Ιογενείς ηπατίτιδες. Περιεχόμενα

Transcript

1 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Μάρτιος 2012 Αρ. 13 / Έτος 2ο ISSN Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Ιογενείς ηπατίτιδες 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 8 Ειδικές συμμετοχές 11 Δράσεις γραφείων 18 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 24 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 26 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 28 Επερχόμενα συνέδρια 29 Επιδημίες στον κόσμο 31 Η συνέντευξη του μήνα 33 Μύθοι και αλήθειες 36 Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 40 Το αίνιγμα του μήνα 43 Ιογενείς ηπατίτιδες Πολλά νοσήματα, ίσως τα περισσότερα, προκαλούν συμπτώματα αρκετά έντονα ώστε να στείλουν τον ασθενή έγκαιρα στο γιατρό. Άλλα όμως, σιωπηλά, εξελίσσονται για χρόνια χωρίς συμπτώματα, έως ότου έχουν ήδη καταστρέψει το όργανο που αφορούν ή και ολόκληρο τον οργανισμό. Τέτοιου είδους νοσήματα είναι πολύ πιο επικίνδυνα από τα πρώτα και η παρουσία τους θα πρέπει να ερευνάται προληπτικά για να εξακριβωθούν. Στα σιωπηλά νοσήματα ανήκουν και οι ιογενείς ηπατίτιδες. Υπάρχουν πολλοί ηπατοτρόποι ιοί που προκαλούν παροδική οξεία ηπατίτιδα, όμως τρεις, ο ιός ηπατίτιδας B (HBV), C (HCV) και D (HDV) έχουν τη δυνατότητα να εξελίσσονται χρόνια, έχοντας ως επακόλουθα κίρρωση ήπατος και επιπλοκές, ασκίτη, κιρσορραγία, εγκεφαλοπάθεια ηπατοκυτταρικό καρκίνο κά. Η Ελλάδα, σε παλαιότερες μελέτες, είχε υψηλό επιπολασμό ηπατίτιδας Β, ιδιαίτερα στα βόρεια γεωγραφικά διαμερίσματα και εθνικό μέσο όρο 5%. Την ίδια εποχή, 20-25% των HBsAg-θετικών ασθενών, ήταν επίσης χρόνια μολυσμένοι με HDV (ηπατίτιδα δέλτα). Με την εισαγωγή εμβολιασμών, κατάλληλης διαπαιδαγώγησης, βελτίωσης ιατρικών υπηρεσιών κα, ο σημερινός επιπολασμός της ηπατίτιδας B και D σε γηγενείς Έλληνες έχει περιορισθεί στο ~1.2% και <5%, αντίστοιχα. Αντίθετα, η ηπατίτιδα C αφορά μόνο 1-2% του πληθυσμού, αλλά βαίνει αυξανόμενη, ιδιαίτερα μεταξύ νέων ατόμων, χρηστών ναρκωτικών. Επίσης τελευταία, η μαζική μετανάστευση από χώρες υψηλού επιπολασμού της Βαλκανικής χερσονήσου, Αφρικής, Ασίας και Α. Ευρώπης, έχει αυξήσει ακόμη περισσότερο τις ιογενείς ηπατίτιδες στον τόπο μας. Ιδιαίτερη πρόοδος υπάρχει στο τομέα της θεραπευτικής. Η ηπατίτιδα C, με χρήση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης, εκριζώνεται έως 80%, αναλόγως γονοτύπου. Ιδιαίτερα για τον πλέον συχνό και ανθεκτικό στη θεραπεία γονότυπο 1, η εισαγωγή νεότερων, άμεσα αντιιικών φαρμάκων, έχει αυξήσει το ποσοστό εκρίζωσης από 48-50% σε 75-80%. Στη θεραπεία της ηπατίτιδας Β η πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη προσφέρει 20-30% πιθανότητα μακρόχρονης ανταπόκρισης και αυξημένη οροαναστροφή HBeAg και HBsAg, αλλά σε μηανοχή ή μη ανταπόκριση, η χρήση νεότερων νουκλεο(σ)τιδικών φαρμάκων παρέχει μακρόχρονη καταστολή του HBV και βελτίωση της ιστολογικής εικόνας. Όμως, ενώ μειώνει, δεν αποκλείει την πιθανότητα εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου, ιδιαίτερα όταν η θεραπεία αρχίσει σε προχωρημένο στάδιο. Για την ηπατίτιδα δέλτα, δεν υπάρχει αποτελεσματικός θεραπευτικός παράγοντας πλην της ιντερφερόνης. Όμως, η πρόσφατη ανακάλυψη ειδικών νέων ανασταλτών των υποδοχέων HBsAg στο ηπατοκύτταρο αναμένεται να αλλάξει το θεραπευτικό τοπίο. Εμμανουήλ Μάνεσης Επιλογές ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Ο καθηγητής κος Σ. Χατζηγιάννης στη συνέντευξη του μήνα στο ενημερωτικό δελτίο αναφέρεται στις ιογενείς ηπατίτιδες Β και C, και περιγράφει την εξέλιξή τους στη χώρα μας από το Έπειτα, συγκρίνει τις θεραπευτικές μεθόδους για την καθεμιά. Συμβουλεύει τους νέους γιατρούς «να μαθαίνουν συνέχεια γράμματα», καθώς τα δεδομένα αλλάζουν συνεχώς και οι εξελίξεις είναι ραγδαίες. Ακόμη, υπογραμμίζει ότι πρέπει να υπάρχει συνεργασία μεταξύ των ανθρώπων, των νοσοκομείων και των οργανισμών, έτσι ώστε οι παρεμβάσεις να είναι αποτελεσματικές και ευπαθείς ομάδες, όπως οι χρήστες, να θεραπεύονται επιτυχώς. Περισσότερα στη σελίδα 33 Ένας χρόνος ενημερωτικό δελτίο Περισσότερα στη σελίδα 43 Από το έτος 2000, λειτουργεί στο ΚΕΕΛ- ΠΝΟ γραφείο ηπατιτίδων. Στην Ελλάδα επιτηρείται η οξεία ηπατίτιδα Β και C, καθώς και η πρόσφατα διαγνωσθείσα ασυμπτωματική ηπατίτιδα C, για τις οποίες συγκεντρώνονται στοιχεία από όλη τη χώρα, τα οποία προέρχονται από την υποχρεωτική δήλωση. Στο πλαίσιο του Εθνικού Προγράμματος Ιογενούς Ηπατίτιδας, το γραφείο ηπατιτίδων υλοποιεί μελέτη σειράς (cohort) χρόνιας ηπατίτιδας, με σκοπό την παρακολούθηση της φυσικής ιστορίας των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα B και/ή C, χωρίς ή μετά από θεραπεία και τη διαχρονική μελέτη των δημογραφικών, κοινωνικών, ιολογικών και άλλων χαρακτηριστικών τους. Περισσότερα στη σελίδα 2

2 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Ιογενείς Ηπατίτιδες Ηπατίτιδα είναι η φλεγμονή του ήπατος, η οποία προκαλείται συνήθως από ιούς και είναι γνωστή ως ιογενής ηπατίτιδα. Η ηπατίτιδα μπορεί να είναι είτε οξεία, να εμφανιστεί δηλαδή ξαφνικά λίγες εβδομάδες μετά τη μετάδοση του ιού και να αυτοϊαθεί σε λίγους μήνες, (χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η ηπατίτιδα Α, που δε γίνεται ποτέ χρόνια) είτε χρόνια, η οποία μπορεί να προκληθεί από τους ιούς της ηπατίτιδας Β, D και κυρίως της ηπατίτιδας C. Η ιογενής ηπατίτιδα εξακολουθεί να μαστίζει εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους στον πλανήτη και αποτελεί τεράστιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι άνθρωποι είναι φορείς της ηπατίτιδας Β και είναι φορείς της ηπατίτιδας C. Η ηπατίτιδα Β προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Σε όλο τον κόσμο περισσότερα από δύο δισεκατομμύρια άτομα έχουν μολυνθεί με τον ιό της ηπατίτιδας Β, από τα οποία περίπου 350 εκατομμύρια άτομα είναι χρόνιοι φορείς. Οι ασθενείς με χρόνια λοίμωξη διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου, επιπλοκές που είναι υπεύθυνες για ένα εκατομμύριο θανάτους ετησίως. Η Ελλάδα ανήκει στις περιοχές με ενδιάμεση ενδημικότητα, αλλά ο επιπολασμός των φορέων ηπατίτιδας Β παρουσιάζει πτωτική τάση τα τελευταία χρόνια. Η ηπατίτιδα Β μεταδίδεται: από σεξουαλική επαφή με μολυσμένο άτομο χωρίς προφύλαξη από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες) από επαφή με αίμα μολυσμένου ατόμου μέσα στην οικογένεια κάθετη μετάδοση από μολυσμένη μητέρα (νεογνά, κατά τον τοκετό) από μολυσμένο αίμα ή παράγωγα αίματος που χορηγήθηκαν πριν το 1975 (εξαιρετικά σπάνια πια, λόγω του συστηματικού ελέγχου στις αιμοδοσίες) ΔΕ μεταδίδεται από νερό, τροφή, μαγειρικά σκεύη, τουαλέτες, ή με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτέρνισμα). Η πρόληψη της ηπατίτιδας Β έχει τεθεί ως προτεραιότητα στην παγκόσμια κοινότητα. Ο εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδας Β είναι ο μόνος αποτελεσματικός τρόπος για την πρόληψη της νόσου και των επιπλοκών της. Η ανοσοποίηση από την πρώτη παιδική ηλικία είναι σημαντική, καθώς περιορίζουμε την πιθανότητα μόλυνσης και μετάπτωσης σε χρόνια λοίμωξη, η οποία συμβαίνει συνήθως, όταν μολύνονται παιδιά ηλικίας κάτω των πέντε χρόνων. Άλλα μέτρα που παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της μόλυνσης είναι: Περιορισμός της περιγεννητικής μόλυνσης με έγκαιρη ανίχνευση των μητέρων με ηπατίτιδα Β, άμεση χορήγηση υπεράνοσης γ σφαιρίνης και εμβολιασμός των νεογέννητων με το εμβόλιο. Ενημέρωση για τους τρόπους μετάδοσης της ηπατίτιδας Β, εφαρμογή των μέτρων υγιεινής, ατομική χρήση οδοντόβουρτσας, ξυριστικών μηχανών και χρήση προφυλακτικών κατά τη σεξουαλική επαφή. Για τη χρόνια ηπατίτιδα Β, υπάρχουν σήμερα φάρμακα τα οποία δρουν ενισχύοντας την άμυνα του οργανισμού, μειώνοντας τον πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β και επιβραδύνοντας την ηπατική νόσο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορούν ακόμα και να εκριζώσουν τον ιό της ηπατίτιδας Β. Η χορήγησή τους γίνεται μόνο από εξειδικευμένους γιατρούς και πάντα κάτω από ιατρική παρακολούθηση. Η Ηπατίτιδα C παρουσιάζει ευρεία γεωγραφική κατανομή και αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας έχει υπολογιστεί ότι το 3% του πληθυσμού της γης, δηλαδή 200 εκατομμύρια άτομα, είναι χρόνιοι φορείς της HCV λοίμωξης. Στις βιομηχανοποιημένες χώρες, η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) αποτελεί την αιτία του 20% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας, του 70% των περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας, του 40% των περιπτώσεων κίρρωσης τελικού σταδίου, του 60% των περιπτώσεων ηπατοκυτταρικού καρκίνου και του 30% των μεταμοσχεύσεων ήπατος. Καθόσον ο επιπολασμός της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι σημαντικός (0.5-4%) στο γενικό πληθυσμό ηλικίας 30 έως 45 ετών σε πολλές διαφορετικές χώρες, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα από τη λοίμωξη αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά τις δύο επόμενες δεκαετίες, παρά το γεγονός της μείωσης της επίπτωσης νέων περιπτώσεων λοίμωξης. Στην Ελλάδα, στο γενικό πληθυσμό ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης υπολογίζεται σε 1.9% (δηλαδή περίπου άτομα έχουν μολυνθεί από τον ιό) με γεωγραφική διακύμανση από 0.6% έως και 7.5%. Από τους μολυνθέντες 75-85% θα παραμείνουν χρόνιοι φορείς της νόσου, 10%-20% θα αναπτύξουν κίρρωση σε έτη και 1%-5% θα παρουσιάσουν ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Ο ιός της ηπατίτιδας C μεταδίδεται από μολυσμένα με αίμα αντικείμενα (π.χ. σύριγγες, ξυραφάκια, βελόνες) και σπάνια από σεξουαλική επαφή ή από τη μητέρα στο παιδί της. Δεν υπάρχει εμβόλιο ή άλλο μέσο προφύλαξης. Η χρήση συνδυασμού αντι-ιικών φαρμάκων έχει βελτιώσει σημαντικά τη θεραπεία της ηπατίτιδας C. Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση. Το ποσοστό ανταπόκρισης κυμαίνεται από 40-80%. Η διάρκεια της θεραπείας και η ανταπόκριση, εξαρτώνται από το γονότυπο του ιού, δηλαδή από το γενετικό του προφίλ. Από το έτος 2000, λειτουργεί στο ΚΕΕΛΠΝΟ Γραφείο Ηπατιτίδων που έχει σα σκοπό: την πρόληψη της μετάδοσης των ιογενών ηπατιτίδων, την ενημέρωση κοινού και επαγγελματιών υγείας για θέματα μετάδοσης και πρόληψης Ιογενών Ηπατιτίδων, την προαγωγή εμβολιασμού, τη βελτίωση της κλινικής φροντίδας των ατόμων που πάσχουν από ιογενή ηπατίτιδα Β και C, την επιδημιολογική επιτήρηση της χρόνιας ηπατίτιδας B και C μέσω μελέτης Cohort του Εθνικού Προγράμματος Ιογενούς Ηπατίτιδας ΚΕΕΛΠΝΟ ( Το γραφείο ηπατιτίδων συνεργάζεται με την Επιστημονική Επιτροπή Ιογενούς Ηπατίτιδας που συστάθηκε στα τέλη του έτους Συγκαλείται από το γραφείο ηπατιτίδων και απαρτίζεται από 24 μέλη. Η Επιστημονική Επιτροπή Ιογενούς Ηπατίτιδας έχει επιστημονικό και συμβουλευτικό ρόλο. Δέχεται εισηγήσεις του γραφείου ηπατιτίδων και παίρνει αποφάσεις για την προστασία της Δημόσιας Υγείας με βάση τα εκάστοτε επιστημονικά δεδομένα και τα κρατούντα στον ευρωπαϊκό και το διεθνή χώρο ( Από το έτος 2003, στο πλαίσιο του Εθνικού Προγράμματος Ιογενούς Ηπατίτιδας υλοποιείται μελέτη σειράς (cohort) χρόνιας ηπατίτιδας. Σκοπός της είναι η παρακολούθηση της φυσικής ιστορίας των ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα B και/ή C, χωρίς ή μετά από θεραπεία και η διαχρονική μελέτη των δημογραφικών, κοινωνικών, ιολογικών και άλλων χαρακτηριστικών τους. Στη μελέτη συμμετέχουν 23 κέντρα υποστήριξης σε όλη την Ελλάδα. Αυτά καταγράφουν δημογραφικά στοιχεία, ιατρικό ιστορικό, πιθανή πηγή μόλυνσης, κλινική εικόνα, εργαστηριακά ευρήματα, υπερηχογραφικά ευρήματα, ιολογικό έλεγχο, βιοψία ήπατος, θεραπεία και έκβαση των ασθενών τους. Τα αποτελέσματα της cohort μελέτης συμβάλλουν στην καταγραφή αξιόπιστων στοιχείων για την εξέλιξη των ασθενών της χώρας μας, με σκοπό τον ορθότερο προγραμματισμό των αναγκών για τη Δημόσια Υγεία και την τεκμηριωμένη απάντηση διεθνώς αναπάντητων ερωτημάτων. Τα σημαντικότερα συμπεράσματα μπορείτε να τα δείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ, όπου είναι αναρτημένες όλες οι μελέτες που έχουν δημοσιευτεί ( 2 3

3 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Δεδομένα Cohort μελέτης μετά την τελευταία συλλογή (Δεκ. 2010) Συνολικός αριθμός στη βάση των HCV ασθενών: 4582 Από αυτούς: HCV μονολοίμωξη: 4398 HCV/ HBV συλλοίμωξη: 175 HCV/ HBV/ HDV συλλοίμωξη: 9 Αριθμός στη βάση των HBV ασθενών (χωρίς HCV): 5403 HBV μονολοίμωξη: 5278 HBV/ HDV συλλοίμωξη: 125 Επιδημιολογική επιτήρηση Στην Ελλάδα επιτηρείται η οξεία ηπατίτιδα Β και C, καθώς και η πρόσφατα διαγνωσθείσα ασυμπτωματική ηπατίτιδα C. Συγκεντρώνονται στοιχεία από όλη τη χώρα, τα οποία προέρχονται από την υποχρεωτική δήλωση. Ακολουθεί επικοινωνία με το γιατρό που δήλωσε τη λοίμωξη, προκειμένου να συλλεχθούν επιπλέον στοιχεία σχετικά με το χρόνο μόλυνσης του ασθενούς, τους παράγοντες κινδύνου και τη λήψη μέτρων (εμβολιασμός) για αποφυγή της μετάδοσης. Το ECDC έχει προτείνει αλλαγή του ορισμού κρούσματος της ηπατίτιδας Β και C, δήλωση και των περιστατικών χρόνιας ηπατίτιδας, καθώς και αναμόρφωση των δελτίων δήλωσης με προσθήκη νέων μεταβλητών (βλέπε σχετικό άρθρο). Η αύξηση των δηλωμένων κρουσμάτων κατά το έτος 2004 είναι πλασματική, καθώς υπήρξε ενισχυμένη επιτήρηση από το Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης κατά τη διάρκεια των ολυμπιακών αγώνων. Κατανομή κατά ηλικία Όσον αφορά την κατανομή κατά ηλικία, παρατηρείται μείωση της επίπτωσης διαχρονικά, ιδιαίτερα στην ηλικιακή ομάδα 0-4 με μέση δηλούμενη επίπτωση της οξείας ηπατίτιδας Β 1,76 ανά πληθυσμού για το έτος 1998, μειούμενη σταδιακά, το έτος 2011 μηδενίζεται. Στην ηλικία 5-14 από 1,23 το 1998, το 2011 μηδενίζεται και για την ηλικία από 2,24 μειώνεται σημαντικά σε 0,06 το έτος Πιθανώς αυτό να σχετίζεται με την ένταξη του εμβολίου έναντι της ηπατίτιδας Β στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού το 1998 (Γράφημα 2). Γράφημα 2: Οξεία Ηπατίτιδα Β: επίπτωση/ ηλικιακή ομάδα Ηπατίτιδα Β και C Κατά τη χρονική περίοδο δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ συνολικά 1970 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας Β και 958 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας C, με τα κρούσματα να κυμαίνονται μεταξύ 35 και 284 ανά έτος για την ηπατίτιδα Β και 10 με 162 για την ηπατίτιδα C, με μέση επίπτωση 1,28, και 0,62 κρούσματα ανά πληθυσμού αντίστοιχα (Γράφημα 1). Γράφημα 1: Επίπτωση της Ηπατίτιδας Β και C στην Ελλάδα Κατανομή κατά παράγοντες κινδύνου Οι μεταβλητές που αφορούν τους παράγοντες κινδύνου προστέθηκαν στο δελτίο δήλωσης το 2004 και τα στοιχεία που έχουν δηλωθεί περιορίζονται στα έτη Για τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο, η μεταβλητή με αυξημένο σημαντικά το μέσο όρο των περιστατικών ανά έτος είναι η αλλοδαπή υπηκοότητα τόσο στην οξεία ηπατίτιδα Β (μέσος όρος 18) και C (1,25), καθώς και στην πρόσφατα διαγνωσθείσα ασυμπτωματική ηπατίτιδα C (3,38) (Γράφημα 3). 4 5

4 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Γράφημα 3: Μέσος όρος περιπτώσεων/ έτος , Ελλάδα Από την καταγραφή που διενεργείται τα τελευταία οκτώ χρόνια στο ΚΕΕΛΠΝΟ διαπιστώνεται μείωση των κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας, αλλά πρέπει να σημειωθεί ότι πολλά περιστατικά οξείας ηπατίτιδας δε δηλώνονται και επομένως η προαναφερθείσα επίπτωση υποεκτιμά την πραγματικότητα. Τα στοιχεία των διαγραμμάτων δόθηκαν από το τμήμα της επιδημιολογικής επιτήρησης του ΚΕΕΛΠΝΟ, από τον κ. Σταύρο Πατρινό και την κα Λαμπρινή Βενέτη. Γεωγραφική κατανομή Η επίπτωση ποικίλλει στα διάφορα γεωγραφικά διαμερίσματα και είναι υψηλότερη στη βόρεια Ελλάδα και κυρίως στην περιοχή της Μακεδονίας, Θράκης και Θεσσαλίας, λόγω της παρουσίας εκεί ειδικών πληθυσμών (οικονομικοί μετανάστες, μουσουλμάνοι, αθίγγανοι). Η αύξηση της μέσης ετήσιας επίπτωσης στο νομό Αττικής συνδέεται με το μεγάλο αριθμό νοσοκομείων, την εμπειρία των νοσηλευτών λοιμώξεων και την αυξημένη μετακίνηση λαθρομεταναστών τα τελευταία χρόνια στην Αθήνα (Γράφημα 4). Γράφημα 4: Μέση ετήσια επίπτωση/ γεωγραφική περιοχή TIPS για Επαγγελματίες Υγείας Εμβολιαστείτε έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β και ελέγξτε τα αντισώματά σας ένα- δύο μήνες μετά το πέρας του εμβολιασμού. Μην κάνετε άσκοπες εξετάσεις και επανεμβολιασμούς. Αν έχετε αναπτύξει ικανοποιητικό τίτλο αντισωμάτων μετά τις 3 δόσεις του εμβολίου, είστε προστατευμένοι για 20 τουλάχιστον χρόνια μετά τον εμβολιασμό. Τηρείτε τα βασικά μέτρα προφύλαξης ανεξάρτητα από το status του ασθενούς. Βεβαιωθείτε ότι όλες οι έγκυες έχουν ελεγχθεί για ηπατίτιδα Β. Αν είναι HBsAg θετικές κάνετε τις απαιτούμενες ενέργειες (χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης και έναρξη εμβολιασμού στο νεογνό αμέσως μετά τη γέννηση). Αν τρυπηθείτε, ενημερώστε την Επιτροπή Λοιμώξεων του νοσοκομείου σας, ώστε να γίνουν οι απαιτούμενες ενέργειες πρόληψης (ίσως χρειαστεί χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης και έναρξη εμβολιασμού). Δρ Γεωργία Νικολοπούλου, παιδίατρος- λοιμωξιολόγος Αναστασία Ζησούλη, παιδίατρος, γραφείο ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ 6 7

5 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/02/ /02/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Φεβρουαρίου και εύρος τιμών. Νόσημα Φεβρουάριος2012 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Διάμεση τιμή Φεβρουαρίου Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμοβλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση 8 10, Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία 0 0,5 0-3 Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A 5 12, Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 3 6, Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά 0 0, Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης 1 0, Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση 1 3,5 2-7 Λεπτοσπείρωση 0 0,5 0-3 Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 12 17, αγνώστου αιτιολογίας 0 0,5 0-4 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα 0 0,5 0-4 Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 9 22, Σιγκέλλωση 3 0,5 0-2 Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 2 0,5 0-3 Φυματίωση Χολέρα Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/02/ /02/2012. Νόσημα Περιφέρεια Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Βρουκέλλωση Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/02/ /02/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο 8 9

6 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ειδικές συμμετοχές Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Φεβρουάριο του 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που, παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Νεότερες εξελίξεις στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C H χρόνια λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV), που είναι ένα από τα κύρια αίτια χρόνιας ηπατικής νόσου, κίρρωσης και ηπατοκυτταρικού καρκίνου, αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Τα τελευταία 10 χρόνια, η θεραπεία τής χρόνιας ηπατίτιδας C έχει βασισθεί στο συνδυασμό πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης-άλφα (1 υποδόρια ένεση την εβδομάδα) και δισκίων ριμπαβιρίνης. Ο συνδυασμός αυτός επιτυγχάνει μακροχρόνια ιολογική ανταπόκριση, που ισοδυναμεί με κάθαρση του ιού, σε περίπου 50%-60% των ασθενών ανάλογα με την αναλογία των γονοτύπων του HCV στο θεραπευόμενο πληθυσμό. Εντούτοις, σημαντικό ποσοστό (40%-50%) των ασθενών τελικά δεν ανταποκρίνονται [1]. Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί πολλοί προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης. Από αυτούς, ο HCV γονότυπος αποτελεί το σημαντικότερο προ θεραπείας προγνωστικό παράγοντα, με βάση τον οποίο καθορίζονται τα θεραπευτικά σχήματα. Ειδικότερα, οι ασθενείς με γονότυπο 1 ή 4, οι οποίοι πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία 48 εβδομάδων, έχουν χαμηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ανταπόκρισης (για γονότυπο 1: 40%-45%, για γονότυπο 4: 45%-65%) από τους ασθενείς με γονότυπο 2 ή 3 (75%-80%), που πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία 24 εβδομάδων [2]. Οι πρόοδοι στις ερευνητικές προσπάθειες κατανόησης του κύκλου ζωής του ΗCV έχουν οδηγήσει στην παραγωγή πληθώρας νέων φαρμάκων, τα οποία δοκιμάζονται σήμερα σε κλινικές μελέτες διαφόρων φάσεων για τη θεραπεία της HCV λοίμωξης [1]. Πολύ πρόσφατα, εγκρίθηκε στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη η κυκλοφορία των πρώτων δύο από τα νέας γενιάς φάρμακα, τα οποία αναμένεται να αλλάξουν ριζικά το πεδίο στη θεραπεία των ασθενών με χρόνια λοίμωξη με γονότυπο 1 HCV. Τα δύο αυτά φάρμακα, μποσεπρεβίρη (boceprevir) και τελαπρεβίρη (telaprevir), χορηγούνται ως δισκία, ανήκουν στην κατηγορία των άμεσων αντι-ιικών και δρουν αναστέλλοντας την NS3/4A πρωτεάση του ιού. Έχουν ισχυρή αντι-ιική δράση, αλλά πρέπει να χορηγούνται πάντοτε σε συνδυασμό με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-άλφα και ριμπαβιρίνη και ποτέ ως μονοθεραπεία, η οποία οδηγεί τάχιστα (εντός ημερών) σε ανάπτυξη ιικής αντοχής. Τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά μόνον έναντι του HCV γονοτύπου 1 και ίσως 2, αλλά έχουν έγκριση για χρήση σε θεραπεία μόνο ασθενών με HCV γονότυπο 1. Ο νέος τριπλός συνδυασμός αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα μακροχρόνιας ανταπόκρισης σε όλους τους ασθενείς με HCV γονότυπο 1. Ειδικότερα, η πιθανότητα μακροχρόνιας ανταπόκρισης με την τριπλή σε σχέση με τη μέχρι σήμερα διπλή θεραπεία αυξάνει από 40%-45% σε 68-75% στους πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς, από 25%-30% σε 75%-88% στους ασθενείς με υποτροπή, από 7%-15% σε 52%-59% στους ασθενείς με μερική ανταπόκριση και από 5% σε 33%-38% στους ασθενείς χωρίς καμμία ανταπόκριση μετά από προηγούμενη διπλή θεραπεία [3-6]. Μάλιστα, η πιθανότητα ανταπόκρισης αυξάνει, ενώ ταυτόχρονα η διάρκεια της θεραπείας μειώνεται σε 24 αντί 48 εβδομάδες σε 47%-58% των πρωτοθεραπευομένων ασθενών ανεξαρτήτως αναστολέα πρωτεάσης και σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με υποτροπή βάσει της έγκρισης του telaprevir. Τα νέα φάρμακα δε θα είναι απλά στη χρήση τους, αφού έχουν πολύ συγκεκριμένους περιορισμούς και θα δημιουργήσουν ποικίλες προκλήσεις στην καθημερινή κλινική πράξη [3-6]. Ο σημαντικότερος από τους περιορισμούς των νέων τριπλών σχημάτων είναι ότι οι ασθενείς θα εξακολουθούν να χρειάζονται ριμπαβιρίνη και κυρίως πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη-άλφα. Συνεπώς, όσοι ασθενείς είχαν μέχρι σήμερα αντένδειξη για κάποιο από τα υπάρχοντα φάρμακα, όπως οι ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση, οι οποίοι χρειάζονται επειγόντως θεραπευτική παρέμβαση, δεν μπορούν ακόμη να αντιμετωπισθούν. Το boceprevir και το telaprevir έχουν αρκετές σαφείς και πολλές δυνητικές αλληλεπιδράσεις με πληθώρα άλλων φαρμάκων λόγω του ηπατικού μεταβολισμού τους και γι αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στα συγχορηγούμενα φάρμακα. Τα νέα φάρμακα συνοδεύονται από νέες ανεπιθύμητες ενέργειες, που προστίθενται στις ήδη υπάρχουσες ανεπιθύμητες ενέργειες της τρέχουσας θεραπείας. Οι πιο σημαντικές και συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για το boceprevir είναι η αναιμία και η δυσγευσία και για το telaprevir το εξάνθημα, ο κνησμός και η αναιμία. Η συμμόρφωση των ασθενών αναμένεται να δυσκολέψει, αφού στα 5-6 δισκία ριμπαβιρίνης την ημέρα (2-3 και 3 δισκία κάθε 12 ώρες) προστίθενται αρκετά ακόμη δισκία συνήθως σε διαφορετικές ώρες (boceprevir: 4 δισκία κάθε 8 ώρες με γεύμα για εδβομάδες, telaprevir: 2 δισκία κάθε 8 ώρες με λιπαρό γεύμα για 12 εβδομάδες). Πέρα από τα παραπάνω προβλήματα, οι γιατροί που θα 10 11

7 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές χειρισθούν τα νέα φάρμακα θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τους θεραπευτικούς αλγόριθμους χρήσης των νέων τριπλών συνδυασμών, που γίνονται σαφέστατα πιο πολύπλοκοι και πιο δύσκολοι στην ορθή εφαρμογή τους. Ειδικότερα, οι νέοι αλγόριθμοι είναι διαφορετικοί για συνδυασμό με boceprevir ή telaprevir, διαφορετικοί για το ίδιο φάρμακο σε πρωτοθεραπευόμενους και επαναθεραπευόμενους ασθενείς και απαιτούν εύκολη πρόσβαση σε εργαστήρια με ευαίσθητες μεθόδους εκτίμησης των επιπέδων του HCV RNA ορού και δυνατότητα ταχείας (εντός λίγων ημερών) παράδοσης των αποτελεσμάτων. Τέλος, η χρήση των νέων φαρμάκων αναμένεται να αυξήσει σημαντικά το άμεσο κόστος της θεραπείας των ασθενών με HCV γονότυπο 1, αν και στην παράμετρο του κόστους θα πρέπει να συνεκτιμηθεί η σημαντική αύξηση του ποσοστού ασθενών που θα επιτύχουν εκρίζωση του ιού και αναστολή όλων των δυσμενών συνεπειών της χρόνιας HCV λοίμωξης. Οι εξελίξεις στη θεραπεία της ΗCV λοίμωξης δε σταματούν βέβαια στην κυκλοφορία τoυ boceprevir και telaprevir, των δύο πρώτης γενιάς αναστολέων της HCV πρωτεάσης. Η ανάπτυξη νέων φαρμάκων επιβάλλεται από τις υπάρχουσες ιατρικές ανάγκες, αφού πολλοί ασθενείς δεν μπορούν ακόμη να θεραπευθούν, όπως ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή δεν μπορούν να λάβουν τους υπάρχοντες συνδυασμούς (τριπλούς για ασθενείς με HCV γονότυπο 1, διπλούς για ασθενείς με άλλους HCV γονοτύπους). Πράγματι, πληθώρα νέων φαρμάκων με διαφορετικές ιδιότητες και δράσεις εναντίον διαφορετικών ιικών στόχων δοκιμάζονται σήμερα σε πολυάριθμες υπό εξέλιξη κλινικές δοκιμές. Τα πολλαπλά ενθαρρυντικά αρχικά αποτελέσματα οδηγούν σε βάσιμα συμπεράσματα ότι τα επόμενα λίγα χρόνια θα είναι δυνατή η θεραπεία όλων ή σχεδόν όλων των ασθενών με χρόνια HCV λοίμωξη με βραχύχρονα, ασφαλή και καλώς ανεκτά αντιικά σχήματα [7]. Βιβλιογραφία: 1. Cholongitas E, Papatheodoridis GV. Review article: novel therapeutic options for chronic hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther 2008;27: EASL Clinical Practice Guidelines: management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55: Bacon BR, Gordon SC, Lawitz E, et al. Boceprevir for previously treated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364: Poordad F, McCone J Jr., Bacon BR, et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med 2011;364: Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011;364: Zeuzem S, Andreone P, Pol S, et al. Telaprevir for retreatment of HCV infection. N Engl J Med 2011;364: Hezode C. Oral combination therapy: future hepatitis C virus treatment? J Hepatol 2011;55: Παπαθεοδωρίδης Γεώργιος, αναπληρωτής καθηγητής ιατρικής σχολής ΕΚΠΑ, Β παθολογική κλινική, ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Ηπατίτιδα δέλτα Ο ιός της ηπατίτιδας δέλτα (Hepatitis Delta Virus, HDV) είναι ένας μικρού μεγέθους ελλειμματικός RNA ιός, ο οποίος απαιτεί τη συνοδό παρουσία του ιού της ηπατίτιδας Β (Hepatitis B Virus, HBV), προκειμένου να εγκαταστήσει λοίμωξη, αφού το πλήρες ιικό σωματίδιό του εσωκλείεται στο επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) του ιού της ηπατίτιδας Β. Ωστόσο το γεγονός αυτό αποτελεί την αναγκαία, αλλά παράλληλα και τη μοναδική εξάρτηση του HDV από τον HBV, αφού μετά την είσοδό του στα ηπατοκύτταρα δύναται να αναπαραχθεί χρησιμοποιώντας την αναπαραγωγική μηχανή του ξενιστή, διαδικασία ανεξάρτητη από την ικανότητα αναπαραγωγής του HBV. Από τα 350 εκατομμύρια ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη που υπολογίζονται σε παγκόσμιο επίπεδο, περισσότεροι από 15 εκατομμύρια εξ αυτών παρουσιάζουν ορολογική ένδειξη έκθεσης και στον HDV. Έχουν αναγνωριστεί οκτώ γονότυποι του ιού, με το γονότυπο 1 να είναι ο συχνότερος ειδικά στο δυτικό κόσμο. Παρά τη σημαντική μείωση του επιπολασμού του HDV που έχει επιφέρει ο έλεγχος της ηπατίτιδας Β, ο HDV συνεχίζει να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας σε συγκεκριμένες περιοχές του πλανήτη. Στην Ευρώπη ο εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β τα τελευταία 20 χρόνια έχει μειώσει τον επιπολασμό της ηπατίτιδας δέλτα σε λιγότερο από 10% μεταξύ των ΗΒsAg (+) ασθενών στη Δυτική Ευρώπη, ενώ η ενδημικότητα παραμένει υψηλή στις Ανατολικές χώρες (μέχρι και 39%) μεταξύ των φορέων του επιφανειακού αντιγόνου. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια τάση αύξησης του επιπολασμού της ηπατίτιδος δέλτα στη Δυτική Ευρώπη, κυρίως λόγω της οικονομικής μετανάστευσης από ενδημικές για τη λοίμωξη περιοχές. Μετάδοση Κύρια οδός μετάδοσης είναι η παρεντερική. Σεξουαλική μετάδοση αναφέρεται, αλλά περιορίζεται κυρίως μεταξύ ομοφυλοφίλων ανδρών. Ο ιός δε μεταδίδεται περιγεννητικά, ενώ και η μετάδοση σε ειδικές ομάδες, όπως οι πολυμεταγγιζόμενοι και οι ασθενείς της αιμοκάθαρσης, αντιμετωπίζουν μικρότερο κίνδυνο μετάδοσης τα τελευταία χρόνια λόγω του ελέγχου του αίματος και των παραγώγων του για τον ιό της ηπατίτιδος δέλτα. Παθογένεση φυσική ιστορία Η ικανότητα μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδος δέλτα και η φυσική ιστορία της νόσου καθορίζεται τόσο από την ύπαρξη του αυστραλιανού αντιγόνου, όσο και από το στάδιο της λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδος B. Αναγνωρίζονται δύο τρόποι μετάδοσης: α) συλλοίμωξη, δηλαδή ταυτόχρονη λοίμωξη απο τους ιούς της ηπατίτιδος Β και δέλτα και β) επιλοίμωξη, δηλαδή προσβολή από τον HDV ατόμων με θετικό αντιγόνο επιφανείας του ιού της ηπατίτιδας Β. Συλλοίμωξη Εκδηλώνεται κυρίως με τη μορφή οξείας ηπατίτιδας ποικίλης βαρύτητας και συνήθως αυτοπεριορίζεται με 95% πιθανότητα κάθαρσης του αυστραλιανού αντιγόνου. Επιλοίμωξη Η αρχική φάση της επιλοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδος δέλτα μπορεί να εκδηλωθεί με την εικόνα σοβαρής μέχρι και κεραυνοβόλου ηπατίτιδος. Σε ασθενείς με άγνωστο ιστορικό προηγηθείσας έκθεσης στον ιό της ηπατίτιδος Β ή άγνωστη ορολογική εικόνα συχνά δίδεται λανθασμένα η εντύπωση οξείας ηπατίτιδος Β, αλλά και σε ασθενείς με ήδη γνωστή και τεκμηριωμένη χρόνια HBV λοίμωξη θα πρέπει η επιλοίμωξη να διαφοροδιαγνωσθεί από επανενεργοποίηση της νόσου. Η οξεία φάση της επιλοίμωξης συνήθως δεν ακολουθείται από την κάθαρση, αλλά εξελίσσεται στη χρόνια μορφή της HDV λοίμωξης. Η μορφή αυτή είναι ιδιαίτερα σοβαρή και οδηγεί ταχύτερα σε σοβαρότερα στάδια ηπατικής νόσου σε σχέση με την καθεαυτή λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδος Β ή C. Χαρακτηρίζεται από ενεργό ηπατίτιδα με θετικό ορολογικό έλεγχο και ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού, με συνήθως ταυτόχρονη καταστολή του πολλαπλασιασμού του ιού της ηπατίτιδος Β. Στη Δυτική Ευρώπη, όπου η λοίμωξη απο τον HDV έχει ελεγχθεί σε μεγάλο βαθμό, η νόσος συνήθως αφορά άτομα στην 6 η δεκαετία της ζωής τους με προχωρημένη κίρρωση και αργή εξέλιξη, που μολύνθηκαν από τον ιό πριν απο 15 και πλέον έτη. Σε ασθενείς με συλλοίμωξη με τον ιό HIV η νόσος έχει πιο ραγδαία εξέλιξη με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης κίρρωσης και αυξημένη θνητότητα σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς HIV 12 13

8 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές λοίμωξη. Στις περιπτώσεις της χρόνιας νόσου η συμβολή του ιού της ηπατίτιδος δέλτα στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι αμφιλεγόμενη. Διάγνωση Η ανεύρεση αντισωμάτων έναντι του HDV αποτελεί το πρώτο στάδιο για τη διάγνωση και επιβάλλεται ο έλεγχος για αντισώματα σε όλους τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και ακόμη περισσότερο σε αυτούς με παράγοντες αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη και απο τον ιό της ηπατίτιδος δέλτα, όπως οι χρήστες τοξικών ουσιών. Αν ο έλεγχος των αντισωμάτων είναι θετικός, το επόμενο βήμα είναι ο έλεγχος της παρουσίας του ιού με μοριακές μεθόδους (HDV-RNA, PCR). Αν δεν υπάρχει δυνατότητα μοριακών μεθόδων διάγνωσης, συνιστάται ο έλεγχος ειδικών IgM αντισωμάτων που μπορούν να συμβάλουν τόσο στην παρακολούθηση της ενεργότητας της λοίμωξης-νόσου, όσο και στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Πρόληψη και θεραπεία Ο εμβολιασμός έναντι της ηπατίτιδος Β είναι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος για την πρόληψη της μόλυνσης και απο τον ιό της ηπατίτιδος δέλτα. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν για τη θεραπεία της ηπατίτιδος δέλτα τη χρήση πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης εβδομαδιαίως για τουλάχιστον 48 συνεχείς εβδομάδες, με τα δεδομένα να δίνουν ποικίλα ποσοστά ανταπόκρισης-ελέγχου της λοίμωξης σε διάφορες μελέτες (17-43%). Η επέκταση της θεραπείας πέραν των 48 εβδομάδων μπορεί να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με μερική ιολογική και βιοχημική ανταπόκριση. Η ταυτόχρονη χορήγηση των νέων αντιικών έναντι της ηπατίτιδος Β συνιστάται σε ασθενείς με υψηλούς τίτλους HBV-DNA, αν και η φυσική πορεία της νόσου δε φαίνεται να επηρεάζεται από τον έλεγχο του πολλαπλασιασμού του ιού της ηπατίτιδος Β. Σε αθενείς με ηπατική νόσο τελικού σταδίου η μεταμόσχευση ήπατος είναι η μόνη αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση με πολύ καλά αποτελέσματα. Βιβλιογραφία: Rizzetto M. Hepatitis D: thirty years after. J Hepatol. 2009;50: Pascarella S, Negro F. Hepatitis D virus: an update. Liver Int. 2011;31:7-21. Fattovich G, Giustina G, Christensen E, et al. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. The European Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep). Gut. 2000;46: Poggio PD, Colombo S, Zaccanelli M, et al. Immunoglobulin M anti-hepatitis D virus in monitoring chronic hepatitis delta. Liver Int. 2011;[E-pub ahead of print]. Farci P, Mandas A, Coiana A, et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon alfa-2a. N Engl J Med. 1994;330: Wedemeyer H, Yurdaydìn C, Dalekos GN, et al. Peginterferon plus adefovir versus either drug alone for hepatitis delta. N Engl J Med. 2011;364: Αργυρόπουλος Ε. και Ελευσινιώτης Ι., πανεπιστημιακή παθολογική πλινική, γενικό ογκολογικό νοσοκομείο Κηφισιάς «Άγιοι Ανάργυροι» Εμβολιασμός έναντι τις Ηπατίτιδας Β & παιδιά Ο μαζικός εμβολιασμός των βρεφών έναντι της ηπατίτιδας Β εφαρμόζεται στη χώρα μας από την 01/01/1998 μετά από απόφαση του ΥΥΠΚΑ(Υ1/Οικ.4543/ ) [1]. Σύμφωνα με το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού χορηγούνται τρεις δόσεις εμβολίου από την πρώτη βρεφική ηλικία. Για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης της ηπατίτιδας Β, με την ίδια απόφαση θεσπίστηκε ο έλεγχος όλων των εγκύων ως προς το HbsAg και η εφαρμογή παθητικής και ενεργητικής ανοσοπροφύλαξης στα νεογνά μητέρων-φορέων της ηπατίτιδας Β. Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β κυκλοφορεί στη χώρα μας είτε ως μονοδύναμο ή ως πολυδύναμο εμβόλιο με τις κάτωθι εμπορικές ονομασίες: Μονοδύναμα εμβόλια 1. HBvaxPro (AnentisPasteur) 5μg/0.5 ml (0-19 χρ) 10μg/1 ml (ενήλικες 20 χρ) 40μg/1 ml (αιμοκαθαιρόμενους) 2. Engerix (GlaxoSmithKline) 10μg/0.5 ml (0-19 χρ) 20μg/1 ml (ενήλικες 20 χρ) 3. Fendrix (GlaxoSmithKline)20μg/0.5 ml με ASO4 για ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια> 15 χρ. Πολυδύναμo εμβόλιo: Διφθερίτιδας-τετάνου-ακυτταρικό κοκκύτη-πολυομυελίτιδας-h. influenzaeb-ηπατίτιδας Β Infanrix-Hexa, GSK (DTaP-IPV-Hep/Hib) Στην περίπτωση που επιλεγεί να γίνει ο εμβολιασμός με μονοδύναμο εμβόλιο ακολουθείτε το σχήμα Το μεσοδιάστημα μεταξύ 1ης και 2ης δόσης του εμβολίου πρέπει να είναι τουλάχιστον τέσσερεις εβδομάδες, ενώ το μεσοδιάστημα μεταξύ 2ης και 3ης δόσης πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο μήνες. Η τελευταία δόση του εμβολίου δεν πρέπει να χορηγείται πριν την ηλικία των 24 εβδομάδων της ζωής. Μελέτες πού αφορούν στην εμβολιαστική κάλυψη έχουν δείξει ότι το ποσοστό εμβολιαστικής κάλυψης είναι σχετικά ικανοποιητικό όμως συχνά καθυστερεί η έναρξη εμβολιασμού. Πιο συγκεκριμένα, η πανελλήνια μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης από την ερευνητική ομάδα της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (Καθ. Τ. Παναγιωτόπουλος) έδειξε ότι το 2006, το 84.7% και 95.3% των παιδιών 3ης Γυμνασίου (14 ετών) και 1ης Δημοτικού (6 ετών) είχαν ολοκληρώσει τον εμβολιασμό με τρεις δόσεις ηπατίτιδας Β [2]. Όμως, αν κανείς κοιτάξει την ηλικία έναρξης εμβολιασμού, φαίνεται ότι μόλις 19.2% και 64.6% των παιδιών είχαν κάνει μια δόση εμβολίου στην ηλικία των 6 και 12 μηνών αντίστοιχα. Ακόμα, μόλις 15.8% των παιδιών είχαν ολοκληρώσει τον εμβολιασμό τους έναντι της ηπατίτιδας Β στην ηλικία των 12 μηνών. Παράλληλα, πανελλήνια οροεπιδημιολογική μελέτη σε παιδιά 0-14 ετών, η οποία διενεργήθηκε έξι χρόνια μετά την εφαρμογή μαζικού εμβολιασμού (2004), έδειξε ότι, αν και η ανίχνευση του anti-hbc (+) μειώθηκε από 5.5% σε 2.9%, η μείωση δεν ήταν στατιστικά σημαντική στα παιδιά μεταναστών, ενώ μόλις 47.9% των παιδιών < 2 ετών είχαν ανιχνεύσιμα anti HBsαντισώματα ορού [3].Τέλος, πρόσφατη μελέτη εμβολιαστικής κάλυψης που διενεργήθηκε στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου Παίδων «Π & Α Κυριακού» έδειξε ότι μόλις 45.4% των παιδιών είχαν λάβει μιά δόση εμβολίου μέχρι την ηλικία των έξι μηνών, ενώ τρεις δόσεις του εμβολίου μέχρι την ηλικία των 18 μηνών είχε λάβει το 30.4% του δείγματος. Παράγοντες που συσχετίστηκαν με τον έγκαιρο εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β περιλαμβάνουν την ύπαρξη μόνιμου παιδιάτρου, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο των γονέων και τη χρήση του εξαδύναμου εμβολίου. Από τις παραπάνω μελέτες γίνεται σαφές ότι, αν και η εμβολιαστική κάλυψη έναντι της ηπατίτιδας Β είναι ικανοποιητική, πρέπει να δοθεί έμφαση στην έγκαιρη ανοσοποίηση των βρεφών από την πρώτη βρεφική ηλικία, με στόχο την πρόληψη της ενδοοικογενειακής οριζόντιας μετάδοσης. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στη χώρα μας όπου σημαντικό ποσοστό των 14 15

9 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές βρεφών (10-15%) ζούν σε οικογένειες οικονομικών μεταναστών, όπου ο επιπολασμός της φορείας της ηπατίτιδας Β είναι υψηλός. Λόγω του χαμηλού επιπολασμού της HBV λοίμωξης στον παιδικό πληθυσμό και στους εφήβους στην Ελλάδα, δε χρειάζεται έλεγχος δεικτών πριν από τον εμβολιασμό. Έλεγχος αντισωμάτων μετά από τον εμβολιασμό δε χρειάζεται να γίνεται στα βρέφη, τα παιδιά και τους εφήβους. Έλεγχος συνιστάται μόνο σε βρέφη HbsAg-θετικών μητέρων και ανοσοκατασταλμένα άτομα. Χορήγηση αναμνηστικής δόσης Παλαιότερα υπήρχε η άποψη ότι για τη μακροχρόνια προστασία των εμβολιασθέντων θα ήταν απαραίτητη η χορήγηση αναμνηστικής δόσης 10 χρόνια μετά τον αρχικό εμβολιασμό. Πρόσφατη ανασκόπηση των δεδομένων (vhpb.orgmeetingmilan, Italy, November 17-18, 2011) που αφορούν τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα του εμβολίου της ηπατίτιδας Β έδειξε ότι στις χώρες όπου εφαρμόστηκε μαζικός εμβολιασμός βρεφών από 20ετίας, όπως είναι η Ιταλία, η Βουλγαρία, η Αλάσκα, η Ταϊβάν, η Ταϊλάνδη, παρατηρήθηκε διακοπή της κάθετης μετάδοσης και δραματική μείωση της επίπτωσης των χρόνιων φορέων. (Ιταλία από 2.4% σε 0.86% και Ταϊλάνδη από 6% σε 0.7%). Ακόμα η επίπτωση οξείας ηπατίτιδας Β είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Επίσης, σε χώρες υψηλής ενδημικότητας, όπου έχει εφαρμοστεί ο μαζικός εμβολιασμός, παρατηρήθηκε ότι κατά τη διάρκεια της πρώτης δεκαετίας οι εμβολιασθέντες διατηρούσαν υψηλούς τίτλους anti-hbs πιθανά λόγω συχνών επεισοδίων φυσικής αναμόλυνσης (έκθεσης στον ιό). Η HBV λοίμωξη σε εμβολιασθέντες αφορά υποκλινική και συχνά παροδική εμφάνιση anti-hbc ή και χαμηλού ιϊκού φορτίου (HBV-DNA). Η κλινική σημασία αυτής της παρατήρησης δεν έχει διευκρινιστεί. Τέλος, από τις μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες παρακολούθησης εμβολιασθέντων παιδιών και εφήβων είναι σαφές ότι το εμβόλιο επάγει ικανοποιητική ανοσολογική μνήμη και συνεπώς η διάρκεια προστασίας του εμβολίου διαρκεί πολλά περισσότερα χρόνια μετά την απώλεια του τίτλου anti-hbs στον ορό. Η χορήγηση αναμνηστικής δόσης εμβολίου σε οροαρνητικούς εμβολιασθέντες συνήθως ακολουθείται από ταχεία και σημαντική αύξηση του τίτλου anti-hbs στον ορό, που όμως διαρκεί για μικρό χρονικό διάστημα. Το ποσοστό των οροαρνητικών εμβολιασθέντων που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση αναμνηστικής δόσης εμβολίου αυξάνεται μετά τα έτη (αυτό αφορά κυρίως άτομα που εμβολιάστηκαν στη βρεφική ηλικία και όχι αυτούς που εμβολιάστηκαν ως ενήλικες). Δεν είναι όμως γνωστό αν αυτή η παρατήρηση σχετίζεται με απώλεια ανοσιακής μνήμης ή και προστασίας από το εμβόλιο, αφού μέχρι σήμερα δεν παρατηρείται αύξηση κρουσμάτων οξείας ηπατίτιδας, αλλά ούτε αύξηση της επίπτωσης χρόνιας ηπατίτιδας (σε μεγάλες οροεπιδημιολογικές μελέτες). Αξίζει να σημειωθεί ότι στην Ιταλία μελετήθηκαν λεπτομερώς 144 κρούσματα οξείας ηπατίτιδας Β σε εμβολιασθέντες. Η λοίμωξη συσχετίστηκε με τους γνωστούς παράγοντες κινδύνους (ενδοοικογενειακή έκθεση, ΧΕΝ, αιμοκάθαρση, κλπ), αλλά και με την απουσία χορήγησης προφύλαξης μετά από έκθεση. Βιβλιογραφία: 1. Papaevangelou, G., Hepatitis B immunization programme: lessons learnt in Greece. Vaccine, Suppl: p. S Hepatitis B and Hepatitis A vaccination uptake in the child population of Greece. Panagiotopoulos T. Presented at the VHPB meeting in Athens, Greece November files/html/meetings_and_publications/presentations/aths33.pdf (accessed 19/03/2012) 3. Papaevangelou V, Hadjichristodoulou C, Cassimos DC, Pantelaki K, Tzivaras A, Hatzimichael A, Theodoridou M. Seroepidemiology of hepatitis B in Greek children 6 years after the implementation of universal vaccination. Infection. 2008;36(2): Β. Παπαευαγγέλου, παιδίατρος- λοιμωξιολόγος, λέκτορας πανεπιστημίου Αθηνών, Β πανεπιστημιακή παιδιατρική κλινική, νοσοκομείο παίδων Αθηνών «Π & Α ΚΥΡΙΑΚΟΥ» Συμπερασματικά Έμφαση στον εμβολιασμό έναντι της ηπατίτιδας Β κατά την πρώτη βρεφική ηλικία και όχι αργότερα, με στόχο την πρόληψη της οριζόντιας ενδοοικογενειακής διασποράς, η οποία αποτελεί σημαντικό τρόπο μετάδοσης στα παιδιά που ζούνε στην Ελλάδα, ιδιαίτερα δε στα παιδιά μεταναστών, στα οποία ο κίνδυνος ενδο-οικογενειακής διασποράς είναι μεγαλύτερος. Από τα μέχρι σήμερα δεδομένα φαίνεται ότι η ανοσολογική μνήμη μετά τον αρχικό εμβολιασμό διαρκεί τουλάχιστον 20 έτη και συνεπώς δε συνιστάται επανεμβολιασμός

10 Δράσεις γραφείων Δράσεις γραφείων Νέα Ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ Η νέα ιστοσελίδα (αλλά και το μηνιαίο Ενημερωτικό Δελτίο του ΚΕΕΛΠΝΟ που διαβάζετε αυτήν τη στιγμή) είναι τα δύο κύρια μέσα ηλεκτρονικής ενημέρωσης του Οργανισμού. Σχεδιάζοντας και δημιουργώντας αυτά τα σύγχρονα εργαλεία διάχυσης των αρχών και επιστημονικών γνώσεων Δημόσιας Υγείας προς τους πολίτες και τους επαγγελματίες υγείας ειδικότερα, φιλοδοξούμε να θέσουμε τον έλεγχο και την πρόληψη των νοσημάτων στο προσκήνιο της κοινωνίας και να καλλιεργήσουμε μια συμμετοχική κουλτούρα ως προς την αντιμετώπιση των κινδύνων και των απειλών της υγείας στην Ελλάδα και διεθνώς. Τον Ιούνιο του 2011, μετά από απόφαση της Διοίκησης του ΚΕΕΛΠΝΟ, υπό την καθοδήγηση του καθηγητή κύριου Χατζηχριστοδούλου και με εσωτερικές διαδικασίες διαβούλευσης που συμμετείχαν εκπρόσωποι από όλα τα τμήματα και γραφεία του οργανισμού, θέσαμε ως στόχο τη δημιουργία ενός νέου, σύγχρονου και πρωτοποριακού ιστοτόπου Δημόσιας Υγείας για τα ελληνικά δεδομένα. Προσπαθούμε να αξιοποιούμε την πολλή και καλή δουλειά που κάνουν καθημερινά τα στελέχη του ΚΕΕΛΠΝΟ, για να αναδείξουμε τα σημαντικότερα ζητήματα Δημόσιας Υγείας της επικαιρότητας και να τα παρουσιάζουμε στις ιστοσελίδες με τρόπο εύχρηστο, εύληπτο και κατανοητό. Καταβάλλουμε προσπάθειες να διατηρούμε την ισορροπία μεταξύ αυστηρής επιστημονικότητας των γνώσεων και δεδομένων που παρουσιάζουμε (που απευθύνονται σε γιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας) και μιας πιο απλοποιημένης γλώσσας, ώστε να μπορεί ο οποιοσδήποτε μη εξειδικευμένος πολίτης να βρει και να αξιοποιεί την πληροφορία υγείας που θέλει. Συνολικά, στην ελληνική έκδοση του ιστοτόπου έχουν ήδη δημιουργηθεί: 250 περίπου ιστοσελίδες, με πάνω από αναρτημένα επιστημονικά αρχεία, έντυπαφυλλάδια με πληροφορίες, φωτογραφίες κ.λπ. Υπάρχει μεγάλος αριθμός εκπαιδευτικών παρουσιάσεων με θέματα συναφή με τη δημόσια υγεία, Λειτουργικός αλφαβητικός κατάλογος θεμάτων υγείας και νοσημάτων ειδικότερα καθώς και μηχανή αναζήτησης, Ημερολόγιο δράσεων και αρχείο με τα Δελτία Τύπου του Οργανισμού και Ειδικό πεδίο που δημοσιεύουμε για πρώτη φορά στην Ελλάδα, συγκεντρωμένα και επικαιροποιημένα δεδομένα (ανά νόσημα) για τα νοσήματα υποχρεωτικής δήλωσης. Επίσης, υπάρχει από τους πρώτους μήνες λειτουργίας και θα εμφανίζεται περιοδικά και στο μέλλον ειδικό πεδίο με «Φόρμα Αξιολόγησης» της νέας ιστοσελίδας, γιατί πιστεύουμε ακράδαντα πως ο καλύτερος κριτής της δουλειάς μας και πολυτιμότερος «σύμμαχος» στη συνεχή προσπάθεια βελτίωσης των ηλεκτρονικών υπηρεσιών που προσφέρουμε είναι οι ίδιοι οι επισκέπτες της ιστοσελίδας μας. Τέλος, από τις αρχές του 2012 δημιουργούμε σταδιακά και έκδοση του ιστοτόπου του ΚΕΕΛ- ΠΝΟ στα αγγλικά, για να αποκτήσει και μια διεθνή ηλεκτρονική διάσταση ο Οργανισμός και να εξυπηρετούνται και οι μη ελληνόφωνοι επισκέπτες της ιστοσελίδας, οι οποίοι ζουν είτε στην Ελλάδα είτε στο εξωτερικό. Τα πρώτα αποτελέσματα των προσπαθειών μας είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο μηνών επίσημης λειτουργίας της ιστοσελίδας, έχουμε λάβει πολλά σχόλια και αξιολογήσεις που έχουν υποβάλει οι επισκέπτες, ενώ η επισκεψιμότητα του ιστοτόπου πολλαπλασιάστηκε και πλέον έχουμε πάνω από μοναδικούς επισκέπτες το μήνα. Για την ομάδα εργασίας της Ιστοσελίδας ΚΕΕΛΠΝΟ, Φίλιππος Κουκουριτάκης, υπεύθυνος γραφείου ηλεκτρονικής ενημέρωσης κοινού & επαγγελματιών υγείας Υπεύθυνοι ιστοσελίδας: Τζένη Κουρέα Κρεμαστινού, Πρόεδρος ΚΕΕΛΠΝΟ Θεόδωρος Παπαδημητρίου, Διευθυντής ΚΕΕΛΠΝΟ Οδηγίες του ECDC, αλλαγή του ορισμού κρούσματος της Ηπατίτιδας Β και C και δήλωση των περιστατικών χρόνιας ηπατίτιδας. Το ECDC προτείνει αλλαγή του ορισμού κρούσματος της Ηπατίτιδας Β και C, δήλωση των περιστατικών χρόνιας ηπατίτιδας, καθώς και αναμόρφωση των δελτίων δήλωσης με προσθήκη νέων μεταβλητών. Στόχος είναι να υπάρχουν ομοιόμορφα στοιχεία από όλες τις χώρες, τα οποία θα συλλέγονται από το Ευρωπαϊκό Σύστημα Επιτήρησης (TESSy), ώστε να είναι δυνατή η εκτίμηση του επιπολασμού και των αλλαγών στην επιδημιολογία των ιογενών ηπατιτίδων. Πρόταση: καινούργιος ευρωπαϊκός ορισμός κρούσματος για ηπατίτιδα Β Κλινικά κριτήρια Δεν είναι απαραίτητα για την επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. Επιδημιολογικά κριτήρια Δεν είναι απαραίτητα για την επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. Εργαστηριακά κριτήρια Θετικά αποτελέσματα σε μια τουλάχιστον από τις παρακάτω εξετάσεις ή συνδυασμό εξετάσεων: 1. IgM αντισώματα έναντι του πυρήνα (anti-hbc IgM) 2. Επιφανειακό αντιγόνο (HBsAg) 3. Αντιγόνο e (HBeAg) 4. Ιικό φορτίο (HBV DNA) Ταξινόμηση κρούσματος Ενδεχόμενο κρούσμα: δε χρησιμοποιείται Πιθανό κρούσμα: δε χρησιμοποιείται Επιβεβαιωμένο κρούσμα: Κάθε κρούσμα που πληροί τα εργαστηριακά κριτήρια Εφαρμογή ορισμού κρούσματος της ηπατίτιδας Β με βάση συγκεκριμένες παραμέτρους 18 19

11 Δράσεις γραφείων Δράσεις γραφείων Παράμετρος Κωδικός Περιγραφή Στάδιο Ηπατίτιδας (υποχρεωτικό) Οξεία Ανίχνευση αντισωμάτων IgM έναντι του πυρήνα (anti-hbc IgM) Ή Ανίχνευση επιφανειακού αντιγόνου (HBsAg) και προηγούμενοι δείκτες HBV αρνητικοί σε διάστημα μικρότερο των έξι μηνών Ή Εφαρμογή ορισμού κρούσματος της ηπατίτιδας C με βάση συγκεκριμένες παραμέτρους Παράμετρος Κωδικός Περιγραφή Στάδιο Ηπατίτιδας (υποχρεωτικό) Οξεία Πρόσφατη HCV ορομετατροπή ορού( προηγούμενο αρνητικό τεστ για ηπατίτιδα C τους τελευταίους δώδεκα μήνες ) ή ανίχνευση νουκλεινικού οξέος του ιού της ηπατίτιδας C (HCV RNA) ή virus core-antigen ηπατίτιδας C (HCV-core) σε ορό/ πλάσμα και μη ανίχνευση αντισωμάτων ιού ηπατίτιδας C (αρνητικό αποτέλεσμα) Χρόνια Ανίχνευση ιικού φορτίου (HBV DNA) και προηγούμενοι δείκτες HBV αρνητικοί σε διάστημα μικρότερο των έξι μηνών Ένα από τα παραπάνω με ή χωρίς συμπτώματα και σημεία (πχ ίκτερο, αυξημένες τρανσαμινάσες, κακουχία, κοιλιακό άλγος, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, πυρετός) Ανίχνευση HBsAg ή HBeAg ή HBV DNA Χρόνια Άγνωστο Ανίχνευση νουκλεινικού οξέος του ιού της ηπατίτιδας C (HCV RNA) ή virus core-antigen ηπατίτιδας C (HCV-core) σε ορό/ πλάσμα σε δύο δείγματα, τα οποία έχουν παρθεί τουλάχιστον με διαφορά με απόσταση 12 μηνών (1) Οποιοδήποτε πρόσφατα διαγνωσμένο κρούσμα, το οποίο δεν μπορεί να ταξινομηθεί βάσει των παραπάνω περιγραφών για οξεία ή χρόνια λοίμωξη Και Άγνωστο Μη ανιχνεύσιμο anti-hbc IgM (αρνητικό) Ή Ανίχνευση HBsAg ή HBeAg ή HBV DNA σε δύο μετρήσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον έξι μηνών Οποιοδήποτε πρόσφατα διαγνωσμένο κρούσμα το οποίο δεν μπορεί να ταξινομηθεί βάσει των παραπάνω περιγραφών σε οξεία ή χρόνια λοίμωξη Πρόταση : καινούργιος ευρωπαϊκός EU ορισμός κρούσματος για ηπατίτιδα C Κλινικά κριτήρια Δεν είναι απαραίτητα για την επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. Επιδημιολογικά κριτήρια Δεν είναι απαραίτητα για την επιδημιολογική επιτήρηση του νοσήματος. Εργαστηριακά Κριτήρια Τουλάχιστον ένα από τα επόμενα τρία: Ανίχνευση νουκλεινικού οξέος του ιού της ηπατίτιδας C (HCV RNA) Ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων έναντι του ιού της ηπατίτιδας C (HCV-core) hepatitis C virus core antigen Ιός Ηπατίτιδας C αντισώματα (anti-hcv Ab) επιβεβαιωμένο από τεστ αντισωμάτων σε άτομα μεγαλύτερα των 18 μηνών χωρίς το τεκμήριο, απόδειξη, ένδειξη για επιβεβαιωμένη λοίμωξη.( resolved infection) Κατάταξη του κρούσματος Ενδεχόμενο: Δε χρησιμοποιείται (ΝΑ) Πιθανό: Δε χρησιμοποιείται (ΝΑ) Επιβεβαιωμένο: Κάθε κρούσμα που πληροί τα εργαστηριακά κριτήρια Σημείωση: Ο ακόλουθος συνδυασμός από εργαστηριακά τεστ δεν πρέπει να συμπεριλαμβάνεται ή να αναφέρεται: Το σύνολο των μεταβλητών, το οποίο προτείνεται να εφαρμοστεί στην αναφορά κρουσμάτων ιογενούς ηπατίτιδας αποτελείται από 34 μεταβλητές για την ηπατίτιδα Β και 30 μεταβλητές για την ηπατίτιδα C. Αυτές οι μεταβλητές μπορούν να διαχωριστούν σε αυτές που αφορούν τον ασθενή και σε ειδικές μεταβλητές της ασθένειας. Οι μεταβλητές έχουν σχεδιαστεί, έτσι ώστε να επιτρέπουν τη διάκριση ανάμεσα σε οξέα και χρόνια περιστατικά, πληροφορία που πρέπει να σημειώνεται στην αναφορά στο πεδίο «στάδιο ηπατίτιδας». Επιπλέον, πληροφόρηση για τα περιστατικά μπορεί να δοθεί μέσα από τα μη υποχρεωτικά πεδία. Η συγκεντρωτική φόρμα που θα εφαρμοστεί θα περιέχει: Φύλο Ηλικία Στάδιο ηπατίτιδας Μετάδοση Ημερομηνία για στατιστική χρήση Χώρα Αναφοράς Αριθμό περιστατικών. Η ιεραρχία για μια συγκεντρωτική αναφορά είναι ως εξής: φύλο ηλικία στάδιο ηπατίτιδας μετάδοση. Το ECDC προτείνει σθεναρά τη δήλωση μεμονωμένων περιπτώσεων( case based reporting). Οι μεταβλητές περιγράφονται λεπτομερώς περιλαμβάνοντας και τους κανόνες αξιολόγησης στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ Οι πηγές των δεδομένων θα πρέπει να είναι καταλλήλως διαμορφωμένες για κάθε κράτος μέλος και για κάθε ασθένεια, όταν αυτά δεν υπάρχουν. Οι πηγές των δεδομένων παρέχουν πληροφορίες στο σύστημα επιτήρησης στέλνοντας τα δεδομένα στο ECDC και παίζουν σημαντικό ρόλο στη σωστή ερμηνεία των αναφερόμενων δεδομένων. Επιβεβαιωμένη λοίμωξη: ανίχνευση αντισωμάτων της ηπατίτιδας C και μη ανίχνευση νουκλεινικού οξέος του ιού της ηπατίτιδας C (HCV RNA αρνητικό αποτέλεσμα) ή core antigen του ιού της ηπατίτιδας C (HCV-core αρνητικό αποτέλεσμα) σε ορό/πλάσμα

12 Δράσεις γραφείων Δράσεις γραφείων Πολλές χώρες έχουν εκφράσει την επιφύλαξή τους για τη δυνατότητα δήλωσης της χρόνιας ηπατίτιδας δεδομένου ότι υπάρχει ήδη πρόβλημα υποδήλωσης της οξείας ηπατίτιδας και η επιπλέον επιφόρτιση του συστήματος θα ναυαγήσει. Επισημάνθηκε επίσης ότι για την εκτίμηση του επιπολασμού θα ήταν προτιμότερο να γίνονται μελέτες επιπολασμού ανά χώρα και ανά ομάδες πληθυσμού, ώστε να είναι δυνατός ο καθορισμός παρανομαστών. Το γραφείο ηπατιτίδων του ΚΕΕΛΠΝΟ σε συνεργασία με την Επιστημονική επιτροπή Ιογενούς Ηπατίτιδας θα μελετήσει το νέο ορισμό κρούσματος, που στηρίζεται αποκλειστικά σε εργαστηριακά ευρήματα και θα καταλήξει σε πρόταση για την εφαρμογή του. Δρ Γεωργία Νικολοπούλου, Αναστασία Ζησούλη,Χριστίνα Μάναλη, γραφείο ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ! Συχνά Ερωτήματα του Κοινού και των Επαγγελματιών Υγείας Το γραφείο ηπατιτίδων δέχεται καθημερινά τηλεφωνικές κλίσεις από επαγγελματίες υγείας, ιδρύματα, σχολεία, δημόσιους και ιδιωτικούς φορείς, ιδιώτες, ασθενείς. Τα συχνότερα ερωτήματα αφορούν στους τρόπους πρόληψης- μετάδοσης των ιογενών ηπατιτίδων, σε ατυχήματα επαγγελματιών υγείας, σε εργαζόμενους σε καταστήματα υγειονομικού ενδιαφέροντος και σε πάσχοντες μαθητές σε σχολεία. Τις απαντήσεις στα εν λόγω ερωτήματα μπορείτε να τις βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ: Πιο συγκεκριμένα: Συχνές ερωτήσεις για την ηπατίτιδα Β Συχνές ερωτήσεις για την ηπατίτιδα C Πληροφορίες για τους επαγγελματίες υγείας Προφύλαξη υγειονομικού προσωπικού έναντι των ιών ηπατίτιδας Β, C μετά από επαγγελματική έκθεση σε αίμα ή βιολογικά υγρά Αντιμετώπιση επαγγελματικής έκθεσης σε HBV και HCV Οδηγίες προς εκπαιδευτικούς (εγκύκλιος) Ενημέρωση και οδηγίες προς εκπαιδευτικούς για την αντιμετώπιση παιδιών με ηπατίτιδα Β ή C σε σχολεία και παιδικούς σταθμούς Οδηγίες προς εργαζόμενους σε καταστήματα υγειονομικού ενδιαφέροντος (εγκύκλιος) Εργαζόμενοι σε καταστήματα υγειονομικού ενδιαφέροντος με ηπατίτιδα Β ή C Δρ Γεωργία Νικολοπούλου, παιδίατρος- λοιμωξιολόγος Χριστίνα Μάναλη, διοικητική υπάλληλος ΠΕ, γραφείο ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ 22 23

13 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Boceprevir for Untreated Chronic HCV Genotype 1 Infection F.Poordad, J.McCone, B.Bacon, S.Bruno et al N Engl J Med 2011;364: Σε διπλή τυφλή μελέτη αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του Boceprevir, ενός ισχυρού αναστολέα της HCV-πρωτεάσης, σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με γονότυπο 1 HCV λοίμωξη. 938 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες. Και στις τρεις ομάδες χορηγήθηκε αρχικά για τέσσερις εβδομάδες (lead-in phase) PEG Interferon a-2b+ Ribavirin. Στη συνέχεια, η ομάδα ένα (ομάδα ελέγχου) έλαβε την καθιερωμένη θεραπεία (standard of care, SOC) θεραπεία, δηλαδή επιπλέον 44 εβδ. PegInterferon a-2b+ribavirin. Η ομάδα δύο έλαβε Βoceprevir + PegInterferon a-2b+ribavirin για 24 εβδ. και εκείνοι που είχαν μη ανιχνεύσιμα επίπεδα HCV RNA μεταξύ των εβδομάδων 8 και 24 έλαβαν placebo + PegInterferon a-2b+ribavirin για επι πλέον 20 εβδ. Η ομάδα τρία έλαβε για 44 εβδ. Βoceprevir + PegInterferon a-2b+ribavirin. Επίσης, τυχαιοποιήθηκαν 159 ασθενείς μαύρης φυλής (δύσκολη ανταπόκριση στη θεραπεία) σε τρείς ομάδες και έλαβαν αντίστοιχα τα ίδια σχήματα θεραπείας. Τo SVR(sustained virologic response) στους 938 ασθενείς (όχι μαύρη φυλή) ήταν για την ομάδα ένα: 40%, για την oμάδα δύο: 67% (P<0.001) και για την ομάδα τρία: 68% (P<0.001). Στους ασθενείς της μαύρης φυλής τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 23%, 42%(P=0.04) και 53% (P=0.004). H αναιμία ήταν η κύρια παρενέργεια του Boceprevir (13% vs 21%) Συμπερασματικά, η προσθήκη του Boceprevir στη SOC για 24 εβδομάδες αυξάνει την αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C, γονότυπος 1 (40% vs 67%). Boceprevir for Previously Treated Chronic HCV Genotype 1 Infection B.Bacon, S.Gordon, E.Lawitz, P.Marcellin N Engl J Med 2011;364: Στη μελέτη αυτή αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του Boceprevir (BOC), ενός ισχυρού αναστολέα HCV πρωτεάσης (NS3) σε συνδυασμό με PegInterferon a-2b+ribavirin, σε ασθενείς με γονότυπο 1, HCV λοίμωξη, οι οποίοι είχαν λάβει στο παρελθόν ανεπιτυχώς θεραπεία με PegInterferon+Ribavirin. Oι ασθενείς, μετά μια περίοδο τεσσάρων εβδομάδων (lead-in period) με PegInterferon a-2b+ribavirin, τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις ομάδες. Η ομάδα ένα (control) έλαβε για επιπλέον 44 εβδ. PegInterferon a-2b+ribavirin. Η ομάδα δύο έλαβε Boceprevir+ PegInterferon +Ribavirin για 32 επι πλέον εβδ. και εκείνοι των οποίων τα επίπεδα του HCV RNA ήταν ανιχνεύσιμα την εβδ. 8, έλαβαν για 12 εβδ. επιπλέον PegInterferon +Ribavirin. Η ομάδα τρία έλαβε Boceprevir+ PegInterferon +Ribavirin για 44 επιπλέον εβδομάδες. Το SVR (sustained virologic response) στις δύο ομάδες που έλαβαν Boceprevir ήταν υψηλότερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (ομάδα 2, 59%; Ομάδα 3, 66%, ομάδα ελέγχου 21%,( P<0.001). Επιπλέον, μεταξύ των ασθενών με μη ανιχνεύσιμα HCV RNA επίπεδα στην εβδ. οκτώ, το SVR ανήλθε στο 86% και στο 88% μετά 32 και 44 εβδ. τριπλής θεραπείας αντίστοιχα. Η μείωση των επιπέδων του HCV RNA> 1 log10 IU/ml την 4η εβδ. είναι κρίσιμη για την ανταπόκριση στη θεραπεία. H αναιμία ήταν η πιο συχνή παρενέργεια του BOC. Ερυθροποιητίνη χρειάστηκε να χορηγηθεί πιο συχνά στους ασθενείς πού έλαβαν BOC (41-46% vs 21%). Συμπερασματικά, η προσθήκη BOC στους ασθενείς με γονότυπο 1, HCV λοίμωξη, που έλαβαν ανεπιτυχώς στο παρελθόν θεραπεία με PegInterferon +Ribavirin, αυξάνει το SVR (59% vs 21%). 36 εβδ. (T12PR) ή άλλες 16 ή 40 εβδ. (T8PR) PegInterferon +Ribavirin αν το HCV RNA ήταν μη ανιχνεύσιμο την 4η και 12η εβδ αντίστοιχα. Η ομάδα PR έλαβε για 48 εβδ. PegInterferon +Ribavirin. Το SVR ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα T12PR και T8PR συγκρινόμενο με την ομάδα PR (75% and 69%, vs. 44%; P<0.001 αντίστοιχα). Οι συχνότερες παρενέργειες του Telaprevir ήταν η αναιμία, γαστρεντερικά συμπτώματα και δερματικό εξάνθημα. Telaprevir for Retreatment of HCV Infection S.Zeuzem, P. Andreone, S.Pol, E Lawitz, et al N Engl J Med 2011;364: Στη μελέτη αυτή αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του Τelaprevir σε ασθενείς με γονότυπο 1 HCV λοίμωξη, οι οποίοι έλαβαν στο παρελθόν θεραπεία με PegInterferon +Ribavirin (SOC), αλλά δεν ανταποκρίθηκαν ή είχαν μερική ανταπόκριση. 663 ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Η ομάδα Τ12PR48 έλαβε Telaprevir +PegInterferon +Ribavirin για 12 εβδ. και στη συνέχεια PegInterferon+Ribavirin για 36 εβδ. Η lead-in T12PR48 ομάδα έλαβε τις πρώτες τέσσερις εβδ. PegInterferon +Ribavirin, ακολούθησε Telaprevir +PegInterferon +Ribavirin για 12 εβδ και στη συνέχεια για 32 εβδ PegInterferon +Ribavirin. Η ομάδα ελέγχου PR48 έλαβε 48 εβδ. PegInterferon +Ribavirin. Το SVR ήταν σημαντικά υψηλότερο στους υποτροπιάσαντες ασθενείς που έλαβαν Telaprevir (83% στην ομάδα T12PR48, 88% στην lead-in T12PR48 ομάδα και 24% στην PR48 ομάδα). Στους ασθενείς που είχαν μερική ανταπόκριση σε προηγηθείσα θεραπεία, το SVR ήταν αντίστοιχα 59%, 54% και 15% και στους μη ανταποκριθέντες σε προηγηθείσα θεραπεία ήταν αντίστοιχα 29%, 33% και 5% (P<0.001 για όλες τις συγκρίσεις). Η αναιμία, λευκοπενία και ουδετεροπενία ήταν πιο συχνές στους ασθενείς που έλαβαν Telaprevir (37%vs22%). Θεμιστοκλής Γ. Βασιλειάδης, επίκουρος καθηγητής- παθολόγος- ηπατολόγος, A προπαιδευτική παθολογική κλινική ΑΠΘ, γενικού νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «ΑΧΕΠΑ» Telaprevir for Previously Untreated Chronic Hepatitis C Virus Infection I.Jacobson, J.McHutchison, G.Dusheiko, A.Di.Bisseglie et al N Engl J Med 2011;364: Σε αυτή τη διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα του Telaprevir (ισχυρός από του στόματος αναστολέας πρωτεάσης) σε πρωτοθεραπευόμενους ασθενείς με γονότυπο 1, ΗCV λοίμωξη ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Η ομάδα T12PR και η ομάδα T8PR έλαβαν για 12 και οκτώ εβδ. αντίστοιχα Τelaprevir +PegInterferon +Ribavirin και στη συνέχεια άλλες 12 ή 24 25

14 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Επιστημονική Ημερίδα: Ηπατίτιδες Β & C μια υποεκτιμημένη μάστιγα στην Ελλάδα 16 Μαρτίου Ξενοδοχείο Τιτάνια, Αθήνα. Το Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, η Ελληνική Εταιρεία Μελέτης Ήπατος και η Hepatitis B και C Public Policy Association υπό την αιγίδα της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, ΟΚΑΝΑ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΕΟΠΥΥ, ΚΕΣΥ, διοργάνωσαν στις 16 Μαρτίου 2102, στην Αθήνα, στο Ξενοδοχείο Τιτάνια, ημερίδα με θέμα: «Ηπατίτιδες Β & C μια υποεκτιμημένη μάστιγα στην Ελλάδα». Η Ηπατίτιδα Β και C αποτελούν ένα παγκόσμιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στη χώρα μας, υπολογίζεται ότι άτομα πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β και C και διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν κίρρωση και ΗΚΚ. Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα είναι ένα νόσημα που αντιμετωπίζεται, εφόσον υπάρξει εντοπισμός του ασθενούς και έγκαιρη χορήγηση θεραπείας. Η ανάπτυξη επιπλοκών εκτός από τις τραγικές συνέπειες για την υγεία του ασθενούς επιφέρει και μεγάλη επιβάρυνση στον κρατικό προϋπολογισμό. Δυστυχώς, η ηπατίτιδα Β και C αποτελεί έναν κίνδυνο που έχει υποεκτιμηθεί. Τα επιστημονικά θέματα που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια του συνεδρίου ήταν τα εξής: Το μέγεθος του προβλήματος της ηπατίτιδας B και C στην Ελλάδα Πρόληψη ηπατίτιδας B και C στην Ελλάδα Προγράμματα πρόληψης, φροντίδας και θεραπείας σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών (ΧΕΝ) Ο ρόλος των ασθενών στην πρόληψη, φροντίδα και θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας Θεραπεία ηπατίτιδας B και C στην Ελλάδα Αντιμετώπιση ηπατίτιδας από πλευράς κράτους και ταμείων Δόθηκε έμφαση στα παρακάτω θέματα: 1. Ανάγκη εξασφάλισης της αγωγής σε άτομα που λόγω απώλειας της εργασίας τους καταλήγουν ανασφάλιστα και διακόπτουν τη θεραπεία τους, αφού δεν είναι σε θέση να καλύψουν το κόστος της. 2. Ανάγκη κάλυψης των εργαστηριακών εξετάσεων μοριακής βιολογίας από τα ασφαλιστικά ταμεία, δεδομένου ότι δεν είναι δυνατόν να χορηγείται θεραπεία χωρίς να γίνονται οι απαιτούμενες εξετάσεις λόγω κόστους. 3. Ανάγκη δημιουργίας συλλόγου ηπατοπαθών. Οι γιατροί του γραφείου ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ: Δρ Γεωργία Νικολοπούλου και Α.Ζησούλη συμμετείχαν ενεργά και παρουσίασαν ομιλίες με θέμα: Επιδημιολογική επιτήρηση (Α. Ζησούλη) Εμβολιασμός HBV (Γ. Νικολοπούλου) Αντιμετώπιση ηπατίτιδας από πλευράς κράτους και ταμείων (Γ. Νικολοπούλου) Δρ Γεωργία Νικολοπούλου, γραφείο Ηπατιτίδων ΚΕΕΛΠΝΟ 19η Διεθνής διημερίδα ηπατίτιδας Β & C «Σ. Χατζηγιάννης», Ιανουαρίου 2012, Αθήνα H Διεθνής Διημερίδα Ιογενούς Ηπατίτιδας Β και C «Σ.Χατζηγιάννης» που έλαβε χώρα στην Αθήνα στις 21 και 22 Ιανουαρίου, σηματοδότησε το ξεκίνημα μιας πραγματικά νέας εποχής στην θεραπεία των χρόνιων ηπατοπαθειών που προκαλούνται από τον ιό ηπατίτιδας C και στη εφαρμογή των νέων αντιιικών φαρμάκων παγκοσμίως, αλλά και στον τόπο μας. Η Διημερίδα Ιογενούς Ηπατίτιδας Β και C αποτελεί μια ετήσια επιστημονική εκδήλωση με χαρακτήρα ερευνητικό και ενημερωτικό, που διεξάγεται με μεγάλη επιτυχία εδώ και 19 χρόνια. Από το 2011 οργανώνεται επισήμως από την Ελληνική Εταιρεία Μελέτης του Ηπατος και συγκεντρώνει πυκνότατο ακροατήριο από γιατρούς όλων των ειδικοτήτων κυρίως παθολόγους, ηπατολόγους και γαστρεντερολόγους από όλη την Ελλάδα. Επίσκεψη εκπροσώπων του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC) για την αξιολόγηση της αίτησης συμμετοχής της χώρας μας στο Ευρωπαϊκό Πρόγραμμα EUPHEM. Το διετές ευρωπαϊκό πρόγραμμα εκπαίδευσης στη μικροβιολογία δημόσιας υγείας, EUPHEM (European Public Health Microbiology Training), συντονίζεται και χρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ECDC). Σκοπός του προγράμματος είναι να δώσει τη δυνατότητα σε μικροβιολόγους ή βιολόγους με εμπειρία στη δημόσια υγεία να εκπαιδευτούν στη μικροβιολογία της Δημόσιας Υγείας, του τομέα δηλαδή της μικροβιολογίας που ασχολείται με την εργαστηριακή υποστήριξη της Δημόσιας Υγείας και κυρίως με την ανίχνευση, τυποποίηση και μελέτη των υπεύθυνων μικροοργανισμών, κατά την επιτήρηση λοιμωδών νοσημάτων που αποτελούν απειλές για τη δημόσια υγεία. Οι συμμετέχοντες πρέπει να έχουν εθνικότητα μιας χώρας-μέλους της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ), της Ισλανδίας, του Λιχτενστάιν ή της Νορβηγίας. Η χώρα μας υπέβαλε αίτηση στην πρόσφατη ανοικτή πρόσκληση του ECDC προς τις χώρες της ΕΕ, έτσι ώστε να αποτελέσει εκπαιδευτικό κέντρο στo πλαίσιο του εν λόγω προγράμματος. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι από πέρυσι η Ελλάδα και συγκεκριμένα το ΚΕΕΛΠΝΟ αποτελεί εκπαιδευτικό κέντρο για το αντίστοιχο ευρωπαϊκό πρόγραμμα εκπαίδευσης για επιδημιολόγους πεδίου (EPIET). Η αίτηση πραγματοποιήθηκε από: α) την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) και συγκεκριμένα, τον τομέα Μικροβιολογίας, ο οποίος πλέον έχει συγχωνευθεί λειτουργικά με το Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας του ΚΕΕΛΠΝΟ (στη Βάρη), τον τομέα Δημόσιας Υγείας (Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Μηνιγγίτιδας) και τον τομέα Παρασιτολογίας (Κέντρο Ελονοσίας και Τροπικών Νόσων), β) το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Φυματίωσης του ΓΝΝΘΑ Η Σωτηρία, γ) το Εθνικό Εργαστήριο (Κέντρο) Αναφοράς Μυκήτων της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, δ) τα Κέντρα Αναφοράς γρίπης και ιογενών νοσημάτων του Ελληνικού Ινστιτούτου Παστέρ και ε) το Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ). Στις 4-7 Μαρτίου 2012 πραγματοποιήθηκε επίσκεψη της επικεφαλής του προγράμματος καθηγήτριας Dr. A. Jasir και της Διευθύντριας του Εργαστηρίου Αναφοράς Διφθερίτιδας της Μεγάλης Βρετανίας Dr. A. Efstratiou στην Ελλάδα, με σκοπό να αξιολογήσουν την αίτηση. Επισκέφτηκαν τόσο τα εργαστήρια, όσο και το ΚΕΕΛΠΝΟ, έτσι ώστε να διαπιστώσουν κατά πόσον μπορούν να καλυφθούν οι απαιτούμενες προϋποθέσεις ένταξης στο πρόγραμμα. Σύμφωνα με την τελική εισήγησή τους, η αίτηση θα γίνει αποδεκτή, με το να είναι μεταβατική χρονιά, κατά τη διάρκεια της οποίας η χώρα θα συμμετέχει στο πρόγραμμα και οι επιβλέποντες θα συμμετάσχουν στις συναντήσεις και στα εκπαιδευτικά προγράμματα, έτσι ώστε το να λάβει μέρος στη διαδικασία επιλογής των συμμετεχόντων. Κατόπιν αιτήματος των εκπροσώπων του ECDC, ορίστηκαν τρεις επιβλέποντες: η κα. Τζανακάκη (κύρια επιβλέπουσα) και ο καθηγητής της ΕΣΔΥ κ. Βατόπουλος (αναπληρωτής επιβλέπων) από την πλευρά των εργαστηρίων και η κα. Μέλλου, ως εκπρόσωπος του ΚΕΕΛΠΝΟ. Η συμμετοχή στο πρόγραμμα είναι σημαντική, καθώς οι δυνατότητες εκπαίδευσης στο συγκεκριμένο αντικείμενο είναι διεθνώς περιορισμένες. Επιπλέον, αναμένεται ότι θα αυξήσει την πρόσβαση της χώρας στις εκπαιδευτικές δραστηριότητες του ECDC και τη συμμετοχή στις διαδικασίες που ακολουθεί το κέντρο για τον προσδιορισμό των εκπαιδευτικών αναγκών και προτεραιοτήτων σε ευρωπαϊκό επίπεδο. Κασσιανή Μέλλου, τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης 26 27

15 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα του ενημερωτικού δελτίου Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις Βάσια Ρουμελιώτη Ρεγγίνα Βώρου Γεννήθηκα και μεγάλωσα στην Αθήνα. Το σχολείο στο οποίο φοίτησα για 12 υπέροχα χρόνια, το Αρσάκειο, με έκανε από πολύ μικρή να αγαπήσω τη μουσική, τις επιστήμες και τη δια βίου εκπαίδευση, κάτι που ακολουθώ μέχρι σήμερα. Έχω σπουδάσει πιάνο, θεωρία και αρμονία της μουσικής και φωνητική. Σπούδασα επίσης Χημεία στην Αθήνα και στη Μασσαλία. Αυτή την περίοδο είμαι μεταπτυχιακή φοιτήτρια στον τομέα της Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, ενώ η νέα μου τρέλα είναι τα Κινέζικα. Έχω εργαστεί σε χημικές βιομηχανίες και παράλληλα ως σύμβουλος ακίνητης περιουσίας στον όμιλο Aspis. Στο δυναμικό του ΚΕΕΛΠΝΟ είμαι από το 2007 και έχω διατελέσει επί τρία χρόνια υπεύθυνη στο γραφείο Διευθυντή, ενώ για πάνω από ένα χρόνο είμαι υπεύθυνη στο γραφείο Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, έναν τομέα που θεωρώ απαραίτητο στο χώρο της Δημόσιας Υγείας και όχι μόνο. Αγαπημένο μου χόμπι είναι τα ταξίδια και μαζί με τον αγαπημένο μου σύζυγο και τον πανέμορφο σκύλο μας, ξανα-ανακαλύπτουμε τις ομορφιές της φύσης. Κλείνω με μια Κινέζικη παροιμία αφιερωμένη σε όλους τους Έλληνες, με την ευχή όλα όσα βιώνουμε σήμερα, σε λίγο να είναι μόνο ένα κακό όνειρο: «Η αποτυχία δεν είναι να πέφτεις κάτω. Η αποτυχία είναι να μη ξανασηκώνεσαι.» Γεννημένη στην Αθήνα, τελείωσα το 2ο Λύκειο Αργοστολίου στην Κεφαλονιά με βαθμό απολυτηρίου είκοσι, ενώ την ίδια χρονιά εισήχθηκα με τον τέταρτο καλύτερο βαθμό πανελληνίως, ως υπότροφος στην Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθήνας. Ως φοιτήτρια συμμετείχα στο πρόγραμμα Διεθνών Ανταλλαγών των Φοιτητών Ιατρικής Αθήνας και οργάνωσα για πρώτη φορά το Πρόγραμμα «ELECTIVES» για φοιτητές Ιατρικής σε μεγάλο αριθμό πανεπιστημιακών κλινικών της Ιατρικής Σχολής Αθήνας στη χώρα μας. Είμαι βιοπαθολόγος, που ειδικεύτηκα στην Ελλάδα και επιπλέον έλαβα εκπαίδευση κλινικής μικροβιολογίας στο εργαστήριο κλινικής Μικροβιολογίας και Δημόσιας Υγείας, στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Λέστερ στην Αγγλία, δύο χρόνια, το 2000 και το 2001, και στην τροπική ιατρική και υγιεινή στο London School of Hygiene and Tropical Medicine και στο Unit for Infectious Diseases Sheffield University Hospital, και πήρα το Diploma in Tropical Medicine & Hygiene από το Royal College of Physicians το Έχω διοριστεί στο τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ του ΥΥΚΑ από το 2002, έχω εκπαιδευτεί εκτενώς στην επιδημιολογία τόσο στην Ελλάδα, όσο και στο πλαίσιο της εκπαίδευσης του EPIET, ήμουν υπεύθυνη του γραφείου ζωονόσων και τροφιμογενών νοσημάτων και από τον Οκτώβρη του 2007 ως τον Οκτώβρη του 2008, υπεύθυνη του τμήματος επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ. Τότε πραγματοποίησα επιτυχώς και εγκαίρως την εισαγωγή του δικτύου δεδομένων της Επιδημιολογικής Επιτήρηση του ΚΕΕΛΠΝΟ στο νέο σύστημα της επιτήρησης του ECDC το TESSy και προώθησα τη συνδυασμένη επιτήρηση συγκεκριμένων νοσημάτων από διαφορετικούς φορείς υπαγόμενους σε διαφορετικά υπουργεία της χώρας μας. Έχω γράψει διεθνείς δημοσιεύσεις για ζωονόσους, σχολική και νοσοκομειακή υγιεινή, τροπικές και παρασιτικές νόσους. Ήμουν υπεύθυνη για 27 χώρες του δικτύου EpiSouth στο πακέτο εργασίας αυτού WP8 Zoonoses και μου αρέσει να παραδίδω διαλέξεις για επιδημιολογία, τροπική ιατρική και μικροβιολογία σε φοιτητές των επιστημών υγείας. Είμαι παντρεμένη και έχω τρία παιδιά από 6 έως 13 ετών. Mου αρέσει ιδιαίτερα το ποδήλατο και πρόσφατα βρίσκω πολύ ενδιαφέρουσα τη σύγχρονη ιστορία των λαών. Απρίλιος 7-8, 2012 Απρίλιος 2012 Τίτλος: «42 ο Παιδιατρικό Συμπόσιο Παιδιατρικής Εταιρείας Βορείου Ελλάδος» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Θεσσαλονίκη Τόπος Διεξαγωγής: Makedonia Palace Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 7-8, 2012 Τίτλος:«12 Ο Παιδιατρικό Συμπόσιο Κεντρικής Ελλάδας» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Λάρισα Τόπος Διεξαγωγής: Larissa Imperial Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 17-21, 2012 Τίτλος: «18 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κλινικής Ογκολογίας. Σηματοδοτώντας τα μονοπάτια προόδου» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Αθήνα Τόπος Διεξαγωγής: Athenaeum Intercontinental Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 17-21, 2012 Τίτλος: «EASL Πανευρωπαϊκό Συνέδριο για το Συκώτι» Χώρα: Ισπανία Πόλη: Βαρκελώνη Τόπος Διεξαγωγής: Centre Convencions Internacional Barcelona Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: aspx Απρίλιος 20-22, 2012 Τίτλος: «3 ο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο για το Διαβήτη» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Θεσσαλονίκη Τόπος Διεξαγωγής: Ξενοδοχείο Macedonia Palace Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα:

16 Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις Επιδημίες στον κόσμο Απρίλιος 21, 2012 Τίτλος: «6 ο Σεμινάριο Υπέρτασης» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Αθήνα Τόπος Διεξαγωγής: Divani Caravel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 27-29, 2012 Τίτλος: «2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο 2012 Σακχαρώδης Διαβήτης και τα Μεταβολικά Νοσήματα» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Αθήνα Τόπος Διεξαγωγής: Divani Caravel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 27-29, 2012 Τίτλος:«Πανελλήνιο Συνέδριο Ταξιδιωτικής Ιατρικής» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Αθήνα Τόπος Διεξαγωγής: ΕΣΔΥ Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Απρίλιος 27-29, 2012 Τίτλος:«1 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Θεσσαλονίκη Τόπος Διεξαγωγής: The MET Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Γραφείο διεθνών σχέσεων Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος [1] Μάρτιος 2012 Επιδημίες μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου αναφέρθηκαν από 1 Ιανουαρίου 2012 έως 11 Μαρτίου (εβδομάδα 10/2012) σε 15 περιοχές στο Μπενίν, στη Μπουρκίνα Φάσο, στο Τσαντ, στην Ακτή Ελεφαντοστού και στη Γκάνα (πίνακας 1). Οι επιδημίες έγιναν αντιληπτές μέσω της ενισχυμένης επιτήρησης για τη νόσο σε 14 χώρες της Αφρικής, στη Ζώνη της μηνιγγίτιδας, όπου αναφέρθηκαν 6685 ύποπτα κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου, συμπεριλαμβανομένων 639 θανάτων. Για τις επιδημίες ευθύνεται κυρίως η οροομάδα W135. Ενώ συνήθως η οροομάδα A προκαλεί επιδημίες στην υποσαχάριο Αφρική, από το 2002 εντοπίζονται επιδημίες από την οροομάδα W135 στην περιοχή. Χώρα 1 Ύποπτα κρούσματα Θάνατοι Θνητότητα (%) Μπενίν Μπουρκίνα Φάσο Παθογόνο που επικρατεί N.meningitidis W135 N.meningitidis W135 Αριθμός περιοχών με επιδημία Τσαντ N.meningitidis A 6 Ακτή Ελεφαντοστού Γκάνα δεδομένα έως την εβδομάδα 10, με εξαίρεση την Γκάνα (εβδομάδα 9). N.meningitidis W135 N.meningitidis W Στις 14 χώρες της Αφρικής, στη Ζώνη της μηνιγγίτιδας, με ενισχυμένη επιτήρηση για τη μηνιγγιτιδοκοκκική νόσο περιλαμβάνονται οι Μπενίν, Μπουρκίνα Φάσο, Καμερούν, Κεντρική Αφρικανική Δημοκρατία, Τσαντ, Ακτή Ελεφαντοστού, Λαϊκή Δημοκρατία του Κονγκό, Αιθιοπία, Γκάνα, Μάλι, Νίγηρας, Νιγηρία, Σουδάν και Τόγκο. Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1] Το Υπουργείο Υγείας στην Ινδονησία ανακοίνωσε τρία νέα κρούσματα από τον ιό Α (Η5Ν1). Στο σύνολο των 188 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων στην Ινδονησία, από το 2005, συμπεριλαμβάνονται 156 θάνατοι. Το Υπουργείο Υγείας στην Αίγυπτο ανακοίνωσε ένα νέο κρούσμα από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 164 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συμπεριλαμβάνονται 58 θάνατοι. Το Υπουργείο Υγείας στο Βιετνάμ ανακοίνωσε δύο κρούσματα από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 123 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συμπεριλαμβάνονται 61 θάνατοι. Το Υπουργείο Υγείας στο Μπαγκλαντές ανακοίνωσε τρία κρούσματα από τον ιό A (H5N1) Ιλαρά [2] Επιδημία ιλαράς είναι σε εξέλιξη στην Ουκρανία. Εντοπίζεται κυρίως στο δυτικό τμήμα της χώρας, στα σύνορα με την Ουγγαρία, την Πολωνία και τη Σλοβακία. Από την αρχή του 2012 έως τις 3 Μαρτίου, αναφέρθηκαν κρούσματα από τη νόσο. Αναμένεται γεωγραφική εξάπλωση της επιδημίας από το Φεβρουάριο έως τον Ιούνιο

17 Επιδημίες στον κόσμο2012 Η συνέντευξη του μήνα Βιβλιογραφία: 1. World Health Organization (WHO). Στο: [προσπέλαση 30 Μαρτίου 2012] Καθηγητής Σ.Χατζηγιάννης European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Outbreak of measles in Ukraine. Στο: [προσπέλαση 15 Μαρτίου 2012] Γραφείο ταξιδιωτικής ιατρικής τμήμα παρεμβάσεων σε χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας Πότε αναγνωρίστηκαν οι ιογενείς ηπατίτιδες B και C ως πρόβλημα δημόσιας υγείας στη χώρα μας; Η ιογενής ηπατίτιδα Β άρχισε να αναγνωρίζεται ως θέμα Δημόσιας Υγείας στη δεκαετία του 1970 με την εφαρμογή του προγράμματος προληπτικού ελέγχου των αιμοδοτών για το καλούμενο, εκείνη την εποχή, Αυστραλιανό αντιγόνο, το οποίο στη συνέχεια αποδείχτηκε ότι αποτελεί συστατικό του ιού Β και πήρε το κανονικό του όνομα: αντιγόνο επιφανείας του ιού της ηπατίτιδας Β. Όλη η αρχική χρονική περίοδος ήταν άγραφη για την ελληνική ηπατολογία. Οι περισσότεροι που άκουγαν για τις πρώτες μου δημοσιεύσεις για το αυστραλιανό αντιγόνο νόμιζαν ότι είχα επισκεφτεί την Αυστραλία. Τελικά αποδείχτηκε ότι η ηπατίτιδα Β αποτελούσε μια τεράστια μάστιγα δημόσιας υγείας τόσο παγκοσμίως, όσο και για τη χώρα μας. Η ηπατίτιδα C ήρθε στο προσκήνιο πολύ αργότερα, στη δεκαετία του Πώς εξελίχθηκαν τα πράγματα από το 1970 μέχρι το 1990; Στη χώρα μας μετά τη δεκαετία του 1970, όταν καταργήθηκαν οι σύριγγες πολλών χρήσεων και μπήκαν οι σύριγγες και οι βελόνες μιας χρήσης, σταμάτησε η αφανής παρεντερική μόλυνση με τους ιούς της ιογενούς ηπατίτιδας. Μέσα στο πλαίσιο της Εθνικής Επιτροπής Ηπατίτιδας του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας όχι του ΚΕΕΛΠΝΟ, το οποίο δεν είχε ακόμα ιδρυθεί, κατάφερα με τους συνεργάτες μου της Β Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών να μελετηθεί εγκαίρως το μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας ηπατίτιδας Β του τόπου μας και το να εφαρμοσθεί σε κοινότητα της Ελλάδας γενικός εμβολιασμός για την ηπατίτιδα Β. Πρόκειται για την κοινότητα Αρχαγγέλου Ρόδου, που αποτελεί παγκοσμίως την πρώτη κοινότητα που εμβολιάστηκε επιτυχώς και όπου το πρόβλημα ηπατίτιδας Β εξέλιπε με το πέρασμα του χρόνου. Γενικότερα με τη βελτίωση του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου του τόπου μας και με τη χρήση συρίγγων και βελονών μιας χρήσεως, ο επιπολασμός της ηπατίτιδας Β έφτασε σιγά σιγά από ένα 5-6% στον Ελληνικό χώρο να μειωθεί στο 1% χωρίς να έχουμε πάρει κανένα άλλο ειδικό μέτρο προστασίας του πληθυσμού

18 Η συνέντευξη του μήνα Η συνέντευξη του μήνα Ο εμβολιασμός έπαιξε σημαντικό ρόλο; Δεν πρόφτασε να δράσει ο εμβολιασμός στον τόπο μας, διότι, ενώ θα έπρεπε να είχε αρχίσει από τη δεκαετία του 1980 που αποκτήθηκαν τα πρώτα εμβόλια, έγινε ωστόσο σχεδόν υποχρεωτικός και άρχισε να εφαρμόζεται ευρύτερα όχι 100%, αλλά 70% ως 80% πολύ αργότερα. Αυτό δε μειώνει τη σημασία του εμβολιασμού που πρέπει να συνεχιστεί για να φτάσουμε στην πλήρη εξαφάνιση της νόσου. Δεν υπάρχει κανένα λοιμώδες νόσημα στον κόσμο που μπόρεσε να εξοστρακιστεί μόνο με θεραπεία ή μόνο με άλλα μέσα. Ο γενικός εμβολιασμός αποτελεί τη λύση. Tι γίνεται μετά από τη χρονική περίοδο του 1990; Στη δεκαετία του 1980, το , με την επιδημία του AIDS δημιουργήθηκε το ΚΕΕΛΠΝΟ και πολλοί συνάδελφοι που προηγουμένως ασχολούνταν κυρίως με την ηπατίτιδα στράφηκαν περισσότερο στη λοίμωξη με τον ιό HIV, δηλαδή στο AIDS που αποτελούσε τη μεγάλη πρόκληση. Για όσους αρρώσταιναν από AIDS δεν υπήρχε τότε καμία θεραπεία. Όσα φάρμακα ανακαλύφτηκαν και χρησιμοποιήθηκαν στη συνέχεια στην ηπατίτιδα Β προέρχονται από την ανάπτυξη αντι-ιικής θεραπείας για τους πάσχοντες από AIDS. Τα πρώτα εκείνα χρόνια, όταν γίνονταν συνέδρια για το AIDS, απλώνονταν χαλιά και μαντήλια με τα ονόματα των θυμάτων της νόσου. Δεν υπήρχε κανένα αποτελεσματικό φάρμακο. Ήταν μια τραγική ιστορία. Από το 1990, οπότε αρχίζει να γίνεται επιτυχής χρήση της ιντερφερόνης για την ηπατίτιδα C, αρχίζει να ζωντανεύει και η ελπίδα ότι θα υπάρξουν αντι-ιικά φάρμακα και για την ηπατίτιδα Β. Μέσα στην ίδια δεκαετία, λόγω ομοιότητας των ιών HIV και ηπατίτιδας Β, οι οποίοι σε μια φάση της αναπαραγωγής τους χρησιμοποιούν τον ίδιο μηχανισμό της ανάστροφης μεταγραφής από RNA σε DNA, ορισμένα φάρμακα που ξεκίνησαν για το AIDS άρχισαν να χορηγούνται και στην ηπατίτιδα Β. Έτσι λοιπόν στη δεκαετία του 2000, η ηπατίτιδα Β μπαίνει πλέον μεταξύ των σημαντικότατων εκείνων λοιμώξεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με αντι-ιικά φάρμακα. Αυτό είναι πολύ σημαντικό. Για τη μεταμόσχευση του ήπατος τι έχετε να πείτε; Πριν το 1990 κανείς από τους ασθενείς με ηπατίτιδα Β δεν μπορούσε να μεταμοσχευτεί χωρίς υποτροπή της λοιμώξεως στο μόσχευμα. Αντιικά φάρμακα δεν υπήρχαν ακόμα και έτσι μολυνόταν το μόσχευμα. Αλλά και στην ηπατίτιδα C η μεταμόσχευση ήπατος δεν έδινε πολύ καλά αποτελέσματα, γιατί και για αυτή δεν υπήρχε αποτελεσματική αντι-ιική θεραπεία και η ιντερφερόνη μεγάλωνε τον κίνδυνο απόρριψης του μοσχεύματος. Πάντως, η πρόγνωση της μεταμόσχευσης στην ηπατίτιδα C ήταν αρκετά καλύτερη από αυτή της ηπατίτιδας Β. Στη συνέχεια όμως άλλαξαν τελείως τα πράγματα. Σήμερα με τα αντι-ιικά φάρμακα η ηπατίτιδα Β αποτελεί την καλύτερη ένδειξη μεταμοσχεύσεως, αν βέβαια έχει κανείς την ατυχία να φθάσει στα τελικά στάδια ηπατικής νόσου. Ίσως τα καινούργια φάρμακα κατά του ιού της ηπατίτιδας C μπορέσουν να αλλάξουν τα πράγματα και τα επόμενα χρόνια να ανατρέψουν την αντιμετώπιση των τελικών σταδίων της ηπατοπάθειας C και την τελική έκβαση της νόσου. Επίσης, όταν για κάποιους άλλους λόγους θα πρέπει να γίνει μεταμόσχευση ήπατος, τότε να μην υπάρχει πρόβλημα υποτροπής της νόσου στο μόσχευμα. Γιατί η θεραπεία έναντι του ιού της ηπατίτιδας C είναι πιο επιτυχημένη από τη θεραπεία έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β; Η ηπατίτιδα C έχει το εξής προσόν: όταν η θεραπεία είναι επιτυχής και με την λήξη της δεν υπάρχει πια ανιχνεύσιμος ιός, τότε δεν υπάρχει και ενσωματωμένος υπολειμματικός ιός μέσα στον οργανισμό. Ο ιός της ηπατίτιδας C δεν ενσωματώνεται στο γονιδίωμά μας, πράγμα που δυστυχώς δε συμβαίνει με τον ιό της ηπατίτιδας Β. Και με την καλύτερη θεραπεία, αν είναι όψιμη η εφαρμογή της στην ηπατίτιδα Β που κατά κανόνα είναι όψιμη, συνήθως ήδη υπάρχει ενσωμάτωση του ιού στο γονιδίωμα των ηπατοκυττάρων. Έτσι ακόμα και σε περίπτωση πλήρους ιάσεως με κάθαρση του ιού από τον ορό και το πλάσμα, το γενετικό υλικό του ιού της ηπατίτιδας Β μπορεί να είναι ενσωματωμένο στο γονιδίωμα των ηπατικών κυττάρων και να οδηγήσει αργότερα σε ένα καρκίνο του ήπατος. Τώρα τα διαβάζουν αυτά οι άνθρωποι και τρομοκρατούνται. Αλλά οι πιθανότητες μιας τέτοιας κακής έκβασης είναι πολύ περιορισμένες, πρόκειται για το 1% και λιγότερο. Τους χρήστες πρέπει να τους θεραπεύουμε; Ποια είναι η γνώμη σας; Βεβαίως, απόλυτα. Δεν υπάρχει αντίρρηση ότι πρέπει να υπάρχει συνεργασία. Τι κάνει ο ΟΚΑ- ΝΑ, τι κάνουν οι άλλοι; Πρέπει οι άνθρωποι να συνεργάζονται μεταξύ τους. Το νοσοκομείο πρέπει να είναι ανοικτό στους χρήστες. Όμως χρειάζονται και σωστή ενημέρωση, χρειάζονται απεξαρτητοποίηση. Δηλαδή, αν του κάνεις του χρήστη θεραπεία και έχει επιτυχία, αν δεν απεξαρτητοποιηθεί, θα ξαναμολυνθεί. Πρέπει ταυτόχρονα με την όλη ιστορία να είναι προετοιμασμένος να μην ξαναγυρίσει στη χρήση ουσιών. Ξοδεύονται χρήματα, γίνεται μεγάλη προσπάθεια για τη θεραπεία και ο χρήστης ξαναγυρίζει. Δεν πρέπει βέβαια να το γενικεύουμε. Πρέπει να γίνει πιο αποτελεσματική παρέμβαση. Το να πεις ότι τους μοιράζω σύριγγες μιας χρήσεως για να μη μολυνθούν, δεν αρκεί. Οι χρήστες συνεχίζουν τα ναρκωτικά, οι σύριγγες μιας χρήσεως δεν είναι πάντα διαθέσιμες, θα υπάρξουν οι παρενέργειες των ναρκωτικών και θα χάσουν τη ζωή τους. Εσείς πώς ασχοληθήκατε με το αντικείμενο; Εγώ είμαι παθολόγος. Την εποχή που δούλευα ως επιμελητής στον Ευαγγελισμό τη δεκαετία του 1960, έβλεπα πολλούς ασθενείς, οι οποίοι είχαν χρόνιες ηπατικές παθήσεις. Η γαστρεντερολογία ήταν σχεδόν ανύπαρκτη εκείνη την εποχή. Οι παθολόγοι ήμασταν εκείνοι που βλέπαμε αυτούς τους ασθενείς και οι γνώσεις μας για αυτές τις παθήσεις ήταν σχεδόν μηδαμινές. Έπρεπε να γίνει κάτι. Έκανα την πρώτη μου ερευνητική δουλειά και το διδακτορικό μου, πάνω σε ένα ηπατικό ένζυμο, μια πεπτιδάση. Είπα ότι εμένα δε με ενδιαφέρει να κάνω γενική γαστρεντερολογία και να φύγω από την παθολογία. Έτσι, έμεινα στην παθολογία και στο ήπαρ, που είναι το κεντρικό εργαστήριο του οργανισμού. Τι θα συμβουλεύατε ένα νέο γιατρό; Ένα νέο γιατρό θα το συμβούλευα να μαθαίνει συνέχεια γράμματα. Η Ιατρική αλλάζει από τη μια μέρα στην άλλη. Η τοποθέτηση του κόσμου που λέει: «Νέος Γιατρός, Παλαιός Δικηγόρος» βγαίνει από την πείρα της ζωής. Γιατί το λέει αυτό; Ο παλαιός δικηγόρος ξέρει όλη την παλιά νομοθεσία, ο νέος γιατρός ξέρει τις εξελίξεις της επιστήμης, οι οποίες είναι αλματώδεις. Αυτές δεν μπορεί να τις πιάσει καλά ο παλιός γιατρός και εκεί ακόμα που τις αντιλαμβάνεται, ο νέος γιατρός τις πιάνει καλύτερα. Ο νέος γιατρός εξοικειώνεται με τη σύγχρονη ιατρική, η οποία αλλάζει συνεχώς. Εάν ένας γιατρός του 2012 δει αυτά που γράφονταν πριν 20 χρόνια θα μείνει έκπληκτος και εξίσου αν ένας γιατρός, ο οποίος ασκούσε την ιατρική πριν από 20 χρόνια, μπορούσε να δει τι θα γραφόταν π.χ. το 2012 δε θα καταλάβαινε τίποτα. Ο μεν νέος γιατρός θα ξεσπούσε σε γέλια για το τι ελέγετο εκείνα τα χρόνια, ο δε γιατρός εκείνης της εποχής δε θα καταλάβαινε απολύτως τίποτα. Ούτε blogs και διαδίκτυο θα ήξερε τι πάει να πει, ούτε μοριακή βιολογία, ούτε ιολογία, ούτε αντιικά φάρμακα Terra incognita. Οι επικεφαλής κάθε εποχής δεν μπορούν να πιάσουν το σφυγμό των νέων εξελίξεων, έχουν τα δικά τους παλιά μυαλά. Όταν εγώ έστελνα πριν από 20 και περισσότερα χρόνια αρρώστους να μεταμοσχευθούν λέγανε «πάει ο Χατζηγιάννης τρελάθηκε». Τι θα πει μεταμόσχευση ήπατος; Τη θεωρούσαν σα μια πειραματική το πολύ ιστορία. Προχτές μου τηλεφώνησε ένας ασθενής που είχα στείλει το 1990 για μεταμόσχευση. Ο Παναγιωτάκης. Με πήρε λοιπόν τηλέφωνο και μου είπε: «Κύριε καθηγητά, η μαμά μου ζει ακόμα και θυμάται την εποχή που είχατε συμμετάσχει σε ένα συνέδριο στο HILTON και έλεγαν όλοι τι τρελά είναι αυτά που λέει ο Χατζηγιάννης: Εγώ με αυτά τα τρελά είμαι σήμερα, ύστερα από 22 χρόνια, ζωντανός!». Αλλάζουν τα δεδομένα και αλλάζουν με τέτοιο τρόπο που τα επόμενα χρόνια θα δούμε τέτοιες εξελίξεις που θα τρίβουμε τα μάτια μας. Οι εξελίξεις σε μοριακό επίπεδο, τα νέα αντι-ιικά φάρμακα, οι τροποποιητικές ουσίες του οργανισμού, τα μικρομόρια, τα νανομόρια, όλα αυτά που δίνουν τις δυνατότητες να παρεμβαίνουμε στο DNA στο RNA είναι μια αλλαγή που έρχεται. Εμείς ζήσαμε και ζούμε ακόμα τις πρώτες περιόδους, την εμβρυική περίοδο και τα πρώτα χρόνια από τη γέννηση μιας νέας ιατρικής. Μέχρι πρότινος η ιατρική επιστήμη ήταν εμπειρική. Βασιζόταν στην εμπειρία: να ψηλαφάς, να ακούς την καρδιά και τα πνευμόνια, να παίρνεις μερικά πράγματα και διδάγματα από τους παλιούς γιατρούς, «και να διδάσκεις αυτήν την τέχνη» όπως γράφει ο Ιπποκράτης. Σήμερα, η νέα ιατρική γνώση μας κατακλύζει μέσα από το βιβλίο, το επιστημονικό περιοδικό, το ερευνητικό βήμα των συνεδρίων, το διαδίκτυο. Είναι η κατάκτηση των τελευταίων χρόνων και η ελπίδα για ένα καλύτερο ιατρικό αύριο

19 Μύθοι και αλήθειες Μύθοι και αλήθειες Ηπατίτιδα Β Μύθοι Η μαζική προσέλευση μεταναστών στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια, δεν επηρέασε το επιδημιολογικό προφίλ της χρόνιας ηπατίτιδας στη χώρα μας Ο κίνδυνος εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) σε ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε μακράς διάρκειας αντι-ιική θεραπεία με νουκλεοτιδικά ανάλογα είναι εξαιρετικά μικρός Σε ασθενείς φορείς του ΗBV, η αρνητικοποίηση του HBsAg και η εμφάνιση των antihbs, σηματοδοτεί την κάθαρση της HBV λοίμωξης Για τις ιογενείς ηπατίτιδες B και C Αλήθειες Μελέτες, που διεξήχθηκαν και χρηματοδοτήθηκαν από το ΚΕΕΛΠΝΟ, έδειξαν ότι οι μετανάστες ήταν πιο συχνά θετικοί στο HBeAg με αποτέλεσμα τη μεταβαλλόμενη επιδημιολογία της HBV λοίμωξης στη χώρα μας λόγω σημαντικής αύξησης της HBeAg(+) λοίμωξης και κυρίως των HBeAg(+) παιδιών (62%). Εντούτοις η HBeAg(-) HBV λοίμωξη παραμένει η πιο συχνή μορφή ηπατίτιδας στους Έλληνες (92.1%) Ο κίνδυνος εμφάνισης ΗΚΚ είναι υψηλός σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και δεν επηρεάζεται από την αντιική θεραπεία σε αντίθεση με τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και ιολογική απάντηση υπό θεραπεία, στους οποίους και διαπιστώθηκε μία τάση μικρότερης επίπτωσης ΗΚΚ. Ο HBV μπορεί να παραμένει μετά την ορολογική αρνητικοποίηση του μέσα στο ηπατοκύτταρο και ο έλεγχος του ιικού πολλαπλασιασμού εξαρτάται από την ανοσιακή απάντηση. Μετά όμως από έντονη ανοσοκαταστολή (λεμφώματα, χημειοθεραπεία, χορήγηση υψηλών δόσεων κορτιζόνης ή μονοκλωνικών αντισωμάτων, μεταμόσχευση του μυελού των οστών), είναι δυνατόν να επέλθει ορομετατροπή του HBsAg και επανεργοποίηση της νόσου, η οποία οφείλεται στο γεγονός ότι το cccdna παραμένει σε χαμηλά επίπεδα μέσα στα ηπατοκύτταρα, εφόσον όλα τα ιικά νουκλεοκαψίδια δεν απεκκρίνονται από το ηπατοκύτταρο, αλλά το επαναμολύνουν, συντηρώντας την παραμονή του cccdna H χρόνια HBV λοίμωξη δεν επηρεάζει την κύηση και ο κίνδυνος μόλυνσης του κυήματος είναι πολύ μικρός. Κατά συνέπεια δεν απαιτείται αντι-ιική θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία δυνητικά μπορεί να είναι επικίνδυνη Η οξεία ηπατίτιδα Β μεταπίπτει σχεδόν πάντα σε χρόνια HBV λοίμωξη Οι γυναίκες, χρόνιοι ανενεργοί φορείς της HBV λοίμωξης, έχουν φυσιολογική κύηση εκτός από τις περιπτώσεις, στις οποίες έχουν βαριά χρόνια ηπατίτιδα Β ή έχουν μεταπέσει σε κίρρωση του ήπατος. Η αντι-ιική θεραπεία κατά το τελευταίο τρίμηνο της κύησης με λαμιβουντίνη ή κυρίως φάρμακα κατηγορίας Β ( τενοφοβίρη η τελμπιβουντίνη), δεν έχει τεκμηριωθεί ότι προλαμβάνει πάντα την περιγεννετική μετάδοση της λοίμωξης από τη μητέρα στο παιδί, παρά την καταστολή του πολλαπλασιασμού του ιού Β. Η μετάδοση του HBV από τη μητέρα στο παιδί θεωρείται ότι είναι α) διαπλακούντια ( %) και σε HBeAg(+) μητέρες ( %) όπου και η χορήγηση ανοσοπροφύλαξης στο νεογνό δεν προσφέρει τίποτα β) περιγεννετική και γ) μετά τον τοκετό, κατά την άμεση επαφή μητέρας-παιδιού και κατά το θηλασμό. Η μετάδοση του HBV είναι μηδαμινή από μητέρες ανενεργούς φορείς. Η ανοσοπροφύλαξη του νεογνού άμεσα μετά τον τοκετό με υπεράνοσο γ σφαιρίνη (HBΙG) μαζί με το εμβόλιο φαίνεται ότι προφυλάσσει το νεογνό από τη μόλυνση με τον HBV σε 85% περιπτώσεων, εκτός από τις περιπτώσεις παρουσίας λοίμωξης με μεταλλαγμένα στελέχη στη μητέρα. Το είδος του τοκετού (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική) δε φαίνεται να επηρεάζει το ποσοστό μετάδοσης του HBV. Όσον αφορά το θηλασμό του βρέφους, οι πιο πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο θηλασμός δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου μετάδοσης του HBV, ανεξάρτητα με το status της HBV λοίμωξης της μητέρας, υπό την προϋπόθεση ότι το μωρό έχει λάβει άμεσα μετά τον τοκετό, ανοσοπροφύλαξη. Η μετάπτωση της οξείας ηπατίτιδας Β σε χρόνια, εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την ηλικία της λοίμωξης. Περίπου 90% των νεογνών που μολύνονται από τον HBV εμφανίζουν χρόνια λοίμωξη και 25-50% των παιδιών ηλικίας 1-5 ετών. Ο κίνδυνος μετάπτωσης σε χρόνια νόσο κυμαίνεται στα παιδιά, τα οποία έχουν μολυνθεί μετά από την ηλικία των πέντε ετών, στο 6-10%.Οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι έχουν ηπατίτιδα Β σήμερα παγκόσμια, έχουν μολυνθεί κατά τη γέννηση ή κατά την μικρή παιδική ηλικία

20 Μύθοι και αλήθειες Μύθοι και αλήθειες Ηπατίτιδα C Δυνητικά όλοι μπορούν να μολυνθούν από τον ιό της ηπατίτιδας C Δεν απαιτούνται ιδιαίτερα μέτρα προφύλαξης σχετικά με την μόλυνση από τον HCV Οι ομάδες κινδύνου μόλυνσης με τον HCV, αναγνωρίζονται σήμερα ότι είναι: Οι ΕΦ χρήστες ναρκωτικών Όσοι αναφέρουν μετάγγιση αίματος ή μεταμόσχευση πριν από το Οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση 2. Οι επαγγελματίες υγείας 3. Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη 4. Τα παιδιά από HCV-θετικές μητέρες Οι οδηγίες σχετικά με τη μόλυνση από τον HCV σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης του Ήπατος (EASL) του 2011, έχουν ως εξής: 1.Τα άτομα που τσιμπήθηκαν από HCV μολυσμένη βελόνη θα πρέπει να κάνουν έλεγχο για το HCVRNA μετά από τέσσερις εβδομάδες 2.Οι ασθενείς με HCV λοίμωξη δε θα πρέπει να μοιράζονται με άλλα άτομα μολυσμένα αντικείμενα όπως ξυράφια κλπ 3. Τα μέλη της οικογένειας ασθενούς με HCV λοίμωξη θα πρέπει να ελέγχονται για anti-hcv αντισώματα 4. Οι χρήστες ναρκωτικών θα πρέπει να ενημερωθούν για τον τρόπο μετάδοσης του HCV και θα πρέπει να τους παρέχονται σύριγγες 5. Η καισαρική δε συνιστάται στις έγκυες γυναίκες με HCV λοίμωξη υπό το φόβο της κάθετης μετάδοσης. Το παιδί θα πρέπει να ελεγχθεί ένα μήνα μετά τη γέννηση. Οι μητέρες μπορούν να θηλάσουν, εφόσον είναι HIV(-) και δεν κάνουν χρήση ΕΦ ναρκωτικών 6.Οι ασθενείς με HCV λοίμωξη θα πρέπει να εμβολιάζονται για τους HAV & HBV O κίνδυνος μετάδοσης του HCV από τη μητέρα στο παιδί είναι πολύ μικρός Η κατανομή των HCV γονοτύπων και η οδός λοίμωξης δεν μεταβλήθηκαν τις τελευταίες 3 δεκαετίες στη χώρα μας Οι παράγοντες που πιθανόν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης του HCV από τη μητέρα στο παιδί, διαπιστώθηκαν ότι είναι: 1. Υψηλά επίπεδα στον ορό του HCVRNA( ) φαίνεται ότι σχετίζονται με τη μετάδοση του ιού. 2. Η συν-λοίμωξη με τον HIV σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό μετάδοσης του HCV στο παιδί. 3. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση του γονότυπου του HCV με τη μετάδοση. 4. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση ενεργότητας της χρόνιας ηπατίτιδας C με το ποσοστό μετάδοσης. 5. Διαπιστώθηκε συσχέτιση της μετάδοσης με παρεμβατικούς χειρισμούς κατά την κύηση, όπως η αμνιοκέντηση. 6. Δεν αναφέρονται ιδιαίτερες επιπλοκές κατά τον τοκετό γυναικών με χρόνια ηπατίτιδα C. 7. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με το είδος του τοκετού και τον αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης. Εντούτοις, οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η μετάδοση του HCV στο παιδί είναι μάλλον ανεξάρτητη από το είδος του τοκετού (φυσιολογικός τοκετός 4.3%, καισαρική 3.0%). Διαπιστώθηκαν σημαντικές μεταβολές της κατανομής των γονοτύπων της HCV λοίμωξης μέσα στα τελευταία 30 χρόνια στην Ελλάδα, με σημαντική αύξηση του γονότυπου 3 και ελάττωση του γονότυπου 1, ως αποτέλεσμα του τρόπου λοίμωξης (ενδοφλέβια χρήση ουσιών), την ηλικία και τον χρόνο λοίμωξης. Επίσης, διαπιστώθηκε σχετικά μεγάλη συχνότητα γονότυπου 4. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δρομολογηθούν ενέργειες περιορισμού των συμπεριφορών κινδύνου σε μια προσπάθεια ελάττωσης του επιπολασμού της χρόνιας ηπατίτιδας C στους ΕΦ χρήστες ναρκωτικών και στην μετάδοση του HCV. Επιπλέον, απαιτείται συστηματική θεραπεία της ηπατίτιδας C στην ομάδα αυτή των ασθενών Επίσης, διαπιστώθηκε σχετικά μεγάλη συχνότητα γονότυπου 4. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δρομολογηθούν ενέργειες περιορισμού των συμπεριφορών κινδύνου σε μια προσπάθεια ελάττωσης του επιπολασμού της χρόνιας ηπατίτιδας C στους ΕΦ χρήστες ναρκωτικών και στη μετάδοση του HCV. Επιπλέον, απαιτείται συστηματική θεραπεία της ηπατίτιδας C στην ομάδα αυτή των ασθενών Σήμερα δεν υπάρχει άλλη θεραπεία για την αντιμετώπιση των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη και δεν επιτυγχάνουν μακρόχρονη ιολογική απάντηση Η συνδυασμένη θεραπεία πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. Εντούτοις, όλοι οι ασθενείς δεν απαντούν στη θεραπεία αυτή και ιδιαίτερα οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και γονότυπο 1 (ποσοστό απάντησης περίπου 45%). Στους ασθενείς αυτούς η προσθήκη αναστολέων της πρωτεάσης στην κλασική θεραπεία αναμένεται να έχει καλά αποτελέσματα με αύξηση της μακρόχρονης ιολογικής ανταπόκρισης με ποσοστά της τάξης του 70% σε 30% των ασθενών. M. Ραπτοπούλου-Γιγή, ομότιμη καθηγήτρια ιατρικής σχολής, ΑΠΘ, συντονίστρια επιστημονικής επιτροπής, ιογενούς ηπατίδιδας, ΚΕΕΛΠΝΟ 38 39