημίου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, θα επηρεάσει το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές το εύρος του ΣΜΔΕ, που καταγράφεται στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές το εύρος του ΔΕΑΝ στο γαστροκνήμιο νεύρο Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς [36]

37 της ΜΕΘ, δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές το εύρος του ΔΕΑΝ στο γαστροκνήμιο νεύρο Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές την ΤΚΑ του κνημιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές την ΤΚΑ του κνημιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές τη ΤΚΑ του περονιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές την ΤΚΑ του περονιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές την ΤΑΑ του γαστροκνήμιου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): Ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ δε θα επηρεάσει σε σχέση με τις φυσιολογικές τιμές την ΤΑΑ του γαστροκνήμιου νεύρου Οι στατιστικές υποθέσεις σχετικά με το σκοπό της 2 ης έρευνας είναι οι εξής: Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του πρόσθιου κνημιαίου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του πρόσθιου κνημιαίου [37]

38 Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του πρόσθιου κνημιαίου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του πρόσθιου κνημιαίου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του γαστροκνημίου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει το μυϊκό πάχος του γαστροκνημίου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του γαστροκνημίου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει τη γωνία πτέρωσης των μυϊκών ινών του γαστροκνημίου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε επηρεάσει το εύρος του ΣΜΔΕ που καταγράφεται στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει το εύρος του ΔΕΑΝ στο γαστροκνήμιο νεύρο [38]

39 Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει το εύρος του ΔΕΑΝ στο γαστροκνήμιο νεύρο Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει την ΤΚΑ του κνημιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει την ΤΚΑ του κνημιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει την ΤΚΑ του περονιαίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει την ΤΚΑ του περονιαίου νεύρου Εναλλακτική υπόθεση (Η 1 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ θα επηρεάσει την ΤΑΑ του γαστροκνημίου νεύρου Μηδενική υπόθεση (Η 0 ): το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δε θα επηρεάσει την ΤΑΑ του γαστροκνημίου νεύρου ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΟΡΙΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Στη ΜΕΘ υπάρχουν πολλές παράμετροι που μπορούν να επηρεάσουν τη γενίκευση των αποτελεσμάτων. Είναι πολύ δύσκολο να ελεγχθούν κατά την πειραματική διαδικασία και μπορούν δυνητικά να αποτελέσουν απειλή της έρευνας. Οι πιθανοί περιορισμοί της έρευνας ήταν: 1. Περιορισμένο μέγεθος δείγματος 2. Ετερογένεια δείγματος 3. Ιδιαιτερότητες του δείγματος (exclusion crtiteria). Πιθανόν τα ευρήματα της έρευνας να μην ανταποκρίνονται σε άλλες πληθυσμιακές ομάδες 4. Επιπλοκές όπως σηπτικά σύνδρομα, με κίνδυνο προσωρινής μεταβολής των παραμέτρων που αξιολογούνται ή ακόμη και της διακοπής του ερευνητικού πρωτοκόλλου [39]

40 5. Δεν πάρθηκαν ιστολογικά παρασκευάσματα (βιοψία μυός) για περαιτέρω ιστοπαθολογική εκτίμηση των νευρομυϊκών αλλοιώσεων προκειμένου να περιγραφούν βιοχημικές αλλοιώσεις στους συγκεκριμένους μύες 6. Έλλειψη εν των βάθει μετρήσεων (ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα) προκειμένου να εντοπιστεί η ύπαρξη ή όχι μυοπάθειας 7. Δισδιάστατη απεικόνιση του υπερηχογραφήματος 8. Παρεμβολές από τον υλικοτεχνικό εξοπλισμό της ΜΕΘ κατά τη διάρκεια του ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου. ΟΡΙΟΘΕΤΗΣΗ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ 1. Η έρευνα αναφέρεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με συγκεκριμένα κριτήρια εισαγωγής - αποκλεισμού και σε καμία περίπτωση δεν αφορά στο σύνολο των ασθενών της ΜΕΘ. 2. Οι ηλεκτροφυσιολογικές και οι υπερηχογραφικές καταγραφές αναφέρονται στα κάτω άκρα και σε συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ Πολυνευροπάθεια βαρέως πασχόντων ασθενών της ΜΕΘ (ΠΝΠΒΠ): Παραλυτική νόσος που εμφανίζεται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ελεύθερο ιστορικό μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό. Μυοπάθεια βαρέως πασχόντων (ΜΠΒΠ): ατροφία μυών που παρατηρείται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με ελεύθερο ιστορικό μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό. APACHE-II: ανήκει στα συστήματα μέτρησης της βαρύτητας της νόσου και χρησιμοποιεί βασικές φυσιολογικές μεταβλητές (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) για τον [40]

41 καθορισμό της βαρύτητας και την πρόβλεψη της πιθανότητας θανάτου. SAPS II: ανήκει στα συστήματα μέτρησης της βαρύτητας της νόσου και χρησιμοποιεί βασικές φυσιολογικές μεταβλητές (Simplified Acute Physiology Score - SAPS) για τον καθορισμό της βαρύτητας και την πρόβλεψη της πιθανότητας θανάτου. Μυϊκό πάχος: ορίζεται ως η απόσταση μεταξύ της άνω και κάτω απονεύρωσης του μυός και εκτιμάται υπερηχογραφικά. Γωνία πτέρωσης: Η γωνία που σχηματίζει η μυϊκή δεσμίδα όταν καταφύεται στην άνω απονεύρωση του μυός. Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ): το άθροισμα των δυναμικών ενέργειας όλων των μυϊκών ινών που ενεργοποιούνται μετά από τεχνητά προκλητό ερεθισμό (υπερμέγιστο ερέθισμα) των κινητικών νευρώνων. Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ): το άθροισμα των δυναμικών ενέργειας όλων των αισθητικών ινών κατά τον τεχνητά προκλητό ερεθισμό μικτού ή αισθητικού νεύρου. Ταχύτητα αγωγιμότητας (ΤΑ): η ταχύτητα διάδοσης του ερεθισμού κατά μήκος του νευράξονα. [41]

42 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ [42]

43 2.1 Πολυνευρομυοπάθεια του βαρέως πάσχοντα (ΠΝΜΠ) Εισαγωγή Η ΠΝΜΠ βαρέως πάσχοντα αποτελεί συχνή αιτία νοσηρότητας στους ασθενείς της ΜΕΘ. Η ΠΝΜΠ κλινικά απαντάται ως ποικίλου βαθμού αδυναμία των σκελετικών μυών, μυϊκή ατροφία, τετραπάρεση και δυσκολία αποδέσμευσης από τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί της νόσου δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως και αποτελούν συνεχές αντικείμενο μελέτης. Στις αιτίες ενοχοποιούνται αρκετοί παράγοντες μεταξύ άλλων και η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση (Systematic Inflammantory Response Syndrom, SIRS). Η διάγνωση της νόσου γίνεται με τον ηλεκτοφυσιολογικό έλεγχο και αρκετές φορές συνυπάρχει με τη μυοπάθεια βαρέως πασχόντων (Critical Illness Myopathy, CIM) με αποτέλεσμα η διαφοροδιάγνωση να είναι δύσκολη και πολύπλοκη Ιστορική αναδρομή Η εμφάνιση νευρομυϊκών αλλοιώσεων φαίνεται να απασχολεί την επιστημονική κοινότητα ολοένα και περισσότερο τις τελευταίες δεκαετίες, καθώς αποτελεί μια συχνή επιπλοκή σε ασθενείς της ΜΕΘ (Bolton, 2005). Η ΠΝΜΠ που παρατηρείται στη ΜΕΘ αναφέρεται ως νευρομυϊκή δυσλειτουργία και πιο συγκεκριμένα θεωρείται μία νοσολογική οντότητα, που αποτελεί σημαντική αιτία παρατεταμένης νοσηλείας ασθενών, σχετιζόμενης με την αδυναμία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό (Bolton, Young, Zochodne, 1993). Ωστόσο οι πρώτες μελέτες που περιγράφουν αλλοιώσεις σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς έγιναν από τον Osler τoν 19 ο αιώνα, καθώς για πρώτη φορά αναγνωρίζει νευρομυϊκές δυσλειτουργίες και τετραπληγική πάρεση ως συνέπεια σηπτικού συνδρόμου (Osler 1981; Pedro, Tellez, Dorman, 2005). Αργότερα, οι Remak and Flatau (1900) αναφέρουν εντοπισμένες αλλοιώσεις περιφερικών νεύρων μετά από δηλητηρίαση με CO (μονοξείδιο του άνθρακα). Εξήντα χρόνια μετά, οι Erbsloh, Olsen και Mertens δημοσιεύουν τις πρώτες [43]

44 μελέτες όσον αφορά στις νευρικές αλλοιώσεις σε αρρώστους σε παρατεταμένο κώμα (Erbsloh, 1956; Olsen, 1956; Mertens, 1961). Από τη δεκαετία του 70 άρχισε να διερευνάται εκτενέστερα η κλινική εικόνα της πολυνευροπάθειας, όπως την περιγράφουν ο Henderson και ο Bischoff σε εγκαυματίες και σηπτικούς αρρώστους (Henderson, Koepke, Feller, 1971; Bischoff, 1977). Οι Mac Farlane and Rosenthal (1977) περιγράφουν την εμφάνιση τετραπάρεσης σε γυναίκα 30 ετών, που νοσηλεύτηκε σε ΜΕΘ, που διαπιστώθηκε μετά από ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο των κάτω άκρων. Η γνωμάτευση περιέγραφε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια σε έδαφος status asthmaticus, χωρίς όμως να υπάρχει αντίστοιχο ιστορικό, στο οποίο να αποδίδεται η έκπτωση της νευρομυϊκής της λειτουργίας. Οι πρώτες ολοκληρωμένες μελέτες με ασθενείς της ΜΕΘ εμφανίζονται στις αρχές της δεκαετίας του 1980 από τους Bolton et al.1984 όπου σε χρονικό διάστημα τεσσάρων ετών μελέτησαν πέντε αρρώστους με δυσκολία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό και αυξημένη πάρεση των άκρων (εικόνα τετραπληγίας) (Bolton, Gilbert, Hahn, Sibbald, 1984; Bolton, Laverty, Brown, Witt, Hahn, Sibbald, 1986; Bolton et al.1993). Ακολούθησαν εμπεριστατωμένοι ηλεκτροφυσιολογικοί έλεγχοι και μορφολογικές μελέτες που έδειξαν πρωτίστως περιφερική αξονική εκφύλιση των αισθητικών και κινητικών νευρικών ινών άγνωστης αιτιολογίας. Έως το 1983 οι Bolton et al. μελέτησαν 19 ασθενείς με δυσκολία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα και εντοπισμένη αδυναμία των άκρων (Bolton, Brown, Sibbald, 1983). Σε αυτήν την έρευνα, παρατήρησαν την αυξημένη θετική συσχέτιση των αρρώστων σε σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια με την πολυνευροπάθεια, καταλήγοντας στον όρο πολυνευροπάθεια της ΜΕΘ, ή πολυνευροπάθεια βαρέως πάσχοντα. Αμέσως μετά δύο ερευνητικές ομάδες ανεξάρτητες μεταξύ τους στον Καναδά και στη Γαλλία παρατήρησαν νευρομυϊκές δυσλειτουργίες σε αρρώστους της ΜΕΘ κατά τη διάρκεια σηπτικού σοκ (Bolton et al. 1984; Couturier, Robert, Monier, 1984). Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος που διεξήχθη για περαιτέρω διερεύνηση και αντίστοιχη αξιολόγηση της νευρολογικής τους εικόνας, έδειξε αισθητικοκινητική αξονοπάθεια, στην οποία και [44]

45 αποδόθηκε η αδυναμία αποδέσμευσης των αρρώστων αυτών από το μηχανικό αερισμό, και κατ επέκταση από την αναπνευστική μηχανική υποστήριξη. Αργότερα ο προβληματισμός επεκτάθηκε, αφού παρατήρησαν ότι η πολυνευροπάθεια προσβάλλει κυρίως κινητικούς νευρικούς άξονες και ως εκ τούτου παρατηρείται μια ελαφρά μυϊκή πάρεση των αντίστοιχων περιφερικών μυϊκών ομάδων στα κάτω άκρα, χωρίς να αποκλείεται και η προσβολή των άνω άκρων αντίστοιχα. Είναι προφανές ότι η μυϊκή πάρεση που φαίνεται να παρατηρείται, συνοδεύεται από μια εντοπισμένη μυϊκή ατροφία (Faragher, Day, Dennett, 1996; Latronico, Fenzi, Recupero, 1996; Dhand, 2006; Pandit, Agrawal, 2006; Latronico, 2007). Η διαφοροδιάγνωση μεταξύ πολυνευροπάθειας και μυοπάθειας βαρέως πάσχοντα είναι ιδιαίτερα δύσκολη, καθώς αποτελούν διαφορετικές οντότητες, με διαφορετικές αιτιολογίες. Ωστόσο, σύμφωνα με μελέτες σε σηπτικούς αρρώστους της ΜΕΘ, φαίνεται ότι η μυοπάθεια και η πολυνευροπάθεια να συνυπάρχουν (Hough, 2006; Khan, Burnham, Moss 2006; Latronico, Shehu, Seghelini 2005; Sander, Golden, Danon 2002) Ορισμοί - ονοματολογία Είναι γνωστό, ότι διαγιγνώσκονται νευρομυϊκές δυσλειτουργίες σε αρρώστους που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ, απόρροια της συνοδού αδυναμίας των σκελετικών μυών, λόγω της παρατεταμένης κατάκλισής τους ανεξάρτητα από την κλινική τους εικόνα (Bolton et al. 1983; Bolton et al. 1984; Zochodne, Bolton, Weels, Gilbert, Hahn, Brown, Sibbald, 1987). Οι πρώτες αναφορές εστίαζαν στις πιο συνήθεις νευρομυϊκές δυσλειτουργίες των αρρώστων της ΜΕΘ, που κατηγοριοποιούνται σε δύο διαφορετικούς τύπους: πολυνευροπάθεια βαρέως πάσχοντα (ΠΝΒΠ) (Bolton et al. 1984; Zochodne et al. 1987; Berek, Margreiter, Willeit, Berek, Schmutzhard, Mutz, 1996; Witt, Zochodne, Bolton, Grand'Maison, Wells, Young,Sibbald, 1991; Mohr, Englisch, Roth, Burchardi, Zielmann, 1997) και μυοπάθεια βαρέως πάσχοντα (MacFarlane et al. 1997; Zochodne, Bolton, Thompson, Drieger, Hahn 1986). Συνηθίζεται η εκδήλωση της νόσου να απαντάται στους βαρέως πάσχοντες ή τους σηπτικούς [45]

46 αρρώστους, χωρίς προϋπάρχον ιστορικό νευρομυϊκής νόσου. Οι εν λόγω νευρομυϊκές αλλοιώσεις σε βαρέως πάσχοντες ορίζονται ως οι βλάβες που αναπτύσσονται στα περιφερικά νεύρα ή/και τους μύες και χαρακτηρίζονται από γενικευμένη αδυναμία με αποτέλεσμα τη δυσκολία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα κατά τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ (De Jonghe, Sharshar, Hopkinson, 2004; Deem et al.2003). Ωστόσο, η συμμετοχή τόσο του νευρικού όσο και του μυϊκού συστήματος στις νευρομυϊκές διαταραχές που εμφανίζονται στη ΜΕΘ (Schweickert, Hall, 2007) προβληματίζει την επιστημονική κοινότητα, καθώς φαίνεται ότι πολλές φορές μπορεί να συνυπάρχουν, ή ακόμη και να αναπτύσσονται ανεξάρτητα μεταξύ τους (Bednaric, Zdenec, Vondracek, 2003; Deem, 2006; Latronico, Bertolini, Guarneri, Botteri, Peli, Andreoletti, Bera, Luciani, Nardela, Vittorelli, Simini, Candiani, 2007). Καθότι η νευρομυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ αποτελεί ένα συχνό κλινικό πρόβλημα, έχουν χρησιμοποιηθεί πολλοί όροι προκειμένου να την περιγράψουν. Το 1984 από τον Bolton χρησιμοποιείται για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία ο όρος πολυνευροπάθεια ως μια κλινική κατάσταση σε αρρώστους με προβλήματα απογαλακτισμού (weaning failure) από τη μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, με αποτέλεσμα αρχικά να ονομαστεί «Νευροπάθεια του Bolton». Έκτοτε στη βιβλιογραφία μεταξύ άλλων έχουν χρησιμοποιηθεί οι εξής όροι: Πολυνευροπάθεια του βαρέως πάσχοντος (Critical Illness Poyneuropathy CIP), Οξεία τετραπληγική μυοπάθεια (acute quadriplegic myopathy, AQM), Νευρομυικές αλλοιώσεις βαρέως πάσχοντος (critical illness neuromuscular abnormalities, CINMAs), Μυική αδυναμία αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (ICU-acquired paresis, ICUAP) (Deem et al. 2003; De Jonghe et al. 2004; Latronico, Peli, Botteri, 2005; Bednarik, Vondracek, Dusek, 2005). Ωστόσο, οι παραπάνω ορολογίες φαίνεται να μην αποδίδουν επαρκώς την κλινική εικόνα της νόσου, διότι η κάθε μία περιγράφει μια ξεχωριστή αιτία νευρομυϊκής αδυναμίας για κάθε ασθενή ή ομάδα ασθενών, ενώ στην πραγματικότητα η αιτιοπαθογένεια της νόσου φαίνεται να είναι πολυπλοκότερη. Επομένως, δημιουργήθηκε η ανάγκη άρσης των εννοιολογικών [46]

47 ασαφειών, με αποτέλεσμα η σύγχρονη βιβλιογραφία να εισάγει περισσότερο περιγραφικούς ορισμούς με μεγαλύτερο εύρος. Η ορολογία αυτή περιλαμβάνει τους όρους: Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM) (Latronico et al.2007), critical illness polyneuromyopathy (CIPM) Nanas, Kritikos, Angelopoulos, Siafaka, Tsikriki, Poriazi, Kanaloupiti, Kontogeorgi, Pratikaki, Zervakis, Routsi, Roussos, 2008; critical illness neuromuscular abnormalities (Latronico, Fenzi, Recupero, Guarneri, Tomelleri, Tonin, 1996; Coakley, Nagendran, Yarwood, Honavar, Hinds, 1998; De Jonghe B, Cook D, Sharshar T, Lefaucheur JP, Carlet J, Outin, 1998; Lorin, Nierman, 2002; De Jonghe et al.2004; Bednarik et al.2005) Οι παραπάνω όροι, οι οποίοι έχουν επικρατήσει διεθνώς τα τελευταία χρόνια, είναι περισσότερο περιγραφικοί, εστιάζοντας τόσο στην κλινική εικόνα, όσο και στη παθοφυσιολογία της νόσου, καθιστώντας λιγότερο δυσδιάκριτα τα όρια διαχωρισμού μεταξύ των τύπων νευροπάθειας Επιδημιολογία της νόσου Η συχνότητα εμφάνισης της ΠΝΜΠ του βαρέως πάσχοντος φαίνεται ότι ποικίλλει ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό της ΜΕΘ, τα διαγνωστικά κριτήρια, τη χρονική στιγμή που διενεργείται η διάγνωση κατά τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ, καθώς και τους παράγοντες κινδύνου στους οποίους οι ασθενείς εκτίθενται (Coakley, Nagendran, Yarwood, Honavar, Hinds, 1998; Bednarik et al.2003; Witt et al.1991; Mohr et al.1997). Σύμφωνα με τα παραπάνω, ο ακριβής υπολογισμός της επίπτωσης της νόσου με κλινικά κριτήρια αγγίζει το 25% (De Jonghe, Sharshar, Lefaucheur, Authier, Durand-Zaleski, Boussarsar, Cerf, Renaud, Mesrati, Carlet, Raphaël, Outin, Bastuji-Garin, 2002; Ali, O'Brien, Hoffmann, Phillips, Garland, Finley, Almoosa, Hejal, Wolf, Lemeshow, Connors, Marsh, 2008), ενώ με ηλεκτρομυογραφικά κριτήρια μπορεί να προσεγγίσει το 90% των ασθενών (Tennila, Salmi, Pettila, Roine, Varpula, Takkunen, Coakley et al.1993)! Τα αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών σχετικών με την ΠΝΜΠ έδειξαν ανομοιογένεια μεταξύ των [47]

48 κλινικών και των ηλεκτρομυογραφικών ευρημάτων. Συγκεκριμένα, σε προοπτική μελέτη των Nanas et al. (2008) παρατηρήθηκαν κλινικές αλλοιώσεις νευρομυϊκού τύπου στο 25% των ασθενών που παρέμειναν στην ΜΕΘ για διάστημα μεγαλύτερο των 10 ημερών. Παρομοίως, στη μελέτη των De Jonge et al. (2002), ελέγχθηκαν με κλινικά κριτήρια τα διάφορα ελλείματα νευρομυϊκής φύσεως και διαπιστώθηκε ότι το 25% των ασθενών υπό μηχανικό αερισμό με διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ μεγαλύτερη των 7 ημερών, έπασχαν από ΠΝΜΠ. Επίσης, σε μελέτη των (de Letter, Schmitz, Visser, Verheul, Schellens, Op de Coul, van der Meché, 2001) χρησιμοποιήθηκαν κλινικά και ηλεκτρομυογραφικά κριτήρια για την αξιολόγηση 98 ασθενών υπό μηχανικό αερισμό και περιορισμένη διάρκεια παραμονής (> 3 ημέρες!) και διαπιστώθηκε η εμφάνιση της ΠΝΜΠ στο 33% των βαρέων πασχόντων. Η συχνότητα εμφάνισης της ΠΝΜΠ φαίνεται να διαφοροποιείται ανάλογα με τον υπό μελέτη πληθυσμό των ασθενών της ΜΕΘ. Οι νευρομυϊκές αλλοιώσεις φαίνεται να προσβάλλουν ασθενείς όλων των ηλικιακών ομάδων, ακόμα και παιδιά σε ποσοστό που φθάνει το 17% (Banwell, Mildner, Hassall, Becker, Vajsar, Shemie, 2003). Σύμφωνα με τα ευρήματα των μελετών των Berek, Margreiter, Willeit, Berek, Schmutzhard, Mutz (1996) και Tepper, Rakic, Haas, Woittiez (2000), η επίπτωση της ΠΝΜΠ στους βαρέως πάσχοντες φαίνεται να αυξάνεται στο 81% και στο 76% αντίστοιχα, όταν η διάγνωση της νόσου συνοδεύεται από άλλα νοσήματα όπως σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια. Άλλες μελέτες επιβεβαιώνουν ότι η συχνότητα εμφάνισης της ΠΝΜΠ σε ασθενείς με σήψη και σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (ΣΦΑΑ) (Systematic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) είναι πολύ υψηλή και κυμαίνεται από 68 μέχρι 100% (Bolton, 2000; Bercker, Weber- Carstens, Deja, 2005; Tepper et al. 2000). Τέλος, ο χρόνος, κατά τον οποίο πραγματοποιείται η διάγνωση φαίνεται να επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης της ΠΝΜΠ. Σε μελέτη που βασίστηκε αμιγώς σε κλινικά κριτήρια, η διάγνωση της νόσου καθίσταται ιδιαίτερα δύσκολη και πιθανόν ετεροχρονισμένη, αφού προϋποθέτει τη συνεργασία του ασθενούς μετά την αφύπνισή του, γεγονός το οποίο καθιστά [48]

49 δύσκολη την εκτίμηση της εμφάνισης της ΠΝΜΠ (Nanas et al. 2008). Αντίθετα, σε όσες μελέτες χρησιμοποιήθηκαν ηλεκτρομυογραφικά κριτήρια για τη διάγνωση της ΠΝΜΠ, ο χρόνος που διενεργείται η διαγνωστική εξέταση κυμαίνεται από τις πρώτες 3 ημέρες (Bednarik et al. 2005) έως ημέρες παραμονής (Berek et al. 1996) στη ΜΕΘ. Παρ όλες τις διακυμάνσεις που υπάρχουν στα ευρήματα των μελετών, σχετικά με την επίπτωση της ΠΝΜΠ, οι περισσότερες αυτών αναφέρουν πως ο κίνδυνος εμφάνισης της ΠΝΜΠ αυξάνεται ανάλογα με τη διάρκεια παραμονής του ασθενούς στη ΜΕΘ και οι νευρομυϊκές αλλοιώσεις αναπτύσσονται (de Letter, Visser, Ang, van der Meche, Savelkoul, Yuki, 2000; Deem et al. 2006), κατά κύριο λόγο, τις πρώτες 10 ημέρες. Γι αυτό το λόγο η νευρομυϊκή νόσος αποτελεί ένα από τα συχνότερα κλινικά σύνδρομα που εμφανίζουν οι βαρέως πάσχοντες (Garnacho-Montero, Madrazo-Osuna, García-Garmendia, Ortiz-Leyba, Jiménez-Jiménez, Barrero-Almodóvar, Garnacho-Montero, Moyano-Del Estad, 2001; Tennila et al. 2000) Αιτιοπαθογένεια Παθοφυσιολογία Η αιτιολογία και η παθογένεια της νευρομυϊκής νόσου φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική. Παρόλο το γεγονός ότι δεν είναι πλήρως διευκρινισμένοι οι μηχανισμοί σχετικά με την παθοφυσιολογία, οι περισσότερες μελέτες αναφέρουν παράγοντες, η συνέργεια των οποίων έχει καταλυτικό ρόλο στην ανάπτυξη της ΠΝΜΠ. Το φλεγμονώδες σύνδρομο που αναπτύσσουν οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς κατά τη διάρκεια παραμονής τους στη ΜΕΘ, πιο συγκεκριμένα η σήψη, φαίνεται να πυροδοτεί μηχανισμούς που προκαλούν διαταραχές ισορροπίας σε κυτταρικό και χημικό επίπεδο, οι οποίες δύνανται να επιφέρουν μεταβολές στη μικροκυκλοφορία (Bolton, 2005; Sakr, Dubois, De Backer, Creteur, Vincent, 2004; Creteur, Carollo, Soldati, Buchele, De Backer, Vincent, 2008). Οι βλάβες που προκαλούνται στη μικροκυκλοφορία με ενεργό σήψη (SIRS) περιλαμβάνουν την ισχαιμία και την αξονική εκφύλιση των νεύρων (Latronico et al. 1996; Lorin et al. 2002; Bolton, 1996; Bolton, 2000; Witt et al. 1991; Tennila et al Bernard, Vincent, Laterre, [49]

50 LaRosa, Dhainaut, LopezRodriguez, Steingrub, Garber, Helterbrand, Ely, Fisher, 2001; Fenzi, Latronico, Refatti, Rizzuto, 2003). Η διάχυτη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία που προκαλείται αυξάνει τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων οδηγώντας στη δημιουργία οιδήματος (Dhillon, Mahadevan, Bandi, Zheng, Wayne, 2005) και κατ επέκταση στη δημιουργία θρομβώσεων με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της ροής εντός των τριχοειδών. Οι παραπάνω μεταβολές διαταράσσουν τόσο τη διαδικασία παροχής οξυγόνου και γλυκόζης, όσο και της απομάκρυνσης των παραπροïόντων του μεταβολισμού στους μύες και στα περιφερικά νεύρα (Bolton et al.1996; Bolton et al. 2000; Bolton et al. 2005). Βασικά θρεπτικά συστατικά αδυνατούν να φτάσουν στο παρέγχυμα των οργάνων. Έτσι εκτός από τις δομικές βλάβες που προκαλούνται, φαίνεται να δημιουργούνται ενεργειακά ελλείμματα οδηγώντας σε αξονική εκφύλιση των νεύρων (Bernard et al. 2001; Fenzi et al. 2003). Σε κατάσταση σήψης, οι κυτταροκίνες (φλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις) φαίνεται να επηρεάζουν τη μικροκυκλοφορία συμβάλλοντας στην παθογένεια της νευρομυϊκής αδυναμίας. ( De Letter, van Doorn, Savelkoul, Laman, Schmitz, Op de Coul, Visser, Kros, Teepen, van der Meche 2000). Οι κυτταροκίνες απελευθερώνονται στους μύες ασθενών με ΠΝΜΠ, μέσω της ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος. Συγκεκριμένα, τα ευρήματα μυϊκής βιοψίας σε βαρέως πάσχοντες με ΠΝΜΠ, έδειξαν τον ενεργό ρόλο των λευκοκυττάρων (μακροφάγων και Τ κυττάρων) ενώ ταυτόχρονα απελευθερώνονται τοπικά η φλεγμονώδης(tnf-a) και η αντιφλεγμονώδης κυτταροκίνη (ιντερλευκίνη IL-10) (De Letter et al Bruunsgaard 2005). Παράλληλα στη παθογένεια φαίνεται να εμπλέκεται η έκφραση της E-σελεκτίνης στο αγγειακό ενδοθήλιο των περιφερικών νεύρων ασθενών με ΠΝΜΠ (Bernard et al. 2001; Fenzi et al. 2003). Η E-σελεκτίνη αποτελεί έναν δείκτη ενδοθηλιακής ενεργοποίησης που συνδέεται με προφλεγμονώδεις παράγοντες όπως ο TNF-a και η IL-1 (Fenzi et al. 2003). Η νευρική λειτουργία επηρεάζεται δυσμενώς καθώς μέσω κυτταρικών και χημικών μεταβολών, όπως η μη φυσιολογική παροχή οξυγόνου στο νεύρο, προκαλείται ενδονευρικό οίδημα οδηγώντας σε περαιτέρω νευρική βλάβη (Bolton, 1996; [50]

51 Bolton, 2005). Σύμφωνα με μελέτες, ο παράγοντας ΤNF φαίνεται να συνδέεται με την εμφάνιση νευρομυϊκών αλλοιώσεων σε ασθενείς με συστηματική φλεγμονώδης απάντηση, καθώς φλεγμονώδεις παράγοντες, όπως ο TNF, ελαττώνουν το δυναμικό ηρεμίας των σκελετικών μυών και προκαλούν μυϊκή πρωτεόλυση σε επιμύες (Witt et al. 1991; Bernand et al 2001; Fenzi et al 2003; Hough 2006). Παράλληλα, οι φλεγμονώδεις καταστάσεις που αναπτύσσονται σε βαρέως πάσχοντες, φαίνεται να έχουν συνεργιστική επίδραση στην παθογένεια της νόσου με έναν ακόμη μηχανισμό, τον παρατεταμένο κλινοστατισμό. Η μηχανική αποφόρτιση που υφίστανται οι σκελετικοί μύες των ασθενών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ, διεγείρει την ατροφία αυτών(chambers, Moylan, Reid 2009), καθώς φαίνεται ότι διαταράσσεται η δυναμική ισορροπία της αποδόμησης και αναδόμησης του μυϊκού ιστού με τις ασκούμενες μηχανικές επιδράσεις (Berg, Eiken, Miklavcic, Mekjavic 2007). Επομένως ο παρατεταμένος κλινοστατισμός διεγείρει μια σύνθετη προσαρμοστική απόκριση οδηγώντας σε παθολογικές καταστάσεις όπως τη μυϊκή ατροφία και απώλεια μυϊκής ισχύος (Chambers et al. 2009). Όπως αναφέρεται στα ευρήματα πρόσφατης μελέτης, ασθενείς μετά από κλινοστατισμό 5 εβδομάδων εμφάνισαν απώλεια μυϊκής μάζας μέχρι 12% και απώλεια της μυϊκής ισχύος μέχρι 20% (Berg et al. 2007). Η απώλεια μυϊκής πυκνότητας και μυϊκής ισχύος φαίνεται να ευδοκιμεί περισσότερο σε ένα φλεγμονώδες περιβάλλον όπως της σήψης και της συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης (Monk, Plank, Franch-Arcas, Finn, Streat, Hill 1996; Reid, Murgatroyd, Wright, Menon 2008). Έτσι, σε συνθήκες παρατεταμένου κλινοστατισμού, αυξάνονται τα επίπεδα συγκέντρωσης φλεγμονωδών κυτταροκινών (Bruunsgaard 2005),της IL-ιβ, της IL-2 και της ιντερφερόνης-γ (Schmitt, Schwarzenberg, Tkaczuk, Hebrard, Brandenberger, Mauco, Cogoli-Greuter, Abbal, 2000),οι οποίες έχουν ενεργό ρόλο στην απώλεια μυϊκής μάζας, στην απώλεια λιπώδους ιστού και οστικής μάζας (Brower 2009). Εξίσου αξιοσημείωτες μεταβολές σχετικά με την ανάπτυξη νευρομυϊκής αδυναμίας απόρροιας κλινοστατισμού, προκαλούνται σε κυτταρικό επίπεδο. Μεγάλα χρονικά [51]

52 διαστήματα μηχανικής αποφόρτισης των μυών διαταράσσουν την ενδοκυτταρική ισορροπία, καθώς υφίσταται επιβράδυνση της πρωτεϊνοσύνθεσης και αύξηση της αποδόμησης των πρωτεϊνών με αποτέλεσμα την ανάπτυξη μυϊκής ατροφίας (Chambers et al. 2009). Ένας ακόμα μηχανισμός που εμπλέκεται στην αιτιοπαθογένεια των νευρομυϊκών διαταραχών, είναι η τοξική επίδραση της φαρμακευτικής αγωγής, που λαμβάνουν οι βαρέως πάσχοντες με ΠΝΜΠ, στους μύες και στα νεύρα. Η εμφάνιση νευρομυϊκών αλλοιώσεων σε βαρέως πάσχοντες της ΜΕΘ έχει αποδοθεί και στη συστηματική χορήγηση φαρμάκων όπως τα κορτικοστεροειδή, οι αμινογλυκοσίδες και οι αποκλειστές της νευρομυϊκής σύναψης σύναψης (Nanas et al. 2008; Hermans, Wilmer, Meersseman, Milants, Wouters, Bobbaers, Bruyninckx, Van den Berghe 2007; De Jonghe et al. 2002). Τα παραπάνω φάρμακα φαίνεται να έχουν νευροτοξική επίδραση στους μύες και στα νεύρα μέσω της απελευθέρωσης τοξινών. Η δράση των τοξινών εντείνεται σε συνθήκες αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας, καθώς ο αγγειακός φραγμός διαταράσσεται με αποτέλεσμα την είσοδο αυτών (Dhillon et al. 2005; Fenzi et al. 2003; Druschky, Herkert, Radespiel-Tröger, Druschky, Hund, Becker, Hilz, Erbguth, Neundörfer 2001; Fink, Helming, Unterbuchner, Lenz, Neff, Martyn, Blobner 2008). Επομένως οι διαταραχές μικροκυκλοφορίας φαίνεται να αυξάνουν την τοξική δράση των παραπάνω φαρμάκων. Συνοψίζοντας, η αιτιοπαθόγενεια των νευρομυϊκών αλλοιώσεων προσδιορίζεται από τη συνεργιστική επίδραση των διαταραχών της μικροκυκλοφορίας, της ακινητοποίησης και της τοξικής δράσης των φαρμάκων σε έδαφος σηπτικής καταπληξίας Κλινική εικόνα, διάγνωση Η κλινική εικόνα της ΠΝΜΠ εκδηλώνεται ως ποικίλου βαθμού αδυναμία σκελετικών μυών (τετραπάρεση, τετραπληγία) και δυσκολία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα (de Letter et al. 2000; Bolton et al. 2005). Η αδυναμία φαίνεται να συνοδεύεται από απουσία [52]

53 αντανακλαστικών, χαλαρή παράλυση που πρωτοεμφανίζεται στα κάτω άκρα, και ήπια έως μέτρια απώλεια της περιφερικής αισθητικότητας (Ρούσσος, 1994), καθώς η ΠΝΜΠ προσβάλλει τους άξονες των κινητικών κυρίως, αλλά και των αισθητικών νεύρων, στους οποίους προκαλεί εκφυλισμό. Παρόλα αυτά, η κλινική εικόνα της νόσου φαίνεται να ποικίλλει ανάλογα με το επίπεδο επαφής του ασθενούς, καθώς εκτιμάται σε δύο φάσεις κατά τη νοσηλεία του στη ΜΕΘ, την προ και μετά της αφύπνισης. Η κλινική εκδήλωση της ΠΝΜΠ πριν την αφύπνιση περιλαμβάνει ένα φάσμα αντιδράσεων του ασθενούς στα επώδυνα ερεθίσματα (μορφασμοί), με περιορισμένη ή πλήρη έλλειψη κινητικότητας του μέλους (Hund, Fogel, Krieger, De Georgia, Hacke 1996). Επίσης η ελάττωση ακόμη και η απουσία τενόντιων αντανακλαστικών φαίνεται να αποτελεί ακόμη ένα σύμπτωμα (Bolton 1984; Zochodne, Bolton, Wells, Gilbert, Hahn, Brown, Sibbald 1987; Witt et al. 1991; Latronico et al. 1996; Schweickert, Hall 2007; De Jonghe et al. 2002). Αξιοσημείωτη είναι και η παρουσία αισθητικών διαταραχών, ενώ πιο σπάνια εντοπίζονται διαταραχές του νευρικού συστήματος (Tennila, Salmi, Pettila, Roine, Varpula, Takkunen 2000; De Jonghe, Lacherade, Durand, Sharshar 2007). Μετά την αφύπνιση τα κλινικά κριτήρια της πολυνευρομυοπάθειας είναι πιο αξιόπιστα καθώς ο βαρέως πάσχων παρουσιάζει γενικευμένη αδυναμία με χαλαρή τετραπάρεση ή τετραπληγία (Bolton et al. 1984; Zochodne et al. 1987; Berek et al. 1996; Witt et al. 1991; Schweickert et al.2007; Nanas er al. 2008; De Letter et al. 2001; De Jonghe et al. 2002; Dhillon et al. 2005; De Jonghe et al. 2004). Πιο συγκεκριμμένα η νευρομυϊκή αδυναμία είναι συμμετρική, προσβάλλοντας και τα τέσσερα μέλη, αλλά ταυτόχρονα φαίνεται να εγκαθίσταται περισσότερο στα κάτω άκρα. Τα τενόντια αντανακλαστικά είναι εξίσου ελαττωμένα, ενώ εμφανείς είναι οι αισθητικές διαταραχές οφειλόμενες σε νευροπάθεια (Bolton et al. 1984; Zochodne et al. 1987; Latronico, Bertolini, Guarneri, Botteri, Peli, Andreoletti, Bera, Luciani, Nardella, Vittorielli, Simini, Candiani 2007). Στις κλινικές εκδηλώσεις της πολυνευροπάθειας, συμπεριλαμβάνεται, σύμφωνα με [53]

54 αρκετές μελέτες, η δυσκολία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό. Σύμφωνα με μελέτη των Garnacho-Montero et al. (2005), ασθενείς με ΠΝΜΠ παρέμειναν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής σε σχέση με ασθενείς που δεν εμφάνισαν ΠΝΜΠ. Ανάλογα αποτελέσματα ανέδειξε και η μελέτη των De Jonghe et al. (2004), όπου ασθενείς με ΠΝΜΠ παρουσίασαν διπλάσιο χρόνο απογαλακτισμού από τον μηχανικό αερισμό. Παρόλ αυτά, η αδυναμία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα δεν μπορεί να αξιολογηθεί σαν μεμονωμένο κλινικό κριτήριο της ΠΝΜΠ, πριν να αποκλειστούν πρώτα άλλα παθολογικά (λοιμώδη, καρδιαγγειακά, αναπνευστικά) αίτια (De Jonghe, Bastuji- Garin, Durand, Malissin, Rodrigues, Cerf, Outin, Sharshar 2007). Η διάγνωση της ΠΝΜΠ του βαρέως πάσχοντα συμπεριλαμβάνει τρία στάδια: τη φυσική εξέταση, τα ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα και τη βιοψία μυός/νεύρου. Ο αποκλεισμός παρουσίας προϋπάρχουσας μυοπάθειας ή άλλων μορφών νευροπάθειας ή μυοπάθειας αποτελεί προϋπόθεση για την αξιόπιστη διάγνωση της πολυνευρομυοπάθειας (Bolton 2007 ). Η κλινική διάγνωση της ΠΝΜΠ περιλαμβάνει την αξιολόγηση εμφάνισης γενικευμένης μυϊκής αδυναμίας, τον έλεγχο μείωσης ή κατάργησης τενόντιων αντανακλαστικών, την παρουσία αντιδραστικών κινήσεων του προσώπου σε επώδυνα ερεθίσματα (μορφασμοί) με ή χωρίς κίνηση μέλους, καθώς και την εκτίμηση του βαθμού δυσκολίας αποδέσμευσης από τον μηχανικό αερισμό (Bolton et al. 1984; Zochodne et al. 1987; Schweickert et al. 2007; De Jonghe et al. 2004). Για την έγκυρη αξιολόγηση της μυικής δύναμης χρησιμοποιείται η κλίμακα MRC (Medical Research Council). Η κλίμακα της MRC αξιολογεί κάθε μυϊκή ομάδα με διαβάθμιση από το 0 έως το 5, το 0 αφορά στην απουσία μυϊκής σύσπασης και το 5 αφορά στην κίνηση σε όλο το εύρος. Συνολικά εξετάζονται 12 μυϊκές ομάδες (3 μυϊκές ομάδες σε κάθε μέλος) και το σκορ κυμαίνεται από 0 (τετραπληγία) έως 60 (πλήρης κινητικότητα). Όταν η τιμή της MRC είναι μικρότερη από 48, τότε ο ασθενής θεωρείται ότι εμφανίζει πολυνευρομυοπάθεια. Όσον αφορά στην κλινική χρησιμότητα της MRC κλίμακας, οι απόψεις διαφέρουν, καθώς μελέτες υποστηρίζουν την [54]

55 περιορισμένη αξία αυτής σε βαρέως πάσχοντες της ΜΕΘ, διότι το επίπεδο συνεργασίας του ασθενούς δεν θεωρείται ικανοποιητικό και ως εκ τούτου η αξιοπιστία της παραπάνω κλίμακας είναι υπο συζήτηση (Bolton 2000; Garnacho-Montero et al. 2001; De Jonghe et al De Jonghe et al. 2004; Garnacho-Montero et al Latronico 2007; Nanas et al. 2008). Άλλες μελέτες όμως, τονίζουν την αξιοπιστία της MRC στην εκτίμηση της μυϊκής δύναμης στη ΜΕΘ με την προϋπόθεση της συνεργασίας του ασθενούς (Hough CL, Lieu BK, Caldwell 2011). Επίσης, μια άλλη παράμετρος που λαμβάνεται υπόψη είναι το αισθητικό δυναμικό ενέργειας που στην ΠΝΜΠ είναι μειωμένο, ενώ οι ταχύτητες αγωγιμότητας και ο λανθάνων χρόνος μπορεί να μην επηρεαστούν καθόλου (Bolton 1993). Άλλα ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα που μπορεί εύκολα να ανιχνευτούν κατά τη διάρκεια της καταγραφής της ΠΝΜΠ, είναι η αυτόματη ενεργοποίηση των ινιδικών δυναμικών (μόνο με ηλεκτρομυογράφημα εν τω βάθει) και η εμφάνιση οξυκόρυφων μυϊκών επαρμάτων ως ένδειξη απονεύρωσης (Bolton 1987). Πρέπει να σημειωθεί πως η ηλεκτροφυσιολογική αξιολόγηση αποτελεί ένα διαγνωστικό εργαλείο το οποίο δεν προϋποθέτει τη συνεργασία των βαρέως πασχόντων σε αντίθεση με την εφαρμογή της κλίμακας MRC. Οι διαταραχές στο ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να εμφανιστούν από τις πρώτες 4-7 ημέρες νοσηλείας στη ΜΕΘ (Latronico et al. 2007; Tennilä et al. 2000). Ωστόσο τα κλινικά ευρήματα φαίνεται συχνά να διαφοροποιούνται από τα αντίστοιχα ηλεκτρoφυσιολογικά σύμφωνα με τους Witt et al. 1991; Bednarik et al. 2005; Coakley et al. 1998; Gerovasili et al Συμπληρωματικά, ορισμένοι περιορισμοί μπορούν να δυσχεράνουν τη διενέργεια του ηλεκτρομυογραφήματος, όπως η παρουσία οιδήματος, σχετιζόμενου με την παράταση νοσηλείας στη ΜΕΘ (De Jonghe et al. 2004) Ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά της πολυνευρομυοπάθειας Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος μέσω της ηλεκρομυογραφίας αποκτά μεγάλη [55]

56 κλινική σημασία και αποτελεί σημείο αναφοράς στη σύγχρονη νευρολογία, καθώς ανιχνεύει το εύρος της αντανακλαστικής απάντησης του μυός στον ηλεκτρικό ερεθισμό του νεύρου και την ταχύτητα αγωγιμότητας αυτού (Tennila, Salmi, Pettila, Roine, Varpula, Takkunen 2000; Pedro, Tellez, Dorman 2005; Bouhla 2009). Η πολυνευρομυοπάθεια χαρακτηρίζεται από τη μείωση των δυναμικών σε κινητικά ή αισθητικά νεύρα κατά τον ερεθισμό τους, ενώ η ταχύτητα αγωγιμότητας διατηρείται φυσιολογική (Henderson, Koepke, Feller 1971; Coakley et al. 1998; Bolton et al. 1984) Η τυπική εικόνα του ηλεκτρομυογραφήματος είναι συνήθως η παρουσία αισθητικοκινητικής πολυνευρομυοπάθειας αξονικού τύπου (Bolton et al.1984; Zochodne et al 1987; Latronico et al.1996; De Letter 2001;Latronico et al. 2007).Σε αυτήν παρατηρείται μείωση του ύψους των δυναμικών που παράγονται κατά τον ερεθισμό του νεύρου με παράλληλη διατήρηση της ταχύτητας αγωγιμότητας. Μολονότι στη βιβλιογραφία περιγράφεται μεμονωμένα η αμιγώς αισθητική ή η αμιγώς κινητική νευροπάθεια (Coakley et al.1998 ), η εικόνα είναι συνήθως μεικτή (αισθητικοκινητική). Κατά την καταγραφή ηλεκτρομυογραφήματος εν τω βάθει παρατηρείται η παρουσία αυτόματης δραστηριότητας με την παρουσία ινιδικών δυναμικών (Bolton et al.1984; Zochodne et al 1987; Latronico et al.1996; De Letter 2001.Latronico et al. 2007; Hermans, Wilmer, Meersseman, Milants, Wouters, Bobbaers, Bruyninckx, Van den Berghe, 2007). Οι διαταραχές αυτές μπορεί να οφείλονται σε δευτεροπαθή βλάβη του μυός λόγω απονεύρωσης. Ο ακριβέστερος κλινικός έλεγχος της μυικής ισχύος επιτυγχάνεται μέσω του μυογραφήματος κατά την εκούσια συστολή, γεγονός το οποίο προϋποθέτει καλό επίπεδο συνείδησης-συνεργασίας του ασθενούς (De Jongheet al. 2004). 2.2 Νευρομυϊκή ηλεκτροδιέγερση (ΝΜΗΔ) σε ασθενείς Αρχές λειτουργίας Ο ακούσιος ερεθισμός περιφερικών νεύρων με τη χρήση ηλεκτρικού ρεύματος χρησιμοποιείται σε πάρα πολλές κλινικές και πειραματικές εφαρμογές. Οι πιο εξειδικευμένες [56]

57 αφορούν στο ηλεκτρομυογράφημα και τη μελέτη των κινητικών και αισθητικών δυναμικών και της ταχύτητας αγωγής των νεύρων. Η ΝΜΗΔ δύναται να προκαλεί μυϊκή σύσπαση χωρίς να προϋποθέτει εκούσια ενεργοποίηση της κινητικής οδού, δίνοντας τη δυνατότητα ενεργοποίησης μεγάλων κινητικών μονάδων, κάτι που είναι δύσκολο να συμβεί κατά την εκούσια συστολή. Οι μεγαλύτεροι άξονες εντοπίζονται συχνά επιφανειακά στο μυ (Lexell, Henrikson-Larsen, Sionstrom 1993; Gegory, Bickel 2005) και δεδομένου ότι είναι πιο κοντά στην πηγή του ηλεκτρικού ερεθισμού (επιφανειακά ηλεκτρόδια) θα μπορούσαν να ενεργοποιηθούν πιο εύκολα. Σε αυτό συνηγορεί το γεγονός ότι οι άξονες των μεγαλύτερων κινητικών νευρώνων (υψηλή ουδό ερεθισμού) τόσο σε κυτταρικό σώμα όσο και σε διάμετρο, έχουν μικρή αντίσταση στο ηλεκτρικό ρεύμα με αποτέλεσμα να άγουν γρηγορότερα το ηλεκτρικό ρεύμα από τους αντίστοιχους άξονες των μικρότερων κινητικών νευρώνων (χαμηλή ουδό ερεθισμού). Με δεδομένο ότι οι μυϊκές ίνες ταχείας συστολής κατά τη διέγερση μεμονωμένων κινητικών νεύρων, ενεργοποιούνται από νευρικές ίνες με μεγαλύτερη διάμετρο και άρα διεγείρονται ευκολότερα συγκριτικά με τις μυϊκές ίνες βραδείας συστολής, θα μπορούσε ο αποδεκατισμός τους, που παρατηρείται σε μυοπάθειες και πολυνευρομυοπάθειες (Latronico et al. 2007) δυνητικά να αποφευχθεί. Το γεγονός ότι η μέθοδος της ΝΜΗΔ ανταγωνίζεται ουσιαστικά την αρχή του Henneman (1965), όσον αφορά στην στρατολόγηση των κινητικών μονάδων ανάλογα με το μέγεθός τους (οι μικρές κινητικές μονάδες διεγείρονται πρώτα και ακολουθούν οι μεγαλύτερες), σημαίνει ότι το αποτέλεσμα της εφαρμογής της θα μπορούσε να οδηγεί στην επιλεκτική στρατολόγηση μεγαλύτερων κινητικών μονάδων. Κλινικά όμως δύσκολα μπορεί να επιτευχθεί μια επιλεκτική στρατολόγηση των κινητικών μονάδων όπως αναφέρουν οι Jubeau et al. (2008), διότι η ενεργοποίηση ινών ταχείας και βραδείας συστολής εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μυοτυπολογία του μυός που διεγείρεται. Ενώ λοιπόν η διέγερση του νεύρου έχει περισσότερες κλινικές εφαρμογές, η [57]

58 εφαρμογή του ρεύματος με επιφανειακά ηλεκτρόδια επί της μυϊκής γαστέρας, είναι αυτή που απαντάται κυρίως στα ασκησιογενή νοσηλευτικά προγράμματα. Η χρήση της ΝΜΗΔ επί του μυός έχει ως στόχο να ενταχθεί στη θεραπευτική παρέμβαση του νοσηλευτή προκειμένου να αποφευχθούν όσο το δυνατό περισσότερο αλλοιώσεις που σχετίζονται με το μυοσκελετικό σύστημα. Η διέγερση των μυϊκών ινών, ήτοι ενεργοποίηση του μυός γίνεται από μεγάλες εμμύελες νευρικές ίνες του νεύρου, που φαίνεται να προσφύονται στις σκελετικές μυϊκές ίνες και όχι στην απευθείας διέγερση των μυϊκών ινών. Για την επίτευξη μιας ορατής μυϊκής συστολής θα πρέπει το ερέθισμα να ξεπεράσει το κατώφλι διεγερσιμότητας ώστε να δημιουργηθεί ένα δυναμικό ενέργειας κατά μήκος του νευράξονα και να μεταβληθεί η διεγερτική κατάσταση της μεμβράνης πάνω από τα επίπεδα ηρεμίας (Kandel 2003) Βασικές παράμετροι της ΝΜΗΔ Η δύναμη της μυϊκής συστολής εξαρτάται από την ένταση και τη διάρκεια του ερεθίσματος, τη συχνότητα διέγερσης του περιφερικού νεύρου, και τον αριθμό των μυϊκών ινών που στρατολογούνται (Bouhla et al 2009). Η ελάχιστη ένταση ρεύματος που χρειάζεται για να προκληθεί η μικρότερη ορατή μυϊκή σύσπαση ονομάζεται ρεόβαση ( Nernst 1908). Ερεθίσματα μικρότερης έντασης δεν είναι ικανά να προκαλέσουν μυϊκή συστολή. Ως χροναξία ορίζεται ο ελάχιστος χρόνος διάρκειας παλμού της ηλεκτρικής ώσης που απαιτείται για να προκληθεί ερεθισμός του μυός με ένταση ρεύματος διπλάσιας της ρεόβασης (Lapicque,1926). Σε φυσιολογικούς μυς οι τιμές τις χροναξίας βρίσκονται μεταξύ 0,05 και 1msec. Η μορφή του ρεύματος (κυματομορφή) μπορεί να είναι ορθογώνια, τραπεζοειδής ή τριγωνική, εφαρμόζεται περιοδικά και μπορεί να είναι μονοφασική (μονής κατεύθυνσης) ή διφασική (διπλής κατεύθυνσης). Η διάρκεια του παλμού καθορίζει και τη διάρκεια της ηλεκτρικής ώσης. Οι συνήθεις τιμές διάρκειας μιας ηλεκτρικής ώσης είναι 0,05 1msec. Αν η διάρκεια του παλμού είναι [58]

59 μεγαλύτερη, μπορεί να προκληθούν δερματικές αντιδράσεις, έντονα χημικά και θερμιδικά φαινόμενα με αρνητικά για τον ασθενή αποτελέσματα. Στην πράξη, ερεθίσματα διάρκειας msec συνδυάζουν καλύτερα την αποτελεσματικότητα με τη μειωμένη δυσφορία που φαίνεται να προκαλούν ηλεκτρικές ώσεις μεγαλύτερης διάρκειας (Hultman et al. 1983). Η συχνότητα διέγερσης αντανακλά την ηλεκτρική ροή στη μονάδα του χρόνου. Σύμφωνα με τη φυσιολογία των μυϊκών ινών ρεύματα χαμηλής συχνότητας (10-20 Hz) ερεθίζουν κυρίως μυϊκές ίνες τύπου Ι (Maillefert, Eicher, Walker, Dulieu, Rouhier-Marcer, Branly, Cohen, Brunotte, Wolf, Casillas, Didier 1996; Nuhr, Pette, Berger, Quittan, Crevenna, Huelsman, Wiesinger, Moser, Fialka-Moser, Pacher 2004), ενώ ρεύματα υψηλής συχνότητας ερεθίζουν μυϊκές ίνες ταχείας συστολής τύπου ΙΙ (Neder et al Dal Corso 2007). Η ένταση του ρεύματος εκφράζεται σε ma, και καθορίζει το μέγεθος της ροής του ρεύματος στη μονάδα του χρόνου. Ο αριθμός των κινητικών μονάδων που ενεργοποιείται είναι συνάρτηση της έντασης του ρεύματος και ακολουθεί το νόμο «όλον ή ουδέν». Πιο συγκεκριμένα, όταν το ερέθισμα ξεπεράσει το επίπεδο διεγερσιμότητας της κινητικής μονάδας τότε όλες οι μυϊκές ίνες που αποτελούν την κινητική μονάδα διεγείρονται μαζί. Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι οι μεταβολές στην ένταση του ρεύματος είναι συνάρτηση της παραγόμενης μυϊκής ισχύος. Επομένως, η αύξηση της εντάσης του ερεθίσματος συνεπάγεται και αύξηση της εντάσης της συνολικής μυϊκής συστολής, διότι διεγείρονται αντανακλαστικά περισσότερες κινητικές μονάδες, ακόμη και αυτές που μπορεί να βρίσκονται μακρύτερα από την πηγή του ερεθισμού(gorgey, Mahoney, Kendall, Dudley 2006). Η ένταση του ρεύματος που χρησιμοποιήσαμε στην έρευνα μας, κυμαίνονταν ανάλογα με την αντοχή των ασθενών στα αλγογόνα ερεθίσματα απόρροια της διέγερσης. Η διάρκεια του κύκλου αναφέρεται στο χρόνο ανάπαυσης μεταξύ δύο συστολών και εξαρτάται από τη διάρκεια και την ένταση των συστολών. Συνήθως ο χρόνος ανάπαυσης, είναι τουλάχιστον ο διπλάσιος της διάρκειας συστολής (Gorgey et al.2006). [59]

60 2.2.3 Φυσιολογικές επιδράσεις και εφαρμογή της ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ Η δυνατότητα να προκληθούν ακούσιες μυϊκές συστολές με την εφαρμογή της ΝΜΗΔ που να προσεγγίζουν το 25% - 80% (Vanderthommen, Duchateau, 2007) των εκούσιων συστολών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, θα μπορούσε να αποτελέσει μια εναλλακτική μέθοδο άσκησης ή κινητοποίησης διάφορων μυϊκών ομάδων. Η διαφορά μεταξύ των εκούσιων και των τεχνητά προκαλούμενων ακούσιων συστολών από τη ΝΜΗΔ αναφέρεται στην ενεργοποίηση των κινητικών μονάδων. Οι ενδείξεις ότι στην ακούσια συστολή ο μηχανισμός ενεργοποίησης των κινητικών μονάδων με τη χρήση της ΝΜΗΔ είναι διαφορετικός από το μηχανισμό ενεργοποίησης των κινητικών μονάδων στη φάση της εκούσιας συστολής, εντείνει ακόμη περισσότερο το ενδιαφέρον. Πιο συγκεκριμένα, κατά τη φάση της εκούσιας συστολής όπως υποστηρίζει ο Henneman (1965), οι αργές κινητικές μονάδες στρατολογούνται πριν από τις γρήγορες. Κατά τη ΝΜΗΔ (ακούσια συστολή) ο τρόπος με τον οποίο διεγείρονται οι κινητικές μονάδες είναι τυχαίος και, υπό συγκεκριμένες συνθήκες, μπορεί να προκληθεί αντιστροφή στη στρατολόγησή τους (Feiereisen et al Hainaut and Duchateau 1992; Enoka 1988; Jubeau et al.2007). Πάντως η διαφορετικότητα των πειραματικών πρωτοκόλλων που εφαρμόζονται και οι διαφορετικές μυϊκές ομάδες που διεγείρονται, μπορεί να οδηγήσουν σε αντικρουόμενα αποτελέσματα.(jubeau et al.2007; Gondin, Brocca, Bellinzona, D'Antona, Maffiuletti, Miotti, Pellegrino, Bottinelli, 2011).Οι Theurel et al. (2007) και McNeil et al. (2006) απέδειξαν ότι οι μεταβολικές απαιτήσεις κατά τη μυϊκή συστολή της ΝΜΗΔ είναι μεγαλύτερες σε σχέση με την εκούσια συστολή και αυτό έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερο και άμεσο μυϊκό κάματο σε σχέση με την εκούσια μυϊκή συστολή (Jubeau, Sartorio, Marinone, Agosti, Van Hoecke, Nosaka, Maffiuletti, 2008). [60]

61 2.2.4 Η επίδραση της ΝΜΗΔ στο αγγειακό σύστημα Είναι γνωστό ότι ο μηχανισμός ελέγχου της ταχύτητας ροής του αίματος δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως (Wesche et al. 1986; Walloe et al. 1988; Hoelting et al. 2001). Η τοπική απελευθέρωση μεταβολιτών, κάποιοι κεντρικοί νευρικοί μηχανισμοί, η λειτουργικότητα της μυϊκής αντλίας και συγκεκριμένοι ορμονικοί παράγοντες φαίνεται να ενοχοποιούνται για τη ρύθμιση της ταχύτητας ροής του αίματος (Joyner et al. 1999; Sheriff et al. 1993; Laughlin et al. 1999; Taylor et al. 1989). Οι Tsang et al. (1994) μελέτησαν την επίδραση της ΝΜΗΔ σε αρρώστους με διαλείπουσα χωλότητα. Είναι γνωστό ότι η άσκηση στη διαλείπουσα χωλότητα πυροδοτεί μια σειρά από αλυσιδωτές αντιδράσεις που με τη σειρά τους συμβάλουν στην αξιοποίηση των περιορισμένων αποθεμάτων οξυγόνου στο περιφερικό αγγειακό δίκτυο (Joneson et al. 1989). Οι αντιδράσεις αυτές σχετίζονται με την αύξηση των μυϊκών ινών τύπου Ι, της τριχοειδικής πυκνότητας, αλλά και της οξειδωτικής ικανότητας των κυττάρων (Hudlicka et al. 1991; Curry et al. 1993). Μελέτες σε επιμύες έχουν δείξει ότι στην περίπτωση της διαλείπουσας χωλότητας, η ΝΜΗΔ μειώνει την ισχαιμία του αντίστοιχου μυός και κατ επέκταση την ευαισθησία ως προς την κόπωση. Αυξάνει την μυϊκή αποδοτικότητα και συμβάλει σημαντικά στην αύξηση της τριχοειδικής πυκνότητας εντός του μυός. Η μελέτη των Tsang et al. (1994) περιελάμβανε καθημερινή διέγερση πρόσθιου κνημιαίου και τρικεφάλου της γαστροκνημίας, τρεις φορές την ημέρα για 20 λεπτά/συνεδρία, επί 4 εβδομάδες, με συχνότητα 8 Hz και διάρκεια παλμού 350 μsec. Τα ερευνητικά ερωτήματα σε αυτήν τη μελέτη αφορούσαν στην απόσταση βαδίσματος σε κυλιόμενο τάπητα με κλίση 10 ο και σταθερή ταχύτητα 3.5 χλμ/ώρα, τη μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη πίεσης και το χρόνο αποκατάστασης της φλεβικής πίεσης. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική αύξηση της απόστασης βαδίσματος από 88 μέτρα πριν την παρέμβαση, σε 111 μέτρα (p=0.003). Δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στο σφυροβραχιόνιo δείκτη πίεσης, και τον χρόνο αποκατάστασης της φλεβικής πίεσης. Πάντως οι ερευνητές ανέφεραν ότι η βελτίωση υποχώρησε 4 εβδομάδες [61]

62 μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου και αυτό μπορεί να υποδηλώνει ότι οι επιπτώσεις της ΝΜΗΔ έχουν προσωρινό χαρακτήρα. Οι Moloney et al. (2006) μελέτησαν τη χρήση της ΝΜΗΔ στο γαστροκνήμιο, καταγράφοντας την ταχύτητα ροής αίματος του αγγειακού δικτύου στην ιγνιακή φλέβα, σε αρρώστους με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων, κλάση II. Είναι γνωστό ότι η χρήση της ΝΜΗΔ προκαλεί αύξηση της ταχύτητας ροής, ανεξάρτητα από το αν εφαρμόζεται παράλληλα πιεστική περίδεση του άκρου. Η πιεστική περίδεση αποτελεί ενίοτε και θεραπευτική προσέγγιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων, αφού κατ αυτόν τον τρόπο ενεργοποιείται μηχανικά η μυϊκή αντλία του γαστροκνημίου με αποτέλεσμα τη φλεβική επαναφορά (Lyons et al. 2002; Lyons, Leane, Moloney, O Brian, 2004). Παράλληλα, εξετάστηκε η επίδραση του παρεμβατικού προγράμματος εφαρμογής της ΝΜΗΔ στα φλεβικά άτονα έλκη, και διερευνήθηκε αν η πιεστική περίδεση επηρεάζει την ταχύτητα ροής του αντίστοιχου φλεβικού δικτύου. Στο πρωτόκολλο ΝΜΗΔ των Moloney et al. (2006) δεν διευκρινίζεται η διάρκεια της διέγερσης ούτε η συχνότητα των συνεδριών, αλλά μόνο η συχνότητα της διέγερσης (35Hz), η διάρκεια παλμού (300μsec) και ο κύκλος λειτουργίας (12δ. διέγερση - 6δ. παύση). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ χωρίς περίδεση του άκρου, παρατηρήθηκε αύξηση της ταχύτητα ροής στην ιγνιακή φλέβα 13 cm/s (min: 9.4 max: 27.0), έναντι 7.3 cm/s (min: 4.0 max: 15.0) πριν τη ΝΜΗΔ (p=0.005). Eπίσης παρατηρήθηκε αύξηση της ταχύτητας ροής με ταυτόχρονη περίδεση του άκρου (15 cm/s, min: 7.2 max: 49.0), σε σύγκριση με την ταχύτητα ροής χωρίς περίδεση (13 cm/s, min: 9.4 max: 27.0). Οι συγγραφείς αναφέρουν και τη βελτίωση των φλεβικών ελκών, χωρίς όμως να διευκρινίζεται ο τύπος βελτίωσης, ούτε το στάδιο της ελκωτικής επιφάνειας και η βαρύτητα σταδιοποίηση του φλεβικού άτονου έλκους, πριν το παρεμβατικό πρόγραμμα, ώστε να μπορεί να συγκριθεί στη συνέχεια ή αμέσως μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου. Τέλος, αναφέρεται πως το πρωτόκολλο ΝΜΗΔ που εφαρμόστηκε στο γαστοκνήμιο ήταν αδύνατον να προσεγγίσει έστω και στο ελάχιστο την [62]

63 ταχύτητα ροής (13cm/s) στην ιγνυακή φλέβα που παρατηρείται κατά την εκούσια σύσπαση των αντίστοιχων μυϊκών ομάδων (70cm/s). Για να γίνει αυτό θα πρέπει το πρόγραμμα διέγερσης να είναι μεγαλύτερης διάρκειας και να εμπλέκει περισσότερες μυϊκές ομάδες πέρα από τους γαστροκνημίους, που όμως θα ήταν δύσκολο να επιτευχθεί αφού η επιφάνεια της διέγερσης θα ήταν πολύ μεγάλη με συνακόλουθο αίσθημα δυσφορίας για τον ασθενή Η επίδραση της ΝΜΗΔ στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΚΑ) Η μειωμένη καρδιακή παροχή και το χαμηλό κλάσμα εξώθησης σε αρρώστους με Χρόνια Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΧΚΑ) επηρεάζει την ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου στην περιφέρεια με αποτέλεσμα τη δύσπνοια και την πρόωρη κόπωση των σκελετικών μυών. Η αδυναμία αυτή της καρδιάς, λόγω των χρόνιων αλλοιώσεων (μεταβολές του κοιλιακού όγκου, του πάχους του τοιχώματος, της αορτικής πίεσης και της αορτικής αντίστασης), έχει ως αποτέλεσμα τη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, την αύξηση του μεταφορτίου και τη μείωση της αιματικής ροής στην περιφέρεια (Piepoli, Ponikowski, Clark, Bonasiak, Cappuci, Coats, 1999; Ρούσσος 2002). Η χρόνια μείωση της κυκλοφορίας στην περιφέρεια, απόρροια της συστολικής δυσλειτουργίας της καρδιάς, είναι ικανή να επιφέρει στο μικροπεριβάλλον των μυών ενδογενείς διαταραχές που μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργικότητά τους. Οι αλλαγές στο μικροπεριβάλλον των μυών είναι τόσο ιστολογικές όσο και βιοχημικές (Lipkin et al. 1998; Magnuson et al. 1996), με αποτέλεσμα να προκαλούνται μεταβολικές αλλοιώσεις σε επίπεδο μιτοχονδρίων και να εμφανίζεται στροφή του μεταβολισμού του σκελετικού μύ από αερόβιο σε αναερόβιο (Nuhr et al. 2003), ενώ παράλληλα παρατηρείται μειωμένη ενεργητικότητα των οξειδωτικών ενζύμων (Μπούχλα, Καρατζάνος, Γεροβασίλη, Ζέρβα, Νανάς, 2009). Η χρόνια υποξία των ιστών επιφέρει μαζική παραγωγή φλεγμονικών παραγόντων όπως οι κυτοκίνες, οι οποίες με τη σειρά τους ενεργοποιούν μια σειρά από μηχανισμούς, με αποτέλεσμα την απόπτωση των μυϊκών ινών, [63]

64 συμβάλλοντας έτσι στη μυϊκή ατροφία (Bouhla et al. 2009). Μελέτες σε υγιείς εθελοντές έχουν περιγράψει τα οφέλη της άσκησης και τις διάφορες προσαρμογές που επιτυγχάνονται σε επίπεδο αυτόνομου νευρικού συστήματος (Dimopoulos, Anastasiou, Sakkelariou, Drakou,Kapsimalakou, Maroulidis, 2006), νευραγγειακού συστήματος (πρόκληση αγγειονεογέννεσης), δημιουργίας παράπλευρης κυκλοφορίας, ή ακόμη και αναδιαμόρφωσης του αγγείου, μέσω ενεργοποίησης των εκάστοτε αυξητικών παραγόντων ( Magnusson, Gordon, Kaijer, Sylven, Isberg, Karpakka, 1996; Dobsak, Novakova, Siegelova J, Fiser, Vitovelow, Nagasaka, 2006). Παράλληλα, αναφέρονται αλλαγές σε ορμονικό επίπεδο, όπου ανιχνεύονται καταβολικές - αναβολικές ορμόνες (Braith R, Welsch M, Feigenbaum M, Kluess H, Pepine, 1999) αλλά και μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν εντός του μυός (Hamada, Hayashi, Kimura, Nakao, Moritani, 2004). Το ερώτημα που ανακύπτει είναι το κατά πόσο η ΝΜΗΔ μπορεί αφενός να περιορίσει τις αλλοιώσεις σε νευρομυϊκό επίπεδο και αφετέρου να αναδείξει την ωφέλιμη επίδραση της άσκησης σε πληθυσμιακές ομάδες βαρέως πασχόντων. Οι Nuhr et al. (2003) εφάρμοσαν πρωτόκολλο ΝΜΗΔ χαμηλής συχνότητας (15Hz), διάρκειας 10 εβδομάδων, με διάρκεια κυματομορφής 0.5 msec σε 13 αρρώστους με διεγνωσμένη ΧΚΑ τύπου ΙΙ-IV σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση του NYHA (New York Hard Association NYHA) και κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 22.5±5%. Η διάρκεια των συνεδριών ήταν 2 ώρες το πρωί και 2 ώρες το βράδυ. H ομάδα ελέγχου n=13 ελάμβανε για το ίδιο χρονικό διάστημα, δέκα εβδομάδες, «φρούδες» (προσποιητές) διεγέρσεις στις ίδιες μυϊκές ομάδες (προσθιοπίσθιοι μηριαίοι). Οι μεταβλητές που αξιολογήθηκαν ήταν η μέγιστη πρόσληψη Ο 2, η ταχύτητα βάδισης κατά τη διάρκεια 6 min, ο δείκτης των μιτοχονδρίων για την παραγωγή ATP (μέσω του προσδιορισμού της συνθάσης του κιτρικού οξέος), η ανίχνευση της ισομορφικής μυοσίνης (MHC) και η συγκέντρωση δεϋδρογενάσης φωσφορικής γλυκεραλδεϋδης (ένζυμο αναφοράς για την αναερόβια γλυκόλυση GAPDΗ). Τα αποτελέσματα έδειξαν αύξηση της VO 2, από 9.6 ± 3.5 σε 11.6 ± 2.8 ml/kg/min, αύξηση της [64]

65 ταχύτητας βάδισης, αύξηση της κιτρικής συνθάσης και μείωση δραστηριότητας της GAPDH στην πειραματική ομάδα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Κατά τη δοκιμασία μέγιστης κόπωσης (βάδιση σε κυλιόμενο τάπητα με σταθερή αύξηση της ταχύτητας κάθε 1 λεπτό) παρατηρήθηκε αύξηση της καρδιακής συχνότητας και της συστολικής πίεσης, καθώς και βελτίωση της αερόβιας οξειδωτικής ικανότητας των συγκεκριμένων αρρώστων. Τα παραπάνω ευρήματα συνηγορούν στο ότι η χαμηλής συχνότητας ΝΜΗΔ προκαλεί αλλαγές σε βιοχημικό επίπεδο, παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται σε υγιείς ανθρώπους. Οι Dobsac et al. (2006) μελέτησαν παρεμβατικό πρόγραμμα ΝΜΗΔ χαμηλής συχνότητας (10Hz), με μικρή διάρκεια παλμού (200μsec), για 8 εβδομάδες και σχέση συστολής/διαλείμματος 1:1, (20sec συστολή, 20sec διάλειμμα), στους τετρακέφαλους μηριαίους και γαστροκνήμιους. Το πρόγραμμα περιελάμβανε καθημερινές συνεδρίες ΝΜΗΔ, διάρκειας μίας ώρας, σε αρρώστους με διεγνωσμένη ΧΚΑ τύπου ΙΙ-IV κατά την NYHA. Η ομάδα ελέγχου ακολούθησε σύνηθες πρόγραμμα άσκησης τρεις φορές την εβδομάδα για 30min σε ηλεκτρομαγνητικό εργομετρικό ποδήλατο. Η έρευνα επικεντρώθηκε στη δοκιμασία βάδισης των 6 min, τη VO 2max, τη μέτρηση του μέγιστου φορτίου άσκησης, την κατά λεπτό κατανάλωση οξυγόνου, την παραγωγή διοξειδίου του άνθρακα αλλά και μια σειρά από αιμοδυναμικές παραμέτρους. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντικές διαφορές σε όλες τις παραμέτρους τόσο στην ομάδα ελέγχου όσο και στην πειραματική αμέσως μετά την εφαρμογή του προγράμματος. Πιο συγκεκριμένα παρατηρήθηκε αύξηση της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου στην πειραματική ομάδα (ΝΜΗΔ) από 17.5±4.4 ml/kg/min σε 18.3±4.2 ml/kg/min (p<0.05), ενώ στην ομάδα ελέγχου από 18.1±3.94ml/kg/min σε 19.3±4.14ml/kg/min (p<0.01). Αντίστοιχα παρατηρήθηκε αύξηση στo μέγιστο φορτίο άσκησης από 84.3±15.2W σε 95.9±4.1W (p<0.05) στην πειραματική ομάδα ενώ στην ομάδα ελέγχου από 91.2±13.4W σε 112.9±10.8W (p<0.01). Στη δοκιμασία βάδισης των 6min παρατηρήθηκε αύξηση της απόστασης από 398±105m σε 435±112m (p<0.05), ενώ στην ομάδα ελέγχου από 425±118m σε 483±120m. Από τα παραπάνω προκύπτει ότι τόσο με την [65]

66 ΝΜΗΔ όσο και με τη συμβατική άσκηση επιτυγχάνονται θετικά αποτελέσματα, όσον αφορά στη βελτίωση της αερόβιας ικανότητας, της μυϊκής δύναμης αλλά και της αντοχής. Τα παραπάνω έχουν αντίκτυπο στις καθημερινές δραστηριότητες της συγκεκριμένης πληθυσμιακής ομάδας συμβάλλοντας στη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών των αρρώστων. Ανάλογα αποτελέσματα προκύπτουν και σε άλλες μελέτες όπως του Quittan, Wiesinger, Sturm, Puig, Mayr, Sochor, Paternostro,Resch, Pacher, Fialka-Moser, (2001) και Vaquero, Chicharro, Gil, Ruiz, Sanchez, Lucia, (1998). Οι Quittan et al. (2001) υποστηρίζουν την εφαρμογή της ΝΜΗΔ στη μυϊκή ενδυνάμωση ασθενών με ιστορικό Χρόνιας Αριστερής Καρδιακής Ανεπάρκειας (ΧΑΚΑ). Όπως φάνηκε σε μελέτες οι διαταραχές που σχετίζονται με την αιμάτωση στην περιφέρεια, απόρροια της ΧΑΚΑ, είναι από μόνες τους ικανές να μειώσουν την ικανότητα άσκησης και να αυξήσουν την κόπωση στις καθημερινές δραστηριότητες (Clark, Wilson, Coats, 1996). Αυτό που φαίνεται να αποδεικνύεται είναι πως η περιορισμένη φυσική δραστηριότητα και κατά επέκταση η εύκολη κόπωση που παρατηρείται σε αρρώστους με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, δεν οφείλεται αποκλειστικά σε συνθήκες αιμοδυναμικής και αναπνευστικής αστάθειας/διαταραχής, αλλά πιθανό να σχετίζεται και με περιφερικές παραμέτρους. Έτσι σε επίπεδο σκελετικών μυών παρατηρούνται αλλαγές που σχετίζονται με το μεταβολισμό αλλά και την αρχιτεκτονική των μυών. Πιο συγκεκριμένα, οι μεταβολές αφορούν την τριχοειδική πυκνότητα και κατά επέκταση την περιφερική αιμάτωση των αντίστοιχων μυϊκών ομάδων, την αναλογία μιτοχονδρίων, τη μειωμένη ενζυμική δραστηριότητα σχετικά με την τελική οξείδωση και την παραγωγή ATP. Αντίστοιχα παρατηρούνται αλλαγές που αφορούν τη μυϊκή μάζα (ατροφία) και τη μετατροπή μυϊκών ινών από αργές σε ταχείες. Είναι γνωστό ότι ασκησιογενείς παρεμβάσεις που αφορούν στην ένταση, τη διάρκεια, τη συχνότητα και το είδος του προπονητικού προγράμματος είναι δυνατόν να προκαλέσουν αρχιτεκτονικές και νευρομυϊκες προσαρμογές. Οι Magnuson et al. (1996) έδειξαν πως με την [66]

67 εκούσια άσκηση ενεργοποιούνται μηχανισμοί που αυξάνουν τα επίπεδα αυξητικών παραγόντων σχετικών με την αγγειογέννεση ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων αυξάνοντας κατά αυτόν τον τρόπο τα τριχοειδή στη μυϊκή ίνα. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και άλλες μελέτες, οι οποίες διαπίστωσαν αύξηση της πυκνότητας των τριχοειδών αγγείων και αύξηση των τριχοειδών ανά μυϊκή ίνα. (Belardinelli, Deorgiou, Cianci, Purcaro 1995.Folland,Williams, 2007). Μένει να αποδειχτεί κατά πόσο η ΝΜΗΔ μπορεί να επιφέρει αλλαγές ανάλογες με αυτές της εκούσιας άσκησης. Η μελέτη των Vivodtzev, Lacasse, Maltais (2006) περιελάμβανε υποσιτισμένους ασθενείς με XAA. Η ερευνητική υπόθεση της μελέτης αφορούσε στη σύγκριση ενός συμβατικού προγράμματος αποκατάστασης (ασκήσεις ενδυνάμωσης και ήπια αερόβια άσκηση) με την πειραματική ομάδα που περιελάμβανε το ίδιο συμβατικό πρόγραμμα ενδυνάμωσης των κάτω άκρων σε συνδυασμό όμως με παρεμβατικό πρόγραμμα ΝΜΗΔ. Η διέγερση αφορούσε στους τετρακέφαλους μηριαίους και επικεντρώθηκε στη μέτρηση της μέγιστης ισομετρικής συστολής, τα ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά, το δείκτη μάζας σώματος, τη δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών και την ποιότητα ζωής των αρρώστων με βάση το MRF σκορ (δείκτης ποιότητας ζωής, Maugeri Foundation Respiratory Failure Questionnaire). Τα αποτελέσματα έδειξαν εντυπωσιακή αύξηση της μέγιστης ισομετρικής δύναμης του τετρακεφάλου στην πειραματική ομάδα έναντι της ομάδας ελέγχου 35% έναντι 14% (p=0.03), μείωση της δύσπνοιας στην πειραματική ομάδα με βάση το MRF score (αν και δεν έγιναν μετρήσεις σπειρομέτρησης) και βελτίωση στη δοκιμασία βάδισης, όσον αφορά στην απόσταση σε κυλιόμενο τάπητα για το χρονικό διάστημα των 6 λεπτών, όπου παρατηρήθηκε αύξηση κατά 11±7%. Οι μηχανισμοί που φαίνεται να επιδρούν στη βελτίωση της μυϊκής δύναμης είναι τόσο περιφερικοί όσο και κεντρικοί, όπως προκύπτει από τις παραπάνω έρευνες αφού με τη διέγερση επιτυγχάνονται βιοχημικές και μεταβολικές αλλαγές σε επίπεδο μυών. Οι συγγραφείς αποδίδουν τα θετικά αποτελέσματά τους στη συχνότητα διέγερσης, τη διάρκεια της κυματομορφής, και φυσικά την ένταση του ηλεκτρικού ρεύματος [67]

68 που χρησιμοποιήθηκε κατά τη μελέτη τους. Αντίθετα, παρόμοιες έρευνες με ΝΜΗΔ κατέγραψαν πολύ μικρότερη αύξηση στη δύναμη του τετρακεφάλου (Neder, Sword, Ward, Mckay, Cohrane, Clark, 2002). Αντίθετα με άλλες έρευνες, η μελέτη των Dal Corso, Napolis, Malaguti, Gimenes, Albuquerque, Nogueira (2007) έδειξε ότι η εφαρμογή ΝΜΗΔ δεν προκάλεσε σημαντικές αλλαγές στις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν. Το δείγμα ήταν 17 χρόνιοι αναπνευστικοί άρρωστοι βαθμού ΙΙ και ΙΙΙ (κατάταξη Research Council Dyspnoea). Το πρωτόκολλο ΝΜΗΔ εφαρμόστηκε για 6 εβδομάδες, 5 συνεδρίες/εβδομάδα, και διπλασιασμός του χρόνου συνεδρίας ανά εβδομάδα, με μέγιστο χρόνο εφαρμογής τη μία ώρα. Ο χρόνος διέγερσης της πρώτης εβδομάδας ήταν 15 λεπτά. Η συχνότητα ήταν 50 Hz, η διάρκεια παλμού 400μsec και η ένταση του ρεύματος 10-25mA. Οι μυϊκές ομάδες που επιλέχτηκαν ήταν οι τετρακέφαλοι μηριαίοι και οι μεταβλητές που αξιολογήθηκαν ήταν η ισοκινητική ροπή του γονάτου, η εγκάρσια επιφάνεια διατομής των μυϊκών ινών τύπου Ι και ΙΙ, και η δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών σε κυλιόμενο τάπητα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές αλλαγές στη μέγιστη ροπή του γόνατος, τη μυϊκή μάζα και τη δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών. Παρατηρήθηκε επίσης ότι η ΝΜΗΔ αύξησε την αναλογία των μυϊκών ινών ταχείας συστολής τύπου ΙΙ, ενώ αντίστοιχα μειώσε την αναλογία των μυϊκών ινών τύπου Ι. Οι αλλαγές που παρατηρήθηκαν στο μυϊκό ιστό δεν συνέβαλαν στην αύξηση της μυϊκής δύναμης. Η επίδοση στη δοκιμασία βάδισης αποδόθηκε στην εκτεταμένη ατροφία μυϊκών ινών τύπου Ι. Η επιλογή της υψηλής συχνότητας (50Hz), στο πρωτόκολλο της ΝΜΗΔ βασίστηκε σε προηγούμενες μελέτες των Selkowitz (1989)και Bax, Staes, Verhagen (2005), όπου φάνηκε να υπερτερούν οι υψηλές συχνότητες, συγκριτικά με τις χαμηλές συχνότητες διέγερσης, για την πρόκληση μυϊκής υπερτροφίας. Οι Bourjeily-Habr, Rochester, Palermo, Snyder, Mohsenin, 2002) μελέτησαν την επίδραση της ΝΜΗΔ (συχνότητα: 50Hz, διάρκεια κυματομορφής: 200μsec και ένταση: mA) σε 18 αρρώστους με διεγνωσμένη αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ-IV (RCD). Η [68]

69 διάρκεια των συνεδριών ήταν 20 λεπτά, 3 συνεδρείες/εβδομάδα για 6 εβδομάδες. Οι μυϊκές ομάδες που μελετήθηκαν ήταν οι τετρακέφαλοι και δικέφαλοι μηριαίοι. Η ομάδα ελέγχου (n=9) ελάμβανε φρούδες διεγέρσεις για το ίδιο χρονικό διάστημα. Μετρήθηκαν η μέγιστη δύναμη κατά τη διάρκεια σύγκεντρης λειτουργίας του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων σε γωνιακή ταχύτητα 60 0 /sec και η επίδοση στη δοκιμασία βάδισης των 6 λεπτών με σταδιακά αυξανόμενη ταχύτητα κάθε 1 λεπτό. Παράλληλα, καταγράφηκαν σε κυκλοεργόμετρο καρδιοαναπνευστικοί δείκτες, όπως η συχνότητα αναπνοών, ο εισπνεόμενος όγκος αέρα, η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή συχνότητα με συνεχή καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Επίσης, μετρήθηκαν αέρια αίματος, όπως η μερική πίεση οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα, έγινε λήψη αίματος τόσο από αρτηρία όσο και από φλέβα στον ίδιο χρόνο για τον υπολογισμό του SVO 2 και έγινε μέτρηση της δύναμης των αναπνοών κατά Black & Hyatt. Τα αποτελέσματα έδειξαν σημαντική (p=0.004) αύξηση της μέγιστης δύναμης των τετρακεφάλων (από σε N. m) και των οπισθίων μηριαίων (από σε N. m; p=0.02) στην πειραματική ομάδα, ενώ καμία διαφορά δεν παρατηρήθηκε για την ομάδα ελέγχου. Στη δοκιμασία βάδισης παρατηρήθηκε αύξηση της απόστασης κατά 36.1% συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου. Επιπλέον, παρατηρήθηκε βελτίωση της σχέσης αερισμού και αιμάτωσης (κλινικά η σχέση αυτή αποδίδεται ως μείωση του αισθήματος της δύσπνοιας) με αύξηση στην κατανάλωση οξυγόνου. Δεν παρατηρήθηκε όμως καμιά σημαντική διαφορά στην κατανάλωση οξυγόνου όπως προκύπτει από τα παραπάνω αφού δεν μεταβλήθηκε η αναπνευστική λειτουργία σε φάση ηρεμίας. Συμπεραίνεται λοιπόν ότι η χαμηλή ως μέτρια προσαρμοστικότητα των περιφερικών μυών βελτιώνει την ανεκτικότητα στην άσκηση χωρίς να επηρεάζεται η μέγιστη αερόβια χωρητικότητα. Η ΝΜΗΔ προτείνεται ως συμπληρωματική αγωγή, παράλληλα με τις συμβατικές θεραπείες αποκατάστασης των συγκεκριμένων πληθυσμιακών ομάδων. [69]

70 2.2.6 Ανεπιθύμητες ενέργειες Αντενδείξεις Ανεπιθύμητες ενέργειες με επιπτώσεις στη φυσιολογία του ασθενή δεν υπάρχουν. Αναφέρθηκαν όμως δερματικές αντιδράσεις και ενίοτε χημικά φαινόμενα κατά τη διάρκεια της διέγερσης ή αμέσως μετά, χωρίς συστηματική απάντηση, μόνο τοπικά στα σημεία εφαρμογής. Επιφυλάξεις στην εφαρμογή της ΝΜΗΔ αναφέρονται σε ασθενείς με μόνιμο βηματοδότη ή απινιδωτή και σε ασθενείς που φέρουν μεταλλικά εμφυτεύματα. [70]

71 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΈΡΕΥΝΑ Ι [71]

72 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Οι νευρομυϊκες διαταραχές σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς (Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΜΕΘ) εκδηλώνονται κλινικά ως μια παραλυτική νόσος, έχοντας καταλυτικό ρόλο στην περαιτέρω κινητική εξέλιξη αυτών των ασθενών. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση των νευρομυϊκών και αρχιτεκτονικών διαταραχών στα κάτω άκρα, μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολγικού ελέγχου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, υπό αναπνευστική μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, αποκλείοντας παράγοντες όπως συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών, μυοχαλαρωτικών, υπεργλυκαιμία μονάδος, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό (10 μέρες). Μέθοδος: Στην έρευνα συμμετείχαν δώδεκα (8 άνδρες και 4 γυναίκες) βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ (age: 50.7 ±14.6) με δείκτη βαρύτητας κατά Apache II score 12, SAPS ΙΙ score 40 και προβλεπόμενη θνητότητα >55%. Τη 10 η μέρα νοσηλείας τους στη ΜΕΘ, αξιολογήθηκαν τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά (μυϊκό πάχος και γωνία πτέρωσης) του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνημίου μυός. Παράλληλα, μέσω ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου, αξιολογήθηκε το ύψος του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) και η Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας (ΤΚΑ) για το κνημιαίο και περονιαίο νεύρο, ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το ύψος του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) και η Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ) του γαστροκνημίου νεύρου. Αποτελέσματα: Τη 10 η ημέρα νοσηλείας παρατηρήθηκε μειωμένο μυϊκό πάχος του γαστροκνημίου κατά 19%, σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες, σε 4 ασθενείς για το αριστερό μέλος και σε 5 για το δεξιό μέλος. Παρατηρήθηκε επίσης μειωμένο πάχος του πρόσθιου κνημιαίου κατά 8.5% σε 2 ασθενείς. Ακόμη, παρατηρήθηκε μείωση της γωνίας [72]

73 πτέρωσης του γαστροκνημίου κατά 9.5% σε 3 ασθενείς για το αριστερό μέλος και σε 5 ασθενείς για το δεξιό μέλος. Επίσης παρατηρήθηκε μείωση της γωνίας πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου κατά 37% σε 2 ασθενείς και για τα δύο μέλη. Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος των ασθενών έδειξε ότι, σε σχέση με διεθνείς νόρμες που καθορίζουν τις φυσιολογικές τιμές, διαπιστώθηκαν αλλοιώσεις αισθητικού, (σε 2 από τους 12 ασθενείς) κινητικού (σε 5 από τους 12 ασθενείς) αλλά και μικτού τύπου παρόμοιες με αυτές που εμφανίζονται στην αισθητικοκινητική νευροπάθεια (σε 1 από τους 12 ασθενείς). Συμπεράσματα: Σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ οι νευρομυϊκες διαταραχές αποτελούν συχνό κλινικό σύνδρομο. Είναι απαραίτητο να υιοθετηθούν παρεμβάσεις και τεχνικές που θα έχουν ως στόχο την νευρομυϊκή ενδυνάμωση για τον περιορισμό της εμφάνισης περαιτέρω αλλοιώσεων που αφορούν στο μυοσκελετικό σύστημα. Ο μυοσκελετιός υπέρηχος μπορεί να αποτελέσει ένα χρήσιμο εργαλείο στην ανίχνευση αυτών των διαταραχών. [73]

74 Εισαγωγή Ο κίνδυνος ανάπτυξης πολυνευρομυοπάθειας στο βαρέως πάσχοντα είναι υψηλός και γι αυτό ενοχοποιούνται αρκετοί παράγοντες μεταξύ άλλων, ο παρατεταμένος κλινοστατισμός (Brower, 2009; Chambers, Moylan, Reid, 2009), τα κορτικοστεροειδή (De Jonghe et al. 2002; Herridge, Cheung, Tansey, Matte-Martyn, Diaz-Granados, Al Saidi, 2003), η υπεργλυκαιμία εντατικής μονάδος (Leigh Ann Callahan and Gerald S Supinski, 2009; Hermans et al. 2007; Van den Berghe, Schoonheydt, Becx, Bruyninckx, Wouters, 2005), η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση (Systematic Inflammatory Response Syndrome) (Witt et al. 1991; Tennilä et al. 2000), τα αντιβιοτικά, οι αμινογλυκοσίδες και τα μυοχαλαρωτικά (Garnacho-Montero et al.2001; Hermans et al. 2007). Οι Alb, Luecke, Hirner, (2007) αναφέρουν ότι το 25-33% των ασθενών της ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό αναπτύσσουν περιφερικές νευρομυϊκές αλλοιώσεις την 4-7η ημέρα νοσηλείας τους. Σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (Acute Respiratory Distress Syndrome) λόγω πνευμονίας, η ανάπτυξη των αλλοιώσεων υπολογίζεται στο 60% ενώ σε σηπτικούς αρρώστους ο επιπολασμός των διαταρραχών υπολογίζεται στο 30-90%. Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες το 50% των ασθενών φαίνεται να αναπτύσσει το σύνδρομο της πολυνευρομυοπάθειας, αν και αυτό διαφοροποιείται ανάλογα με τα κριτήρια ένταξης και αποκλεισμού των ασθενών αλλά και την επιλογή του δείγματος. Ο επιπολασμός αυξάνεται όταν το δείγμα περιορίζεται σε αρρώστους με σήψη και με πολυοργανική ανεπάρκεια (Bolton 2005). Στη ΜΕΘ του Γενικού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου η συστηματική χρήση κορτικοστεροειδών και μυοχαλαρωτικών δεν αποτελεί τη συνήθη θεραπευτική πρακτική, εκτός από την έκτακτη χορήγηση κατά τη διάρκεια επειγουσών παρεμβάσεων, όπως αυτή της διασωλήνωσης ή ακόμη της μεταφοράς για περαιτέρω απεικονιστικούς ελέγχους αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας. Επίσης, η υπεργλυκαιμία μονάδος, που συχνά [74]

75 συναντάται στις ΜΕΘ και ενοχοποιείται για νευρομυϊκές διαταραχές, ελέγχεται με βάση το πρωτόκολλο γλυκαιμικού δείκτη του Kingston (επισυνάπτεται). Τέλος, οι συχνότερες ηλεκτρολυτικές διολισθήσεις, όπως του Κ +, Mg ++, Ca ++, Na +, Cl -, είναι υπό στενή παρακολούθηση (24 ώρες) ώστε η αναπλήρωσή τους να είναι άμεση και να έχουν τη μικρότερη δυνατή επίπτωση στο νευρομυϊκό σύστημα. Η βιβλιογραφική μας έρευνά σχετικά με νευρομυϊκές αλλοιώσεις στη ΜΕΘ αποκλείοντας παράγοντες όπως αυτοί που αναφέρθηκαν, κατέδειξε ένα σημαντικό κενό που η παρούσα μελέτη φιλοδοξεί να καλύψει. Ο σκοπός της έρευνάς μας είναι η διερεύνηση των νευρομυϊκών και αρχιτεκτονικών διαταραχών μέσω ηλεκτροφυσιολογικού και υπερηχογραφικού ελέγχου των κάτω άκρων σε ασθενείς της ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό, μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό 10 ημερών. Μέθοδος Δείγμα Συμμετέχοντες Σε μελέτη προοπτικής παρατήρησης κοορτής (observational prospective cohort study) ερευνήσαμε για χρονικό διάστημα 9 μηνών (Οκτώβριος 2013 Μάιος 2014) έναν πληθυσμό 12 ασθενών της ΜΕθ (8 άνδρες και 4 γυναίκες), ηλικίας 50.75±14.63 ετών (σχήμα 1), που υποστηρίχθηκαν από μηχανικό αερισμό για διάρκεια > 10 ημερών, είχαν APACHE II σκορ > 12, SAPS ΙΙ σκορ > 40, προβλεπόμενη θνησιμότητα > 55%, και σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων (Multiple Organ Failure, τουλάχιστον σε 2 όργανα). Κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν οι ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού, ιστορικό νευροπάθειας, μυοπάθειας, νευρομυοπάθειας, ή πολυνευρομυοπάθειας. Επιπλέον, από την έρευνα αποκλείστηκαν ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, άνω των 70 ετών (για την αποφυγή νευρομυϊκών αλλοιώσεων λόγω γήρατος), κάτω των 18 ετών, με αγγειοπάθειες, με διαταραχές θυρεοειδούς αδένα και εγκυμονούσες. Παράλληλα, αποκλείστηκαν ασθενείς με ανάγκες συστηματικής χορήγησης [75]

76 κορτικοστεροειδών, εκτός από τα εισπνεόμενα κορτικοειδή που όμως σύμφωνα με μελέτες δε συσσωρεύονται στη συστηματική κυκλοφορία. Αποκλείστηκαν επίσης ασθενείς με ανάγκες συστηματικής χορήγησης νευρομυϊκών αποκλειστών εκτός από την έκτακτη χορήγηση Cisatracurium και Atracurium. Τα παραπάνω δε μεταβολίζονται από το ήπαρ και δεν απεκκρίνονται με τη νεφρική λειτουργία. Άρα σε ανεπάρκειες ήπατος και νεφρών (συχνές επιπλοκές στις ΜΕΘ) δε συσσωρεύονται στη συστηματική κυκλοφορία, αλλά μεταβολίζονται στο πλάσμα μέσω της εστερικής υδρόλυσης και της αποδόμησής τους κατά Hoffman. Με τον τρόπο αυτό δεν επηρεάζουν για μακρύ χρονικό διάστημα τις νευρομυϊκές συνάψεις (Deem, 2003; Murray, Cowen, DeBlock, Erstad, Gray, Tescher, McGee, Prielipp, Susla, Jacobi, 2002). Η συγκατάθεση των συγγενών δόθηκε προκειμένου για τη συμμετοχή στη μελέτη που εγκρίθηκε από την επιτροπή ηθικής του νοσοκομείου. Πειραματικό Πρωτόκολλο Οι υπερηχογραφικές και ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν είχαν σκοπό να αξιολογήσουν τις ακόλουθες παραμέτρους: το μυϊκό πάχος (muscle thickness), τη γωνία πτέρωσης (pennation angle), το σύνθετο μυϊκό δυναμικό ενέργειας (ΣΜΔΕ) (compound muscle action potential), το δυναμικό ενέργειας αισθητικού νεύρου (ΔΕΑΝ) (sensory nerve action potential) και την ταχύτητα αγωγιμότητας (ΤΑ) (conduction velocity). Υπερηχογραφική αξιολόγηση Η αρχιτεκτονική των μυών αφορούσε στον πρόσθιο κνημιαίο και έσω γαστροκνήμιο μυ. Χρησιμοποιήθηκε ο υπερηχογράφος HD 15 DUS σε B-mode (Philips, PU Bothell, WA 98021) με ηχοβολέα συχνότητας γραμμικής καταγραφής εικόνας 10 MHz, που τοποθετήθηκε κατά μήκος της μυϊκής ίνας και σταθεροποιήθηκε με ειδική ταινία προκειμένου να αποφευχθεί η μετακίνησή του. Για καλύτερη αγωγιμότητα στη λήψη της εικόνας χρησιμοποιήθηκε υδατοδιαλυτή γέλη και ιδαίτερη προσοχή δόθηκε στον προσανατολισμό της κεφαλής του υπερήχου που έπρεπε να τοποθετηθεί ακριβώς κάθετα στο δέρμα (90 0 ). Οι [76]

77 μετρήσεις στον πρόσθιο κνημιαίο έγιναν με τον ασθενή σε ύπτια θέση έτσι ώστε να σχηματίζεται γωνία 0 0 τόσο μεταξύ κορμού και μηρού στην άρθρωση του ισχίου, όσο και στην άρθρωση του γονάτου (ουδέτερη θέση γωνία 0 0 ). Οι μετρήσεις στο γαστροκνήμιο έγιναν με τον ασθενή σε ύπτια θέση, αλλά με την άρθρωση του γονάτου σε κάμψη 40 0, τοποθετώντας ένα υπόστρωμα στο ύψος του ιγνιακού βόθρου έτσι ώστε ο ηχοβολέας να έχει πρόσβαση στον προς εξέταση μυ. Η ακριβής θέση του ηχοβολέα ήταν στο 30% της απόστασης μεταξύ του ιγνυακού βόθρου και του έξω σφυρού. Η θέση αυτή επιλέχθηκε διότι η ανατομική κάθετη διατομή του μυός είναι μέγιστη (Kawakami, Muraoka, Kubo, Suzuki, Fukunaga, 2000). Οι καταγραφές από τον υπερηχογράφο αποθηκεύονταν ως αρχεία DVD και στη συνέχεια με το πρόγραμμα MaxTRAQLite (version 2.0 Innovision Systems Inc., Columbiaville, MI) γίνονταν οι αναλύσεις (Kannas, Kellis, Amiridis, 2011). Από τα εκάστοτε αρχεία video επιλέγονταν κάθε φορά αυτό με τη βέλτιστη απεικόνιση από τα αντίστοιχα καρέ. Σε κάθε ασθενή αντιστοιχούσαν τρείς μετρήσεις για κάθε μυ, σε κάθε άκρο και η μέση τιμή υπολογίζονταν για το καθένα. Ως μυϊκό πάχος ορίστηκε η απόσταση μεταξύ της άνω και κάτω απονεύρωσης. Η γωνία πτέρωσης της μυϊκής ίνας μετρήθηκε μεταξύ της άνω και μέσης απονεύρωσης μετά από προσεκτικό έλεγχο των υπερήχων (εικόνα 1 και 2). Ηλεκτροφυσιολογική αξιολόγηση Οι ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές λήφθηκαν από το κνημιαίο νεύρο (διέγερση στον ιγνυακό βόθρο και καταγραφή στον απαγωγό μυ του μεγάλου δακτύλου), το περονιαίο νεύρο (διέγερση στον έξω κόνδυλο και καταγραφή στο βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ) και το γαστροκνήμιο νεύρο (διέγερση στο γαστροκνήμιο και καταγραφή στα έξω σφυρά). Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν με τον ηλεκτρομυογράφο Neuropack MEB 9400 EMG/EP (Nihon Kohden). Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν όσον αφορά στην κινητική αγωγιμότητα ήταν το εύρος του ΣΜΔΕ και η ταχύτητα κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ), ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το εύρος του ΔΕΑΝ και η ταχύτητα [77]

78 αισθητικής αγωγιμότητας (ΤΑΑ). Οι τιμές χαρακτηρίζονταν ως μη φυσιολογικές όταν διαφοροποιούνταν από τις τιμές του εργαστηρίου μας (διεθνείς νόρμες - Adams, 1993): Κνημιαίο νεύρο: Περονιαίο νεύρο: Αισθητικό νεύρο: ΤΑ > 39m/s, ΣΜΔΕ > 4,0 mv ΤΑ > 41m/s, ΣΜΔΕ > 2,0mV ΤΑ > 40m/s, ΔΕΑΝ > 6,0 μv Στατιστική ανάλυση Περιγραφική στατιστική με καταγραφή του μέσου όρου, της τυπικής απόκλισης, των μέγιστων και ελάχιστων τιμών έγινε για όλους τους ασθενείς. Η σύγκριση των παραπάνω δεδομένων έγινε με φυσιολογικές τιμές όπως ορίζονται από διεθνή νόρμες όσον αφορά στα ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα και δημοσιευμένες μελέτες σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες όσον αφορά στα υπερηχογραφικά δεδομένα (Lieber and Friden, 2000; Chow, Medri, Martin, Leekam, Agur, McKnee, 2000; Hodges, Pengel, Herbert, Gandevia, 2003; Manal, Dustyn, Roberts, Buchanan, 2006 ). Όλα τα δεδομένα αναλύθηκαν και οι αποκλίνουσες τιμές δεν απορρίφθηκαν. Για τις αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το SPSS Αποτελέσματα Κατά τη διάρκεια της μελέτης, 302 ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ του Γενικού Νοσοκομείου Παπαγεωργίου, 173 ασθενείς έλαβαν εξιτήριο από την εντατική σε λιγότερο από 10 ημέρες νοσηλείας, 42 ασθενείς αποκλείστηκαν από την έρευνα (βλέπε κριτήρια αποκλεισμού), 62 ασθενείς απεβίωσαν πριν τη 10 η μέρα νοσηλείας τους, 9 ασθενείς δε συμπεριλήφθησαν στην έρευνα εξαιτίας τεχνικών προβλημάτων (όργανα μέτρησης) και 4 ασθενείς (οι συγγενείς τους) δεν έδωσαν συγκατάθεση (διάγραμμα ροής 1). Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών που συμμετείχαν στην έρευνα παρουσιάζονται αναλυτικά στον Πίνακα 1. Από το σύνολο των 12 ασθενών, 3 ασθενείς εισήχθησαν ως πολυτραυματίες, απόρροια τροχαίου ατυχήματος, 1 ασθενής με Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια (ΟΑΑ), 1 [78]

79 ασθενής μετά από καρδιακή ανακοπή, 5 ασθενείς με Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) και 2 ασθενείς με άλλες παθολογίες (Πίνακας 2). Υπερηχογραφική αξιολόγηση Το μέσο μυϊκό πάχος του αριστερού και δεξιού πρόσθιου κνημιαίου ήταν mm και mm αντίστοιχα. Ο αριστερός (13.70mm και 13.73mm) και δεξιός (14.33mm και 14.53mm) πρόσθιος κνημιαίος είχαν τιμές χαμηλότερες κατά 8.66 και 8.46% σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες σε 2/12 ασθενείς (16.7%) (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Μυϊκό πάχος (mm) του πρόσθιου κνημιαίου και του έσω γαστροκνήμιου (μέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις, %, των ασθενών της μελέτης σε σχέση με το Μ.Ο. των αντίστοιχων μυών υγιών ατόμων. (Α): αριστερός, (Δ): δεξιός. Μ.Ο. Τ.Α. Υγιείς Ασθενείς < φυσιολογικού Μείωση (%) Πρόσθιος κνημιαίος (Α) > 15 2 (16.7%) 8.66 Πρόσθιος κνημιαίος (Δ) > 15 2 (16.7%) 8.46 Γαστροκνήμιος (Α) > 20 4 (33.33%) Γαστροκνήμιος (Δ) > 20 5 (41.66%) Το μέσο μυϊκό πάχος του αριστερού και δεξιού γαστροκνημίου ήταν mm and mm αντίστοιχα. Ο αριστερός και δεξιός γαστροκνήμιος είχαν τιμές χαμηλότερες (σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες) κατά Μ.Ο % (16% %) σε 4/12 (19.53, 17.06, και 19.10mm) και κατά Μ.Ο % ( %) σε 5/12 (18.20, 17.13, 18.50, 18.56, και 16.70mm) ασθενείς αντίστοιχα. Η μέση γωνία πτέρωσης του αριστερού και δεξιού πρόσθιου κνημιαίου ήταν και αντίστοιχα. Ο αριστερός ( % και %) και [79]

80 δεξιός ( ,7% και %) πρόσθιος κνημιαίος είχαν γωνία χαμηλότερη (σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες) σε 2/12 ασθενείς (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Γωνία πτέρωσης ( ο ) του πρόσθιου κνημιαίου και του έσω γαστροκνήμιου (μέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις, % των ασθενών της μελέτης σε σχέση με το Μ.Ο. των αντίστοιχων μυών υγιών ατόμων. (Α): αριστερός, (Δ): δεξιός. Μ.Ο. Τ.Α. Υγιείς Ασθενείς < φυσιολογικού Μείωση (%) Πρόσθιος κνημιαίος (Α) >10 2 (16.70%) Πρόσθιος κνημιαίος (Δ) >10 2 (16.70%) Γαστροκνήμιος (Α) >20 3 (25%) 9.87 Γαστροκνήμιος (Δ) >20 5 (41.7%) 9.27 Η μέση γωνία πτέρωσης του αριστερού και δεξιού γαστροκνημίου ήταν και αντίστοιχα. Ο αριστερός και δεξιός γαστροκνήμιος είχαν γωνία πτέρωσης χαμηλότερη των 20 0 (σε σχέση με υγιείς πληθυσμιακές ομάδες) κατά Μ.Ο. 9.87% (5.35% έως 18.7% σε 3/12 ( , και ) και κατά Μ.Ο. 9.27% (1.3% εώς 19.5%) στους 5/12 ασθενείς αντίστοιχα ( , , , και ) (Πίνακας 4). Ηλεκτροφυσιολογική αξιολόγηση Η μέση ΤΚΑ του αριστερού και δεξιού περονιαίου νεύρου ήταν m/s και m/s αντίστοιχα. Ενώ στο αριστερό περονιαίο νεύρο οι τιμές είναι φυσιολογικές για το σύνολο των αρρώστων (12), στο δεξί περονιαίο νεύρο 3 ασθενών (3/9, στους υπόλοιπους 3 ασθενείς δεν έγινε δυνατή η καταγραφή), η ΤΚΑ ανιχνεύθηκε κάτω από τα φυσιολογικά όρια (28.10m/s, 38.90m/s και 35.90m/s) κατά M.O % (5.12% %). (Πίνακας 3). [80]

81 Πίνακας 3. Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (mv) και ταχύτητα κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ) (m/s) του περονιαίου νεύρου (μέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις %) των ασθενών της μελέτης σε σχέση με φυσιολογικές τιμές (Φ.Τ.) : (Α): αριστερού μέλος, (Δ): δεξιό μέλος. Μ.Ο. Τ.Α. Υγιείς Ασθενείς < φυσιολογικού Μείωση (%) ΣΜΔΕ (Α) > (25%) ΣΜΔΕ (Δ) > (50%) ΤΚΑ (Α) > 41 0 (0%) 0.00 ΤΚΑ (Δ) > 41 3 (27.27%) Το μέσο ΣΜΔΕ του αριστερού και δεξιού περονιαίου νεύρου ήταν mV και mV αντίστοιχα. Παρόλα αυτά, σε 2 ασθενείς (από 8 που μετρήθηκαν) το ΣΜΔΕ του αριστερού περονιαίου νεύρου ήταν κατά Μ.Ο.43% κάτω από τις φυσιολογικές τιμές (1.10mV και 1.18mV). Επίσης σε 5 ασθενείς (από τους 10 που μετρήθηκαν) το ΣΜΔΕ του δεξιού περονιαίου νεύρου βρέθηκε Μ.Ο. 58.3% με χαμηλές τιμές (1.10mV, 0.84mV, 0.27mV, 1.90mV και 1.06mV). Η μέση ΤΚΑ του αριστερού και δεξιού κνημιαίου νεύρου ήταν m/s και m/s αντίστοιχα. Ενώ στο δεξί κνημιαίο νεύρο όλες οι τιμές ήταν φυσιολογικές, στο αριστερό κνημιαίο νεύρο 2 ασθενών από τους 9, η ΤΚΑ ανιχνεύθηκε κατά M.O.13.08% (0.76% %) κάτω από τα φυσιολογικά όρια (32.60m/s και 38.70m/s) (Πίνακας 4). [81]

82 Πίνακας 4 Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) και Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΚΑ) (m/s) του κνημιαίου νεύρου (μέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις, %) των ασθενών της μελέτης σε σχέση με φυσιολογικές τιμές (Φ.Τ.) : (Α): αριστερό μέλος, (Δ): δεξιό μέλος. Μ.Ο. Τ.Α. Φ.Τ. Ασθενείς < φυσιολογικού Μείωση (%) ΣΜΔΕ (Α) ΣΜΔΕ (Δ) ΤΚΑ (Α) ΤΚΑ (Δ) >4.0 1 (10%) 39.75% >4.0 2 (18%) 60% > 39 2 (22.2%) 13.08% > Το μέσο ΣΜΔΕ του αριστερού και δεξιού κνημιαίου νεύρου ήταν mV και mV αντίστοιχα. Παρόλα αυτά, σε 1 ασθενή (από 10 που μετρήθηκαν) το ΣΜΔΕ του αριστερού κνημιαίου νεύρου ήταν χαμηλό (1.59mV) σε σχέση με τις διεθνέις νόρμες κατά Μ.Ο. 60%. Επίσης σε 2 ασθενείς (από τους 11 που μετρήθηκαν) το ΣΜΔΕ του δεξιού κνημιαίου νεύρου ήταν χαμηλό (0.72mV και 2.41mV) σε σχέση με τις διεθνέις νόρμες κατά Μ.Ο %. Η μέση ΤΑΑ του γαστροκνημίου νεύρου ήταν m/s και m/s αντίστοιχα. Σε 1 ασθενή (από 9 που μετρήθηκαν) η ΤΑΑ του αριστερού νεύρου βρέθηκε κατά 4.25% χαμηλή (38.30m/s) και σε 1 ασθενή (από 10 που μετρήθηκαν) η ταχύτητα αγωγιμότητας του δεξιού νεύρου βρέθηκε κατά 7.5 % επίσης χαμηλή (37m/s) σε σχέση με τις διεθνείς νόρμες (Πίνακας 5). [82]

83 Πίνακας 5 Δυναμικό Ενέργειας αισθητικού νεύρου (ΔΕΑΝ) (μv) και Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ) (m/s)του γαστροκνημίου νεύρου (μέσοι όροι, τυπικές αποκλίσεις, %) των ασθενών της μελέτης σε σχέση με φυσιολογικές τιμές (Φ.Τ.) : (Α): αριστερό μέλος, (Δ): δεξιό μέλος. Μ.Ο. Τ.Α. Φ.Τ. Ασθενείς < φυσιολογικού Μείωση (%) ΔΕΑΝ (Α) > ΔΕΑΝ (Δ) > (20%) 36.65% ΤΑΑ (Α) >40 1 (11,11%) 4.25% ΤΑΑ (Δ) >40 1 (10%) 75% Το μέσο ΔΕΑΝ του αριστερού και δεξιού γαστροκνημίου νεύρου ήταν μV και μV αντίστοιχα. Ενώ το ΔΕΑΝ του αριστερού γαστροκνημίου νεύρου ήταν φυσιολογικό και στους 9 ασθενείς που μετρήθηκε, το ΔΕΑΝ του δεξιού γαστροκνημίου νεύρου ήταν χαμηλό κατά Μ.Ο % σε 2 (από 10) ασθενείς (4.10μV και 3.60μV) σε σχέση με τις διεθνείς νόρμες. Συζήτηση Στην παρούσα μελέτη ο παρατεταμένος κλινοστατισμός 10 ημερών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς τα αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά των μυών. Παρατηρήθηκαν μεταβολές στο μυϊκό πάχος και στη γωνία πτέρωσης του γαστροκνημίου και του πρόσθιου κνημιαίου μυ. Μυϊκό πάχος Η παρατεταμένη αδράνεια των μυών φαίνεται να προσβάλλει περισσότερο το γαστροκνήμιο μυ σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο. Πιο συγκεκριμένα, η συχνότητα εμφάνισης μορφολογικών διαταραχών που αφορούν στο μυϊκό πάχος του γαστροκνήμιου μυός στην παρούσα μελέτη, συναντάται και σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο, αλλά είναι και δύο φορές μεγαλύτερη (19.34% έναντι 8.56%) [83]

84 (Πίνακας 3). Η μεγαλύτερη ατροφία του γαστροκνήμιου μυός μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό, σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο, επιβεβαιώνεται και από προγενέστερες μελέτες (Kawakami et al; Akima, Kubo, Imai, Kanehisa,Suzuki, Gunji, Fukunaga, 2001; Kawakami, Akima, Kubo, Muraoka, Hasegawa, Kouzaki, Imai, Suzuki, Gunji, Kanehisa, Fukunaga, 2001; Reeves, Maganaris, Ferretti, Narici, 2002; Alkner and Tesch, 2004). Ο διαρθρικός γαστροκνήμιος είναι ένας αντιβαρικός μύς, που υποβάλλεται αναλογικά σε μεγαλύτερη άσκηση φόρτισης κατά την όρθια στάση, σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο, τόσο γύρω από την ποδοκνημική άρθρωση όσο και γύρω από το γόνατο (Friederich, Brand, 1990). Η αρχιτεκτονική του προσαρμόζεται στη καθημερινή μηχανική φόρτιση (στήριξη του σωματικού βάρους κατά τη στάση) και την ένταση της μυϊκής λειτουργίας του κατά τη συμμετοχή σε διάφορες κινητικές δραστηριότητες (βάδιση, τρέξιμο, άλμα, κλπ.) (De Boer, 2008). Έτσι, σε συνθήκες έλλειψης φυσιολογικής μηχανικής φόρτισης λόγω μείωσης των επιπέδων φυσιολογικής δραστηριότητας (βαρέως πάσχοντες ασθενείς), ο παρατεταμένος κλινοστατισμός φαίνεται να αυξάνει την ευαισθησία στους αντιβαρικούς μύες, ιδιαίτερα στους μύες της στάσης όπως είναι ο γαστροκνήμιος, προάγοντας έτσι την ατροφία των πελματιαίων καμπτήρων της ποδοκνημικής άρθρωσης και των εκτεινόντων μυών του γόνατος. Επιπρόσθετα, είναι γνωστό ότι ο γαστροκνήμιος αποτελείται κυρίως από μυϊκές ίνες ταχείας συστολής, ενώ ο πρόσθιος κνημιαίος έχει πολύ λιγότερες.οι Latronico et al. (1996), Hirano, Ott, Raps, Minetti, Lennihan, Libbey, (1992), Sander, Golden, Danon, (2002) και Dhand (2006) μελέτησαν τις ιστομορφολογικές αλλαγές στον τύπο των μυϊκών ινών, περιγράφοντας την επιλεκτική αποδόμησή τους μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό. Συγκεκριμένα, αναφέρουν ότι σε μια ανερχόμενη ατροφία των μυών οι πρώτες μυϊκές ίνες που αποδεκατίζονται είναι οι ταχείας συστολής τύπου ΙΙ, διαπίστωση που θα μπορούσε να δικαιολογήσει τη μείωση του πάχους του γαστροκνημίου μυός σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο. Τέλος, μια άλλη αιτία σχετικά με τη μεγαλύτερη επιδείνωση που παρουσιάζει ο γαστροκνήμιος μυς σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο, είναι ίσως η ύπτια [84]

85 θέση. Σε αυτήν τη θέση, η ποδοκνημική άρθρωση διατηρείται σε ελαφρά κάμψη με αποτέλεσμα ο γαστροκνήμιος να βρίσκεται διαρκώς υπό μερική βράχυνση, ενώ αντίθετα ο πρόσθιος κνημιαίος σε ελαφρά διάταση. Τα συσταλτά στοιχεία του μυός επηρεάζονται σημαντικά από τη βράχυνση και ως εκ τούτου διαταράσσεται η λειτουργική τους συνάφεια (Tabary, Tardieu,Goldspink, 1972). Σε αντίθεση με τις μορφολογικές μεταβολές του μέσου γαστροκνήμιου μυός, η αδράνεια των μυών που επέφερε ο κλινοστατισμός δεν κατέστη ικανή να επιβαρύνει στον ίδιο βαθμό τον πρόσθιο κνημιαίο μυ (Prampero, Narici, 2003). Ως εκ τούτου δεν παρουσίασε ανάλογη μείωση μυϊκής πυκνότητας. Αυτή η διαπίστωση επιβεβαιώνεται εξίσου από προηγούμενες μελέτες που διεξήχθησαν σε επιμύες (Stevens, Mounier, Holy, 1993; Winiarski, Roy, Alford, Chiang, Edgerton, 1987) καθώς επίσης και σε υγιείς εθελοντές, όπου δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στo φυσιολογικό εμβαδό διατομής της εγκάρσιας επιφάνειας του πρόσθιου κνημιαίου (Akima, 2001). Η διατήρηση του μεγέθους και των μορφολογικών χαρακτηριστικών του πρόσθιου κνημιαίου σε σχέση με τον γαστροκνήμιο, πιθανόν να οφείλεται στην ελαφρά διάταση του κατά την ύπτια θέση. Γωνία πτέρωσης Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι ο παρατεταμένος κλινοστατισμός δεν είχε τα ίδια αποτελέσματα στη γωνία πτέρωσης σε σχέση με το μυϊκό πάχος. Πιο συγκεκριμένα, οι αλλοιώσεις που σημειώθηκαν στο γαστροκνήμιο μυ, αφορούν μεν περισσότερους ασθενείς, σε σχέση με το πρόσθιο κνημιαίο, αλλά η μείωση ήταν πολύ μεγαλύτερη στον πρόσθιο κνημιαίο (37.4%) σε σχέση με το γαστροκνήμιο μυ (9.6%) (Πίνακας 4 ). Η ελαφρώς μόνιμη άμβλυνση της γωνίας πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου, λόγω της ήπιας διάτασής του, κατά την ύπτια θέση του αρρώστου, φαίνεται σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης να επιδρά αρνητικά στη γωνία πτέρωσης. Αυτός είναι μάλλον ο λόγος που η γωνία πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου μειώνεται περισσότερο από το γαστροκνήμιο. Η έκφυση και η κατάφυση των μυϊκών ινών στους αντίστοιχους τένοντες υπό γωνία είναι το χαρακτηριστικό των πτεροειδών μυών (γαστροκνήμιος, πρόσθιος κνημιαίος [85]

86 μυς). Οι μυϊκές ίνες που προσφύονται με μικρή γωνία στην απονεύρωση παράγουν μικρότερη δύναμη σε σχέση με τους μύες των οποίων οι μυϊκές ίνες προσφύονται με μεγαλύτερη γωνία (Enoka,1998). O Blazevich (2006), αναφέρει ότι η γωνία πρόσφυσης των μυϊκών ινών αυξάνεται με το επίπεδο της παραγόμενης δύναμης. Η θετική συσχέτιση της γωνίας πτέρωσης με την παραγωγή δύναμης περιγράφεται εξίσου από τους Fukunaga, Miyatani, Tachi, Kouzaki, Kawakami, Kanehisa, (2001) και τους Kawakami, Abe, Kuno, Fukunaga (1995), που αναφέρουν ότι η γωνία πτέρωσης επιτρέπει σε περισσότερες μυϊκές ίνες να είναι συνδεδεμένες στον τένοντα και έτσι να συμμετέχουν περισσότερες μυϊκές δεσμίδες κατά τη φάση της σύσπασης με αποτέλεσμα να αυξάνεται η παραγωγή δύναμης. Κλινικά, η μείωση της παραγωγής δύναμης του μυός, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι αφενός δύσκολο να διερευνηθεί και αφετέρου δεν μπορεί να αποδοθεί μόνο στη μείωση της γωνίας πτέρωσης, αφού εξαρτάται και από άλλους παράγοντες όπως η ελαστικότητα του τένοντα, η πυκνότητα των μυϊκών ινών (πάχος) και το μήκος της μυϊκής ίνας. Ωστόσο, η γωνία πτέρωσης θα μπορούσε να αποτελέσει ένα διαγνωστικό εργαλείο για τη λειτουργικότητα και το μέγεθος της αλλοίωσης που εγκαθίσταται λόγω της παρατεταμένης αδράνειας στους μύες, αφού φαίνεται ότι υπάρχει αλληλεξάρτηση μεταξύ όλων των αρχιτεκτονικών χαρακτηριστικών μεταξύ τους και της ικανότητας παραγωγής δύναμης. Οι αρχιτεκτονικές αλλοιώσεις των μυών που παρατηρούνται σε ασθενείς αποδίδονται συχνά από πολλούς συγγραφείς σε κυτταρικούς και μοριακούς μηχανισμούς (Chambers et al 2009). H μειωμένη σύνθεση των μυοϊνικών πρωτεινών (Gibson, Haliday, Morrison, Stoward, Hornsby, Watt, Murdoch, Rennie, 1987; Ferrando, Lane, Stuart, Davis, Wolfe, 1996; Stein, Leskiw, Schluter, Donaldson, Larina, 1999) και η αυξημένη αποδόμησή τους συμβάλλουν στη μείωση του μυϊκoύ πάχους (Ferrando, Paddon, Wolfe, 2002; De Boer, Seynnes, Di Prampero, Pisot, Mekjavic, Biolo, Narici, 2008; Brower 2009; Chambers 2009.). Σε συνθήκες έλλειψης φυσιολογικής φόρτισης, όπως συμβαίνει σε ασθενείς της ΜΕΘ, τόσο η επιβράδυνση της πρωτεϊνοσύνθεσης όσο και η αύξηση της αποδόμησης αυτών, οδηγούν σε [86]

87 ατροφία (Chambers, 2009). Σε βαρέως πάσχοντες, οι ατροφικοί μύες είναι μικρότεροι, πιο αδύναμοι και η διαταραχή της ισορροπίας στο ισοζύγιο αζώτου οδηγούν σε απώλεια καθαρής πρωτεΐνης και άλιπης μάζας (Adams, Caiozzo, Baldwin, 2003; Powers, Kavazis, McClung, 2009). Αυτή η διαταραχή της ισορροπίας του πρωτεϊνικού κύκλου φαίνεται να συμβάλλει τόσο στη μείωση που εντοπίζεται στο πάχος των μυών όσο και στο εμβαδόν διατομής της εγκάρσιας επιφάνειας, το οποίο φαίνεται να σχετίζεται με τον αριθμό των σαρκομεριδίων (Chambers, 2009; De Boer et al. 2008). Επιπλέον, ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕθ επηρεάζει την αιματική ροή στους σκελετικούς μύες, απόρροια της παθοφυσιολογικής αδυναμίας της καρδιάς να αντλήσει αίμα σε ρυθμό ανάλογο με τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών (7/12 ασθενείς βρίσκονταν για >5 ημέρες υπό ινότροπη υποστήριξη). Σε περιφερικό επίπεδο επηρεάζεται ο όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων και η πυκνότητα των τριχοειδών αγγείων στα κάτω άκρα, με αποτέλεσμα να επιτελούνται ενδογενείς λειτουργικές και δομικές διαταραχές σε αυτούς τους μύες (Lipkin, Jones, Round, Poole-Wilson, 1998; Magnuson, Gordon, Kaijer, Sylven, Isberg, Karpakka, 1996). Παράλληλα, προκαλούνται μεταβολικές αλλοιώσεις σε επίπεδο μιτοχονδρίων και παρατηρείται μειωμένη ενεργητικότητα των οξειδωτικών ενζύμων (Drexler, Riede, Munzel, Konig, Funke, Hanjorg, 1992; Nuhr, Crevenna, Gohlsch, 2003). Οι διαταραχές αυτές επιφέρουν μεταβολές στη μικροκυκλοφορία, διαταράσσοντας την ισορροπία μεταξύ παροχής θρεπτικών συστατικών και αντίστοιχα απομάκρυνσης παραπροϊόντων του μεταβολισμού στους μυς και στα περιφερικά νεύρα. Κινητικά και αισθητικά δυναμικά Το Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του περονιαίου νεύρου ήταν χαρακτηριστικά χαμηλό (< 2mV) στους 6 από τους 12 ασθενείς. H δική μας εκτίμηση είναι ότι τα χαμηλά δυναμικά φαίνεται να έχουν σχέση με τη θέση του αρρώστου επί της κλίνης. Είναι πολύ πιθανό η πίεση που ασκείται στον ιγνυακό βόθρο και στην κεφαλή της περόνης από την επιφάνεια του στρώματος να είναι τόση ώστε να πιέζεται το περονιαίο νεύρο κατά [87]

88 την πορεία του γύρω από την κεφαλή της περόνης. Είναι ευρέως γνωστό ότι οι κλίνες των ασθενών στις ΜΕΘ υποστηρίζονται από μηχανισμούς που επιτρέπουν είτε μηχανικά είτε ηλεκτρονικά την ανάκληση τόσο του ερεισίνωτου όσο και των υποποδίων αντίστοιχα. Αυτή η θέση εξασφαλίζει στον κατασταλμένο ασθενή τη μέγιστη ασφάλεια επί της κλίνης, προφυλάσσοντας τον από τον κίνδυνο της πτώσης. Είναι η πιο συχνή στους αρρώστους της ΜΕΘ και προτιμάται για την υποστήριξη του αναπνευστικού και κυκλοφορικού συστήματος. Επειδή η ανάκληση των υποποδίων είναι στο ύψος περίπου του ιγνυακού βόθρου και της κεφαλής της περόνης, επιτελείται μια ελαφρά κάμψη της άρθρωσης του γόνατος. Η παραπάνω υπόθεση χρήζει περαιτέρω μελέτης για την ασφαλή διεξαγωγή συμπερασμάτων. Επιπλέον, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έδειξε αλλοιώσεις όχι μόνο κινητικού τύπου αλλά και αισθητικού (όπως και μεικτού τύπου). Η αισθητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά αισθητικά δυναμικά, αλλά φυσιολογικά κινητικά δυναμικά (2/12 ασθενείς) και φυσιολογική ταχύτητα αγωγιμότητας. Αντίθετα η κινητικού τύπου αξονική νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά κινητικά δυναμικά και αντίστοιχα φυσιολογικά αισθητικά δυναμικά (5/12 ασθενείς), καθώς και φυσιολογική ταχύτητα αγωγιμότητας. Τέλος, η μικτού τύπου νευροπάθεια χαρακτηρίζεται από χαμηλά κινητικά και αισθητικά δυναμικά (1/12 ασθενείς) και φυσιολογική ταχύτητα αγωγιμότητας. Αυτό που εξακολουθεί να προβληματίζει είναι η δυσκολία απόδοσης μιας νευρογενούς αδυναμίας αποκλειστικά σε μια συνήθη νευροπάθεια. Οι παθολογικοί παράμετροι της μυοπάθειας είναι ιδιαίτερα πολύπλοκοι και ορισμένοι συγγραφείς (Latronico et al. 1996; De Letter et al 2000) την αποδίδουν σε τρείς κυρίως παράγοντες: εκφυλιστικές ή νεκρωτικές αλλοιώσεις των μυϊκών ινών, επιλεκτική ατροφία μυϊκών ινών τύπου ΙΙ (παρατηρείται και στη νευροπάθεια) και αλλοιώσεις των νηματίων μυοσίνης. Πολλοί ερευνητές εισάγουν έναν νέο όρο που περιγράφει τις παραπάνω αλλοιώσεις ως κινητικό σύνδρομο βαρέως πασχόντων και φαίνεται να απασχολεί την επιστημονική κοινότητα τα τελευταία 20 χρόνια. Σε ασθενείς βαρέως πάσχοντες οι αλλοιώσεις μπορεί να εντοπίζονται στο περιφερικό τμήμα του κινητικού άξονα, [88]

89 τη νευρομυϊκή σύναψη και την τελική κινητική πλάκα. Ο διαχωρισμός μεταξύ μυϊκής ή νευρικής βλάβης με ή χωρίς τη συμμετοχή της νευρομυϊκής σύναψης περιπλέκει ακόμη περισσότερο τη διαφορική διάγνωση. Σε αρκετές μελέτες (De Letter et al. 2000; Trojaborg, Wimer, Hays, 2001; Rich, Bird, Raps, Mc Cluscey, Teener, Nuhr et al. 2003) αναφέρεται ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ του κινητικού συνδρόμου αξονικής νευροπάθειας βαρέως πασχόντων και εγκατεστημένης μυοπάθειας, αφού σε βιοψία παρατηρήθηκαν ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις που φαίνεται να αιτιολογούν τη μείωση της διεγερσιμότητα των μυών. Στην έρευνα μας οι υπερηχογραφικές καταγραφές του πρόσθιου κνημιαίου και του γαστροκνήμιου των αντίστοιχων ασθενών με κινητικού τύπου αξονική νευροπάθεια έδειξαν μειωμένο μυϊκό πάχος και μειωμένη γωνία πτέρωσης (σε 3 από τους 5 ασθενείς που διαγνώστηκαν με κινητική νευροπάθεια). Το γεγονός αυτό συνηγορεί αφενός υπέρ μιας μυϊκής συμμετοχής στο σύνδρομο της αξονικής νευροπάθειας και αφετέρου φαίνεται ότι ο υπέρηχος θα μπορούσε να αποτελέσει ένα άμεσο διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση της μυϊκής ατροφίας στα πλαίσια μιας κινητικής νευροπάθειας αξονικού τύπου, μελετώντας τις δύο αρχιτεκτονικές παραμέτρους: το μυϊκό πάχος και τη γωνία πτέρωσης. Κατά τη δική μας εκτίμηση, η παρούσα έρευνα είναι η πρώτη στην οποία αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της αρχιτεκτονικής αξιολόγησης στη διαγνωστική προσέγγιση της παραπάνω αλλοίωσης και επιβεβαιώνεται με τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο σε 3 από τους 5 βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με διαγνωσμένη κινητική νευροπάθεια. Αρκετοί ερευνητές (Trojaborg et al 2001; Nuhr et al. 2003; Bazzi, Moggio, Prelle, Sciaccom, Messina, Barbieri, Tonin, Tomelleri, Battistel, Adobbati, Checcarelli, Veschi, Scarlato, 1999) σε συστηματικές μελέτες σχετικά με ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις των μυών, απόρροια βιοψίας, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, παρουσιάζουν τη μυοπάθεια να απαντάται συχνότερα από ότι η νευροπάθεια, όπως εκτιμάται και στα αποτελέσματα της μελέτης μας. Ενώ η παρουσία χαμηλών αισθητικών δυναμικών δράσης, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, θεωρείται ως η κύρια ηλεκτροφυσιολογική ένδειξη αισθητικοκινητικής πολυνευροπάθειας, [89]

90 ωστόσο τα αισθητικά δυναμικά και πιο συγκεκριμένα τα σύνθετα αισθητικά δυναμικά δεν μπορούν να αποτελέσουν αξιόπιστο δείκτη πολυνευροπάθειας μεικτού τύπου καθώς οι αλλοιώσεις είναι πρωτίστως μυϊκές. Χαμηλά κινητικά δυναμικά με φυσιολογικές ταχύτητες αγωγής και φυσιολογικά αισθητικά δυναμικά με αντίστοιχα φυσιολογικές ταχύτητες αγωγής μπορεί να οφείλονται όχι μόνο σε κινητική νευροπάθεια, αλλά και σε μυοπάθεια (ευρήματα σε ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα) ή σε προσβολή της νευρομυϊκής σύναψης (επαναληπτικός νευρικός ερεθισμός ηλεκτρομυογράφημα μονήρους ίνας). Περιορισμοί της έρευνας και συμπεράσματα Θα μπορούσαν να αναφερθούν ως περιορισμοί της έρευνας το μικρό δείγμα των ασθενών (αν και είναι το κύριο χαρακτηριστικό των μελετών στη ΜΕΘ), οι ιδιαιτερότητες του δείγματος (αυστηρά κριτήρια επιλογής), η περιορισμένη σημαντικότητα των αποτελεσμάτων σε βαρέως πάσχοντες και το γεγονός ότι δεν πάρθηκαν ιστολογικά παρασκευάσματα (βιοψία μυός) για περαιτέρω ιστοπαθολογική εκτίμηση των νευρομυϊκών αλλοιώσεων. Από τα παραπάνω προκύπτει ότι οι νευρομυϊκές αλλοιώσεις, ως αποτέλεσμα νοσηλείας των βαρέως πασχόντων στη ΜΕΘ, φαίνεται να είναι συχνές ακόμη και σε ελεγχόμενo περιβάλλον. Είναι επιτακτική η ανάγκη να αναγνωρίζονται έγκαιρα από τον θεράποντα και τη θεραπευτική του ομάδα, αφενός για να προλαμβάνονται και να περιλαμβάνονται στους στόχους της θεραπευτικής προσέγγισης. Η μυϊκή αδυναμία και η έκπτωση της λειτουργικότητας των νευραξόνων, απόρροια νοσηλείας στη ΜΕθ, αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα και χρειάζεται περαιτέρω μελέτες για την ασφαλή διεξαγωγή συμπερασμάτων. Η μετέπειτα κινησιολογική εξέλιξη των αρρώστων είναι σε απόλυτη συνάρτηση με την πορεία, τη βαρύτητα, και την έγκαιρη αντιμετώπιση αυτού του τύπου των αλλοιώσεων, ανεξάρτητα από τον εντοπισμό της βλάβης είτε αφορά στο νευρικό είτε στο μυϊκό σκέλος. Παρά το γεγονός ότι συγκριτικά με άλλες ΜΕΘ, η επίπτωση της [90]

91 νευρομυοπάθειας φαίνεται να είναι περιορισμένη, ωστόσο είναι απαραίτητο να υιοθετηθούν παρεμβάσεις και τεχνικές που θα έχουν ως στόχο την ενδυνάμωση των μυϊκών ομάδων προς αποφυγή περαιτέρω αλλοιώσεων που αφορούν στο μυοσκελετικό σύστημα. [91]

92 Εισαγωγές ασθενών κατά την περίοδο της μελέτης October 2013 May 2014 (n=302) Ασθενείς που δεν συμπεριλήφθησαν στη μελέτη n= < 10 days stay - 42 κριτήρια αποκλεισμού - 62 απεβίωσαν - 9 τεχνικοί λόγοι - 4 χωρίς έγγραφη συγκατάθεση από Ασθενείς που αξιολογήθηκαν n=12 τους συγγενείς Διάγραμμα 1. Δενδροδιάγραμμα ροής ασθενών που συμπεριλήφθησαν στην έρευνα [92]

93 Εικόνα 1 (α) (β) Εικόνα 1. Ενδεικτικές μετρήσεις του δεξιού έσω γαστροκνημίου (α) και του πρόσθιου κνημιαίου (β) μετά από 10 ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ. Το μυϊκό πάχος και των δύο μυών είναι ιδιαίτερα μικρό (16.6 mm και 13.8 mm αντίστοιχα). Εικόνα 2 (α) (β) Εικόνα 2. Ενδεικτικές μετρήσεις του δεξιού έσω γαστροκνημίου (α) και του πρόσθιου κνημιαίου (β) μετά από 10 ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ. Η γωνία πτέρωσης και των δύο μυών είναι ιδιαίτερα μικρή ( και αντίστοιχα). [93]

94 Εικόνα 3 α. Περονιαίο νεύρο β. Κνημιαίο νεύρο γ. Γαστροκνήμιο νεύρο Εικόνα 3. Ενδεικτικές μετρήσεις του Σύνθετου Μϋικού Δυναμικού Ενέργειας του περονιαίου (α) και κνημιαίου (β) νεύρου. Ενδεικτικές μετρήσεις του Αισθητικού Δυναμικού Ενέργειας του γαστροκνήμιου νεύρου (γ). [94]

95 Πίνακας 6 n, Μέση τιμή ± SD Αριθμός ασθενών (n) 12 Ηλικία 50, 7 ± 14 Φύλο:άνδρες/γυναίκες 8/4 APACHE II σκορ κατά την άφιξη 16 ± 4 SAPS II σκορ κατά την άφιξη 57 ± 9,18 Διάγνωση κατηγορία κατά την εισαγωγή Κατάσταση μετά από καρδιακή ανακοπή, n 1 Αναπνευστική ανεπάρκεια, n 1 Πολυτραυματίας, n 3 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισίδιο, n 5 Άλλη, n 2 Συνυπάρχουσες νόσοι Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια 2 Καρδιαγγειακές νόσοι- Υπέρταση 6 Ενδοφλέβια χρήση τοξικών ουσιών 1 Ψυχιατρική νόσος 3 Καπνιστής 1 Ηπατίτιδα C 1 Κώμα 1 Σήψη κατά την παραμονή στη ΜΕΘ 5 Φαρμακευτική αγωγή Καταστολή, ημέρες 10 Αμινογλυκοσίδες, ημέρες 0 Κορτικοστεροειδή, ημέρες 0 Μυοχάλαση, ημέρες 0 Πίνακας 6. Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη (mean±sd) [95]

96 Πίνακας 7 Μυϊκό Πάχος Γωνία Πτέρωσης Ταχύτητα αγωγιμότητας ΣΜΔΕ ΔΕΑΝ ΓΑΣ ΠΚ ΓΑΣ ΠΚ ΒΕΔ ΑΜΔ ΓΑΣ ΒΕΔ ΑΜΔ ΓΑΣ Τραύμα (3) 1/3 0/3 1/3 0/3 0/3 1/3 2/3 0/3 0/3 0/3 ΟΑΑ (1) 1/1 0/1 1/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 0/1 ΚΑ (1) 0/1 0/1 0/1 1/1 0/1 0/1 0/1 1/1 0/1 0/1 ΑΕΕ (5) 1/5 1/5 1/5 1/5 2/5 0/5 0/5 3/5 1/5 1/5 Αλλοι (2) 2/2 1/2 2/2 0/2 1/2 1/2 0/2 2/2 2/2 1/2 Πίνακας 7. Συχνότητα ασθενών που εμφάνισαν τιμές κάτω του φυσιολογικού με βάση τα υπερηχογραφικά (μυϊκό πάχος και γωνία πτέρωσης) και τα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα (ταχύτητα αγωγιμότητας, σύνθετο μυϊκό δυναμικό ενέργειας και δυναμικό ενέργειας αισθητικού νεύρου). ΟΑΑ: οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, ΚΑ: καρδιακή ανακοπή, ΑΕΕ: αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ΣΜΔΕ: σύνθετο μυϊκό δυναμικό ενέργειας, ΔΕΑΝ: δυναμικό ενέργειας αισθητικού νεύρου, ΓΑΣ: γαστροκνήμιος, ΠΚ: πρόσθιος κνημιαίος, ΑΜΔ: απαγωγός του μεγάλου δακτύλου, ΒΕΔ: βραχύς εκτείνων τους δακτύλους. 1/3: 1 ασθενής από τους 3 παρουσίασε τιμές χαμηλότερες σε σχέση με τις φυσιολογικές. [96]

97 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΕΡΕΥΝΑ ΙΙ [97]

98 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Οι νευρομυϊκές αλλοιώσεις που εκδηλώνονται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕθ φαίνεται να απασχολούν ολοένα και περισσότερο την επιστημονική κοινότητα, καθώς κρίνεται αναγκαία η καθιέρωση και εφαρμογή ενός εναλλακτικού τρόπου άσκησης σε κλινήρεις ασθενείς. Σκοπός της έρευνας ήταν η αξιολόγηση, μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου, της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό, μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό 10 ημερών. Μέθοδος: Στην έρευνα συμμετείχαν 16 ασθενείς (11 άνδρες και 5 γυναίκες) με δείκτη βαρύτητας κατά APACHE II score > 15, SAPS ΙΙ score > 40 και πρόβλεψη θνησιμότητας > 55%, που χωρίστηκαν τυχαία στην πειραματική ομάδα (n=11, ηλικία: ± 3.25 έτη, εφαρμογή πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ για 15 ημέρες ) και την ομάδα ελέγχου (n=5, ηλικία: 57.3 ± 3.25). Πριν και αμέσως μετά το τέλος του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ, αξιολογήθηκε μέσω μυοσκελετικής υπερηχογραφίας, το πάχος και η γωνία πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνήμιου μυός. Παράλληλα, μέσω ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου αξιολογήθηκε το ύψος του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΔΕ) και η Ταχύτητα Κινητικής Αγωγιμότητας (ΤΚΑ) για το κνημιαίο και περονιαίο νεύρο, ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το ύψος του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) και η Ταχύτητα Αισθητικής Αγωγιμότητας (ΤΑΑ) του γαστροκνήμιου νεύρου. Αποτελέσματα: Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά (p<0.05) του μυϊκού πάχους του πρόσθιου κνημιαίου και του μέσου γαστροκνήμιου, μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ κατά την ηρεμία και την πρόκληση συστολής του μυός. Αντίθετα, η γωνία πτέρωσης του πρόσθιου κνημιαίου, κατά την ηρεμία, αυξήθηκε σημαντικά ως αποτέλεσμα της προπόνησης με ΝΜΗΔ και στα 2 μέλη (αριστερό: p=0.002, δεξιό: [98]

99 p=0.042). Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος έδειξε ότι οι ταχύτητες αγωγιμότητας της πειραματικής ομάδας ήταν μεγαλύτερες συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, χωρίς όμως να προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά σε όλες τις παραμέτρους πλην του αριστερού περονιαίου νεύρου (p=0.004), του δεξιού κνημιαίου νεύρου (p=0.027) και του γαστροκνημίου νεύρου (αριστερό: p=0.040 και δεξιό: p=0.019). Στο ΣΜΔΕ, και ΔΕΑΝ δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά (p<0.05) μεταξύ της πειραματικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου. Το ΣΜΔΕ του κνημιαίου νεύρου της πειραματικής ομάδας ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (p=0.049) μετά την προπόνηση σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές πριν την προπόνηση. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης έδειξαν πως η εφαρμογή ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ είναι ένας ασφαλής και καλά ανεκτός τρόπος εναλλακτικής άσκησης και έχει ωφέλιμη επίδραση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Φαίνεται ότι η ΝΜΗΔ μπορεί να συμβάλλει στη διατήρηση ακόμη και βελτίωση των αρχιτεκτονικών και μυϊκών χαρακτηριστικών περιορίζοντας την ανάπτυξη περαιτέρω νευρομυϊκών αλλοιώσεων. Η αποτελεματικότητα της ΝΜΗΔ διαφοροποιείται μάλλον ανάλογα με το κλινικό status και τη βαρύτητα της νόσου του βαρέως πάσχοντα. Η περαιτέρω διεξαγωγή μελετών στο μέλλον κρίνεται αναγκαία, καθώς υπάρχει βιβλιογραφικό κενό όσον αφορά τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ΝΜΗΔ και την πρόληψη ΠΝΜΠ. [99]

100 Εισαγωγή Η απώλεια μυϊκής μάζας αποτελεί ένα από τα πιο συχνά κλινικά σύνδρομα που εμφανίζουν οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕθ μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό (Helliwell, Coakley, Wagenmakers, Griffiths, Cambell, Green, 1991; Gruther, Kainberger Fialka-Moser, Paternostro-Sluga, Quittan, Spiss, Crevenna, 2010; Meesen, Dendale, Cuypers, Berger, Hermans, Thijs, Levin, 2010). Το φαινόμενο της μυϊκής απώλειας γνωστό ως σαρκοπενία (Cruz- Jentoft, Baeyens, Bauer, 2010) σχετίζεται με την ανάπτυξη νευρομυϊκής αδυναμίας (Meesen et al. 2010) στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, δυσχεραίνοντας τη διαδικασία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό (Nanas et al. 2008; Karatzanos, Gerovasili, Zervakis, Tripodaki, Apostolou, Vasileiadis, Papadopoulos, Mitsiou, Tsimpouki, Routsi, Nanas, 2012) με αποτέλεσμα την παράταση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ και κατ επέκταση την αύξηση θνησιμότητας (Garnacho-Montero et al. 2001; De jonghe et al. 2002; De jonghe et al. 2004; Ali et al. 2008). Αυτή η νευρομυϊκή αδυναμία μπορεί να οφείλεται σε αξονική πολυνευροπάθεια, σε μυοπάθεια ή σε συνδυασμό τους (De jonghe et al. 2002). Με την εμφάνιση της πολυνευρομυοπάθειας φαίνεται να σχετίζονται παράγοντες όπως η φλεγμονώδης αντίδραση/σήψη (Bolton et al. 1996), η λήψη κορτικοστεροειδών (Amaya Villar, Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia, Madrazo-Osuna, Luque, Ortiz- Leyba, 2005), η λήψη νευρομυϊκών αποκλειστών (Garnacho-Montero et al. 2001), η υπεργλυκαιμία (Berghe, Pieter, Wouters, Bouillon, Weekers, Verwaest, Shetz, Vlasselaers, Ferdinande, Lauwers, 2003), η λήψη αντιβιοτικών και το σύνδρομο πολυοργανικής ανεπάρκειας. Όπως αναφέρουν πρόσφατες μελέτες, η απώλεια μυϊκής μάζας, σχετιζόμενη με τον παρατεταμένο κλινοστατισμό και την έλλειψη μηχανικής φόρτισης των μυών (Meesen et al. 2010), φαίνεται να λαμβάνει χώρα τις πρώτες 2-3 εβδομάδες (Gruther, Benesch, Zorn, 2008) νοσηλείας στη ΜΕΘ (Abe et al. 1997; Bleakney, Maffulli, 2002; Kawakami et al. 2000). Το ποσοστό εμφάνισης της νευρομυϊκής αδυναμίας κυμαίνεται από 24-90%, καθώς φαίνεται να διαφοροποιείται ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται, τη [100]

101 χρονική στιγμή που εκδηλώνεται η νόσος αλλά και την ομάδα των ασθενών που εξετάζονται (Berek et al.1996; Gerovasili et al. 2009). Όσο η πολυνευρομυοπάθεια εγκαθίσταται, η αδυναμία αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό αποκτά κλινική σημασία και η νοσηλεία στη ΜΕΘ παρατείνεται με αποτέλεσμα να επηρεάζεται δυσμενώς η λειτουργική ικανότητα και η κλινική εικόνα των βαρέων πασχόντων ασθενών. Όλες οι παραπάνω επιπλοκές φαίνεται να απασχολούν ολοένα και περισσότερο την επιστημονική κοινότητα καθώς κρίνεται αναγκαία η καθιέρωση και εφαρμογή ενός εναλλακτικού τρόπου άσκησης σε κλινήρεις ασθενείς. Η Νευρομυϊκή Ηλεκτροδιέγερση (ΝΜΗΔ) αποτελεί ένα πρόγραμμα ακούσιας, παθητικής άσκησης, που φαίνεται να προλαμβάνει την ανάπτυξη μυϊκής ατροφίας, ενώ παράλληλα συμβάλλει στη διατήρηση/αύξηση της μυϊκής μάζας/δύναμης και κατ επέκταση στην ταχύτερη αποδέσμευση από τον αναπνευστήρα (Gerovasili et al. 2009; William, Flynn, 2013). Όπως αναφέρουν μελέτες, μετά από 45 λεπτά ΝΜΗΔ, παρουσιάζεται βελτίωση τόσο στο κυκλοφορικό (Gerovasili et al. 2009) όσο και στο καρδιαγγειακό σύστημα (William, Flynn, 2013), ενώ ταυτόχρονα η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ δείχνει να μειώνεται. Επίσης μελέτες σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή/και χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια έδειξαν θετικά αποτελέσματα όσον αφορά στη διατήτηση των αρχιτεκτονικών μυϊκών χαρακτηριστικών και κατ επέκταση της μυικής δύναμης (Zanotti et al. 2003; Deley et al. 2005). Ακόμα και 4-6 εβδομάδες μετά το τέλος των συνεδριών ΝΜΗΔ, παραμένουν εμφανή τα οφέλη της εφαρμογής της (William, Flynn, 2013). ΑΠό όσα είμαστε να γνωρίζουμε και σύμφωνα με τη τρέχουσα διεθνή βιβλιογραφία, η παρούσα έρευνα είναι η πρώτη που αξιολογεί την επίδραση της ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Η αξιολόγηση αυτή πραγματοποιήθηκε μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου. Δεδομένου ότι η εφαρμογή της ΝΜΗΔ δεν απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς, φαίνεται να αποτελεί ένα υποσχόμενο, μη παρεμβατικό εργαλείο έγκαιρης κινητοποίησης των βαρέων πασχόντων, επηρεάζοντας αφενός τη διατήρηση της μυϊκής μάζας, την πρόληψη της μυϊκής αδυναμίας βαρέως πασχόντων, τη [101]

102 διαδικασία απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα και αφετέρου τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και την ποιότητα ζωής αυτών. Σκοπός της έρευνας ήταν η αξιολόγηση, μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου, της εφαρμογής ενός πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό, μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό 10 ημερών. Μέθοδος Κατά τη διάρκεια της τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης που πραγματοποιήθηκε από το Σεπτέμβριο του 2014 ως τον Ιανουάριο του 2016, αξιολογήθηκε μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου η εφαρμογή πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ στα κάτω άκρα, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ με APACHE II score > 15, SAPS ΙΙ score > 40 και προβλεπόμενη θνησιμότητα > 55%. Δείγμα Συμμετέχοντες Στην έρευνα συμμετείχαν 16 ασθενείς (11 άνδρες και 5 γυναίκες ) που χωρίστηκαν τυχαία στην πειραματική ομάδα (n = 11, ηλικία: 53.3 ± 3.3 έτη) και την ομάδα ελέγχου (n = 5, ηλικία: 57.3 ± 3.3 έτη, (διάγραμμα ροής, σχήμα 1). Κριτήρια αποκλεισμού αποτέλεσαν οι ασθενείς με κακώσεις νωτιαίου μυελού, ιστορικό νευροπάθειας, μυοπάθειας, νευρομυοπάθειας, ή πολυνευρομυοπάθειας. Επιπλέον, από την έρευνα αποκλείστηκαν ασθενείς με ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, ασθενείς άνω των 70 ετών (για την αποφυγή νευρομυϊκών αλλοιώσεων λόγω γήρατος), ασθενείς κάτω των 18 ετών, ασθενείς με αγγειοπάθειες, με διαταραχές θυρεοειδούς αδένα και εγκυμονούσες. Παράλληλα, αποκλείστηκαν ασθενείς με ανάγκες συστηματικής χορήγησης κορτικοστεροειδών, εκτός από τα εισπνεόμενα κορτικοειδή που όμως σύμφωνα με μελέτες δε συσσωρεύονται στη συστηματική κυκλοφορία. Αποκλείστηκαν επίσης ασθενείς με ανάγκες συστηματικής χορήγησης νευρομυϊκών αποκλειστών εκτός από την έκτακτη χορήγηση Cisatracurium και Atracurium. Η συγκατάθεση των συγγενών δόθηκε [102]

103 προκειμένου για τη συμμετοχή στη μελέτη που εγκρίθηκε από την επιτροπή ηθικής του νοσοκομείου. Πειραματικό πρωτόκολλο Το πρωτοκόλλο ΝΜΗΔ έλαβε χώρα από την 10η έως την 25η μέρα νοσηλείας των ασθενών και ο συνολικός αριθμός συνεδριών ήταν για όλους τους ασθενείς 15. Χρησιμοποιήθηκε διφασικός συμμετρικός παλμός διάρκειας 400 μsec και συχνότητας 50 Hz. Ο κύκλος διέγερσης διαλείμματος ήταν 5-12 sec για την καλύτερη διαχείριση της μυϊκής κόπωσης (Lieber, 1996 Gorgey et al. 2009) και η συνολική διάρκεια της συνεδρίας ήταν 20 λεπτά (5 λεπτά προθέρμανση με χαμηλόσυχνα ρεύματα μεταβαλλόμενης συχότητας 2-9 Hz που προκαλούν ορατή μυϊκή ταλάντωση και 20 λεπτά άσκησης). Αφού προηγήθηκε σχολαστικός καθαρισμός του δέρματος, τοποθετήθηκαν 2 επιφανειακά ηλεκτροδία διαστάσεων 5 X 5 εκ στον πρόσθιο κνημιαίο και έσω γαστροκνήμιο για κάθε άκρο. Το ένα ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε στον εκφυτικό τένοντα του μυός και το άλλο στη γαστέρα του μυός. Κατά τη διάρκεια των 5 sec άσκησης, το 1 ο και το 5 ο sec καλύφθηκαν από τις φάσεις ανόδου και καθόδου (ramp down) της έντασης (ramp up). Το σύνολο των συστολών που προκλήθηκαν σε κάθε συνεδρεία ήταν 70. Η ένταση του ρεύματος κυμάνθηκε από ma στις 2 πρώτες συνεδρείες, μέχρι ma στις τελευταίες συνεδρείες και προσαρμόζονταν ανάλογα με την ανεκτικότητα των ασθενών. Σε κατασταλμένους ασθενείς καταγράφονταν μέσω υπερήχου η μέγιστη ορατή μυϊκή συστολή και στη φάση αφύπνισής τους χρησιμοποιούνταν το 60% της έντασης του ρεύματος. Στη συνέχεια, η ένταση προσαρμόζονταν προκειμένου να καταγραφεί υπερηχογραφικά η μέγιστη δυνατή μυϊκή συστολή. H ασφάλεια των ασθενών κατά τη διάρκεια των συνεδριών εξασφαλίστηκε με τα κριτήρια ασφαλούς παρέμβασης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς σύμφωνα με τον Parry (2012). Οι συνεδρείες ΝΜΗΔ δεν ολοκληρώνονταν ή ήταν επισφαλής η έναρξη τους, όταν η μέση αρτηριακή πίεση ήταν < 65 mmhg, η καρδιακή συχνότητα < 50/min ή > 140/min, η περιεκτικότητα οξυγόνου στο εισπνευστικό σκέλος (fraction of inspired oxygen; FiO 2 > 0.8), [103]

104 η τελοεκπνευστική πίεση (positive end expiratory pressure peep) > 15 cm H 2 O, και ο ρυθμός αναπνοών (respiratory rate) > 35/min για διάστημα > 60 sec. Κριτήρια άμεσης διακοπής της συνεδρίας (discontinuation criteria) ήταν οι ενδείξεις κόπωσης όπως αυτές καταγράφονταν από τον υπέρηχο ως σταθερά μικρότερες μυϊκές συσπάσεις κατά τη διάρκεια των συνεδριών. Ένα άλλο κριτήριο που αποτελούσε αιτία άμεσης διακοπής της συνεδρίας ήταν η υπεραιμία ή η τοπική ερυθρότητα στα σημεία ερεθισμού - διέγερσης. Οι υπερηχογραφικές και ηλεκτροφυσιολογικές μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν ήταν παρόμοιες με αυτές της 1 ης μελέτης και είχαν σκοπό να αξιολογήσουν το μυϊκό πάχος, τη γωνία πτέρωσης σε ηρεμία και σε σύσπαση, το σύνθετο μυϊκό δυναμικό ενέργειας (ΣΜΔΕ), το δυναμικό ενέργειας αισθητικού νεύρου (ΔΕΑΝ) και την ταχύτητα αγωγιμότητας (ΤΑ). Υπερηχογραφική αξιολόγηση (βλέπε 1 η έρευνα) Η αρχιτεκτονική των μυών αφορούσε στον πρόσθιο κνημιαίο και έσω γαστροκνήμιο μυ και αξιολογήθηκε με μυοσκελετικό υπέρηχο (κεφαλή 10 MHz). Οι μετρήσεις στον πρόσθιο κνημιαίο έγιναν με τον ασθενή σε ύπτια θέση (ουδέτερη θέση γωνία 0 0 ). Οι μετρήσεις στο γαστροκνήμιο έγιναν με τον ασθενή σε ύπτια θέση, αλλά με την άρθρωση του γονάτου σε κάμψη Οι καταγραφές από τον υπερηχογράφο αποθηκεύονταν ως αρχεία DVD και στη συνέχεια με το πρόγραμμα MaxTRAQLite (2.0) γίνονταν οι αναλύσεις. Σε κάθε ασθενή αντιστοιχούσαν τρείς μετρήσεις για κάθε μυ, σε κάθε άκρο και η μέση τιμή υπολογίζονταν για το καθένα. Ηλεκτροφυσιολογική αξιολόγηση (βλέπε 1 η έρευνα) Για την καταγραφή των ηλεκτροφυσιολογικών παραμέτρων χρησιμοποιήθηκε ο ερεθιστής Neuropack MEB 9400 EMG/EP (Nihon Kohden). Οι παράμετροι που διερευνήθηκαν ήταν το εύρος του ΣΜΔΕ και η ΤΚΑ, ενώ όσον αφορά στην αισθητική αγωγιμότητα μελετήθηκε το ύψος του ΔΕΑΝ και η ΤΑΑ. Στατιστική ανάλυση Η στατιστική επεξεργασία έγινε στο SPSS (23.0). Όλες οι συνεχείς μεταβλητές [104]

105 παρουσιάζονται με τη μορφή του μέσου όρου +/- τυπική απόκλιση (SD). Λόγω του μικρού αριθμού του δείγματος της έρευνας (11 συμμετέχοντες για την πειραματική ομάδα και 5 συμμετέχοντες για την ομάδα ελέγχου) το οποίο είχε ως αποτέλεσμα την απουσία κανονικότητας στην κατανομή των τιμών όπως αυτή αξιολογήθηκε από το one-sample Kolomogorov-Smirnov test, η ανάλυση έγινε χρησιμοποιώντας μη παραμετρική στατιστική. Πιο συγκεκριμένα, η σύγκριση μεταξύ της αρχικής (πριν την εφαρμογή του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ) και τελικής (μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ) μέτρησης για κάθε ομάδα χωριστά έγινε με το μη παραμετρικό τεστ Wilcoxon Signed Ranks Test. Οι διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ελέγχου και πειραματικής, εκτιμήθηκαν με το μη παραμετρικό τεστ Mann-Whitney U test. Το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε στο [105]

106 Αποτελέσματα Αρχιτεκτονικά Μυϊκό πάχος Πρόσθιος κνημιαίος Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του μυϊκού πάχους για τον πρόσθιο κνημιαίο του αριστερού και δεξιού μέλους σε ηρεμία και σε σύσπαση φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 8 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις (mm) του μυϊκού πάχους για τον πρόσθιο κνημιαίο Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ Αριστερό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Αριστερό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Δεξιό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Δεξιό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μυϊκού πάχους πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ, ούτε για την ομάδα ελέγχου (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 1.483, p = 0.108, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 2.023, p = 0.060, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.135, p = 1.000, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.365, p = 0.875), ούτε για την ομάδα ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.845, p = 0.427, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 0.523, p = 0.638, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.890, p = 0.401, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.533, p = 0.638). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μυϊκού πάχους μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (αριστερό μέλος σε [106]

107 ηρεμία U = 23, p = 0.661, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 25, p = 0.827, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 24, p = 0.743, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 22, p = 0.583), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 27, p = 1.000, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 27.5, p = 1.000, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 24, p = 0.743, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 22, p = 0.583). Έσω γαστροκνήμιος Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του μυϊκού πάχους για τον έσω γαστροκνήμιο του αριστερού και δεξιού μέλους σε ηρεμία και σε σύσπαση φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 9 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις (mm) του μυϊκού πάχους για τον έσω γαστροκνήμιο Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ Αριστερό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Αριστερό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Δεξιό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Δεξιό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μυϊκού πάχους πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ, ούτε για την ομάδα ελέγχου (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.944, p = 0.438, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 1.483, p = 0.188, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 2.023, p = 0.063, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 2.023, p = 0.063), ούτε για την ομάδα ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.089, p = 0.966, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 0.267, p = 0.831, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.178, p = 0.898, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.000, p = 1.000). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε [107]

108 σημαντική διαφορά μυϊκού πάχους μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 13, p = 0.115, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 19, p = 0.377, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 22, p = 0.583, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 13, p = 0.115), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 13, p = 0.115, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 17, p = 0.267, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 19, p = 0.377, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 14, p = 0.145). Γωνία πτέρωσης Πρόσθιος κνημιαίος Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις της γωνίας πτέρωσης για τον πρόσθιο κνημιαίο του αριστερού και δεξιού μέλους σε ηρεμία και σε σύσπαση φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 10 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις ( ο ) της γωνίας πτέρωσης για τον πρόσθιο κνημιαίο. *: σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με πριν (p > 0.05). Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ Αριστερό μέλος σε ηρεμία πριν μετά * Αριστερό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Δεξιό μέλος σε ηρεμία πριν μετά * Δεξιό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά της γωνίας πτέρωσης πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ για την ομάδα ελέγχου (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.135, p = 1.000, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 0.405, p = 0.813, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.674, p = 0.625, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.135, p = 1.000). [108]

109 Αντίθετα, για την ομάδα ΝΜΗΔ, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η γωνία πτέρωσης κατά την ηρεμία αυξήθηκε σημαντικά ως αποτέλεσμα της προπόνησης με ΝΜΗΔ και στο αριστερό (Z = 2.845, p = 0.002) και στο δεξιό (Z = 2.045, p = 0.042) μέλος. Σε σύσπαση, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές πριν και μετά την ΝΜΗΔ (Z = 0.356, p = και Z = 0.445, p = για το αριστερό και δεξιό μέλος αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά της γωνίας πτέρωσης μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 22, p = 0.583, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 20, p = 0.441, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 24, p = 0.743, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 18.5, p = 0.320), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 18, p = 0.320, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 18, p = 0.320, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 15.5, p = 0.180, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 21, p = 0.510). Έσω γαστροκνήμιος Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις της γωνίας πτέρωσης για τον έσω γαστροκνήμιο του αριστερού και δεξιού μέλους σε ηρεμία και σε σύσπαση φαίνονται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 11 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις ( ο ) της γωνίας πτέρωσης για τον έσω γαστροκνήμιο Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ Αριστερό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Αριστερό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Δεξιό μέλος σε ηρεμία πριν μετά Δεξιό μέλος σε σύσπαση πριν μετά Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική [109]

110 διαφορά της γωνίας πτέρωσης πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ, ούτε για την ομάδα ελέγχου (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.135, p = 1.000, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 0.405, p = 0.813, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.405, p = 0.813, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.000, p = 1.000), ούτε για την ομάδα ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία Z = 0.459, p = 0.695, αριστερό μέλος σε σύσπαση Z = 0.267, p = 0.831, δεξιό μέλος σε ηρεμία Z = 0.510, p = 0.643, δεξιό μέλος σε σύσπαση Z = 0.178, p = 0.910). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά της γωνίας πτέρωσης μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 13, p = 0.115, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 10, p = 0.052, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 16, p = 0.221, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 15, p = 0.180), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (αριστερό μέλος σε ηρεμία U = 14, p = 0.145, αριστερό μέλος σε σύσπαση U = 18, p = 0.320, δεξιό μέλος σε ηρεμία U = 17, p = 0.371, δεξιό μέλος σε σύσπαση U = 12, p = 0.414). [110]

111 Ηλεκτροφυσιολογικά Περονιαίο νεύρο Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΕΔ) καθώς και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ) για το περονιαίο νεύρο του αριστερού και δεξιού μέλους φαίνονται στον παρακάτω πίνακα 12. Πίνακας 12 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ma) και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (m/sec) για το περονιαίο νεύρο. *: σημαντικά (p > 0.05) μεγαλύτερο σε σχέση με πριν. : σημαντικά (p > 0.05) μεγαλύτερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ ΣΜΔΕ αριστερό πριν μετά * ΣΜΔΕ δεξιό πριν μετά ΤΚΑ αριστερό πριν μετά * ΤΚΑ δεξιό πριν μετά 40.58* Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του ΣΜΔΕ και της ΤΚΑ για την ομάδα ελέγχου (ΣΜΔΕ αριστερό Z = 2.023, p = 0.063, ΣΜΔΕ δεξιό Z = 0.944, p = 0.438, ΤΚΑ αριστερό Z = 1.461, p = 0.250, εκτός από την ΤΚΑ δεξιό Z = 1.826, p = 0.043). Αντίθετα, για την ομάδα ΝΜΗΔ, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το ΣΜΔΕ (Z = 1.718, p = 0.049) και η ΤΚΑ (Z = 2.395, p = 0.007) σε σχέση με τις αντίστοιχες τιμές πριν την προπόνηση ήταν σημαντικά μεγαλύτερα στο αριστερό μέλος. Στο δεξιό μέλος, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές πριν και μετά την ΝΜΗΔ (Z = 0.178, p = και Z = 1.599, p = για το ΣΜΔΕ και την ΤΚΑ αντίστοιχα). [111]

112 Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του ΣΜΔΕ και της ΤΚΑ μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (ΣΜΔΕ αριστερό U = 23, p = 0.661, ΣΜΔΕ δεξιό U = 18, p = 0.320, ΤΚΑ αριστερό U = 22, p = 0.383, ΤΚΑ δεξιό U = 8, p = 0.078), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (ΣΜΔΕ αριστερό U = 13, p = 0.240, ΣΜΔΕ δεξιό U = 17, p = 0.371, ΤΚΑ δεξιό U = 17, p = 0.733). Αντίθετα, η ΤΚΑ του αριστερού περονιαίου νεύρου της πειραματικής ομάδας, μετά την εφαρμογή ΝΜΗΔ, ήταν σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με την ομάδα ελέγχου U = 2, p = 0.004). Κνημιαίο νεύρο Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ΣΜΕΔ) καθώς και της ταχύτητας κινητικής αγωγιμότητας (ΤΚΑ) για το κνημιαίο νεύρο του αριστερού και δεξιού μέλους φαίνονται στον παρακάτω πίνακα 13. Πίνακας 13 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας (ma) και της ταχύτητας αγωγιμότητας (m/s) για το κνημιαίο νεύρο. : σημαντικά (p > 0.05) μεγαλύτερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ ΣΜΔΕ αριστερό πριν μετά ΣΜΔΕ δεξιό πριν μετά ΤΚΑ αριστερό πριν μετά ΤΚΑ δεξιό πριν μετά Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του ΣΜΔΕ και της ΤΚΑ πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ, ούτε για την ομάδα ελέγχου (ΣΜΔΕ αριστερό Z = 0.135, p = 1.000, ΣΜΔΕ δεξιό Z = 0.135, p = 1.000, [112]

113 ΤΚΑ αριστερό Z = 0.135, p = 1.000, ΤΑ δεξιό Z = 1.483, p = 0.188), ούτε για την ομάδα ΝΜΗΔ (ΣΜΔΕ αριστερό Z = 0.000, p = 1.000, ΣΜΔΕ δεξιό Z = 0.700, p = 0.547, ΤΚΑ αριστερό Z = 0.889, p = 0.426, ΤΚΑ δεξιό Z = 1.785, p = 0.080). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του ΣΜΕΔ και της ΤΚΑ μεταξύ των 2 ομάδων, ούτε πριν (ΣΜΔΕ αριστερό U = 21, p = 0.510, ΣΜΔΕ δεξιό U = 23, p = 0.661, ΤΚΑ αριστερό U = 24, p = 0.953, ΤΚΑ δεξιό U = 22.5, p = 0.583), ούτε μετά την εφαρμογή της ΝΜΗΔ (ΣΜΔΕ αριστερό U = 18, p = 0.606, ΣΜΔΕ δεξιό U = 15, p = 0.524, ΤΚΑ δεξιό U = 17, p = 0.371) εκτός από την ΤΚΑ του δεξιού κνημιαίου νεύρου. Πιο συγκεκριμένα, η ΤΚΑ της πειραματικής ομάδας μετά την εφαρμογή ΝΜΗΔ βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με την ομάδα ελέγχου U = 8, p = 0.027). Γαστροκνήμιο νεύρο Οι μέσοι όροι και οι τυπικές αποκλίσεις του εύρους του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (ΔΕΑΝ) καθώς και της ταχύτητας αισθητικής αγωγιμότητας (ΤΑΑ) για το γαστροκνήμιο νεύρο του αριστερού και δεξιού μέλους φαίνονται στον παρακάτω πίνακα 14. Πίνακας 14. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις του Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου (μv) και της ταχύτητας αισθητικής αγωγιμότητας (m/s) για το γαστροκνήμιο νεύρο. : σημαντικά (p > 0.05) μεγαλύτερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Ομάδα ελέγχου Ομάδα ΝΜΗΔ Μέσος όρος ΤΑ Μέσος όρος ΤΑ ΔΕΑΝαριστερό πριν μετά ΔΕΑΝδεξιό πριν μετά ΤΑΑ αριστερό πριν μετά ΤΑΑ δεξιό πριν μετά [113]

114 Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Wilcoxon έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του ΔΕΑΝ και της ΤΑΑ πριν και μετά την προπόνηση με ΝΜΗΔ, ούτε για την ομάδα ελέγχου (ΔΕΑΝ αριστερό Z = 0.730, p = 0.625, ΔΕΑΝ δεξιό Z = 0.365, p = 0.875, ΤΑΑ αριστερό Z = 0.730, p = 0.625, ΤΑΑ δεξιό Z = 0.674, p = 0.625), ούτε για την ομάδα ΝΜΗΔ (ΔΕΑΝ αριστερό Z = 0.102, p = 0.472, ΤΑΑ αριστερό Z = 0.533, p = 0.326, ΤΑΑ δεξιό Z = 0.240, p = 0.120). Τα αποτελέσματα του μη παραμετρικού τεστ Mann-Whitney U έδειξαν ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά του εύρους του ΔΕΑΝ, μεταξύ των 2 ομάδων. Αντίθετα υπήρχαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων για τις ΤΑΑ του αριστερού και δεξιού γαστροκνημίου νεύρου μετά την ΝΜΗΔ (ΤΑ αριστερό U = 4, p = 0.018, ΤΑ δεξιό U = 4, p = 0.019). [114]

115 Συζήτηση Σύμφωνα με τα υπερηχογραφικά και ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα της παρούσας μελέτης, η εφαρμογή καθημερινής συνεδρίας ΝΜΗΔς διάρκειας 20 λεπτών σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, φαίνεται να αποτελεί ένα ωφέλιμο τρόπο άσκησης, αφού συμβάλλει στη διατήρηση ακόμη και βελτίωση των αρχιτεκτονικών και νευρομυϊκών χαρακτηριστικών, προλαμβάνοντας την ανάπτυξη περαιτέρω αλλοιώσεων. Αρχιτεκτονικά χαρακτηριστικά Κατά την εκτίμηση μας η παρούσα έρευνα είναι η πρώτη που αξιολογεί την εφαρμογή ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ μέσω υπερηχογραφικού και ηλεκτροφυσιολογικού ελέγχου ταυτόχρονα. Πιο συγκεκριμένα, τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εφαρμογή ΝΜΗΔ φαίνεται να περιορίζει την απώλεια μυικής μάζας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ μετά από παρατεταμένο κλινοστατισμό σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Μολονότι η απώλεια μυικής μάζας ήταν εμφανής και στις δύο ομάδες (Πίνακας 8, 9), η εφαρμογή ΝΜΗΔ φαίνεται να ωφέλησε την πειραματική ομάδα διατηρώντας ή ακόμη και βελτιώνοντας τα αρχιτεκτονικά μυϊκά χαρακτηριστικά (Πίνακας 10). Η παραπάνω διαπίστωση είναι σε συνάρτηση με την Gerovasili et al., (2009b), η οποία στη μελέτη της υποστηρίζει ότι η μείωση της εγκάρσιας διατομής του μυός, αν και ήταν εμφανής και στις δύο ομάδες, ωστόσο παρατήρησε ότι στην ομάδα ελέγχου ήταν μεγαλύτερη. Οι παραπάνω ερευνητές χρησιμοποίησαν ανάλογο πρωτόκολλο ΝΜΗΔ (συχνότητα διέγερσης: 45Hz, διάρκεια παλμού: 400μsec, 12sec on 6 sec off, ένταση διέγερσης: 40-80mA, διάρκεια συνεδρίας: 45 min.). Όπως αναφέρεται σε μελέτες, η σημαντική απώλεια της μυικής μάζας σε βαρέως πάσχοντες της ΜΕΘ, απόρροια του παρατεταμένου κλινοστατισμού, εμφανίζεται την πρώτη εβδομάδα νοσηλείας (Gruther et al. 2008; Plank, Connolly, Hill, 2008; Reid et al. 2008; Eikermannet al. 1996). Παρολ αυτά, η συνεχής απώλεια μυϊκής μάζας δεν είναι αποτέλεσμα της παρατεταμένης ακινητοποίησης μεμονωμένα αλλά και της συνεργιστικής [115]

116 επίδρασης παραγόντων, όπως η έλλειψη μηχανικής φόρτισης, η βαρύτητα της επικείμενης νόσου και η ανταπόκριση στη θεραπεία (Gruther et al. 2010). Καθώς οι ενεργειακές απαιτήσεις και οι ανάγκες σε μεταβολικό (Connolly, Hill, 2008), αναπνευστικό και αιμοδυναμικό επίπεδο είναι αυξημένες, η μηχανική αποφόρτιση των μυών μπορεί να έχει βλαπτική επίδραση στους σκελετικούς μύες, προάγoντας την ανάπτυξη μυικής ατροφίας (Reid et al. 2008; Routsi et al. 2010). Το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ φαίνεται να συμβάλλει στην ενεργοποίηση των σκελετικών μυών μέσω προκλητών μυικών συσπάσεων, επιτυγχάνοντας την παθητική εκγύμναση αυτών. Οι Gerovasili et al. (2009) και Nanas et al. (2009) υποστηρίζουν ότι η ΝΜΗΔ επέδρασε θετικά στην αιμάτωση των αγγείων στα κάτω άκρα και ίσως κατά αυτόν τον τρόπο ενεργοποιείται η γαστροκνήμιος αντλία επιτυγχάνοντας καλύτερη περιοχική αιμάτωση και ανταλλαγή αερίων στο μικροπεριβάλλον σε επίπεδο ιστικής οξυγόνωσης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να διατηρείται η ισορροπία μεταξύ της ανταλλαγής θρεπτικών ουσιών και της απομάκρυνσης μεταβολικών υποπροϊόντων. Σε αντίθετη περίπτωση τα τελευταία συσσωρεύονται στην κυκλοφορία με τοξικές συνέπειες για τη νευρομϋική λειτουργικότητα της περιφέρειας. Είναι πιθανό και στη δική μας έρευνα ο παραπάνω μηχανισμός να συνέβαλλε στην καλύτερη αιμάτωση των κάτω άκρων με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση της γαστροκνήμιας αντλίας και κατ επέκταση την καλύτερη ανταλλαγή αερίων σε μικροκυτταρικό περιβάλλον. Η παραπάνω υπόθεση φαίνεται να επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι σε δύο αρρώστους του δείγματος μας τα εντοπισμένα έλκη εκ πιέσεως σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ αντίστοιχα κατά EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel), στην περιοχή της πτέρνας, σημείωσαν βελτίωση σε επίπεδο Push tool III (pressure ulcer scale for healing, κλίμακα/σκόρ που αφορά την επούλωση ενός έλκους εκ πιέσεως). Στην επίδραση της εφαρμογής της ΝΜΗΔ στα αρχιτεκτονικά και μυϊκά χαρακτηριστικά, φαίνεται να συμμετέχουν παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί. Πιο συγκεκριμένα, η ΝΜΗΔ φαίνεται να επιδρά θετικά στο μυϊκό μεταβολισμό και να [116]

117 αντιστρέφει τις επιπλοκές που εγκαθίστανται στο μεταβολικό μονοπάτι των μυών (καταβολισμός μυϊκών ινών) που προκαλεί η βαρύτητα της νόσου και ο κλινοστατισμός (Perez, Lucia, Santalla, Chicharro, 2003). Ενώ οι ασθενείς υφίστανται υπερδιέγερση του μεταβολισμού προκειμένου να ανταποκριθούν στις αυξανόμενες ενεργειακές απαιτήσεις, η ΝΜΗΔ μέσω του παραπάνω μηχανισμού φαίνεται να βελτιώνει την κατανάλωση οξυγόνου στην περιφέρεια περιορίζοντας το ενεργειακό έλλειμμα σε νευρομυϊκό επίπεδο και συμβάλλοντας έτσι θετικά στην περαιτέρω κινητική εξέλιξη αυτών των ασθενών (Perez et al. 2003; Falavigna, Silva, Freitas, Silva, Sikueira, Marchado, Adrande, Cavalcandi, Ribeiro, Ramos, de Adrande, Tenorio, 2014). Ενώ η ακινητοποίηση προάγει την ανάπτυξη φλεγμονώδους κατάστασης, η άσκηση παρουσιάζει αντιφλεγμονώδη δράση. Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα, η εφαρμογή συστηματικής άσκησης φαίνεται να είναι ωφέλιμη, καθώς επάγει ένα αντιφλεγμονώδες περιβάλλον μέσω της απελευθέρωσης της ιντερλευκίνης IL-6 από τους σκελετικούς μύες (Ostrowski, Rohde, 1999; Pedersen, Steensberg, Schjerling, 2001; Bruunsgaard, 2005). Συγκεκριμένα, ενώ η IL-6, ως μία φλεγμονώδης κυττοκίνη, πυροδοτεί μία φλεγμονώδη αντίδραση, όταν εκλύεται από ανοσοποιητικά κύτταρα, όπως σε περιπτώσεις σήψης (Σύνρομο Συστηματικής Φλεγμονώδεις Απάντηση ΣΣΦΑ), φαίνεται να έχει διαφορετική δράση όταν απελευθερώνεται από τους μύες (Wheeler, Bernard, 1999). Έτσι σύμφωνα με μελέτες, μετά από συστηματική άσκηση, τα επίπεδα της IL-6 αυξάνονται στο πλάσμα. Παράλληλα, η IL-6 αυξάνει τις συγκεντρώσεις των αντιφλεγμονωδών μεσολαβητών IL-1RA και IL-10 στη μικροκυκλοφορία και αποτρέπει την παραγωγή της φλεγμονώδους κυττοκίνης TNF-a (Brower, 2009). Έτσι με το ερέθισμα της άσκησης, η αντιφλεγμονώδης έκφραση της IL-6 φαίνεται να επιδρά θετικά στο νευρικό και μυϊκό μεταβολισμό και κατ αυτόν τον τρόπο επηρεάζονται λιγότερο οι νευρομϋικές λειτουργίες αντιστρέφοντας τις επιπλοκές της σήψης (Brower, 2009). Πάντως, οι παραπάνω διαπιστώσεις σχετικά με τα αντιφλεγμονώδη οφέλη της άσκησης δεν φαίνεται να επιβεβαιώνονται, σε νευρομυϊκό επίπεδο από τα ευρήματα της δικής μας έρευνας. [117]

118 Συγκεκριμένα, οι σηπτικοί ασθενείς της πειραματικής ομάδας δεν παρουσίασαν βελτίωση σε νευρομυϊκό επίπεδο στις παραμέτρους που μελετήσαμε, εύρημα το οποίο βεβαιώνεται εξίσου και από προηγούμενες μελέτες (Segers, Hermans, Bruyninckx, Meyfroidt, Langer, Gosselink, 2014; Michelle, Alexander, Truong, Jennifer, Zanni, Nancy, Ciesla, Brower, Palmer, Needham, 2015). Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας σχετικά με την οφέλιμη δράση της ΝΜΗΔ και του ρόλου των κυτοκινών χρήζει ανάγκης μελλοντικής έρευνας. Μια άλλη σημαντική προσφορά της ΝΜΗΔ θα μπορούσε να είναι η αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων εξαιτίας της συνεχιζόμενης βράχυνσης του μυός. Έχει παρατηρηθεί ότι ο παρατεταμένος κλινοστατισμός σε βραχυμένη θέση οδηγεί σε «σκλήρυνση» των μυών (οστεοποίηση μυϊκού ιστού) επηρεάζοντας κατ αυτόν τον τρόπο και τις νευροφυσιολογικές ιδιότητες. Το αποτέλεσμα και το μέγεθος αυτής της βράχυνσης θα επηρεάσει την εξέλιξη της κινητοποίησης του ασθενούς, αφού φαίνεται να αναπτύσσονται συγκολλήσεις των ινών κολλαγόνου μεταξύ τους. Ως εκ τούτου, δημιουργείται συνδετικός ιστός που στη συνέχεια διαφοροποιεί τα δομικά στοιχεία του μυός με αποτέλεσμα να επηρεάζεται άμεσα η λειτουργικότητα του. Η διαδικασία συνεχούς ενεργοποίησης των μυϊκών ομάδων μέσω της ΝΜΗΔ προκαλώντας τεχνητές προκλητές συσπάσεις θα μπορούσε να συμβάλλει στη διατήρηση της ελαστικότητας του μυϊκού ιστού και στην αποτροπή του παραπάνω φαινομένου. Αν θεωρήσουμε ότι η ελαστικότητα των μυών μπορεί μέσου υπερηχογραφικού ελέγχου να ανιχνευτεί σε πραγματικό χρόνο με τη μέτρηση του πάχους μεταξύ της άνω και κάτω απονεύρωσης του μυός σε συνάρτηση με την άμβλυνση της γωνίας πτέρωσης κατά τη φάση συστολής του μυός, τότε η ελαστικότητα του πρόσθιου κνημιαίου και γαστροκνήμιου μυ φαίνεται να διατηρείται και ενίοτε να βελτιώνεται στην πειραματική ομάδα (Πίνακας 9). Πιο συγκεκριμένα, τόσο το πάχος του μυός όσο και η γωνία πτέρωσης κατά τη φάση της συστολής στον πρόσθιο κνημιαίο και γαστροκνήμιο μυ είναι είτε σταθερό είτε παρουσιάζει μια αύξουσα τάση. Η διατήρηση της ελαστικότητας του μυϊκού ιστού μέσω της ΝΜΗΔ θα μπορούσε να συμβάλλει θετικά στη ταχύτερη αποκατάσταση του ασθενούς, τόσο στη ΜΕΘ [118]

119 όσο και μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο. Εκτός από τους μηχανισμούς που συμμετείχαν στην αποτελεσματικότητα εφαρμογής της ΝΜΗΔ, αξιοσημείωτο είναι να αναφερθούν παράγοντες που πιθανόν να επηρέασαν αρνητικά την επίδραση αυτής (William, 2013). Συγκεκριμένα στην έρευνα μας, όπως επιβεβαιώνεται και από άλλες μελέτες, η έναρξη εφαρμογής της ΝΜΗΔ γίνεται στο αρχικό στάδιο της νόσου, όπου το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απάντησης λαμβάνει χώρα, αυξάνοντας το καταβολισμό και την απώλεια μυικής μάζας. Επομένως, η εφαρμογή της ΝΜΗΔ αδυνατεί να αποδώσει τα μέγιστα αποτελέσματα, γεγονός το οποίο μπορεί να αποσαφηνίσει τη μειωμένη αποτελεσματικότητά της. Μία άλλη παράμετρος που πιθανό να επηρέασε τα αποτελέσματα, εκτός από την ιδιαιτερότητα του δείγματος (κριτήρια εισαγωγής και αποκλεισμού) και τις μυϊκές ομάδες που μελετήσαμε, είναι το οίδημα των κάτω άκρων. Συγκεκριμένα, η αύξηση της φλεβικής πίεσης των κάτω άκρων σε συνδυασμό με την παρακώληση της φλεβικής επαναφοράς είτε λόγω έκπτωσης της γαστροκνήμιας αντλίας, είτε λόγο χρόνιας δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας, κακής λειτουργίας του ήπατος ή των νεφρών η ακόμη και απόρροια φαρμακευτικής αγωγής, αποτελεί ένα σύνηθες φαινόμενο σε ασθενείς της ΜΕΘ. Η εφαρμογή ΝΜΗΔ σε οιδηματώδη άκρα επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της διέγερσης αφού είναι δύσκολο να επιτευχθεί μια ορατή μυϊκή συστολή, ακόμη και σε υψηλές εντάσεις, με δεδομένη την αγγειοπληγία του άκρου (Lefaucheur, Nordine, Rodriguez, 2006). Άλλοι μεθοδολογικοί παράμετροι που πιθανό να συντέλεσαν στη διαφοροποίηση των αποτελεσμάτων μας σε σχέση με άλλες μελέτες είναι η διάρκεια και ο συνολικός αριθμός των συνεδριών ΝΜΗΔ, ο αριθμός των μυϊκών συστολών ανά λεπτό, η ένταση του ρεύματος, η συχνότητα και ο κύκλος διέγερσης-διαλείμματος. Αυτό που επιβεβαιώνεται βιβλιογραφικά είναι το γεγονός ότι όλοι οι ερευνητές ακολουθούν ασκησιογενή προγράμματα ΝΜΗΔ, σε διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες, μελετούν συνεχώς διαφορετικούς μύες και αντίστοιχα παραμέτρους, χωρίς να υπάρχουν πρότερες μελέτες ώστε να μπορούν να αντλήσουν ασφαλή συμπεράσματα. Επομένως καταλαβαίνει κανείς το πόσο δύσκολο είναι να βρεθούν κοινά [119]

120 μεθοδολογικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ερευνών ώστε η σύγκριση των αποτελεσμάτων να έχει αυξημένη αξιοπιστία. Νευροφυσιολογικά χαρακτηριστικά Ταχύτητα Αγωγιμότητας Από τα αποτελέσματα της μελέτης μας προκύπτει ότι οι ταχύτητες αγωγιμότητας της πειραματικής ομάδας μελέτης ήταν μεγαλύτερες από την ομάδα ελέγχου, χωρίς όμως να προκύπτει σημαντική διαφορά σε όλες τις παραμέτρους πλην του περονιαίου νεύρου στο αριστερό μέλος και του γαστροκνημίου νέυρου και στα δύο μέλη (Πίνακας 12-14). Το γεγονός αυτό αποκτά μεγάλη σημασία σύμφωνα με τους (Mero, Komi, Gregor, 1992), οι οποίοι θεωρούν ότι η ταχύτητα αγωγιμότητας αποτελεί ίσως το σημαντικότερο νευρογενή παράγοντα που επηρεάζει άμεσα τις κινητικές ιδιότητες και ακόμη πιο εξειδικευμένα τη συχνότητα με την οποία ολοκληρώνεται η κίνηση. Η ταχύτητα μεταβίβασης του ερεθίσματος (ηλεκτρικές ώσεις ) κατά μήκος του νευρικού άξονα από τους κινητικούς νευρώνες στους σκελετικούς μυς αποτελεί μια σημαντική παράμετρος για την περαιτέρω κινητική εξέλιξη αυτών των ασθενών. Το γεγονός ότι η άσκηση σχετίζεται θετικά με τη βελτίωση της ταχύτητας αγωγιμότητας έχει αποδειχτεί από πρότερες έρευνες σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες (Hoyle, Holt, 1983; Sale, Upton, Comas, McDougal 1983). Η ΝΜΗΔ, σύμφωνα με τα ευρήματα της έρευνας φαίνεται να σχετίζεται θετικά με τη ταχύτητα αγωγιμότητας και θα μπορούσε υπό συνθήκες και ανάλογα με τη μορφολογία αλλά και τη διάμετρο του κινητικού νευρώνα να συμβάλλει στη διατήρησή της σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Οι ταχύτητες αγωγιμότητας μειώνονται σημαντικά σε πολυνευροπάθειες, μονονευροπάθειες και παθολογίες που σχετίζονται με την παγίδευση των περιφερικών νεύρων είτε αυτές αφορούν το κυτταρικό σώμα είτε το έλυτρο μυελίνης που περιβάλλει το νευράξονα, ή ακόμη και τον ίδιο το νευράξονα (Maiya, Messing 2014 ). Τέλος είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι δεν αποκλείστηκαν από την έρευνα οι «ακραίες» τιμές αφού κλινικά αποδίδονται σε παθολογική διεγερσιμότητα. [120]

121 Δυναμικά ενέργειας Παρόλη την κλινική σημαντικότητα της μυϊκής ατροφίας αλλά και τη βαρύτητα της εξέλιξης της, έως σήμερα δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες ή πρωτόκολλα πρόληψης. Ασκησιογενείς προγράμματα φαίνεται να ανταγωνίζονται τις παραπάνω αλλοιώσεις (Jones, Skirrow, Griffiths, 2003) και πρόσφατες έρευνες με πρώιμη κινητοποίηση ασθενών της ΜΕΘ φαίνεται να μετριάζουν τις συνέπειες των νευρομϋικών αλλοιώσεων (Bailey, Thomsen, Spuhler, 2007; Poulsen, Møller, Jensen, Weisdorf, Kehlet, Anders, 2011; Dale, 2008). Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος ασθενών με μυοπάθεια μονάδος παρουσιάζει χαμηλά μυϊκά δυναμικά ενέργειας με φυσιολογικά αισθητικά δυναμικά και καλές ταχύτητες αγωγιμότητας. Η πολυνευροπάθεια μονάδος παρουσιάζει χαμηλά δυναμικά ενέργειας αισθητικού νεύρου, χαμηλές ταχύτητες αγωγιμότητας και φυσιολογικά μυϊκά δυναμικά ενέργειας. Στην έρευνα μας μελετήσαμε τα σύνθετα μυϊκά και αισθητικά δυναμικά ενέργειας των κάτω άκρων. Από τα αποτελέσματα προκύπτει ότι τα σύνθετα μυϊκά δυναμικά τόσο του απαγωγού του μεγάλου δακτύλου όσο και του εκτείνοντα τους δακτύλους μυ, μετά από ερεθισμό του κνημιαίου και περονιαίου νεύρου αντίστοιχα, είναι βελτιωμένα συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (Πίνακας 12, 13). Σε αντίθεση, το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ δεν κατέστη ικανό να επηρεάσει θετικά στο σύνθετο αισθητικό δυναμικό ενέργειας του γαστροκνήμιου νεύρου (Πίνακας 14). Συμπεραίνεται λοιπόν ότι ο γαστροκνήμιος μυς συγκριτικά με τον πρόσθιο κνημιαίο δεν ανταποκρίνεται το ίδιο στη ΝΜΗΔ. Κατά τον παρατεταμένο κλινοστατισμό επηρεάζεται η αρχιτεκτονική των μυών στα κάτω άκρα (Latronico et al. 1996; Sander et al. 2002; Lacomis, 2013) και η συχνότητα εμφάνισης μορφολογικών διαταραχών στην αρχιτεκτονική του γαστροκνήμιου μυός, είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο μυ. Υποστηρίζεται ότι πρώτα αποδεκατίζονται οι ίνες ταχείας συστολής τύπου ΙΙ και στη συνέχεια οι ίνες βραδείας συστολής τύπου Ι. Με δεδομένο ότι οι μεγάλες κινητικές μονάδες βρίσκονται επιφανειακά στον μύ και άρα πιο κοντά στην πηγή του ερεθισμού της ΝΜΗΔ, και με δεδομένο ότι οι ίνες ταχείας συστολής τύπου ΙΙ διεγείρονται από νευρικές ίνες με [121]

122 μεγαλύτερη διάμετρο, το ασκησιογενές πρόγραμμα της ΝΜΗΔ δεν ανταποκρίθηκε με την ίδια δυναμική στο γαστροκνήμιο μυ, που σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο έχει περισσότερες μυϊκές ίνες ταχείας συστολής τύπου ΙΙ. Σε αυτό μπορεί να συντέλεσε το γεγονός ότι τα χαρακτηριστικά του ρεύματος, παρότι είναι διαφορετικοί μύες με διαφορετική κατανομή μυϊκών ινών, δεν διαφοροποιήθηκαν ανάλογα. Επίσης, μια άλλη παράμετρος που μπορεί να επηρέασε αρνητικά την αποτελεσματικότητα της ΝΜΗΔ στο γαστροκνήμιο μυ σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο είναι το οίδημα των κάτω άκρων. Λόγω της βαρύτητας και της ανατομικής θέσης του γαστροκνήμιου μυ (σε σχέση με τον πρόσθιο κνημιαίο) σε έναν κλινήρη ασθενή, που βρίσκεται σε ύπτια θέση, ευννοείται η συσσώρευση υγρών στο γαστροκνήμιο μυ. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, πέρα από τις δομικές και αρχιτεκτονικές αλλαγές, να αυξάνεται η απόσταση μεταξύ της πηγής διέγερσης, στη συγκεκριμένη περίπτωση η ΝΜΗΔ και του όργανου στόχου που είναι ουσιαστικά η γαστέρα του μυός. Ωστόσο, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μας, στο συγκεκριμένο δείγμα ασθενών που μελετήσαμε, με τα χαρακτηριστικά του ρεύματος που αναφέρονται στη μέθοδο μας, το ασκησιογενές πρόγραμμα ΝΜΗΔ μπόρεσε να μετριάσει τη φθίνουσα εξέλιξη, όσον αφορά στα σύνθετα μυϊκά και νευρικά χαρακτηριστικά των παραπάνω ασθενών σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Συμπεράσματα Η ΝΜΗΔ φαίνεται να έχει επίδραση στο σύνολο (20) των παραμέτρων που μελετήθηκαν. Πιο συγκεκριμένα, επηρέασε το πάχος των μυών, τη γωνία πτέρωσης, το ΣΜΔΕ, το ΔΕΑΝ, και την ταχύτητα αγωγιμότητας των νεύρων (κνημιαίο, περονιαίο και γαστροκνήμιο). Το ερώτημα που τίθεται είναι το κατά πόσον η εφαρμογή μη παρεμβατικών μεθόδων, ήτοι ΝΜΗΔ, μπορεί να συμβάλλει στη διατήρηση ή ακόμα και βελτίωση του «νευρομυϊκού περιβάλλοντος» (status) των βαρέως πασχόντων ασθενών. Μολονότι οι βαρέως πάσχοντες ασθενείς αποτελούν μια ειδική πληθυσμιακή ομάδα, με απειλητικά για τη ζωή νοσήματα, δεν έχουν καθιερωθεί έως τώρα πρωτόκολλα εφαρμογής ΝΜΗΔ, με [122]

123 αποτέλεσμα να χρησιμοποιούνται πρωτόκολλα από άλλα επιστημονικά πεδία με την αντίστοιχη εφαρμογή τους σε υγιείς πληθυσμιακές ομάδες. Συνεπώς, κατά τη δική μας εκτίμηση, υπάρχει ένα τεράστιο ερευνητικό και κλινικό κενό, καθότι κρίνεται αναγκαία η καθιέρωση πρωτοκόλλων εφαρμογής ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, εξατομικευμένων και προσαρμοσμένων στην εκάστοτε κλινική τους κατάσταση. Πιο συγκεκριμένα, κλινικά σύνδρομα που αναπτύσσονται συχνά σε βαρέως πάσχοντες της ΜΕΘ όπως η σήψη, η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση, η πολυοργανική ανεπάρκεια και οι πολυνευρομυοπάθειες, φαίνεται να διαμορφώνουν ένα ιδιαίτερο πλαίσιο αναγκών καθιστώντας αναγκαία την εξειδικευμένη διαχείριση και αντίστοιχα προσέγγιση των πρωτοκόλλων εφαρμογής ΝΜΗΔ. [123]

124 Διάγραμμα 2. Δενδροδιάγραμμα ροής ασθενών που συμπεριλήφθησαν στην έρευνα [124]

125 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ [125]

126 Γενικά συμπεράσματα Σε σχέση με τις ερευνητικές υποθέσεις η εφαρμογή της ΝΜΗΔ δεν κατέστη δυνατό να επηρεάσει θετικά με στατιστικά σημαντική διαφορά το μυϊκό πάχος, τη γωνία πτέρωσης, το ΣΜΔΕ και το ΔΕΑΝ. Αντίθετα επέδρασε θετικά στην ΤΚΑ του περονιαίου και κνημιαίου νεύρου και στην ΤΑΑ του γαστροκνήμιου νεύρου (p<0.05). Ωστόσο, σε κλινικό επίπεδο οι δείκτες που μελετήσαμε στην ομάδα της ΝΜΗΔ, είτε παρέμειναν σταθεροί είτε βελτιώθηκαν συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου, όπου στο σύνολο τους οι παραπάνω δείκτες είχαν φθίνουσα πορεία. Επιπλέον, παρότι δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά πρίν και μετά την εφαρμογή του πρωτοκόλλου ΝΜΗΔ στην ομάδα μελέτης, ωστόσο αυτό που φαίνεται από τις μετρήσεις είναι μια τάση βελτίωσης σε κάποιους αρρώστους. Μολονότι εως τώρα δεν έχει καθιερωθεί εξειδικευμένο πρωτόκολλο ΝΜΗΔ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ, φαίνεται το ασκησιογενές πρόγραμμα να έχει επίδραση σε όλες της παραμέτρους που μελετήθηκαν τόσο σε μυϊκό όσο και σε νευρικό επίπεδο. Υπό συνθήκες η ΝΜΗΔ θα μπορούσε να συμβάλλει στη μείωση των νευρομυϊκών διαταραχών και κατά επέκταση στη μείωση της μυϊκής ατροφίας. Ανάμεσα στα οφέλη η ΝΜΗΔ φαίνεται να αποτελεί ένα μη παρεμβατικό, καλά ανεκτό ασκησειογενές πρόγραμμα χωρίς να προυποθέτει τη συνεργασία των ασθενών γεγονός που το καθιστά χρήσιμο εργαλείο για την κινητοποίηση των βαρέως πασχόντων. Το γεγονός ότι στις περισσότερες μελέτες η εφαρμογή του πρωτοκόλλου όσον αφορά τις παραμέτρους σε ένταση, διάρκεια, συχνότητα, κύκλο λειτουργίας, παραμένει σταθερή ενώ η κατάσταση των ασθενών κατά την παραμονή τους στη ΜΕΘ μεταβάλλεται είναι μια παράμετρος που σε μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να αξιολογηθεί ανάλογα. Οι παραπάνω διαπιστώσεις, οι οποίες εκφράζουν και συνοψίζουν την τρέχουσα ερευνητική δραστηριότητα, οδηγούν στην ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση τόσο του μηχανισμού δράσης της ΝΜΗΔ όσο και της αποτελεσματικότητας του σε αρρώστους με αδυναμία κινητοποίησης και γενικότερα σε αρρώστους με βεβαρημένο ιατρικό ιστορικό. Πιο [126]

127 συγκεκριμένα, για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της ΝΜΗΔ, είναι σημαντικό να μελετώνται μεταβλητές που έχουν λειτουργικό χαρακτήρα και να αποφεύγονται μεταβλητές όπως η εγκάρσια διατομή του μυός ή μέτρηση της περιφέρειας του μυός, σε αρρώστους βαρέως πάσχοντες, αφού οι παραπάνω μεταβλητές επηρεάζονται εύκολα από την κλινική εικόνα - διακίνηση υγρών (ισοζύγιο 24ώρου) που διαρκώς μεταβάλλλεται. Επιπλέον, είναι πολύ σημαντικό να αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της ΝΜΗΔ ανάλογα με την εκάστοτε σοβαρότητα της κλινικής κατάστασης του ασθενή. Αυτό σημαίνει ότι σε αρρώστους με επιβαρυμένη κλινική εικόνα, όπως σε αρρώστους με ΣΣΦΑ, όπου τόσο η διεγερσιμότητα της μυϊκής μεμβράνης αλλά και η αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα, έχει ως αποτέλεσμα να αυξάνονται οι αντιστάσεις έναντι της ΝΜΗΔ. Συμπερασματικά, τα ευρήματα της παρούσας μελέτης έδειξαν πως η εφαρμογή ασκησιογενούς προγράμματος ΝΜΗΔ ως ένας ασφαλής και καλά ανεκτός τρόπος εναλλακτικής άσκησης έχει ωφέλιμη επίδραση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Συγκεκριμένα φαίνεται υπό προϋποθέσεις να συμβάλλει στη διατήρηση ακόμη και βελτίωση των αρχιτεκτονικών και μυϊκών χαρακτηριστικών περιορίζοντας την ανάπτυξη περαιτέρω νευρομυϊκών αλλοιώσεων. Η αποτελεματικότητα της ΝΜΗΔ διαφοροποιείται ανάλογα με το κλινικό status και την βαρύτητα της νόσου του βαρέως πάσχοντα. Η περαιτέρω διεξαγωγή μελετών στο μέλλον κρίνεται αναγκαία, καθώς υπάρχει βιβλιογραφικό κενό όσον αφορά τη διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της ΝΜΗΔ και της πρόληψης ΠΝΜΠ. Εκτός από τα βραχυπρόθεσμα οφέλη της ΝΜΗΔ χρήζει εξίσου μελλοντικής έρευνας η αξιολόγηση της μακροπρόθεσμης επίδρασης στη ποιότητα ζωής και στη λειτουργική κατάσταση μετά την έξοδο του ασθενούς από τη ΜΕΘ και το νοσοκομείο γενικότερα. [127]

128 Βιβλιογραφία 1. Adams, R.D., and Victor, M. (1993). Principles of Neurology, 5th ed. New York: Mc Graw-Hill. 2. Adams, G.R., Caiozzo, V.J., Baldwin, K.M. (2003). Skeletal muscle unweighting: Spaceflight and ground-based models. J Appl Physiol, 95: Akima. H., Kubo. K., Imai. M., Kanehisa. H., Suzuki. Y., Gunji. A., Fukunaga. T. (2001) Inactivity and muscle: effect of resistance training during bed rest on muscle size in the lower limb. Acta Physiol Scand, 172: Ali, N.A., O'Brien, J.M. J.r, Hoffmann, S.P., Phillips, G., Garland, A., Finley, J.C., Almoosa, K., Hejal, R., Wolf, K.M., Lemeshow, S., Connors, A.F Jr, Marsh, C.B. (2008). Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med, 178, Alkner, B.A., Tesch, P.A. (2004) Efficacy of a gravity-independent resistance exercise device as a countermeasure to muscle atrophy during 29-day bed rest. Acta Physiol Scand,181: American College of Sports Medicine. Progression models in resistance training for healthy adults. (2009). Med Science Sports, 41(3), Amaya Villar, R., Garnacho-Montero, J., Garcia-Garmendia, J.L., Madrazo-Osuna, J.,Garnacho-Montero, M.C., Luque, R., Ortiz-Leyba, C. (2005). Steroid-induced myopathy in patients intubated due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med, 31: Appell, H.J., Cabric, M. (1987). Ueber den einsatz den electrostimulation zur muskelkraeftigung in therapie und rehabilitation. Physikalische Therapie, 8, Asver, T. Muscular dystrophies: influence of physical conditioning on the disease evolution. ` [128]

129 10. Banwell, BL., Mildner, R.J., Hassall, AC, Becker, L.E., Vajsar, J., Shemie, S.D. (2003). Muscle weakness in critically ill children. Neurology, 23,61(12), Barwell, J.R., Taylor, M., Deacon, J., Davies, C., Whyman, M.R., Poskitt, K.R. (2001). Ankle motility is a risk factor for healing of chronic venous leg ulcers. Phlebology, 16, Bax, L., Staes, F., Verhagen, M. (2005). Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris? A systematic review of randomized controlled trials. Sports Med, 35, Bazzi. P., Moggio, M., Prelle, A., Sciaccom, M., Messina, S., Barbieri, S., Tonin, P., Tomelleri, G., Battistel, A., Adobbati, L., Checcarelli, N., Veschi, G., Scarlato, G. (1999). Critically ill patients: immunological evidence of inflammation in muscle biopsy. Clin Neuropathol, 18: Bednaric, J., Zdenec, L., Vondracek, P. (2003). Crtitical Illness Polyneuropathy: the electrophysiological components of a complex entity. Intensive Care Med, 29, Bednarik, J., Vondracek, P., Dusek, L. (2005). Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J Neurology, 252, Belardinelli, B., Deorgiou, D., Cianci, G., Purcaro, A. (1999). A randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: Effects on functional capacity, quality of life and clinical outcome. Circulation, 99, Bercker, S., Weber-Carstens, S., Deja, M. (2005).Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Med, 33, Bercker, S., Weber-Carstens, S., Deja, M. (2005). Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care Med, 33, Berek, K., Margreiter, J., Willeit, J., Berek, A., Schmutzhard, E., Mutz, N.J. (1996). Polyneuropathies in critically ill patients: a prospective evaluation. Intensive Care Med, [129]

130 22, Berghe, G. Van den., Piete,r J., Wouters, P.J., Bouillon, R., Weekers,.F, Verwaest, C., Shetz, M., Vlasselaers, D., Ferdinande, P., Lauwers, P. (2003). Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insuline dose versus glycemic control. Crit Care Med, 31: Bernard, G.R., Vincent, J.L, Laterre, P.F., LaRosa, S.P, Dhainaut, J.F., LopezRodriguez, A., Steingrub, J.S., Garber, G.E., Helterbrand, J.D., Ely E.W., Fisher, C.J Jr. (2001). 22. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. New England Journal Medicine, 8,344(10), Bischoff, A. Gentamicin neurotoxicity (polyneuropathy-encephalopathy). (1997). Schweiz Medizinische Wochenschr, 107(1), Bleakney, R., Maffulli, N. (2002). Ultrasound changes to intramuscular architecture of the quadriceps following intramedullary nailing. J Sports Med Phys Fitness, 42: Bloomfield S. (1997). Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Medicine. Science Sports Exercise, 29, Bolton, C.F (1993). Neuromuscular complications of sepsis. Intensive Care Med, 19,S58-S Bolton, C.F., Brown, J.D., Sibbald, W.J. (1983). The electrophysiological investigation of respiratory paralysis in critical ill patients. Neurology, 33, Bolton, C.F., Gilbert, J.J., Hahn, A.F., Sibbald, W.A. (1984). Polyneuropathy in critical ill patients. J Neurology Neurosurgery Psychiatry, 47, Bolton, C.F., Laverty, D.A., Brown, J.D., Witt, N.J., Hahn, A.F, Sibbald, W.J. (1986). Critically ill polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain- Barre syndrome. J Neurology Neurosurgery Psychiatry, 49(5), [130]

131 30. Bolton, C.F., Young, G.B., Zochodne, D.W. (1993). The neurological complications of sepsis. Annual Neurology, 33(1), Bolton, C.F. (2000). Evidence of neuromuscular dysfunction in the early stages of the systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Medicine, 26, Bolton, C.F. (2005). Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve, 32, Bolton, F., Laverty, D., Brown, J. (1986). Critically illness polyneuropathy: electrophysiological studies and differentiation from Guillain- Barre syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 49: Bourjeily-Habr, G., Rochester, C.L., Palermo, F., Snyder, P., Mohsenin, V. (2002). Randomized controlled trial of transcutaneous electrical stimulation on the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 57, Braith, R., Welsch, M., Feigenbaum, M., Kluess, H., Pepine, C. (1999).Neuroendocrine activation in heart failure is modified by endurance exercise training. Journal American Coll Cardiol, 34, Brower, R.G. (2009). Consequences of bed rest. Critical Care Medicine, 37,S422- S428). 37. Bruunsgaard, H. (2005). Physical activity and modulation of systemic low-level inflammation. J Leukoc Biology, 78, Buchthal, F., Schmalbruch, H. (1970). Contraction times of twitches evoked by H- reflex. Acta Physiologica Scand, 80, Bouhla, Α., Καρατζάνος, Ε., Γεροβασίλη, Β., Ζέρβα Ε., Νανάς Σ. (2009). Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής, 26(6), Chow, R.S., Medri, M.K., Martin,D.S., Leekam, R.N., Agur, A.M., McKnee, M.H. (2000) Sonographic studies of human soleus and gastrocnemious muscle architecture: gender variability. Eur Appl Physiol, 82: [131]

132 41. Clark, A., Poole-Wilson, P., Coats, A. (1996). Exercise limitation in chronic heart failure: Central role of the periphery. J Am Coll Cardiol, 28, Clarke, Moloney, M., Lyons, G.M., Breen, P., Burke, P.E., Grace, P.A. (2006). Haemodynamic study examining the response of venous blood flow to electrical stimulation of the gastrocnemius muscle in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Endovascular Surgury, 31, Clement, D.L., Pelletier, C.L., Shepherd, J.T. (1973). Role of muscular contraction in the reflex vascular responses to stimulation of muscle afferents in the dog. Circulation Res, 33, Coakley, J.H., Nagendran, K., Yarwood, G.D., Honavar, M., Hinds C.J. (1998). Patterns of neurophysiological abnormality in prolonged critical illness. Intensive Care Med, 24(8), Convertino, V., Doerr, D., Mathes, K., Stein, S., and Buchanan, P. (1989). Changes in volume, muscle compartment, and compliance of the lower extremities in man following 30 days of exposure to simulated microgravity. Aviat Space Environ Med, 60, Couturirer, J., Robert, D., Monier, P. (1984). Polynevrites compliquant des sejours prologes en reanimation. Lyon Med, 252 : Creteur, J., Carollo, T., Soldati, G., Buchele, G., De Backer, D., Vincent, J.L. (2008). The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Intensive care medicine, 33, Cruz- Jentoft, A.J., Baeyens, J.P., Bauer, J.M. (2010).Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on sarcopenia in older people. Age Ageing, 39: Currier, P., Mann, R., (1983). Muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Phys Therapy; 63, Curry, J.H.L., Tsang, G., Hudlicka, O., & Shearman, C. (1993). The Effect of chronic low frequency stimulation on performance and blood flow in human muscles. Journal of [132]

133 Physiology- London, 459, P187-P Dal Corso, S., Napolis, L., Malag, Uti C., Gimenes, A.C., Albuquerque, A., Nogueira, C.R. (2007). Skeletal muscle structure and function in response to electrical stimulation in moderately impaired COPD patients. Respir Med, 101, Dasta, J.F., McLaughlin, T.P., Mody, S.H., Tak Piech, C. (2005). Daily cost of an intensive care unit stay: The contribution of mechanical ventilation. Critical Care Medicine, 33, De Boer M.D., Seynnes, O.R., Di Prampero P.E., Pisot, R., Mekjavic, I.B., Biolo, G., Narici M.V. (2008) Effect of 5 weeks horizontal bed rest on human muscle thickness and architecture of weight bearing and non-weight bearing muscles. Eur J Appl Physiol 54. De Jonghe, B., Bastuji-Garin, S., Durand, M.C., Malissin, I., Rodrigues, P., Cerf, C., Outin, H., Sharshar, T. (2007). Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Critical Care Medicine, 35, De Jonghe, B., Cook D., Sharshar, T., Lefaucheur, J.P., Carlet, J., Outin, H. (1998). Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients: a systematic review. Groupe de Reflexion et d'etude sur les Neuromyopathies En Reanimation. Intensive Care Medicine, 24(12), De Jonghe, B., Lacherade, J.C., Durand, M.C., Sharshar, T. (2007). Critical illness neuromuscular syndromes. Critical Care Clinic, 23(1), De Jonghe, B., Sharshar, T., Hopkinson, N. (2004).Paresis following mechanical ventilation. Current Opinion Critical Care, 10, De Jonghe, B., Sharshar, T., Lefaucheur, J.P., Authier, F.J., Durand-Zaleski, I., Boussarsar, M., Cerf C., Renaud, E., Mesrati, F., Carlet, J., Raphaël, J.C., Outin, H., Bastuji- Garin, S. (2002). Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA, 288, [133]

134 60. De Letter, M.A., Schmitz, P.I., Visser, L.H, Verheul, F.A., Schellens, R.L., Op de Coul, D.A., van der Meché, F.G. (2001). Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Critical Care Medicine, 29, De Letter, M.A., van Doorn, P.A., Savelkoul, H.F., Laman, J.D., Schmitz, P.I., Op de Coul, A.A., Visser, L.H., Kros, J.M., Teepen, J.L., van der Meche, F.G. (2000). Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM): evidence for local immune activation by cytokine-expression in the muscle tissue. J Neuroimmunology, 106, De Letter, M.A., Visser, L.H., Ang, W., van der Meche, F.G., Savelkoul, H.F.J., Yuki, N. (2000). Distinctions between critical illness polyneuropathy and axonal Guillain-Barre syndrome. J Neurosurgery Psychiatry, 68, Decherchi.(2007).ExpérimentalBrainResearch,183,299-12[PMID: ]. 64. Deem, S., Lee, C.M., Curtis, J.R. (2003). Acquired neuromuscular disorders in the intensive care. Am J Respiratoty Critical Care Medicine, 68, Deem S. (2006). Intensive-care-unit-acquired muscle weakness. Respiratory Care,51(9), Dhand, U.K. (2006). Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit. Respiratory Care, 51, Dhillon, S.S., Mahadevan, K., Bandi, V., Zheng, Z., Wayne, C. (2005). Neutrophils, Nitric Oxide and microvascular permeability in severe sepsis. Chest, 128, Dimopoulos, S., Anastasio u-nana, M., Sakellariou, D., Drakos S., Kapsimalako, S., Maroulidis, G. (2006). Effects of exercise rehabilitation program on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. European J Cardiovascular, Prev Rehabil, 13, Dimopoulos, S., Anastasiou, M., Sakkelariou, D., Drakou S., Kapsimalakou, S., Maroulidis G. (2006). Effects of exercise rehabilitation program on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 13: Dittmer, D. and Teasell, R. (1993). Complications of immobilization and bed rest. [134]

135 Can Fam Physician, 39: Dix, F.P., Brooke, R., McCollum, C.N. (2003). Venous disease is associated with impaired range of ankle movement. European J Vascular Endovascular Surgery, 25, Dobsak, P., Novakova, M., Fiser, B.M., Siegelova, J., Baklarkova, P., Spinarova L. (2006). Electrical stimulation of skeletal muscles: An alternative to aerobic exercise in chronic heart failure? International Heart Journal, 47, Dobsak, P., Novakova, M., Siegelova, J., Fiser, B., Vitovelow, J., Nagasaka, M. (2006). Low frequency electrical stimulation increases muscle strength and improves blood supply in patients with chronic heart failure. Circulation J, 70, Drexler, H., Riede, U., Munzel, T., Konig, H., Funke, E., Hanjorg, J. (1992). Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation, 85, Druschky, A., Herkert, M., Radespiel-Tröger, M., Druschky, K., Hund, E., Becker, C.M., Hilz, M.J., Erbguth, F., Neundörfer, B. (2001). Critical illness polyneuropathy: clinical findings and cell culture assay of neurotoxicity assessed by a prospective study. Intensive Care Medicine, 27, Dudley, G., Duvoisin, M., Convertino, V. and Buchanan P. (1989). Alterations of the in vivo torque-velocity relationship of human skeletal muscle following 30 days exposure to simulated microgravity. Aviat Space Environ Med, 60: Enoka, R.M. (1988). Muscle strength and its development: new perspectives. Sports Med, 6, Erbsloh, F. (1995). Polyneuritic pathological conditions in internal medicine. Münch Med Wochenschr, 97, Falavigna, L.F., Silva, M.G., Freitas, A.l., Silva, P.F., Sikueira, M.D., Marchado, C.M., Adrande, M.D., Cavalcandi, M.A., Ribeiro, L.C., Ramos, F.F., de Adrande, F.M., Tenorio, E.E. (2014).Effects of electrical muscle stimulation early in the quadriceps and [135]

136 tibialis anterior muscle of critically ill patients. Physiother Theory Practice, 30 (4): Faragher, M.W., Day, B.J, Dennett, X. (1996). Critical care myopathy: An electrophysiological and histological study. Muscle Nerve, 19, Fenzi, F., Latronico, N., Refatti, N., Rizzuto, N. (2003). Enhanced expression of Eselectin on the vascular endothelium of peripheral nerve in critically ill patients with neuromuscular disorders. Acta Neuropathology, 106(1), Ferrando, A.A., Lane, H.W., Stuart. C.A., Davis-Street, J., Wolfe, R.R. (1996) Prolonged bed rest decreases skeletal muscle and whole body protein synthesis. Am J Physiol, 270:E Ferrando, A.A., Paddon-Jones, D., Wolfe, R.R. (2002) Alterations in protein metabolism during space flight and inactivity. Nutrition, 18: Fink, H., Helming, M., Unterbuchner, C., Lenz, A., Neff F., Martyn J.A., Blobner M. (2008). Systemic inflammatory response syndrome increases immobility-induced neuromuscular weakness. Critical Care Medicine, 36, Folland, J.P., Williams, A.G. (2007). The adaptations to strength training : morphological and neurological contributions to increased strength. Sports Med, 37(2), Fowler, W.M. (2002). Consensus conference summary: Role of physical activity and exercise training in neuromuscular diseases. Am J Phys Med Rehabilitation, 81, S187 S Fragoso, Yara., Dadalti, Santana., Diego Luiz, Ballio., Pinto Rodrigo, Cruz. (2008). The positive effects of a physical activity program for multiple sclerosis patients with fatigue. Neurorehabilitation, 23, Friederich, J.A., Brand, R.A. (1993). Muscle fiber architecture in the human lower limb. J Biomech, 23: Fukunaga, T., Miyatani, M., Tachi, M., Kouzaki, M., Kawakami, Y. & Kanehisa, H. (2001). Muscle volume is a major determinant of joint torque in humans. Acta Physiol Scand, [136]

137 172(4), Garnacho-Montero, J., Amaya-Villar, R., García-Garmendía, J.L., Madrazo-Osuna, J., Ortiz-Leyba, C. (2005). Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Critical Care Medicine, 33, Garnacho-Montero, J., Madrazo-Osuna, J., García-Garmendia, J.L., Ortiz-Leyba, Jiménez-Jiménez, F.J., Barrero-Almodóvar, A., Garnacho-Montero, M.C., Moyano-DelEstad, M.R. (2001). Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Medicine, 27, Gerovasili, Β. (2009). Μελέτη της μικροκυκλοφορίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της μονάδας εντατικής θεραπείας. Διδακτορική διατριβή ΕΚΠΑ Ιατρική Σχολή. Α Κλινική Εντατικής θεραπείας. 94. Gerovasili, V., Drakos, S., Kravari, M., Malliaras, K., Karatzanos, E., Dimopoulos, S., Tasoulis, A., Anastasiou-Nana, M., Roussos, C., Nanas, S. (2009). Physical exercise improves the peripheral microcirculation of patients with chronic heart failure. J Cardiopulmunary Rehabilitation, 29(6): Nanas, S., Gerovasili,. V, Renieris, P., Angelopoulos, E., Poriazi, M., Kritikos, K., Siafaka, A., Baraboutis, I., Zervakis, D., Markak,. V., Routsi C., Roussos, C.(2009). Noninvasive assessment of the microcirculation in critically ill patients. Anaesth Intensive Care, 37(5), Giangregorio, L. and Blimkie C. (1992). Skeletal adaptations to alterations in weightbearing activity: a comparison of models of disuse osteoporosis. Sports Med, 32, Gibson, J.N., Haliday, D., Morrison, W.L., Stoward, P.J., Hornsby, G.A., Watt, P.W., Murdoch, G., Rennie, M.J. (1987) Decrease in human quadriceps muscle protein turnover consequent upon leg immobilization. Clin Sci (Lond), 72: Gogia, P., Schneider, V., Leblanc, A., Krebs, J., Kasson, C., Pientok, C. (1998). Bed [137]

138 rest effect on extremity muscle torque in healthy men. Arch Phys Med Rehabil, 69, Gondin, J., Brocca, L., Bellinzona, E., D'Antona, G., Maffiuletti, N.A., Miotti, D., Pellegrino, M.A., Bottinelli, R. (2011). Neuromuscular electrical stimulation training induces atypical adaptations of the human skeletal muscle phenotype: a functional and proteomic analysis. J Applied Physiology, 110, Gondin, J., Brocca, L., Bellinzona, E., D'Antona, G., Maffiuletti, N.A., Miotti D., Pellegrino, M.A., Bottinelli, R. (2011). Neuromuscular electrical stimulation training induces atypical adaptations of the human skeletal muscle phenotype: a functional and proteomic analysis. J Applied Physiology, 110, Gorgey, A.S., Mahoney, E., Kendall, T., Dudley, G.A. (2006). Effects of neuromuscular electrical stimulation parameters on specific tension. European J Applied Physiology, 97, Gorgey, A.S., Black, C.D., Elder, C.P., Dudley, G.A. (2009). Effects of electrical stimulation parameters on fatigue in skeletal muscle. J Orthop. Sports Phys. Ther, 39, Greenleaf, J., and Kozlowski, S. (1982). Physiological consequences of reduced physical activity during bed rest. Exerc. Sports Sci. Rev,10, Gregory, C.M., Bickel C.S. (2005). Recruitment patterns in human skeletal muscle during electrical stimulation. Phys Ther, 85, Gruther, W., Kainberger F., Fialka-Moser, V., Paternostro-Sluga, T., Quittan, M., Spiss, C., Crevenna, R. (2010) Effects of neyromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study. J Rehabil Med, 42: Gruther, W., Benesch, T., Zorn, C. (2008). Muscle wasting in intensive care patients: ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle layer. J Rehabil Med, 40:185- [138]

139 Hainaut, K., Duchateau, J. (1992). Neuromuscular electrical stimulation and voluntary exercise. Sports Med, 14, Hamada, T., Hayashi, T., Kimura, T., Nakao, K., Moritani, T. (2004). Electrical stimulation of human lower extremities enhances energy consumption, carbohydrate oxidation, and whole body glucose uptake. J Appl Physiol, 96, Hambrecht, R., Gielen, S., Linke, A., Fiehn, E., Yu, J., Wahlter, C. (2000). Effects of exercise training on left ventricular function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure. JAMA, 285, Hawker, M.J., Egginton S. (1999). The effect of stimulation frequency on blood flow in rat fast skeletal muscles. Experimental Physiology, 84, Hayashi, R., Tako, K., Tokuda, T., Yanagisawa N. (1991). Modification of the soleus H-reflex during sitting and standing in normal human. Neurobiological Basis of Human Locomotion. Shimanura M., Greillner S. & Edgerton V.R. (eds.), Japan Scientific Societies Press, Helliwell, T.R., Coakley, J.H., Wagenmakers, A.J., Griffiths, R.D., Cambell, I.T., Green, C.J. (1991).Necrotizing myopathy in critically ill patients. J Pathol, 164: Henderson, B., Koepke, G.H., Feller, I. (1971). Peripheral polyneuropathy among patients with burns. Arch Phys Med Rehabilitation, 52, Henneman, E., Somjen, G., Carpenter, D.O. (1965). Fuctional significance of cell size in spinal motoneurons. J Neurophysiol, 28, Hermans, G., Wilmer, A., Meersseman, W., Milants, I., Wouters, P.J., Bobbaers, H., Bruyninckx, F., Van den Berghe, G. (2007). Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit. Am J Respiratory Critical Care Medicine, 175, Hikida, R., Gollnick, P., Dudley, G., Convertino, V., Buchanan P. (1989). Structural [139]

140 and metabolic characteristics of human skeletal muscle following 30 days of simulated microgravity. Aviat Space Environ Med, 60, Hirano, M., Ott, B.R., Raps, E.C., Minetti C., Lennihan, L., Libbey, N,P. (1992). Acute quadriplegic myopathy: a complication of treatment with steroids, nondepolarizing blocking agents, or both. Neurology, 42(11): Hoelting, B.D., Scheuermann, B.W., Barstow, T.J. (2001). Effect of contraction frequency on leg blood flow during knee extension exercise in humans. J Applied Physiology, 91, Hough, C.L., Lieu, B.K., Caldwell, E.S. (2011). Manual muscle strength testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Critical Care 120. Henderson, B., Koepke, G.H., Feller, I. (1971). Peripheral polyneuropathy among patients with burns. Arch Physical Medicine Rehabilitation, 52, Hough, C.L. (2006). Neuromuscular sequelae in survivors of acute lung injury. Clin Chest Medicine, 27(4), Hudlická, O., Fronek, K., (1992). Effect of Long-Term Electrical Stimulation of Rabbit Fast Muscles on the Reactivity of Their Supplying Arteries. J Vascular Res, 29, Hultman, E., Sjoholm, H. (1983). Evaluation of methods for electrical of human skeletal muscle in situ. Plug Archives, 398, Hund, E.F., Fogel, W., Krieger, D., DeGeorgia, M., Hacke W. (1996). Critical illness polyneuropathy: clinical findings and outcomes of a frequent cause of neuromuscular weaning failure. Critical Care Medicine, 24, Johnston, K.W., Kassam, M., Koer,. J., Cobbold, R.S., MacHattie, D. (1984). Comparative study of four methods for quantifying Doppler ultrasound waveforms from the femoral artery. Ultrasound Med Biol, 10, Joneson, I., Jonzon, A., Bringqvist, I., Oman Ridberg, A. (1979). Effect of physical [140]

141 training on different categories of patients with intermittent claudication. Acta Med Scan, 206, Joyner, M.J., Proctor, D.N. (1999). Muscle blood flow during exercise: the limits of reductionism. Med Sci Sports Exerc, 31, Jubeau, M., Gondin, J., Martin, A., Sartorio, A., Maffiuletti, N.A. (2007). Random motor unit activation by electrostimulation. Int J Sports Med, 28, Jubeau, M., Sartorio, A., Marinone, P.G., Agosti, F., Van Hoecke, J., Nosaka, K., Maffiuletti, N.A. (2008). Comparison between voluntary and stimulated contractions of the quadriceps femoris for growth hormone response and muscle damage. J Appl Physiol, 104, Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. (2003). Νευροεπιστήμη και συμπεριφορά. Π.Ε.Κρήτης Karatzanos, Ε. (2011). Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως παράγοντας για τη βελτίωση της αποδοτικότητας του μυός σε ασθενείς της ΜΕΘ. Διδακτορική διατριβή ΕΚΠΑ Ιατρική Σχολή Τμήμα Παθολογίας Karatzanos, E., Gerovasili, V., Zervakis, D., Tripodaki, E.S., Apostolou. K., Vasileiadis I., Papadopoulos, E., Mitsiou, G., Tsimpouki, D., Routsi, C., Nanas, S. (2012). Electrical muscle stimulation: an effective form of exercise and early mobilization to preserve muscle strength in critically ill patients. Critical Care Research and Practice, p. 8 doi: /2012/ Kawakami, Y., Abe, T., Kuno, S. Y. & Fukunaga, T. (1995).Training-induced changes in muscle architecture and specific tension. Eur J Appl Physiol Occup. Physiol 72(1-2), Kawakami, Y., Ichinose, Y., and Fukunaga, T. (1998)Architectural and functional features of human triceps surae muscles during contraction. J Appl Physiol, 85: Kawakami, Y., Akima, H., Kubo, K., Muraoka, Y., Hasegawa, H., Kouzaki, M., [141]

142 Imai, M., Suzuki, Y., Gunji, A., Kanehisa, H., Fukunaga, T. (2001). Changes in muscle size, architecture, and neural activation after 20 days of bed rest with and without resistance exercise. Eur J Appl Physiol, 84, Κefaliakos, Α. (2011). Μυοπάθεια και νευροπάθεια στη μονάδα εντατικής θεραπείας: Παράγοντες κινδύνου και επιπτώσεις της διαταραχής. Διδακτορική διατριβή ΕΚΠΑ Τμήμα Νοσηλευτικής Τομέας Παθολογικός- Νοσηλευτικός Khan, J., Burnham, E.L., Moss, M. (2006).Acquired weakness in the ICU: critical illness myopathy and polyneuropathy. Minerva Anestesiol, 72, Kraemer, W.J., Ratamess, N.A. (2004). Fundamentals of resistance training: progression and exercise prescription. Med Sci Sports Exerc. Apr, 36,(4), Krasnoff, J., and Painter, P. (1999). The physiological consequences of bed rest and inactivity. Advances in Renal Replacement Therapy, 6, Κritikos, Κ. (2009). Πολυνευροπάθεια του βαρέως πάσχοντα στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Διδακτορική διατριβή ΕΚΠΑ Ιατρική Σχολή. Α Κλινική Εντατικής θεραπείας Walloe, L., and Wesche, J. (1988). Time course and magnitude of blood flow changes in the human quadriceps muscles during and following rhythmic exercise. J Physiol, 405, Lacomis, D., Petrella, J.T., Giuliani, M.J. (1998). Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of ninety-two patients. Muscle Nerve, 21,(5), Lapicque, L. (1926). L Exitabilite en Fonction du temps, la chronaxie, sa signification et sa mesure Latronico, N., Bertolini, G., Guarneri, B., Botteri, M., Peli, E., Andreoletti, S., Bera, P., Luciani, D., Nardella, A., Vittorielli, E., Simini, B., Candiani, A. (2007). Simplified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in critically ill patients: the Italian multicentre CRIMYNE study. Crit Care, 11,R Latronico, N., Fenzi, F., Recupero, D. (1996). Critical illness myopathy and [142]

143 neuropathy. Lancet, 347, Latronico, N., Peli, E., Botteri, M. (2005). Critical illness myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care, 11(2), Latronico, N., Shehu, I., Seghelini, E. (2005). Neuromuscular sequelae of critical illness. Curr Opin Crit Care, 11, Latronico, N., Bertolini, G., Guarneri, B., Botteri, M., Peli, E., Andreoletti, S., Bera, P., Luciani, D., Nardela, A., Vittorelli, E., Simini, B., Candiani, A. (2007). Simlified electrophysiological evaluation of peripheral nerves in critically ill patients: the Italian multi CRIMYNE study. Crit Care Med 11,R Laufer, W., Ries G.D., Leininger, P.M., Alan G. (2001). Quadricept femoris muscle torques and fatigue generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Physio Therapy 81, Laughlin, M.H., Schrage, W.G. (1999). Effects of muscle contraction on skeletal muscle blood flow: when is there a muscle pump? Medicine Science Sports Exercise, 31, Leblanc, A., Gogia, P., Schneider, V., Krebs, J., Schonfeld, E., Evans, H. (1998). Calf muscle area and strength changes after 5 weeks of horizontal bed rest. Am J Sports Med, 16, Leblanc, A., Schneider, V., Evans, H., Pientok, C., Rowe, R., Spector, E. (1992). Regional changes in muscle mass following 17 weeks of bed rest. J. Appl. Physiology, 73, Leblanc, A., Schneider, V., Spector, E., Evans, H., Rowe, R., Lane, H., Demers, L., and Lipton, A. (1995). Calcium absorption, endogenous excretion, and endocrine changes during and after long-term bed rest. Bone, 16,301S-304S Lexell, I., Henrikson-Larsen, K., Sionstrom, M. (1983). Distribution of different fiber types in human skeletal muscles. Acta Physiologica Scand, 117, [143]

144 155. Lieber, R.I., Kelly, M.J. (1993). Torque history of electrically stimulated human quadriceps: implications for stimulation therapy. J Orthop Res, 11, Lipkin, D.P., Jones, D.A., Round, J.M., Poole-Wilson, P.A. (1998). Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol, 18, Lorin, S., Nierman, D.M. (2002). Critical illness neuromuscular abnormalities. Crit Care Clin, 18, Mac Farlane, Rosenthal, F. (1977). Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet, Maffiuletti, N.A. (2010). Physiological and methodological considerations for the use of neuromuscular electrical stimulation. Eur. J Applied Physiology, 110, Magnusson, G., Gordon, A., Kaijer, L., Sylven, C., Isberg, B., Karpakka, J. (1996). High intensity knee extensor training in patients with chronic heart failure. Major skeletal muscle improvement. Eur Heart J, 17, Maillefert, J.F., Eicher, J.C., Walker, P., Dulieu, V., Rouhier-Marcer, I., Branly, F., Cohen, M., Brunotte, F., Wolf, J.E., Casillas, J.M., Didier, J.P. (1998). Effects of lowfrequency electrical stimulation of quadriceps and calf muscles in patients with chronic heart failure. J Cardiopul Rehabil, 18, Mancini, D.M., Coyle, E., Coggan, A., Beltz, J., Ferraro, N., Montain, S. (1989)Contibution of intrinsic skeletal muscle changes to 31P NMR skeletal muscle metabolic abnormalities in patients with chronic heart failure. Circulation, 80: McNeil, C.J., Murray, B.J., Rice, C.L. (2006). Differential changes in muscle oxygenation between voluntary and stimulated isometric fatigue of human dorsiflexors. J Appl Physiol, 100, Mertens, H.G. (1961). Disseminated neuropathy following coma. On the differentation of so called toxic polyneuropathy. Nervenarzt, 32:, Meesen, R., Dendale, P., Cuypers, K., Berger, J., Hermans, A., Thijs, H., Levin, O. [144]

145 (2010). Neuromuscular electrical stimulation as a possible means to prevent muscle tissue wasting in artificially ventilated and sedated patients in the intensive care unit: a pilot study. J Neuromodulation: Technology at the neural interface, 13: Mohr, M., Englisch, L., Roth, A., Burchardi, H., Zielmann, S. (1997). Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med, 23, Mohr, T., Akers, T.K., Wessman, H.C. (1987). Effect of high voltage stimulation on blood flow in the rat hind limb. Phys Ther, 67, Morris, P.E., Goad, A., Thompson, C., Taylor, K., Harry, B., Passmore, L., Ross, A., Anderson, L., Baker, S., Sanchez, M., Penley, L., Howard, A., Dixon, L., Leach, S., Small, R., Hite, R.D., Haponik, E. (2008). Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med, Aug,36(8), , Narici, M.V., Binzoni, T., Hiltbrand, E., Fasel, J., Terrier, F., Cerretelli, P. (1996). In vivo human gastrocnemius architecture with changing joint angle at rest and during graded isometric contraction. J Physiol, 496(Pt 1): Nanas, S., Kritikos, K., Angelopoulos, E., Siafaka, A., Tsikriki, S., Poriazi, M., Kanaloupiti, D., Kontogeorgi, M., Pratikaki, M., Zervakis, D., Routsi, C., Roussos, C. (2008). Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. Acta Neurol Scand, 118, Neder, J.A., Sword, D., Ward, S.A., Mckay, E., Cohrane, L.M., Clark, C.J. (2002). Home-based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax, 57, Needham, D.M. (2008). Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA, Oct 8,300(14), Nernst, W. (1908). Zur Theorie der Elactrische Reize Nuhr, M., Crevenna, R., Gohlsch, B., Bittner, C., Pleiner, J., Wiesinger, G. (2003). [145]

146 Functional and biochemical properties of chronically stimulated skeletal muscle. Eur J Appl Physiol, 89, Nuhr, M.J., Pette, D., Berger, R., Quittan, M., Crevenna, R., Huelsman, M., Wiesinger, G.F., Moser, P., Fialka-Moser, V., Pacher, R. (2004). Beneficial effects of chronic low- frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J, 25, Olsen, C.W. (1956). Lesions of peripheral nerves developing during coma. JAMA, 160, Osler, W. (1982). The Principles and Practice of Medicine. New York: D. Appleton 178. Prampero, P.E., Narici, M.V. (2003). Muscles in microgravity: from fibres to human motion. J Biomech, 36: Pandit, L., Agrawal, A. (2006). Neuromuscular disorders in critical illness. Clin Neurol Neurosurg, 108, Parry, S.M. (2012). Early rehabilitation in critical care (ericc): functional electrical stimulation with cycling protocol for a randomized controlled trial. BMJ, 2 (5) Pedro, A., Tellez, M., Dorman, T. (2005). Long Term Outcomes of ICU - Acquired Neuromuscular Abnormalities. Contemporary Critical Care: A monthly Publication for Continuing Medical Education. Critical Care, Volume 3, Number Perez, M., Lucia, A., Rivero, L.L., Serrano, A.L., Calbet, A.L., Delgano, M.A. (2002). Effects of transcutaneous short-term electrical stimulation on m. vastus lateralis characteristics of healthy young men. Pflugers Arch, 443, Perez, M., Lucia, A., Santalla, A., Chicharro, J.L. (2003). Effects on electrical stimulation on VO2 kinetics and delta efficiency in healthy young men. Br Sports Med, 37: Plank, L.D., Connolly, A.B., Hill, G.L. (2008). Sequentional changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann [146]

147 Surg, 228: Powers, S.K., Kavazis, A.N., McClung J.M. (2007) Oxidative stress and disuse muscle atrophy. J Appl Physiol, 102: Piepoli, M., Ponikowski, P., Clark, A., Bonasiak, W., Cappuci, A., Coats, A. (1999). A neural link to explain the muscle hypothesis of exercise intolerance in chronic heart failure. Am Heart J, 137, Quittan, M., Wiesinger, G.F., Sturm, B., Puig, S., Mayr, W., Sochor, A., Paternostro, T., Resch, K.L., Pacher, R., Fialka-Moser, V. (2001). Improvement of thigh muscles by neuromuscular electrical stimulation in patients with refractory heart failure: a singleblinded, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil, 80, Reeves, N.J., Maganaris, C.N., Ferretti, G., Narici, M.V. (2002). Influence of simulated microgravity on human skeletal muscle architecture and function. J Gravit Physiol, 9:P153-P Remak, E., Flatau, E. (1900). Neuritis und Polyneuritis. Alfred Hölder, B00H4L5TJU 190. Rimmer, J.H., Chen, M.D., McCubbin, J.A., Drum, C., Peterson, J. (2010). Exercise intervention research on persons with disabilities: What we know and where we need to go. Exercise Intervention Research on Persons with Disabilities: What We Know and Where We Need to Go American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, Volume 89,3, Rich, M.M., Bird, S.J., Raps, E.C., Mc Cluscey, L.F., Teener, J.W. (1997). Direct muscle stimulation in acute quadriplegic myopathy. Muscle an Nerve, 20: Robert, W., Motl & Lara, Pilutti A. (2012). The benefits of exercise training in multiple sclerosis Nature Reviews Neurology, 8, Roditis, P., Dimopoulos, S., Sakellariou, D., Sarafoglou, S., Kaldara, E., Venetsanakos, J. (2007). The effects of exercise training on the kinetics of oxygen uptake in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 14, Sakr, Y., Dubois, M.J., De Backer, D., Creteur, J., Vincent, J.L. (2004). Persistent [147]

148 microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med, 32, Sander, H.W., Golden, M., Danon, M.J. (2002). Quadriplegic areflexic ICU illness: selective thick filament loss and normal nerve histology. Muscle Nerve, 26, Schieppati, M. (1987). The Hoffmann reflex: a means of assessing spinal reflex excitability and its descending control in man. Prog Neurobiol, 28, Schmitt, D.A., Schwarzenberg, M., Tkaczuk, J., Hebrard, S., Brandenberger, G., Mauco, G., Cogoli-Greuter, M., Abbal, M. (2000). Head-down tilt bed rest and immune responses. Pflugers Arch, 441, R Schweickert, W.D., Hall, J. (2007). ICU-acquired weakness. Chest, 131, Selkowitz, D.M. (1989). High frequency electrical stimulation in muscle strengthening. A review and discussion. Am J Sports Med, 17, Sheriff, D.D., Rowell, L.B., Scher, A.M. (1993). Is rapid rise in vascular conductance at onset of dynamic exercise due to muscle pump? Am J Physiol, 265,H Stein, T.P., Leskiw, M.J., Schluter, M.D., Donaldson, M.R., Larina, I. (1999). Protein kinetics during and after long-duration spaceflight on MIR. Am J Physiol, 276:E1014-E Stevens, L., Mounier, Y., Holy, X. (1993). Functional adaptation of different rat skeletal muscles to weightlessness. Am J Physiol, 264:R770-R Tabary, J.C., Tabary, C., Tardieu, C., Tardieu, G., Goldspink, G. (1972). Physiological and structural changes in the cat s soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J Physiol, 224: Taylor, J.A., Joyner, M.J., Chase, P.B., Seals, D.R. (1989). Differential control of forearm and calf vascular resistance during one-leg exercise. J Appl Physiol, 67, Tennila, A., Salmi, T., Pettila, Roine R.O., Varpula, T., Takkunen, O. (2000). Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response or sepsis. Intensive Care Medicine 26, [148]

149 206. Tepper, M., Rakic, S., Haas, J.A., Woittiez, A.J. (2000). Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. Neth J Med, 56, Theurel, J., Lepers, R., Pardon, L., Maffiuletti, N.A. (2007). Differences in cardiorespiratory and neuromuscular responses between voluntary and stimulated contractions of the quadriceps femoris muscle. Respir Physiol Neurobiol, 157, Tokuda, T., Tako, K., Hayashi, R.,Yanagisawa, N. (1991). Disturbed modulation of the stretch reflex gain during standing in cerebellar ataxia Trojaborg,W.,Wimer, L.H., Hays, A.P. (2001).Electrophysiologic studies in critical ill associated weakness: myopathy or neyropathy- reappraisal.clin Neyrophysiol, 112: Tsang, G.Μ., Green, M.A., Smith, F.T., Beck, S., Hudlicka, O., Spearman, C.P. (1994). Chronic muscle stimulation improves ischaemic muscle performance in patients with peripheral vascular disease. Eur J Vasc Endovasc Surg, 8, Uebelhart, B., Rehailia, M., Mauco, G., Schmitt, D., Alexandre, C., Vico L. (2000). Modifications of bone and connective tissue after orthostatic bed rest. Osteoporos Int, 11, Vanderthommen, M., Duchateau, J. (2007). Electrical stimulation as a modality to improve performance of the neuromuscular system. Exerc Sport Sci Rev, 35, Vanderthommen, M., Duteil, S., Wary, C., Raynaud, J.S., Leroy-Willig, A., Crielaard, J.M., Carlier, P.G. (2003). A comparison of voluntary and electrically induced contractions by interleaved 1H- and 31P-NMRS in humans. J Appl Physiol, 94, Vaquero, A.F., Chicharro, J., Gil, L., Ruiz, M.P., Sanchez, V., Lucia, A. (1998). Effects of muscle electrical stimulation on peak VO2 in cardiac transplant patients. Int J Sports Med, 19, Vico, L., Chappard, D., Alexandre, C., Palle, S., Minaire, S., Riffat, G., Morukov, B., Rakhmanov, S. (1987). Effects of a 120 day period of bed-rest on bone mass and bone cell activities in man: attempts at countermeasure. Bone, 2, Visser, S., Zonneveldt, A., DeRijke, W. (1983). Normal Hoffmann reflex (H-M [149]

150 intervals) asymmetries. Electroencephalography. Clin Neurophysiol, 56,S Vivodtzev, I., Lacasse, Y., Maltais, F. (2008). Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil Prev, 28, Vivodtzev, I., Pepin, J.L., Vottero, G., Mayer, V., Porsin, B., Levy, P. (2006). Improvement in quadriceps strength and dyspnoeain daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severelydeconditioned and malnourished COPD. Chest, 129, Walloe, L., Wesche, J. (1988). Time course and magnitude of blood flow changes in the human quadriceps muscles during and following rhythmic exercise. J Physiol, 405, Wernbom, M., Augustsson, J., Thomeé, R. (2007). The influence of frequency, intensity, volume and mode of strength training on whole muscle cross-sectional area in humans. Sports Med, 37(3), Wesche, J. (1986). The time course and magnitude of blood flow changes in the human quadriceps muscles following isometric contraction. J Physiol, 377, Whittom, F., Jobin, J., Simard, P.M., Leblank, P., Simard, C., Bernard, S. (1998). Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc, 30, Winiarski, A.M., Roy R,R., Alford, E.K., Chiang, P.C., Edgerton, V.R. (1987). Mechanical properties of rat skeletal muscle after hind limb suspension. Exp Neurol; 96: Winkleman, C., Higgins, P.A., Chen, Y.J.K. (2005). Activity in the chronically critically ill. Dimens Crit Care Nurse, 24, William, N., Flynn, M. (2013). A review of the efficacy of neuromuscular electrical stimulation in critically ill patients. Physiother Theory Pract; DOI: / Witt, N.J., Zochodne, D.W., Bolton, C.F., Grand'Maison, F., Wells, G. (1991). Young [150]

151 and WJ Sibbald. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest, 99, Zerwekh, J., Ruml, L., Gottschalk, F., Pak, C. (1998). The effects of twelve weeks of bed rest on bone histology, biochemical markers on bone turnover, and calcium homeostasis in eleven normal subjects. J Bone Miner Res, 13, Zifco, U., Zifco, H., Bolton, C.F. (1995). Clinical and electrophysiological findings in critical illness polyneuropathy. Journal of the Neurological Sciences, 159, Zochodne, D.W., Bolton, C.F., Weels, G.A., Gilbert, J.J., Hahn, A.F., Brown, J.D., Sibbald, W.A. (1987). Critical illness Polyneuropathy. A complication of Sepsis and multiple organ failure. Brain, 110, [151]

152 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ [152]

153 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 η μελέτη Α/Α Ηλικία Γένος Αιτία εισόδου Συνυπάρχουσες παθολογίες 1 59 Γυναίκα Καρδιακή ανακοπή Ψυχιατρικό 2 18 Άνδρας Πολυτραυματίας Υπέρταση 3 39 Άνδρας Κώμα Σηπτικό σόκ 4 69 Άνδρας Πολυτραυματίας Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια 5 46 Άνδρας AEE Υπέρταση 6 42 Γυναίκα Πολυτραυματίας Αλλεργείες 7 43 Άνδρας AEE Αλκοολικός, Ηπατίτιδα Β 8 53 Άνδρας AEE Παχυσαρκία 9 49 Γυναίκα AEE Υπέρταση Άνδρας AEE Καπνιστής Γυναίκα Άλλη Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Άνδρας Άλλη Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Πίνακας 15. Συνυπάρχουσες παθολογίες του δείγματος μας που συμμετείχαν στη μελέτη της 1 ης έρευνας [153]

154 Υπερηχογραφικά δεδομένα Α/Α ΠΚΑΠΗ ΠΚΑΠΣ ΠΚΑΓΗ ΠΚΑΓΣ ΠΚΔΓΗ ΠΚΔΓΣ ΠΚΔΠΗ ΠΚΔΠΣ ΓΑΓΗ ΓΑΓΣ Α/Α ΓΑΠΗ ΓΑΠΣ ΓΔΠΗ ΓΔΠΣ ΓΔΓΗ ΓΔΓΣ Πίνακας 16. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στην 1 η μελέτη. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος (mm) σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης ( 0 ) σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ).Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία [154]

155 (ΓΑΓΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ). Ηλεκτροφυσιολογικά Α/Α ΣΜΔΕ ΠΔ ΣΜΔΕ ΠΑ ΣΜΔΕ ΠKΔ ΣΜΔΕ ΠKA ΤΑΠΚΔ ΤΑΠΚΑ ΤΑΓΔ ΤΑΓΑ TAΠΔ ΤΑΠΑ Α/Α ΔΕΑΝ ΓΑ ΔΕΑΝ ΓΔ [155]

156 Πίνακας 17. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στη 1 η μελέτη. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (mv) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ).Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ). Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ).Ταχύτητα Αγωγιμότητας (m/s) Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΚΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ). (ΔΕΑΝ) (μv) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ), (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΔ) [156]

157 2 η μελέτη Α/Α Ηλικία Ομάδα Γένος Αιτία εισόδου Συνυπάρχουσες παθολογίες 1 59 Πειραματική Γυναίκα Καρδιακή ανακοπή Ψυχιατρικό 2 18 Πειραματική Άνδρας Πολυτραυματίας Υπέρταση 3 39 Πειραματική Άνδρας Κώμα Σηπτικό σόκ 4 69 Πειραματική Άνδρας Πολυτραυματίας Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια 5 46 Πειραματική Άνδρας AEE Υπέρταση χρήση τοξικών ουσιών 6 42 Πειραματική Γυναίκα Πολυτραυματίας Αλλεργείες 7 43 Πειραματική Άνδρας AEE Αλκοολικός. Ηπατίτιδα Β 8 53 Πειραματική Άνδρας AEE Παχυσαρκία Υπέρταση 9 49 Πειραματική Γυναίκα AEE Υπέρταση Πειραματική Άνδρας AEE Καπνιστής Πειραματική Γυναίκα Άλλη Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Ελέγχου Άνδρας Κώμα Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια Ελέγχου Άνδρας Πολυτραυματίας Σήψη. ΟΑΑ Ελέγχου Γυναίκα ΟΑΑ Υπέρταση Ελέγχου Γυναίκα ΑΕΕ Χρήση τοξικών ουσιών G6PD Ελέγχου Άνδρας Κατάσταση μετά από καρδιακή ανακοπή Ηπατίτιδα Β Πίνακας 18. Συνυπάρχουσες παθολογίες ασθενών του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη [157]

158 Υπερηχογραφικά δεδομένα αρχικές μετρήσεις Α/Α ΠΚΑΠΗ ΠΚΑΠΣ ΠΚΑΓΗ ΠΚΑΓΣ ΠΚΔΓΗ ΠΚΔΓΣ ΠΚΔΠΗ ΠΚΔΠΣ ΓΑΓΗ ΓΑΓΣ Α/Α ΓΑΠΗ ΓΑΠΣ ΓΔΠΗ ΓΔΠΣ ΓΔΓΗ ΓΔΓΣ [158]

159 Πίνακας 19. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών (αρχικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη 2 η μελέτη. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος (mm) σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ).Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης( 0 ) σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ).Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΑΓΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ) [159]

160 Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα αρχικές μετρήσεις Α/Α ΣΜΔΕ ΠΔ ΣΜΔΕ ΠΑ ΣΜΔΕ ΠKΔ ΣΜΔΕ ΠKA ΤΑΠΚΔ ΤΑΠΚΑ ΤΑΓΔ ΤΑΓΑ TAΠΔ ΤΑΠΑ Α/Α ΔΕΑΝ ΓΑ ΔΕΑΝ ΓΔ ΗΔ ΗΑ [160]

161 Πίνακας 20. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών (αρχικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν 2 η στη μελέτη. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (mv) του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ).Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ). Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ).Ταχύτητα Αγωγιμότητας (m/s) Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΚΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ). (ΔΕΑΝ) (μv) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ). (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΑ). [161]

162 Υπερηχογραφικά δεδομένα τελικές μετρήσεις Α/Α ΠΚΑΠΗ ΠΚΑΠΣ ΠΚΑΓΗ ΠΚΑΓΣ ΠΚΔΓΗ ΠΚΔΓΣ ΠΚΔΠΗ ΠΚΔΠΣ ΓΑΓΗ ΓΑΓΣ Α/Α ΓΑΠΗ ΓΑΠΣ ΓΔΠΗ ΓΔΠΣ ΓΔΓΗ ΓΔΓΣ [162]

163 Πίνακας 21. Υπερηχογραφικά δεδομένα ασθενών (τελικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη μελέτη. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν: Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος (mm) σε Ηρεμία (ΠΚΑΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΑΠΣ).Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης ( 0 )σε Ηρεμία (ΠΚΑΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΑΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΠΚΔΓΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΠΚΔΓΣ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΠΚΔΠΗ). Πρόσθιος Κνημιαίος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΠΚΔΠΣ).Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΑΓΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερα Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΑΓΣ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΑΠΗ). Γαστροκνήμιος Αριστερά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΑΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Ηρεμία (ΓΔΠΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Μυϊκό Πάχος σε Σύσπαση (ΓΔΠΣ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Ηρεμία (ΓΔΓΗ). Γαστροκνήμιος Δεξιά Γωνία Πτέρωσης σε Σύσπαση (ΓΔΓΣ) [163]

164 Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα τελικές μετρήσεις Α/Α ΣΜΔΕ ΠΔ ΣΜΔΕ ΠΑ ΣΜΔΕ ΠKΔ ΣΜΔΕ ΠKA ΤΑΠΚΔ ΤΑΠΚΑ ΤΑΓΔ ΤΑΓΑ TAΠΔ ΤΑΠΑ Α/Α ΔΕΑΝ ΓΑ ΔΕΑΝ ΓΔ ΗΔ ΗΑ [164]

165 Πίνακας 22. Ηλεκτροφυσιολογικά δεδομένα ασθενών (τελικές μετρήσεις) του δείγματος που συμμετείχαν στη μελέτη. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν ήταν: Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) (mv)του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ μετά από ερεθισμό του περονιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΠΔ).Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΣΜΔΕΚΑ). Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας (ΣΜΔΕ) του απαγωγού μύ του μεγάλου δακτύλου μετά από ερεθισμό του κνημιαίου νεύρου δεξιά (ΔΕ) (ΣΜΔΕΚΔ).Ταχύτητα Αγωγιμότητας (m/s) Πρόσθιου Κνημιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΚΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Δεξιά (ΤΑΓΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Γαστροκνήμιου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΚΑ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Δεξιά (ΤΑΠΔ). Ταχύτητα Αγωγιμότητας Περονιαίου νεύρου Αριστερά (ΤΑΠΑ). (ΔΕΑΝ) (μv) του γαστροκνήμιου νεύρου αριστερά (ΑΡ) (ΔΕΑΝΓΑ). (ΔΕΑΝ) του γαστροκνήμιου νευρου Δεξιά (ΔΕ) (ΔΕΑΝΓΔΕ). [165]

166 Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους Πρόσθιος κνημιαίος 1 η μελέτη (α) (β) Εικόνα 4. (α).(β) Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου [166]

167 Εικόνα 5. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου (γ).(δ) [167]

168 Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης Πρόσθιος κνημιαίος 1η μελέτη (α).(β) Εικόνα 6. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου (α).(β) [168]

169 Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους Γαστροκνήμιος 1η μελέτη (α).(β) Εικόνα 7. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους γαστροκνήμιου μυ (α).(β) γαστοκνήμιος μυς 1 η μελέτη (α).(β) [169]

170 Εικόνα 8. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (α),(β) [170]

171 Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους Πρόσθιος κνημιαίος 2η μελέτη (α).(β) Εικόνα 9. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους πρόσθιου κνημιαίου μυ (α).(β) [171]

172 Ενδεικτικές καταγραφές γωνία πτέρωσης Πρόσθιος κνημιαίος 2η μελέτη (α).(β).(γ).(δ) Εικόνα 10. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου μυ (α).(β) [172]

173 (γ) (δ) Εικόνα 11. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης πρόσθιου κνημιαίου μυ (γ).(δ) [173]

174 Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους Γαστροκνήμιος 2η μελέτη (α).(β) Εικόνα 12. Ενδεικτικές καταγραφές μυϊκού πάχους γαστροκνήμιου μυ (α),(β) [174]

175 Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρρωσης γαστροκνήμιος μυς 2η μελέτη(α).(β).(γ).(δ) Εικόνα 13. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (α).(β) [175]

176 (γ) (δ) Εικόνα14. Ενδεικτικές καταγραφές γωνίας πτέρωσης γαστροκνήμιου μυ (γ).(δ) [176]

177 Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας περονιαίου νεύρου 1 η μελέτη [177] Εικόνα 15. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας περονιαίου νεύρου

178 Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας κνημιαίου νεύρου 1η μελέτη Εικόνα 16. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας κνημιαίου νεύρου [178]

179 Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου 1 η μελέτη Εικόνα 18.Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου Εικόνα 17. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου [179]

180 Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας Περονιαίου Νεύρου 2η μελέτη Εικόνα 18. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας Περονιαίου Νεύρου [180]

181 Εικόνα 19. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας Περονιαίου Νεύρου [181]

182 Σύνθετο Μυϊκό Δυναμικό Ενέργειας Κνημιαίου Νεύρου 2 η μελέτη Εικόνα 20α. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας κνημιαίου Νεύρου [182]

183 Εικόνα 20β. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Σύνθετου Μυϊκού Δυναμικού Ενέργειας κνημιαίου Νεύρου Δυναμικό Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου 2 η μελέτη Εικόνα 21. Ενδεικτικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές Δυναμικού Ενέργειας Αισθητικού Νεύρου [183]