ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ : Δρ ΧΡΗΣΤΟΣ ΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ

Transcript

1 1 ΔΙΑΛΕΞΕΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ : Δρ ΧΡΗΣΤΟΣ ΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ

2 2 ΜΕΘΟΔΟΣ ΛΗΨΕΩΣ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Α. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΟΝΟΜΑ ΗΛΙΚΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ (επί παντρεμένης γυναίκας γράψε και το επάγγελμα του άντρα της. Επί παιδιών, το επάγγελμα των γονέων) ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟΣ ΓΙΑΤΡΟΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΚΑΙ ΩΡΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ. ΠΗΓΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ (άρρωστος ή συγγενής) : Γράψε τη γνώμη σου για την αξιοπιστία του. ΚΥΡΙΟ ΕΝΟΧΛΗΜΑ : Γράψε, αν είναι δυνατόν, τις λέξεις του αρρώστου. ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΝΟΣΟΥ : Πότε άρχισαν τα συμπτώματα και πόσο διάρκεσαν (λεπτομέρειες) σε ποιό μέρος του σώματος ποιότητα σοβαρότητα συχνότητα παράγοντες που τα προξένησαν - ασθένειες που έχουν σχέση με την παρούσα νόσο εισαγωγές σε νοσοκομεία για την παρούσα νόσο. ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΙΔΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ : Ιλαρά, ερυθρά, ανεμοβλογιά, οστρακιά, παρωτίτιδα, κοκκίτης, ρευματικός πυρετός. ΕΜΒΟΛΙΑ : Τριπλούν, ερυθράς, ιλαράς, παρωτίτιδας. ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΝΗΛΙΚΙΩΣΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΑ ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ (ημερομηνία, διάρκεια) ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΕΣ ΤΑΞΙΔΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΑΙΔΙΩΝ ΑΔΕΛΦΩΝ ΓΟΝΕΩΝ ΘΕΙΩΝ ΠΑΠΠΩΝ : Ανάφερε προηγούμενες και παρούσες αρρώστειες ως : καρδιοπάθειες διαβήτη υπέρταση καρκίνο φυματίωση εγκεφαλικά επεισόδια νοσήματα νεφρών αρθρίτιδες αναιμίες πονοκεφάλους ψυχοπάθειες. ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ : Ανάφερε οικογενειακή κατάσταση ηλικία συζύγου και παιδιών αριθμός παιδιών επάγγελμα (ώρες εργασίας) θρησκεία κάπνισμα (πόσα, από πότε) ποτά (τι, πόσο, πότε) ναρκωτικά συνήθειες (ύπνος, φαγητό). ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ : Γράψε τις θετικές και ουσιαστικές αρνητικές πληροφορίες για συμπτώματα και αρρώστειες από τα διάφορα συστήματα. ΓΕΝΙΚΑ : Αλλαγή βάρους πυρετός ρίγη νυκτερινοί ίδρωτες αϋπνία αδυναμία ανορεξία. ΟΦΘΑΛΜΟΙ : Όραση γυαλιά φακούς επαφής οίδημα βλεφάρων πόνο κοκκίνισμα δακρύρροια διπλωπία γλαύκωμα καταρράκτης. ΩΤΑ ΡΙΣ ΣΤΟΜΑ ΛΑΡΥΞ ΛΑΙΜΟΣ : Ακοή ίλιγγο βούισμα πόνο φλεγμονή οσμή βούλωμα μύτης ρινορραγία επίσταξη αλλεργική ρινίτις κολπίτιδες κατάσταση δοντιών και ούλων πονόλαιμο αμυγδαλές βράγχος φωνής αδένες πόνος στον αυχένα βρογχοκήλη. ΜΑΣΤΟΣ : Γαλακτόρροια τραύμα όζοι πόνος διόγκωση έκκριμα.

3 3 ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ : Ανοχή ψύχους και ζέστης προβλήματα θυρεοειδούς διαβήτης εγχειρήσεις στο λαιμό ακτινοβολίες στο φάρυγγα και στο λάρυγγα θύμος ακμή πολυουρία πολυδιψία πολυφαγία. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ : Καρδιακά φυσήματα ρευματικό πυρετό καρδιακά νοσήματα υπέρταση δύσπνοια δύσπνοια με κόπωση ορθόπνοια νυκτερινή δύσπνοια βήχα αιμόπτυση προκάρδιο άλγος (χαρακτήρας, αντανάκλαση, διάρκεια, πρόκληση, πως ανακουφίζεται, επίδραση αναπνοής, βήχα, κατάποση) κυάνωση οκλαδόν θέση λιποθυμία συγκοπικές προσβολές εύκολη κόπωση προκάρδιοι παλμοί οίδημα σφυρών πόνος στο ήπαρ τελευταίο ΗΚΓ. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ : Βήχας (αιτία, ξηρός, παραγωγικός, διάρκεια) πτύελα (ποσό, οσμή, χρώμα, αίμα) πόνος (επίδραση αναπνευστικών κινήσεων, βήχας, συνεχής, απότομος) άσθμα βρογχίτιδες εμφύσημα πνευμονίες φυματίωση πλευρίτιδα Mantoux τελευταία ακτινογραφία. ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ : Όρεξη δίψα έκκριση σιέλου κατάποση (υγρά, στερεά) πόνος (εντόπιση, αντανάκλαση, διάρκεια, σχέση με φαγητό, πώς ανακουφίζεται) εμετό (ποσόν, χρώμα, οσμή, αν περιέχει αίμα, αφρό, τροφές και ποιάς ημέρας) οπισθοστερνικό κάψιμο ναυτία αιματέμεση δυσπεψία αεροφαγία (σχέση με φαγητό, πώς ανακουφίζεται) διάρροια (αριθμός κενώσεων, ώρα, σχέση με τροφή, χρώμα) δυσκοιλιότης εναλλαγή ευκοιλιότητος δυσκοιλιότητος αιμοχεσία μαύρα κόπρανα αιμορροϊδες ίκτερος ηπατοπάθειες χολοκυστοπάθεια ακράτεια κοπράνων. ΟΥΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟ : Συχνουρία πολυουρία δυσουρία αιματουρία νυκτουρία (αριθμός) ακράτεια ούρων λίθοι φλεγμονές. ΑΝΔΡΕΣ : Έκκριμα ουρήθρας έλκη πέους αφροδίσια κήλες πόνος ή όζοι στους όρχεις σεξουαλική ζωή. ΓΥΝΑΙΚΕΣ : Περίοδος (ηλικία, κανονικότητα, διάρκεια, ποσόν, αιμορραγία μεταξύ περιόδων) δυσμηνόρροια ηλικία παύσης συμπτώματα εμμηνόπαυσης αιμορραγίες μετά την έμμηνο παύση έκκριμα ή κνησμός αιδοίου αφροδίσια νοσήματα κυτταρολογική κατά Παπανικολάου αριθμός κυήσεων αριθμός ζώντων εμβρύων αποβολές εκτρώσεις αντισυλληπτικά σεξουαλική ζωή. ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ : Πόνος στις αρθρώσεις δυσκαμψία ουρική αρθρίτιδα οσφυαλγία μυαλγίες κράμπες. ΑΓΓΕΙΑΚΟ : Διαλείπουσα χωλότης κιρσοί θρομβοφλεβίτιδες φαινόμενο Raynaud. ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΛΕΜΦΙΚΟ : Αιμορραγίες αναιμίες μώλωπες διόγκωση λεμφαδένων - πόνος λεμφαδένων. ΔΕΡΜΑ : Αλλαγή χρώματος πόνος κνησμός κατάσταση ονύχων μαλλιά (αλλαγή χρώματος, πτώση) εξανθήματα εκζέματα ευαισθησία στον ήλιο σπίλοι και αλλαγή χρώματος αυτών. ΝΕΥΡΙΚΟ : Κεφαλαλγία ημικρανία ζαλάδες λιποθυμίες αμαύρωση σπασμοί παραλύσεις τοπικές αδυναμίες (άκρων) αιμωδίες νυγμοί τρόμος υπαισθησία παραισθησία εγκεφαλικά επεισόδια τραύμα κεφαλής επιληψία. ΨΥΧΗ : Διανοητικές διαταραχές κατάθλιψη αϋπνίες υπνηλίες κούραση ευερεθιστότητα άλγος μνήμη.

4 4 Β : ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΓΕΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ : Περίγραψε γενικά τον άρρωστο και περίλαβε εδώ τις παρατηρήσεις που δεν περιλαμβάνονται στην εξέταση των συστημάτων. Την φαινομενική ηλικία, φύλο, θρέψη, ανάπτυξη, φαινομενική υγεία, θέση στο κρεβάτι, βάδισμα αν περπατεί, διανοητική κατάσταση (εγρήγορση, κώμα κλπ), ύψος, βάρος. ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ : Θερμοκρασία, σφυγμός, αναπνοές (αριθμός/λεπτό), αρτηριακή πίεση και θέση που πάρθηκε (ξαπλωμένος όρθιος), βλέπε κυκλοφορικό. ΔΕΡΜΑ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΙ : Γράψε : Χρώμα θερμοκρασία υδάτωση κυάνωση εκχυμώσεις εξανθήματα ουλές όγκους κατανομή και υφή τριχών (κεφαλής, μασχάλης, γεννητικού τριγώνου) βλεννογόνο στοματικής κοιλότητας. ΚΕΦΑΛΗ : Μέγεθος, συμμετρία, ευαισθησία (αερώδεις κόλποι), δέρμα κεφαλής, καθαριότητα (παράσιτα). Σε ειδικές περιπτώσεις ακρόαση για φύσημα ή επίκρουση. Ψηλάφησε τώρα τις κροταφικές αρτηρίες. ΟΦΘΑΛΜΟΙ : Βλέφαρα (φλεγμονές, οίδημα, πτώση, όγκοι), επιπεφυκότες, σκληροί (φλεγμονές, πετέχειες, ίκτερος), κερατοειδής (θολερότης), κόρες (μέγεθος, συμμετρία, κανονικότητα, αντίδραση στο φως και προσαρμογή), εξωφθαλμικές κινήσεις (παράλυση, στραβισμός, νυσταγμός). Βυθός (οπτική θηλή, αγγεία, εξιδρώματα, αιμορραγίες, μικροανευρύσματα, σημείο αρτηριοφλεβώδους διασταύρωσης), όραση (αδρή), εξόφθαλμος, βλεφαρική ανάσπαση (lig-lag), τάση βολβού (ψηλάφησέ τους), οπτικά πεδία (αδρά). ΩΤΑ : Ακοή (αδρή), τράγος (ουρικοί τόφοι, σύσπαση παραμόρφωσης), έξω ακουστικός πόρος (κυψελίδα, έκκριμα), τύμπανα (αναζήτησε οδηγά σημεία, φλεγμονή, διάτρηση, αντανάκλαση φωτός), μαστοειδείς αποφύσεις (ευαισθησία, διόγκωση, δοκιμασίες Weber και Rinne). ΡΙΣ : Παρέκκλιση και διάτρηση διαφράγματος, απόφραξη, μεμβράνες (φλεγμονή, πολύποδες, αιμορραγία). ΣΤΟΜΑ : Χείλη (χρώμα, έρπης, χειλικές σχισμές, έλκη, διόγκωση, υπέρχρωση, κυάνωση). Δόντια (τερηδόνα, πυόρροια, οδοντοστοιχίες). Ούλα (χρώμα, οίδημα, έλκη, αιμορραγίες, υπέρχρωση). Γλώσσα (ύγρανση, επίχρισμα, χρώμα, θηλές, τρόμο, μέγεθος, σχισμές, λευκοπλακία). Βλεννογόνος στόματος (φλεγμονές, εξανθήματα). Μαλακή υπερώα (κίνηση). ΦΑΡΥΞ : Βλεννογόνοι (χρώμα, επίχρισμα, έλκη). Αμυγδαλές (μέγεθος, χρώμα εξίδρωμα, έκκριμα οπισθοφαρυγγικό, βράγχος φωνής). ΛΑΙΜΟΣ : Συμμετρία, κινητικότητα (εύκαμπτος ή μη), θέση τραχείας, θυρεοειδής (ίδε ενδοκρινικό σύστημα), λεμφαδένες, φλέβες, αρτηρίες (ώσεις, φύσημα, ροίζος, ανεύρυσμα), όγκοι. ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ : Τραχηλικοί (πρόσθιοι-οπίσθιοι), οπισθονωτιαίοι, ινιακοί, υπερκλείδιοι, επιτροχίλιοι, μασχαλιαίοι, βουβωνικοί. Αν διογκωμένοι, περίγραψε μέγεθος, ευαισθησία, σύσπαση, καθήλωση στους ιστούς. Η ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΑΡΧΙΖΕΙ ΜΕ ΤΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ ΠΡΟΣΒΛΗΘΕΙ.

5 5 ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟ ΣΦΥΓΜΟ στην κερκιδική, βραχιόνιο και καρωτίδα) : Συχνότητα ρυθμός εύρος (μικρός, μεγάλος, εναλλασσόμενος, παράδοξος) τύπος κύματος. Σύγκρινε τους κερκιδικούς, βραχιόνιους και καρωτιδικούς μεταξύ τους και με τους μηριαίους. Εξέτασε επίσης το σφυγμό στις μηριαίες ιγνιακές ραχιαίες του ποδός οπίσθιες κνημιαίες αρτηρίες. ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ : Μέτρησε στους δύο βραχίονες και κάτω άκρα. Σημείωσε τις δύο φάσεις της διαστολικής (Φάσις 4: αρχή εξασθενήσεως των ήχων Korrotkoff. Φάσις 5: εξαφάνιση των ήχων Κοrrotkoff, π.χ. ΑΠ 160/ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ : Γράψε την πίεση και παρατήρησε: το σφυγμό της έσω σφαγίτιδος ανώμαλες σφύξεις στο προκάρδιο παραμορφώσεις ή προπέτειες στο προκάρδιο. ΨΗΛΑΦΗΣΗ : Γράψε την ακριβή θέση της καρδιακής ώσης την ποιότητα αυτής (υπερκινητική, ωθούσα, κτυπούσα) ροίζο-καρδιακούς ήχους (εάν ψηλαφούνται). ΑΚΡΟΑΣΗ : Σε όλες τις θέσεις ακρόασης των βαλβίδων εξέτασε και ζωγράφισε: ΚΑΡΔΙΑΚΟΥΣ ΗΧΟΥΣ: Πρώτο δεύτερο (τρίτο-τέταρτο) την ένταση ή διχασμό αυτών συστολικούς ήχους εξώθησης (συστολικά κλικ) μέσο τελο συστολικό κλικ κλαγγή διάνοιξης (πρόσεξε την απόσταση αυτής από δεύτερο ήχο) καλπαστικό ρυθμό. ΦΥΣΗΜΑΤΑ : Χαρακτήρισέ τα και ζωγράφισέ τα : ως προς το χρόνο τους στον καρδιακό κύκλο : Συστολικά (πανσυστολικά εξωθήσεως μεσαίο τελο συστολικά). Διαστολικά (πρώιμα μεσοδιαστολικά τελοδιαστολικά ή προσυστολικά). Φύσημα Austin Flint Συνεχή φυσήματα (θυμήσου τον φλεβικό κόμβο περικαρδιακή τριβή). Σημείωσε : θέση μέγιστης έντασης και επέκταση την έντασή τους (από 1/6 έως 6/6) ποιότητα (υψηλής συχνότητας χαμηλής συχνότητας) επίδραση αναπνοής. ΚΟΙΤΑΞΕ ΓΙΑ ΟΙΔΗΜΑ : (Στα σφυρά και οσφυοϊερά χώρα) σημείωσε χαρακτήρα οιδήματος (1,2) κιρσούς θρομβοφλεβίτιδα έλκη στα κάτω άκρα. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΘΩΡΑΞ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ : Πρόσεξε την αναπνοή και σημείωσε ρυθμό συχνότητα βάθος. Επίσης : τύπο θώρακα συμμετρία ημιθωρακίων κινήσεις κατά την αναπνοή (συγκριτικά) ένταση θώρακα κλίση πλευρών εισολκή μεσοπλευρίων διαστημάτων. ΨΗΛΑΦΗΣΗ : Σημείωσε : θέση τραχείας θέση διαφράγματος κινητικότητα διαφράγματος. Ψάξε για : πόνο διογκώσεις υποδόριο εμφύσημα. Εξέταση : φωνητικές δονήσεις (συγκριτικά) έκπτυξη πνευμόνων. ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ :Επίκρουσε πρόσθιο οπίσθιο πλάγια θωρακικά τοιχώματα για καθορισμό ορίων πνευμόνων. Χαρακτήρισε τον επικρουστικό ήχο ως προς την ηχητικότητα ως : πνευμονικό υπερσαφή πνευμονικό τυμπανικό υπαμβλύ αμβλύ. Επίκρουσε πάντοτε συγκριτικά. Καθόρισε κινητικότητα του διαφράγματος.

6 6 ΑΚΡΟΑΣΗ : Πάντοτε συγκριτικά εξέτασε : Αναπνευστικό ψιθύρισμα (βρογχικό κυψελιδικό). Φωνητική αντήχηση (αύξηση ελάττωση). Επιπρόσθετοι ήχοι : Μουσικοί ήχοι ή ρόγχοι (ρεγχάζοντες συρίττοντες) μη μουσικοί (υγροί) ήχοι (rales ή crepitations) (τρίζοντες υποτροπίζοντες). Ψάξε για ήχο τριβής. ΜΑΣΤΟΙ : Ογκίδια, έκκριμα και εισολκή θηλής. ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ : Χρώμα δέρματος ραβδώσεις ουλές διαγραφή φλεβών τριχοφυία σχήμα κοιλιάς προπέτειες εισολκές περισταλτικές κινήσεις ομφαλός κήλες κινήσεις κατά την αναπνοή. ΨΗΛΑΦΗΣΗ : Ψάξε για : ευαισθησία μάζες διόγκωση οργάνων σπληνός, ήπατος καθόρισε όρια ήπατος προς τα άνω και κάτω έως και κάθετη διάμετρο κήλες διόγκωση βουβωνικών λεμφαδένων. ΕΠΙΚΡΟΥΣΗ : Ψάξε για : υγρό αέρα διόγκωση οργάνων. Πρόσεξε τη γεμάτη ουροδόχο κύστη και τις μάζες κοπράνων. ΑΚΡΟΑΣΗ : Άκουσε τους εντερικούς ήχους (χαρακτήρας συχνότητα). Ψάξε για αγγειακά φυσήματα. Φύσημα εκατέρωθεν του ομφαλού (στένωση νεφρικής αρτηρίας). ΠΡΩΚΤΟΣ : Επισκόπηση δακτυλίου δακτυλική εξέταση (ψηλάφησε προστάτη) επισκόπηση κοπράνων αιμοσφαιρίνη κοπράνων άλγος δουγλασίου. ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Οι ιογενείς λοιμώξεις οφείλονται στους ιούς. Οι ιοί είναι υπομικροσκοπικοί οργανισμοί που αποτελούνται από έναν πυρήνα, που περιέχει DNA ή RNA και ένα πρωτεϊνικό περίβλημα. Αναλόγως του μεγέθους τους διακρίνονται σε μικρούς ιούς με διάμετρο 20 nm ή μεγάλους με διάμετρο γύρω στα 250 nm. Οι κυριότερες ιογενείς λοιμώξεις είναι : 1. ΕΡΠΗΣ ΖΩΣΤΗΡ Προσβάλλει τις ακραίες απολήξεις των νεύρων. Χαρακτηρίζεται από την δημιουργία μικρών φυσαλίδων και από δυνατό πόνο στην περιοχή των φυσαλίδων. Οι φυσαλίδες μπορεί να δημιουργηθούν στο δέρμα, στην περιοχή του οφθαλμού και στο τριχωτό της κεφαλής. Επινέμηση του ιού από τις περιοχές αυτές στον εγκέφαλο αποβαίνει συνήθως θανατηφόρα. Θεραπεία Χορηγείται το σκεύασμα ZOVIRAX (acidlovir). Κυκλοφορεί υπό μορφή δισκίων, αλοιφής, ενέσεων.

7 7 2. ΠΑΡΩΤΙΤΙΣ Οφείλεται σε μυξοϊό. Είναι μια οξεία ιογενής λοιμώδης πάθηση, που χαρακτηρίζεται από διόγκωση των παρωτίδων. Ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 2-3 βδομάδες. Οι διογκωμένες παρωτίδες είναι επώδυνες και θερμές. Η κλινική σημασία της λοιμώδους αυτής νόσου έγκειται στο ότι είναι δυνατόν να επιπλακεί με: 1.Ορχίτιδα στο 20% των περιπτώσεων. Η ορχίτις μπορεί να καταλήξει μετέπειτα σε στείρωση. 2. Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα στο 10% των περιπτώσεων. 3. Παγκρεατίτιδα στο 10% των περιπτώσεων. 4. Ωοθηκίτιδα στο 5% των περιπτώσεων. Η πρόγνωση της νόσου είναι καλή. Η θεραπεία είναι συμπτωματική και σε βαριές περιπτώσεις χορηγείται κορτιζόνη. Η προφύλαξη γίνεται με το ειδικό εμβόλιο. Η ιογενής παρωτίτιδα αφήνει ισόβιο ανοσία. Προσβολή των παρωτίδων μπορεί να γίνει και από κοινά μικρόβια, π.χ. στρεπτόκοκκο και η θεραπεία γίνεται με αντιβιοτικά. Η παρωτίτις από κοινά μικρόβια δεν αφήνει ανοσία. 3. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ Το μυκόπλασμα είναι ένας ενδιάμεσος μικροοργανισμός μεταξύ ιών και βακτηρίων. Προσβάλλει κυρίως τα παιδιά και τα νέα άτομα. Ο χρόνος επώασης διαρκεί 2-3 βδομάδες. Κλινική εικόνα Υπάρχει μια διαφορά μεταξύ κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Π.χ. ενώ δεν υπάρχουν ακροαστικά ευρήματα στο θώρακα, όμως η ακτινογραφία θώρακος δείχνει εικόνα πνευμονίας. Επίσης ανιχνεύονται ειδικά αντισώματα στο αίμα που ονομάζονται ψυχροσυγκολλητίνες (αντισώματα που ανιχνεύονται με την ψύξη του αίματος). Θεραπεία Χορηγούνται ερυθρομυκίνη ή τετρακυκλίνες. Η πενικιλίνη δεν καταπολεμά το μυκόπλασμα. Αιτία 4. ΓΡΙΠΠΗ Οφείλεται σε ιούς που συνήθως έχουν 3 αντιγονικούς τύπους, Α, Β, C. Κλινική εικόνα Ρινόρροια, ρινική συμφόρηση, κεφαλαλγία, πυρετός, πταρμός. Επιπλοκές Η γρίππη είναι δυνατόν να επιπλακεί με ιογενή πνευμονία, η οποία μπορεί να αποβεί θανατηφόρος, αλλά και με βακτηριακή πνευμονία π.χ. από πνευμονιόκοκκο ή στρεπτόκοκκο, λόγω ελαττώσεως της αντιστάσεως του οργανισμού, που θεραπεύεται.

8 8 Θεραπεία Η θεραπεία είναι συμπτωματική. Η προφύλαξη γίνεται με εμβόλιο, του οποίου η αποτελεσματικότητα είναι αμφίβολη, καθόσον οι ιοί της γρίππης με την πάροδο των ετών μεταλλάσσονται (αλλάζουν αντιγονικό χαρακτήρα). 5. ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ Ή ΑΔΕΝΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΤΟΥ PFEIFFER Ορισμός Είναι οξεία ιογενής νόσος, καλής πρόγνωσης, που προσβάλλει το λεμφανοειδή ιστό του σώματος με αύξηση των μονοκυττάρων στο αίμα. Οφείλεται στον ιό Epstein Barr που ανήκει στην ομάδα των ιών του έρπητα και ανευρίσκεται και στο λέμφωμα Burkitt (ειδική μορφή κακοήθους λεμφώματος που απαντάται κυρίως στην Αφρική και σπάνια στην Ευρώπη και προσβάλλει κυρίως παιδιά). Η νόσος προσβάλλει συνήθως νέους ετών και μεταδίδεται με τον σίελο («νόσος του φιλιού» ή «νόσος των ερωτευμένων»). Κλινική εικόνα Ο χρόνος επώασης είναι 40 ημέρες και η νόσος χαρακτηρίζεται από συμπτώματα γρίππης, όπως : πυρετό, κακουχία, κυνάγχη (πονόλαιμο), πόνους στους μυς και στις αρθρώσεις και διόγκωση των λεμφαδένων, αμυγδαλών, σπληνομεγαλία (50%), ιλαροειδές εξάνθημα (10%) και ίκτερο (5%). Επίσης συχνή είναι η εμφάνιση του ιλαροειδούς εξανθήματος εάν τα άτομα που πάσχουν από λοιμώδη μονοπυρήνωση πάρουν αμπικιλλίνη, νομίζοντας ότι πάσχουν από αμυγδαλίτιδα. Ο πυρετός δυνατόν να είναι υψηλός, μέχρι 39 ο C και διαρκεί πέραν των 2 εβδομάδων, συνήθως όμως είναι χαμηλός και διαρκεί μακρύτερον. Εργαστηριακά ευρήματα Στο περιφερικό αίμα συνήθως υπάρχει λευκοκυττάρωση ( λευκά αιμοσφαίρια) με ένα 20% περίπου να είναι άτυπα μονοκύτταρα (μεγάλα κύτταρα, ποικίλης μορφής, με άφθονο βασεόφιλο πρωτόπλασμα, με ανώμαλη παρυφή, με κενοτόπια και αζουρόφιλα κοκκία). Υπάρχουν επίσης αντισώματα εναντίον του ιού Epstein Barr, που αποτελούν και τη βάση της αντίδρασης MONOTEST, ως και ετερόφιλα αντισώματα, που αποτελούν τη βάση της αντίδρασης Paul Bunnel, στην οποία ο ορός του πάσχοντα συγκολλά ερυθρά αιμοσφαίρια προβάτου. Επιπλοκές Είναι δυνατόν οι αμυγδαλές να διογκωθούν πάρα πολύ, ούτως ώστε να εμποδίζουν την κατάποση, να υπάρχει λήθαργος που διαρκεί, ως και σπανιώτερα εγκεφαλίτις, πολυριζίτις (νόσος Guillain Barre), βαρεία αιμολυτική αναιμία ή και ρήξη σπληνός. Διαφορική διάγνωση (Παθήσεις με τις οποίες έχει τα ίδια περίπου συμπτώματα). Αυτή πρέπει να γίνεται από : 1. Οξεία αμυγδαλίτιδα. 2. Λοιμώξεις που προκαλούν ιλαροειδές εξάνθημα, όπως ερυθρά ή ιλαρά.

9 9 3. Λοιμώξεις που προκαλούν ίδια περίπου κακουχία, όπως μελιταίος πυρετός ή φυματίωση. 4. Λοιμώξεις που προκαλούν ανοσοκαταστολή, όπως λεμφώματα, λευχαιμίες, AIDS. 5. Υπερευαισθησία σε φάρμακα. 6. Οξεία σκωληκοειδίτιδα. 7. Διφθερίτιδα (δεν πρέπει να την ξεχνάμε!) Διάγνωση Γίνεται από την κλινική εικόνα, ηλικία και με το MONOTEST. Θεραπεία Ανάπαυση, γαργάρες με αντισηπτικά ή διαλύμματα, ασπιρίνη και επί αδυναμίας καταπόσεως από διόγκωση των αμυγδαλών δίδεται κορτιζόνη (πρεδνιζολόνη 40 mg ημερησίως, που διαδοχικά ελαττώνεται στα 10 mg) για 4 ημέρες. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΠΟ ΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ ΒΡΟΓΧΟΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Ή ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Τα μικρόβια που προκαλούν την πνευμονία αυτή είναι : στρεπτόκοκκος, σταφυλόκοκκος και ιδίως πνευμονιόκοκκος (στο 90%). Ο πνευμονιόκοκκος ευρίσκεται σαν σαπρόφυτο (γίνεται παθογόνος κάτω από ορισμένες συνθήκες, π.χ. καταβολή, κακουχία) στο φάρυγγα των υγιών ατόμων ή στον υγιή πνεύμονα. Προδιαθεσικοί παράγοντες βρογχοπνευμονίας 1. Ιογενείς λοιμώξεις. 2. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. 3. Τραχειοστομή. 4. Νάρκωση. 5. Καρδιακή ανεπάρκεια. Παθολογοανατομία Πριν της εποχής των αντιβιοτικών διακρίνονταν 4 παθολογοανατομικά στάδια της νόσου, όπως : (α) της εξοίδησης (παραγωγή ορρώδους υγρού μέσα στις κυψελίδες), (β) της ερυθράς ηπάτωσης (ερυθρά εντός των κυψελίδων), (γ) φαιάς ηπάτωσης (αιμολυμμένα ερυθρά εντός των κυψελίδων), (δ) της αποκατάστασης. Το τελευταίο συνήθως συνέβαινε πριν την ανακάλυψη των αντιβιοτικών, την 9 η μέρα από την προσβολή (την έναρξη της νόσου), οπότε το άτομο ή παρουσίαζε βελτίωση ή επέρχετο ο θάνατος.

10 10 Κλινική εικόνα Εκδηλώνεται με πυρετό, βήχα, με πράσινη απόχρεμψη. Κλινική εξέταση Κατά την ακρόαση ακούγονται υγροί και ξηροί ρόγχοι. Κατά την επίκρουση υπάρχει αμβλύτης στο μέρος του πνεύμονος που έχει προσβληθεί. Είναι δυνατό επίσης να υπάρχει βρογχική αναπνοή, δηλαδή αναπνοή μόνο διαμέσου των βρόγχων και όχι κυψελιδική αναπνοή, διότι οι κυψελίδες έχουν καταληφθεί από ορώδες υγρό. Οι φωνητικές δονήσεις είναι αυξημένες (είναι οι κραδασμοί που ψηλαφώνται με τις παλάμες μας στο θώρακα όταν ο ασθενής λέει χαμηλοφώνως 44 ή 34). Επιπλοκές Πλευρίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια, περικαρδίτιδα, βραδεία υποχώρηση. Διάγνωση Η διάγνωση γίνεται 1) από την κλινική εικόνα, 2) από την ακτινογραφία θώρακος, 3) εξέταση πτυέλων. Τα πτύελα λαμβάνονται με άσηπτες συνθήκες, συνήθως 3 με 6 δείγματα και αποστέλλονται στο εργαστήριο για καλλιέργεια και κυτταρολογική εξέταση. Άλλα είδη βακτηριακής πνευμονίας είναι : 1. Λοβώδης πνευμονία, η οποία καταλαμβάνει ένα λοβό πνεύμονος. 2. Πνευμονία από κλεμψιέλα ή βακτηρίδιο του Friedlander. Παρατηρείται σε άτομα με λευχαιμία ή σε άτομα που λαμβάνουν κορτιζόνη. Ο θάνατος επέρχεται στο 40% των περιπτώσεων. Η θεραπεία γίνεται με χλωραμφενικόλη. 3. Σταφυλοκοκκική πνευμονία. Οφείλεται στο σταφυλόκοκκο και χαρακτηρίζεται από μικρο-αποστήματα εντός των πνευμόνων. Για την θεραπεία χορηγούνται αντισταφυλοκοκκικά φάρμακα, όπως Fucidin. ΕΠΙΔΗΜΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΣ Οι εγκεφαλικές μήνιγγες είναι οι εξής κατά σειρά, όπως περιβάλλουν τον εγκέφαλο : Σκληρά, αραχνοειδής, χοριοειδής. Μηνιγγίτις είναι η φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει τις πιο πάνω μήνιγγες. Αίτια μηνιγγίτιδος 1) Ναϊσσέρια η μηνιγγιτιδοκοκκική (Naisseria Menigitidis), η οποία είναι ένας Gram αρνητικός κόκκος που ονομάζεται και μηνιγγιτιδόκοκκος. Ανευρίσκεται συχνά στο ρινοφάρυγγα των υγιών ατόμων σαν σαπρόφυτο. Ο κόκκος αυτός, κάτω από συνθήκες εξάντλησης ή ελαττωμένης αντίστασης του οργανισμού, γίνεται παθογόνος και προκαλεί τη μηνιγγίτιδα. Τέτοιες συνθήκες υπάρχουν στους στρατώνες (συνωστισμός, υπερβολική κόπωση) και στα σχολεία. 2) Άλλα μικρόβια που είναι δυνατό να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα είναι ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας, ο πνευμονιόκοκκος, το κολοβακτηρίδιο, ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης και οι ιοί.

11 11 Κλινική εικόνα της νόσου Ο χρόνος επώασης διαρκεί 2 με 3 ημέρες. Μετά εισβάλλει η νόσος με τα εξής συμπτώματα : Δυνατή κεφαλαλγία, υψηλός πυρετός με ρίγη, εμέτους, σύγχυση ιδεών, παραλήρημα. Τα ως άνω συμπτώματα είναι δυνατό να καταλήξουν και σε κώμα. Στα μικρά παιδιά ο υψηλός πυρετός παρουσιάζεται και με σπασμούς. Προσοχή χρειάζεται όταν τα ως άνω συμπτώματα δεν είναι έντονα και μπορεί να θεωρηθούν σαν συμπτώματα γρίππης. Γενικά το άτομο που πάσχει από μηνιγγίτιδα παρουσιάζει μια παράξενη αλλαγή της συμπεριφοράς. Π.χ. όταν ερωτάται, με απροθυμία απαντά στις ερωτήσεις (σαν να βαριέται). Κλινικά σημεία μηνιγγίτιδας Χαρακτηριστικό σημείο είναι η αυχενική δυσκαμψία (η κάμψη της κεφαλής με τα δύο χέρια του εξετάζοντος δίδει την εντύπωση δυσκαμψίας του αυχένος υπό μορφήν σανίδας), εις τρόπον ώστε το σαγόνι του εξεταζόμενου να μην μπορεί να ακουμπήσει το στέρνο. Άλλο χαρακτηριστικό σημείο είναι το σημείο Kernig. Δυσκολία στην ευθείαση της κνήμης και πόνος στην γαστροκνημία όταν ο μηρός είναι κεκαμένος σε όρθια γωνία ως προς την κοιλία. Διάγνωση της νόσου Η διάγνωση γίνεται από την κλινική εικόνα και με την οσφυονωτιαία παρακέντηση. Κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση εισάγεται βελόνα στο μυελικό σωλήνα κάτω από συνθήκες ασηψίας και αποστείρωσης, δηλαδή τόσο ο ιατρός, όσο και ο νοσηλευτής πρέπει να φορούν αποστειρωμένα γάντια και μάσκες. Επίσης πρέπει να γίνει προσεκτική τοπική αποστείρωση. Η βελόνα εισάγεται στο μεσοσπονδύλιο διάστημα που τέμνεται από την ευθεία που ενώνει τις δύο οπίσθιες άνω λαγόνιες ακρολοφίες. Επί μηνιγγίτιδας από μηνιγγιτιδόκοκκο το υγρό είναι θολερό, εξέρχεται υπό πίεση και περιέχει αυξημένο λεύκωμα, ελαττωμένο σάκχαρο, ως επίσης από κύτταρα, κυρίως πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια. Στο μικροσκόπιο μπορεί να ανιχνευτεί και ο μηνιγγιτιδόκοκκος στην ποσότητα εγκεφαλονωτιαίου υγρού που στέλνεται προς εξέταση. Επί ιογενούς μηνιγγίτιδας το εγκεφαλονωτιαιό υγρό είναι διαυγές, το σάκχαρο είναι φυσιολογικό και υπάρχουν πολλά πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια. Επί φυματιώδους μηνιγγίτιδας τα κύτταρα που ανευρίσκονται συνήθως είναι λεμφοκύτταρα. Πρόγνωση της νόσου Η πρόγνωση είναι καλή εφόσον γίνει έγκαιρη διάγνωση και χορηγηθεί αντιβίωση. Συνήθως η νόσος υποχωρεί μετά από 2-3 εβδομάδες. Σπανιότερα μπορεί να ακολουθήσει κώφωση, διανοητική καθυστέρηση και υδροκέφαλος (μεγάλη αύξηση της ποσότητας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού). Θεραπεία της νόσου Χορηγείται πενικιλλίνη 5 εκατ. IV ανά 6ωρο και για 4 εβδομάδες. Μερικοί προσθέτουν και σουλφοναμίδες, όπως την σουλφοθειαζίνη. Τα ως άνω φάρμακα χορηγούνται ενδοφλεβίως. Επί ευαισθησίας όμως στην πενικιλλίνη είναι δυνατό να χορηγηθεί χλωραμφαινυκόλη ή τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες. Οι παλαιότερες κεφαλοσπορίνες δεν είναι αποτελεσματικές, διότι δεν διαπερνούν το φραγμό των μηνίγγων για να εισέλθουν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

12 12 ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΕΙΣ Είναι λοιμώξεις που οφείλονται στο βακτηρίδιο Βrucella. Το βακτηρίδιο Brucella είναι ένα Gram (-) αρνητικό βακτηρίδιο. Διακρίνουμε τα εξής είδη Brucellas : 1. Brucella melitensis, η οποία ανευρίσκεται στα αιγοπρόβατα. 2. Brucella abortus, η οποία ανευρίσκεται στις αγελάδες. 3. Brucella canis, η οποία ανευρίσκεται στους σκύλους. 4. Brucella suis, η οποία ανευρίσκεται στους χοίρους. Οι βρουκελλώσεις που προκαλούνται από την Brucella melitensis ονομάζονται μελιταίος πυρετός. Ο άνθρωπος μολύνεται από τα ως άνω ζώα με το γάλα, το τυρί και γενικά τα γαλακτοκομικά προϊόντα, όπως επίσης και από τα εκκρίματα του μαστού των ζώων αυτών. Η Brucella καταστρέφεται με το βρασμό, το μαγείρεμα και την παστερίωση. Χρόνος επώασης της νόσου είναι ημέρες. Κλινική εικόνα Διακρίνουμε δύο μορφές της νόσου, την οξεία μορφή και τη χρόνια μορφή. Οξεία βρουκέλλωση Κατά την μορφή αυτή η νόσος εισβάλλει με υψηλό πυρετό (39 ο 40 ο C), δύσοσμους ιδρώτες, αρθραλγίες και γενική καταβολή δυνάμεων, ως και κακουχία. Στην μορφή αυτή συνυπάρχει σπληνομεγαλία σε ποσοστό 50 %. Κατά τη μορφή αυτή είναι δυνατό να προσβληθούν μερικοί σπόνδυλοι, οι οποίοι γίνονται επώδυνοι στην πίεση,δηλαδή δημιουργείται φλεγμονή στα σώματα αυτών (σπονδυλίτις). Είναι δυνατό να προσβληθούν και αρθρώσεις, οπότε δημιουργείται αρθρίτιδα. Χρονία βρουκέλλωση Κατά τη μορφή αυτή παρατηρείται χαμηλή πυρετική κίνηση, που χρονίζει. Ο πυρετός αυτός παρουσιάζει εξάρσεις και υφέσεις. Οι εξάρσεις διαρκούν εβδομάδες ή και μήνες, οι οποίες ακολουθούνται από περίοδο απυρεξίας, διάρκειας εβδομάδων ή και μηνών. Η μορφή αυτή του πυρετού ονομάζεται κυματοειδής πυρετός (άλλες παθήσεις που προκαλούν κυματοειδή πυρετό είναι η κακοήθης λεμφοκοκκιωμάτωση ή νόσος Hodgkin, λεμφώματα). Τόσο οι περίοδοι του πυρετού, όσο και οι περίοδοι της απυρεξίας συνοδεύονται από μεγάλη εξάντληση. Χαρακτηριστικά της χρόνιας βρουκέλλωσης είναι η λευκοπενία με λευκοκυττάρωση, πλην όμως μπορεί και να ελλείπουν. Διάγνωση Η διάγνωση της νόσου είναι δύσκολη. Ο μελιταίος πυρετός υπάγεται στην κατηγορία του λεγόμενου πυρετού αγνώστου αιτιολογίας (Ryrexia of unknown origin ή P.U.O.) Στον πυρετό αγνώστου αιτιολογίας υπάγονται οι κάτωθι τρεις μεγάλες κατηγορίες νοσημάτων: 1. Λοιμώξεις. 2. Κακοήθη νεοπλάσματα. 3. Κολλαγονώσεις (ερυθηματώδης λύκος, οζώδης περιαρτηρίτις, προοδευτική συστηματική σκλήρυνση, ρευματοειδής αρθρίτις).

13 13 Υπάρχει ειδική αντίδραση που ανιχνεύει τα αντισώματα εναντίον της βρουκέλλας και ονομάζεται αντίδραση Wright. Όταν η αντίδραση Wright είναι θετική τότε η νόσος επιβεβαιώνεται. Επί αρνητικής όμως αντιδράσεως δεν αποκλείεται η νόσος. Για τον λόγο αυτό η αντίδραση Wright πρέπει να επαναμβάνεται πολλές φορές. Θεραπεία Η θεραπεία της νόσου πρέπει να διαρκεί 4 εβδομάδες. Χορηγούνται ή VIBRAMYCIN (τετρακυκλίνη) 2 κάψουλες το πρωί ή SEPTRIN (συνδυασμός δύο σουλφοναμιδών) 2 δισκία το πρωί και 2 το βράδυ. Μπορεί να γίνει και συνδυασμός των ως άνω αντιβιοτικών. Προφύλαξη Πρέπει να αποφεύγεται η λήψη γάλακτος που δεν έχει παστεριωθεί και τυριού που παρασκευάζεται από μη παστεριωμένο γάλα. ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Είναι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος (ουροδόχου κύστεως, ουρητήρων ή νεφρικής πυέλου). Αίτια Τα κύρια αίτια είναι σαπρόφυτα που συνήθως υπάρχουν στο παχύ έντερο και προκαλούν ουρολοιμώξεις, είτε εξ επινεμήσεως (γειτονίαση), είτε αιματογενώς. Τα κύρια μικρόβια που προκαλούν ουρολοιμώξεις είναι : 1. Το κολοβακτηρίδιο (Ε. coli) 2. Ο πρωτέας 3. Η κλεμψιέλα 4. Η ψευδομονάδα 5. Το εντεροβακτηρίδιο. Επιβοηθητικοί παράγοντες που προάγουν τις ουρολοιμώξεις είναι : η τοποθέτηση ουροκαθετήρων, η στάση των ούρων (π.χ. λίθος, υπερτροφία προστάτη), σακχαρώδης διαβήτης. Η βραχεία ουρήθρα των γυναικών επίσης διευκολύνει την δημιουργία ουρολοιμώξεων. Κλινική εικόνα Οι ουρολοιμώξεις εκδηλώνονται με δύο κλινικές μορφές : (α) την ουρηθροκυστίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από συχνουρία (5 με 10 ουρήσεις την ημέρα), δυσουρία (δύσκολη ούρηση), νυγμούς κατά την ούρηση και «τσούξιμο». Δεν υπάρχει πυρετός. (β) την πυελονεφρίτιδα, κατά την οποία συνυπάρχουν όλα τα ανωτέρω συμπτώματα, όπως επίσης και υψηλός πυρετός.

14 14 Διάγνωση Η διάγνωση των ουρολοιμώξεων είναι δυνατό να τεθεί : 1. Από την κλινική εικόνα. 2. Από την γενική εξέταση των ούρων, κατά την οποία ανευρίσκονται στο μικροσκόπιο μικρόβια σε αριθμό πάνω από ανά κυβ.εκατ.ούρων. 3. Με την ουροκαλλιέργεια, κατά την οποία γίνεται η απομόνωση και η καλλιέργεια του μικροβίου, ως επίσης και ο έλεγχος της ευαισθησίας αυτού σε ποιό ειδικό αντιβιοτικό είναι ευαίσθητο. Θεραπεία Τα κάτωθι φάρμακα είναι δυνατό να καταπολεμήσουν τα πιο πάνω μικρόβια : 1. Σουλφοναμίδες (Septrin). 2. Πενικιλλίνες (Amoxil) 3. Κεφαλοσπορίνες (Moxacef) 4. Καρμπενσιλλίνη (Pyopen) επί λοιμώξεως με ψευδομονάδα. 5. Αμινογλυκοσίδες (Caramycin). ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Η φυματίωση οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως ή βάκιλλο της φυματίωσης ή βάκιλλο του Koch. Η φυματίωση ονομάζεται διεθνώς TUBECULOSIS ή ΤΒ. Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης είναι ένα οξεάντοχο βακτηρίδιο (acid fast bacillus). Προσβάλλει συνήθως τους πνεύμονες, τους λεμφαδένες, το έντερο, αλλά και οποιοδήποτε άλλο όργανο ή σύστημα του ανθρώπινου σώματος. Ο άνθρωπος επιμολύνεται με σταγονίδια από το βήχα ατόμου που πάσχει από ενεργό φυματίωση και τα πτύελά του περιέχουν το μυκοβακτηρίδιο. Η φυματίωση χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής και ως δευτεροπαθής φυματίωση. Α. Πρωτοπαθής φυματίωση Είναι ένα σύνδρομο που προκαλείται από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, επί ατόμων τα οποία δεν έχουν ξαναπροσβληθεί ή επιμολυνθεί με αυτό. Η πρώτη αυτή προσβολή χαρακτηρίζεται από ήπια φλεγμονή στο σημείο της μόλυνσης (πχ στον υπεζωκότα, επί της μεσαίας ζώνης του πνεύμονος, φάρυγγα ή τελικό ειλεό), η οποία ακολουθείται από επιχώριο (γειτονική) λεμφαδενίτιδα (π.χ. πυλαίοι, αυχενικοί, μεσεντέριοι λεμφαδένες αντίστοιχα). Μια με δύο εβδομάδες αργότερα δημιουργείται τόσο στο σημείο της επιμόλυνσης, όσο και στο σύστοιχο λεμφαδένα η χαρακτηριστική τυροειδοποίηση του κοκκιώματος. Ο συνδυασμός της τοπικής αυτής προσβολής (φλεγμονής) με την σύστοιχο λεμφαδενίτιδα ονομάζεται πρωτοπαθές σύμπλεγμα (primary complex). Το πρωτοπαθές σύμπλεγμα επουλώνεται και συνήθως ασβεστοποιείται χωρίς θεραπεία. Για τον ως άνω λόγο το πρωτοπαθές σύμπλεγμα είναι δυνατό να εμφανίζεται σε μια ακτινογραφία θώρακος ρουτίνας και σε υγιή άτομα που έχουν επιμολυνθεί στη νεαρή τους ηλικία από το μυκοβακτηρίδιο. Η πρωτοπαθής φυματίωση είναι συνήθως ασυμπτωματική.

15 15 Σπανίως, κάτω από δυσμενείς συνθήκες διαβίωσης, είναι δυνατό να εξελιχθεί σε γενικευμένη κεχροειδή φυματίωση (milliary tuberculosis) με πολυάριθμες στικτές εστίες στα πνευμονικά πεδία. Σπανιότερα επίσης είναι δυνατό να εξελιχθεί σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα. Προειδοποιητικά συμπτώματα για τη διασπορά του μυκοβακτηριδίου στην πρωτοπαθή φυματίωση είναι : απώλεια βάρους, πυρέτιο και βήχας. Β. Δευτεροπαθής φυματίωση Είναι και σύνδρομο που προκαλείται από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, επί ατόμων τα οποία έχουν προηγούμενα μολυνθεί με αυτό. Η δευτεροπαθής φυματίωση χαρακτηρίζεται από : 1. Συνεχή βήχα με βλεννώδη απόχρεμψη. 2. Δεκατική πυρετική κίνηση (37,5 38,0), ιδίως τις απογευματικές ώρες. 3. Ελαφρά δύσπνοια. 4. Ανορεξία. 5. Καταβολή δυνάμεων και κακουχία. 6. Απώλεια βάρους. 7. Αιμόπτυση. Είναι η έξοδος κατερύθρου αίματος που προέρχεται από τους πνεύμονες. Η αιματέμεση είναι η έξοδος καφεοειδούς αίματος που προέρχεται από το στομάχι. Το κατέρυθρο αίμα της αιμόπτυσης οφείλεται στην ανάμειξη αυτού με το οξυγόνο των πνευμόνων και στη δημιουργία της οξυαιμοσφαιρίνης, ενώ το καφεοειδές αίμα της αιματέμεσης οφείλεται στην επίδραση του υδροχλωρικού οξέος του στομάχου επί του αίματος και στη δημιουργία αναχθείσης αιμοσφαιρίνης. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την δημιουργία δευτεροπαθούς φυματίωσης είναι οι : 1. Σακχαρώδης διαβήτης. 2. Αλκοολισμός. 3. Χρήση κορτικοειδών. 4. Δίαιτα για αδυνάτισμα (νεαρές κοπέλες που κάνουν δίαιτα αδυνατίσματος, μετανάστες λόγω έλλειψης των αναγκαίων μέσων προς το ζην). Εργαστηριακά ευρήματα 1. Η ακτινογραφία θώρακος είναι δυνατό να παρουσιάζει σκιές, ιδίως στην κορυφή των πνευμόνων και σπήλαια (κοιλοτικές σκιές). 2. Η εξέταση πτυέλων για καλλιέργεια και απομόνωση του βάκιλλου του Koch, κατά την οποία συνήθως αποστέλλονται 6 με 12 δείγματα, μπορεί να είναι θετική. 3. Η αντίδραση Mantoux είναι εντόνως θετική (ενίεται ενδοδερμικά 0,1 ml καθαρής φυματίνης και παρατηρείται μετά από 24 και 48 ώρες η αντίδραση του δέρματος. Αν υπάρχει ερυθρότης και υπέργερση του δέρματος πέραν του 1 mm τότε η αντίδραση είναι θετική. Αυτό εξακριβώνεται με την ψηλάφηση δια των δακτύλων). 4. Η ταχύτητα καθιζήσεως των ερυθρών (Τ.Κ.Ε.) είναι υψηλή, συνήθως τριψήφια. Άλλες παθήσεις που κάνουν τριψήφια ΤΚΕ είναι τα κακοήθη νεοπλάσματα και οι κολλαγονώσεις. 5. Υπερτερούν τα λεμφοκύτταρα στην γενική εξέταση του αίματος.

16 16 Θεραπεία Επί ανακαλύψεως του μυκοβακτηριδίου με την καλλιέργεια στα πτύελα ή επί μεγίστης υποψίας για τη νόσο (παρ ότι η καλλιέργεια των πτυέλων μπορεί να είναι αρνητική), τότε αρχίζει η θεραπεία με τα πιο κάτω τρία πρώτα φάρμακα : 1. Ριφαμπικίνη (σκεύασμα RIFADIN) 600 mg ημερησίως. 2. Ισονιαζίδη (σκεύασμα RIMIFON) 300 mg ημερησίως. Με την ισονιαζίδη δίνονται και 10 mg βιταμίνης Β6 (πυριδοξίνη). 3. Μυαμπουτόλη (σκεύασμα MYAMBUTOL) 900 mg ημερησίως (15 mg/kg). 4. Στρεπτομυκίνη (Streptomycin) 1 gr ημερησίως για ασθενή κάτω των 40 ετών και 0,75 gr για ασθενή άνω των 40 ετών. Η ριφαμπικίνη είναι δυνατό να αντικατασταθεί με PAS (paraamino salycilic acid) και η στρεπτομυκίνη είναι δυνατό να αντικατασταθεί με μυαμπουντόλη. Η θεραπεία αυτή μπορεί να γίνει τις 3 πρώτες εβδομάδες στο νοσοκομείο. Συνεχίζεται δε στο σπίτι κατ οίκον επί ένα έως δύο χρόνια. Στους συγγενείς των πασχόντων από φυματίωση ή στους ερχόμενους σε επαφή με αυτούς γίνεται ακτινογραφία θώρακος και εκτελείται υποχρεωτικά η αντίδραση Mantoux. Επί φυσιολογικής ακτινογραφίας, αλλά με θετική Mantoux στα παιδιά κάτω των 7 ετών δίδεται ισονιαζίδη 300 mg ημερησίως για ένα χρόνο. Επί αρνητικής ακτινογραφίας θώρακος και αρνητικής Mantoux γίνεται εμβολιασμός με το εμβόλιο BCG (Bacillus Calmette Guerin). Επί ευρημάτων (σκιές, σπήλαια) στην ακτινογραφία θώρακος η Mantoux είναι πάντοτε εντόνως θετική και αρχίζει η πλήρης θεραπεία. Η ισονιαζίδη και η ριφαμπικίνη φέρονται στο εμπόριο σε ένα σκεύασμα, με το όνομα RIFINAH. Κύριες παρενέργειες αντιφυματικών φαρμάκων - Ριφαμπικίνη : Διαταραχές των ηπατικών δοκιμασιών. Χρωματισμός των ούρων σε ερυθρά. - Ισονιαζίδη : Σπανιώτατα περιφερική νευροπάθεια και εγκεφαλοπάθεια. Πυρετός. - Μυαμπουτόλη : οπτική νευρίτιδα. - PAS : ναυτία, έμετοι, πυρετός, εξάνθημα, βλάβη ήπατος. - Στρεπτομυκίνη : Κώφωση, βαρυκοϊα, ίλιγγος, εξάνθημα, ενίοτε μετά πυρετού. ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ (ή οξύς ρευματισμός των άκρων) Ο ρευματικός πυρετός είναι μία φλεγμονώδης πάθηση του συνδετικού ιστού, που οφείλεται σε ανοσολογική αντίδραση αυτού στον στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, ο οποίος προκαλεί πυώδη αμυγδαλίτιδα και οστρακιά (όχι όμως στο στρεπτόκοκκο που προκαλεί πυοδερματίτιδα ή ερυσιπέλας). Προσβάλλει νεαρά άτομα, συνήθως ηλικίας 4-18 ετών. Η νόσος είναι σπάνια κάτω των 3 και άνω των 30 ετών, παρότι έχουν αναφερθεί περιστατικά και σε ηλικιωμένους.

17 17 Παθολογική ανατομία Το κύριο χαρακτηριστικό παθολογοανατομικό γνώρισμα του ρευματικού πυρετού είναι η δημιουργία των οζιδίων του Aschoff. Τα οζίδια αυτά δημιουργούνται στους καρδιακούς χιτώνες, όπως ενδοκάρδιο, μυοκάρδιο και περικάρδιο, οπότε προκαλείται η ονομαζόμενη παυκαρδίτις. Προσβάλλονται ιδιαίτερα οι βαλβίδες της καρδιάς (π.χ. μιτροειδής, αορτική, τριγλώχινα, πνευμονική). Η προσβολή των βαλβίδων μπορεί να γίνει τόσο κατά την διάρκεια της νόσου, όσο και κατά την μετέπειτα πορεία αυτής. Συνήθως προσβάλλονται περισσότερες της μίας βαλβίδες και η προσβολή αυτή είναι εξελικτική, δηλαδή δεν σταματά ποτέ. Τα οζίδια του Αschoff χαρακτηρίζονται από ένα νεκρωτικό κέντρο, το οποίο περιβάλλεται κατά σειρά από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μεγάλα πολυπύρηνα δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Κλινική εικόνα Ο ρευματικός πυρετός χαρακτηρίζεται από πληθώρα συμπτωμάτων και σημείων, τα οποία ο Jones έχει ταξινομήσει, προς διευκόλυνση της διάγνωσης σε μείζονα και ελάσσονα κριτήρια κατά Jones. Στα μείζονα κριτήρια περιλαμβάνονται : 1. Η καρδίτιδα. Η καρδίτιδα παρατηρείται σε ένα 75% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται : α) από προσβολή του ενδοκαρδίου και των βαλβίδων, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται κατά την ακρόαση φυσήματα. β) από προσβολή του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα την δημιουργία συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και παράτασης του διαστήματος PR στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και γ) από την προσβολή του περικαρδίο, με αποτέλεσμα την δημιουργία περικαρδίτιδας. 2. Η αρθρίτιδα, η οποία προσβάλλει συνήθως σε ένα 45% των περιπτώσεων τις αρθρώσεις του γόνατος και του αγκώνος, τις ποδοκνημικές και του καρπού (όχι συνήθως τις φαλαγγικές αρθρώσεις). 3. Η χορεία του Syndenham, ή όπως αλλιώς λέγεται χορός του Αγίου Βικτωρίου (Saint Vitus dance). Παρατηρείται σε ένα 5% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από άσκοπες, ακούσιες και ταχείες κινήσεις των χεριών και των ποδιών. Διέγερση ή προσπάθεια επιτείνει τις αυτόματες κινήσεις. Η χορεία του Syndenham δεν πρέπει να συγχέεται με την χορεία του Hutchinson, η οποία είναι μία νευρολογική πάθηση. 4. Υποδόρια οζίδια, τα οποία παρατηρούνται σε ένα 2% των περιπτώσεων, τα οποία είναι ανώδυνα και βρίσκονται κάτω από τους τένοντες των αρθρώσεων (πχ αγκώνα, ιγνιακή χώρα). Είναι ανώδυνα και σκληρά, διαμέτρου 0,5 1 εκατ). 5. Δακτυλιοειδές ή οχθώδες ερύθημα (Erythema marginatum), το οποίο βρίσκεται σε ένα 5% των περιπτώσεων. Είναι φευγαλέο (μπορεί να διαρκέσει μόνο ώρες) και παρατηρείται στον κορμό, στην κοιλιά, στους βραχίονες ή στον μηρό. Υποδηλώνει ενεργή νόσο. Στα ελάσσονα κριτήρια περιλαμβάνονται : 1. Ο πυρετός. 2. Οι αρθραλγίες. 3. Η προηγούμενη προσβολή ρευματικού πυρετού. 4. Η υψηλή ΤΚΕ. 5. Η παράταση του PR στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. 6. Η λευκοκυττάρωση. 7. Η παρουσία στον ορό του αίματος της C αντιδρώσας πρωτεϊνης.

18 18 8. Η προηγούμενη στρεπτοκοκκική λοίμωξη με τίτλο (ASTO-αντιστρεπτοξυνίνης) μεγαλύτερο των 333 μονάδων Todd ή και με θετική καλλιέργεια στρεπτόκοκκου στις αμυγδαλές. Για να γίνει η διάγνωση χρειάζεται να υπάρχει ο συνδυασμός τουλάχιστον δύο ελάσσονων κριτηρίων και ενός μείζονος ή και μόνο δύο μείζονων κριτηρίων. Η ύπαρξη δύο μείζονων κριτηρίων θέτει ασφαλέστερα την διάγνωση. Θεραπεία Η θεραπεία περιλαμβάνει : 1. Πλήρη ανάπαυση επί κλίνης. 2. Χορήγηση πενικιλλίνης για την καταπολέμηση του στρεπτόκοκκου. 3. Χορήγηση ασπιρίνης 1 gr/6ωρο, μέχρις ότου η ΤΚΕ επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα. 4. Πολλοί συνιστούν τη χορήγηση κορτιζόνης για 6 εβδομάδες, ιδίως όταν υπάρχει ακροαστικώς φύσημα. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι τα κορτικοστεροειδή δεν υπερέχουν της ασπιρίνης όσον αφορά τη δημιουργία μόνιμης καρδιοπάθειας. Προφύλαξη Για την προφύλαξη από τη νόσο στα άτομα που έχουν ήδη προσβληθεί από αυτήν, χορηγείται πενικιλλίνη ενδυμυϊκώς, βραδείας αποδέσμευσης, τον πρώτο χρόνο μια φορά το μήνα και εν συνεχεία μια φορά το χρόνο για 10 χρόνια (το χορηγούμενο σκεύασμα πενικιλλίνης είναι PENADUR).

19 19 ΟΙ ΚΥΡΙΩΤΕΡΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ OΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Είναι η οξεία φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος. Διακρίνουμε 2 μορφές οξείας ηπατίτιδας: α) Την οξεία ιογενή ηπατίτιδα. β) Την χρονία ιογενή ηπατίτιδα. Εκτός από τους ιούς, το ηπατικό παρέγχυμα προσβάλλεται και από φάρμακα (π.χ. Mentyl- Dopa σκεύασμα ALDOMET) και από τοξικές ουσίες π.χ. αλκοόλη. Οξεία ιογενής ηπατίτιδα Διακρίνουμε 4 τύπους οξείας ιογενούς ηπατίτιδος. 1. Λοιμώδης ηπατίτις (IH=Ιnfectious Hepatitis) που προκαλείται από τον ιό Α και έχει βραχύ χρόνο επώασης, δηλαδή 3-6 εβδομάδες. 2. Ηπατίτις από ομόλογο ορρό (SH=Serum Hepatitis) που προκαλείται από τον ιό Β και έχει μακρύ χρόνο επώασης, δηλαδή 3-6 μήνες. 3. Ηπατίτις C, η οποία είναι non A, non B (non A, non B Hepatitis) που προκαλείται από ένα μκρό RNA ιό. 4. Ηπατίτις Ε, η οποία μεταδίδεται με το σίελο και τα κόπρανα. ΑΥΣΤΡΑΛΙΑΝΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ HbsAg (=Hepatitis B surface Antigen) ή HAA (Hepatitis Australian Antigen). Είναι ορατό τμήμα στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο που παρουσιάζεται στα οξέα επεισόδια της ηπατίτιδας εξ ορρού ή Β και εξαφανίζεται κατά την αποδρομή των οξέων αυτών επεισοδίων. Το αυστραλιανό αντιγόνο μπορεί να περιέχει στο μόριό του τον ιό Β, μπορεί όμως και να μην τον περιέχει. Φυσιολογικά ανευρίσκεται στο 0,1% του πληθυσμού της γης. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό ανέρχεται περίπου στο 4%. Η μετάδοση του αυστραλιανού αντιγόνου γίνεται με το αίμα πχ μετάγγιση. Κλινική εικόνα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Αυτή χαρακτηρίζεται από : Ναυτία, έμετοι, καταβολή δυνάμεων, εξάντληση, ευαισθησία κατά την ψηλάφιση της ηπατικής περιοχής. Πυρετό στο επίπεδο του 38 ο C. Αποστροφή στο κάπνισμα. Αρθραλγίες σαν να έχει το άτομο γρίππη. Ικτερική χροιά των επιπεφυκότων και του δέρματος μετά από 4 ή 7 ημέρες από την προσβολή. Είναι δυνατόν όμως να μην παρουσιαστεί ίκτερος (ανικτερική μορφή). Κατά την ψηλάφηση του ήπατος είναι δυνατό αυτό να βρεθεί διογκωμένο 2-3 δάχτυλα πιο κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο. Ευαισθησία κατά την πίεση του ήπατος. Τα ούρα χρωματίζονται καφεοειδή σαν «κονιάκ». Τα κόπρανα αποχρωματίζονται και γίνονται λευκά σαν «στόκο».

20 20 Διαφορική διάγνωση (=παθήσεις με περίπου τα ίδια κλινικά συμπτώματα) Αυτή γίνεται από : 1. Αποφρακτικό ίκτερο πχ πέτρες στο χοληδόχο πόρο, εχινόκοκκος. 2. Ίκτερο από φάρμακα. 3. Λοιμώδη μονοπυρήνωση. Χαρακτηρίζεται από διόγκωση των λεμφαδένων, ήπια ηπατοσπληνομεγαλία, ήπιο πυρετό και μεταδίδεται με το σίελο (φιλί «νόσος των ερωτευμένων»). Εργαστηριακά ευρήματα 1. Αύξηση της χολερυθρίνης. Φυσιολογικά η έμμεσος και η άμεσος χολερυθρίνη (ολική) ανέρχεται στο 0,1 1,2 mg/dl. Στην ηπατίτιδα αυτή μπορεί να ανέλθει σε επίπεδο άνω των 20 mg/dl. Ηπατικό κώμα προκαλείται όταν η χολερυθρίνη ξεπεράσει το επίπεδο των 30 mg/dl. Το ηπατικό κώμα συνήθως οφείλεται στην προσβολή των εγκεφαλικών κυττάρων από κυκλοφορούμενες ρίζες αμμωνίου. Προτού επέλθει το κώμα, χαρακτηριστικό είναι το «φτερούγισμα παλαμών» (palmar flapping). Έμμεσος χολερυθρίνη είναι η χολερυθρίνη που είναι ενωμένη με τα λευκώματα του πλάσματος, δηλαδή δεν διέρχεται από το ήπαρ για να ενωθεί με το γλυκουρονικό οξύ, γι αυτό ονομάζεται και μη συνεζευγμένη. Παρατηρείται αυξημένη στις αιμολυτικές αναιμίες. Άμεση είναι η χολερυθρίνη η οποία διέρχεται από το ήπαρ και ενώνεται με το γλυκουρονικό οξύ. Ονομάζεται και συνεζευγμένη. Η τελευταία είναι αυξημένη στον αποφρακτικό ίκτερο. 2. Αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (φυσιολογικές τιμές U/L). 3. Αυξημένα ηπατικά ένζυμα. Αυτά είναι : - SGOT = γλουταμινική οξαλοξική τρανσαμινάση (φυσιολογικές τιμές 8-33 U/L). - SGPT = γλουταμινική πυροσταφιλική τρανσαμινάση (φυσιολ.τιμές 4-36 U/L). - LDH = γαλακτική αφυδρογονάση (φυσιολογικές τιμές U/L). 4. Παράταση του χρόνου προθρομβίνης (φυσιολογικές τιμές sec). Θεραπεία Αυτή περιλαμβάνει την παραμονή στο κρεββάτι για 10 περίπου ημέρες, την δίαιτα η οποία πρέπει να είναι φτωχή σε λίπη (γιατί τα λίπη διασπώνται και από την χολή η οποία παράγεται στο ήπαρ και για να μην καταπονηθεί το ήπαρ για να παράγει χολή, δεν χορηγούνται λίπη). Είναι δυνατό να χορηγηθούν κορτικοστεροειδή σε βαριές περιπτώσεις προς αποφυγή κώματος. Προφύλαξη Η προφύλαξη είναι δυνατό να επιτευχθεί : 1. Με αποφυγή ασκόπων μεταγγίσεων. 2. Με εξέταση αίματος για HbAg. 3. Με ειδική ανοσο γ-σφαιρίνη, η οποία δίνεται ενδομυϊκά σε άτομα που ενδεχομένως έχουν προσβληθεί από τον ιό, π.χ. από ατυχή νυγμό με βελόνα στο νοσοκομείο ή στο χειρουργείο. Το εμβόλιο που κυκλοφορεί με το όνομα ENGERIX χορηγείται σε ευπαθείς ομάδες πληθυσμού π.χ. ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, παιδιά σε σχολεία. Σήμερα υπάρχει τάση να εμβολιαστεί όλος ο πληθυσμός.