ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ (Ιστορικό καρδιολογικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΔΥΤΙΚΗΣ ΑΤΤΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΟΔΗΓΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ (Ιστορικό καρδιολογικού ασθενή) ΕΞΑΜΗΝΟ Δ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ:... ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΦΟΙΤΗΤΗ:... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΕΠΑΙΔΕΥΤΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Το Νοσηλευτικό ιστορικό βασίζεται στο αντίστοιχο έντυπο του ΥΥΚΑ

2 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ: ΟΝΟΜ/ΜΟ ΑΡΡΩΣΤΟΥ:...ΘΑΛ:... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ: / / ΝΕΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΕΠΑΝΕΙΣΑΓΩΓΗ: ΗΛΙΚΙΑ:. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΘΡΗΣΚΕΙΑ: ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:... ΤΗΛ:..ΤΗΛ. ΣΥΓΓΕΝΩΝ:. Ο ΑΡΡΩΣΤΟΣ ΗΡΘΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΑΠΟ:. ΜΕ ΦΟΡΕΙΟ ΜΕ ΚΑΡΟΤΣΑΚΙ ΜΕ ΤΑ ΠΟΔΙΑ ΜΕ ΑΛΛΟ ΤΡΟΠΟ: ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ:.. ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΘΕΡΜ: ΑΡΤΗΡ. ΠΙΕΣΗ: ΣΦΥΞΕΙΣ: ΑΝΑΠΝΟΕΣ:... ΎΨΟΣ:.cm ΒΑΡΟΣ:.Kg ΠΙΘΑΝΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:... ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ: (χρόνος έναρξης, χαρακτηριστικά της νόσου: κύριο ενόχλημα-συνοδά συμπτώματα, εντόπιση, ένταση, σοβαρότητα, διάρκεια, παράγοντες που την επηρεάζουν)....νοσηλευτικη ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΑ ΟΡΓΑΝΑ Ομιλία: Καλή: Βράγχος: Δεν μπορεί να μιλήσει: Ομιλεί ξένη γλώσσα: Ακοή: Καλή: Βαρηκοΐα: Ακουστικά: Κώφωση: Όραση: Καλή: Γυαλιά: Φακοί επαφής: Τύφλωση: Διπλωπία: Καταρράκτης: Γλαύκωμα: Παρατηρήσεις:... ΔΕΡΜΑ Φυσιολογικό: Ωχρό: Κυανωτικό: Ικτερικό: Ξηρό: Εξάνθημα: Έλκη: Εκδορές: Κατακλίσεις: (Εάν υπάρχουν ανατρέξτε στο έντυπο καταγραφής και αξιολόγησης κατάκλισης στο τέλος του οδηγού) Παρατηρήσεις:.... ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ Αναπνοή: Κανονική: Δύσπνοια: Πόνος: Αναπνευστικό ψιθύρισμα: Φυσιολογικό: Μειωμένο: Απουσιάζει: Βήχας: Με απόχρεμψη: Χωρίς απόχρεμψη:

3 Παρατηρήσεις: (Περιγράψτε τους παράγοντες επιδείνωσης ή ανακούφισης της δύσπνοιας, την έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες, τα χαρακτηριστικά των πτυέλων, την ανάγκη αναρρόφησης, το ιστορικό χρόνιας αναπνευστικής νόσου, τη χορήγηση οξυγόνου ή άλλων βοηθημάτων αναπνοής.).. ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ: Αρτηριακή πίεση: Δεξ. χέρι Αρ. χέρι Ψηλάφηση αρτηριακών σφύξεων: Καθιστός Ξαπλωμένος Όρθιος Καρωτίδας Κροταφικής Κερκιδικής Μηριαίας Ιγνυακής Οπίσθια κνημιαία Ραχιαία άκρου ποδός Σφύξεις: Συχνότητα Ρυθμός Ποιότητα Διάταση τραχηλικών φλεβών: Ναι Όχι Καρδιακοί ήχοι S1: S2: S3: S4:. Φύσημα:.. Ηχος τριβής Περικαρδίου: Ακρα: θερμοκρασία: Χρώμα: Κιρσοί(εντόπιση):... Οιδήματα:(εντόπιση). Επαναπλήρωση τριχοειδών(φτ:1-3sec): Ανωμαλίες νυχιών:... Δύσπνοια ηρεμίας: Δύσπνοια προσπάθειας:... Κόπωση (Κλίμακα κόπωσης 0-10): Θωρακικός Πόνος: Ναι: Όχι: Αν ναι, περιγράψτε εντόπιση, τύπο, ένταση(1-10), διάρκεια. Εκλυτικοί παράγοντες, Παράγοντες επιδείνωσης και ανακούφισης του πόνου. Πως αντιμετωπίζει τον πόνο.. Συγκοπικό επεισόδιο θρομβοεμβολικά επεισόδια Καρδιακές παθήσεις: στηθάγχη έμφραγμα μυοκαρδίου καρδιακή ανεπάρκεια βαλβιδοπάθεια Βηματοδότης. Προηγούμενη τυχόν καρδιοχειρουργική επέμβαση. Παρατηρήσεις: ΠΕΠΤΙΚΟ Δίαιτα: Ελεύθερη: Ειδική: Είδος:... Όρεξη: Καλή: Ανορεξία: Δυσκολία στη μάσηση: Διαταραχές πεπτικού: Ναυτία: Έμετος: Δυσπεψία: Δυσκολία στη κατάποση: Στοματικός βλεννογόνος/ούλα: Ροδαλός και ενυδατωμένος Ερυθρότητα/οίδημα/πλάκα έλκη/αιμορραγία Μυκητίαση/λοίμωξη Οδοντοστοιχία: Κένωση εντέρου: Φυσιολογική: Δυσκοιλιότητα: Διάρροια: Μέλαινα κένωση: Αιμορροΐδες: Διάταση κοιλίας: Κολοστομία:

4 Παρατηρήσεις:. ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Συχνουρία: Δυσουρία: Αιματουρία: Καύσος: Νυκτουρία: Ολιγουρία: Ανουρία: Επίσχεση: Ακράτεια: Κνησμός: Υπερτροφία προστάτη: Καθετήρας: Είδος:.. Νο: Παρατηρήσεις: ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Αυτοεξυπηρέτηση: Χρειάζεται βοήθεια: Στην ατομική υγιεινή: Στο ντύσιμο: Στην έγερση: Βάδιση: Κανονική: Με πατερίτσες: Με περιπατητή: Με μπαστούνι: Δεν περπατά: Κινητικότητα στο κρεβάτι:....αρθρίτιδα: Ιστορικό κατάγματος: Αν ναι, που; Πόνος: Ναι: Όχι: Αν ναι, περιγράψτε εντόπιση, τύπο, ένταση(1-10), διάρκεια. Παράγοντες επιδείνωσης και ανακούφισης του πόνου. Πως αντιμετωπίζει τον πόνο.. Παρατηρήσεις ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΟ Σακχαρώδης διαβήτης: Υπερθυρεοειδισμός: Υποθυρεοειδισμός: Παρατηρήσεις: ΨΥΧΙΚΗ /ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Αισιόδοξος: Ανήσυχος: Φοβισμένος: Απομονωμένος: Ενήμερος για τη νόσο: Αγνοεί τη σοβαρότητα της νόσου: Φόβος θανάτου: Φόβος αναπηρίας: Επικοινωνία: Προφορική: Γραπτή: Με νοήματα: Καμία: Παρατηρήσεις: ΝΕΥΡΙΚΟ Ημιπληγία: Παραπληγία: Τετραπληγία Επιληπτικές κρίσεις: Λιποθυμία: Τοπική αδυναμία: Μούδιασμα: Τρόμος: Κεφαλαλγία: Επίπεδο συνείδησης: Προσανατολισμένος σε: τόπο: χρόνο: πρόσωπα: Κώμα: * Παρατηρήσεις... ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Κάπνισμα: Όχι: Ναι: Αριθμός τσιγάρων /24ωρο:. Χρήση οινοπνεύματος: Όχι: Ναι: Είδος/ποσότητα:. Άλλες συνήθειες:. Ύπνος (Ώρες ανά 24ωρο): Διαταραχές ύπνου:. Ενδιαφέροντα: Διάβασμα: Ραδιόφωνο: Τηλεόραση: Άλλα: Έγγαμος: Άγαμος: Χήρος: Διαζευγμένος: Αριθμός τέκνων:.

5 Σχέση με την οικογένεια: Υποστηρικτική: Αδιάφορη: Οικονομική κατάσταση: Καλή: Μέτρια: Κακή: Ζει μόνος: Ζει με την οικογένεια του: Άλλο:.. Παρατηρήσεις.. 3 ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΠΑΙΡΝΕΙ (αναφέρεται στα φάρμακα που ελάμβανε πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο) Α/Α Είδος Δόση Τελευταία λήψη

6 ΔΕΛΤΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ:.. ΔΙΑΙΤΑ: ΦΛΕΒΙΚΗ ΓΡΑΜΜΗ* Φλεβική γραμμή: Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. Φλεβική γραμμή:. Φλεβοκαθετήρας Ν Ο Ημ/νια τοποθ. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ:(Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις)... ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ:(Είδος, ποσότητα, ώρα, αντιδράσεις)... ΠΡΟΣΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΕΝΤΕΡΙΚΑ: :[( Είδος, ποσό)πχ. από το στόμα, Levine,γαστροστομία, νηστιδοστομία]. ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ: ΑΠΟΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΥΓΡΑ(ΣΥΝΟΛΟ): ΟΥΡΟΚΑΘΕΤΗΡΑΣ: (Είδος, Ν ο, θέση, ημ/νια τοποθ.).... ΕΜΕΤΟΙ (Χαρακτηριστικά):.. ΚΕΝΩΣΕΙΣ (Χαρακτηριστικά): ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ: (Περιγράψτε τη συσκευή και τον ρυθμό χορήγησης) *Ανατρέξτε στο έντυπο αξιολόγησης φλεβίτιδας στο τέλος του οδηγού

7 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ:.. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:.... ΥΠΟΓΡΑΦΗ

8 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΣΚΟΠΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

9 ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΣΚΟΠΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΟΙΤΗΤΗ

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ α/α ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ 1 Λήψη Νοσηλευτικού Ιστορικό Εκτίμηση καρδιολογικού ασθενή 2 Λήψη Ζ.Σ. και καταγραφή στο διάγραμμα. 3 Χορήγηση φαρμάκων Ρ.Ο. 4 Χορήγηση φαρμάκων I.Μ. 5 Χορήγηση φαρμάκων -ορών I.V. 6 Χορήγηση αίματος & παραγώγων 7 Χορήγηση αερολυμάτων 8 Χορήγηση Ο2 9 Φλεβοκέντηση και Αιμοληψία 10 Λήψη αερίων αρτηριακού αίματος & αξιολόγηση 11 Φλεβοκέντηση-Τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα 12 Φροντίδα περιφερικής ή κεντρικής IV γραμμής 13 Κατανόηση βασικών γνώσεων ΗΚΓ-Λήψη 14 Κατανόηση βασικών γνώσεων test Κόπωσης - Παρακολούθηση 15 Κατανόηση βασικών γνώσεων Echo καρδιάς-παρακολούθηση 16 Καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση-απινίδωση 17 Τραχειοβρογχική αναρρόφηση 18 Εφαρμογή καθετήρα ουροδόχου κύστης 19 Φροντίδα κατακλίσεων 20 Παρακολούθηση καρδιολογικού Ε.Ι. 21 Παρακολούθηση-συμμετοχή σε παρακεντήσεις(περικαρδίου, θώρακα κ.λ.π. 22 Ν.Φ. αρρώστου με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου 23 Ν.Φ. αρρώστου με καρδιακή ανεπάρκεια 24 Ν.Φ. αρρώστου με οξύ πνευμονικό οίδημα 25 Ν.Φ. αρρώστου με περικαρδίτιδα-ενδοκαρδίτιδα 26 Ν.Φ. αρρώστου σε προσωρινή & μόνιμη τοποθέτηση βηματοδότη 27 Ν.Φ. αρρώστου με στηθάγχη 28 Ν.Φ. αρρώστου πριν και μετά τη στεφανιογραφία 29 Ν.Φ. αρρώστου πριν και μετά την αγγειοπλαστική 30 Ν.Φ. αρρώστου με διαταραχές στο ρυθμόηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος 31 Ν.Φ. αρρώστου με περικαρδίτιδα-ενδοκαρδίτιδαμυοκαρδίτιδα 32 Ν.Φ. αρρώστου με βαλβιδοπάθεια υπογρ/ή εκπαιδ/ή

11