ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

Transcript

1 Ο ρόλος της Κισπεπτίνης στη φυσιοπαθολογία του πλακούντα, και η χρήση της στον ιατροδικαστικό επαναπροσδιορισμό της ιατρικής ευθύνης για βλάβες υγείας από την παθολογία του πλακούντα. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αγγελικής Σ. Τσιόλα Εκπονηθείσα στην Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών (Δ/ντής: Καθ. Γεώργιος Δεκαβάλας) και στο Εργαστήριο Μοριακής Ενδοκρινολογίας της ιδίας Κλινικής (Υπεύθυνος: Αν. Καθ. Νεοκλής Γεωργόπουλος). Πάτρα, 2017 Scuola di Atene di Raffaello Sanzio. Affresco, , Stanza della Segnatura, Palazzi Apostolici, Musei Vaticani, Cittá del Vaticano.

2 Ο ρόλος της Κισπεπτίνης στη φυσιοπαθολογία του πλακούντα, και η χρήση της στον ιατροδικαστικό επαναπροσδιορισμό της ιατρικής ευθύνης για βλάβες υγείας από την παθολογία του πλακούντα. ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Αγγελικής Σ. Τσιόλα Εκπονηθείσα στην Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών (Δ/ντής: Καθ. Γεώργιος Δεκαβάλας) και στο Εργαστήριο Μοριακής Ενδοκρινολογίας της ιδίας Κλινικής (Υπεύθυνος: Αν.Καθ. Νεοκλής Γεωργόπουλος). Πάτρα, 2017 ii

3 Εξώφυλλο: Η «Σχολή των Αθηνών» ( Scuola di Αtene ), είναι μια από τις διασημότερες νωπογραφίες του Ιταλού καλλιτέχνη της Αναγεννησιακής τέχνης, Ραφαήλ (Rafaello Sanzio). Η Νωπογραφία δημιουργήθηκε μεταξύ του 1510 και 1511 και διακοσμεί ένα τοίχο του δωματίου με το όνομα "Δωμάτιο των Υπογραφών" ("Stanza della Segnatura") της πτέρυγας "Stanze di Rafaello" (Τα δωμάτια του Ραφαήλ) στο Αποστολικό Παλάτι του Βατικανού. Ο τίτλος «Η Σχολή των Αθηνών» δεν δόθηκε από τον Ραφαήλ, και το θέμα της τοιχογραφίας είναι στην πραγματικότητα «η Φιλοσοφία», ή, τουλάχιστον, «η αρχαία ελληνική φιλοσοφία» αφού πάνω από την τοιχογραφία, ο Ραφαήλ σημείωσε με δύο λέξεις Causarum Cognitio ("Αιτίες Γνώριζε"), δηλαδή προσπάθησε να συνειδητοποιείς και να γνωρίζεις τις αιτίες φιλοσοφικό συμπέρασμα μελέτης των έργων του Αριστοτέλη "Μεταφυσικά", και "Φυσικά". Εικάζεται πως κάθε μεγάλος φιλόσοφος είναι στον πίνακα, αλλά η αναγνώριση όλων τους είναι αδύνατη. Γνωρίζουμε τελεσίδικα πώς στο κέντρο της τοιχογραφίας παριστάνεται ο Πλάτωνας να δείχνει με το χέρι του προς τον ουρανό και ο Αριστοτέλης διαφωνώντας να δείχνει με το δεξί του χέρι προς την γη. Ο Πλάτων κρατάει το έργο του "Τίμαιος" ενώ ο Αριστοτέλης κρατάει το δικό του έργο "Ηθικά Νικομάχεια". Από εκεί και πέρα, διάφοροι μελετητές εκφράζουν διαφορετικές απόψεις ως προς το ποιοι είναι οι εικονιζόμενοι. Η "Σχολή των Αθηνών" θεωρείται ως το «αριστούργημα του Ραφαήλ και η τέλεια ενσάρκωση του κλασικού πνεύματος της ύστερης αναγέννησης». Η Ακαδημία ή Ακαδήμεια στην αρχαιότητα ήταν μια ιδιαίτερα εκτεταμένη περιοχή με άλση, σκιερά δένδρα και περιπάτους, δίπλα στον Κηφισό ποταμό. Ο χώρος ήταν αφιερωμένος στον Αθηναίο ήρωα και πρώτο οικιστή της περιοχής Ακάδημο ή Εκάδημο, στον οποίον, σύμφωνα με αρχαίες αναφορές, οφείλεται και η ονομασία της περιοχής. Ο Ακάδημος, κατά την παράδοση, ανήκει στη γενιά που προηγείται των ηρώων του Τρωικού πολέμου. Το ίδιο όμως όνομα σημαίνει και «Δήμο εκάς του άστεως», δηλαδή δήμο μακριά από την πόλη, και είναι επομένως πολύ πιθανόν το τοπωνύμιο να είναι πρωιμότερο του ήρωα. Στον χώρο περιλαμβάνονταν και το ιερό άλσος της Ακαδημίας, αφιερωμένο στην θεά Αθηνά, τόπος λατρείας με πολλούς βωμούς και τεμένη. Τον 6ο αι π.χ. ιδρύονται τα τρία αρχαιότερα Γυμνάσια της Αθήνας, το Λύκειο (ανάμεσα στον Λυκαβηττό και στον ποταμό Ιλισό), το Κυνόσαργες (στην σημερινή συνοικία Κυνοσάργους της Αθήνας), και ίσως το πιο σημαντικό, το Γυμνάσιο της Ακαδημίας, που λειτουργούσε μέσα στον ευρύτερο χώρο της Ακαδημίας. Επρόκειτο για εγκαταστάσεις φυσικής αγωγής με υποτυπώδεις υποδομές. Βαθμιαία οι χώροι τους επιλέγονται από τους φιλοσόφους και γίνονται χώροι παράθεσης ιδεών. Τον 4ο αι. π.χ. και στα τρία γυμνάσια ιδρύονται φιλοσοφικές σχολές. Στο Λύκειο η Περιπατητική Σχολή του Αριστοτέλη, στο Κυνόσαργες η Σχολή των Κυνικών του Αντισθένη, και στην Ακαδημία η Σχολή ή Ακαδημία του Πλάτωνα. Το 1971, στην συμβολή των οδών Αίμωνος και Τριπόλεως στην Αθήνα, βρέθηκε λίθινη στήλη ή «Όρος» (όριο-σύνορο-λίθινη στήλη για όριο) που φέρει την επιγραφή «ΗΟΡΟΣ ΤΕΣ ΗΕΚΑΔΕΜΕΙΑΣ», και χρονολογείται περίπου στο 500 π.χ. Η ανεύρεσή του είναι ιδιαίτερα σημαντική δεδομένου ότι οριοθετούσε τον χώρο της Ακαδημίας και επιβεβαιώνει την θέση της, από τον 6ο αι. π.χ. Με εξαίρεση το Κυνόσαργες για το οποίο δεν έχουμε πληροφορίες, τα άλλα δύο γίνονται, μετά το 200 π.χ., και μεγάλα εκπαιδευτικά κέντρα αλλά και κέντρα έρευνας. Ιδιαίτερα η Παλαίστρα του Γυμνασίου του Λυκείου πρέπει εκτός από ερευνητικό κέντρο, να ήταν η μεγαλύτερη βιβλιοθήκη της όψιμης κλασικής περιόδου. Ο Πλάτων ιδρύει την περίφημη Σχολή ή Ακαδημία του στην περιοχή του Γυμνασίου της Ακαδημίας, το 387 π.χ. Σε ιδιόκτητο κήπο αυτού του χώρου κτίζει την οικία του και αργότερα ιδρύει το Μουσείο και τη στοά για τη διδασκαλία του. Εκεί και τάφηκε το 347 π.χ., ύστερα από 40 χρόνια διδασκαλίας. Η λειτουργία της Σχολής ή Ακαδημίας του Πλάτωνα διεκόπη για τέσσερα χρόνια κατά τον Πρώτο Μιθριδατικό Πόλεμο και την φυγή του Φίλωνα της Λάρισας το 88 π.χ. στη Ρώμη. Έκλεισε οριστικά το 529, μετά από σχεδόν 10 αιώνες συνεχούς παρουσίας, όταν καταργήθηκε από τον Βυζαντινό αυτοκράτορα Ιουστινιανό. Η Πλατωνική Ακαδημία υπήρξε μία ένωση διανοούμενων της εποχής. Το κύριο έργο της Ακαδημίας ήταν φιλοσοφικό και επιστημονικό. Είναι το πρώτο ίδρυμα επιστήμης και φιλοσοφίας, και γι αυτό αποτελεί μέχρι σήμερα το πρότυπο για όλα τα επιστημονικά κέντρα. Το όνομά της συνδέθηκε με τον ορισμό της Γνώσης. Τα τρία γυμνάσια της Αθήνας αλλά κυρίως η Ακαδημία του Πλάτωνα θεωρούνται τα πρώτα πανεπιστήμια του κόσμου. o o o «Η Αρχαία Ακαδημία-Ιστορία του χώρου και των ανασκαφών». Διάλεξη Ευτυχίας Λυγκούρη-Τόλια, Εφόρου Αρχαιοτήτων, στον σύλλογο Ελλήνων Αρχαιολόγων, iii

4 Κατάθεση θέματος στο Τμήμα Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Πατρών για εκπόνηση διδακτορικής διατριβής, στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές-Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες: 18 Δεκεμβρίου Εκπόνηση στην Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική του Τμήματος Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου Πατρών (Δ/ντής ο Καθ. Γεώργιος Δεκαβάλας) και στο Εργαστήριο Μοριακής Ενδοκρινολογίας της ιδίας Κλινικής (Υπεύθυνος ο Αν.Καθ. Νεοκλής Γεωργόπουλος). Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Τσάπανος Βασίλειος, Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Επιβλέπων. 2. Δεκαβάλας Γεώργιος, Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, μέλος. 3. Γεωργόπουλος Νεοκλής, Επίκ. Καθηγητής Ενδοκρινολογίας, μέλος. Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Τσάπανος Βασίλειος, Ομότιμος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Επιβλέπων 2. Δεκαβάλας Γεώργιος, Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Δ/ντής Π.Μ/Γ Κλιν. 3. Γεωργόπουλος Νεοκλής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας και 4. Αλεξανδρίδης Θεόδωρος, Καθηγητής Παθολογίας-Ενδοκρινολογίας 5. Αντωνάκης Γεώργιος, Αναπλ. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας 6. Καπώνης Απόστολος, Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας 7. Παπαδόπουλος Βασίλειος, Επίκουρος Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας Δοκιμασία: Η παρουσίαση και υποστήριξη της διδακτορικής διατριβής έγινε στις 11 Απριλίου 2017 στην αίθουσα σεμιναρίων της Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών, στο Π.Γ.Ν.Πατρών. Η υποψηφία διδάκτωρ κα. Αγγελική Τσιόλα κρίθηκε «επιτυχούσα» στην δοκιμασία επειδή η διατριβή της αποτελεί ουσιαστική συμβολή στην επιστήμη, και έλαβε τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ». Ευχαριστίες: Επιθυμώ να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στην βιολόγο κα. Δήμητρα Μαριολή για τις τεχνικές υποδείξεις και την ανεκτίμητη βοήθειά της στο εργαστηριακό σκέλος της διατριβής. Α. Τσιόλα Μέρος του κειμένου και οι εικόνες που εμφανίζονται στα κεφάλαια της δομής και λειτουργίας του πλακούντα έχουν ληφθεί από το κεφάλαιο Human Embryology Embryogenesis Module 10-Fetal membranes and placenta [Online course in embryology for medicine students developed by the universities of Fribourg, Lausanne and Bern (Switzerland) with the support of the Swiss Virtual Campus. ( iv

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α - ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή 2. Από τη σύλληψη μέχρι την εμφύτευση 2.1. Ενδομήτριο και Φθαρτός 2.2. Τα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του εμβρύου Η εμφύτευση Η τροφοβλάστη Η εμβρυοβλάστη. 3. Δημιουργία και δομή του πλακούντα Δημιουργία των λαχνών του πλακούντα Το κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα Συνδέσεις μεταξύ των ιστών μητέρας και εμβρύου Ανάπτυξη του πλακούντα Ανάπτυξη των λαχνών Η κυκλοφορία του αίματος στον πλακούντα. 4. Η φυσιολογία του πλακούντα Μηχανισμοί εμβρυο-μητρικών ανταλλαγών Αναπνευστική λειτουργία Θρεπτικές και εκκριτικές λειτουργίες Πλακούντας και ανοσολογικός φραγμός Αντιγονικές ιδιότητες του εμβρύου και του πλακούντα Μεταφορά πρωτεϊνών Προστασία από λοιμώξεις Παραγωγή ενζύμων Παραγωγή πρωτεϊνών του πλάσματος σχετικών με την εγκυμοσύνη (PAPP) Ενδοκρινική λειτουργία του πλακούντα. 5. Οι διεργασίες εμφύτευσης και αποκόλλησης ή απόπτωσης του πλακούντα 5.1. Οι στιβάδες αποκόλλησης και απόπτωσης του πλακούντα 5.2. Η εμφύτευση της βλαστοκύστης και η εισβολή της τροφοβλάστης Παράγοντες που ρυθμίζουν την εισβολή της τροφοβλάστης Ο ρόλος των διακυτταρικών συνδέσεων Ο ρόλος του ινωδοειδούς στην εμφύτευση του πλακούντα Ο ρόλος των κισπεπτινών στην εισβολή της τροφοβλάστης. 6. Οι Κισπεπτίνες 6.1. Φυσιολογία των κισπεπτινών 6.2. Η προέλευση των κισπεπτινών στην εγκυμοσύνη Ο ρόλος των κισπεπτινών στην εισβολή της τροφοβλάστης. 7. Παθήσεις του πλακούντα με παθολογικό βάθος ή θέση πρόσφυσης 7.1. Στερεά πρόσφυση πλακούντα (Placenta Accreta) 7.2. Προδρομικός πλακούς (Placenta Previa) 7.3. Αιτιολογία και Παθογένεση των ανωμαλιών πρόσφυσης του πλακούντα 7.4. Η κλινική σημασία των επιπλοκών της στερεάς πρόσφυσης και του προδρομικού πλακούντα ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β - ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός της μελέτης 2. Ασθενείς και μέθοδοι 3. Αποτελέσματα 4. Συζήτηση ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ - Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗ 1. Δυνητική χρήση της Κισπεπτίνης ως διαγνωστικού δείκτη παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα. 2. Ιατρική Ποινική Ευθύνη. 3. Δυνητική αξιοποίηση της Κισπεπτίνης στην αποφυγή ιατρικής αμέλειας και την πρόληψη σωματικής βλάβης. ΠΕΡΙΛΗΨΗ TITLE PAGE AND SUMMARY ΑΝΑΦΟΡΕΣ-ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΥΣΤΕΡΟΛΟΓΙΑ v

6 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α - ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή. Οι μαιευτικές αιμορραγίες της μήτρας που συμβαίνουν κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης καθώς και κατά τη διάρκεια του τοκετού ή και μετά από αυτόν απασχολούν τα μέγιστα τους μαιευτήρες καθότι συνδέονται με πολύ αυξημένη περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Στην ταξινόμηση των αιτίων, πρωτεύουσα θέση έχουν οι αιμορραγίες που σχετίζονται με παθολογικό βάθος ή ανώμαλη θέση πρόσφυσης του πλακούντα, δηλαδή αυτές που οφείλονται σε Στερεά Πρόσφυση του πλακούντα (placenta accreta) και σε Προδρομικό πλακούντα (placenta previa). Οι πρώτες εκδηλώνονται κυρίως κατά την προσπάθεια αποκόλλησης του πλακούντα κατά τη διάρκεια του τοκετού αλλά και μετά τον τοκετό είτε λόγω κατακράτησης πλακούντα (πρώιμες) είτε λόγω αποκόλλησης πλακουντιακού πολύποδα (όψιμες). Οι οφειλόμενες σε προδρομικό πλακούντα συνήθως εκδηλώνονται κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης και σχετίζονται με διαταραχή ή αλλοίωση της περιοχής πρόσφυσης του πλακούντα, όπως θα περιγραφεί παρακάτω. Οι δύο παθολογικές οντότητες φαίνεται ότι έχουν παρεμφερή παθογένεια καθότι αμφότερες συνδέονται με γνωστούς μηχανισμούς εμφύτευσης και αποκόλλησης του πλακούντα. Επιπλέον έχουν κοινούς τους περισσότερους παράγοντες κινδύνου, ενώ οι επιπλοκές και οι επιπτώσεις τους στη μητέρα και στο έμβρυο ή το νεογνό είναι σχεδόν ταυτόσημες. Τέλος, οι δύο παθολογικές οντότητες μπορεί να συνυπάρχουν. Η εργασία αυτή είναι μία προσπάθεια να διευκρινισθούν έτι περαιτέρω οι ανωτέρω μηχανισμοί, και αποσκοπεί στην διερεύνηση του ρόλου της κισπεπτίνης στην πλακουντογένεση και στην αιτιοπαθογένεια των ανωτέρω καταστάσεων. Ειδικότερος σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η προσπάθεια ανεύρεσης συσχέτισης της πλακουντιακής ιστικής έκφρασης της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της, με παθολογικές μορφές διεισδυτικότητας του πλακούντα. Θετική ιστική έκφραση της κισπεπτίνης σε τέτοιες μορφές πλακούντα θα μπορούσε να επιβεβαιώσει ή να ενισχύσει την διάγνωση δύο τόσο σοβαρών και δυνητικά θανατηφόρων μαιευτικών επιπλοκών. Στα επόμενα κεφάλαια θα παρουσιασθούν οι διεργασίες εμφύτευσης και απόπτωσης ή αποκόλλησης του πλακούντα, καθώς και οι ανωμαλίες του βάθους και της θέσης εμφύτευσης του πλακούντα. Θα αναπτυχθεί η αιτιολογία και η παθογένεση των ανωμαλιών αυτών και θα τονισθεί η κλινική σημασία των επιπλοκών τους. Θα σχολιασθεί η δυνητική χρήση της Κισπεπτίνης ως εργαλείου αιτιολόγησης και ερμηνείας των αιμορραγιών του πλακούντα αλλά και ως ιατροδικαστικού εργαλείου στην πρόληψη σωματικής βλάβης και την αποφυγή ιατρικού σφάλματος σε επιλεγμένους πληθυσμούς ασθενών, σύμφωνα με τις κρατούσες έννοιες των νομικών όρων της ιατρικής αμέλειας και ευθύνης. 1

7 2. Από τη σύλληψη μέχρι την εμφύτευση [ ]. 2.1 Ενδομήτριο και Φθαρτός. Ο βλεννογόνος χιτώνας της κοιλότητας του σώματος της μήτρας των θηλαστικών λέγεται ενδομήτριο. Αποτελείται από μία μονήρη στιβάδα κυλινδρικού επιθηλίου και από το στρώμα πάνω στο οποίο αυτή κείται. Αυτές οι δύο στιβάδες παρατηρούνται στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας και αφορούν μόνο στο ενδομήτριο που επενδύει την κοιλότητα του σώματος της μήτρας, ενώ δεν αφορούν στο ενδοθήλιο των ωαγωγών (σαλπίγγων). Η στιβάδα του κυλινδρικού επιθηλίου είναι ελεύθερη προς το κοίλωμα της μήτρας και συνιστά την λειτουργική στιβάδα του ενδομητρίου. Αρχίζει να σχηματίζεται μετά το τέλος κάθε εμμηνορρυσίας, πολλαπλασιάζεται και παχύνεται κατά την διάρκεια της πρώτης φάσης του εμμηνορρυσιακού κύκλου υπό την επίδραση των οιστρογόνων, και τροποποιείται κατά την διάρκεια της δεύτερης φάσης του εμμηνορρυσιακού κύκλου υπό την επίδραση της προγεστερόνης του ωχρού σωματίου, ώστε να παράσχει ένα ιδανικό περιβάλλον για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου και την ανάπτυξη του εμβρύου. Επί αποτυχίας κύησης, το ωχρό σωμάτιο υποστρέφει με αποτέλεσμα πτώση της προγεστερόνης και επόμενη σύσπαση των αρτηριών που αρδεύουν με αίμα την λειτουργική στιβάδα. Τα κύτταρά της ισχαιμούν και η στιβάδα αυτή νεκρώνεται και αποπίπτει κατά την έμμηνη ρύση. Το στρώμα βρίσκεται πίσω από την λειτουργική στιβάδα και σε γειτνίαση με το μυομήτριο. Είναι μία στιβάδα συνδετικού ιστού που διαφοροποιείται σε πάχος ανάλογα με τις ορμονικές επιδράσεις, δεν αποπίπτει όμως κατά την έμμηνη ρύση. Απλοί σωληνωτοί αδένες της μήτρας φτάνουν από την επιφάνεια του ενδομητρίου έως την βάση του στρώματος, το οποίο φέρει επίσης και ένα πλούσιο αγγειακό δίκτυο εκ σπειροειδών αρτηριών. Από το στρώμα αναπτύσσεται η λειτουργική στιβάδα. Το ενδομήτριο με τις επερχόμενες αλλαγές του κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καλείται Φθαρτός (decidua). Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ολόκληρο το ενδομήτριο παχύνεται. Γίνονται διακριτές τρεις στιβάδες του χιτώνα. Η ανώτερη ή συμπαγής στιβάδα (stratum compactum) χαρακτηρίζεται από τα διογκωμένα επιθηλιακά της κύτταρα. Η μεσαία ή σπογγώδης στιβάδα (stratum spongiosum) σχηματίζεται από την έντονη ανάπτυξη και αύξηση του αριθμού των αδένων και των αιμοφόρων αγγείων του ενδομητρίου, καθώς και τη δημιουργία ευρύτερων αγγειακών χώρων που συνενώνονται και επικοινωνούν μεταξύ τους. Η κατώτερη ή βασική στιβάδα (stratum ή zona basalis) που βρίσκεται σε γειτνίαση με το μυομήτριο, αφορά κυρίως στον ινώδη χιτώνα και παραμένει ουσιωδώς αναλλοίωτη. Δεν αποπίπτει μετά τον τοκετό και δίδει γένεση στο καινούργιο ενδομήτριο. Οι δύο ανώτερες στιβάδες, η συμπαγής και η σπογγώδης, συνιστούν μαζί την λειτουργική ζώνη (zona functionalis) του ενδομητρίου στην εγκυμοσύνη [1] [Εικ. 1]. 2

8 Εικόνα 1. Διαγραμματικές τομές του βλεννογόνου της κοιλότητας του σώματος της μήτρας. Α. Μη-εγκυμονούσα μήτρα, Β. Εγκυμονούσα μήτρα. Φαίνεται ο πεπαχυσμένος βλεννογόνος και η μετατροπή των αδένων της μήτρας (Kundrat and Engelmann). Η περιοχή του φθαρτού στην οποία εμφυτεύεται η βλαστοκύστη και αναπτύσσεται αργότερα ο πλακούντας, λέγεται Bασικός φθαρτός (Decidua Basalis ή Placentalis). Η υπόλοιπη περιοχή του φθαρτού που παραμένει ελεύθερη προς την κοιλότητα της μήτρας καλείται Γνήσιος Φθαρτός (Decidua Vera ή Parietalis) ενώ ο φθαρτός που υπερκαλύπτει την σφαιρική εμφυτευμένη βλαστοκύστη, λέγεται Θυλακοειδής Φθαρτός (Decidua Capsularis) [Εικ. 2]. Εικόνα 2. Φθαρτός σε κύηση τριών εβομάδων. 3

9 2.2 Τα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του εμβρύου [2]. Κατά την ωοθυλακιορρηξία, οι κροσσοί της σάλπιγγας (ωαγωγού) συλλαμβάνουν το ωάριο και το εναποθέτουν στην λήκυθο, όπου το συναντά κάποιο σπερματοζωάριο και το γονιμοποιεί. Η συνένωση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο προκαλεί την συμπλήρωση της δεύτερης μειωτικής διαίρεσης του ωαρίου. Οι πυρήνες του ωαρίου και του σπερματοζωαρίου που ο καθένας τους περιέχει 23 χρωμοσώματα ενώνονται κατά την πορεία συνένωσης του γενετικού τους υλικού και έτσι σχηματίζουν τον ζυγώτη που περιέχει 46 χρωμοσώματα. Το γονιμοποιημένο ανθρώπινο ωάριο αφήνει την λήκυθο και μέσα από τους ωαγωγούς φθάνει στην μήτρα την τέταρτη περίπου ημέρα μετά την γονιμοποίηση, με προοπτική να εμφυτευτεί εκεί περίπου την έκτη μέρα. Στις τέσσαρες ημέρες το νεαρό έμβρυο αποτελείται από περίπου 16 έως 32 κύτταρα τα οποία λέγονται βλαστομερίδια, και μοιάζει με μούρο. Γι αυτό, το στάδιο αυτό λέγεται στάδιο του μοριδίου. Καθένα από αυτά τα βλαστομερίδια έχει το ίδιο σετ χρωμοσωμάτων με τον ζυγώτη, άρα περιέχει όλες τις γενετικές πληροφορίες. Η ανάπτυξη και διαφοροποίηση συνεχίζεται με τις διαιρέσεις (αυλακώσεις) των κυττάρων. Τα εξωτερικά βλαστομερίδια, τα οποία αρχικά είναι στρογγυλά και είναι ελάχιστα κολλημένα το ένα με το άλλο, αρχίζουν να γίνονται πιο επίπεδα. Η επαφή μεταξύ τους ισχυροποιείται με ειδικούς, «σφιχτούς συνδέσμους» (tight junctions). Αυτή η συμπύκνωση οδηγεί σε κατανομή των κυττάρων τέτοια ώστε ένα μέρος αυτών συγκεντρώνεται στο κέντρο και τα υπόλοιπα σχηματίζουν την περιφέρεια. Τα κύτταρα του μοριδίου είναι η υποδομή της προέλευσης του εμβρύου και των μεμβρανών του, καθώς επίσης και του πλακούντα και των σχετικών υποδομών του. Τα εσωτερικά (κεντρικά) κύτταρα σχηματίζουν μια ακέραια ομάδα στην μία πλευρά της κοιλότητας από την οποία θα προέλθει το έμβρυο και γι αυτό τα κύτταρα αυτά λέγονται εμβρυοβλάστες, ενώ στο σημείο της κοιλότητας στο οποίο συνδέονται τα εσωτερικά με τα εξωτερικά κύτταρα δημιουργείται ο εμβρυϊκός πόλος. Τα εξωτερικά κύτταρα οργανώνονται και σχηματίζουν μια επιθήλια στρώση η οποία θα αποτελέσει την πρώτη πηγή των μεμβρανών του πλακούντα, και γι αυτό έχουν ονομαστεί τροφοβλάστες. Σε αυτό το στάδιο το έμβρυο ονομάζεται βλαστοκύστη. Παράλληλα, ήδη από το στάδιο του μοριδίου κατά την τέταρτη ημέρα ανάπτυξης, τα βλαστομερίδια εκκρίνουν υγρό το οποίο αρχικά καταλαμβάνει τον ενδομοριακό χώρο. Με τον σχηματισμό της βλαστοκύστης και υπό την επίδραση της υδροστατικής πίεσης αυτού του υγρού, μέσα στο μούρο εμφανίζεται ένας κοίλος χώρος, η επονομαζόμενη κοιλότητα της βλαστοκύστης. 2.3 Η εμφύτευση. Το μορίδιο φτάνει στην μήτρα ανάμεσα στην τρίτη και τέταρτη μέρα. Περίπου την πέμπτη μέρα η βλαστοκύστη αναδύεται από την διαυγή ζώνη του ωοκυττάρου και έρχεται σε άμεση επαφή με το ενδομητρικό επιθήλιο. Τα κύτταρα της τροφοβλάστης αρχίζουν να πολλαπλασιάζονται και δημιουργούν μια μάζα κυττάρων, την συγκυτιοτροφοβλάστη, δηλαδή ένα συγκύτιο κυττάρων χωρίς διαχωριστικές κυτταρικές μεμβράνες, οι προβολές της οποίας διεισδύουν στο επιθήλιο του ενδομητρίου και εισβάλλουν στον συνδετικό ιστό αυτού. Η βλαστοκύστη ενσωματώνεται στο τοίχωμα της μήτρας περίπου την έβδομη ή όγδοη μέρα. Αυτή είναι μια εμφύτευση στην διάμεση ουσία, αφού ότι απαρτίζει το έμβρυο διεισδύει εντελώς στον μητρικό συνδετικό ιστό ο οποίος αιματώνεται πλήρως. 4

10 Την ένατη μέρα το επιθήλιο της μήτρας καλύπτει εντελώς την περιοχή εμφύτευσης ξανά. Τα γειτονικά κύτταρα της ενδομητρικής στρώσης, τα οποία είναι υπό την επίδραση προγεστερόνης η οποία εκκρίνεται από το ωχρό σωμάτιο, αντιδρούν στην παρουσία της βλαστοκύστης. Ενεργοποιούνται μεταβολικά και εκκριτικά. Τώρα πλέον ορίζονται ως φθαρτά κύτταρα. Η ανάπτυξη του πλακούντα αρχίζει όταν η βλαστοκύστη επιφέρει τις φθαρτές αντιδράσεις στο μητρικό ενδομήτριο και το μεταμορφώνει σε μια καλά αιματωμένη πηγή τροφής την βασική πλάκα του πλακούντα. Οι γειτονικοί αδένες του ενδομητρίου αναπτύσσονται και το τοίχωμα της μήτρας διογκώνεται τοπικά. Αν έχει λάβει χώρα η εμφύτευση, τα τροφοβλαστικά κύτταρα απελευθερώνουν μια πλειάδα ορμονών (HCG = ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη, HCS = ανθρώπινη χοριακή σωματομαστοτροπίνη και HPL= Ανθρώπινο Πλακουντικό Γαλακτογόνο) οι οποίες είναι απαραίτητες για τον συντονισμό της θρέψης του ενδομητρίου και για την διατήρηση του ωχρού σωματίου το οποίο συνεχίζει να εκκρίνει στεροειδείς ορμόνες για τις δώδεκα περίπου εβδομάδες της εμβρυικής ανάπτυξης. Αργότερα, ο ίδιος ο πλακούντας αρχίζει να εκκρίνει μεγάλες ποσότητες προγεστερόνης και ως εκ τούτου αναλαμβάνει πλέον την αδενική λειτουργία που πριν είχε το ωχρό σωμάτιο. 2.4 Η τροφοβλάστη. Κατά την διάρκεια της εμφύτευσης η τροφοβλάστη διαφοροποιείται σε δύο διαφορετικές κυτταρικές στιβάδες: Την συγκυτιοτροφοβλάστη (ST) και την κυτταροτροφοβλάστη (CT). Η συγκυτιοτροφοβλάστη δημιουργεί μια εξωτερική στρώση χωρίς διακυτταρικά όρια και τα κύτταρά της δημιουργούν νήματα τα οποία διεισδύουν στο ενδομήτριο. Η συγκυτιοτροφοβλάστη προέρχεται από την συνένωση των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων. Μέσω απόπτωσης (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) των κυττάρων του επιθηλίου του ενδομητρίου, δημιουργούνται κενά μέσω των οποίων η βλαστοκύστη διεισδύει περισσότερο στο ενδομήτριο. Η κυτταροτροφοβλάστη, από την άλλη, αποτελείται από μια ακανόνιστη στρώση ωοειδών, μονοπύρηνων κυττάρων και βρίσκεται ακριβώς κάτω από την συγκυτιοτροφοβλάστη. Στα μέσα της δεύτερης εβδομάδας ακανόνιστοι χώροι εμφανίζονται στην συγκυτιοτροφοβλάστη. Μετά ενώνονται σχηματίζοντας κενά. Αυτά τα κενά αρχικά γεμίζουν με υγρά ιστών και εκκρίσεις της μήτρας. Η συγκυτιοτροφοβλάστη αναπτύσσεται όλο και περισσότερο επάνω στο τοίχωμα της μήτρας και διαβρώνει τα τοιχώματα των αγγείων (τριχοειδή, φλεβίδια). Το αίμα που κυκλοφορεί σε αυτά παρέχεται στα κενά. 2.5 Η εμβρυοβλάστη. Την τέταρτη ή πέμπτη ημέρα η εμβρυοβλάστη αποτελείται από έναν εμβρυικό δίσκο διπλής επίστρωσης. Τα εξωτερικά κυλινδρικά κύτταρα είναι γνωστά ως επιβλάστη (εκτοβλάστη) και η εσωτερική στρώση κυβοειδών κυττάρων ονομάζεται υποβλάστη (ενδοβλάστη). Η αμνιακή κοιλότητα έχει εξελιχθεί μέσα στην επιβλάστη, με τα υγρά να έχουν συγκεντρωθεί ανάμεσα στα κύτταρα. Το υγρό που συγκεντρώνεται εκεί διαιρεί το επιβλαστικό κύτταρο σε δύο επίπεδα. Η κυταρική στρώση στον εμβρυικό πόλο γίνεται αμνιοτική μεμβράνη ή άμνιον (τα κύτταρα της οποίας λέγονται 5

11 αμνιοβλάστες). Η αμνιοτική μεμβράνη διαχωρίζει την αμνιακή κοιλότητα από την κυτταροτροφοβλάστη. Ο σχηματισμός της ομφαλικής κύστης και της χοριακής κοιλότητας (εξωεμβρυϊκή ή σπλαγχνική κοιλότητα) δεν είναι πλήρως κατανοητός. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες. Μία λέει πως τα υποβλαστικά κύτταρα από το άκρο του εμβρυικού δίσκου μεταναστεύουν κατά μήκος της εσωτερικής πλευράς της κοιλότητας της βλαστοκύστης και με αυτόν τον τρόπο γίνονται επίπεδα. Από την ένατη ημέρα μια λεπτή, βασική μεμβρανοειδής επίστρωση έξω από αυτήν την υποβλαστική στρώση είναι ορατή. Λέγεται μεμβράνη του Heuser. Μαζί απαρτίζουν την πρωτογενή ομφαλική κύστη. Ομοίως, ούτε ο σχηματισμός της δευτερογενούς ομφαλικής κύστης είναι ακόμα πλήρως κατανοητός. Μια θεωρία ισχυρίζεται πως η δευτερεύουσα ομφαλική κύστη ίσως προέρχεται από την διάλυση της πρωτογενούς, και αναδημιουργία της νυν δευτερογενούς. Ως εκ τούτου τα απομεινάρια της πρωτογενούς ομφαλικής κύστης στον αντιεμβρυονικό πόλο αποσυντίθενται και εξαφανίζονται. Ταυτόχρονα με τον σχηματισμό της ομφαλικής κύστης εμφανίζονται επιπρόσθετα μεσοβλαστικά κύτταρα και καλύπτουν το εσωτερικό της κυτταροτροφοβλάστης και το εξωτερικό της ομφαλικής κύστης καθώς επίσης και την αμνιακή κοιλότητα. Η προέλευση αυτών των κυττάρων ακόμα δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητή. Ίσως να προέρχονται από αποκόλληση των κυτταροτροφοβλαστικών κυττάρων ή από κάποια ζώνη πολλαπλασιασμού στο ουραίο άκρο του εμβρυικού δίσκου (πχ από την επιβλάστη). Κάποιοι συγγραφείς προτείνουν ότι προέρχονται και από τα CTκύτταρα και από μια ζώνη πολλαπλασιασμού στην περιφέρεια του εμβρυικού δίσκου. Το εξωεμβρυϊκό δίκτυο, το οποίο βρίσκεται ανάμεσα στα δύο στρώματα της εξωεμβρυϊκής μεσοβλάστης (ΕΕΜ) διαλύεται και αφήνει μια ακόμα κοιλότητα πίσω του, την χοριακή κοιλότητα. Την δέκατη τρίτη ημέρα ο εμβρυικός δίσκος έχει ραχιαία μια αμνιακή κοιλότητα και κοιλιακά την χοριακή κοιλότητα, οι οποίες περικυκλώνουν την ομφαλική κύστη εξωτερικά. Δείχνουν να κρέμονται από την μεσοβλάστη μόνο με έναν παχύ βλαστό, το σωματικό στέλεχος [Εικ. 3]. Εικόνα 3. Εμφύτευση 8η, 9η, 10η και 11η ημέρα. Α και Β. 1=επιθήλιο του ενδομητρίου, 2=υποβλάστη, 3=ΣΤ, 4=ΚΤ, 5=επιβλάστη, 6=βλαστοκυστική κοιλότης. Γ και Δ. 1=ΣΚ, 2=ΚΤ, 3=επιβλάστη, 4=υποβλάστη, 5=βλαστοκυστική κοιλότης, 6=μητρικά αιμοφόρα τριχοειδή, 7=αμνιακή κοιλότης, 8=αμνιοβλάσται, 9=πλάκα ινικής, 10=κενοτόπιο της ΣΤ, 11=πολλαπλασιαζόμενη υποβλάστη. 6

12 3. Δημιουργία και δομή του πλακούντα. 3.1 Δημιουργία των λαχνών του πλακούντα. Για να γίνει κατανοητή η χρονολογική ανάπτυξη των χοριακών λαχνών είναι σημαντικό να υπάρχει πλήρης εικόνα της ανατομίας του πλακούντα. Σε αυτό το διάγραμμα, ο πλακούντας είναι περίπου τεσσάρων μηνών και είναι ορατές διάφορες βασικές δομές, όπως ο ομφάλιος λώρος, ο αμνιακός σάκος, η χοριακή πλάκα, η ήδη εξελιγμένη διακλάδωση την λαχνών, η βασική πλάκα και οι κοτυληδόνες. Κατά τον τοκετό, ο πλακούντας απαρτίζεται από δύο μέρη: Το μητρικό κομμάτι και το εμβρυϊκό κομμάτι. Επίσης υπάρχουν τρείς τύποι λαχνών. Ενώ το έμβρυο τις πρώτες εβδομάδες τρέφεται μέσω απλής διάχυσης, αργότερα, λόγω της ταχείας ανάπτυξης, χρειάζεται ένα πιο ισχυρό σύστημα ανταλλαγής αερίων και θρεπτικών συστατικών. Αυτό γίνεται εφικτό χάρη στο σύστημα μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, με το οποίο τα κυκλοφορικά συστήματα της μητέρας και του εμβρύου πλησιάζουν το ένα με το άλλο, ώστε να επιτρέπουν την ανταλλαγή αερίων και μεταβολιτών μέσω διάχυσης. Ωστόσο, το μητρικό και εμβρυικό αίμα ποτέ δεν έρχονται σε επαφή το ένα με το άλλο. Αυτό το σύστημα καταργείται μετά την ένατη ημέρα, στο στάδιο των κενών ή λιμνών. Μέσω της λυτικής δράσης της συγκυτιοτροφοβλάστης, τα μητρικά τριχοειδή αγγεία διαβρώνονται και αναστομώνονται με τα τροφοβλαστικά κενά, δημιουργώντας κολποειδή τριχοειδή αγγεία. Στο τέλος της εγκυμοσύνης τα κενά επικοινωνούν το ένα με το άλλο και σχηματίζουν ένα συνδεδεμένο σύστημα το οποίο οριοθετείται από την συγκυτιοτροφοβλάστη και ονομάζεται μεσολάχνιο διάστημα. Ανάμεσα στην ενδέκατη και δέκατη τρίτη ημέρα τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα διεισδύουν μέσα στις προσεκβολές της συγκυτιοτροφοβλάστης δημιουργώντας τις πρωτογενείς τροφοβλαστικές λάχνες. Μετά την δέκατη έκτη ημέρα, μέσα σε αυτήν την πρωτογενή τροφοβλαστική λάχνη αναπτύσσεται επίσης και η εξωεμβρυική μεσοβλάστη, δημιουργώντας έτσι την δευτερογενή λάχνη που επεκτείνεται προς τα κοιλώματα που είναι γεμάτα με μητρικό αίμα. Όπως ήδη αναφέραμε, η συγκυτιοτροφοβλάστη επικαλύπτει την εξωτερική επιφάνεια κάθε λάχνης. Στο τέλος της τρίτης εβδομάδας η μεσοβλαστική λάχνη διαφοροποιείται σε συνδετικό ιστό και αιμοφόρα αγγεία. Αυτά συνδέονται με τα εμβρυικά αιμοφόρα αγγεία. Οι λάχνες που περιέχουν διαφοροποιημένα αιμοφόρα αγγεία ονομάζονται τριτογενείς λάχνες. Τώρα πλέον, αέρια, θρεπτικά συστατικά και απόβλητα τα οποία διαχέονται στο μητρικό και εμβρυικό αίμα πρέπει να περάσουν μέσα από συνολικά τέσσερα στρώματα: το ενδοθήλιο των τριχοειδών της λάχνης, τον χαλαρό συνδετικό ιστό που περιβάλει το ενδοθήλιο, την κυτταροτροφοβλάστη και την συγκυτιοτροφοβλάστη. Το ενδοθήλιο που περιβάλλει τα μητρικά αιμοφόρα αγγεία ποτέ δεν διεισδύει στο τροφοβλαστικό κοίλωμα, αλλά απλά φτάνει στα όριά του. Μετά τον τέταρτο μήνα η κυτταροτροφοβλάστη στις τριτογενείς λάχνες εξαφανίζεται σιγά σιγά, οι λάχνες διαιρούνται περαιτέρω και προκύπτουν πολλές θυγατρικές λάχνες. Αυτές, είτε βυθίζονται και λικνίζονται ελεύθερα στο αίμα των μεσολάχνιων χώρων (ελεύθερες λάχνες), είτε αγκιστρώνονται στην βασική πλάκα (λάχνες αγκίστρωσης). Οι ελεύθερες λάχνες προοδευτικά γίνονται πολύ λεπτές, και επομένως η απόσταση ανάμεσα στα αγγεία τους και στο μητρικό αίμα που γεμίζει τους μεσολάχνιους χώρους, γίνεται μικρότερη. 7

13 3.2 Το κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα. Η κυτταροτροφοβλάστη της αγκιστρωμένης λάχνης επεκτείνεται μέχρι που εμφανίζεται μια ακόμα στρώση εξωτερικά της συγκυτιοτροφοβλάστης, δημιουργώντας το κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα. Αυτό γλυστρά ανάμεσα στην συγκυτιοτροφοβλάστη και το ενδομήτριο. Κατά την διάρκεια του τέταρτου μήνα τα κυτταροτροφοβλαστικά κύτταρα σιγά-σιγά εξαφανίζονται από τα τοιχώματα της λάχνης και από την χοριακή πλάκα. Ωστόσο, αντέχουν περισσότερο στο κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα. Τα κύτταρα της κυτταροτροφοβλάστης διεισδύουν στο φθαρτό και στο μυομήτριο και επίσης εγκαθίστανται στα τοιχώματα των σπειροειδών αρτηριών κοντά στα στόμιά τους. Η εισβολή της κυτταροτροφοβλάστης στα μητρικά αγγεία οδηγεί στην καταστροφή της στιβάδας των λείων μυϊκών ινών και σε μερική αντικατάσταση των ενδοθηλιακών κυττάρων. Είναι υπεύθυνη για την μεταβολή της ελαστικότητας των σπειροειδών αρτηριών, άρα η κυκλοφορία του αίματος αυτής της εμβρυο-πλακουντιακής μονάδας προσαρμόζεται στην γοργή ανάπτυξη του εμβρύου [Εικ. 4]. Εικόνα 4. Ανάπτυξη της κυτταροτροφοβλάστης μέσα στο τοίχωμα των μητρικών αγγείων (σπειροειδών αρτηριών). 1=Συγκυτιοτροφοβλάστη, 2=κυτταροτροφοβλάστη, 3=ενδοθηλιακά κύτταρα, 4=λείες μυϊκές ίνες, 5=σπειροειδείς αρτηρίες, 6=ενδαγγειακή κυτταροτροφοβλάστη. Το φαινόμενο της κυτταρικής ανταλλαγής απουσιάζει στην προεκλαμψία ή στην καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης. Μια υπερβολική ανάπτυξη της κυτταροτροφοβλάστης μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία όγκου, ειδικά σε χοριακό καρκίνωμα. Ειδικότερα, κατά την διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης, οι μητρικές σπειροειδείς αρτηρίες οι οποίες θρέφουν τον πλακούντα συνεχώς έλκονται προς το κενοτοπιώδες σύστημα. Αυτές οι δομικές προσαρμογές συνοδεύονται από οίδημα, την διάλυση του ενδοθηλίου και την καταστροφή του μέσου χιτώνα και της εσωτερικής ελαστικής μεμβράνης, οι οποίες αντικαθίστανται από ινώδη ιστό. Μέσω αυτών των αλλαγών οι αρτηρίες φεύγουν από τον νευρο-αγγειακό έλεγχο και την επιρροή των μεσολαβητών που παράγουν τον αγγειακό τόνο (προσταγλανδίνη, υποξείδιο του αζώτου, ενδοθηλίνη). Έτσι, στον πλακούντα επιτρέπεται πλέον μια μεγαλύτερη ροή αίματος. Η μετανάστευση των τροφοβλαστικών κυττάρων υποβάλλεται σε αυστηρό χωροχρονικό έλεγχο, και η παραμικρή αλλαγή μπορεί να προκαλέσει διαταραχή στην λειτουργία του πλακούντα. Τέτοιες διαταραχές κυμαίνονται από προεκλαμψία (η 8

14 οποία χαρακτηρίζεται από ανεπαρκή διείσδυση της τροφοβλάστης) έως και χοριακό καρκίνωμα (το οποίο χαρακτηρίζεται από υπερβολική τροφοβλαστική εισβολή) [Εικ. 5]. Εικόνα 5. Το κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα: 1=λάχνη αγκίστρωσης, 2=συγκυτιοτροφοβλάστη, 3=κυτταροτροφοβλάστη, 4=κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα, 5=ενδομήτριο. 3.3 Συνδέσεις μεταξύ των ιστών μητέρας και εμβρύου. Οι μητρικοί και εμβρυικοί ιστοί σχηματίζουν δύο μονάδες οι οποίες είναι συνδεδεμένες μεταξύ τους στο επίπεδο του πλακούντα. Το εμβρυικό μέρος του πλακούντα απαρτίζεται από την χοριακή πλάκα με τις πλακουντιακές λάχνες της, την στιβάδα της κυτταροβλάστης και τους μεσολάχνιους χώρους. Η χοριακή πλάκα (ένα μεγάλο μέρος του πλακούντα από την πλευρά του εμβρύου) απαρτίζεται από τον αμνιακό σάκο, το εξωεμβρυϊκό μεσέγχυμα, την κυτταροτροφοβλάστη και την συγκυτιοτροφοβλάστη. Η βασική πλάκα, η περιφερειακή περιοχή του πλακούντα από την μητρική πλευρά που έρχεται σε επαφή με το τοίχωμα της μήτρας, απαρτίζεται από δύο μέρη: εμβρυικό ιστό (κυτταροτροφοβλάστη, συγκυτιοτροφοβλάστη) από την μία πλευρά, και μητρικό ιστό (βασικό φθαρτό), από την άλλη. Η μητρική πλευρά του πλακούντα απαρτίζεται από τον βασικό φθαρτό, αγγεία της μήτρας και αδένες. 3.4 Ανάπτυξη του πλακούντα. Μετά τον τέταρτο μήνα η κυτταροτροφοβλάστη σιγά-σιγά εξαφανίζεται από τα τοιχώματα των τριτογενών λαχνών, άρα η απόσταση μεταξύ των μητρικών και εμβρυικών αγγείων ελαττώνεται. Αυτά εξαφανίζονται επίσης και από την χοριακή πλάκα. Στην βασική πλάκα η κυτταροτροφοβλάστη παραμένει κυρίως στο επίπεδο του κυτταροτροφοβλαστικού στρώματος. Μαζί με το φθαρτό και εναποθέσεις ινώδους, σχηματίζουν προεξοχές (διαφράγματα) οι οποίες μπαίνουν στον ενδολάχνιο χώρο, διαιρώντας τον μερικώς στις επονομαζόμενες κοτυληδόνες. Ο διαμορφωτικός μηχανισμός αυτών των διαφραγμάτων εντός των κοτυληδόνων παραμένει θεωρητικός, και πιθανώς εξαρτάται από την αναδίπλωση της βασικής πλάκας η οποία, εν μέρει, έχει προκληθεί από τον πολλαπλασιασμό των βλαστικών λαχνών. Σπρώχνουν την βασική πλάκα προς τα πίσω. Επιπλέον, στην δημιουργία διαφραγμάτων δείχνει να συμβάλει και η εξάπλωση του πλακούντα στην κοιλότητα της μήτρας. Αυτά τα διαφράγματα οριοθετούν τις κοτυληδόνες αλλά ποτέ δεν συγχωνεύονται με την χοριακή πλάκα. Το μητρικό αίμα μπορεί ανάλογα να κυκλοφορήσει ελεύθερα από την μία κοτυληδόνα στην άλλη. 9

15 3.5 Ανάπτυξη των λαχνών. Στα πρώτα στάδια ανάπτυξης οι τροφοβλαστικές λάχνες σχηματίζονται γύρω από το έμβρυο και του δίνουν την εμφάνιση μαλλιαρής μπάλας. Κατά την διάρκεια του τρίτου μήνα οι περισσότερες λάχνες του πλακούντα εξαφανίζονται αλλά παραμένουν στην βασική πλάκα. Το χόριο γίνεται πλούσιο σε λάχνες (λαχνωτό χόριο - chorion frondosum), ένα μείζον κομμάτι του πλακούντα. Σε άλλα σημεία, όπου αποσυντίθενται οι λάχνες, το χόριο γίνεται λείο (άλαχνο χόριο - chorion laeve). Σε αυτά τα σημεία δεν λαμβάνει χώρα καμία ανταλλαγή ανάμεσα στα μητρικά και εμβρυικά κυκλοφορικά συστήματα. Το λείο χόριο δημιουργείται από ένα χοριακό στρώμα που απαρτίζεται από εξωεμβρυϊκό μεσέγχυμα και κυτταροτροφοβλάστη. Σε αυτό το στάδιο όλες οι λάχνες του πλακούντα είναι τριτογενείς λάχνες. Μετά την ένατη εβδομάδα οι τριτογενείς λάχνες επιμηκύνονται μέσω του πολλαπλασιασμού του μεσεγχύματος των τερματικών (ελεύθερων) λαχνών. Μετά το τέλος της τέταρτης εβδομάδας όλες οι λάχνες του πλακούντα είναι τριτογενείς λάχνες. Ιστολογικά και μορφολογικά αναπτύσσονται περαιτέρω προς ένα νέο τύπο λάχνης η οποία είναι καλύτερα προσαρμοσμένη στις αυξανόμενες απαιτήσεις του εμβρύου. Οι τριτογενείς λάχνες, με μια διάμετρο περίπου mmείναι ομοιογενείς και πλούσιες σε μεσέγχυμα με ελάχιστα τριχοειδή αγγεία. Πρώτα αναπτύσσονται σε μήκος και αργότερα, μέσω του πολλαπλασιασμού της τροφοβλάστης και της εξω-εμβρυϊκης μεσοβλάστης καθώς επίσης και των ενδοθηλιακών κυττάρων, επίσης αναπτύσσονται σε πυκνότητα και πλάτος. Το τροφοβλαστικό κάλυμμα δημιουργεί πολυάριθμους τροφοβλαστικούς βλαστούς, οι οποίοι αρχικά δημιουργούνται από την συγκυτιοτροφοβλάστη (παρόμοια με τις πρωτογενείς λάχνες), ωστόσο η κυτταροτροφοβλάστη και η εξω-εμβρυική μεσοβλάστη αναπτύσσονται πολύ γρήγορα σε αυτές τις λάχνες. Μετά την ένατη και μέχρι την δέκατη έκτη εβδομάδα οι τριτογενείς λάχνες αναμιγνύονται και αλλάζουν μέσω του πολλαπλασιασμού του μεσεγχύματος της τερματικής λάχνης, της τροφοβλάστης και των εμβρυικών ενδοθηλιακών κυττάρων, έτσι ώστε τελικά να σχηματίσουν ενδιάμεσες πρώιμες λάχνες. Αυτές παράγουν τροφοβλαστικούς βλαστούς από τους οποίους νέες, πιο λεπτές λάχνες εμφανίζονται. Αυτές οι λάχνες είναι πλούσιες σε αγγεία μεγάλης διαμέτρου, κάτι που εγγυάται αυξημένη αιμάτωση. Μετά την 26η εβδομάδα, οι μεσεγχυματικές τριτογενείς λάχνες αναπτύσσουν μακρύτερες και πιο λεπτές λάχνες (διαμέτρου mm) στις οποίες το εμβρυικό δίκτυο τριχοειδών αγγείων εμπλουτίζεται. Αυτές ονομάζονται ώριμες ενδιάμεσες λάχνες οι οποίες σχηματίζουν μικρά πλέγματα, τερματικές ή ελεύθερες λάχνες (διαμέτρου 40-80mm)καθώς επίσης και νέους τροφοβλαστικούς βλαστούς. Στο τέλος της κύησης έξι τύποι λαχνών βρίσκονται στον πλακούντα: βλαστικές λάχνες, τριτογενείς μεσεγχυματικές λάχνες, πρώιμες ενδιάμεσες λάχνες, ώριμες ενδιάμεσες λάχνες, τερματικές ή ελεύθερες λάχνες, και τροφοβλαστικοί βλαστοί. Οι βλαστικές λάχνες εγγυούνται την μηχανική σταθερότητα του λαχνικού δικτύου, ενώ οι πρώιμες ενδιάμεσες λάχνες είναι η περιοχή πολλαπλασιασμού της τροφοβλάστης και των τροφοβλαστικών βλαστών. Οι μεσεγχυματικές τριτογενείς λάχνες είναι υπεύθυνες για την επιμήκυνση του λαχνικού δικτύου. Από αυτές προέρχονται οι τερματικές λάχνες οι οποίες συνιστούν το 40% του όγκου και το 50% της επιφάνειας ανταλλαγής του πλακούντα πριν τον τοκετό [Εικ. 6]. 10

16 Εικόνα 6. Η ανάπτυξη των λαχνών. Α=11-13ημ. 1=ΚΤ, 2= ΣΚ Β=16ημ., 1=εξωεμβρυονική μεσοβλάστη, 2=ΚΤ, 3=ΣΚ Γ=21ημ. 1= εξωεμβρυονική μεσοβλάστη, 2=ΚΤ, 3=ΣΚ, 4=εμβρυϊκά τριχοειδή Δ=4ος μήνας. 1= εξωεμβρυονική μεσοβλάστη 2=υπόλοιπα της ΚΤ, 3=ΣΤ, 4=τριχοειδή 3.6 Η κυκλοφορία του αίματος στον πλακούντα. Η κυκλοφορία στον πλακούντα φέρνει σε στενή συνεργασία δύο κυκλοφορικά συστήματα: το μητρικό και το εμβρυικό. Η παροχή αίματος στον πλακούντα επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες, ειδικά από την αρτηριακή πίεση, συστολές της μήτρας, κατάχρηση καπνού, φάρμακα και ορμόνες. Η ροή αίματος στον πλακούντα αυξάνεται προς το τέλος της κύησης και φτάνει τα 500ml/min (80% της αιμάτωσης της μήτρας). Το κυκλοφορικό σύστημα του εμβρύου. Τα τριχοειδή αγγεία των λαχνών είναι κλάδοι των ομφαλικών αγγείων. Εμβρυικό αίμα έρχεται μέσω των δύο ομφαλικών αρτηριών στις λάχνες και φεύγει από τον πλακούντα μέσω μίας μόνο ομφαλικής φλέβας, την ομφαλική φλέβα. Η παροχή τους φτάνει περίπου το 40% όγκου καρδιακού αίματος του εμβρύου ανά λεπτό. Η πίεση αίματος στην ομφαλική αρτηρία φτάνει τα 50mmHg και το αίμα ρέει μέσα από πιο λεπτά αγγεία τα οποία διασχίζουν την χοριακή πλάκα και φτάνουν στα τριχοειδή αγγεία στις λάχνες όπου η πίεση του αίματος πέφτει στα 30mmHg. Στην ομφαλική φλέβα η πίεση είναι 20mmHg. Η πίεση στα εμβρυικά αγγεία και στις λαχνικές διακλαδώσεις πάντα είναι μεγαλύτερη από αυτήν στον μεσολάχνιο χώρο. Αυτό προστατεύει τα εμβρυικά αγγεία από σύγκλειση. Το κυκλοφορικό σύστημα της μητέρας. Κατά την διάρκεια της κύησης η κυκλοφορία στην μήτρα συνεχώς προσαρμόζεται έτσι ώστε να είναι επαρκής για τις αυξανόμενες μεταβολικές ανάγκες του εμβρύου. Μέσω των σπειροειδών αρτηριών ( mmhg) που έρχονται από τις μητριαίες αρτηρίες της μητέρας (μητριαίες-τοξοειδείςακτινικές-βασικές/σπειροειδείς), το μητρικό αίμα εισέρχεται στον μεσολάχνιο χώρο σε μια περιοχή που οριοθετείται από τις λάχνες αγκίστρωσης. Ως επακόλουθο, το αίμα φεύγει από τον μεσολάχνιο χώρο μέσω των φλεβών της μήτρας οι οποίες είναι τοποθετημένες στην περιφέρεια του μεσολάχνιου χώρου. Η ροή του αίματος του πλακούντα φτάνει τα 600 cm3/min και η πίεση στις σπειροειδείς αρτηρίες τα 70 mmhg. Στον μεσολάχνιο χώρο η πίεση πέφτει στο 10 mmhg. Το αίμα στον μεσολάχνιο χώρο ανταλλάσσεται 2-3 φορές το λεπτό [Εικ. 7]. 11

17 Εικόνα 7. Μητροπλακουντιακή και Εμβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία. Ο πλακουντιακός φραγμός. Ο πλακουντιακός φραγμός απαρτίζεται από δομές που διαχωρίζουν το μητρικό και εμβρυϊκό αίμα. Η σύνθεση του πλακουντιακού φραγμού αλλάζει με την πάροδο της κύησης. Το πρώτο τρίμηνο αποτελείται από την συγκυτιοτροφοβλάστη, την κυτταροτροφοβλάστη (κύτταρα Langhan s), το μεσέγχυμα των λαχνών (στο οποίο βρίσκονται πολυάριθμα ωοειδή κύτταρα Hofbauer που παρουσιάζουν μακροφαγικές ιδιότητες) και από τα τοιχώματα των εμβρυικών τριχοειδών αγγείων. Κατά την διάρκεια του τέταρτου μήνα η κυτταροτροφοβλάστη εξαφανίζεται από τα τοιχώματα της λάχνης και το πάχος του φραγμού μειώνεται ενώ η επιφάνεια αυξάνεται (περίπου 12 m 2 προς το τέλος της κύησης. Στον πέμπτο μήνα τα εμβρυικά αγγεία έχουν πολλαπλασιάσει τις διακλαδώσεις τους και έχουν πλησιάσει την επιφάνεια της λάχνης. Κατά την διάρκεια του έκτου μήνα οι πυρήνες της συγκυτιοτροφοβλάστης συγκεντρώνονται στους επονομαζόμενους κόμβους πολλαπλασιασμού. Οι υπόλοιπες ζώνες συγκυτιοτροφοβλάστης δεν έχουν πυρήνες και βρίσκονται παράπλευρα στα τριχοειδή αγγεία (ζώνες ανταλλαγής) [Εικ. 8]. Εικόνα 8. Πλακουντιακός φραγμός. 1=μεσολάχνιος χώρος, 2=συγκυτιοτροφοβλάστη, 3=κυτταροτροφοβλάστη, 4=μεσέγχυμα της λάχνης, 5=εμβρυϊκά τριχοειδή, 6=μακροφάγα του Hofbauer. 12

18 4. Η φυσιολογία του πλακούντα. 4.1 Μηχανισμοί εμβρυο-μητρικών ανταλλαγών. Οι διαδικασίες πλακουντιακών ανταλλαγών λαμβάνουν χώρα μέσω των κλασικών μηχανισμών μεμβρανικής μεταφοράς. Η μεταφορά μπορεί να είναι είτε παθητική είτε ενεργητική. Στην Παθητική μεταφορά τα μόρια κινούνται σύμφωνα με το ρεύμα, χρησιμοποιώντας την κινητική ενέργεια και την φυσική εντροπία τους. Δεν καταναλώνεται ενέργεια. Στην Ενεργητική μεταφορά τα μόρια κινούνται αντίθετα με το ρεύμα ή άλλη αντίσταση (πολική απώθηση), χρησιμοποιώντας κυτταρική ενέργεια. Μηχανισμοί Παθητικής μεταφοράς είναι: Διάχυση απλή (Diffusion). Η διέλευση γίνεται από υψηλή σε χαμηλή συγκέντρωση. Με αυτόν τον μηχανισμό διέρχονται το Ο2, CO2, μικρά ιόντα Na +, Cl -, λιπαρά οξέα. Διευκολυνόμενη διάχυση (Facilitated Diffusion). Είναι αυθόρμητη παθητική μεταφορά μορίων ή ιόντων διαμέσου μιας κυτταρικής μεμβράνης, μέσω ειδικών μόνιμα προσκολλημένων διαμεμβρανικών πρωτεϊνών (IMP s). Γι αυτόν τον μηχανισμό δηλαδή απαιτείται κάποιος μεταφορέας. Έτσι διέρχεται η γλυκόζη. Μαζική Ροή (Bulk Flow). Πρωτείνες που στερούνται σήματος μετακίνησης, μεταφέρονται από ένα κυτταρικό διαμέρισμα σε κάποιο άλλο όταν η συγκέντρωσή τους αυξηθεί μέχρι την μαζική συγκέντρωση του διαμερίσματος-δότη. Η μεταφορά τους στο διαμέρισμα-δέκτη γίνεται μέσα σε κυστίδια ή δια μέσου πόρων, κυρίως στα τριχοειδή. Εμπεριέχονται δύο επί μέρους μηχανισμοί που έχουν βάση την Υδροστατική και Ωσμωτική πίεση. Διέρχονται Νερό + Διαλύται. Η διήθηση είναι μεγαλύτερη της επαναρρόφησης. Ώσμωση είναι η διάχυση διαλυτών ουσιών μέσω μεμβράνης με επιλεκτική διαπερατότητα (πχ κυτταρική μεμβράνη). Το νερό, ένα ισχυρά πολωμένο μόριο, δεν μπορεί να διεισδύσει σε αυτό το στρώμα διπλών λιπιδίων της κυτταρικής μεμβράνης. Όμως διασχίζει τον πλακούντα μέσω ειδικών πόρων, τους υδροπόρους ή κανάλια νερού, πρωτεΐνες που βρίσκονται μέσα στην κυτταρική μεμβράνη. Μηχανισμοί Ενεργητικής μεταφορά είναι: Ενεργητική διέλευση (Active Transport). Η διέλευση γίνεται προς διεύθυνση αντίθετη με τη συγκέντρωση, δηλαδή γίνεται από την χαμηλή προς την υψηλή συγκέντρωση. Απαιτείται ενέργεια. Συμμετέχουν μόρια-φορείς. Με αυτόν τον μηχανισμό διέρχονται αμινοξέα, υδροδιαλυτές βιταμίνες, μεγάλα ιόντα Ca ++, Fe ++. Πινοκυττάρωση ή Κυτταρόποση (Pinocytosis). Μικρά σωματίδια εγκολπώνονται μέσα στο κύτταρο και αιωρούνται στα σχηματιζόμενα μικρά κυστίδια. Τα κυστίδια συγχωνεύονται με τα λυσοσώματα για να υδρολύσουν (σπάσουν) τα σωματίδια. Αυτή η διαδικασία απαιτεί ενέργεια με τη μορφή της τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP). Απελευθερώνονται στην άλλη πλευρά του πλακούντα. Με αυτόν τον μηχανισμό διέρχονται μεγάλα μόρια και δη οι ανοσοσφαιρίνες Θραύση (Breaks). Οι λάχνες θραύονται στους μεσολάχνιους χώρους και το περιεχόμενο εισέρχεται στη μητρική κυκλοφορία. Παράδειγμα είναι η διέλευση εμβρυϊκών ερυθρών Rh + σε μητέρα Rh - που προκαλεί Ισοανοσοποίηση και Εμβρυϊκή Ερυθροβλάστωση. 13

19 4.2 Αναπνευστική λειτουργία. Ο πλακούντας, ο οποίος έχει τον ρόλο των εμβρυικών πνευμόνων, είναι 15 φορές λιγότερο επαρκής (σε ανάλογο βάρος ιστού) από τα πραγματικά πνευμόνια. Η αναπνευστική λειτουργία του πλακούντα καθιστά εφικτή την παροχή εμβρυικού οξυγόνου και την απαγωγή διοξειδίου του άνθρακα. Η ανταλλαγή λαμβάνει χώρα μεταξύ του μητρικού αίματος (πλούσιου σε οξυγόνο) και του αίματος των ομφαλικών αρτηριών (μείγμα αρτηριακού και φλεβικού αίματος πτωχής οξυγόνωσης). Το οξυγόνο μεταφέρεται με διάχυση από το μητρικό στο εμβρυϊκό σύστημα κυκλοφορίας (ΡΟ2 μητέρας > ΡΟ2 εμβρύου). Το διοξείδιο του άνθρακα, η μερική πίεση του οποίου αυξάνεται στο εμβρυικό αίμα, ακολουθεί αρχές αντεστραμμένης συγκέντρωσης. Το αίμα που προορίζεται για το έμβρυο, εμποτισμένο στο οξυγόνο, φτάνει σε αυτό μέσω της ομφαλικής φλέβας ενώ το αίμα που χρησιμοποιήθηκε από το έμβρυο, πτωχό πλέον σε οξυγόνο, ρέει πίσω στην κυκλοφορία της μητέρας μέσω των φλεβιδίων των λαχνών για επανοξυγόνωση, κ.ο.κ. Η παροχή οξυγόνου στο έμβρυο διευκολύνεται από τρεις παράγοντες: την διαφορά συγκέντρωσης οξυγόνου και μερικής πίεσης στο εσωτερικό του εμβρυο-μητρικού κυκλοφορικού συστήματος, την μεγαλύτερη συνάφεια της εμβρυικής αιμοσφαιρίνης για οξυγόνο, και από το φαινόμενο Bohr [Η αιμοσφαιρίνη δένει το οξυγόνο ώστε να παράξει δεοξυαιμοσφαιρίνη. Η τάση της αιμοσφαιρίνης για οξυγόνο εξαρτάται από την θερμοκρασία, το PH, το pco2 και την συγκέντρωση της 2,3-DPG στα ερυθροκύτταρα. Μια αύξηση θερμοκρασίας, του PCO2 (μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα) ή της τιμής 2,3-DPG στο αίμα, ή μια μείωση του PH, αλλάζει την καμπύλη διαχωρισμού προς τα δεξιά, μειώνει την συνάφεια της αιμοσφαιρίνης για αίμα και ευνοεί τον διαχωρισμό της στο αίμα. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται φαινόμενο Bohr] [Πίν. 1]. Πίνακας 1. Φαινόμενο Bohr. Hb + O 2 Οξυαιμοσφαιρίνη. Το ποσό του O 2 που είναι δεσμευμένο στην Hb δεν έχει γραμμική συσχέτιση με την τάση του O 2 (po 2). Κάθε είδος αιμοσφαιρίνης έχει χαρακτηριστική καμπύλη διαχωρισμού του οξυγόνου και η συνάφεια αυτή εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: [Τ0, pco 2, 2,3-PDG] ph+ Στροφή της καμπύλης συνάφειας προς τα δεξιά της συνάφειας της Hb προς το O 2 Διευκόλυνση του διαχωρισμού της Hb από το O 2 στο αίμα. 14

20 Εμβρυική αιμοσφαιρίνη και 2,3 DPG (2,3 διφωσφογλυκερικό): Η μεγάλη συνάφεια για οξυγόνο της εμβρυικής αιμοσφαιρίνης σε σύγκριση με την ενήλικη αιμοσφαιρίνη διευκολύνει την μεταφορά οξυγόνου από την μητέρα στο έμβρυο. Ο λόγος αυτής της αυξημένης συνάφειας είναι ο πιο αδύναμος σύνδεσμος της g αλυσίδας (ειδικά για HbF) με το 2,3 διφωσφογλυκερικό, την αλυσίδα που αντικαθιστά την b-αλυσίδα στην εμβρυική αιμοσφαιρίνη. Το 2,3-διφωσφογλυκερικό μειώνει την συνάφειας της αιμοσφαιρίνης Α με το οξυγόνο δένοντας το με την δεοξυαιμοφαιρίνη και σταθεροποιώντας την. Η κοιλότητα στο κέντρο των τεσσάρων αλυσίδων σφαιρίνης είναι ικανή να δέσει ένα μόριο του 2,3 DGB ανάμεσα στις δυο b-αλυσίδες της αιμοσφαιρίνης ενώ αυτό δεν είναι εφικτό για τις g-αλυσίδες της αιμοσφαιρίνης F. Συνοπτικά, ο εμπλουτισμός του εμβρυικού αίματος με οξυγόνο προάγεται από διαφορές της συγκέντρωσης και της μερικής πίεσης στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία, καθώς επίσης και από την μεγαλύτερη συνάφεια της εμβρυικής αιμοσφαιρίνης προς το οξυγόνο στην εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη F, και στο φαινόμενο Bohr. 4.3 Θρεπτικές και εκκριτικές λειτουργίες. Η παροχή θρεπτικών συστατικών προς το έμβρυο, η οποία είναι απαραίτητη για την ανάπτυξή του και την ενέργειά του, εξασφαλίζεται από τον οργανισμό της μητέρας. Το νερό διαχέεται στον πλακούντα με τον μηχανισμό της ώσμωσης. Η ανταλλαγή νερού αυξάνεται κατά την διάρκεια της κύησης και μέχρι την 35η εβδομάδα (3.5λίτρα/μέρα) Οι ηλεκτρολύτες ακολουθούν το νερό, άρα σίδηρος και ασβέστιο κινούνται μόνο από τη μητέρα προς το έμβρυο. Η γλυκόζη είναι η κύρια πηγή ενέργειας του εμβρύου και περνάει από τον πλακούντα μέσω μιας απλουστευμένης μεταφοράς. Η συγκέντρωση σακχάρου στο εμβρυικό αίμα είναι τα 2/3 του μητρικού και εξαρτάται από αυτό. Στο επίπεδο της τροφοβλάστης ο πλακούντας μπορεί να συνθέσει και να αποθηκεύσει γλυκογόνο έτσι ώστε να καλύψει τοπικές απαιτήσεις γλυκόζης, μέσω γλυκογονόλυσης. Σημαντικές αλλαγές στον υδατανθρακικό μεταβολισμό λαμβάνουν χώρα στην μητέρα κατά την διάρκεια της κύησης έτσι ώστε να αντιμετωπίσει τις εμβρυικές ανάγκες και να προετοιμαστεί για τον θηλασμό. Για την μητέρα η κύηση είναι διαβητογόνος, εξαιτίας της περιορισμένης ευαισθησίας προς την ινσουλίνη των ιστών της, η οποία μπορεί να μειωθεί έως και 80%. Αυτό το φαινόμενο μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την αύξηση ανταγωνιστών της ινσουλίνης, από τους οποίους η πιο σημαντική είναι η ανθρώπινη πλακουντιακή γαλακτογόνος ορμόνη (HPL), επίσης γνωστή ως χοριακή σωµατοµαµοτροπίνη (HCS). Οι πρωτεΐνες (βλέπε μεταφορά πρωτεϊνών) είναι υπερβολικά μεγάλες για να περάσουν μέσα από τον πλακουντιακό φραγμό. Πεπτίδια και αμινοξέα, ωστόσο, περνούν μέσα από τον πλακουντιακό φραγμό μέσω ενεργητικής μεταφοράς και ως εκ τούτου εξασφαλίζουν την παραγωγή πρωτεΐνης του εμβρύου από αυτό το ίδιο. Τα αμινοξέα, πρόδρομοι της σύνθεσης εμβρυϊκής πρωτεΐνης, πηγάζουν από τον μεταβολισμό των μητρικών πρωτεϊνών. Η μεταφορά στον πλακούντα διευκολύνεται από την επίδραση ορμονών, για παράδειγμα της GH (αυξητική ορμόνη) και της TSH (ορμόνη του θυρεοειδούς), ενάντια στην διαφορά συγκέντρωσης (2-3 φορές υψηλότερη στο έμβρυο απ ότι στην μητέρα). 15

21 Τα λιπίδια και τα τριγλυκερίδια αποσυντίθενται στον πλακούντα, όπου συντίθενται νέα μόρια λιπιδίων. Η χοληστερόλη περνάει εύκολα από την πλακουντιακή μεμβράνη, όπως και τα παράγωγά της, για παράδειγμα οι στεροειδείς ορμόνες. Οι υδροδιαλυτές βιταμίνες εύκολα περνούν από την μεμβράνη του πλακούντα. Η ποσότητα των λιποδιαλυτών βιταμινών (A,D,E και Κ) στην εμβρυική κυκλοφορία είναι μικρή. Η βιταμίνη Κ παίζει σημαντικό ρόλο στην πήξη του αίματος και χορηγείται στο παιδί αμέσως μετά τον τοκετό, έτσι ώστε να αποφευχθούν αιμορραγίες. Οι διαδικασίες ανταλλαγών στον πλακούντα επίσης αφορούν και στην αφαίρεση αποβλήτων από τον εμβρυικό μεταβολισμό. Περνούν στο μητρικό αίμα έτσι ώστε να αποβληθούν από την μητέρα (ουρία, κρεατινίνη, ουρικό οξύ). 4.4 Πλακούντας και ανοσολογικός φραγμός. Το έμβρυο δεν απορρίπτεται αν και το σετ χρωμοσωμάτων του διαφέρει από της μητέρας του και αντιπροσωπεύει κατά κάποιον τρόπο μια αλλογενή μεταμόσχευση στον μητρικό οργανισμό (δύο άτομα του ίδιου είδους αλλά γενετικά μόνο κατμά το ήμισυ ίδια). Αυτό το φαινόμενο παραμένει αίνιγμα. Μετά τον τοκετό όμως, ο μητρικός οργανισμός απορρίπτει κάθε ιστό του νεογνού, αν και ο ίδιος ιστός (φυσική αλλογενής μεταμόσχευση) ήταν αποδεκτός, προστατεύονταν και τρέφονταν για εννέα μήνες. Κατά την διάρκεια της κύησης, η μητέρα αναπτύσσει μια ανοχή προς το παιδί της. Το φαινόμενο βασίζεται σε συγκεκριμένες ιδιότητες αντιγόνων του εμβρύου και του πλακούντα καθώς επίσης και στις μεταβατικές αλλαγές του μητρικού ανοσοποιητικού συστήματος κατά την διάρκεια της κύησης. 4.5 Αντιγονικές ιδιότητες του εμβρύου και του πλακούντα. Στα κύτταρα της επιφάνειάς του, το έμβρυο έχει HLA-πρωτεΐνες οι οποίες διαφέρουν από αυτές της μητέρας, αφού έχει λάβει τα μισά του γονίδια από τον πατρικό προπυρήνα. Άρα για το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα το έμβρυο αποτελεί ξένο υλικό και θα απορριπτόταν αν δεν υπήρχε κάποιος μηχανισμός προστασίας. Οι εμβρυικοί ιστοί και ειδικά αυτοί του πλακούντα (συγκυτιοτροφοβλάστη και κυτταροτροφοβλάστη των λαχνών) που βρίσκονται σε άμεση επαφή με τον μητρικό οργανισμό δεν παράγουν αντιγόνα ιστών (HLA-A, -B, -C συμπλέγματα = βασικά συμπλέγματα ιστοσυμβατότητας). Ωστόσο, τα HLA-G αντιγόνα, τα οποία δεν κάνουν διαχωρισμούς ανάμεσα στα άτομα, εμφανίζονται μέσω της εξωλάχνιας κυτταροτροφοβλάστης. Το HLA-G αντιγόνο αναλαμβάνει αντι-ιική και ανοσοκατασταλτική λειτουργία καθώς επίσης και μη ανοσολογικές διεργασίες. Επιπροσθέτως, ο πλακούντας αποτρέπει κυτταροτοξικό αντίκτυπο στα μητρικά κύτταρα με το να εκκρίνει διάφορους παράγοντες. Η ανεπάρκεια αυτών των μηχανισμών ίσως ευθύνεται για αποβολές που προέρχονται από το ανοσοποιητικό σύστημα. Εκτός από αυτούς τους παράγοντες κάποιες στεροειδείς ορμόνες (πχ προγεστερόνη) έχουν ανοσοκατασταλτικό αντίκτυπο στα λεμφοκύτταρα της εγκύου. Η προγεστερόνη (η συγκέντρωση της οποίας είναι ιδιαίτερα αυξημένη κατμά την διάρκεια της εγκυμοσύνης) δείχνει να παίζει σημαντικό ανοσοκατασταλτικό ρόλο ο οποίος ελέγχεται από την PBIF πρωτεΐνη (παράγοντας καταστολής που προκαλείται από την προγεστερόνη). Τα κυτταροτοξικά Τ-λυμφοκύτταρα ελέγχουν τον κυτταρικό πληθυσμό και μέσω κυτταρόλυσης καταστρέφουν τα ξένα κύτταρα (ξένα προς το σώμα, όχι προς τα ίδια) 16

22 ή αυτά τα κύτταρα του οργανισμού που εκπροσωπούν ένα ξένο αντιγόνο. Άρα τα τροφοβλαστικά κύτταρα θα έπρεπε να καταστρέφονται σαν ξένος ιστός. Εφόσον η αναγνώριση ενός αντιγόνου προϋποθέτει το δέσιμό του σε μια HLA-πρωτεΐνη και εφόσον τα τροφοβλαστικά κύτταρα δεν παράγουν κλασική HLA, δεν μπορούν να αναγνωριστούν από τα Τ-λεμφοκύτταρα ως ξένος ιστός και γλυτώνουν την καταστροφή. Τα ΝΚ κύτταρα (φονικά κύτταρα, non-b-non-t- λεμφοκύτταρα) επιτίθενται σε κύτταρα τα οποία δεν διαθέτουν τους κλασικούς HLA-δείκτες, όπως για παράδειγμα τα τροφοβλαστικά κύτταρα. Τα φονικά κύτταρα, ωστόσο, είναι εξοπλισμένα με ένα σύστημα το οποίο εντοπίζει τον HLA-G δείκτη στα τροφοβλαστικά κύτταρα, εμποδίζοντας την κυτταρολυτική τους δραστηριότητα. Άρα το έμβρυο προστατεύεται από το μητρικό αμυντικό σύστημα. 4.6 Μεταφορά πρωτεϊνών. Όπως έχουμε ήδη δει, ο πλακουντιακός φραγμός αλλάζει κατά την διάρκεια της κύησης. Ανοσοσφαιρίνη: Οι μητρικές πρωτεΐνες δεν διασχίζουν τον πλακουντιακό φραγμό, με εξαίρεση την ανοσοσφαιρίνης (lgg), η οποία περνάει από την μητέρα στο έμβρυο. Μέσω κυτταροποσίας των συγκυτιοτροφοβλαστικών κυττάρων η μητέρα μεταφέρει στο έμβρυο την ποικιλία lgg που έχει συνθέσει κατά την διάρκεια της ζωής της. Αυτή η μεταφορά συμβαίνει κυρίως προς το τέλος της κύησης. Ως εκ τούτου το έμβρυο αποκτά μια παθητική ανοσία που το προστατεύει ενάντια σε μολυσματικές ασθένειες τους πρώτους έξι μήνες της ζωής του. Οι υπόλοιπες ανοσοσφαιρίνες, κυρίως lgg-πρωτεϊνες, δεν περνούν μέσα από τον πλακουντιακό φραγμό. Άλλες πρωτεΐνες: Η τρανσφερρίνη είναι μια άλλη σημαντική μητρική πρωτεΐνη η οποία, όπως υποδηλώνει και το όνομα, μεταφέρει σίδηρο. Στην επιφάνεια του πλακούντα υπάρχουν ειδικοί δέκτες για αυτήν την πρωτεΐνη η οποία, μέσω ενεργητικής μεταφοράς, εισέρχεται στον εμβρυικό ιστό. Πρωτεΐνη επίσης μεταφέρεται από το έμβρυο στην μητέρα. Η Α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη (η συγκέντρωση της οποίας αυξάνεται σε πολλές εμβρυικές ανωμαλίες) εντοπίζεται στο μητρικό κυκλοφορικό σύστημα. Μητρικές ή πλακουντιακές πολυπεπτιδικές ορμόνες δεν εισέρχονται στο εμβρυικό κυκλοφορικό σύστημα. 4.7 Προστασία από λοιμώξεις. Ο πλακούντας δημιουργεί έναν προστατευτικό φραγμό ενάντια σε μολυσματικούς παράγοντες. Ωστόσο, υπάρχουν μερικά μικρόβια τα οποία μπορούν να περάσουν τον φραγμό, περιστασιακά μετά από κακώσεις του πλακούντα. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: Μετά τον πέμπτο μήνα κύησης το βακτήριο Treponema pallidum, το παθογόνο της σύφιλης, μπορεί να περάσει μέσα από τον πλακουντιακό φραγμό. Μόλυνση του εμβρύου μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή ή να αφήσει συγγενείς ανωμαλίες. Στις βιομηχανικές χώρες, η HIV-μετάδοση από την μητέρα στο έμβρυο βρίσκεται περίπου στο 15 με 25%. Εξαρτάται από τα επίπεδα ιαιμίας της μητέρας. Υπάρχει μια ποικιλία από πιθανότητες μόλυνσης, αλλά η μετάδοση HIV μέσω πλακούντα κατά την διάρκεια ή λίγο πριν τον τοκετό δείχνει να είναι το πιο συχνό φαινόμενο. Ίσως η μόλυνση συχνά να συμβαίνει κατά την διέλευση του εμβρύου από τον πυελογεννητικό σωλήνα της μητέρας (HIV στην βλέννα του τραχήλου της μήτρας). 17

23 Προληπτικά μπορούν να ληφθούν τα παρακάτω μέτρα: αντι-hiv αντιμετώπιση κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και περαιτέρω αντιμετώπιση του νεογνού κατά της διάρκεια των πρώτων εβδομάδων, γέννηση μέσω καισαρικής, αποφυγή θηλασμού του παιδιού. Όταν όλα αυτά τα μέτρα έχουν παρθεί ο κίνδυνος μόλυνσης του μωρού μειώνεται σε λιγότερο από 1%. Γονόρροια (Neisseria gonorhoeae) εμφανίζεται μέσω μόλυνσης με γονόκκοκους. Το παιδί μπορεί να μολυνθεί μέσω κάθετης μετάδοσης (κατά την διάρκεια του τοκετού) και να αποκτήσει μόλυνση στους οφθαλμούς (blennorrhoea neonatorum). Ο ιός της Ερυθράς ίσως να είναι υπεύθυνος για αποβολές κατά την διάρκεια την κύησης (πριν τον πρώτο μήνα), για εμβρυοπάθειες (όταν ο ιός εισβάλλει ανάμεσα στον πρώτο και τρίτο μήνα) ή για προχωρημένες εμβρυοπάθειες (μετά τον 3ο μήνα). Η τοξοπλάσμωση (που προκαλείται από πρωτόζωο παράσιτο) είναι αβλαβής για την μητέρα, αλλά μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ανωμαλίες στο έμβρυο. Η λιστερίωση (η οποία οφείλεται στην gram-θετική Listeria μονοκυτταρογόνο) μπορεί να είναι υπεύθυνη για αποβολές, ενδομήτριο θάνατο, σηψαιμία νεογνού εξαιτίας μόλυνσης μέσω πλακούντα, ή για δευτερεύουσα όψιμη μηνιγγίτιδα εξαιτίας μολυσμένης οδού τοκετού. Ο κυτταρομεγαλοϊός είναι γενικά η αιτία των μολύνσεων που παραμένουν υποκλινικές. Μπορεί επίσης να είναι υπεύθυνος για αποβολές καθώς επίσης και για μικροκεφαλία και καθυστέρηση ανάπτυξης. Η μόλυνση μπορεί να γίνει μέσω πλακούντα ή κατά την διάρκεια του τοκετού. Με έρπη γεννητικών οργάνων ο κίνδυνος για μόλυνση νεογνού υπάρχει μέσω μόλυνσης στον πυελογεννητικό σωλήνα. Ο παρβοϊός Β19 είναι υπεύθυνος για απλαστικές κρίσεις (με μείωση των αιμοσφαιρίων). Το βακτήριο της φυματίωσης, το παθογόνο της φυματίωσης, ποτέ δεν περνάει από τον πλακουντιακό φραγμό. Επιπροσθέτως, ο πλακούντας αποτελεί επίσης έναν ατελή φραγμό ενάντια σε κάποιες επιβλαβείς επιπτώσεις φαρμάκων: Αντιβιοτικά και κορτικοειδή μπορούν να περάσουν από τον πλακουντιακό φραγμό. Ανάλογα με το μέγεθός τους, κάποιες στεροειδείς ορμόνες μπορούν επίσης να διεισδύσουν. Το ίδιο ισχύει για κάποια φάρμακα των οποίων οι τερατογενείς επιπτώσεις έχουν καταγραφεί. Η Θαλιδομίδη, κυρίως υπεύθυνη για φωκομέλεια, (συνταγογραφόταν την δεκαετία του 60), καθώς επίσης και το Roaccutane το οποίο συχνά χρησιμοποιούταν για την αντιμετώπιση της ακμής, είναι ιδιαίτερα τερατογόνα φάρμακα. Η κατανάλωση βαρβιτουρικών, ναρκωτικών και αλκοόλ κατά την διάρκεια της κύησης επίσης πρέπει να αποφεύγεται. 4.8 Παραγωγή ενζύμων. Στον πλακούντα παράγονται η ωκυτοκινάση, η μονοαμινική οξειδάση, η ινσουλινάση, η ισταμινάση και θερμοσταθερή αλκαλική φωσφατάση. 4.9 Παραγωγή πρωτεϊνών του πλάσματος σχετικών με την εγκυμοσύνη (PAPP). Τέτοιες πρωτεΐνες είναι οι PAPP-A, PAPP-B, PAPP-C, PAPP-D και PP5. Η ακριβής λειτουργία αυτών των πρωτεϊνών δεν είναι σαφώς καθορισμένη. 18

24 4.10 Ενδοκρινική λειτουργία του πλακούντα. Ο πλακούντας και ειδικά η συγκυτιοτροφοβλάστη μπορούν να θεωρηθούν ως ένας μεγάλος ενδοκρινικός αδένας. Πριν την εμφύτευση, η παραγωγή ορμονών εξασφαλίζεται μέσω ορμονών του ωαρίου και της υπόφυσης. Οι βασικές εκκρινόμενε ορμόνες είναι: α) πρωτεϊνικές ορμόνες [ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (HCG), ανθρώπινη χοριακή σωματοτροπίνη (HCS) ή ανθρώπινο πλακουντιακό λακτογόνο (HPL), ανθρώπινη χοριακή θυροτροπίνη (htc), υποθαλαμικές και υποφυσιακές ορμόνες όπως η ορμόνη που εκλύει την γοναδοτροπίνη (GnRH), ο παράγων που απελευθερώνει την κορτικοτροπίνη (CRF), η ACTH και η ορμόνη που ενεργοποιεί τα μελανοκύτταρα, καθώς και άλλες ορμόνες όπως η ινιμπίνη/ανασταλτίνη, ρελαξίνη, και β-ενδορφίνη] β) στεροειδείς ορμόνες [οιστρογόνα, και προγεστερόνη] Στην αρχή της κύησης η σύνθεση οιστρογόνων και προγεστερόνης εξασφαλίζεται από το ωχρό σωμάτιο της κύησης το οποίο διατηρείται από την ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (HCG), ένα προϊόν της τροφοβλάστης. Η δραστηριότητα του ωχρού σωματίου μειώνεται σταδιακά με την έναρξη της όγδοης εβδομάδας έτσι ώστε να αντικατασταθεί πλήρως με τον πλακούντα στο τέλος του πρώτου τριμήνου. Κατά την διάρκεια της κύησης η συγκέντρωση ορμονών στο μητρικό αίμα ρυθμίζεται από την συνεργασία ορμονών του πλακούντα, της υπόφυσης και των εμβρυικών επινεφριδίων, καθώς επίσης και από ορμόνες των γεννητικών αδένων. 5. Οι διεργασίες εμφύτευσης και αποκόλλησης ή απόπτωσης του πλακούντα. 5.1 Οι στιβάδες αποκόλλησης και απόπτωσης. Η δημιουργία του πλακούντα, η φυσιολογία του και η παθολογία του περιεγράφηκαν στο πρώτο μέρος αυτού του πονήματος. Σε αυτό το κεφάλαιο θα περιγραφεί η ιστολογία των δομών του πλακούντα που έχουν ιδιαίτερη σημασία στους μηχανισμούς αποκόλλησης και απόπτωσής του. Η βασική πλάκα (μητρική επιφάνεια) αποτελείται από ενδιάμεσα τροφοβλαστικά κύτταρα, φθαρτοποιημένα μητρικά κύτταρα, διακριτές στιβάδες ινωδοειδούς, και άφθονα μητρικά αγγεία. Το ινοδωειδές είναι μια σχετικά ακυτταρική, ομοιογενής, ηωσινοφιλική και οξεόφιλη πρωτεϊνούχος ουσία. Διαμορφώνεται συχνά στα εξωτερικά τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων και στο συνδετικό ιστό των ασθενών με ασθένειες όπως ο ερυθηματώδης λύκος, η οζώδης πολυαρτηρίτις, η σκληροδερμία, η δερματομυοσίτις, ο ρευματικός πυρετός και η προεκλαμψία, και κυρίως σε ανοσολογικές αντιδράσεις που αφορούν στα αιμοφόρα αγγεία, γνωστές ως αντιδράσεις υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ. Σε αυτές τις περιπτώσεις το ινωδοειδές είναι ουσία που βασικά περιέχει άνοσα συμπλέγματα αντιγόνων και αντισωμάτων μαζί με ινώδες που έχει διαρρεύσει έξω από τα αγγεία. Έχει ορισμένες από τις χρωστικές ιδιότητες του ινώδους. Μερικές φορές παρατηρείται στην επούλωση πληγών, στο χρόνιο πεπτικό έλκος, στον πλακούντα, στα νεκρωτικά αρτηρίδια της κακοήθους υπέρτασης και αλλού. Σε αγγειίτιδα μικρών αγγείων, συχνά δημιουργούνται πλάκες ινώδους στον αυλό των αγγείων, αλλά ο όρος «ινωδοειδές» χρησιμοποιείται συνήθως για την ουσία αυτή έξω από τον αυλό των αγγείων [3]. Στα σημεία του εξωτερικού τοιχώματος των 19

25 αγγείων όπου υπάρχει συσσώρευση ινωδοειδούς μπορεί να προκληθεί μία ιδιαίτερη μορφή κυτταρικής νέκρωσης ή ιστικού θανάτου, η λεγόμενη Ινωδοειδής νέκρωση. Οι μίσχοι των λαχνών του πλακούντα επιμηκύνονται σημαντικά προς το τέλος της κύησης ενώ στον πλακούντα συγκεντρώνονται εναποθέσεις ινωδοειδούς, μίας εξωκυτταρικής ουσίας που απαρτίζεται από ινώδες, εκκρίσεις του πλακούντα και νεκρά τροφοβλαστικά κύτταρα. Το ινώδες ή ινική, με τη σειρά του, είναι μία ινώδης πρωτεΐνη που σχηματίζεται από τη δράση της θρομβίνης στο ινωδογόνο το οποίο πολυμερίζεται και ενεργοποιείται. Το ινώδες συμμετέχει στον μηχανισμό πήξης ως παράγων Ιa. Αυτές οι εναποθέσεις δημιουργούνται κυρίως κάτω από την χοριακή πλάκα, όπου σχηματίζουν το ινωδοειδές στρώμα του Langhans, καθώς επίσης και στο επίπεδο της βασικής πλάκας κάτω από τα στελέχη των λαχνών και το κυτταροτροφοβλαστικό στρώμα, όπου τα αποθέματα του ινωδοειδούς σχηματίζουν την στιβάδα του Rohr. Ακόμα πιο βαθιά στο βασικό φθαρτό αυτές οι εναποθέσεις σχηματίζουν την στιβάδα της Nitabuch 1 [4], η οποία βρίσκεται στα όρια μεταξύ της συμπαγούς και της σπογγιώδους ζώνης του φθαρτού και διαχωρίζει τα ενδιάμεσα τροφοβλαστικά κύτταρα από τον φθαρτό [1]. Αυτή είναι και η περιοχή όπου αποκολλάται ο πλακούς από το τοίχωμα της μήτρας κατά τον τοκετό [3, 5-7] [Εικ. 9]. Εικόνα 9. Οι εναποθέσεις ινωδοειδούς σχηματίζουν τις τρεις στιβάδες του φθαρτού. Α=στιβάδα του Langhans, B=στιβάδα του Rohr, και C=στιβάδα της Nitabuch. Τα μητρικά αγγεία πιθανώς να συμμετέχουν στην ινωδοειδή νέκρωση και την αθηρωμάτωση. Η εισβολή της τροφοβλάστης μπορεί να μοιάζει με τα μακροφάγα και οι φυσιολογικές στιβάδες ινωδοειδούς μπορούν να περιβάλλουν αυτά τα αγγεία μιμούμενες ινωδοειδή νέκρωση. Στους ζωντανούς οργανισμούς, τα περισσότερα νεκρωμένα κύτταρα και το περιεχόμενό τους εξαφανίζονται με φαγοκυττάρωση των 1 Η Raissa Nitabuch είναι μια από τις πρώτες γυναίκες που αποφοίτησαν από την Ιατρική Σχολή της Βέρνης της Ελβετίας. Πρώτη αυτή περιέγραψε τις βασικές στιβάδες του πλακούντα. 20

26 ρακών και με ενζυματική πέψη από τα λευκοκύτταρα. Εάν τα νεκρωμένα κύτταρα και τα κυτταρικά ράκη δεν καταστρέφονται πλήρως και δεν επαναρροφώνται, τείνουν να ελκύουν άλατα ασβεστίου και άλλα ανόργανα άλατα και να ασβεστοποιούνται [8]. 5.2 Η εμφύτευση της βλαστοκύστης και η εισβολή της τροφοβλάστης. Το πρώτο βήμα στη διαδικασία της εμφύτευσης του γονιμοποιημένου ωαρίου είναι η προσκόλληση της βλαστοκύστης στον φθαρτό της μήτρας. Αυτή η διεργασία συμβαίνει γύρω στην 6 η -7 η ημέρα μετά την σύλληψη. Σε αυτό το στάδιο, το εξωτερικό τοίχωμα της βλαστοκύστης αποτελείται από ένα στρώμα τροφοβλαστικών κυττάρων. Η εμφύτευση συνεχίζεται με πολλαπλασιασμό του αριθμού των τροφοβλαστικών κυττάρων αλλά και με διαφοροποίησή τους σε δύο κυτταρικές σειρές, της του αναπτυσσόμενου ανθρώπινου πλακούντα. Κατά την διαφοροποίηση, η τελευταία αποκτά την δυναμική να διασπάσει τις πρωτεΐνες της εξωκυττάριας ουσίας που προσδίδουν στα κύτταρα κίνηση και τάση προς διείσδυση. Αργότερα, η εξωλάχνια τροφοβλάστη εισβάλλει στον φθαρτό και στα αγγεία της μήτρας της μητέρας προκειμένου να αγκιστρώσει το αναπτυσσόμενο έμβρυο στην μήτρα και να του παράσχει μία κατάλληλη πηγή τροφής και οξυγόνου. Η εισβολή της τροφοβλάστης μοιάζει έντονα με τις μεταστάσεις των όγκων [9-11], καθότι η εισβάλλουσα τροφοβλάστη χρησιμοποιεί σχεδόν τους ίδιους μοριακούς μηχανισμούς για τις λειτουργίες μετανάστευσης και εισβολής, όπως τα καρκινικά κύτταρα. Αυτοί περιλαμβάνουν την έκφραση των πρωτεασών που διασπούν την εξωκυττάρια ουσία, όπως οι μεταλλοπρωτεϊνάσες της διάμεσης ουσίας, καθώς και αυξημένη δραστηριότητα της τελομεράσης, αλλά και την δημιουργία ανοσοκατασταλτικών περιβαλλοντικών συνθηκών [11]. Γι αυτό, η κανονική τροφοβλάστη έχει ονομαστεί «ψευδο-κακοήθης» [10]. Ωστόσο, σε έντονη αντίθεση με τον καρκίνο, αυτή η διαδικασία φυσιολογικής εισβολής ρυθμίζεται αυστηρά με δύο τρόπους, χρονικά και χωρικά. Η χρονική ρύθμιση επιτρέπει μια αιχμή διείσδυσης της τροφοβλάστης στη μήτρα της μητέρας γύρω στη 12η εβδομάδα της κύησης που μειώνεται ραγδαία έκτοτε. Η χωρική ρύθμιση περιορίζει το βάθος της τροφοβλαστικής εισβολής έως τον φθαρτό (decidua) και το εγγύς τρίτο του μυομητρίου [12]. Κακή ρύθμιση αυτής της απόλυτα ελεγχόμενης διαδικασίας της τροφοβλαστικής εισβολής έχει ως αποτελέσματα ένα ευρύ φάσμα παθολογικών κυήσεων [13-14]. Επιπολής εισβολή έχει ενοχοποιηθεί για ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου (IUGR) και προεκλαμψία. Η προεκλαμψία, μία από τις πιο κοινές επιπλοκές εγκυμοσύνης, χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη και ανεπαρκή αναδιαμόρφωση των σπειροειδών αρτηριών της μήτρας από τους εισβάλλοντας τροφοβλάστες με επακόλουθο την μείωση της ροής του αίματος στον μεσολάχνιο χώρο. Ανεπαρκής μετατροπή των σπειροειδών αρτηριών σε αγγεία χαμηλής αντίστασης, μπορεί στη συνέχεια να οδηγήσει σε υπέρταση της κύησης και υποξία του εμβρύου, χαρακτηριστικά που απαντώνται συχνά στην προεκλαμψία [15-16]. Αντίθετα, εν τω βάθει εισβολή έχει ως αποτέλεσμα μία ασυνήθιστα βαθιά μητροπλακουντιακή πρόσφυση, όπως ο στιφρός πλακούντας (accreta), είτε ως διεισδυτικός (increta), είτε ως διηθητικός ή διατρητικός (percreta). Ανεξέλεγκτη και υπερβολική τροφοβλαστική εισβολή παρατηρείται σε χοριοκαρκίνωμα. Έτσι, η σωστή εισβολή της τροφοβλάστης είναι υψίστης σημασίας για την υγεία των μητέρων και την επαρκή ανάπτυξη του εμβρύου. 21

27 5.3 Παράγοντες που ρυθμίζουν την εισβολή της τροφοβλάστης. Στην επιτυχή εμφύτευση της τροφοβλάστης συμμετέχει μία μεγάλη ποικιλία ουσιών που παράγονται από το ωχρό σωμάτιο, το ενδομήτριο, το έμβρυο πριν την εμφύτευση, την εισβάλλουσα τροφοβλάστη και από τον ίδιο τον αναπτυσσόμενο πλακούντα. Το ωχρό σωμάτιο παράγει τις στεροειδείς ορμόνες, οιστρογόνα και προγεστερόνη. Αυτές επηρεάζουν την εμφύτευση με πολυσύνθετο τρόπο, περιλαμβανομένης της διαφοροποίησης της μεταγραφής μιας ποικιλίας ουσιών όπως μόρια σηματοδότησης, παράγοντες ανάπτυξης, ιντεγκρίνες και συστατικά της εξωκυττάριας ουσίας. Οι λεπτομέρειες αυτών των διεργασιών δεν είναι πλήρως εξακριβωμένες. Έχουν βρεθεί διάφοροι δείκτες προετοιμασίας του ενδομητρίου για επιτυχή εμφύτευση. Τέτοιοι είναι η αυξημένη έκκριση μιας κυτταροκίνης - του παράγοντα αναστολής της λευχαιμίας (LIF), που ανιχνεύεται στα υγρά της μήτρας και υπερρυθμίζει την ενδομητρική έκφραση του ενωμένου με την ηπαρίνη παράγοντα ανάπτυξης της επιδερμίδας (HB-EGF) που με τη σειρά του διεγείρει την ανάπτυξη της τροφοβλάστης. Αλλά και η χοριακή γοναδοτροπίνη της βλαστοκύστης (hcg) διεγείρει περαιτέρω την παραγωγή του LIF. Επίσης η βλέννη που παράγεται από την μουκίνη (βλεννίνη) MUC-1 και επικαλύπτει το κυλινδρικό επιθήλιο του ενδομητρίου φαίνεται ότι δρα σαν φραγμός στην εμφύτευση εμβρύων κακής ποιότητας. Διάφορες μεταβολές του κυτταρικού σκελετού του επιθηλίου του ενδομητρίου και η παραγωγή πινοποδίων βοηθούν στην καλύτερη πρόσδεση της συγκυτιοτροφοβλάστης στις κυτταρικές μεμβράνες του επιθηλίου του ενδομητρίου. Επιπλέον, το ενδομήτριο προστατεύεται όχι μόνο έναντι των δαφόρων μολύνσεων αλλά και έναντι μιας ανοσολογικής απόρριψης. Γι αυτό, η τροφοβλάστη εκφράζει το αντιγόνο HLA-G, μια ειδική μορφή του αντιγόνου MHC-1, που δεν διεγείρει τα κυτταροτοξικά κύτταρα-τ. Επιπλέον, ο πληθυσμός των κυττάρων Τ και Β μειώνεται σημαντικά στο σημείο της εμφύτευσης [17]. Οι ιντεγκρίνες, ανάλογα με τον σχηματισμό των α και β υπομονάδων τους, προάγουν την σύναψη κυττάρου με κύτταρο ή κυττάρου με την θεμέλιο ουσία, την εισβολή και την μετανάστευση. Επιπλέον, με την επίδρασή τους στον κυτταρικό σκελετό, ελέγχουν τις κυτταρικές λειτουργίες. Η ιντεγκρίνη αvβ3 που προσφέρει δεσμούς σε μία ποικιλία μορίων ECM, εκφράζεται έντονα κατά τη διάρκεια του παράθυρου δεκτικότητας του ενδομητρίου. Κατά τον σχηματισμό του πλακούντα συμβαίνουν αλλαγές της έκφρασης της ιντεγκρίνης τόσο στο ενδομήτριο όσο και στην τροφοβλάστη [17]. Η εισβολή της τροφοβλάστης περιορίζεται από διάφορους ρυθμιστικούς μηχανισμούς. Σε αυτούς περιλαμβάνονται παράγοντες με αυτοκρινή δράση που συντίθενται από τους τροφοβλάστες, καθώς και παράγοντες με παρακρινή δράση που προέρχονται από τον φθαρτό. Μεταξύ των τελευταίων κεντρικό ρόλο έχει ο παράγων TGFβ1 που παράγεται από τα κύτταρα του ανθρώπινου φθαρτού κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης [18]. Ο παράγων TGFβ1 περιορίζει την εισβολή του πλακούντα ενεργοποιώντας την έκκριση ιστικών αναστολέων των μεταλλοπρωτεϊνασών από τους κυτταροτροφοβλάστες, αναστέλλοντας έτσι την τάση τους να προάγουν την μετανάστευση [19]. Ένας άλλος δυνητικός ρυθμιστής της τροφοβλαστικής εισβολής είναι το οξυγόνο. Στις καλλιέργειες, οι ανθρώπινοι κυτταροτροφοβλάστες πολλαπλασιάζονται κάτω από υποξικές συνθήκες (οξυγόνο 2%) που μοιάζουν με τις συνθήκες στον πρώιμο πλακούντα, ενώ σε συνθήκες καλής οξυγόνωσης όπως αυτές που απαντώνται στη μήτρα διαφοροποιούνται σε 22

28 διεισδυτικά καρκινοειδή κύτταρα [20]. Μεταξύ των παραγόντων που προέρχονται από τον πλακούντα, η ορμόνη που εκλύει την γοναδοτροπίνη (GnRH) έχει ενοχοποιηθεί στην αναστολή της εισβολής [21]. Επιπλέον, ο παράγων TNF-alpha που παράγεται από τα μακροφάγα του φθαρτού [22] καθώς και από ιστούς πλακουντιακών λαχνών [23] δυνητικά αναστέλλει την μετανάστευση της τροφοβλάστης [24]. Τελευταία, ως πρόσθετοι ρυθμιστές της εισβολής της τροφοβλάστης, έχουν εντοπισθεί οι κισπεπτίνες [25]. 5.4 Ο ρόλος των διακυτταρικών συνδέσεων. Στις άκρες των λαχνών αγκυροβόλησης, ο πολλαπλασιασμός της κυτταροτροφοβλάστης οδηγεί σε μια διαδικασία πολλαπλής στρωματοποίησης στην οποία τα κύτταρα χάνουν την προσκόλλησή τους στην βασική μεμβράνη των λαχνών και αναπτύσσονται σε στήλες, μέσα στις οποίες συνδέονται το ένα με το άλλο χρησιμοποιώντας δεσμοσώματα, με τις σχετικές ενδιάμεσες ινώδεις δέσμες. Επίσης είναι παρόντες και άλλοι τύποι κυτταρικών συνδέσμων όπως οι μη-δεσμοσωμικές Cadherins (Calcium-Dependent Adhesions), οι χασμοσύνδεσμοι (gap junctions) και οι σφικτοί σύνδεσμοι (tight junctions), γεγονός που σημαίνει ότι συμφύσεις σχετιζόμενες με την ακτίνη συμβάλλουν στην αγκίστρωση του πλακούντα. Στις απομακρυσμένες στήλες, οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των κυττάρων λιγοστεύουν, τα κύτταρα υπερ-ρυθμίζουν (upregulate) τις ιντεγκρίνες b1 και ενώνονται με μία προσωρινή ινωδοειδή εξωκυττάρια ουσία, ώστε τελικά αποσπώνται προκειμένου να μεταναστεύσουν στο στρώμα του φθαρτού και το μυομήτριο, όπου πληθυσμοί διάμεσης και ενδαγγειακής εξωλάχνιας τροφοβλάστης έχουν διαφορετικές προτιμήσεις για τα μόρια προσκόλλησης [26]. Η τροφοβλάστη που μεταναστεύει, καθώς ξεφεύγει από τις λάχνες του πλακούντα και αποικεί τον μητρικό φθαρτό, τις σπειροειδείς αρτηρίες και το μυομήτριο, υπόκειται σε ριζικές αλλοιώσεις του προτύπου της για τα μόρια προσκόλλησης. Ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η ανακάλυψη ότι η έκφραση των μορίων προσκόλλησης από την εξωλάχνια τροφοβλάστη ρυθμίζεται κακώς στις παθολογικές εγκυμοσύνες. Ωστόσο, στοιχεία από λειτουργικές μελέτες είναι λιγοστά, λόγω των περιορισμών των σημερινών μοντέλων καλλιεργειών in vitro [27-28]. Η κισπεπτίνη, προϊόν του γονιδίου KiSS-1 αποτελούμενο από 145 κατάλοιπα πολυπεπτιδίου, υπόκειται σε πρωτεολυτική διαδικασία και σχηματίζει μικρότερα πεπτίδια που περιέχουν 54, 14, 13 ή 10 αμινοξέα. Οι κισπεπτίνες είναι ενδογενείς δεσμοί για τον υποδοχέα KiSS-1 που είναι συνδεδεμένος με την πρωτεΐνη G. Τόσο η κισπεπτίνη όσο και ο υποδοχέας της KiSS-1R παρουσιάζουν υψηλή έκφραση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Η έκφραση της πρωτεΐνης KiSS-1/Kp-54 περιορίζεται στην συγκυτιοτροφοβλάστη, ενώ ο υποδοχέας KiSS-1R εκφράζεται τόσο στην συγκυτιοτροφοβλάστη όσο και στην λαχνωτή και εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη [25, 29-31]. Επιπλέον, οι Kp-54, Kp-14, Kp-13 και Kp-10 παράγονται από την τροφοβλάστη του πρώτου τριμήνου in vitro, παρόλο που μόνο η Kp-10 έχει δειχθεί ότι μεσολαβεί σε σημαντικές φυσιολογικές δράσεις. Η KP-10 μείωσε την ανάπτυξη κυτταροτροφοβλάστης από καλλιέργεια λαχνικών στοιχείων και ανέστειλε την μετανάστευση και την έκφραση της ΜΜΡ-2 σε απομονωμένους ανθρώπινους τροφοβλάστες πρώτου τριμήνου. Επειδή ο KiSS-1R εκφράζεται τόσο στην λαχνωτή όσο και στην εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη, η έκκριση κισπεπτινών από το 23

29 συγκύτιο μπορεί να επιτρέψει παρακρινή ρύθμιση της διείσδυσης και σχηματισμό στηλών. Βασικά μεταβατικά σημεία στη διαφοροποίηση και εισβολή της τροφοβλάστης εξαρτώνται εμφανώς από μεταβολές στις διακυτταρικές συνδέσεις. Διεργασίες όπως αποκόλληση των πρόδρομων κυττάρων της εξωλάχνιας τροφοβλάστης από την βασική μεμβράνη, αποκόλληση της μεταναστευτικής εξωλάχνιας τροφοβλάστης από τις περιφερικές κυτταρικές στήλες, de novo πρόσφυση στην εξωκυττάρια ουσία της μήτρας, και μετανάστευση στα μητρικά αγγεία και σε διαμερίσματα του διάμεσου ιστού απαιτούν απόκτηση κινητικότητας και σημαντικές αλλαγές στο πρότυπο των μορίων προσκόλλησης. Στα μόρια προσκόλλησης που υπερ-ρυθμίζονται κατά την διαφοροποίηση της κυτταροτροφοβλάστης στις κυτταρικές στήλες, περιλαμβάνονται οι ιντεγκρίνες (integrins), μόρια της οικογένειας της ανοσοσφαιρίνης, σελεκτίνες (selectins), καντερίνες (cadherins), εφρίνες (Ephrins = Erythropoietin-Producing Human Hepatocellular Receptor Interacting Proteins), συνδεσμικές πρωτεΐνες, και κισπεπτίνες (kisspeptins) [26]. Η κυτταρική επαφή, και τα γεγονότα σηματοδότησης που ακολουθούν στη διαδικασία, παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στον έλεγχο του πολλαπλασιασμού, του θανάτου, της μετανάστευσης και της εισβολής στο μητρικό περιβάλλον. Καλύτερη κατανόηση αυτών των μηχανισμών είναι ουσιώδης για την προσέγγιση παθολογιών της κύησης όπως η προεκλαμψία, ο πρόωρος τοκετός, οι όψιμες αποβολές, η υπέρταση της κύησης και η υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου στις οποίες οι διαδικασίες της μετανάστευσης της τροφοβλάστης και της αναδιαμόρφωσης των μητρικών αγγείων έχουν αποδιοργανωθεί. 5.5 Ο ρόλος του ινωδοειδούς στην εμφύτευση του πλακούντα. Οι εναποθέσεις ινωδοειδούς δομικά και χημικά σχετίζονται πολύ με το ινώδες που σχηματίζεται από την ενεργοποίηση του ινωδογόνου στα αιμοφόρα αγγεία. Νέες έρευνες προσδίδουν έμφαση στην ύπαρξη δύο ειδών ινωδοειδούς [32]. Οι εναποθέσεις ινωδοειδούς ανευρίσκονται σε όλους τους φυσιολογικούς πλακούντες. Kατά τη διάρκεια της κύησης αυξάνει το πάχος τους το οποίο μπορεί να φθάσει μέχρι και το 30% του όγκου του πλακούντα χωρίς να επηρεάζουν την λειτουργία του. Φυσιολογικά, στο τέλος της κύησης, δεν καταλαμβάνουν περισσότερο από 10-20% του όγκου του πλακούντα. Φαίνεται ότι η δημιουργία τους συνδέεται με μικροκακώσεις της συγκυτιοτροφοβλάστης. Δια μέσου αυτών των βλαβών το μεσέγχυμα έρχεται σε επαφή με το μητρικό αίμα, γεγονός που προκαλεί την ενεργοποίηση τοπικών μηχανισμών πήξεως. Ο μηχανισμός μοιάζει με εκείνους που γίνονται μέσω ενδοθηλιακών βλαβών στα αιμοφόρα αγγεία των ενηλίκων. Εναποθέσεις ινωδοειδούς επίσης περικλείουν όλο το νεκρωτικό υλικό που απορρέει από την εκφύλιση του πλακούντα. Όταν αυτές οι εναποθέσεις είναι μαζικές και φράσσουν ένα ή περισσότερα αγγεία στις λάχνες, σχηματίζουν λευκά έμφρακτα στον πλακούντα τα οποία είναι μακροσκοπικά ορατά. Η λειτουργική σημασία του ινωδοειδούς φαίνεται να είναι αρκετά πολύπλοκη. Εκτός από τη λειτουργία «σφραγίσματος», παίζει και κάποιο ρόλο στον ανοσολογικό «φραγμό» μεταξύ εμβρυο-μητρικών ιστών, καθώς επίσης και στην αγκίστρωση του πλακούντα [33]. 24

30 5.6 Ο ρόλος των κισπεπτινών στην εισβολή της τροφοβλάστης. Ο πολυδιάστατος ρόλος των κισπεπτινών ελκύει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον. Έχει μελετηθεί η αντιμεταστατική τους δράση σε καρκινικά κύτταρα, ο σημαντικός τους ρόλος για την επίτευξη σεξουαλικής ωρίμανσης, οι αλληλεπιδράσεις τους με ουσίες που ενέχονται στο μεταβολισμό, η ρύθμιση που ασκούν κατά την πλακουντογένεση και ο συσχετισμός τους με καταστάσεις που οφείλονται σε παθολογία του πλακούντα. Ο ρόλος των κισπεπτινών στην εισβολή και διείσδυση της τροφοβλάστης στον φθαρτό και το μυομήτριο αναλύεται στα παρακάτω κεφάλαια. 6 Οι Κισπεπτίνες. 6.1 Φυσιολογία των κισπεπτινών. Ο πολυδιάστατος ρόλος των κισπεπτινών ελκύει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον. Έχει μελετηθεί η αντιμεταστατική τους δράση σε καρκινικά κύτταρα, ο σημαντικός τους ρόλος για την επίτευξη σεξουαλικής ωρίμανσης, οι αλληλεπιδράσεις τους με ουσίες που ενέχονται στο μεταβολισμό, η ρύθμιση που ασκούν κατά την πλακουντογένεση και ο συσχετισμός τους με καταστάσεις που οφείλονται σε παθολογία του πλακούντα. Οι κισπεπτίνες συνιστούν μια οικογένεια πεπτιδίων που προέρχονται από τροποποιήσεις του πρωτογενούς μεταγράφου του γονιδίου KiSS-1. To προϊόν του γονιδίου KiSS-1 συνιστά ένα πολυπεπτίδιο 145 αμινοξέων, από το οποίο κατόπιν πρωτεολυτικής εξεργασίας προκύπτουν μικρότερα μόρια κισπεπτινών, 54 (Kp-54: metastatin), 14 (Κp-14), 13 (Kp-13) και 10 (Kp-10) αμινοξέων αντίστοιχα. H μεταστατίνη καθώς και τα μικρότερα καρβοξυτελικά παράγωγα αποτελούν τους ενδογενείς προσδέτες του μέχρι πρότινος (2001) «ορφανού» GP υποδοχέα hot7t175, AXOR12, GPR54 ή KiSS-1R [34-37]. Ο υποδοχέας KiSS-1R και ο προσδέτης του KiSS-1 παρουσιάζουν μεγάλη έκφραση σε ιστούς όπως ο πλακούντας, το πάγκρεας και το κεντρικό νευρικό σύστημα (υποθάλαμος, υπόφυση), ενώ εκφράζονται σε μικρότερο βαθμό στο ήπαρ, τους όρχεις, την σπονδυλική στήλη και το λεπτό έντερο [34-35, 38-39]. Η μελέτη του γονιδίου KiSS-1 άρχισε περίπου πριν από μία δεκαετία όταν διαπιστώθηκε ότι η έκφραση του σε καρκινικά κύτταρα μειώνει κατά τουλάχιστον 95% το μεταστατικό δυναμικό ανθρώπινων κυττάρων μελανώματος και καρκίνου του μαστού χωρίς να επηρεάζει την ογκογένεση [40-41]. Ακολούθησαν μελέτες που κατέδειξαν τον κατασταλτικό ρόλο του γονιδίου KiSS-1, του 54-πεπτιδικού προϊόντος του, της μεταστατίνης και του υποδοχέα τους KiSS-1R και σε άλλους καρκίνους όπως του θυρεοειδούς [42], του παγκρέατος [43], του οισοφάγου [44], και της ουροδόχου κύστης [45]. Πρόσφατα αναδείχθηκε ο ρόλος της Kp-10 ως αντιμεταστατικού παράγοντα, επιδρώντας στη χημειοταξία των κυττάρων [46]. Σημαντικός είναι και ο ρόλος της κισπεπτίνης και του KiSS-1R στο αναπαραγωγικό σύστημα [47]. Μελέτες σε ζωικά μοντέλα κατέδειξαν την έκφραση του γονιδίου KiSS-1 και του KiSS-1R σε νευρώνες του τοξοειδούς, του περικοιλιακού και του προσθιοπλάγιου περικοιλιακού πυρήνα του υποθαλάμου. Υπό την επίδραση των στεροειδών του φύλου η έκφραση του KiSS-1 διαφοροποιείται διακριτά σε καθέναν από τους ανωτέρω πυρήνες [48-49] και διαμεσολαβούν στις ώσεις της GnRH και την αιχμή της LH [50]. Επιπλέον τα επίπεδα mrna του KiSS-1 στον υποθάλαμο είναι χαμηλά 25

31 πριν την σεξουαλική ωρίμανση και αυξάνονται δραματικά κατά την διάρκειά της [51]. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες παρατηρήθηκε αυξημένος αριθμός και μέγεθος πυρήνων με έκφραση του KiSS-1 και υψηλός αριθμός mrna του KiSS-1 σε κάθε κύτταρο, σε σύγκριση με προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες [52]. Τέλος έχει βρεθεί ότι μία loss of function μετάλλαξη στο γονίδιο του KiSS-1R σε υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό [53] ενώ μία gain of function μετάλλαξη στο ίδιο γονίδιο, οδηγεί σε πρώιμη ήβη κεντρικού τύπου [54]. Πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκε εργασία σύμφωνα με την οποία η κισπεπτίνη μπορεί να ενισχύσει τη δραστηριότητα σε εγκεφαλικές περιοχές που σχετίζονται με το συναίσθημα και την ερωτική επιθυμία. Αυτό πρακτικά δημιουργεί ελπίδες ότι ίσως μελλοντικά μπορέσει να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία διαφόρων ψυχοσεξουαλικών προβλημάτων. Παράλληλα μειώνει την αρνητική συναισθηματική διάθεση, πράγμα που επίσης ανοίγει προοπτικές για τη χρήση της για τη θεραπεία και της κατάθλιψης. Οι άνθρωποι που είχαν τη μικρότερη σεξουαλική επιθυμία, φάνηκε να ωφελούνται περισσότερο [55]. Επιπρόσθετα έχουν μελετηθεί αλληλεπιδράσεις της κισπεπτίνης με μόρια που εμπλέκονται στο μεταβολισμό και την ομοιόσταση του οργανισμού όπως η λεπτίνη, η ινσουλίνη και η γρελίνη [56]. Η έκφραση του KiSS-1 mrna σχετίζεται ανάλογα με τα κυκλοφορούντα επίπεδα της λεπτίνης και περίπου στο 40% των κυττάρων του τοξοειδούς πυρήνα εκφράζονται συγχρόνως KiSS-1 mrna και mrna του υποδοχέα της λεπτίνης [57]. Η Kp-54 διεγείρει ελαφρώς την εξαρτώμενη από γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης, ενώ η Kp-13 μειώνει την εξαρτώμενη από γλυκόζη έκκριση ινσουλίνης με δοσοεξαρτώμενο τρόπο [58]. Η γρελίνη έχει βρεθεί ότι μειώνει τη διάρκεια και το μέγεθος της αιχμής της LH η οποία προκαλείται κατόπιν χορήγησης Kp-10 σε ζωικά μοντέλα [59]. Eπιπλέον τα επίπεδα κισπεπτίνης έχουν σχετιστεί αντιστρόφως ανάλογα με το σωματικό βάρος, τον δείκτη ελεύθερων ανδρογόνων και την ύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη σε γυναίκες με PCOS [60]. Τέλος πρόσφατα αναδείχθηκε η παρουσία και ο αγγειοσυσπαστικός ρόλος των κισπεπτινών και του KiSS-1R στο λείο μυϊκό τοίχωμα αρτηριών με επιρρέπεια στην αθηρογένεση όπως αορτή και στεφανιαία αρτηρία [61]. H ανάδειξη του κατασταλτικού ρόλου των κισπεπτινών στο μεταστατικό δυναμικό καρκινικών κυττάρων και η έντονη ιστική τους έκφραση στον πλακούντα, οδήγησε στη μελέτη της επίδρασης των κισπεπτινών στην πλακουντογένεση [29]. Η εμφύτευση της βλαστοκύστης στο τοίχωμα της μήτρας, περίπου από την 5-7 ημέρα από τη σύλληψη, αποτελεί γεγονός ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη του πλακούντα και κατ επέκταση του εμβρύου. Οι διεισδυτικές ιδιότητες των τροφοβλαστικών κυττάρων παραλληλίζονται με την μεταστατική ικανότητα των καρκινικών κυττάρων σε τέτοιο βαθμό ώστε η δημιουργία του πλακούντα χαρακτηρίζεται ως «ψευδονεοπλασματική» κατάσταση [62]. Πράγματι, στη διαδικασία της πλακουντογένεσης και της μετάστασης καρκινικών κυττάρων ενέχονται αρκετοί κοινοί μηχανισμοί, όπως η παραγωγή μεταλλοπρωτεασών και αυξητικών παραγόντων, η αγγειονεογένεση, ανοσοκατασταλτικοί μηχανισμοί και αυξημένη δραστικότητα της τελομεράσης προς την εξασφάλιση του πολλαπλασιασμού των κυττάρων [63]. Ωστόσο, αντίθετα με τα καρκινικά κύτταρα, οι τροφοβλάστες θα πρέπει να υπόκεινται σε αυστηρή ρύθμιση για την ομαλή ανάπτυξη του πλακούντα, ιδίως κατά 26

32 τα στάδια της εμφύτευσης. Για το λόγω αυτό μελετήθηκαν μόρια που ρυθμίζουν τη μετάσταση κακοήθων όγκων. Το γονίδιο του ΚiSS-1 και του KiSS-1R εκφράζονται στα τροφοβλαστικά κύτταρα [38]. Το KiSS-1 εκφράζεται μόνο στα συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα, ενώ το KiSS-1R εκφράζεται και στους συγκυτιοτροφοβλάστες και στους κυτταροτροφοβλάστες καταδεικνύοντας αυτοκρινή / παρακρινή διαδραστικότητα [25] Η έκφρασή τους είναι σημαντικά αυξημένη κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, όπου η ανάγκη ρύθμισης της τροφοβλαστικής διείσδυσης είναι μεγαλύτερη [25,64]. Η Kp-10 αποτελεί το κυρίαρχο προϊόν του KiSS-1 και επιδρά στην εμφύτευση ασκώντας αρνητική ρύθμιση στην πρωτεϊνική δράση της μεταλλοπρωτεϊνάσης-2, ΜΜΡ-2 [68-69]. Επιπλέον έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα μεταστατίνης στο πλάσμα αυξάνονται στην κύηση, με ραγδαία αύξηση των επιπέδων προϊούσης της εγκυμοσύνης [65], αν και θεωρείται σημαντική και η υποθαλαμική συμμετοχή στην παραγωγή μεταστατίνης κατά την κύηση. Ο ρόλος των κισπεπτινών έχει μελετηθεί και σε καταστάσεις παθολογικής ανάπτυξης του πλακούντα, καθώς και σε τροφοβλαστικούς όγκους. Μελέτη σε εγκύους με προεκλαμψία έδειξε ότι υψηλά επίπεδα πλακουντιακής έκφρασης του KiSS-1 σχετίζονται με σοβαρή κλινική εικόνα της νόσου, αυξημένο βαθμό πρωτεϊνουρίας και χαμηλό βάρος γέννησης του εμβρύου [66]. Επίσης πρόωροι τοκετοί έχουν σχετιστεί ανάλογα με υψηλά επίπεδα πλακουντιακής έκφρασης του KiSS-1 [67]. Τέλος υψηλά επίπεδα πλακουντιακής έκφρασης του KiSS-1 και του Kiss-1R και αυξημένα επίπεδα κισπεπτίνης πλάσματος έχουν βρεθεί σε ασθενείς με τροφοβλαστικούς όγκους ( τέλεια και ατελή μύλη κύηση), τα οποία μειώνονται μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση των όγκων αυτών [38,68], ενώ σε χοριοκαρκινώματα η έκφραση του KiSS- 1 και του Kiss-1R είναι μειωμένη [38]. 6.2 Η προέλευση των κισπεπτινών στην εγκυμοσύνη. Η προέλευση των κισπεπτινών στην κυκλοφορία της μητέρας κατά την εγκυμοσύνη δεν έχει ακόμα σαφώς προσδιορισθεί. Τα επίπεδα στο πλάσμα της μητέρας της Kp- 54 (metastin) αυξάνονται σαφώς κατά τη διάρκεια της κύησης, από περίπου 1 fmol/ml στην αρχή, έως μέγιστα επίπεδα περίπου 9,590 fmol/ml στο τέλος της κύησης [69]. Αυτό δείχνει τη σημαντική συμβολή μιας εξωπλακουντιακής πηγής μάλλον παρά την πλακουντιακή προέλευση των κυκλοφορούντων κισπεπτινών, επειδή η συγκυτιοτροφοβλάστη έχει τα υψηλότερα επίπεδα έκφρασης στο πρώτο τρίμηνο και όχι στο τέρμα. Για την αιτιολόγηση έχει προταθεί η συμβολή της υποθαλαμικής KiSS-1, καθότι το mrna της αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε αρουραίους [70]. Παρά την ανεξακρίβωτη, ακόμη, εξωπλακουντιακή πηγή κισπεπτινών, ο βασικός ρόλος των κισπεπτινών της συγκυτιοτροφοβλάστης στη ρύθμιση της εισβολής του πλακούντα, συνηγορείται από τα αυξημένα επίπεδα του KiSS-1 mrna του ώριμου πλακούντα κατά 50% και της Kp-54 (metastin) κατά 25% στην προεκλαμψία [66], η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη τροφοβλαστική εισβολή. 6.3 Ο ρόλος των κισπεπτινών στην εισβολή της τροφοβλάστης. Η κισπεπτίνη, προϊόν του γονιδίου KiSS-1 αποτελούμενο από 145 κατάλοιπα πολυπεπτιδίου, υπόκειται σε πρωτεολυτική διαδικασία και σχηματίζει μικρότερα πεπτίδια που περιέχουν 54, 14, 13 ή 10 αμινοξέα. Οι κισπεπτίνες είναι ενδογενείς 27

33 δεσμοί για τον υποδοχέα KiSS-1R που είναι συνδεδεμένος με την πρωτεΐνη G. Τόσο η κισπεπτίνη όσο και ο υποδοχέας της KiSS-1R παρουσιάζουν υψηλή έκφραση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Η έκφραση της πρωτεΐνης KiSS-1/Kp-54 περιορίζεται στην συγκυτιοτροφοβλάστη, ενώ ο υποδοχέας KiSS-1R εκφράζεται τόσο στην συγκυτιοτροφοβλάστη όσο και στην λαχνωτή και εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη [25, 29-31]. Επιπλέον, οι Kp-54, Kp-14, Kp-13 και Kp-10 παράγονται από την τροφοβλάστη του πρώτου τριμήνου in vitro, παρόλο που μόνο η Kp-10 έχει δειχθεί ότι μεσολαβεί σε σημαντικές φυσιολογικές δράσεις. Η KP-10 μείωσε την ανάπτυξη κυτταροτροφοβλάστης από καλλιέργεια λαχνικών στοιχείων και ανέστειλε την μετανάστευση και την έκφραση της ΜΜΡ-2 σε απομονωμένους ανθρώπινους τροφοβλάστες πρώτου τριμήνου. Επειδή ο KiSS-1R εκφράζεται τόσο στην λαχνωτή όσο και στην εξωλάχνια κυτταροτροφοβλάστη, η έκκριση κισπεπτινών από το συγκύτιο μπορεί να επιτρέψει παρακρινή ρύθμιση της διείσδυσης και σχηματισμό στηλών. Η σημασία των κισπεπτινών στην ρύθμιση της εισβολής του πλακούντα αποσαφηνίσθηκε από το εύρημα ότι η έκφραση της KiSS-1 και KiSS1R μειώνεται κατά πολύ στο χοριοκαρκίνωμα [38]. Οι λεπτομέρειες του μηχανισμού της ανασταλτικής δράσης των κισπεπτινών στην εισβολή της τροφοβλάστης δεν είναι σαφείς. Φαίνεται ότι το κλειδί είναι η Kp-10. Στους πρωτογενείς τροφοβλάστες του πρώιμου πλακούντα μόνο η Kp-10 διέγειρε την ενδοκυττάρια έκκριση ιόντων Ca ++ και όχι οι άλλες κισπεπτίνες13, 14 και 54. Αυτό δείχνει ότι ο φυσιολογικός ενεργοποιητής της KISS-1R είναι η Kp-10 [25]. Επιπλέον, μεταξύ όλων των κισπεπτινών, η Kp-10 έχει την ισχυρότερη δράση στην μετάσταση κυττάρων με υπερέκφραση του KISS-1R [39]. In vitro, η Kp-10 μείωσε επίσης την αύξηση της τροφοβλάστης σε καλλιέργειες λαχνικών στοιχείων πρώτου τριμήνου καθώς και την εισβολή και την έκφραση της μεταλλοπρωτεάσης MMP-2, αλλά δεν επηρέασε τον πολλαπλασιασμό. Η παραγωγή και έκκριση μεταλλοπρωτεασών είναι βασική απαίτηση [71]. Έτσι, η μειωμένη διεισδυτικότητα, κατά πάσαν πιθανότητα, είναι το αποτέλεσμα υπο-ρύθμισης (down-regulation) (μείωσης) της δραστικότητας της πρωτεάσης, που προκάλεσε η Kp-10. Οι κισπεπτίνες είναι ρυθμιστές της εισβολής στα θηλαστικά. Αυτό περιλαμβάνει την αναστολή της εισβολής και της μετάστασης των καλοήθων όγκων, αλλά και τη ρύθμιση της φυσιολογικής εισβολής της τροφοβλάστης στην εγκυμοσύνη. Δυσλειτουργία του συστήματος αυτού σε διάφορα επίπεδα μπορεί να συμβάλει σε παθολογίες κύησης. Ανάμεσα σε όλες τις κισπεπτίνες που έχουν εντοπισθεί μέχρι στιγμής, την υψηλότερη δράση στους τροφοβλάστες εμφανίζει η Kp-10 [29]. 7 Παθήσεις του πλακούντα με παθολογικό βάθος ή θέση πρόσφυσης. 7.1 Στερεά ή παθολογική πρόσφυση του πλακούντα (morbidly adherent placenta). Η στερεά ή παθολογική πρόσφυση του πλακούντα (morbidly adherent placenta) είναι το αποτέλεσμα μιας παθολογικής, βαθιάς εμφύτευσης και διείσδυσης του πλακούντα στο τοίχωμα της μήτρας με βασική παθογένεση την απουσία του βασικού φθαρτού και την ατελή ανάπτυξη της στιβάδας της Nitabuch [73] στον φθαρτό της μήτρας. 28

34 Ο όρος Στιφρός πλακούς (placenta accreta) 2 χρησιμοποιείται για να περιγράψει την κλινική κατάσταση κατά την οποία μέρος ή ολόκληρος ο πλακούντας εισβάλλει στο τοίχωμα της μήτρας και δεν ξεχωρίζει από αυτό [72]. Κατά παλαιότερη ταξινόμηση, ο όρος αυτός εχρησιμοποιείτο για να περιγράψει τον πλακούντα του οποίου οι λάχνες φθάνουν μέχρι το τοίχωμα της μήτρας και συνάπτονται στερεά με αυτό, χωρίς να εισδύουν σε αυτό [74]. Οι παλαιότερες ορολογίες, τόσο στην ελληνική όσο και στην ξένη βιβλιογραφία συνεχίζουν ακόμη και σήμερα να δημιουργούν σύγχιση για την ακριβή περιγραφή και ταξινόμηση των διαφόρων καταστάσεων. Ο όρος Διεισδυτικός Πλακούς ή Placenta Increta αντιπροσωπεύει εισβολή των λαχνών που περιορίζονται εντός του μυομητρίου, ενώ ο όρος Διηθητικός ή Διατρητικός Πλακούς Placenta Percreta δηλώνει ότι οι πλακουντιακές λάχνες έχουν διαπεράσει όλο το τοίχωμα της μήτρας ή και τον ορογόνο (serosa) αυτής. Ενίοτε διηθούν και τα γειτονικά όργανα, κυρίως το ορθό και την ουροδόχο κύστη [75]. Γενικότερα όμως και προκειμένου να αποφευχθεί μία εξειδικευμένη περιγραφή του βάθους εμφύτευσης την στιγμή που αυτό ούτε εύκολο είναι να γίνει αλλά ούτε και απαραίτητο, όλες αυτές οι υποδιαιρέσεις αναφέρονται με τον γενικό όρο του «στιφρού πλακούντα» (placenta accreta). Φυσιολογικά, η εισβολή της τροφοβλάστης επεκτείνεται προς τον φθαρτό, μέχρι την ινωδοειδή στιβάδα της Nitabuch, στα όρια της συμπαγούς και της σπογγώδους στιβάδας του φθαρτού. Στην ίδια περιοχή γίνεται και η φυσιολογική αποκόλληση του πλακούντα από την μήτρα κατά τον τοκετό. Σε μία παθολογική πρόσφυση του πλακούντα, το πραγματικό ελάττωμα είναι η καταστροφή ή η έλλειψη φθαρτού (decidua) και όχι η άμεση επαφή των λαχνών με το μυομήτριο. Η βλάβη μπορεί να είναι εστιακή, πολυεστιακή ή διάχυτη. Η διάγνωση μπορεί να διαφύγει εάν η εξωλάχνιος τροφοβλάστη παρερμηνευθεί σαν φθαρτός. Ομοίως, λανθασμένη διάγνωση μπορεί να προκύψει εάν πλακουντιακά γιγαντοκύτταρα που φυσιολογικά διηθούν το ενδομήτριο, ερμηνευθούν σαν διεισδυτικός ή διηθητικός πλακούντας. Κανονικά, η παρουσία του φθαρτού φαίνεται να εμποδίζει μια βαθιά εισβολή του μυομητρίου από την εξωλάχνια τροφοβλάστη. Ο εστιακός στιφρός πλακούντας είναι πιθανώς πολύ πιο συχνός από ό, τι έχει αναφερθεί στο παρελθόν, ως ένα βαθμό λόγω του νεότερου ορισμού κατά τον οποίον το μυομήτριο βρίσκεται σε άμεση επαφή με τον χοριονικό ιστό (ινωδοειδή στρώματα ή εξωλάχνιος τροφοβλάστη) χωρίς την ενδιάμεση ύπαρξη φθαρτού. Ο νέος ορισμός αλλά και η αυξημένη συχνότητα των καισαρικών τομών έχουν αυξήσει τελευταία την επίπτωση των στερεών προσφύσεων του πλακούντα. Για την περίοδο έχει αναφερθεί ότι η επίπτωση αυτή ήταν 1 στις 533 κυήσεις [76]. Αυτό έρχεται σε εμφανή αντίθεση με τις προηγούμενες αναφορές σύμφωνα με τις οποίες η επίπτωση κυμαίνονταν από 1 στις 4027 κυήσεις το 1970, έως 1 στις 2510 κυήσεις το 1980 [75, 77-78]. Πέρα από την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας και την πολυτοκία, κύριοι παράγοντες κινδύνου για την δημιουργία στιφρού πλακούντα, είναι καταστάσεις στις οποίες έχει προκληθεί καταστροφή του μυομητρίου με ακόλουθη δευτερογενή επούλωση της βλάβης με κολλαγόνο. Τέτοιες καταστάσεις είναι: προηγηθείσα 2 i. Accrèta = θηλυκή μετοχή παρακειμένου στην ονομαστική του ενικού, της παθητικής φωνής του λατινικού accrescere = αυξάνομαι, αναπτύσσομαι, μεγαλώνω, η από κοινού ανάπτυξη ξεχωριστών μερών σε ένα ενιαίο σύνολο ( ( ii. Accresco=προσφύομαι, Accretio=επαύξησις Cornelii Schrevelii - Ελληνο-Λατινο-Ελληνικό Λεξικό του 1664, (free-ebooks.gr/el/βιβλίο/λατινο-ελληνικό...) iii ; < Latin accrētiōn- (stem of accrētiō), equivalent to accrēt (us), past participle of accrēscere to grow (ac- ac- + crēgrow + -tus past participle suffix) + -iōn- -ion. ( 29

35 καισαρική τομή από την οποία μπορεί να προκύψει ουλώδης ιστός και άρα ανεπαρκές ενδομήτριο για φθαρτοποίηση μετά την έναρξη της εγκυμοσύνης, ινομυωματεκτομές, υποβλεννογόνια ινομυώματα, προηγηθείσες βαθιές αποξέσεις του ενδομητρίου που έχουν προκαλέσει ελλείμματα αυτού και συμφύσεις Asherman [79], θερμικές εκτομές ενδομητρίου [80], εγχειρήσεις ανωμαλιών της μήτρας, και εμβολισμοί των μητριαίων αρτηριών [81]. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος προέρχεται από προηγηθείσες καισαρικές τομές σε συνδυασμό με προδρομικό πλακούντα που επικαλύπτει την ουλή της τομής. Ο κίνδυνος αυτός, σε μία εργασία, ήταν 3%, 11%, 40%, 61%, και 67% για την 1 η, 2 η, 3 η, 4 η, 5 η καισαρική τομή αντίστοιχα. Ομοίως, προδρομικός πλακούς χωρίς προηγούμενη εγχείρηση της μήτρας, σχετίζεται με 1 5% κίνδυνο στιφρού πλακούντα [82]. Οι επιπλοκές σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο κατακράτησης του πλακούντα, αιμορραγίες πριν ή μετά τον τοκετό πολλές από τις οποίες είναι απειλητικές για τη ζωή, και ρήξη της μήτρας σε περίπτωση διεισδυτικού ή διηθητικού πλακούντα. Η παρουσία εστιακού στιφρού πλακούντα είναι προγνωστική υψηλής υποτροπής σε επόμενες εγκυμοσύνες. Η αντιμετώπιση διεισδυτικού και διηθητικού ή διατρητικού πλακούντα είναι καισαρική τομή ακολουθούμενη από υστερεκτομή [8]. 7.2 Προδρομικός πλακούς (ανώμαλη θέση εμφύτευσης) Placenta Previa Προδρομικός είναι ο πλακούντας που έχει εμφυτευθεί και προσφύεται χαμηλά στο κατώτερο μέρος της μήτρας, κοντά ή πάνω στο έσω τραχηλικό στόμιο. Υπάρχουν τέσσαρες τύποι προδρομικού πλακούντα: Τύπος Ι: πλακούντας με χαμηλή πρόσφυση, ο οποίος απέχει μερικά εκατοστά από το έσω τραχηλικό στόμιο, Τύπος ΙΙ: παραχείλιος (marginal previa) η άκρη του οποίου φτάνει στο έσω τραχηλικό στόμιο, Τύπος ΙΙΙ: επιχείλιος (partial previa) όταν ο πλακούντας καλύπτει μέρος του έσω τραχηλικού στομίου και Τύπος ΙV: επιπωματικός (complete previa), όταν το έσω τραχηλικό στόμιο καλύπτεται πλήρως από τον πλακούντα. Πιο πρόσφατα, οι ορισμοί αυτοί έχουν ενοποιηθεί σε δύο ορισμούς: πλήρης ή επιπωματικός προδρομικός (complete previa) και παραχείλιος προδρομικός (marginal previa). Οι δύο τελευταίοι ορισμοί, αναφέρονται από ορισμένους συγγραφείς και ως «μείζων προδρομικός» (major) και «ελάσσων προδρομικός» (minor) [83]. Στον επιπωματικό πλακούντα θεωρείται ότι πάνω από τον τράχηλο, αναπτύσσεται μία ελαττωματική αγγείωση του φθαρτού, οφειλόμενη ενδεχομένως σε φλεγμονώδεις ή ατροφικές αλλαγές. Ως εκ τούτου, τμήματα του πλακούντα που έχουν υποστεί ατροφικές αλλαγές θα μπορούσαν να παραμείνουν ως Προδρομικά Αγγεία (vase previa). Ο προδρομικός πλακούντας, κύρια αιτία αιμορραγίας στο τρίτο τρίμηνο, εμφανίζεται κλασικά ως αιμορραγία χωρίς συνοδό άλγος μετά την 20 η και ιδίως μετά την 28 η εβδομάδα. Η αιμορραγία θεωρείται ότι συμβαίνει σε συσχέτιση με την ανάπτυξη του κατώτερου τμήματος της μήτρας στο τρίτο τρίμηνο. Σε αυτό το διάστημα, αυτή η περιοχή λεπτύνεται προοδευτικά, προετοιμαζόμενη για την έναρξη του τοκετού. Η λέπτυνση όμως διαταράσσει την πρόσφυση του πλακούντα ο οποίος αρχίζει να αποκολλάται. Με την αποκόλληση, τα θραυσμένα αγγεία χαίνουν και αιμορραγούν. Ένα υγιές μυομήτριο φυσιολογικά συστέλλεται αρκούντως, οι λείες μυϊκές ίνες του στραγγαλίζουν τα δι αυτών διερχόμενα αγγεία και έτσι προκαλούν την βιολογική, λεγόμενη, απολίνωση των αγγείων. Στο λεπτυσμένο όμως κατώτερο τμήμα της, η μήτρα δεν μπορεί να συσταλεί ικανοποιητικά και να σταματήσει την ροή αίματος από 30

36 τα ανοικτά αγγεία. Επιπλέον, από την θέση αιμορραγίας εκκρίνεται θρομβίνη η οποία προάγει τις συστολές της μήτρας και οδηγεί σε φαύλο κύκλο αιμορραγίας-συστολώναποκόλλησης του πλακούντα-αιμορραγίας. Αντίθετα με τις αιμορραγίες του πρώτου τριμήνου, οι αιμορραγίες του δεύτερου και τρίτου τριμήνου συνήθως οφείλονται σε ανώμαλη εμφύτευση του πλακούντα. Αιμορραγίες που συνοδεύονται από ωδίνες, οφείλονται στη διαστολή του τραχήλου και την απόσχιση του πλακούντα από τον τράχηλο και το κατώτερο τμήμα της μήτρας [84]. Τα ακριβή αίτια δημιουργίας προδρομικού πλακούντα, βασικά είναι άγνωστα. Θεωρείται ότι σχετίζονται με ανώμαλη αγγείωση του ενδομητρίου οφειλόμενη σε τραυματισμό ή ατροφία από προηγούμενο τραύμα, εγχείρηση ή φλεγμονή. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να μειώσουν την διαφοροποιημένη ανάπτυξη του κατώτερου τμήματος της μήτρας, με αποτέλεσμα μικρότερη μετατόπιση της θέσης του πλακούντα προς τα πάνω, με την πρόοδο της εγκυμοσύνης [85]. Υπάρχουν όμως πολλοί προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως: Ηλικία μητέρας >35 ετών, θεραπείες υπογονιμότητας, πολυτοκία, πολύδυμη κύηση, μικρά μεσοδιαστήματα μεταξύ κυήσεων, προηγηθείσα εγχείρηση ή τραυματισμός ή βλάβη της μήτρας, προηγηθείσα καισαρική τομή [86-87], προηγηθείσες η καθ έξιν αποβολές, προηγούμενος προδρομικός πλακούς (4-8%), μη λευκή φυλή, χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, κάπνισμα, λήψη κοκαΐνης. Η επίπτωση του προδρομικού πλακούντα στις ΗΠΑ είναι 0.5% όλων των κυήσεων στη χώρα, ή 2.8 ανά 1000 τοκετούς ζωντανών εμβρύων [88]. Όταν υπάρχει ιστορικό καισαρικής τομής ο κίνδυνος αυξάνεται φορές. Η επίπτωση του προδρομικού πλακούντα είναι 1% μετά από 1κ.τ., 2.8% μετά από 3κ.τ., και 3.7% μετά από 5κ.τ. [86] Ο προδρομικός πλακούντας μπορεί να προκαλέσει στη μητέρα τις ακόλουθες επιπλοκές: Αιμορραγία [89], αυξημένες ανάγκες μετάγγισης αίματος [90], πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, πρόωρο τοκετό, αυξημένη επίπτωση ενδομητρίτιδας μετά από τοκετό [90], θνησιμότητα 2-3% (στις ΗΠΑ η μητρική θνησιμότητα είναι 0.03%, με κύρια αίτια αιμορραγίες της μήτρας και επακόλουθη διάχυτη ενδαγγειακή πήξη). Ο προδρομικός πλακούντας μπορεί να προκαλέσει στο νεογνό ή στο βρέφος τις ακόλουθες επιπλοκές: Συγγενείς διαμαρτίες, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR), εμβρυϊκή αναιμία και ισοανοσοποίηση Rh, ανώμαλες θέσεις προβολής, χαμηλό βάρος γέννησης (< 2500 g), σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού, ίκτερο, εισαγωγή σε μονάδα εντατικής θεραπείας νεογνών, παράταση νοσοκομειακής νοσηλείας [90], αυξημένο κίνδυνο για νευροαναπτυξιακή καθυστέρηση του βρέφους και σύνδρομο αιφνίδιου βρεφικού θανάτου [91], και νεογνική θνησιμότητα που φθάνει στις ΗΠΑ το 1.2% [92]. 7.3 Αιτιολογία και Παθογένεση των ανωμαλιών πρόσφυσης του πλακούντα Τα αίτια της στερεάς πρόσφυσης και του προδρομικού πλακούντα δεν είναι σαφώς κατανοητά. Ωστόσο, έχουν εκφρασθεί αρκετές υποθέσεις. Ο προδρομικός πλακούντας παρατηρείται πιο συχνά στο δεύτερο τρίμηνο, και συχνά υποχωρεί καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται [93]. Για αυτό τον λόγο, μια ευρέως αποδεκτή άποψη είναι ότι συνήθως υπάρχει μια εμφανής πλακουντιακή μετανάστευση, με το ένα άκρο του πλακούντα να αυξάνεται ενώ το απέναντι άκρο ατροφεί. Έχει παρατηρηθεί ότι ο πλακούντας αρχικά καταλαμβάνει από το μισό έως το ένα τρίτο της επιφάνειας 31

37 του τοιχώματος της μήτρας. Στην ουσία όμως, η κάλυψη δεν υπερβαίνει το ένα τέταρτο έως το ένα έκτο της επιφάνειας της μήτρας [94]. Αυτή η αλλαγή στην αναλογία επιτρέπει κάποια φαινομενική κίνηση του πλακούντα. Στον προδρομικό πλακούντα, είναι δεδομένο ότι υπάρχει μια εξασθένιση αυτής της κανονικής εξέλιξης του πλακούντα μακριά από το τραχηλικό στόμιο. Πιστεύεται ότι αυτή η μετανάστευση είναι μειωμένη σε γυναίκες με χειρουργικά τραυματισμένες μήτρες, γι' αυτό και οι γυναίκες αυτές διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για προδρομικό πλακούντα. Η ίδια η μήτρα αποτελείται από διάφορες περιοχές, με διαφορετικούς ρυθμούς ανάπτυξης της κάθε περιοχής. Κατά τους πρώτους 7 μήνες της εγκυμοσύνης, το σχετικά πιο μυώδες ανώτερο τμήμα της μήτρας αναπτύσσεται ταχύτερα από το κατώτερο τμήμα. Προς το τέλος της εγκυμοσύνης, αρχίζει να αναπτύσσεται το χαμηλότερο τμήμα, και μπορεί να αυξηθεί αρκετά γρήγορα. Αποτυχία αυτού του διαφορισμού της ανάπτυξης μπορεί να συμβεί όταν το κατώτερο τμήμα της μήτρας είναι τραυματισμένο, βλάβη που επίσης συμβάλλει στην εμφάνιση προδρομικού πλακούντα [95]. Το κάπνισμα φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο προδρομικού πλακούντα μέσω μηχανισμού σχετικού με υποξαιμία. Η νικοτίνη έχει αγγειοσυσπαστικό αποτέλεσμα στην μητροπλακουντιακή διήθηση σε μητέρες καπνίστριες. Μελέτες στον πλακούντα έχουν δείξει μειωμένη αγγείωση και σαφείς αλλαγές στην ευρεία βασική μεμβράνη μητέρων που κάπνιζαν [96]. Επίσης έχει ειπωθεί ότι η αύξηση της επιφάνειας του πλακούντα θα μπορούσε να είναι ένας αποτελεσματικός τρόπος αντιμετώπισης της σχετικής υποξίας που βιώνουν οι καπνίστριες. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από παρατηρήσεις ότι μητέρες που καπνίζουν, σε σύγκριση με μη καπνίστριες, έχουν βαρύτερους και λεπτότερους πλακούντες, με μεγαλύτερη επιφάνεια [97]. Επίσης αύξηση του μονοξειδίου του άνθρακα σε συνδυασμό με υποξαιμία μπορεί να οδηγήσει σε αντισταθμιστική υπερτροφία του πλακούντα, η οποία μπορεί επίσης να αυξήσει την πιθανότητα της επέκτασης του πλακούντα στο τραχηλικό στόμιο [98]. Επιπλέον, υπάρχει μια μεγάλη ομοιότητα μεταξύ των αλλαγών που εμφανίζουν οι καπνίστριες μητέρες και αυτές που ζουν σε μεγάλο υψόμετρο [99]. Η παρατήρηση αυτή υποστηρίζει τη θεωρία ότι η υποξία είναι ένας καθοριστικός παράγοντας για προδρομικό πλακούντα στις μητέρες που καπνίζουν. Ο στιφρός πλακούντας συσχετίζεται με ένα λεπτό, ατελώς ανεπτυγμένο ή απόντα βασικό φθαρτό. Στη φυσιολογική μήτρα, ο βασικός φθαρτός και ο προστατευτικός του μεμβρανώδης φραγμός (η στιβάδα της Nitabuch) είναι λεπτότεροι και λιγότερο ανεπτυγμένοι στο κατώτερο τμήμα της μήτρας από ότι στον πυθμένα. Για την δημιουργία στιφρού πλακούντα ενοχοποιείται σοβαρή βλάβη του ενδομητρίου και τραυματισμός της μήτρας. Έχει προταθεί ότι η ανεπάρκεια του βασικού φθαρτού επιτρέπει στις χοριακές λάχνες να εμφυτευθούν απευθείας μέσα στο μυομήτριο. Έχει αναφερθεί ότι ο στιφρός πλακούντας συμβαίνει στο 15% των περιπτώσεων με προδρομικό πλακούντα και στο 67% των περιπτώσεων με προδρομικό πλακούντα που προέκυψε σε ασθενή που παλαιότερα είχε υποβληθεί σε καισαρική τομή λόγω προδρομικού πλακούντα. Απουσία ή ανεπάρκεια του βασικού φθαρτού έχει σημειωθεί σε ιστοπαθολογικές μελέτες ασθενών με στιφρό πλακούντα, από διάφορους συγγραφείς [95, ]. Μία άλλη μελέτη, επιβεβαιώνοντας την απουσία βασικού φθαρτού, σημείωσε επιπλέον ότι ο τροφοβλαστικός ιστός ήταν μορφολογικά και ανοσο-ιστολογικά, φυσιολογικός [102]. Αυτές οι παρατηρήσεις υποστηρίζουν την άποψη ότι η ανάπτυξη του στιφρού πλακούντα οφείλεται 32

38 πρωτίστως σε μια ανεπάρκεια ή βλάβη της μήτρας και όχι σε οποιεσδήποτε ανωμαλίες της ίδιας της τροφοβλάστης [103]. 7.4 Η κλινική σημασία των επιπλοκών της στερεάς πρόσφυσης και του προδρομικού πλακούντα. Οι περισσότεροι παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν μία ασθενή για δημιουργία προδρομικού πλακούντα, θα την προδιαθέσουν επίσης και για δημιουργία στιφρού/διεισδυτικού/διηθητικού πλακούντα. Όντως, η παρουσία προδρομικού πλακούντα έχει σαφώς αναγνωρισθεί ως παράγων κινδύνου για κάποια μορφή στερεάς πρόσφυσης πλακούντα [78, 95, 104 ]. Κλινικά, ο στιφρός πλακούντας γίνεται προβληματικός κατά τον τοκετό όταν δεν μπορεί να αποκολληθεί εντελώς από τη μήτρα και ακολουθείται από μαζική μαιευτική αιμορραγία που μπορεί να οδηγήσει σε διάχυτη ενδοαγγειακή διαταραχή της πήξης, σε ανάγκη για υστερεκτομή, σε χειρουργικό τραυματισμό των ουρητήρων - της ουροδόχου κύστης - του εντέρου - των νεύρων και αγγείων, σε αναπνευστική δυσχέρεια των ενηλίκων, σε οξεία αντίδραση μετάγγισης, σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές και σε νεφρική ανεπάρκεια. Η μέση απώλεια αίματος κατά τον τοκετό σε γυναίκες με στιφρό πλακούντα είναι ml [105]. Περίπου το 90% των ασθενών με στιφρό πλακούντα απαιτεί μετάγγιση αίματος, και το 40% απαιτεί περισσότερο από 10 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η μητρική θνησιμότητα με στιφρό πλακούντα έχει αναφερθεί να φθάνει το 7% [106]. Θάνατος της μητέρας μπορεί να συμβεί παρά το βέλτιστο σχεδιασμό, διαχείριση μετάγγιση και χειρουργική φροντίδα. Από μια ομάδα 39,244 γυναικών που είχαν γεννήσει με καισαρική τομή, οι ερευνητές εντόπισαν 186 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε μαιευτική υστερεκτομή κατά τη διάρκεια της καισαρικής [107]. Η πιο συνηθισμένη ένδειξη ήταν στιφρός πλακούντας (38%). Η διάγνωση του στιφρού πλακούντα πριν από τον τοκετό επιτρέπει πολύπλευρο σχεδιασμό σε μια προσπάθεια ελαχιστοποίησης της δυνητικής μητρικής ή νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η υπερηχογραφία είναι αρκετά ευαίσθητη και ειδική για τη διάγνωση του στιφρού πλακούντα ενώ η μαγνητική τομογραφία μπορεί να είναι χρήσιμη σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις. Μολονότι οι γνωστοί μαιευτικοί παράγοντες κινδύνου επιτρέπουν την ταυτοποίηση των περισσότερων περιπτώσεων κατά την προγεννητική περίοδο, η διάγνωση περιστασιακά γίνεται κατά την ώρα του τοκετού. Σε γενικές γραμμές, σε πιθανολογούμενο στιφρό πλακούντα συνιστάται προγραμματισμένη πρώιμη καισαρική τομή και μαιευτική υστερεκτομή με τον πλακούντα παραμένοντα στη θέση του, επειδή απόπειρες αποκόλλησής του σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα από την αιμορραγία. Ωστόσο, μπορεί να εξατομικευθεί και χειρουργική αντιμετώπιση του στιφρού πλακούντα. Αν και ο βασικός στόχος είναι ένας προγραμματισμένος τοκετός, θα πρέπει πάντα να υπάρχει ένα σχέδιο έκτακτης ανάγκης για έναν επείγοντα τοκετό για κάθε ασθενή, το οποίο μπορεί να περιλαμβάνει την εφαρμογή αυστηρού πρωτόκολλου για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας της μητέρας [108]. 33

39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β - ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1 Σκοπός της μελέτης Σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η προσπάθεια ανάδειξης συσχέτισης της πλακουντιακής ιστικής έκφρασης της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της, με διαφορετικές μορφές διεισδυτικότητας του πλακούντα. Η ανάδειξη συσχέτισης θα καταδείξει την συμμετοχή των κισπετινών στην αιτιοπαθογένεια των ανωτέρω καταστάσεων και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης αντικειμενικού προσδιορισμού αυτής της παθολογίας του πλακούντα. Ένας τέτοιος δείκτης επομένως, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί και σαν μέσο επιβεβαίωσης ή ενίσχυσης της προγεννητικής διάγνωσης δύο τόσο σοβαρών παθολογικών καταστάσεων του πλακούντα με δυνητικά θανατηφόρες μαιευτικές επιπλοκές, και κατ επέκτασιν να καταστεί χρήσιμο εργαλείο στον ιατροδικαστικό προσδιορισμό της ιατρικής ευθύνης για βλάβες υγείας που προκαλούνται κατά την εξέλιξη κυήσεων υψηλού κινδύνου λόγω παθολογίας του πλακούντα. 2 Ασθενείς και μέθοδοι Βιολογικά υλικά: Ο πληθυσμός της μελέτης περιλάμβανε συνολικά 10 έγκυες γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή και ακόλουθη μαιευτική υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ελήφθησαν πλακουντιακά δείγματα. Τέσσαρες καισαρικές έγιναν με ένδειξη «στιφρό πλακούντα», μία με ένδειξη «προδρομικό πλακούντα», και πέντε με ένδειξη διαφορετική, στις οποίες ακολούθησε μαιευτική υστερεκτομή λόγω αιμορραγίας. Η φυσιολογική ή παθολογική πρόσφυση των πλακούντων είχε διαγνωσθεί προγεννητικά με υπερηχογραφικό έλεγχο και τεκμηριώθηκε μετά τις υστερεκτομές με ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων σε παθολογοανατομικό εργαστήριο. Οι υπερηχογραφικές και ιστολογικές διαγνώσεις ταυτίζονταν. Τα βιολογικά δείγματα, αμέσως μετά την λήψη, τέθηκαν σε RNAlater buffer και διατηρήθηκαν εκεί μέχρι την εκχύλιση του RNA. Εκχύλιση RNA και σύνθεση cdna: Το RNA εκχυλίσθηκε από τα πλακουντιακά δείγματα με το εμπορικό αντιδραστήριο RNeasy Lipid Tissue Mini kit της εταιρείας QIAGEN. Η ακεραιότητα του RNA ελέγχθηκε με ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης, ενώ η συγκέντρωση και η καθαρότης του RNA εκτιμήθηκαν με μέτρηση της οπτικής απορρόφησης στα 260nm, και υπολογισμό της σχέσης 260/280nm, αντίστοιχα. 1μg του ολικού RNA χρησιμοποιήθηκε ως πρότυπο της σύνθεσης cdna με το αντιδραστήριο PrimeScript First Strand cdna Synthesis Kit, TAKARA. Real-time PCR: Η σχετική έκφραση του KiSS-1 mrna εκτιμήθηκε με Real-time PCR με το όργανο LightCycler-1 της ROCHE. Ένα θραύσμα 294bp του γονιδίου της KISS-1 πολλαπλασιάστηκε με τη χρήση των ακόλουθων ολιγονουκλεοτιδίων/εκκινητών: 5 - cactttggggagccattaga-3, reverse: 5 - ccagttgtagttcggcaggt-3, έως την τελική συγκέντρωση των 10uM. Σαν πρότυπο χρησιμοποιήθηκε ένα σύνολο 10ng του γενομικού DNA. Οι κυκλικές συνθήκες είχαν ως εξής: Η αρχική αποδιάταξη έγινε 34

40 στους 95 0C επί 3 λεπτά και ακολούθησαν 35 κύκλοι αλλοίωσης στους 95 0C για 10 δευτερόλεπτα, ανόπτηση στους 62 0C για 20 δευτερόλεπτα και παράταση στους 72 0C για 20 δευτερόλεπτα. Τα παράγωγα της PCR αναλύθηκαν με την μέθοδο της καμπύλης πήξης και η σχετική έκφραση εκτιμήθηκε με την μέθοδο ΔΔCT. Η GAPDH και η ακτίνη-β χρησιμοποιήθηκαν σαν γονίδια αναφοράς (housekeeping genes). Ανοσοϊστοχημεία: Γίνονταν λήψη ολίγων γραμμαρίων λαχνών και τοποθέτηση των δειγμάτων σε ειδικά σωληνάρια με ρυθμιστικό διάλυμα διατήρησης RNAlater solution (1 όγκος ιστού σε 5 όγκους ρυθμιστικού διαλύματος). Όλοι οι ιστοί ενσωματώνονταν σε παραφίνη. Οι τομές ήσαν πάχους 4 μm [109] και η ανίχνευση της KISS-1 έγινε με τα αντιδραστήρια Anti-Kisspeptin antibody (ab5538) της εταιρείας Abcam, σε διάλυμα 1: Αποτελέσματα Η αναζήτηση, με Real-time PCR, της σχετικής έκφρασης της KiSS-1 σε πλακουντιακά δείγματα φανέρωσε ότι η ουσία έδειξε φορές υψηλότερη έκφραση στα δείγματα του στιφρού πλακούντα και του προδρομικού πλακούντα, σε σύγκριση με τα δείγματα του φυσιολογικού πλακούντα [Πίν. 2]. Πίνακας 2. Τα δείγματα 1-4 παριστούν την σχετική έκφραση της Kiss-1 στους αντίστοιχους στιφρούς πλακούντες. Το δείγμα 5 παριστά την σχετική έκφραση της Kiss-1 στον προδρομικό πλακούντα. 35

41 Αντίθετα, με την ανοσοϊστοχημεία δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές στην έκφραση της KISS-1 στο πρωτεϊνικό επίπεδο [Εικόνα 10]. Εικόνα 10. Α = Τομή φυσιολογικού πλακούντα χρωσμένη με αιματοξυλίνη, ηωσίνη και αντίσωμα αντι-kiss-1 Ήπια έκφραση της Kiss-1 (βέλος) Β = Τομή παθολογικού πλακούντα χρωσμένη με αιματοξυλίνη, ηωσίνη και αντίσωμα αντι-kiss-1 Ήπια έκφραση της Kiss-1 (βέλος) 4 Συζήτηση Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν αυξημένη έκφραση του mrna της κισπεπτίνης σε ώριμους πλακούντες με παθολογική πρόσφυση, δηλαδή σε στιφρούς πλακούντες και σε προδρομικούς πλακούντες, σε σύγκριση με δείγματα από πλακούντες φυσιολογικής πρόσφυσης. Μολονότι ο ακριβής ρόλος της κισπεπτίνης στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι ακόμη απόλυτα κατανοητός, η εμπλοκή της κισπεπτίνης στην εμφύτευση του πλακούντα έχει τεκμηριωθεί με διάφορες μελέτες [25, 110]. Μέχρι στιγμής, τα δεδομένα δείχνουν ότι ο πλακούντας παράγει κισπεπτίνη η οποία εμπλέκεται στη ρύθμιση της εισβολής της τροφοβλάστης στον φθαρτό της μήτρας της μητέρας κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης [65]. Ως εκ τούτου, αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου φυσιολογικών κυήσεων, σημαίνει ότι αυτή δρα ως μέρος ενός ρυθμιστικού μηχανισμού πρόληψης μιας παθολογικής εμφύτευσης του πλακούντα [25]. Είναι ενδιαφέρον ότι αυξημένη έκφραση του mrna της κισπεπτίνης έχει βρεθεί σε διαφορετικούς τύπους καρκινικών κυττάρων, όπου η KISS-1 ασκεί την δράση της στην εισβολή των όγκων και στο μεταστατικό δυναμικό. Η μετάσταση των όγκων και η οντογένεση του πλακούντα πιστεύεται ότι έχουν παρόμοια βιολογική συμπεριφορά. Όσον αφορά στους καρκινικούς ιστούς, οι περισσότερες μελέτες μέχρι τώρα υποστηρίζουν μία ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της υπο-ρύθμισης (downregulation) της έκφρασης της KISS-1 σε κακοήθεις ιστούς αφενός, και πτωχής κλινικής έκβασης λόγω της μετάστασης του όγκου και της εισβολής, αφετέρου [111]. Όμως, δεδομένα από ηπατοκυτταρικούς και καρκίνους του μαστού είναι αντιφατικά, δείχνοντας υπερρύθμιση (upregulation) της KISS-1 στους πολύ μεταστατικούς καρκινικούς ιστούς [ ]. Ειδικότερα, ο Martin και οι συνεργάτες του, ανέλυσαν με ανοσοϊστοχημεία και 36

42 ποσοτική PCR, 124 δείγματα καρκίνου του μαστού με 33 αντιστοιχισμένα δείγματα ελέγχου, αποκαλύπτοντας ότι η KISS-1 ήταν σημαντικά αυξημένη σε όγκους και σε θετικούς λεμφαδένες, σε σύγκριση με φυσιολογικούς ιστούς [112]. Επιπλέον, ο Igekushi και οι συνεργάτες του ανέφεραν υπερέκφραση της KISSS-1 σε όλα τα προχωρημένα στάδια ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, ενώ ο Schmid και οι συνεργάτες του έδειξαν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων έκφρασης της KISS-1 και πρώιμης τοπικής υποτροπής της νόσου και μετάστασης [113, 114]. Αυτά τα αποτελέσματα συνηγορούν υπέρ μιας πολλαπλής λειτουργικότητας της KISS- 1 στην κυτταρική εισβολή και μετανάστευση. Έχει δειχθεί ότι η KISS-1 είναι μεταξύ των πλέον ισχυρών διαφορετικά εκφραζόμενων γονιδίων σε παρασκευάσματα επιθετικής τροφοβλάστης πρώτου τριμήνου έναντι παρασκευασμάτων μη διεισδυτικής τροφοβλάστης τρίτου τριμήνου. Η απουσία χαμηλών επιπέδων εισβολής in situ στο τέρμα της κύησης παρά τα χαμηλά επίπεδα της KISS-1, συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι κατά το τέλος της κύησης επικρατούν άλλοι αντιτιθέμενοι στην εισβολή παράγοντες. Ως εκ τούτου, το σύστημα KiSS-1/ KiSS-1R με δράση ανασταλτική στην εισβολή, μπορεί να έχει σημασία μόνο στο πρώτο τρίμηνο [25]. Γι αυτό, σε καταστάσεις παθολογικής πρόσφυσης πλακούντα, η έκφραση του mrna της κισπεπτίνης θα μπορούσε να είναι αυξημένη, σαν προστατευτικός μηχανισμός κατά μιας υπερβολικής εισβολής της τροφοβλάστης στον φθαρτό της μήτρας της μητέρας. Αυτή η αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης στον ώριμο στιφρό πλακούντα και στον προδρομικό πλακούντα, συνηγορεί υπέρ της υπόθεσης ότι η κισπεπτίνη θα μπορούσε να είναι μέρος ενός αντισταθμιστικού ανασταλτικού μηχανισμού μιας ανώμαλης πλακουντιακής εισβολής. Μία ενδιαφέρουσα υπόθεση για το βιολογικό δίκτυο που εμπλέκεται σε αυτό το φαινόμενο έχει αναλυθεί από την Makri και τους συνεργάτες της οι οποίοι υπέθεσαν ότι το τελικό αποτέλεσμα της εισβολής της τροφοβλάστης, που οδηγεί στον σχηματισμό πλακούντων είτε φυσιολογικής είτε παθολογικής πρόσφυσης, εξαρτάται από την επικρατούσα έκφραση είτε του γονιδίου της KISS-1 το οποίο δείχνει αντιμεταστατικές ιδιότητες, είτε των ανταγωνιστικών γονιδίων upa/plasmin/mmp/timps που σχετίζονται με την εισβολή, καθώς και από παράγοντες που ρυθμίζουν την μεταλλοπρωτεάση [109]. Με τον συνυπολογισμό όλων, φαίνεται πως οι μείζονες ρυθμισταί της τροφοβλαστικής εισβολής είναι διαφορετικά μόρια εξαρτώμενα από την ηλικία κύησης. Πράγματι, υπερ-ρύθμιση (upregulation) των MMP-9 και MMP-2 στον πλακούντα, συνοδευόμενη από υπο-ρύθμιση (downregulation) του ιστικού αναστολέα TIMP-1 της μεταλλοπρωτεϊνάσης στον φθαρτό της μήτρας, έχει δειχθεί ότι εμπλέκονται στην δημιουργία στιφρού πλακούντα [115]. Επιπρόσθετα, οι μεταλλοπρωτεϊνάσες της θεμέλιας ουσίας, παίζουν σημαντικό ρόλο στην εισβολή καρκινικών κυττάρων και στην μετάσταση περιορίζοντας την εξωκυττάρια θεμέλιο ουσία. Έχει δειχθεί ότι οι MMP-9, MMP-2 και MMP-7 υπερεκφράζονται σε καρκινικούς ιστούς ωοθήκης [116], ορθοπρωκτικού καρκινώματος [117], σε καρκινικά κύτταρα μαστού [118], καθώς και σε νεφρικούς όγκους [119]. Τελικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η μειωτική δραστηριότητα διαφόρων μεταλλοπρωτεϊνασών της θεμέλιας ουσίας, παρατηρείται καθ όλη τη διάρκεια της ανθρώπινης κύησης, ενώ το γονίδιο της KISS-1 εκφράζεται έντονα μόνο κατά το πρώτο τρίμηνο [120]. Παρόλα αυτά, προκειμένου να αποσαφηνισθεί το παράδοξο, χρειάζονται επιπλέον μελέτες για την έκφραση της πρωτεΐνης KISS-1 και τον υποδοχέα της, KISS-1R. Στην παρούσα μελέτη δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ δειγμάτων πλακούντα 37

43 με ανώμαλη πρόσφυση και αντιστοιχισμένων δειγμάτων φυσιολογικού πλακούντα σε πρωτεϊνικό επίπεδο με την ανοσοϊστοχημεία. Πρέπει όμως να υπογραμμισθεί ότι η KISS-1 είναι ένα πολυλειτουργικό βιολογικό μόριο με σύνθετη ρύθμιση, τόσο στο επίπεδο έκφρασης της πρωτεΐνης όσο και του mrna. Γι αυτό, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης στο πρωτεϊνικό επίπεδο θα μπορούσαν να ερμηνευθούν ως υπορύθμιση (downregulation) της KISS-1 σε αυτό. Δηλαδή η πρωτεΐνη KISS-1 υπορυθμίζεται από αυθόρμητη πρωτεολυτική σχάση (διάσπαση), και γι αυτό έχει περιορισμένο χρόνο ημισείας ζωής. Φαρμακοκινητικές μελέτες σε ποντίκια στα οποία χορηγήθηκε ενδοφλεβίως μία εφάπαξ δόση 1.0 mg/kg kisspeptin-10, έδειξαν ότι στα λίγα πρώτα λεπτά ανιχνεύθηκε η ουσία σε χαμηλά ng/ml, ενώ μειώθηκε ταχέως και έγινε μη ανιχνεύσιμη 30 λεπτά αργότερα [121]. Ο σύντομος χρόνος ημίσειας ζωής της πρωτεΐνης προκαλεί σύγχιση στις μετρήσεις της KISS-1 στο πρωτεϊνικό επίπεδο. Συμπερασματικά, η έκφραση του KiSS-1 mrna βρέθηκε να είναι αυξημένη σε καταστάσεις παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα, όπως π.χ. σε ώριμο προδρομικό πλακούντα και σε στιφρό πλακούντα συγκρινόμενη με φυσιολογικούς ιστούς, κάτι που δείχνει την εμπλοκή της KISS-1 στην ρύθμιση της εισβολής του πλακούντα ως μέρους μιας αντισταθμιστικής αναστολής της ανώμαλης πλακουντιακής πρόσφυσης. Παρόλη την ανάδειξη έκφρασης της KISS-1 και του υποδοχέα της σε πρωτεϊνικό επίπεδο, λόγω του μικρού αριθμού των δειγμάτων που μελετήθηκαν, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την πλήρη αποσαφήνιση των μηχανισμών. Θα παρουσίαζαν ενδιαφέρον πσοτικές μετρήσεις της κισπεπτίνης στον ορό της μητέρας και σύγκρισή τους με την έκφραση της κισπεπτίνης στον πλακούντα ή σε άλλους ιστούς. Όμως στην εμπορική αγορά δεν υπάρχει αξιόπιστο αντιδραστήριο μέτρησης των επιπέδων κισπεπτίνης στον ορό. Επιπλέον, η διαφορετικότητα έκφρασης του γονιδίου της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της στον πλακούντα δεν αναμένεται να επηρεάζει τα επίπεδα της ορμόνης στο αίμα της μητέρας. Το γεγονός ότι με την ανοσοϊστοχημεία δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές στην έκφραση της KISS-1 στο πρωτεϊνικό επίπεδο, ήταν ως ένα βαθμό αναμενόμενο και μπορεί να δικαιολογηθεί. Η ανοσοϊστοχημεία έχει στόχο τις πρωτεΐνες. Η ευαισθησία της είναι πολύ χαμηλότερη αυτής της RT-PCR. Σαν μέθοδος ποσοτικής εκτίμησης, είναι μέσης ή και χαμηλής αξίας. Παρουσιάζει υψηλή μεταβλητότητα στις διάφορες παρτίδες του αντιδραστηρίου. Υπόκειται σε λάθη εργαστηριακής μέτρησης που δεν γίνονται εύκολα αντιληπτά. Τουναντίον, στόχος της RT-PCR είναι το RNA, και οι μετρήσεις του δείχνουν τον μέσο όρο του RNA που περιέχει κάποιος ιστός. Είναι πολύ καλή μέθοδος ποιοτικής και ποσοτικής εκτίμησης. Είναι μέθοδος αντικειμενική και δεν εκφράζει υποκειμενική ερμηνεία του παθολογοανατόμου. Είναι πολύ πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος από την ανοσοϊστοχημεία με την οποία μπορεί να εκτελεσθεί συμπληρωματικά. Η εκτέλεσή της εμφανίζει τεχνικά προβλήματα που μπορούν όμως εύκολα να ανιχνευθούν με ειδικές καμπύλες ελέγχου. 38

44 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Γ - Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗ 1. Δυνητική χρήση της Κισπεπτίνης ως διαγνωστικού δείκτη παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα. Η πριν τον τοκετό διάγνωση του παθολογικού βάθους πρόσφυσης ενός πλακούντα (στιφρός/accreta, διεισδυτικός/increta, διηθητικός ή διατρητικός/percreta) καθώς και της παθολογικής θέσης εμφύτευσής του (παραχείλιος προδρομικός ή ελάσσων/marginal or minor previa και επιπωματικός προδρομικός ή πλήρης ή μείζων/ complete or major previa), είναι προβληματική. Οι δύο παθολογικές οντότητες, μαζί και με τα πρόδρομα αγγεία, λόγω των παρεμφερών παθοφυσιολογικών μηχανισμών που τις προκαλούν, των κοινών παραγόντων κινδύνου και των ταυτόσημων επιπλοκών, συνήθως εξετάζονται από κοινού σαν ενιαία κλινική προβολή παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα. Η κατάσταση γίνεται αντιληπτή συνήθως τυχαία, μετά από μία ανώδυνη αιμόρροια της μήτρας μετά την 20 η εβδομάδα κύησης, ενίοτε μετά από σεξουαλική επαφή, ή μετά την ψηλάφηση και την κλινική διάγνωση υψηλής θέσης του εμβρύου ή ανώμαλης προβολής αυτού. Σε μία τέτοια αιμόρροια, θα πρέπει να ελεγχθεί και να εκτιμηθεί μία πιθανή έντονη τάση της κοιλιάς ή σύσπαση της μήτρας ώστε να αποκλεισθούν άλλοι παράγοντες πρόκλησης αιμόρροιας της μήτρας, όπως ρήξη και πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα. Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα που επιχειρείται πριν τον τοκετό θα τεθεί με το υπερηχογράφημα ενώ η οριστική διάγνωση της παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα τίθεται κατά την ώρα του χειρουργείου. Η παθολογοανατομική τεκμηρίωση της κατάστασης γίνεται με την προσκόμιση στο εργαστήριο ολόκληρου του παρασκευάσματος της μήτρας μετά από την μαιευτική υστερεκτομή, και όχι μόνο του πλακούντα. Η δυσχέρεια της ασφαλούς προγεννητικής διάγνωσης αυτών των καταστάσεων είναι και ο λόγος για τον οποίον θα πρέπει κατά το υπερηχογράφημα ρουτίνας στην 20 η εβδομάδα, να περιλαμβάνεται και ο έλεγχος της θέσης (και της πρόσφυσης) του πλακούντα. Αυτή η τακτική υποστηρίζεται από το αγγλικό Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) και από το National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [122]. Οι γυναίκες στις οποίες αυτό το υπερηχογράφημα ρουτίνας στην 20 η εβδομάδα δείχνει πλήρη ή μερική επικάλυψη του έσω τραχηλικού στομίου από τον πλακούντα, πρέπει να τεθούν υπό παρακολούθηση και να επανεξετάζονται υπερηχογραφικά. Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα θα τεθεί αργά στο τρίτο τρίμηνο. Ύποπτες για στιφρό πλακούντα, είτε διεισδυτικό είτε διηθητικό, ή ακόμη και για συνδυασμένο προδρομικό στιφρό πλακούντα, είναι οι γυναίκες με ιστορικό μιάς ή περισσότερων προηγηθεισών καισαρικών τομών που έχουν τον πλακούντα σε πρόσθια θέση, και μάλιστα χαμηλή, ή πολύ κοντά στο έσω τραχηλικό στόμιο [85]. Η διάγνωση της παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα τίθεται βασικά με το υπερηχογράφημα, ενώ ενίοτε χρήσιμη αποβαίνει και η βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας (MRI). Τόσο το διακοιλιακό όσο και το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι εξετάσεις συμπληρωματικές και χρησιμοποιούνται ανάλογα με τις ενδείξεις. Μία φυσιολογική πρόσφυση του πλακούντα χαρακτηρίζεται από μία υποηχοϊκή περιοχή μεταξύ του πλακούντα και της ουροδόχου κύστης. Τα υπερηχογραφικά 39

45 χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν στιφρό πλακούντα περιλαμβάνουν πλακουντιακές λίμνες ακανόνιστου σχήματος (αγγειακά κενά) εντός του πλακούντα, λέπτυνση του υπερκείμενου του πλακούντα μυομητρίου, απώλεια του οποσθοπλακουντιακού «καθαρού χώρου», προέκταση του πλακούντα μέσα στην ουροδόχο κύστη, αυξημένη αγγείωση της εξ ορογόνου διαχωριστικής στιβάδας μήτρας και ουροδόχου κύστης, και στροβιλώδη ροή του αίματος μέσα στις λίμνες, με το υπερηχογράφημα Doppler [ ]. Το πιο προγνωστικό υπερηχογραφικό σημείο του στιφρού πλακούντα είναι η παρουσία και ο αυξανόμενος αριθμός των λιμνών μέσα στον πλακούντα στις εβδομάδες κύησης, με ευαισθησία 79% και θετική προγνωστική τιμή 92% [125]. Αυτή η εικόνα του πλακούντα θυμίζει «ελβετικό τυρί». Γενικά, η υπερηχογραφία κλίμακας γκρί, μπορεί να διαγνώσει τον στιφρό πλακούντα με ευαισθησία 77-87%, ειδικότητα 96-98%, θετική προγνωστική τιμή 65-93%, και αρνητική προγνωστική τιμή 98%. [ ]. Η χρήση του Doppler, του έγχρωμου Doppler και της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας δεν βελτιώνουν σημαντικά την διαγνωστική ευαισθησία σε σχέση με το υπερηχογράφημα της κλίμακας του γκρι [126]. Η μαγνητική τομογραφία είναι εξέταση μεγάλου κόστους και απαιτεί εμπειρία και τεχνογνωσία. Η MRI θεωρείται μια συμπληρωματική εναλλακτική και προσθέτει ελάχιστα στη διαγνωστική ακρίβεια του υπερηχογραφήματος. Η ουσιαστική της βοήθεια επικεντρώνεται στους δυσδιάκριτους οπίσθιους πλακούντες με υποψία παθολογικής εισβολής ή θέσης εμφύτευσης. Εκεί υπερτερεί, καθότι μπορεί να αποσαφηνίσει την ανατομία της εισβολής, να την συσχετίσει με το τοπικό αγγειακό αναστομωτικό δίκτυο, να καθορίσει το βάθος διείσδυσης στο μυομήτριο και να διαγνώσει πιθανή προσβολή των ουρητήρων [127]. Οι ουσίες ενίσχυσης της αντίθεσης που βασίζονται στο γαδολίνιο επιτρέπουν την σαφέστερη διαγραφή των ανατομικών ορίων και την διαφοροδιάγνωση μεταξύ των ετερογενών αγγειακών σημάτων μέσα στον πλακούντα από εκείνα που παράγονται από τα αιμοφόρα αγγεία της μητέρας. Η χρήση του όμως είναι αμφιλεγόμενη, δεδομένης της ταύτισης του γαδολινίου με τερατογένεση του εμβρύου. Ενώ όμως η The Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology μετά από ανάλυση της βιβλιογραφίας αναφέρει ότι δεν έχει παρατηρηθεί καμία βλάβη στο έμβρυο μετά από χρήση του γαδολινίου [128], το American College of Radiology σε οδηγίες για την ασφάλεια χρήσης της MRI, συστήνει την αποφυγή της ενδοφλέβιας χορήγησης του γαδολινίου κατά τη διάρκεια της κύησης, και χρήση του μόνο εφόσον υπάρχει απόλυτη ανάγκη [ ]. Η διάγνωση του προδρομικού πλακούντα τίθεται και αυτή, βασικά, με το υπερηχογράφημα. Η ενδεικνυόμενη μέθοδος είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα, το οποίο είναι ασφαλές για τις ασθενείς με προδρομικό πλακούντα ενώ απαγορεύεται η δακτυλική εξέταση από τον κόλπο για την αποφυγή πρόκλησης αθρόας αιμορραγίας. Η γωνία που σχηματίζει ο κολπικός ηχοβολέας με τον τράχηλο της μήτρας είναι τέτοια που ο ηχοβολέας δεν εισέρχεται στον τραχηλικό αυλό. Μερικοί συγγραφείς, για μεγαλύτερη ασφάλεια, συνιστούν εισαγωγή του ηχοβολέα στον κόλπο, σε βάθος μικρότερο των 3 εκατοστών. Η εξέταση επιτρέπει μια πιο ολοκληρωμένη απεικόνιση του κατώτερου τμήματος της μήτρας, όπως και την μέτρηση του μήκους του τραχήλου [131]. Επιπλέον, η μέτρηση 40

46 της απόστασης του άκρου του πλακούντα από το έσω τραχηλικό στόμιο μετά τις 35 εβδομάδες, είναι χρήσιμη για την τεκμηρίωση σχετικής ένδειξης για καισαρική τομή όταν αυτό το μήκος είναι μικρότερο των 2 εκ. Η διακολπική υπερηχογραφική εξέταση είναι φθηνή, ακριβής και καλά ανεκτή, και πλεονεκτεί της διακοιλιακής εξέτασης. Το διακοιλιακό υπερηχογράφημα είναι λιγότερο ακριβές. Τα ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά ποσοστά του διακολπικού ήσαν 1.0% και 2.0% αντίστοιχα, ενώ του διακοιλακού 7% και 8% αντίστοιχα [ ]. Αλλού, προδρομικοί πλακούντες που είχαν διαγνωσθεί με τον διακοιλιακό ηχοβολέα, όταν επανεξετάσθηκαν με τον διακολπικό ηχοβολέα βρέθηκε να έχουν διαγνωσθεί λανθασμένα σε ποσοστό 26% [134]. Το διαπερινεϊκό και διαχειλικό υπερηχογράφημα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν με μικρότερη διαγνωστική αξία, σαν βοηθητικές και συμπληρωματικές εξετάσεις των βασικών μεθόδων. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) μολονότι τις περισσότερες φορές δεν είναι πιο ευαίσθητη από το υπερηχογράφημα στην διάγνωση του στιφρού πλακούντα, μπορεί ωστόσο να υπερτερεί στους οπίσθιους πλακούντες. Η διαγνωστική ακρίβεια μπορεί να αυξηθεί με τη χρήση ειδικών πρωτοκόλλων συνδυασμού υπερηχογραφίας και MRI για τις κυήσεις με υψηλή πιθανότητα στιφρού πλακούντα [83, 135] [Πίν. 3]. Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Θετική προγωστική αξία (%) Κλίμακα του γκρι Έγχρωμο Doppler Τρισδιάστατο δυναμικό Doppler Κίνδυνος Πίνακας 3. Διαγνωστικές επιδόσεις διαφορετικών υπερηχογραφικών μεθόδων στην παθολογική πρόσφυση του πλακούντα [135] Όπως φαίνεται από τα ανωτέρω, η προγεννητική διάγνωση των καταστάσεων παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα, γίνεται ουσιαστικά με το υπερηχογράφημα που μερικές φορές συνεπικουρείται από την μαγνητική τομογραφία, ενώ η οριστική διάγνωση τίθεται κατά την ώρα του χειρουργείου. Η προγεννητική όμως διάγνωση είναι ατελής, με χαμηλά ποσοστά ευαισθησίας, ειδικότητας, και θετικής προγνωστικής αξίας. Η δυνατότητα, επομένως, επίτευξης προγεννητικής διάγνωσης αυτών των δύο παθολογικών καταστάσεων που χαρακτηρίζονται από παθολογική πρόσφυση του πλακούντα είναι εξαιρετικά σημαντική καθότι δίδει τον χρόνο και την δυνατότητα σχεδιασμού ενός διεπιστημονικού προγράμματος αντιμετώπισης, σε μια προσπάθεια ελαχιστοποίησης της δυνητικής μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Δεδομένης της βαρύτητας των επιπλοκών των καταστάσεων αυτών και της σοβαρότητας των μέτρων που θα πρέπει να ληφθούν για την αντιμετώπιση αυτών των παθήσεων, θα ήταν επιθυμητή είτε μία ειδικότερη διαγνωστική μέθοδος, είτε μία μέθοδος που συνεκτιμούμενη, θα αύξανε σημαντικά τα ποσοστά της διαγνωστικής αξίας των εν χρήσει απεικονιστικών εξετάσεων. Σε αυτό το πόνημα, η πλακουντιακή ιστική έκφραση του KiSS-1 και του Kiss-1R έδειξε συμμετοχή των κισπεπτινών στην αιτιοπαθογένεια της παθολογικής πρόσφυσης του 41

47 πλακούντα. Θα μπορούσαμε επομένως να θεωρήσουμε ότι η μέθοδος που μελετήθηκε και αναπτύχθηκε σε αυτό το πόνημα, δηλαδή η χρήση της ανίχνευσης της έκφρασης της κισπεπτίνης KISS-1 καθώς και του υποδοχέα της KISS-1R, μπορεί να εκληφθεί ως επιβεβαιωτική μέθοδος των ανωτέρω παθολογικών καταστάσεων. Έκφραση της KISS-1 στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κύησης, δηλαδή τότε που φυσιολογικά έχει τερματισθεί πλέον η διαδικασία της εμφύτευσης της τροφοβλάστης στον φθαρτό, σημαίνει ότι μια τέτοια διεργασία παραδόξως παραμένει σε έντονη δραστηριότητα η οποία συνδέεται με επιμένουσα προσπάθεια της τροφοβλάστης για περαιτέρω διείσδυση στον φθαρτό. Τέτοια δραστηριότητα εμφανίζεται στον στιφρό πλακούντα και στον προδρομικό πλακούντα. Στην πράξη, δηλαδή, η δυνατότητα εκτίμησης της έκφρασης της κισπεπτίνης στον πλακούντα είναι εκμεταλλεύσιμη μόνο μετά τον τοκετό, και μπορεί να συνεπικουρίσει και να επιβεβαιώσει με μετρήσιμο αντικειμενικό τρόπο την διάγνωση που έχει τεθεί προγεννητικά με τους υπερήχους. Αυτό έχει ιδιαίτερη αξία στις περιπτώσεις που δεν εκτελείται υστερεκτομή και δεν αποστέλλεται η μήτρα στο εργαστήριο για παθολογοανατομική τεκμηρίωση του στιφρού πλακούντα. 2. Ιατρική Ποινική Ευθύνη [ ]. Στο κεφάλαιο αυτό παρατίθενται και αναλύονται εν συντομία ορισμένοι νομικοί όροι του Ιατρικού Δικαίου, που σχετίζονται με την ιατρική ευθύνη. Σκοπός της παράθεσης αυτής δεν είναι η λεπτομερής και εξαντλητική ανάλυση του νομικού κώδικα, αλλά η επισήμανση στον ιατρό ότι η άσκηση των καθηκόντων του υπόκειται σε συγκεκριμένους νομικούς περιορισμούς που σκοπό έχουν την καλή και σωστή ιατρική πράξη, η υπόδειξη των υποχρεώσεων και ευθυνών του και ο καθορισμός των νομικών και ηθικών ορίων της δικαιοδοσίας του. Ειδικότερες αναφορές γίνονται στις νομικές έννοιες που σχετίζονται με την ιατρική πρακτική στη διαχείριση του ιατρικού προβλήματος με το οποίο ασχολείται το παρόν επιστημονικό πόνημα, και τον τρόπο εκμετάλλευσης των πορισμάτων για την αποφυγή ιατρικού σφάλματος και ιατρικής ευθύνης. Από πλευράς ιατρικής ευθύνης συζητείται μόνο η ποινική, ενώ δεν αναφέρονται καθόλου η αστική και η πειθαρχική ευθύνη, καθότι εκφεύγουν του ενδιαφέροντος της παρούσας εργασίας. Το θέμα της ιατρικής ευθύνης απασχολεί την ανθρωπότητα από τους αρχαίους χρόνους. Στην εποχή μας, διάφοροι λόγοι αναγκάζουν τις κοινωνίες να καθορίσουν τα πλαίσια της καλής, σωστής και αποδεκτής ιατρικής πράξης, και να νομοθετήσουν τις αρμοδιότητες, τα όρια των δικαιωμάτων, αλλά και την ιατρική επεμβατική υπέρβαση πέραν της οποίας στοιχειοθετείται ιατρική ευθύνη. Τέτοιοι λόγοι είναι η συνεχής ανάπτυξη της ιατρικής, η ανάγκη ύπαρξης περισσότερο μορφωμένων και ικανότερων ιατρών, οι συνεχώς αυξανόμενες απαιτήσεις των ασθενών, αλλά και η παράλληλη εξέλιξη και άνθηση άλλων επιστημών και επαγγελμάτων όπως των νομικών επιστημών και των ασφαλιστικών εταιρειών. Την θέση και τις υποχρεώσεις του ιατρού απέναντι στην Πολιτεία, πέρα από την νομική θεώρηση, καθορίζουν και οι κανόνες της Ιατρικής Δεοντολογίας. Ο Διεθνής Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας προβλέπει τις υποχρεώσεις του ιατρού γενικά, τις 42

48 υποχρεώσεις του ιατρού απέναντι στους ασθενείς, και τις διαπροσωπικές σχέσεις μεταξύ των ιατρών. Παλαιό και βασικό ερώτημα είναι το εάν και κατά πόσον ο ιατρός μπορεί να έχει ευθύνη κατά την άσκηση μιας ιατρικής πράξης. Επ αυτού έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί διαφορετικές απόψεις και έχουν διαμορφωθεί τρεις βασικές θεωρίες: α) της απόλυτης ανευθυνότητας των ιατρών, πλην της περίπτωσης που υπάρχει δόλος. Η θεωρία αυτή δεν στηρίζονταν σε ικανές δικαιολογίες και εγκαταλείφθηκε. β) της ελαττωμένης ευθύνης του ιατρού. Δέχεται μόνο την βαρειά αμέλεια, έτσι όμως δημιουργεί προνομιακή μεταχείριση των ιατρών. Δεν πείθει ηθικά και γι αυτό εγκαταλείφθηκε. γ) της πλήρους υπευθυνότητας του ιατρού. Υπονοεί την πλήρη υπευθυνότητα του ιατρού για κάθε μορφή και κάθε βαθμό αμέλειας. Η ορθότητα αυτής της άποψης θεωρείται απόλυτα τεκμηριωμένη και έχει γίνει ευρέως αποδεκτή. Περιλαμβάνει την Ποινική, την Αστική και την Πειθαρχική ευθύνη. Ποινική χαρακτηρίζεται η ευθύνη του ιατρού όταν με τις πράξεις ή τις παραλείψεις του παραβιάζονται μία ή περισσότερες διατάξεις του Ποινικού Νόμου, όταν δηλαδή ο ιατρός διαπράττει κάποιο ποινικό αδίκημα. Ποινικό αδίκημα είναι μια προσβολή ή διατάραξη ή διακινδύνευση ενός αγαθού που το προστατεύει ο Νόμος, και για το οποίο προβλέπεται ποινή. Μπορεί να ενέχει, όχι όμως απαραιτήτως, και την έννοια της καταβολής αποζημίωσης. Τα ποινικά αδικήματα (εγκλήματα) στα οποία μπορεί να υποπέσει ένας ιατρός, μπορεί να είναι εγκλήματα από πρόθεση ή από αμέλεια. Αμέλεια επιδεικνύει ο ιατρός ο οποίος λόγω ελλείψεως προσοχής την οποία όφειλε εκ των περιστάσεων και μπορούσε να καταβάλει, είτε δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκλήθηκε από την πράξη του, είτε προέβλεψε μεν ότι θα μπορούσε να συμβεί αλλά πίστευε ότι δεν θα επέρχονταν. Η έννοια της έλλειψης προσοχής ενέχει και την πλημμελή ιατρική συμπεριφορά. Η ιατρική αμέλεια χαρακτηρίζεται και από τη θετική συσχέτιση (αιτιώδη συνάφεια) του αποτελέσματος προς την προηγηθείσα πλημμελή συμπεριφορά του ιατρού. Επομένως, ένα εξ αμελείας αδίκημα, όπως η εξ αμελείας σωματική βλάβη, στοιχειοθετείται όταν βεβαιώνεται πλημμελής ιατρική πράξη με ανεπιθύμητο αποτέλεσμα αλλά επιπλέον τεκμηριώνεται και ότι το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται στην συγκεκριμένη πράξη. Προϋπόθεση για την δημιουργία προβλήματος ιατρικής αμέλειας, είναι η ανάληψη υποχρέωσης εκ μέρους του ιατρού να περιθάλψει τον ασθενή. Η ανάληψη αυτή μπορεί να γίνει ποικιλοτρόπως και εξαρτάται από τις συνθήκες, από την εργασιακή εξάρτηση του ιατρού, από την φύση της νόσου και την ειδικότητα του ιατρού, από την ύπαρξη ή γειτνίαση θεραπευτικών μονάδων ή ιδρυμάτων, κ.ά. Στην έννοια της πλημμελούς ιατρικής συμπεριφοράς περιλαμβάνεται και η Πλάνη. Ευθύνη δεν στοιχειοθετείται για την επιστημονική πλάνη που μπορεί να είναι δικαιολογημένη, αλλά βαρύνει τον ιατρό η πλάνη που οφείλεται σε παραβίαση ουσιωδών κανόνων της ιατρικής, σε αδικαιολόγητη ανεπάρκεια των γνώσεων του ιατρού και σε έλλειψη της απαραίτητης προσοχής. Σε περίπτωση αμέλειας από έλλειψη προσοχής, εκείνο που καταλογίζεται περισσότερο στον ιατρό, δεν είναι η απροσεξία, αλλά η απερισκεψία, που ενέχει και την έννοια της επιπολαιότητας. Από τον ιατρό δηλαδή απαιτείται προσοχή ή 43

49 καλύτερα περίσκεψη. Το μέτρο της οφειλόμενης εκ των περιστάσεων περίσκεψης του ιατρού είναι η προσοχή εκείνη που καταβάλλει συνήθως ο μέσος ιατρός όταν βρίσκεται μπροστά στις ίδιες ή παρόμοιες περιστάσεις με τις οποίες βρέθηκε και ενήργησε ο κρινόμενος ιατρός. Με την αμέλεια συνδέεται και η αντικειμενική εμφάνιση κάποιου ιατρικού σφάλματος, κακοτεχνίας, κ.τ.λ., δηλαδή σωματικής βλάβης που φαίνεται εκ του αποτελέσματος και σχετίζεται με την ακολουθούμενη μέθοδο. Τα ανεπιθύμητα αποτελέσματα μπορεί να είναι ποικίλης φύσεως και ταξινομούνται με διάφορα κριτήρια, όπως το είδος του ιατρογενούς βλαπτικού αποτελέσματος, η ιατρική ειδικότητα, ο χαρακτήρας της υπαίτιας ιατρικής πράξης κ.ά. Ιατρική αμέλεια, όπως προαναφέρθηκε, στοιχειοθετείται όταν υπάρχει έλλειψη προσοχής ή πλημμελής ιατρική συμπεριφορά παράλληλα με την εμφάνιση ανεπιθύμητου αποτελέσματος αλλά και τεκμηρίωση αιτιώδους συνάφειας της πλημμελούς πράξης με το απαράδεκτο αποτέλεσμα. Αυτού του κανόνα εξαιρούνται ορισμένες περιπτώσεις όπως: α) υπάρχει ανεπιθύμητη βλάβη αλλά ο ιατρός έπραξε ενδεδειγμένα, έγκαιρα και έντεχνα β) ο ιατρός είχε μεν άτεχνη συμπεριφορά αλλά επέδειξε όλη την επιβαλλόμενη προσοχή και σύνεση γ) υπήρχε ανάγκη ταυτόχρονης περίθαλψης πολλών αρρώστων, τραυματιών, κ.τ.λ. Σωματική βλάβη επέρχεται όταν η εκτέλεση μιας διαγνωστικής, θεραπευτικής ή προληπτικής ιατρικής μεθόδου έχει ως αποτέλεσμα την διαταραχή της σωματικής ακεραιότητας ενός ατόμου. Με αυτή την έννοια, κάθε μικρή επέμβαση, κυρίως χειρουργική, που έχει σκοπό την αποκατάσταση ενός τραυματισμού ή βλάβης κ.τ.λ. του ασθενούς, θα μπορούσε να θεωρηθεί αξιόποινη και άρα τιμωρητέα. Γι αυτό, ο άδικος χαρακτήρας τέτοιων ιατρικών πράξεων αίρεται όταν η πράξη αυτή είναι κοινωνικά πρόσφορη για το επιζητούμενο αγαθό αποτέλεσμα, ή όταν δικαιολογείται επειδή εξυπηρετεί το πραγματικό συμφέρον του αρρώστου. Στις βασικές υποχρεώσεις ενός ιατρού υπάγονται και η ενημέρωση του ασθενούς, η λήψη συναίνεσης από τον ασθενή, και το ιατρικό απόρρητο. Η συναίνεση δίδεται από τον ίδιο τον ασθενή, εφόσον αυτός είναι ικανός για συναίνεση, αλλά και από άλλα συγγενικά του άτομα. Σε ειδικές περιπτώσεις ο ιατρός μπορεί να αποφασίσει αυτόγνωμα και να εκτελέσει μια ιατρική πράξη αυτοβούλως. Επειδή όμως μια τέτοια παρέμβαση θεωρείται ότι περιορίζει την προσωπική ελευθερία του αρρώστου, γίνεται σπάνια και μόνο με συγκεκριμένες προϋποθέσεις, όπως π.χ. η επέμβαση να είναι απόλυτα ενδεδειγμένη, να μη μπορεί να αναβληθεί, να υπάρχει αδυναμία συναίνεσης του αρρώστου ή των συγγενών του κ.τ.λ. Μία συναίνεση ισχύει μόνο για την συγκεκριμένη ιατρική πράξη και μόνο για τον χρόνο που αυτή εκτελείται. Η συναίνεση μπορεί να είναι σιωπηρή, προφορική, ή γραπτή. Πρέπει να δίδεται αυθόρμητα και με σοβαρότητα. Η «πληροφορημένη συναίνεση» απαιτεί πληρέστατη ενημέρωση του ασθενούς με όλες τις λεπτομέρειες περί της νόσου και της σχεδιαζόμενης επέμβασης, αλλά και ανθρώπινη προσέγγιση και συμπαράσταση στον ασθενή. Η διαφύλαξη του απορρήτου χαρακτήρα όλων των στοιχείων και καταστάσεων που αφορούν στην υγεία του ασθενούς του, αποτελεί επίσης βασική, ηθική αλλά και νομική υποχρέωση του ιατρού, η δε παραβίασή του συνεπάγεται 44

50 αδίκημα. Σε ιδιαίτερες συγκεκριμένες καταστάσεις, η παραβίαση του ιατρικού απορρήτου είναι δικαιολογημένη, οπότε αίρεται και ο άδικος χαρακτήρας αυτής. Η ευθύνη του ιατρού ξεκινάει με την ανάληψη της παρακολούθησης ενός ασθενούς και τελειώνει με την αποθεραπεία του. Τα ιατρικά σφάλματα που μπορούν να προκύψουν σε αυτό το διάστημα, μπορεί να σχετίζονται με το είδος της ιατρικής παροχής. Μπορούν δηλαδή να είναι είτε διαγνωστικά, είτε θεραπευτικά. Τα διαγνωστικά σφάλματα σχετίζονται με την διαδικασία της διάγνωσης η οποία εμπεριέχει το στοιχείο αφενός μεν της συλλογής των επιστημονικών πληροφοριών, εργαστηριακών δεδομένων και αναλύσεων, αφετέρου δε το στοιχείο της νοητικής εργασίας της αξιολόγησης και συνεκτίμησης όλων αυτών των δεδομένων που θα οδηγήσουν στην τελική διάγνωση. Κάτω από αυτή την οπτική, ένα διαγνωστικό σφάλμα μπορεί να είναι αναίτιο όταν έχει τεθεί ανακριβής διάγνωση χωρίς αμέλεια του ιατρού στην συλλογή ή αξιολόγηση στοιχείων, όταν η λανθασμένη διάγνωση δεν επηρέασε την εξέλιξη της νόσου, και όταν αυτή δεν συνεπάγεται βλάβη της υγείας ή της ακεραιότητας του ασθενούς. Στο αναίτιο διαγνωστικό σφάλμα δεν υπάρχει ιατρική ευθύνη. Μπορεί όμως το σφάλμα να είναι και υπαίτιο, όταν η λανθασμένη ιατρική διάγνωση έγινε αιτία βλάβης της υγείας του ασθενούς ή διακινδύνευσης της ζωής του. Η λανθασμένη διάγνωση μπορεί να αφορά σε οποιοδήποτε στάδιο της διαδικασίας διάγνωσης, για να σταθεί όμως κατηγορία εις βάρος του ιατρού θα πρέπει να στοιχειοθετηθεί και ουσιώδης συνάφεια της πράξης με το βλαπτικό αποτέλεσμα. Τα θεραπευτικά σφάλματα αναφέρονται τόσο στη διαδικασία της θεραπείας, όσο και στο θεραπευτικό αποτέλεσμα που επήλθε. Ο ιατρός μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνος αν παραλείψει κατά τη διαδικασία της θεραπείας να εφαρμόσει την σωστή και προβλεπόμενη θεραπευτική αγωγή, όπως επίσης και να την εκτελέσει με την επιβαλλόμενη επιμέλεια, προσοχή και επιτηδειότητα. Έτσι, η εφαρμογή μιας θεραπευτικής αγωγής χωρίς παράλειψη απαλλάσσει τον ιατρό από κατηγορία, έστω και αν το αποτέλεσμα δεν είναι το επιθυμητό, ενώ αντίθετα η κατηγορία μπορεί να ευσταθήσει εάν αποδειχθεί ότι το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα συνέβη από πλημμελή θεραπευτική διαδικασία. Η στοιχειοθέτηση ευθύνης προϋποθέτει πάντα την διαπίστωση αιτιώδους συνάφειας. Στις ευθύνες του ιατρού συγκαταλέγονται η έκδοση ιατρικού πιστοποιητικού ασθενείας, πιστοποιητικού υγείας, και άλλων ειδικών πιστοποιητικών, όπως γέννησης, θανάτου, εμβολιασμού, ταρίχευσης, κ.ά. Η έκδοση πιστοποιητικού συνιστά επίσημη ιατρική πράξη. Η έκδοση ψευδούς ιατρικού πιστοποιητικού συνιστά αδίκημα το οποίον τιμωρείται. Παρεμφερής με την έκδοση ιατρικού πιστοποιητικού είναι και η ιατροδικαστική πραγματογνωμοσύνη, που διέπεται και ελέγχεται από συγκεκριμένη νομοθεσία. Αθέτηση των όρων ή ψευδής γνωμοδότηση συνιστά αδίκημα που επισύρει ποινή. Ειδικές περιπτώσεις αμέλειας σχετίζονται με συγκεκριμένες ιατρικές ειδικότητες και αφορούν σε όλα τα στάδια διαχείρισης της νόσου ενός ασθενή. Οι ιατρικές ειδικότητες που σχετίζονται με την μεγαλύτερη επιρρέπεια σε ιατρικό σφάλμα είναι 45

51 η αναισθησιολογία, η γενική χειρουργική, η μαιευτική και γυναικολογία, στην παιδιατρική, και στην δερματολογία. 3. Δυνητική αξιοποίηση της Κισπεπτίνης στην αποφυγή ιατρικής αμέλειας και την πρόληψη σωματικής βλάβης. Όπως αναλύθηκε στα προηγούμενα κεφάλαια, οι επιπλοκές τόσο του προδρομικού πλακούντα όσο και του στιφρού πλακούντα, είναι βαρύτατες και δυνητικά θανατηφόρες. Γενικά, σε αναμενόμενο στιφρό πλακούντα η συνιστώμενη αντιμετώπιση είναι προγραμματισμένη πρόωρη καισαρική τομή με ακόλουθη μαιευτική υστερεκτομή [75]. Ύποπτα περιστατικά για στιφρό πλακούντα θα πρέπει να διακομίζονται για αντιμετώπιση σε τριτοβάθμια κέντρα με δυνατότητα επαρκούς προσφοράς αίματος για μετάγγιση, και με την υποστήριξη ιατρών άλλων ειδικοτήτων όπως αναισθησιολόγοι, μαιευτήρες, χειρουργοί πυέλου, γυναικολόγοι ογκολόγοι, εντατικολόγοι, εμβρυομητρικοί, νεογνολόγοι, ουρολόγοι, αιματολόγοι και επεμβατικοί ακτινολόγοι [130]. Είναι βασικό να έχει σχεδιασθεί μία προγραμματισμένη καισαρική τομή καθότι τα δεδομένα δείχνουν μεγαλύτερη απώλεια αίματος και βαρύτερες επιπλοκές σε μία επείγουσα καισαρική τομή [143]. Η καισαρική θα πρέπει να γίνεται στις 34 εβδομάδες, χωρίς να είναι απαραίτητη η προηγούμενη τεκμηρίωση της ωριμότητας με αμνιοπαρακέντηση [144]. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών πρέπει να εξατομικεύεται. Συνήθως είναι απαραίτητη μία βασική προεγχειρητική προετοιμασία: πιεστικές κάλτσες, προφυλακτική αντιβίωση, προεγχειρητική κυστεοσκόπηση με τοποθέτηση ουρητηρικών stents, καθετήρας Foley τριών γραμμών. Η τράπεζα αίματος θα πρέπει να είναι ενημερωμένη και προετοιμασμένη για αθρόα απώλεια αίματος. Προσοχή πρέπει να δοθεί στην κατάκλιση της ασθενούς σε χειρουργικό τραπέζι με εξειδικευμένους αναβολείς, και σε τροποποιημένη γυναικολογική ραχιαία θέση με αριστερή πλευρική κλίση που επιτρέπει την άμεση εκτίμηση της κολπικής αιμορραγίας, παρέχει πρόσβαση για χειρισμούς στον κόλπο και δημιουργεί επιπλέον χώρο για ένα βοηθό χειρουργό. Πρόληψη της συμπίεσης των νεύρων γίνεται με μαξιλαράκια, και πρόληψη της υποθερμίας με ειδικά σκεπάσματα [145]. Η τομή των κοιλιακών τοιχωμάτων εξατομικεύεται, αλλά μία μέση κάθετη βοηθάει όταν πρόκειται να ακολουθήσει υστερεκτομή. Στη μήτρα συνιστάται μία κλασσική διαπυθμενική τομή ώστε να αποφευχθεί ο πλακούντας και να εξέλθει το έμβρυο ευκολότερα. Μπορεί να φανεί χρήσιμος ο υπερηχογραφικός έλεγχος της θέσης του πλακούντα είτε πριν είτε διεγχειρητικά. Δεδομένου ότι η θετική προγνωστική αξία της υπερηχογραφίας στην διάγνωση του στιφρού πλακούντα κυμαίνεται από 65% έως 93% [124,125], ή κατ άλλους από 76% έως 88% [135], είναι εύλογη μία αναμονή μέχρι την αυτόματη αποκόλληση του πλακούντα. Η μη αποκόλλησή του θα τεκμηριώσει την διάγνωση του στιφρού πλακούντα κλινικά. Γενικά πρέπει να αποφεύγονται προσπάθειες αποκόλλησης του πλακούντα με το χέρι. Εάν η υστερεκτομή είναι αναπόφευκτη, πρέπει να γίνει με τον πλακούντα στην θέση του. Η κατάσπαση της κυστεομητρικής πτυχής πρέπει να γίνεται μετά την απολίνωση των αγγείων και τον έλεγχο της αιμορραγίας. Εναλλακτικά μπορεί να γίνει υφολική υστερεκτομή, αλλά εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, αφαιρείται όλη η μήτρα. Ο πλακούντας αφήνεται στην θέση του, καθότι προσπάθεια αποκόλλησής του σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα λόγω της αιμορραγίας. Αυτή όμως η προσέγγιση δεν θα πρέπει να θεωρείται ως αντιμετώπιση επιλογής για γυναίκες που εκφράζουν σφοδρή επιθυμία για μελλοντική κυοφορία. Σαν τέτοια εναλλακτική έχει εφαρμοσθεί διατήρηση της μήτρας με παραμονή του πλακούντα στη θέση του μετά την απολίνωση και αφαίρεση του ομφαλίου λώρου, ενίοτε με μερική εκτομή του πλακούντα για μείωση του μεγέθους του. Αυτή η μέθοδος όμως πρέπει να 46

52 ακολουθείται μόνο όταν η γυναίκα έχει σφοδρή επιθυμία για μελλοντική κυοφορία αλλά και είναι αιμοδυναμικά σταθερή, έχει φυσιολογική πηκτικότητα και είναι πρόθυμη να αποδεχθεί του κινδύνους αυτής της εναλλακτικής προσέγγισης. Σε μία εργασία, από τις 26 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με αυτή την τακτική, οι 21 (80.7%) απέφυγαν επιτυχώς την υστερεκτομή, ενώ οι 5 ασθενείς (19.3%) δεν την απέφυγαν. Αλλά και από αυτές που απέφυγαν την υστερεκτομή, οι περισσότερες χρειάσθηκαν πρόσθετη θεραπεία, όπως απολίνωση των υπογάστριων αρτηριών, αρτηριακό εμβολισμό, χορήγηση μεθοτρεξάτης, ποαλλαπλές μεταγγίσεις, μακροχρόνια αντιβίωση, μαιευτική απόξεση [146]. Σε μία άλλη αναδρομική πολυκεντρική μελέτη στη Γαλλία που δημοσιεύθηκε το 2010 [147], από τις 167 ασθενείς που ακολούθησαν την συντηρητική αυτή προσέγγιση, οι 131 (=78.4%) κατάφεραν και διατήρησαν την μήτρα τους, ενώ οι 36 υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή. Οι 18 από αυτές (=10.8%) αμέσως μετά την καισαρική, ενώ οι άλλες 18 (=10.8%) σε δεύτερο χρόνο. Δέκα γυναίκες (=6.1%) εμφάνισαν βαρειά μητρική νοσηρότητα που περιελάμβανε σηψαιμία, σηπτικό σοκ, περιτονίτιδα, κέκρωση μήτρας, συρίγγιο, τραυματισμό γειτονικών οργάνων, οξύ πνευμονικό οίδημα, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή. Οι συγγραφείς θεωρούν την επίπτωση αυτή, μικρή σε οργανωμένα κέντρα. Επίσης επήλθε ένας θάνατος από μυελοκαταστολή και νεφροτοξικότητα μετά από διαομφαλική χορήγηση μεθοτρεξάτης. Αυτόματη πλακουντιακή απόρριψη επήλθε στις 87 από τις 116 ασθενείς (=75%) με μέση καθυστέρηση 13.5 εβδομάδες (διακύμανση 4-60 εβδ.). Πάντως, το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, με την οδηγία (Committee Opinion) No. 529 που επαναβεβαιώθηκε το 2015, ορίζει ότι αυτή η μέθοδος πρέπει να εγκαταλειφθεί, και όταν παρατηρείται εκσεσημασμένη αιμορραγία να εκτελείται υστερεκτομή, η οποία παραμένει θεραπεία εκλογής για τον στιφρό πλακούντα [75]. Προσπάθειες για συντηρητική αντιμετώπιση του στιφρού πλακούντα περιλαμβάνουν ταμπονάρισμα της κοιλότητας της μήτρας με ενδομητρικό μπαλόνι, και επιλεκτικό πυελικό εμβολισμό σε σταθερές καταστάσεις. Η ωφέλεια όμως και η ασφάλεια του εμβολισμού των αρτηριών ή του καθετηριασμού τους με μπαλονάκια για την μείωση της αιμορραγίας, δεν έχει τεκμηριωθεί [148,149,150]. Επιπλέον, ούτε για την ωφέλεια της μεθοτρεξάτης υπάρχουν πειστικά στοιχεία. Άλλωστε, μετά τον τοκετό υποτίθεται ότι η τροφοβλάστη δεν πολλαπλασιάζεται περαιτέρω, οπότε η μεθοτρεξάτη είναι ανενεργή [151]. Προσοχή πρέπει να δίδεται σε περιπτώσεις κατακράτησης πλακούντα μετά από κολπικό τοκετό και συνεχιζόμενης αιμορραγίας. Χειρισμοί και επεμβάσεις απομάκρυνσης του πλακούντα ή ελέγχου της αιμορραγίας πρέπει να γίνονται μόνο μετά από προσεκτικό έλεγχο που θα αποκλείσει την ύπαρξη στιφρού πλακούντα. Άλλως θα πρέπει να αποφεύγονται καθόσον μάλλον επιτείνουν την υπάρχουσα αιμορραγία. Την τοποθέτηση μπαλονιού και τον επιλεκτικό πυελικό εμβολισμό πρέπει να ακολουθεί έκτακτο χειρουργείο. Η αδυναμία απόλυτης διάγνωσης του στιφρού πλακούντα πριν τον τοκετό με τους υπερήχους, σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως αυτή που η γυναίκα επιθυμεί διατήρηση της μήτρας της για μελλοντική κυοφορία, μπορεί να έχει επεκτάσεις νομικού και ιατροδικαστικού χαρακτήρα. Σε τέτοια περίπτωση η αντιμετώπιση του στιφρού πλακούντα θα γίνει με συρραφή της μήτρας μετά την καισαρική τομή και παραμονή του πλακούντα στην θέση του, ενίοτε με περιφερική εκτομή του για μείωση του όγκου του. Αυτό σημαίνει ότι δεν θα υπάρχει χειρουργικό παρασκεύασμα της εξαιρεθείσας μήτρας για παθολογοανατομική εξέταση και 47

53 τεκμηρίωση της κατάστασης. Από την άλλη μεριά, οι συγγενείς ή οι οικείοι της γυναίκας, παρά την αρχική καλή τους θέληση και συνεργασία, μπορεί να αρχίσουν να αμφιβάλλουν για την σωστή διάγνωση και για την ορθή αντιμετώπιση του περιστατικού της συγγενούς τους. Τούτο συμβαίνει όταν οι συγγενείς βλέπουν το μέγεθος της προετοιμασίας και της γενικότερης αναστάτωσης και συνειδητοποιούν την βαρύτητα των δυνητικών επιπλοκών. Οι αμφιβολίες εντείνονται όταν η αντιμετώπιση δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα της διακοπής της αιμορραγίας, και ακόμη χειρότερα, όταν επισυμβαίνει και κάποια σοβαρή επιπλοκή, τραυματισμός, ακρωτηριασμός, κάκωση. Σε εμπαθείς και κακόπιστους συγγενείς, τα αρχικά συναισθήματα μετατρέπονται πολύ εύκολα σε εχθρικά και επιθετικά και γρήγορα ο ιατρός κατηγορείται για σωματική βλάβη και ιατρική αμέλεια. Τα πράγματα είναι χειρότερα στις περιπτώσεις που ο ιατρός έχει αμελήσει να ενημερώσει την ασθενή και τους οικείους της για την βαρύτητα της νόσου, τις δυνητικές επιπλοκές και την τακτική που σκέπτεται να ακολουθήσει, και ακόμη περισσότερο δεν έχει φροντίσει να αποσπάσει την συγκατάθεση της ασθενούς. Ιδιαίτερη βαρύτητα εν προκειμένω έχει η αυτόγνωμη απόφαση του ιατρού να εκτελέσει μία ιατρική πράξη αυτοβούλως, κατάσταση με την οποία έρχεται αντιμέτωπος ο ιατρός όταν καλείται να σπεύσει επειγόντως σε έκτακτο χειρουργείο. Επειδή μιά τέτοια παρέμβαση θεωρείται ότι περιορίζει την προσωπική ελευθερία του αρρώστου, γίνεται σπάνια και μόνο με συγκεκριμένες προϋποθέσεις, όπως π.χ. η επέμβαση να είναι απόλυτα ενδεδειγμένη, να μη μπορεί να αναβληθεί, να υπάρχει αδυναμία συναίνεσης του αρρώστου ή των συγγενών του κ.τ.λ. Όταν λοιπόν δεν συντρέχουν αυτές οι προϋποθέσεις, εύκολα ο ιατρός μπορεί να κατηγορηθεί για πρόκληση σωματικής βλάβης, κ.τ.λ. Μέσα σε ένα τέτοιο κλίμα, εύκολα στοιχειοθετείται και η απαιτούμενη «αιτιώδης συνάφεια», η θετική δηλαδή συσχέτιση του αποτελέσματος προς την προηγηθείσα πλημμελή συμπεριφορά του ιατρού. Σε περίπτωση αμέλειας από έλλειψη προσοχής, εκείνο που καταλογίζεται περισσότερο στον ιατρό, δεν είναι η απροσεξία, αλλά η απερισκεψία, που ενέχει και την έννοια της επιπολαιότητας. Από τον ιατρό δηλαδή απαιτείται προσοχή ή καλύτερα περίσκεψη. Το μέτρο της οφειλόμενης εκ των περιστάσεων περίσκεψης του ιατρού είναι η προσοχή εκείνη που καταβάλλει συνήθως ο μέσος ιατρός όταν βρίσκεται μπροστά στις ίδιες ή παρόμοιες περιστάσεις με τις οποίες βρέθηκε και ενήργησε ο κρινόμενος ιατρός. Σε τέτοιες βαριές καταστάσεις, σώφρον θα ήτο, η συναίνεση της ασθενούς να είναι γραπτή και «πληροφορημένη», όπως περιγράφεται στα προηγούμενα κεφάλαια. Εδώ, η δυνατότητα επιβεβαίωσης της υπερηχογραφικής διάγνωσης του στιφρού πλακούντα με τρόπο αντικειμενικό και μετρήσιμο, έχει κρίσιμη σημασία για την δικαιολόγηση και απαλλαγή του ιατρού. Εάν ο ιατρός έχει την πρόνοια να φυλάξει ιστοτεμάχια του πλακούντα από τα διατετμημένα κατά την επέμβαση, η ανεύρεση αυξημένης της έκφρασης της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της σε αυτά τα δείγματα, μολονότι δεν θα είναι παθογνωμονική, θα ενισχύσει σε μέγιστο βαθμό την υπερηχογραφική διάγνωση και θα την θεμελιώσει με τρόπο αντικειμενικό, μετρήσιμο. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης, με την σειρά της, θα αποσείσει άλλες κατηγορίες και θα δικαιολογήσει τις απρόβλεπτες και μη προλήψιμες επιπλοκές που θα μπορούσαν να συμβούν είτε κατά την διάρκεια της νοσηλείας της γυναίκας είτε κατά την αντιμετώπιση της κατάστασης. 48

54 Η χρήση της κισπεπτίνης σαν διαγνωστικό μέσο του στιφρού πλακούντα έχει ιδιαίτερη αξία σε περιπτώσεις που η πάθηση δεν έχει διαγνωσθεί προγεννητικά και ο ιατρός έρχεται αντιμέτωπος με μία αθρόα αιμορραγία αμέσως μετά από ένα έκτακτο κολπικό τοκετό. Τυχόν ξέσματα που θα ληφθούν μετά από προσπάθεια εκκένωσης της μήτρας, σε συνδυασμό με επιτυχή συντηρητική αντιμετώπιση της αιμορραγίας, θα μπορέσουν να εξηγήσουν και να δικαιολογήσουν ορισμένες επιπλοκές και συμβάματα. Εν κατακλείδι, και σύμφωνα με όσα αναπτύχθηκαν, η αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της στον ώριμο στιφρό πλακούντα, επιβεβαιώνει την υπερηχογραφική προγεννητική διάγνωση και μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη σε περιπτώσεις που δεν μπορεί η διάγνωση αυτή να τεκμηριωθεί με παθολογοανατομική εξέταση. Επιβεβαίωση της διάγνωσης με τρόπο μετρήσιμο και αντικειμενικό μπορεί να προλάβει άστοχους χαρακτηρισμούς ορισμένων επιπλοκών ως «σωματική βλάβη» και να αποσείσει ανυπόστατες κατηγορίες ιατρικής αμέλειας. 49

55 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Οι μαιευτικές αιμορραγίες της μήτρας που συμβαίνουν κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης καθώς και κατά τη διάρκεια του τοκετού ή και μετά από αυτόν απασχολούν τα μέγιστα τους μαιευτήρες καθότι συνδέονται με πολύ αυξημένη περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Στην ταξινόμηση των αιτίων, πρωτεύουσα θέση έχουν οι αιμορραγίες που σχετίζονται με παθολογικό βάθος ή ανώμαλη θέση πρόσφυσης του πλακούντα, δηλαδή αυτές που οφείλονται σε Στερεά Πρόσφυση του πλακούντα (placenta accreta) και σε Προδρομικό πλακούντα (placenta previa). Οι δύο παθολογικές οντότητες φαίνεται ότι έχουν παρεμφερή παθογένεια καθότι αμφότερες συνδέονται με γνωστούς μηχανισμούς εμφύτευσης και αποκόλλησης του πλακούντα. Επιπλέον έχουν κοινούς τους περισσότερους παράγοντες κινδύνου, ενώ οι επιπλοκές και οι επιπτώσεις τους στη μητέρα και στο έμβρυο ή το νεογνό είναι σχεδόν ταυτόσημες. Τέλος, οι δύο παθολογικές οντότητες μπορεί να συνυπάρχουν. Αίτια αυτών των παθολογικών προσφύσεων του πλακούντα είναι η παθολογική εμφύτευση της βλαστοκύστης και εισβολή της τροφοβλάστης. Διαταραχή της χρονικής ή χωρικής ρύθμισης της εισβολής της, εμφάνιση παραγόντων που είτε ευνοούν είτε παρεμποδίζουν την επέκτασή της, διακυτταρικές συνδέσεις και μόρια προσκόλλησης, το ινωδοειδές και η κισπεπτίνη, μπορούν να επηρεάσουν το βάθος και την ποιότητα της πρόσφυσης του πλακούντα. Η κισπεπτίνη ανήκει σε μία οικογένεια πεπτιδίων που προέρχονται από τροποποιήσεις του πρωτογενούς μεταγράφου του γονιδίου KiSS-1. To προϊόν του γονιδίου KiSS-1 συνιστά ένα πολυπεπτίδιο 145 αμινοξέων, από το οποίο κατόπιν πρωτεολυτικής εξεργασίας προκύπτουν μικρότερα μόρια κισπεπτινών που περιέχουν 54, 14, 13 ή 10 αμινοξέα. Οι κισπεπτίνες είναι ενδογενείς δεσμοί για τον υποδοχέα KiSS-1R που είναι συνδεδεμένος με την πρωτεΐνη G. Τόσο η κισπεπτίνη όσο και ο υποδοχέας της KiSS-1R παρουσιάζουν υψηλή έκφραση κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης. Ο πολυδιάστατος ρόλος των κισπεπτινών ελκύει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον. Έχει μελετηθεί η αντιμεταστατική τους δράση σε καρκινικά κύτταρα, ο σημαντικός τους ρόλος για την επίτευξη σεξουαλικής ωρίμανσης, οι αλληλεπιδράσεις τους με ουσίες που ενέχονται στο μεταβολισμό, η ρύθμιση που ασκούν κατά την πλακουντογένεση και ο συσχετισμός τους με καταστάσεις που οφείλονται σε παθολογία του πλακούντα. Οι πρωτεάσες [μεταλλοπρωτεϊνάσης-2 (ΜΜΡ-2)] διασπούν την εξωκυττάριο ουσία και διευκολύνουν την εισβολή της τροφοβλάστης. Η Kp-10 (κυρίαρχο προιόν της KiSS-1) ασκεί αρνητική ρύθμιση (down-regulation) στην πρωτεϊνική δράση της μεταλλοπρωτεϊνάσης-2 (ΜΜΡ-2), επομένως περιορίζει την εισβολή της τροφοβλάστης. Σκοπός της εργασίας: Η εργασία αυτή είναι μία προσπάθεια να διευκρινισθούν έτι περαιτέρω οι ανωτέρω μηχανισμοί, και αποσκοπεί στην διερεύνηση του ρόλου της κισπεπτίνης στην 50

56 πλακουντογένεση και στην αιτιοπαθογένεια της παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα. Ειδικότερος σκοπός της παρούσης μελέτης είναι η προσπάθεια ανάδειξης συσχέτισης της πλακουντιακής ιστικής έκφρασης της κισπεπτίνης και του υποδοχέα της, με διαφορετικές μορφές διεισδυτικότητας του πλακούντα. Η ανάδειξη συσχέτισης θα καταδείξει την συμμετοχή των κισπετινών στην αιτιοπαθογένεια των ανωτέρω καταστάσεων και θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης μετρήσιμου, αντικειμενικού προσδιορισμού αυτής της παθολογίας του πλακούντα. Η προγεννητική διάγνωση του στιφρού και προδρομικού πλακούντα γίνεται με το υπερηχογράφημα που ενέχει σε μεγάλο βαθμό υποκειμενικότητα και έχει περιορισμένη ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία. Η κλασσική αντιμετώπιση είναι προγραμματισμένη πρόωρη καισαρική τομή με ακόλουθη μαιευτική υστερεκτομή. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται κλινικά κατά την προσπάθεια αποκόλλησης του πλακούντα στη διάρκεια της καισαρικής τομής, ενώ τεκμηριώνεται με την ιστολογική εξέταση στο παθολογοανατομικό εργαστήριο ολόκληρου του χειρουργικού παρασκευάσματος της εξαιρεθείσας μήτρας. Μία αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης στον πλακούντα θα μπορούσε, επομένως, να χρησιμοποιηθεί και σαν μέσο επιβεβαίωσης ή ενίσχυσης της προγεννητικής υπερηχογραφικής διάγνωσης δύο τόσο σοβαρών παθολογικών καταστάσεων του πλακούντα με δυνητικά θανατηφόρες μαιευτικές επιπλοκές. Σχεδιασμός Υλικό και Μέθοδοι: Ο πληθυσμός της μελέτης περιλάμβανε συνολικά 10 έγκυες γυναίκες οι οποίες υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή και ακόλουθη μαιευτική υστερεκτομή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης ελήφθησαν πλακουντιακά δείγματα. Τέσσαρες καισαρικές έγιναν με ένδειξη «στιφρό πλακούντα», μία με ένδειξη «προδρομικό πλακούντα», και πέντε με ένδειξη διαφορετική, στις οποίες ακολούθησε μαιευτική υστερεκτομή λόγω αιμορραγίας. Η φυσιολογική ή παθολογική πρόσφυση των πλακούντων είχε διαγνωσθεί προγεννητικά με υπερηχογραφικό έλεγχο και τεκμηριώθηκε μετά τις υστερεκτομές με ιστολογική εξέταση των παρασκευασμάτων σε παθολογοανατομικό εργαστήριο. Οι υπερηχογραφικές και ιστολογικές διαγνώσεις ταυτίζονταν. Τα βιολογικά δείγματα, αμέσως μετά την λήψη, τέθηκαν σε RNAlater buffer και υποβλήθηκαν σε εκχύλιση RNA και σύνθεση cdna. Ακολούθησε η εκτίμηση της σχετικής έκφρασης του KiSS-1 mrna με Real-time PCR και με Ανοσοϊστοχημεία. Αποτελέσματα: Η αναζήτηση, με Real-time PCR, της σχετικής έκφρασης της KiSS-1 σε πλακουντιακά δείγματα φανέρωσε ότι η ουσία έδειξε φορές υψηλότερη έκφραση στα δείγματα του στιφρού πλακούντα και του προδρομικού πλακούντα, σε σύγκριση με τα δείγματα του φυσιολογικού πλακούντα. Αντίθετα, με την ανοσοϊστοχημεία δεν εντοπίστηκαν σημαντικές διαφορές στην έκφραση της KISS-1 στο πρωτεϊνικό επίπεδο. 51

57 Συζήτηση: Σε μία φυσιολογική εγκυμοσύνη, στο 1 ο τρίμηνο υπάρχει αυξημένη τάση εμφύτευσης της τροφοβλάστης και αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης που προκαλείται με τον μηχανισμό της υπερύθμισης (upregulation) και έχει προφανή σκοπό την πρόληψη μιας παθολογικής εμφύτευσης, ενώ στο 3 ο τρίμηνο όπου η τάση εμφύτευσης είναι μειωμένη, ανευρίσκεται μειωμένη και η έκφραση της κισπεπτίνης λόγω υπορύθμισης (downregulation), προφανώς διότι επικρατούν άλλοι παράγοντες, αντιτιθέμενοι στην εισβολή. Σε μία διαταραχή της πρόσφυσης του πλακούντα, στο 1 ο τρίμηνο της κύησης η τάση εμφύτευσης της τροφοβλάστης είναι αυξημένη, όπως και στην φυσιολογική κύηση, καθώς και η έκφραση της κισπεπτίνης λόγω υπερύθμισης (upregulation), κάτι που είναι αναμενόμενο. Στο 3 ο τρίμηνο όμως, παραμένει μία μη αναμενόμενη αυξημένη τάση εμφύτευσης που συνοδεύεται από επίσης αυξημένη έκφραση της κισπεπτίνης λόγω υπερύθμισης (upregulation) η οποία ερμηνεύεται σαν μία αντισταθμιστική προστασία από υπερβολική εισβολή της τροφοβλάστης. Συμπεράσματα: Η διαγνωστική δυνατότητα της κισπεπτίνης έχει αξία στις περιπτώσεις που η γυναίκα με στιφρό πλακούντα αρνείται μαιευτική υστερεκτομή προβάλλουσα σφοδρή επιθυμία για μελλοντική κυοφορία. Σε τέτοιες περιπτώσεις εκτελείται συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση, δηλαδή καισαρική τομή με παραμονή του πλακούντα στη θέση του μετά ή άνευ περιφερικής εκτομής τμημάτων του για σμίκρυνση του μεγέθους του. Σε τέτοια περίπτωση όμως, δεν υπάρχει χειρουργικό παρασκεύασμα για ιστολογική τεκμηρίωση της διάγνωσης, ενώ η βαρύτητα των επιπλοκών αυτής της συντηρητικής αντιμετώπισης, η αυξημένη νοσηρότητα ή ακόμη και η μητρική θνησιμότητα, προβληματίζουν τους συγγενείς της ασθενούς για την ορθότητα της προγεννητικής διάγνωσης και της ιατρικής αντιμετώπισης. Ανεύρεση αυξημένης έκφρασης της κισπεπτίνης στα εξαιρούμενα κατά την καισαρική τομή ιστοτεμαχίδια του ώριμου πλακούντα, συνηγορεί υπέρ παθολογικής πρόσφυσης του πλακούντα. Επιβεβαίωση, επομένως, της προγεννητικής υπερηχογραφικής διάγνωσης με τρόπο πλέον μετρήσιμο και αντικειμενικό μπορεί να προλάβει άστοχους χαρακτηρισμούς ορισμένων επιπλοκών ως «σωματική βλάβη» και να αποσείσει ανυπόστατες κατηγορίες «ιατρικής αμέλειας». 52

58 The role of Kispeptin in the pathophysiology of the placenta, and its forensic use in redefining medical liability and physician negligence for health damage related to the pathology of placenta. Doctoral Dissertation By Angeliki S. Tsiola Prepared at the Department of Obstetrics-Gynecology School of Medicine, University of Patras-Greece (Chair: Prof. G. Decavalas) And the Laboratory of Molecular Endocrinology ObGyn Dept. (Director: Ass. Prof. N. Georgopoulos) Dissertation Committee: 1. Supervising Committee: V. Tsapanos, Em. Prof. ObGyn, primary supervisor G. Decavalas, Prof. and Chair ObGyn Dept, member N. Georgopoulos, Assoc. Prof. Int. Med.-Endocrinology, member 2. Examining Committee: The Supervising Committee members, and the following committee members: T. Alexandridis, Prof. Int. Med.-Endocrinology G. Adonakis, Assoc. Prof. ObGyn A. Kaponis, Ass. Prof. ObGyn V. Papadopoulos, Ass. Prof. ObGyn Patras-Greece,

59 SUMMARY Introduction. Morbidly adherent placenta (placenta accreta-increta-percreta) and abnormally low insertion and growing of the placenta (placenta previa) are leading causes of antepartum hemorrhage (vaginal bleeding) and potentially life-threatening obstetric conditions, associated with high perinatal morbidity and mortality. Both pathologic entities appear to have similar pathogenicity because both are associated with known mechanisms of implantation and detachment of the placenta. In addition, they have most risk factors in common, while the complications and their effects on the mother and fetus or neonate are almost identical. Finally, the two pathological entities can co-exist. The etiologies of placenta previa and accreta are not well understood. Placenta accreta is associated with a thin, incompletely developed or absent decidua basalis and its protective membranous barrier (Nitabuch's layer). The decidua basalis deficiency allows chorionic villi to implant directly into the myometrium. Placenta previa is related to abnormal vascularisation of the endometrium caused by scarring or atrophy from previous trauma, surgery, or infection. These factors may reduce differential growth of the lower segment, resulting in less upward shift in placental position as pregnancy advances. Alterations in the temporal-spatial control of the migration of the trophoblast cells, appearance of factors that either favor or block their invasion, intercellular connections and adhesion molecules, and the fibrinoid and kispeptins can affect the depth and quality of the placenta attachment. Kisspeptin (formerly known as metastin) is a protein that is encoded by the KISS1 gene in humans. Kisspeptin is a G-protein coupled receptor ligand for GPR54. Both the kispeptin and the receptor of KiSS-1R show high expression during the first trimester of pregnancy. The multidimensional role of kispeptin attract keen research interest. They seem to play an important role in the onset of puberty, sexual maturity and the ability to reproduce. They interact with substances involved in metabolism and regulate placentogenesis. They also have a role in tumor suppression and in kidney function. The proteases [metalloproteinase-2 (MMP-2)] break the extracellular substance and facilitate the invasion of trophoblast. The Kp- 10 (dominant product of KiSS-1) downregulates the protein activity of metalloproteinase-2 (MMP-2), therefore it limits the trophoblastic invasion. Objective. This is an attempt to further clarify the above mechanisms, and aims at investigating the role of kispeptin in the placentogenesis and in the pathogenesis of the abnormal placental attachment. Specifically, it is an attempt to correlate the kispeptin and its receptor expression in placental tissue, with different grades of severity and deepness of the placenta attachment. Such a correlation will demonstrate the 54

60 involvement of kispeptin in the pathogenesis of these conditions and could be used as an indicator of measurable, objective determination of this pathology of the placenta. Diagnosis of placenta accreta before delivery is achieved by grayscale or power doppler ultrasonography while magnetic resonance imaging may be helpful in ambiguous cases. But this approach largely entails subjectivity and has limited sensitivity, specificity and positive predictive value. The diagnosis is usually made clinically at the time of delivery. In general, the recommended management of suspected placenta accreta is planned preterm cesarean hysterectomy with the placenta left in situ because attempts at removal of the placenta are associated with significant hemorrhagic morbidity. The final diagnosis is documented by the histological examination of the removed entire uterus and its placenta after the cesarean section. Increased expression of kispeptin in the placenta tissue could therefore be used as a means of support or confirmation of the prenatal ultrasound diagnosis of these potentially fatal obstetric complications. Study Design / Subjects and Methods. The study population included overall 10 pregnant women who underwent cesarean section followed by obstetric hysterectomy. During surgery, placental tissue samples were taken. Four caesareans were performed because of placenta accreta, one cesarean was performed because of placenta previa, and five because of a different indication in which obstetric hysterectomy followed due to bleeding. The normal or abnormal adhesion of the placenta had been prenataly diagnosed with ultrasound and documented after hysterectomies with histological examination of the entire surgical preparations of uterus and placenta, in a pathology laboratory. The ultrasound and histological diagnoses were identical. The biological samples were put in RNAlater buffer immediately after receipt, and underwent extraction of RNA and cdna synthesis. Estimation of the relative expression of KiSS-1 mrna in placental tissues followed, by using Real-time PCR and Immunohistochemistry. Resaults. The relative expression of KiSS-1 in placental tissue samples quantified by Real-time PCR revealed that the substance showed times higher expression in samples of placenta accreta and previa, compared with samples of normal placenta. Instead, significant differences in expression of KISS-1 in protein level were not detected by Immunohistochemistry. 55

61 Discussion. In the first trimester of a normal pregnancy, there is an increased tendency of implantation of trophoblast and increased expression of kispeptin caused by the mechanism of upregulation, and has an obvious purpose of preventing abnormal implantation, while in the third trimester where the tendency of implantation is reduced, the expression of kispeptin is also found reduced, caused by the mechanism of downregulation, presumably because other factors prevail, opponents of the invasion. In the first trimester of a pregnancy with abnormal placental attachment the tendency of trophoblastic implantation is increased, as in normal pregnancy, as well as the expression of kispeptin due to upregulation, as expected. But in the third trimester an unexpected increased tendency for implantation remains, accompanied by an increased expression of kispeptin due to upregulation, which is interpreted as a compensatory protection against excessive invasion of trophoblast. Conclusions. The diagnostic ability of kispeptin has value in cases where the woman with placenta accreta refuses obstetric hysterectomy excusing desire for future pregnancies. In such cases, conservative surgical treatment is offered, i.e. caesarean section without hysterectomy, and the placenta left in situ because attempts at removal of the placenta are associated with significant hemorrhagic morbidity. In such a case, however, there is no surgical preparation of the uterus for histological documentation of the diagnosis, while the gravity of complications of this conservative treatment, the increased morbidity or even the maternal mortality, concern the relatives of the patient about the correctness of prenatal diagnosis and medical treatment. However, surgical management of placenta accreta may be individualized. For example, placenta could be partially excised peripherally to shrink its size. Finding increased expression of kispeptin in these excised placental samples strengthens the diagnosis of the pathological placental attachment. Such a confirmation of the prenatal ultrasound diagnosis in a measurable and objective way now, can prevent some misplaced descriptions of certain complications as medical mistakes or errors and help doctors to escape unqualified categories of medical liability and physician negligence for health damage. 56

62 ΑΝΑΦΟΡΕΣ - ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cunningham E.G. et al. Williams Obstetrics. 22 nd ed. 2005, p.49. McGraw-Hill Co. Inc. 2. Human Embryology Embryogenesis Module 10 - Fetal membranes and placenta [Online course in embryology for medicine students developed by the universities of Fribourg, Lausanne and Bern (Switzerland) with the support of the Swiss Virtual Campus. ( 3. Kumar V., Abbas A.K., and Fausto N. "Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease" th ed. p Nitabuch Raissa. Διδακτορική διατριβή για τον ανθρώπινο πλακούντα. 5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. "Robbins Basic Pathology" 2007; 8th ed. p Kumar V.et al. Ibid., at p Goljan E. Pathology, 2nd ed. Rapid Review series. 8. Fritsch K.M. Placental Pathology. Normal Histology Review: ( lacental%20pathology%20notes%20aspen%202014%20-fritsch%20final.pdf) 9. Murray MJ, Lessey BA. Embryo implantation and tumor metastasis: common pathways of invasion and angiogenesis. Semin Reprod Endocrinol 1999;17(3): Strickland S, Richards WG. Invasion of the trophoblasts. Cell 1992;71(3): Soundararajan R, Rao AJ. Trophoblast pseudo-tumorigenesis : significance and contributory factors. Reprod Biol Endocrinol 2004;2: Pijnenborg R, Dixon G, Robertson WB, Brosens I. Trophoblastic invasion of human decidua from 8 to 18 weeks of pregnancy. Placenta 1980;1(1): Shih IM, Kurman RJ. New concepts in trophoblastic growth and differentiation with practical application for the diagnosis of gestational trophoblastic disease. Verh Dtsch Ges Pathol 1997;81: Norwitz ER, Schust DJ, Fisher SJ. Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med 2001;345(19): Goldman-Wohl D, Yagel S. Regulation of trophoblast invasion: from normal implantation to pre-eclampsia. Mol Cell Endocrinol 2002;187(1 2): Kaufmann P, Black S, Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion: implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and preeclampsia. Biol Reprod 2003;69(1): Witkin WJ. Columpia Edu., Chap. 17-Formation and role of placenta. Reading: Larsen, 3rd ed. pp , (fig. 2-7, p. 45), pp ( Placenta.pdf.pdf) 18. Graham CH, Lala PK. Mechanism of control of trophoblast invasion in situ. J Cell Physiol 1991;148(2): Irving JA, Lala PK. Functional role of cell surface integrins on human trophoblast cell migration: regulation by TGF-beta, IGF-II, and IGFBP-1. Exp Cell Res 1995;217(2): Genbacev O, Miller RK. Post-implantation differentiation and proliferation of cytotrophoblast cells: in vitro models a review. Placenta 2000;21(Suppl A):S Rama S, Petrusz P, Rao AJ. Hormonal regulation of human trophoblast differentiation: a possible role for 17beta-estradiol and GnRH. Mol Cell Endocrinol 2004;218(1 2):79. 57

63 22. Renaud SJ, Postovit LM, Macdonald-Goodfellow SK, McDonald GT, Caldwell JD, Graham CH. Activated macrophages inhibit human cytotrophoblast invasiveness in vitro. Biol Reprod 2005;73 (2): Benyo DF, Miles TM, Conrad KP. Hypoxia stimulates cytokine production by villous explants from the human placenta. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(5): Bauer S, Pollheimer J, Hartmann J, Husslein P, Aplin JD, Knofler M. Tumor necrosis factor-alpha inhibits trophoblast migration through elevation of plasminogen activator inhibitor-1 in firsttrimester villous explant cultures. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(2): Bilban M, Ghaffari-Tabrizi N, Hintermann E, Bauer S, Molzer S, Zoratti C, et al. Kisspeptin-10, a KiSS-1/metastin-derived decapeptide, is a physiological invasion inhibitor of primary human trophoblasts. J Cell Sci 2004;117(Pt 8): Harris L.K., Jones C.J.P., Aplin J.D. Adhesion Molecules in Human Trophoblast A Review. II. Extravillous Trophoblast. Placenta 30 (2009) Pijnenborg R, Vercruysse L, Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: facts and controversies. Placenta 2006;27: Aplin J, Jones C. Human placental development. In: Aplin J, Fazleabas A, Glasser S, Giudice L, editors. The Endometrium. London: Informa; p Hiden U, Bilban M, Knofler M, Desoye G. Kisspeptins and the placenta: regulation of trophoblast invasion. Rev Endocr Metab Disord 2007;8: Chennakesava CS, Di Santo S, Ziemiecki A, Schneider H, Andres AC. Differential expression of the receptor tyrosine kinase EphB4 and its ligand Ephrin-B2 during human placental development. Placenta 2006;27: Red-Horse K, Kapidzic M, Zhou Y, Feng KT, Singh H, Fisher SJ. EPHB4 regulates chemokine-evoked trophoblast responses: a mechanism for incorporating the human placenta into the maternal circulation. Development 2005;132: Kaufmann P, Huppertz B, Frank HG. The fibrinoids of the human placenta: origin, composition and functional relevance. Anat Anz Dec; 178(6): Review. 33. Human Embryology Embryogenesis. Online course in embryology for medicine students developed by the universities of Fribourg, Lausanne and Bern (Switzerland) with the support of the Swiss Virtual Campus. Module 10-Fetal Membranes and Placenta, 10.2-Development of the placental (villi Masato Kotani, Michel Detheux, Ann Vandenbogaerde, David Communi, Jean-Marie Vanderwinden, Emmanuel Le Poul, Stephane Brezillon, Richard Tyldesley, Nathalie Suarez-Huerta, Fabrice Vandeput, Cedric Blanpain, Serge N. Schiffmann, Gilbert Vassart, and Marc Parmentier, The Metastasis Suppressor Gene KiSS-1 Encodes Kisspeptins, the Natural Ligands of the Orphan G Protein-coupled Receptor GPR54, The Journal Of Biological Chemistry 2001, Vol. 276, No. 37, Issue of September 14, pp Ohtaki T, Shintani Y, Honda S, Matsumoto H, Hori A, Kanehashi K, Terao Y, Kumano S, Takatsu Y, Masuda Y, Ishibashi Y, Watanabe T, Asada M, Yamada T, Suenaga M, Kitada C, Usuki S, Kurokawa T, Onda H, Nishimura O, Fujino M., Metastasis suppressor gene KiSS-1 encodes peptide ligand of a G-protein-coupled receptor., Nature May 31;411(6837):

64 36. Stafford LJ, Xia C, Ma W, Cai Y, Liu M., Identification and characterization of mouse metastasis-suppressor KiSS1 and its G-protein-coupled receptor. Cancer Res Oct 1;62(19): Kenji Tomita, Ayumu Niida, Shinya Oishi, Hiroaki Ohno, Jerome Cluzeau, Jean-Marc Navenot, Zi-xuan Wang, Stephen C. Peiper and Nobutaka Fujiia. Structure activity relationship study on small peptidic GPR54 agonists, Bioorganic & Medicinal Chemistry 14 (2006) Janneau JL, Maldonado-Estrada J, Tachdjian G, Miran I, Motte N, Saulnier P, et al. Transcriptional expression of genes involved in cell invasion and migration by normal and tumoral trophoblast cells. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(11): Muir AI, Chamberlain L, Elshourbagy NA, Michalovich D, Moore DJ, Calamari A, et al. AXOR12, a novel human G protein-coupled receptor, activated by the peptide KiSS-1. J Biol Chem 2001;276(31): Lee JH, Miele ME, Hicks DJ, Phillips KK, Trent JM, Weissman BE, Welch DR. KiSS-1, a novel human malignant melanoma metastasis-suppressor gene., J Natl Cancer Inst Dec 4;88(23): Lee JH, Welch DR, Suppression of metastasis in human breast carcinoma MDA-MB- 435 cells after transfection with the metastasis suppressor gene, KiSS-1. Cancer Res Jun 15;57(12): Ringel MD, Hardy E, Bernet VJ, Burch HB, Schuppert F, Burman KD, Saji M. Metastin receptor is overexpressed in papillary thyroid cancer and activates MAP kinase in thyroid cancer cells., J Clin Endocrinol Metab May;87(5): Nagai K, Doi R, Katagiri F, Ito T, Kida A, Koizumi M, Masui T, Kawaguchi Y, Tomita K, Oishi S, Fujii N, Uemoto S. Prognostic value of metastin expression in human pancreatic cancer. J Exp Clin Cancer Res Jan 21;28: Ikeguchi M, Yamaguchi K, Kaibara N. Clinical significance of the loss of KiSS-1 and orphan G-protein-coupled receptor (hot7t175) gene expression in esophageal squamous cell carcinoma. ClinCancer Res 2004;10(4): Sanchez-Carbayo M, Capodieci P, Cordon-Cardo C. Tumor suppressor role of KiSS-1 in bladder cancer: loss of KiSS-1 expression is associated with bladder cancer progression and clinical outcome. Am J Pathol 2003;162(2): Navenot JM, Wang Z, Chopin M, Fujii N, Peiper SC. Kisspeptin-10-induced signaling of GPR54 negatively regulates chemotacticresponses mediated by CXCR4: a potential mechanism for themetastasis suppressor activity of kisspeptins. Cancer Res 2005;65(22): Gianetti Elena and Seminara Stephanie. Kisspeptin and KISS1R: a critical pathway in the reproductive System, Reproduction (2008) Smith JT, Cunningham MJ, Rissman EF, Clifton DK & Steiner RA. Regulation of Kiss1 gene expression in the brain of the female mouse. Endocrinology 2005a; Smith JT, Dungan HM, Stoll EA, Gottsch ML, Braun RE, Eacker SM, Clifton DK & Steiner RA. Differential regulation of KiSS-1 mrna expression by sex steroids in the brain of the male mouse. Endocrinology 2005b; Adachi S, Yamada S, Takatsu Y, Matsui H, Kinoshita M, Takase K, Sugiura H, Ohtaki, T, Matsumoto H, Uenoyama Y, Tsukamura H, Inoue K, Maeda K. Involvement of anteroventral periventricular metastin/kisspeptin neurons in estrogen positive 59

65 feedback action on luteinizing hormone release in female rats. J Reprod Dev Apr;53(2): Epub 2007 Jan Han SK, Gottsch ML, Lee KJ, Popa SM, Smith JT, Jakawich SK, Clifton DK. Steiner RA & Herbison AE 2005 Activation of gonadotropin-releasing hormone neurons by kisspeptin as a neuroendocrine switch for the onset of puberty. Journal of Neuroscience Shahab M, Mastronardi C. Rometo AM, Krajewski SJ, Voytko ML & Rance NE 2007 Hypertrophy and increased kisspeptin gene expression in the hypothalamic in fundibular nucleus of postmenopausal women and ovariectomized monkeys. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Seminara SB, Messager S, Chatzidaki EE, Thresher RR, Acierno JS Jr, Shagoury JK, Bo- Abbas Y, KuohungW, Schwinof KM, Hendrick AG et al. The GPR54 gene as a regulator of puberty. New England Journal of Medicine 2003;349: Teles MG, Bianco SD, Brito VN, Trarbach EB, Kuohung W, Xu S, Seminara SB, Mendonca BB, Kaiser UB & Latronico AC. AGPR54-activating mutation in a patient with central precocious puberty. New England Journal of Medicine 2008;358: Komninos N.A. et al. Kisspeptin modulates sexual and emotional processing in humans. J Clin Invest. 23 Jan Doi: /JC Mead EJ, Maguire JJ, Kuc RE and Davenport AP. Kisspeptins: a multifunctional peptide system with a role in reproduction, cancer and the cardiovascular system. British Journal of Pharmacology 2007;151: Smith JT, Acohido BV, Clifton DK, Steiner RA. iss-1 neurones are direct targets for leptin in the ob/ob mouse. J Neuroendocrinol Apr;18(4): Silvestre RA, Egido EM, Hernández R, Marco J. Kisspeptin-13 inhibits insulin secretion without affecting glucagon or somatostatin release: study in the perfused rat pancreas. J Endocrinol Feb;196(2): Martini AC, Fernández-Fernández R, Tovar S, Navarro VM, Vigo E, Vazquez MJ, Davies JS, Thompson NM, Aguilar E, Pinilla L, Wells T, Dieguez C, Tena-Sempere M. Comparative analysis of the effects of ghrelin and unacylated ghrelin on luteinizing hormone secretion in male rats. Endocrinology May;147(5): Epub 2006 Feb Panidis D, Rousso D, Koliakos G, Kourtis A, Katsikis I, Farmakiotis D, Votsi E, and Diamanti-Kandarakis E. Plasma metastin levels are negatively correlated with insulin resistance and free androgens in women with polycystic ovary syndrome, Fertil Steril 2006;85: Mead EJ, Maguire JJ, Kuc RE, Davenport AP., Kisspeptins are novel potent vasoconstrictors in humans, with a discrete localization of their receptor, G proteincoupled receptor 54, to atherosclerosis-prone vessels. Endocrinology Jan;148(1): Epub 2006 Oct Soundararajan R, Rao AJ., Trophoblast 'pseudo-tumorigenesis': significance and contributory factors. Reprod Biol Endocrinol Mar 25;2: Murray MJ, Lessey BA. Embryo implantation and tumor metastasis: common pathways of invasion and angiogenesis. Semin. Reprod. Endocrinol. 1999;17:

66 64. Qiao C, Cheng DL, Zhang SL, Wang CH, Lin QD. The role of KiSS-1 and matrix metalloproteinase-9 in regulation of invasion of trophoblasts. Zhonghua Yi Xue Za Zhi Mar 30;85(12): Horikoshi Y1, Matsumoto H, Takatsu Y, Ohtaki T, Kitada C, Usuki S, Fujino M. Dramatic elevation of plasma metastin concentrations in human pregnancy: metastin as a novel placental-derived hormone in humans. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2. pp Qiao C, Wang CH, Shang T, Lin QD., Clinical significance of KiSS-1 and matrix metalloproteinase-9 expression in trophoblasts of women with preeclampsia and their relation to perinatal outcome of neonates. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi Sep;40(9): Torricelli M, Galleri L, Voltolini C, Biliotti G, Florio P, De Bonis M, Petraglia F. Changes of placental Kiss-1 mrna expression and maternal/cord kisspeptin levels at preterm delivery. Reprod Sci Oct;15(8): Waljit SD, Philip S, Kevin GM, Owais BC, Patterson M, Gurjinder M. N, Foggo MV, Garin SD, Hugh M, Seckl MJ, Ghatei AM, and Bloom RS. Plasma kisspeptin is raised in patients with gestational trophoblastic neoplasia and falls during treatment. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006;291: E878 E Horikoshi Y, Matsumoto H, Takatsu Y, Ohtaki T, Kitada C, Usuki S, et al. Dramatic elevation of plasma metastin concentrations in human pregnancy: metastin as a novel placenta-derived hormone in humans. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(2): Roa J, Vigo E, Castellano JM, Navarro VM, Fernandez-Fernandez R, Casanueva FF, et al. Hypothalamic expression of KiSS-1 system and gonadotropin-releasing effects of kisspeptin in different reproductive states of the female Rat. Endocrinology 2006;147(6): Bischof P, Meisser A, Campana A. Paracrine and autocrine regulators of trophoblast invasion a review. Placenta 2000;21 (Suppl A):S Hughes EC, editor. Obstetric-gynecologic terminology: with section on neonatology and glossary on congenital anomalies. Philadelphia (PA): F.A. Davis; Gabbe GS, Niebyl RJ, Simpson LJ, eds. (2002). Obstetrics: normal and problem pregnancies (4. ed.). New York, NY [u.a.]: Churchill Livingstone. p ISBN Cunningham E.G. et al. Williams Obstetrics. 22nd Ed. 2005, p.831. McGraw-Hill Co. Inc. 75. Placenta accreta. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120: Reaffirmed ( Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Placenta-Accreta) 77. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192: ) [PubMed]. 78. Read JA, Cotton DB, Miller FC. Placenta accreta: changing clinical aspects and outcome. Obstet Gynecol 1980;56:31 4. [PubMed] 79. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210 4.[PubMed]. 80. Al-Serehi A, Mhoyan A, Brown M, Benirschke K, Hull A, Pretorius DH. Placenta accreta: an association with fibroids and Asherman syndrome. J Ultrasound Med 2008;27: [PubMed], 61

67 81. Hamar BD, Wolff EF, Kodaman PH, Marcovici I. Premature rupture of membranes, placenta increta, and hysterectomy in a pregnancy following endometrial ablation. J Perinatol 2006;26: [PubMed] 82. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: The Ontario multicenter trial. Ontario UFE Collaborative Group. Obstet Gynecol 2005;105: [PubMed] 83. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2006;107: [PubMed]. 84. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top Guideline No. 27 January Bakker Ronan, Ramus M Ronald. Placenta Previa. Emedecine-Medscape. Updated: May 12, ( 86. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002;99: Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol Sep. 205(3):262.e Milosevic J, Lilic V, Tasic M, Radovic-Janosevic D, Stefanovic M, Antic V. Placental complications after a previous cesarean section. Med Pregl May-Jun. 62(5-6): [Medline]. 89. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The effect of placenta previa on neonatal mortality: a population-based study in the United States, 1989 through Am J Obstet Gynecol May. 188(5): [Medline]. 90. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS. Placenta previa: a 22-year analysis. Am J Obstet Gynecol Jun. 180(6 pt 1): [Medline]. 91. Zlatnik MG, Cheng YW, Norton ME, Thiet MP, Caughey AB. Placenta previa and the risk of preterm delivery. J Matern Fetal Neonatal Med Oct.;20(10): [Medline]. 92. Creasy RK, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T, Greene M. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae, and vasa previa. Creasy and Resnik's Maternal- Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed. Saunders: Philadelphia, PA; Bose DA, Assel BG, Hill JB, Chauhan SP. Maintenance tocolytics for preterm symptomatic placenta previa: a review. Am J Perinatol Jan. 28(1): [Medline]. 94. Comeau J, Shaw L, Marcell CC et al: Preterm placenta previa and delivery otcome. Obstet Gynecol 61:577, Young GB: The peripatetic placenta. Radiology 128: 183, Clark SL, Koonings PP, Phelan JP: Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 66: 89, Asmussen I: Ultrastructure of the human placenta at term. Acta Obstet Gynecol Scand 56: 119, Christianson RE: Gross differences observed in the placentas of smokers and nonsmokers. Am J Epidemiol 110: 178,

68 99. Williams MA, Mittendorf R, Lieberman E et al: Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1991;165: McClung J: Effects of high altitude on human birth. In Observations on Mothers, Placentas, and the Newborn in Two Peruvian Populations, pp Cambridge, MA, Harvard University Press, Breen JL, Neubecker R, Gregori CA et al: Placenta accreta, increta, and percreta: A survey of 40 cases. Obstet Gynecol 49: 43, 1977, 102. Barss A, Misch KA: Endemic placenta accreta in a population of remote villagers in Papua New Guinea. Br J Obstet Gynaecol 1989;97:167, Earl U, Bulmer JN, Briones A: Placenta accreta: An immunohistological study of trophoblast populations. Placenta 1987;8:273, 104. Saleh, H, Glob. libr. Women's Med., (ISSN: ) 2008; DOI /GLOWM ( Zaki ZMS, Bahar AM, Ali ME et al: Risk factors and morbidity in patients with placenta previa accreta compared to placenta previa non-accreta. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 391, Hudon L, Belfort MA, Broome DR. Diagnosis and management of placenta percreta: a review. Obstet Gynecol Surv 1998;53: [PubMed] O Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1996;175: [PubMed] 108. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, Varner MW, Leveno KJ, Hauth JC, et al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institutes of Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2009;114: [PubMed] 109. ACOG, Committee Opinion. Placenta Accreta. Number 529, July 2012, Reaffirmed Makri A, Msaouel P, Petraki C, Milingos D, Protopapas A, Liapi A, Antsaklis A, Magkou C, Koutsilieris M. KISS1/KISS1R expression in eutopic and ectopic endometrium of women suffering from endometriosis. In Vivo;2012;26(1): Ramaesh T, Logie JJ, Roseweir AK, Millar RP, Walker BR, Hadoke PW, Reynolds RM. Kisspeptin-10 inhibits angiogenesis in human placental vessels ex vivo and endothelial cells in vitro. Endocrinology. 2010;151(12): Yuan TZ, Zhang HH, Tang QF, Zhang Q, Li J, Liang Y, Huang LJ, Zheng RH, Deng J, Zhang XP. Prognostic value of kisspeptin expression in nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope. 2014;124(5):E Martin TA1, Watkins G, Jiang WG. KiSS-1 expression in human breast cancer. Clin Exp Metastasis. 2005;22(6): Ikeguchi M1, Hirooka Y, Kaibara N. Quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction analysis for KiSS-1 and orphan G-protein-coupled receptor (hot7t175) gene expression in hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2003;129(9): Schmid K, Wang X, Haitel A, Sieghart W, Peck-Radosavljevic M, Bodingbauer M, Rasoul-Rockenschaub S, Wrba F. KiSS-1 overexpression as an independent prognostic marker in hepatocellular carcinoma: an immunohistochemical study. Virchows Arch. 2007;450(2):

69 116. Ke Y, Lu JH, Yang BL, Guo HQ, Ma QY, Zhu H, Shu HM, Li DJ. Involvement of matrix metalloproteinase-2, -9, and tissue inhibitors of metalloproteinase-1, 2 in occurrence of the accrete placenta. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006;41(5): Hu XX1, Li L, Li DR, Zhang W, Cheng XQ, Zhang JQ, Tang BJ. Expression of matrix metalloproteinases-9,2,7, and tissue inhibitor of metalloproteinases-1,2,3 mrna in ovarian tumors and their clinical significance. Ai Zheng. 2004;23(10): Pesta M, Holubec L Jr, Topolcan O, Cerna M, Rupert K, Holubec LS, Treska V, Kormunda S, Elgrova L, Finek J, Cerny R. Quantitative estimation of matrix metalloproteinases 2 and 7 (MMP-2, MMP-7) and tissue inhibitors of matrix metalloproteinases 1 and 2 (TIMP-1, TIMP-2) in colorectal carcinoma tissue samples. Anticancer Res. 2005;25(5): Figueira RC, Gomes LR, Neto JS, Silva FC, Silva ID, Sogayar MC. Correlation between MMPs and their inhibitors in breast cancer tumor tissue specimens and in cell lines with different metastatic potential. BMC Cancer. 2009; 14: Kugler A. Matrix metalloproteinases and their inhibitors. Anticancer Res. 1999;19(2C): Vettraino IM, Roby J, Tolley T, Parks WC. Collagenase-I, stromelysin-i, and matrilysin are expressed within the placenta during multiple stages of human pregnancy. Placenta. 1996;17(8): Liu Z, Ren C, Jones W, Chen P, Seminara SB, Chan YM, Smith NF, Covey JM, Wang J, Chan KK. LC-MS/MS quantification of a neuropeptide fragment kisspeptin-10 (NSC ) and characterization of its decomposition product and pharmacokinetics in rats. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2013;926: National Collaborating Centre for Women s and Children s Health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Clinical Guideline. London: RCOG Press; Comstock CH. Antenatal diagnosis of placenta accreta: a review. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26: [PubMed] 125. Warshak CR, Eskander R, Hull AD, Scioscia AL, Mattrey RF, Benirschke K, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 2006;108: [PubMed] Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino IM, Huang RR, et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190: [PubMed] Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15: [PubMed] Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magnetic resonance imaging in 300 cases of placenta accreta: surgical correlation of new findings. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84: [PubMed] 129. Webb JA, Thomsen HS, Morcos SK. The use of iodinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol 2005;15: [PubMed] Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, Borgstede JP, Bradley WG Jr, Froelich JW, et al. ACR guidance document for safe MR practices: ACR Blue Ribbon Panel on MR Safety. AJR Am J Roentgenol 2007;188: [PubMed]. 64

70 131. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011;117: [PubMed] Ghi T, Contro E, Martina T, Piva M, Morandi R, Orsini LF, et al. Cervical length and risk of antepartum bleeding in women with complete placenta previa. Ultrasound. Obstet Gynecol. Feb (2): Leerentveld RA, Gilberts EC, Arnold MJ, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol Nov. 76(5 Pt 1): Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Medearis AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta previa? Ultrasound Obstet Gynecol Jul 1. 2(4): Smith RS, Lauria MR, Comstock CH, et al. Transvaginal ultrasonography for all placentas that appear to be low-lying or over the internal cervical os. Ultrasound Obstet Gynecol Jan. 9(1): Warshak CR, Eskander R, Hull AD, et al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol Sep. 108(3 Pt 1): Κουτσελίνης Σ.Α., Μιχαλοδημητράκης Μ. Ιατρική Ευθύνη. Γενικά και ειδικά θέματα ιατρικής αμέλειας και ιατρικής ευθύνης. Gutenberg Αθήνα, Κουτσελίνης Σ.Α. Βασικές Αρχές Βιοηθικής Ιατρικής Δεοντολογίας και Ιατρικής Ευθύνης. Αθήνα, Μουτσόπουλος Μ.Χ. Όταν ο Ιπποκράτης συναντά τη Θέμιδα. Ιατρονομικά. Εκδοτικός Οίκος Λιβάνη. Αθήνα, Φουντεδάκη Κ. Νομικά και ηθικά προβλήματα από την εμβρυομητρική ιατρική: Η αστική ευθύνη του ιατρού. Ανακοινώσεις στο 2ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Εμβρυομητρικής Ιατρικής. Ελληνική Μαιευτική & Γυναικολογία, 2002;14(3): Φουντεδάκη Κ. Το πρόβλημα του αιτιώδους συνδέσμου στην ιατρική ευθύνη. Ελλ. Δνη 1994; 34: Επιθεώρηση Ιατρικού Δικαίου. Ελληνική Ιατρονομική Εταιρεία. Τεύχος Ε.Ι.Δ. 8, Μάϊος-Ιούνιος Chestnut DH, Dewan DM, Redick LF, Caton D, Spielman FJ. Anesthetic management for obstetric hysterectomy: a multi-institutional study. Anesthesiology 1989;70: Robinson BK, Grobman WA. Effectiveness of timing strategies for delivery of individuals with placenta previa and accreta. Obstet Gynecol 2010;116: Placenta accreta. Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010;203: Bretelle F, Courbiere B, Mazouni C, Agostini A, Cravello L, Boubli L, et al. Management of placenta accreta: morbidity and outcome. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2007;133: Sentilhes L; Ambroselli C; Kayem G; Provansal M; Fernandez H; Perrotin F; Winer N; Pierre F; Benachi A; Dreyfus M; Bauville E; Mahieu-Caputo D; Marpeau L; Descamps P; Goffinet F; Bretelle F. Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2010; 115(3):

71 148. Tan CH, Tay KH, Sheah K, Kwek K, Wong K, Tan HK, et al. Perioperative endovascular internal iliac artery occlusion balloon placement in management of placenta accreta. AJR Am J Roentgenol 2007;189: Shrivastava V, Nageotte M, Major C, Haydon M, Wing D. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2007;197:402.e Bishop S, Butler K, Monaghan S, Chan K, Murphy G, Edozien L. Multiple complications following the use of prophylactic internal iliac artery balloon catheterisation in a patient with placenta percreta. Int J Obstet Anesth 2011;20: Butt K, Gagnon A, Delisle MF. Failure of methotrexate and internal iliac balloon catheterization to manage placenta percreta. Obstet Gynecol 2002;99:

72 ΥΣΤΕΡΟΛΟΓΙΑ Η υστερολογία αυτή εκφωνήθηκε από την υποψηφία διδάκτορα κα. Α. Τσιόλα στο πέρας της προφορικής παρουσίασης και υποστήριξης της παρούσας διδακτορικής διατριβής της ενώπιον της επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, σαν κατακλείδα στην τελική Δοκιμασία. Σεβαστοί κ.κ. Καθηγητές, Επιτρέψτε μου να κλείσω την παρουσίασή μου με ένα σύντομο επίλογο. Τον 6ο αι.π.χ. ιδρύονται τα τρία αρχαιότερα γυμνάσια της Αθήνας, το Λύκειο, το Κυνόσαργες και η Ακαδημία, που αρχικά λειτουργούν σαν εγκαταστάσεις φυσικής αγωγής με υποτυπώδεις υποδομές. Βαθμιαία οι χώροι τους επιλέγονται από τους φιλοσόφους και γίνονται χώροι παράθεσης ιδεών. Τον 4ο αι. π.χ., στα τρία γυμνάσια ιδρύονται φιλοσοφικές σχολές. Στο Λύκειο, η Περιπατητική Σχολή του Αριστοτέλη, στο Κυνόσαργες η Σχολή των Κυνικών του Αντισθένη, και στην Ακαδημία, η Σχολή ή Ακαδημία του Πλάτωνα. Μετά το 200 π.χ. οι σχολές αυτές εξελίσσονται προοδευτικά σε μεγάλα εκπαιδευτικά κέντρα αλλά και κέντρα έρευνας. Τα τρία γυμνάσια της Αθήνας αλλά κυρίως η Ακαδημία του Πλάτωνα θεωρούνται τα πρώτα πανεπιστήμια του κόσμου. Το 1971, στην εποχή μας, στην συμβολή των οδών Αίμωνος και Τριπόλεως στην Αθήνα, βρέθηκε η εικονιζόμενη λίθινη στήλη ή «Όρος» (όριο-σύνορο-λίθινη στήλη για όριο) που φέρει την επιγραφή «ΗΟΡΟΣ ΤΕΣ ΗΕΚΑΔΕΜΕΙΑΣ», και χρονολογείται περίπου στο 500 π.χ. Η ανεύρεσή του είναι ιδιαίτερα σημαντική δεδομένου ότι οριοθετεί τον χώρο της Ακαδημίας και επιβεβαιώνει την θέση της, από τον 6ο αι. π.χ. Σεβαστοί κ.κ. Καθηγητές, αξιότιμα μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής, Θέλω να εκφράσω την απέραντη ευγνωμοσύνη μου στο Πανεπιστήμιο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, και μου ανέθεσε να λαξεύσω ένα σύγχρονο «όρο», ένα ορόσημο δηλαδή, από το οποίο θα έπρεπε να περάσω ώστε να εισέλθω στον ιερό χώρο της Επιστήμης, της Γνώσης και της Σοφίας. Σήμερα έχω την τιμή να υποβάλλω το λαξευμένο αυτό πόνημα και να το εκθέσω στην αυστηρή και αδέκαστη κρίση σας. Τυχόν έγκριση και αποδοχή της διατριβής μου αυτής από το Ακαδημαϊκό Σώμα, θα μου έδινε την ευκαιρία να εντρυφήσω βαθύτερα και ουσιαστικότερα στον κόσμο της Μάθησης αλλά συγχρόνως θα με δέσμευε με την υποχρέωση να αφιερώσω όλη την ικμάδα μου, και να καταθέσω όλη την ψυχή μου στην θεραπεία της Αρετής, του Πνεύματος και των Γραμμάτων. Σας ευχαριστώ. 67

73 Η Ακαδημία του Πλάτωνα είναι ένα μωσαϊκό (86 x 85 εκ.) που βρέθηκε στην Πομπηία, στη βίλα του Τ. Siminius Stephanus (έξω από την Porta Vesuvio). Χρονολογείται στον πρώτο μ.χ. αιώνα, ενώ το πρωτότυπό του είναι ένα Ελληνιστικό ψηφιδωτό του τρίτου π.χ. αιώνα. Εκτίθεται στη Νάπολη, στο Εθνικό Αρχαιολογικό Μουσείο (αριθμός καταλόγου: ). Παρουσιάζει μια ομάδα από επτά άνδρες ντυμένους με τον τυπικό τρόπο των Ελλήνων φιλοσόφων και ρητόρων της κλασικής εποχής. Μερικοί από τους διανοουμένους κρατούν παπύρους και κάθονται σε έναν ημικυκλικό πάγκο ενώ κοντά τους διακρίνεται ένα κιβώτιο, το οποίο χρησίμευε για την φύλαξη των παπύρων. Αναγνωρίζεται ο Λυσίας (δεύτερος από αριστερά) και ο Πλάτωνας (τρίτος από αριστερά). Στο βάθος δεξιά απεικονίζονται τα τείχη της Αθήνας με τον Παρθενώνα, κάτι που δείχνει την απόσταση της Ακαδημίας από την πόλη των Αθηνών. Στην αριστερή πλευρά υπάρχει μια ιερή πύλη με αγγεία, ένα δέντρο και μια αναθηματική στήλη με ένα ηλιακό ρολόι εδραζόμενο στην κορυφή της, τυπικά στοιχεία του μυθολογικού τοπίου. (