Έκδοση Οκτωβρίου - Νοεµβρίου 2009 ΤΕΥΧΟΣ 39

Transcript

1 NEWSLETTER Έκδοση Οκτωβρίου - Νοεµβρίου 2009 ΤΕΥΧΟΣ 39 Αγαπητές-οί φίλες-οι, ΠΕΕΡΙΙΕΕΧΟΜΕΕΝΑ ΑΑππόό ττοονν εεκκδδόόττηη ΤΤαα άάρρθθρραα ττοουυ µµήήνναα ΙΙΑΑΤΤΡΡΟΟΦΗΗ KOΙΛΙΟΚΑΚΗ-µια άγνωστη, αλλά συχνή δυσανεξία Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος Προϊστάµενος του ιαιτολογικού τµήµατος του Λαϊκού Νοσοκοµείου Αθηνών ΑΑΣΣΚΚΗΗΣΣΗΗ Πρόγραµµα πρόληψης του τραυµατισµού του προσθίου χιαστού συνδέσµου του γόνατος στις γυναίκες Κώστας Χατζηχρήστος, MEd, CSCS Προπονητής Αθλητικής Ανάπτυξης, Πανιώνιος ΚΑΕ ρραασσττηηρρι ιόόττηηττεεςς ΤΤαα ννέέαα µµααςς ΕΕππι ιδδοοττοούύµµεενναα ππρροογγρράάµµµµαατταα Σας καλωσορίσουµε στις σελίδες του 39ου ηλεκτρονικού περιοδικού µας! Με δυο άρθρα από καταξιωµένους επιστήµονες α) το πρώτο άρθρο από τον διαιτολόγο κύριο Χάρη ηµοσθενόπουλο µε θέµα «Κοιλιοκάκη- µια άγνωστη αλλά συχνή δυσανεξία» και δεύτερο από τον προπονητή κύριο Κώστα Χατζηχρήστο µε θέµα «Πρόγραµµα πρόληψης του τραυµατισµού του προσθίου χιαστού συνδέσµου στις γυναίκες» (είχαµε καιρό να ασχοληθούµε µε ανάλογης υφής θέµα στο περιοδικό µας), µε δραστηριότητες (δόξα τω θεώ ουκ ολίγες αυτό το δίµηνο!), µε νέα, µε τις τελευταίες εξελίξεις στην ενηµέρωση για τα επιδοτούµενα προγράµµατα φιλοδοξούµε να κρατήσουµε αµείωτο το ενδιαφέρον σας στην περιήγηση στις σελίδες του περιοδικού µας! Τόσο οι συνεργάτες µου όσο και εγώ προσωπικά σας ευχόµαστε καλή ανάγνωση, καλά Χριστούγεννα και ευτυχισµένο το νέο έτος 2010! Με εκτίµηση, Ο γυρολόγος Υ.Γ.1: Το επόµενο τεύχος θα είναι επετειακό και συλλεκτικό τόσο για εµάς όσο και για εσάς τους αναγνώστες του! Κι αυτό γιατί είναι το 40ο τεύχος (επτά χρόνια συνεχούς δίµηνης παρουσίας!) το πρώτο τεύχος του 2010 και από τούδε και στο εξής το περιοδικό µας θα «βγαίνει» σε µια άκρως καλαίσθητη µορφή βιβλίου µέσω ψηφιοποίησης µε το σύστηµα Libropage µε τις ανεξάντλητες δυνατότητες του! Υ.Γ.2: Η εταιρία µας Science Technologies εδώ και λίγες εβδοµάδες είναι καταχωρηµένη στο facebook. Στην ενότητα δραστηριότητες θα έχετε την δυνατότητα να πληροφορηθείτε για το πώς θα µπορείτε να περιηγηθείτε και το κυριότερο πώς να γίνετε fan για να έχετε άµεση και τυπικότερη ενηµέρωση για τα τεκταινόµενα στον οργανισµό µας! Υ.Γ.3:Κατοπιν οµόφωνης απόφασης της Συντακτικής επιτροπής του περιοδικού µας αλλά και εµού προσωπικά, απευθύνουµε ανοικτή πρόσκληση σε επιστήµονες διαφόρων ειδικοτήτων στους τοµείς Υγείας, Άσκησης, ιατροφής, Ευεξίας να παρουσιάσουν το επιστηµονικό τους έργο σε παραπάνω από ηλεκτρονικούς αναγνώστες! Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξατε στην ενότητα «Πρόσκληση συγγραφής άρθρων για το Newsletter»! Σας εύχοµαι καλή ανάγνωση

2 Το άρθρο του µήνα ΙΑΤΡΟΦΗ Χάρης ηµοσθενόπουλος MMedSci.SRD Κλινικός ιαιτολόγος- ιατροφολόγος Προϊστάµενος του ιαιτολογικού τµήµατος του Λαϊκού Νοσοκοµείου Αθηνών KOΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΜΙΑ ΑΓΝΩΣΤΗ, ΑΛΛΑ ΣΥΧΝΗ ΥΣΑΝΕΞΙΑ Η κοιλιοκάκη ή αλλιώς η εντεροπάθεια λόγω γλουτένης ή η δυσανεξία στη γλουτένη είναι µια παθολογική κατάσταση του λεπτού εντέρου, που αποτελεί ουσιαστικά µία ανοσολογική απάντηση που προκαλείται από την πρωτεΐνη των δηµητριακών και η οποία ονοµάζεται γλουτένη. Η νόσος της κοιλιοκάκης σε παιδιά και ενήλικες αναφέρεται ακόµα από το δεύτερο µισό του 2ου αι. µ.χ. από τον Έλληνα Αρεταίο από την Καππαδοκία, ο οποίος δίνει τον ορισµό των ατόµων που νοσούν από κοιλιοκάκη: «Πρόκειται για άτοµα που το στοµάχι τους δεν µπορεί να συγκρατήσει την τροφή και την µεταφέρει αχώνευτη και σκληρή µε αποτέλεσµα το σώµα τους να µην απορροφά τις θρεπτικές ουσίες». Ο αγγλικός όρος celiac ή Coeliac Disease ή Celiac Disease προέρχεται από την ελληνική λέξη «κοιλιακός» που χρησιµοποιήθηκε από τον Αρεταίο, και αναφερόταν στο άτοµο που υποφέρει από πόνους στην εντερική περιοχή. Η γλουτένη είναι µια φυσική ουσία που βρίσκεται στο σιτάρι, στη σίκαλη, στο κριθάρι και στη βρώµη που οδηγεί µε άµεσο τρόπο στην καταστροφή του βλεννογόνου του εντέρου, και κατά συνέπεια δυσχεραίνει την ολοκλήρωση της σωστής πέψης και της απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών από τον οργανισµό. Πρόκειται για µια πρωτεΐνη που αποτελεί τοξικό παράγοντα και συνίσταται κυρίως από γλουταµίνες και προλαµίνες, που σχετίζονται µε τη νόσο. Στο σιτάρι οι προλαµίνες ονοµάζονται γλιαδίνες, που µπορεί να προκαλέσουν τη φλεγµονή στα εντερικά κύτταρα. Σε άλλα δηµητριακά υπάρχουν διαφορετικά πρωτεϊνικά τµήµατα: στη σίκαλη-σεκελίνες και στο κριθάρι χορδεΐνες.

3 Ποια δηµητριακά όµως έχουν συνδεθεί µε τη δυσανεξία στη γλουτένη; Και πιο σπάνια δηµητριακά όπως: (πηγή:φυλλάδιο για την κοιλιοκάκη εταιρείας Schar) Η κοιλιοκάκη ή δυσανεξία στη γλουτένη δεν είναι κάποιου είδους τροφική δυσανεξία ή αλλεργία, αλλά αποτελεί ένα αυτοάνοσο νόσηµα, που σηµαίνει ότι το ανοσοποιητικό σύστηµα του οργανισµού αντιδρά στη γλουτένη, επιτιθέµενο στους ίδιους του τους ιστούς. Στην κοιλιοκάκη, η κατανάλωση γλουτένης προκαλεί βλάβες στο τοίχωµα του λεπτού εντέρου και είναι πιθανόν να επιδράσει αρνητικά και σε άλλα µέρη του σώµατος. ουσιαστικά έχει ως αποτέλεσµα τη δυσαπορρόφηση της τροφής και τον χρόνιο υποσιτισµό, λόγω της ανεπαρκούς πρόσληψης των διαιτητικών θερµίδων και των απαραίτητων θρεπτικών ουσιών, όπως είναι οι απαραίτητες πρωτεΐνες, κάποιες βιταµίνες και συγκεκριµένα ανόργανα στοιχεία.

4 Φυσιολογική εικόνα εντέρου Εικόνα εντέρου ασθενούς µε κοιλιοκάκη Λόγω των συµπτωµάτων αυτών η κοιλιοκάκη στις περισσότερες των περιπτώσεων συνοδεύεται µε απώλεια βάρους στους ενήλικες, σηµαντικά προβλήµατα ανάπτυξης στα παιδιά, αναιµία και σε κάποιες περιπτώσεις σε ασθένειες των οστών, δερµατίτιδες, διαβήτη τύπου Ι και σε στειρότητα. ίαιτα: η µόνη λύση για την κοιλιοκάκη Η σωστή διατροφή και µια καθηµερινή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, είναι πολύ σηµαντικά και καθοριστικά στοιχεία ώστε ο βλεννογόνος του εντέρου να επανέλθει στη φυσιολογική του λειτουργία. Η αποφυγή τροφίµων όπως είναι το ψωµί, τα δηµητριακά πρωινού, τα ζυµαρικά, προϊόντα µε αλεύρι όπως ζύµες και πίτσες, µπισκότα, κρουασάν και κέικ, η κατανάλωση ειδικών προϊόντων ελεύθερων γλουτένης και η ασφαλής κατανάλωση ρυζιού, πατάτας και καλαµποκιού, που δεν περιέχουν γλουτένη είναι ο µόνος τρόπος για να επιτευχθεί µια φυσιολογική θρεπτική πρόσληψη για τα άτοµα µε κοιλιοκάκη. Πέρα από τον αποκλεισµό της γλουτένης η συνολική διατροφή ακολουθεί τις γενικές αρχές της υγιεινής διατροφής διατροφής: Τουλάχιστον 5 µικροµερίδες φρούτων και λαχανικών καθηµερινά ηµητριακά, πατάτες και ρύζι που αποτελούν πηγές υδατανθράκων και ενέργειας Άπαχα κρέατα, ψάρι, όσπρια και αβγά που αποτελούν πηγές πρωτεϊνών και βιταµινών του συµπλέγµατος Β Ηµίπαχα γαλακτκοµικά (πηγές λευκώµατος, ασβεστίου και βιταµινών Β Λιπαρά καλής ποιότητας (µονοακόρεστο ελαιόλαδο, ως λιπαρά αποφυγή κορεσµένων και τρανς (trans) λιπαρών) Ποια θεωρούνται ασφαλή συστατικά για τα τρόφιµα στη δίαιτα χωρίς γλουτένη; Μαγειρική σόδα, άλευρο φασολιών, Cassava Αλεύρι από κουκιά, αρακά, καλαµπόκι Ζελατίνη, κόµµεα, κυτταρίνη Λεκιθίνη, όσπρια (ρεβίθια, φακές, αρακάς), Φυστίκια, σόγια Μαλτοδεξτρίνη, µαλτόλη, µαλτόζη, µαννιτόλη, µολάσσα.

5 Μουστάρδα, βρώµη (καθαρή χωρίς προσµίξεις) Αλεύρι και άµυλο πατάτας Φύτρο ρυζιού, αλεύρι ρυζιού, άµυλο ρυζιού Αλεύρι σόγιας, καρυκεύµατα, γλυκοπατάτα, ταπιόκα Τοφού, λευκό ξύδι, µαγιά Πέρα από το παραπάνω διαιτολόγιο πολλές φορές έχει τεθεί το θέµα της αναγκαιότητας ή µη για λήψη κάποιου συµπληρώµατος διατροφής και πιο συγκεκριµένα η συµπληρωµατική λήψη κάποιων βιταµινών. ιατροφικά στοιχεία που ίσως χρειαστεί να δοθούν συµπληρωµατικά σε άτοµα µε κοιλιοκάκη είναι: Απαραίτητα λιπαρά οξέα και κυρίως ω3 λιπαρών οξέων τα οποία µειώνουν την ένταση της φλεγµονής. Τα ω- 3 λιπαρά οξέα βοηθούν στην προστασία ενάντια στις καρδιαγγειακές παθήσεις αλλά είναι γνωστά ιδιαίτερα και για τις αντιφλεγµονώδεις δράσεις τους. Πηγές τους είναι: τα λιπαρά ψάρια (σολοµός, σαρδέλα, τσιπούρα, σκουµπρί, τόνος) και ο λιναρόσπορος. Σίδηρος σε περιπτώσεις αναιµίας Βιταµίνη D : γενικά ασθενείς µε απθήσεις που χαρακτηρίζονται από δυσαπορρόφηση όπως παγκεατίτιδα ή κοιλιοκάκη κινδυνεύουν από έλλειψη βιταµίνης D, και η λήψη συµπληρωµάτων ή εµπλουτισµένων τροφίµων κρίνεται απαραίτητη µόνο σε περίπτωση που δεν υπάρχει ικανοποιητική έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία. Οι κυριότερες πηγές: βιταµίνης D είναι το συκώτι, ο κρόκος του αυγού, τα ψάρια, το βούτυρο και εµπλουτισµένα προϊόντα εµπορίου, όπως γάλα και χυµοί. Βιταµίνη K: Οι κυριότερες πηγές βιταµίνης Κ είναι το µπρόκολο, το λάχανο, το µαρούλι, το σπανάκι, τα λαχανάκια Βρυξελλών, το κουνουπίδι, το ελαιόλαδο και το συκώτι. Ασβέστιο: Οι κυριότερες πηγές είναι γαλακτοκοµικά προϊόντα, µικρά ψάρια που καταναλώνονται µε τα κόκαλα, µπρόκολο, κουνουπίδι, λαχανάκια Βρυξελλών, όσπρια, αµύγδαλα. Μαγνήσιο: Οι κυριότερες πηγές είναι πράσινα φυλλώδη λαχανικά, όσπρια και ξηροί καρποί. Φολικό οξύ και βιταµίνες του συµπλέγµατος Β (Β12, Β6). Σε µελέτες που δηµοσιεύτηκαν τα τελευταία χρόνια (η πιο πρόσφατη δηµοσιεύτηκε στο World Journal of Gastroenterology το Φεβρουάριο του 2009 και προέρχεται από την Ολλανδία) φάνηκε ότι η κοιλιοκάκη είναι µια παθολογική κατάσταση που συνοδεύεται µε υψηλά επίπεδα οµοκυστεΐνης. Η συµπληρωµατική χορήγηση βιταµινών του συµπλέγµατος Β (Β6, νιασίνης και Β12) µπορεί να συµβάλει στη µείωση των επιπέδων οµοκυστεΐνης σε άτοµα µε δυσανεξία στη γλουτένη. Β12: Σε όλα τα τρόφιµα ζωικής προέλευσης. Αντίθετα, τα φυτικά τρόφιµα δεν περιέχουν καθόλου Β 12. Φολικό Οξύ: Οι κυριότερες πηγές είναι λαχανικά και τα φρούτα, όπως επίσης, τα όσπρια και οι ξηροί καρποί. Νιασίνη: Οι κυριότερες πηγές είναι στα: Κρέας, αυγά, ψάρια και τα θαλασσινά. Μικρότερες ποσότητες περιέχονται σε πολλά πράσινα λαχανικά. Β6: Κρέας, ψάρια, όσπρια, λαχανικά, φρούτα. Ειδικά τρόφιµα για τα άτοµα µε κοιλιοκάκη Βάσει της τελευταίας Ευρωπαϊκής νοµοθεσίας Codex standard οι κατασκευαστές τροφίµων είναι υποχρεωµένοι από τον Ιούνιο 2008 να αναγράφουν εάν ένα προϊόν περιέχει γλουτένη. Σύµφωνα µε τον Κανονισµό (ΕΕ) 41/2009 για τα προϊόντα «χωρίς γλουτένη» µόνον προϊόντα µε λιγότερο από 20 ppm γλουτένης θα µπορούν να επισηµαίνονται µε τον όρο «χωρίς γλουτένη» ενώ τα προϊντα µε επίπεδο ppm, θα χαρακτηρίζονται «πολύ χαµηλής γλουτένης», µε ηµεροµηνία καθολικής εφαρµογής του εν λόγω Κανονισµού την 1 η Ιανουαρίου Τα ειδικά τρόφιµα είναι πλέον πολλά, είναι εύγευστα και φέρουν την ένδειξη ελεύθερο γλουτένης (Gluten Free) ή το σήµα (το οποίο είναι το διεθνές σήµα αναγνώρισης τροφών ελεύθερων γλουτένης), συνεπώς δε µένει παρά να τα αναζητήσετε.

6 Κάποια σούπερ µάρκετ ή και καταστήµατα υγιεινής διατροφής έχουν πολύ καλή σήµανση για να εντοπίζετε τα προϊόντα Χωρίς Γλουτένη, ενώ άλλα διαθέτουν ειδικό χώρο όπου µπορείτε να βρείτε πολύ καλά τρόφιµα χωρίς γλουτένη. Επίσης υπάρχουν πολλά φαρµακευτικά προϊόντα τα οποία είναι εγγυηµένα να µην περιέχουν γλουτένη και φέρουν την αντίστοιχη σήµανση. Ποια είναι η ισχύουσα νοµοθεσία για τα τρόφιµα χωρίς γλουτένη; Τι ισχύει για τη βρώµη;

7 Βιβλιογραφία: 1. Duggan JM (2004) Coeliac disease: the great imitator. Medical Journal of Australia 180: Dube C Rostom A Sy R et al (2005) The prevalence of coeliac disease in average-risk and high-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology 128(4 Suppl 1): S van Heel D, West J (2006). "Recent advances in coeliac disease". Gut 55 (7): Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G (2003). "High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal". Am J Gastroenterol 98 (4): Kupper C (2005). "Dietary guidelines and implementation for celiac disease". Gastroenterology 128 (4 Suppl 1): S Μearin ML Ivarsson A & Dickey W (2005) Coeliac disease: is it time for mass screening? Best Practice Research in Clinical Gastroenterology, 19 (3): Størsrud S, Olsson M, Arvidsson Lenner R, Nilsson L, Nilsson O, Kilander A (2003). "Adult coeliac patients do tolerate large amounts of oats". Eur J Clin Nutr 57 (1): "Canadian Celiac Association: Position Statement on Oats". Retrieved 26 November National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 53: Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis. London, National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 61: Irritable bowel syndrome. London, 2008.

8 Το άρθρο του µήνα ΙΑΤΡΟΦΗ Κώστας Χατζηχρήστος, MEd, CSCS Προπονητής Αθλητικής Ανάπτυξης, Πανιώνιος ΚΑΕ Ο Κώστας Χατζηχρήστος είναι προπονητής αθλητικής ανάπτυξης στην οµάδα µπάσκετ του Πανιωνίου και δηµιουργός της ιστοσελίδας ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝ ΕΣΜΟΥ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Η συµµετοχή των γυναικών στον αθλητισµό και ιδιαίτερα στα οµαδικά αθλήµατα αυξάνεται σταθερά την τελευταία δεκαετία (7,20, 42). Παράλληλα, τα περισσότερα αθλήµατα έχουν γίνει πιο γρήγορα και µε περισσότερες σωµατικές επαφές, γεγονός που έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση συχνότερων και σοβαρότερων τραυµατισµών (32). Ένας από τους πιο επώδυνους και συχνούς, είναι η ρήξη των χιαστών συνδέσµων του γόνατος και ιδιαίτερα του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου (ΠΧΣ). Ο ΠΧΣ µπορεί να τραυµατιστεί, εξ αιτίας άµεσης πλήξης (για παράδειγµα όταν υπάρξει βίαιη σύγκρουση στην έξω πλευρά του γόνατος) ή εξ αιτίας των εσωτερικών δυνάµεων που αναπτύσσονται από το ίδιο το σώµα. Το 70% περίπου των συνολικών ρήξεων του ΠΧΣ οφείλεται σε τραυµατισµό χωρίς επαφή. Αν και ο τραυµατισµός της ρήξης του ΠΧΣ χωρίς άµεση επαφή είναι συχνός και στα δυο φύλα, οι γυναίκες έχουν από 4 µέχρι και 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστούν τον συγκεκριµένο τραυµατισµό σε σχέση µε τους άντρες (2,3). Ακόµα, οι γυναίκες χρειάζονται χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ πιο συχνά από του άνδρες (2,3). Λαµβάνοντας υπ όψιν το επώδυνο του τραυµατισµού, την συναισθηµατική φόρτιση που προκαλεί, τον χρόνο απουσίας της αθλήτριας από την αγωνιστική δράση, το µεγάλο οικονοµικό κόστος της επέµβασης αλλά και της αποκατάστασης, κρίνεται αναγκαίο να εφαρµόζονται προγράµµατα εκγύµνασης - πρόληψης, τα οποία θα στοχεύουν στην µείωση της πιθανότητας να συµβεί ο τραυµατισµός αυτός. υστυχώς στον αθλητισµό, η απόλυτη πρόληψη των τραυµατισµών είναι πολύ δύσκολη, έως αδύνατη. Στόχος οποιασδήποτε παρέµβασης πρέπει να είναι η µείωση των πιθανότατων εµφάνισης τους, καθώς και η µείωση της σοβαρότητάς τους. Κάτι τέτοιο µπορεί να επιτευχθεί µέσω της συµµετοχής των αθλητριών σε καλά σχεδιασµένα κι οργανωµένα προγράµµατα πρόληψης. Πιο συγκεκριµένα, έχει αποδειχθεί ότι γυναίκες που συµµετείχαν σε τέτοιου είδους προγράµµατα είχαν σηµαντικά λιγότερους τραυµατισµούς του ΠΧΣ σε σχέση µε τις συναθλήτριες τους που απλώς συµµετείχαν στην προπόνηση του αθλήµατός τους (10, 20, 23, 42). Σκοπός λοιπόν αυτού του άρθρου είναι η ανάλυση της φιλοσοφίας και η παρουσίαση ενός προγράµµατος που στοχεύει στην πρόληψη του τραυµατισµού της ρήξης του ΠΧΣ του γόνατος. Η αναφορά θα επικεντρωθεί στα

9 στοιχεία εκείνα που είναι αναγκαία για την κατανόηση της φιλοσοφίας πάνω στην οποία βασίζεται ο σχεδιασµός του προγράµµατος. Αξίζει να σηµειωθεί ότι, οποιοδήποτε σύστηµα προπόνησης επιδέχεται βελτιώσεις και αλλαγές όταν παρουσιάζονται καινούρια επιστηµονικά στοιχεία ή όταν εµφανίζονται συγκεκριµένες αδυναµίες µετά την απαραίτητη και περιοδική αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητάς του. Άρα λοιπόν, ένας ακόµα στόχος αυτής της παρουσίασης είναι η ανταλλαγή απόψεων γύρω από το σηµαντικό αυτό θέµα της προστασίας της υγείας των αθλητριών. Για να είναι αποτελεσµατική οποιαδήποτε παρέµβαση, πρέπει να βασίζεται στην προσεκτική ανάλυση των αιτιών και των µηχανισµών πρόκλησης του τραυµατισµού του ΠΧΣ και να συνδυάζει την επιστηµονική προσέγγιση µε την πρακτική εµπειρία. Έτσι λοιπόν, στο πρώτο µέρος του άρθρου θα παρουσιαστούν συνοπτικά οι λειτουργίες του ΠΧΣ, οι κυριότεροι µηχανισµοί που οδηγούν στην ρήξη του και οι βασικές διαφορές µεταξύ των δυο φύλων, διαφορές που αυξάνουν τις πιθανότητες των γυναικών να τραυµατιστούν. Στο τέλος της παρουσίασης ακολουθεί η λεπτοµερής ανάλυση των µεθόδων που χρησιµοποιούνται στο πρόγραµµα. Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΘΙΟΥ ΧΙΑΣΤΟΥ ΣΥΝ ΕΣΜΟΥ Η κύρια λειτουργία του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου είναι η σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος, σε συνεργασία µε άλλα παθητικά (σύνδεσµοι και χόνδροι) και ενεργητικά (µύες) στοιχεία (34). Κυρίως συµβάλει στον έλεγχο της πρόσθιας µετατόπισης (ολίσθησης) της κνήµης σε σχέση µε το µηριαίο οστό κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων (για παράδειγµα στο τρέξιµο, στις απότοµες αλλαγές κατεύθυνσης ή στην προσγείωση από ένα άλµα). Ακόµα, συµµετέχει στην σταθεροποίηση του γόνατος όταν υπάρχει στροφή της κνήµης σε σχέση µε το µηρό, δηλαδή ελέγχει την κίνηση της άρθρωσης στο εγκάρσιο επίπεδο. Ο ΠΧΣ υπόκειται σε ρήξη, όταν οι δυνάµεις που ασκούνται στο γόνατο κατά τη διάρκεια συγκεκριµένων κινήσεων, υπερβαίνουν την αντοχή του συνδέσµου και των υπόλοιπων στοιχείων της άρθρωσης. ACL = Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος, femur = µηρός, tibia =κνήµη Στην αριστερή εικόνα παρουσιάζεται ακέραιος ο χιαστός σύνδεσµος ενώ στη δεξιά είναι κοµµένος. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ Ρήξη του ΠΧΣ που δεν οφείλεται σε άµεση πλήξη του γόνατος, είναι δυνατόν να συµβεί κατά τη διάρκεια ενός παιχνιδιού ή µιας προπόνησης σε φάσεις όπου απαιτείται απότοµη επιβράδυνση. Οι πιο συνηθισµένες από αυτές είναι: 1) η προσγείωση από κάποιο άλµα (8, 15, 36, 49) 2) επιβράδυνση πριν από απότοµο σταµάτηµα ή απότοµη αλλαγή κατεύθυνσης (8, 49) 3) η πραγµατοποίηση στροφών (pivot) (16, 24) Τη στιγµή του τραυµατισµού παρατηρούνται πολύπλοκες κινήσεις σε αρκετές αρθρώσεις του σώµατος (για

10 παράδειγµα στις αρθρώσεις του άκρου πόδα, στην ποδοκνηµική, στην άρθρωση του γόνατος), µε τελικό αποτέλεσµα, οι δυνάµεις που ασκούνται στιγµιαία (70 ms) στο γόνατο να υπερβαίνουν την ικανότητα των συνδέσµων και των µυών να σταθεροποιήσουν την άρθρωση. Η βιοµηχανική του τραυµατισµού συνήθως περιλαµβάνει την σχεδόν ταυτόχρονη έσω στροφή/προσαγωγή του µηριαίου οστού, την προσαγωγή και κάµψη της άρθρωσης του γόνατος, την έξω στροφή της κνήµης και τον πρηνισµό της ποδοκνηµικής άρθρωσης. Η θέση αυτή έχει χαρακτηριστεί ως «το σηµείο χωρίς επιστροφή» (εικόνα 1). Εικόνα 1 Το επονοµαζόµενο σηµείο χωρίς επιστροφή. Έσω στροφή/προσαγωγή του µηριαίου οστού, µε ταυτόχρονη κάµψη του γόνατος και έξω στροφή της κνήµης Επίσης, η προσγείωση µε σχεδόν τεντωµένο γόνατο µετά από κάποιο άλµα, προκαλεί τη βίαιη υπερέκταση της άρθρωσης του γόνατος (52), µε αποτέλεσµα την πρόσθια ολίσθηση της κνήµης και τελικά την ρήξη του ΠΧΣ. Όπως γίνεται άµεσα αντιληπτό, οι φάσεις που περιλαµβάνουν τις παραπάνω κινήσεις, δηλαδή άλµατα και στιγµιαίες αλλαγές κατεύθυνσης µε υψηλή ένταση, καθώς και στροφές, είναι συνηθισµένες σε πολλά αθλήµατα, (µπάσκετ, ποδόσφαιρο, τένις, σκι κα.), γεγονός που αυξάνει τον αριθµό των ατόµων που κινδυνεύουν να τραυµατιστούν. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Ενώ ο µηχανισµός, ο τρόπος δηλαδή, τραυµατισµού είναι ο ίδιος και για τα δυο φύλα, φαίνεται ότι οι γυναίκες παρουσιάζουν ορισµένες ιδιαιτερότητες σε σχέση µε τους άνδρες, ιδιαιτερότητες που καθιστούν τον ΠΧΣ του γόνατος πιο ευάλωτο σε ρήξη. Υπάρχουν δηλαδή συγκεκριµένοι «παράγοντες κινδύνου», ενδογενής (π.χ. ανατοµικά χαρακτηριστικά) ή εξωγενής ( π.χ. τριβή από τα παπούτσια ή το έδαφος) οι οποίοι αυξάνουν τις πιθανότητες τραυµατισµού. Ο εντοπισµός τους είναι το πρώτο βήµα για τον σχεδιασµό ενός πετυχηµένου προγράµµατος πρόληψης. Σε αυτό το άρθρο θα γίνει ανάλυση των ενδογενών παραγόντων που είναι δυνατόν να επηρεαστούν άµεσα ή έµµεσα µέσω της προπόνησης. Πιο συγκεκριµένα θα γίνει αναφορά σε νευροµυϊκούς και βιοµηχανικούς παράγοντες κινδύνου, καθώς και σε ιδιαίτερα ανατοµικά χαρακτηριστικά που καθιστούν τον ΠΧΣ των γυναικών πιο ευάλωτο σε τραυµατισµούς. Νευροµυϊκοί Παράγοντες Οι γυναίκες σε σχέση µε τους άντρες, παρουσιάζουν µειωµένο νευροµυϊκό έλεγχο των αρθρώσεων του κάτω άκρου σε όλα τα πεδία κίνησης (4, 6, 25 43, 4). Έτσι, κατά τη δυναµική φόρτιση, η έλλειψη επαρκούς στήριξης από τα δυναµικά στοιχεία (µύες), προκαλεί υπερβολική φόρτιση στην άρθρωση του γόνατος, µε αποτέλεσµα τη ρήξη του ΠΧΣ (6). Οι κυριότερες διαφορές εντοπίζονται στην καθυστερηµένη ενεργοποίηση των οπίσθιων µηριαίων µυών κατά τη εκτέλεση δυναµικών κινήσεων (οι οπίσθιοι µηριαίοι «ελέγχουν» την πρόσθια ολίσθηση της κνήµης), στον διαφορετικό σε σχέση µε τους άντρες συγχρονισµό της ενεργοποίησης των µυών των κάτω άκρων και του κορµού, στην επιλεκτική ενεργοποίηση του τετρακέφαλου σε σχέση µε τους οπίσθιους µηριαίους ( 50, 57) και στις µεγαλύτερες στροφικές ροπές που εµφανίζονται στην άρθρωση του

11 γόνατος (22, 46). Συνολικά, οι παραπάνω νευροµυϊκές διαφορές µεταξύ αντρών και γυναικών καθιστούν τον ΠΧΣ των γυναικών πιο ευάλωτο σε ρήξη. Μέσω της προπόνησης, όπως θα δούµε παρακάτω, είναι δυνατό να βελτιωθούν κάποια από αυτά τα χαρακτηριστικά. ύναµη Η έλλειψη δύναµης των µυϊκών οµάδων οι οποίες διέρχονται από την άρθρωση του γόνατος, κυρίως του τετρακέφαλου και των οπίσθιων µηριαίων µυών, αναφέρεται συχνά ως παράγοντας που προδιαθέτει τις γυναίκες στη ρήξη του ΠΧΣ (24,56). Η αναλογία της δύναµης µεταξύ του τετρακέφαλου και των οπίσθιων µηριαίων µυών είναι σηµαντική, χωρίς όµως να είναι το µοναδικό σηµείο στο οποίο πρέπει να επικεντρωθεί η προπόνηση. Οι οπίσθιοι µηριαίοι παίζουν σηµαντικό ρόλο στην προστασία του ΠΧΣ επειδή ελέγχουν την δυναµική έκταση του γόνατος που προκαλεί ο τετρακέφαλος, εµποδίζοντας έτσι την πρόσθιας µετατόπισης της κνήµης (26,43, 47). Επίσης, περιορίζουν τη βλαισότητα του γόνατος και την περιστροφική της µετατόπισης της κνήµης στο µηρό, ενώ µαζί µε την ταυτόχρονη ενεργοποίηση του τετρακέφαλου (co-contraction) σταθεροποιούν την άρθρωση του γόνατος (40). Για τους παραπάνω λόγους πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έµφαση στην ενδυνάµωσή των οπίσθιων µηριαίων. Και µάλιστα έχει αποδειχθεί ότι η πιο αποτελεσµατική µέθοδος ενδυνάµωσης είναι οι ασκήσεις που βασίζονται στην έκκεντρη µυϊκή δράση (38). Όµως, ο τετρακέφαλος και οι οπίσθιοι µηριαίοι δεν είναι οι µόνοι σηµαντικοί µύες που επηρεάζουν την άρθρωση του γόνατος. Οι µύες του ισχίου, (20,31,45,58) όπως και αυτοί του κορµού, παίζουν πολύ σηµαντικό ρόλο στον έλεγχο του µηρού αλλά και της λεκάνης, επηρεάζοντας έτσι την κίνηση στην άρθρωση του γόνατος. Για παράδειγµα, κατά τη βάδιση, τη στιγµή που η πτέρνα ακουµπά στο έδαφος, οι απαγωγοί µύες (ιδιαίτερα ο µέσος και ο µικρός γλουτιαίος) του ισχίου δρουν έκκεντρα για να επιβραδύνουν την έσω στροφή του µηρού. Ακόµα, ιδιαίτερα κατά την στήριξη στο ένα πόδι, κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων, οι γλουτιαίοι (κυρίως ο µέγας γλουτιαίος) σταθεροποιούν την άρθρωση του ισχίου στο µετωπιαίο πεδίο µη επιτρέποντας έτσι την έσω στροφή του µηρού, µια θέση που καθιστά την άρθρωση του γόνατος ευάλωτη. Εκτός λοιπόν από τη σχέση των οπίσθιων µηριαίων µε τον τετρακέφαλο, πολύ σηµαντική στην πρόληψη της ρήξης του ΠΧΣ είναι και η ισορροπία των µυών του ισχίου. Αδυναµία των πλαγιοπίσθιων µυών (απαγωγών, εκτεινόντων και έξω στροφέων) σε σχέση µε τους µύες της έσω πλευράς του µηρού (καµπτήρες, προσαγωγούς), µαζί µε αυξηµένη κάµψη στην άρθρωση του ισχίου (όταν για παράδειγµα υπάρχει πρόσθια κλίση της λεκάνης), περιορίζουν τη δυνατότητα των γλουτιαίων να σταθεροποιήσουν την άρθρωση του ισχίου και να διατηρήσουν την ευθυγράµµιση της άρθρωσης του ισχίου µε αυτή του γόνατος (13, 39). Επιπλέον, ιδιαίτερα για τις γυναίκες, έχει αποδειχθεί ότι έχουν µειωµένη δύναµη στην απαγωγή και έξω στροφή σε σχέση µε τους άντρες (14, 39). Αυτό το έλλειµµα δύναµης αλλάζει τη βιοµηχανική του γόνατος (14, 44) και αυξάνει τον κίνδυνο τραυµατισµού (31, 35). Οι µύες του κορµού παίζουν κι αυτοί σηµαντικό ρόλο στης ευθυγράµµιση των αρθρώσεων, µέσω της άµεσης επίδρασης τους στον έλεγχο της κλίσης της λεκάνης. Οποιαδήποτε παρέκκλιση από την ουδέτερη θέση της λεκάνης προκαλεί αλλαγή στην µηκο-δυναµική σχέση σε έναν µεγάλο αριθµό µυών, µεταβάλλοντας την νευροµυϊκή τους λειτουργία. Για παράδειγµα, η πρόσθια κλίση της λεκάνης σχετίζεται µε αυξηµένη έσω στροφή του µηρού, αυξηµένη βλαισότητα της άρθρωσης του γόνατος και αυξηµένο πρηνισµό στην άρθρωση του αστραγάλου (11,41). Η παραπάνω ανάλυση καταδεικνύει τη σηµασία ενός προσεκτικά σχεδιασµένου προγράµµατος ενδυνάµωσης, ενώ παρέχει τις βασικές κατευθύνσεις σε σχέση µε τις µυϊκές οµάδες στις οποίες πρέπει να δοθεί έµφαση, καθώς και για την εφαρµογή συγκεκριµένων µεθόδων προπόνησης (π.χ. έµφαση στην έκκεντρη δράση). Ανατοµικά Χαρακτηριστικά Οι γυναίκες, σε σχέση µε τους άντρες, παρουσιάζουν συγκεκριµένα ανατοµικά χαρακτηριστικά τα οποία καθιστούν τον ΠΧΣ πιο ευάλωτο σε ρήξη. Για παράδειγµα, οι γυναίκες παρουσιάζουν µικρότερο πλάτος της

12 µηριαίας µεσοκονδύλιας εντοµής σε σχέση µε τους άντρες (53), µεγαλύτερη κινητικότητα στην άρθρωση του γόνατος (33), µικρότερο πάχος του ΠΧΣ (1), αυξηµένη βλαισότητα στα γόνατα και αυξηµένη πρόσθια κλίση της λεκάνης (51). Οι παραπάνω ανατοµικές διαφορές επηρεάζουν αρνητικά τον νευροµυϊκό έλεγχο της άρθρωσης του γόνατος,, εκθέτοντας τον ΠΧΣ σε ρήξη κατά την εκτέλεση λειτουργικών κινήσεων. Ορισµένα ανατοµικά χαρακτηριστικά είναι δυνατόν να εντοπιστούν µέσω της ανάλυσης στάσης ή µέσω συγκεκριµένων µετρήσεων, όπως η µέτρηση της Γωνίας Q (quadriceps angle), έτσι ώστε να εντοπιστούν οι αθλήτριες «υψηλού κινδύνου». Η συγκεκριµένη µέτρηση περιγράφει συνοπτικά την κλίση της λεκάνης, τη στροφή των ισχίων, τη στροφή της κνήµης, τη θέση της επιγονατίδας και του άκρου πόδα (28, 30). Η Γωνία Q ορίζεται από τη γραµµή που συνδέει το πρόσθιο άνω λαγόνιο κύρτωµα και το κέντρο της επιγονατίδας και από µια δεύτερη γραµµή που συνδέει το κέντρο της επιγονατίδας µε το κνηµιαίο κύρτωµα. Η αυξηµένη Γωνία Q που παρατηρείται στις γυναίκες αποτελεί µεν έναν παράγοντα κινδύνου, αλλά πρέπει να αξιολογηθεί σε σχέση µε τις υπόλοιπες ιδιαιτερότητες του κάτω άκρου και της λεκάνης. Βιοµηχανικοί Παράγοντες Η κακή βιοµηχανική αποτελεί έναν σηµαντικό παράγοντα που µπορεί να οδηγήσει στην ρήξη του ΠΧΣ στις γυναίκες(20, 42, 55). Πιο συγκεκριµένα, ο συνδυασµός των νευροµυϊκών παραγόντων, του ελλείµµατος δύναµης, των ιδιαίτερων ανατοµικών χαρακτηριστικών, µε την κακή τεχνική της προσγείωσης και της απότοµης αλλαγής κατεύθυνσης µπορεί να έχουν καταστροφικά αποτελέσµατα (8, 20, 26). Τραυµατισµός κατά την προσγείωση παρατηρείται όταν η αθλήτρια έλθει σε επαφή µε το έδαφος έχοντας την σπονδυλική στήλη σε κάµψη, δηλαδή είναι σκυµµένη µπροστά, µε τα γόνατα σε προσαγωγή και την κνήµη σε έξω στροφή (εικόνα 2 Α, Β). Επίσης, η προσγείωση µε τεντωµένα τα γόνατα (εικόνα 2Γ) πολλαπλασιάζει την πιθανότητα να πάθει ρήξη ο πρόσθιος χιαστός, όπως ήδη αναφέρθηκε σε άλλα σηµείο αυτού του άρθρου (12, 29, 36). Στις περιπτώσεις αυτές, οι µύες που είναι υπεύθυνοι για τη σταθεροποίηση του γόνατος βρίσκονται σε µηχανικό µειονέκτηµα και δεν µπορούν να συγκρατήσουν την άρθρωση. Μέσω της σωστής προπόνησης και διδασκαλίας είναι δυνατόν να βελτιωθεί σηµαντικά η βιοµηχανική της κίνησης (19, 20). Όπως θα δούµε, η εκµάθηση των τεχνικών της προσγείωσης και της επιβράδυνσης είναι η βάση πάνω στην οποία χτίζεται το πρόγραµµα πρόληψης. Α Β Γ Έικόνα 2 Α, Β, Γ

13 Ευάλωτες θέσεις προσγείωσης: Α, Β) Η σπονδυλική στήλη δεν είναι ευθυγραµµισµένη, εµφανής έσω στροφή και προσαγωγή του µηρού και έξω στροφή κνήµης. Γ) Προσγείωση σε όρθια θέση µε τα πόδια τεντωµένα Άλλοι παράγοντες Στην βιβλιογραφία καταγράφονται κι άλλοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται µε την ρήξη του ΠΧΣ του γόνατος. Για παράδειγµα, η διακύµανση στη συγκέντρωση των ορµονών στο σώµα της γυναίκας κατά τον έµµηνο κύκλο έχει συσχετιστεί µε την ρήξη του ΠΣΧ (21, 27), κυρίως λόγω της επίδρασης που έχουν στο κολλαγόνο. Τέλος, η εµπειρία έχει δείξει ότι οι γυναίκες, πολύ περισσότερο από τους άντρες, ξεκινάνε τον αθλητισµό χωρίς να διαθέτουν τα αναγκαία επίπεδα δύναµης και ισχύος. γεγονός που τις καθιστά πιο ευάλωτες σε µια σειρά από τραυµατισµούς. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΠΧΣ Το πρώτο βήµα στην κατάρτιση οποιοδήποτε προγράµµατος ενδυνάµωσης είναι διεξοδική και προσεκτική αξιολόγηση του αθλητή. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα αξιολόγησης, τα οποία χρησιµοποιούνται µε σκοπό τον εντοπισµό των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών της κάθε αθλήτριας. Η ανάλυση της διαδικασίας της αξιολόγησης δεν είναι στους σκοπούς αυτού του άρθρου, αποτελεί όµως ένα από τα πιο σηµαντικά κριτήρια επιτυχίας ενός προγράµµατος. Η συµµετοχή σε ένα πρόγραµµα πρόληψης, που περιλαµβάνει τον συνδυασµό των παραπάνω παραµέτρων, είναι δυνατόν να οδηγήσει στην µείωση των τραυµατισµών του ΠΧΣ (10,20, 22, 42) στις γυναίκες. Για να είναι αποτελεσµατικό, το πρόγραµµα πρέπει να εφαρµόζεται όλο το χρόνο και όχι µόνο στην περίοδο της προετοιµασίας, στην αρχή µιας αγωνιστικής περιόδου. Ιδιαίτερα σε ότι αφορά τη νευρoµυϊκή προπόνηση, έχει αποδειχθεί ότι οι θετικές προσαρµογές επιτελούνται µετά από την συµµετοχή της αθλήτριας τουλάχιστον για έξι µε οκτώ εβδοµάδες και συχνότητα 1 µε 2 φορές την εβδοµάδα (19, 48). Παρόλο που για χάρη της ευκολότερης κατανόησης από τον αναγνώστη, τα επιµέρους στοιχεία του προγράµµατος παρουσιάζονται µεµονωµένα και σχετικά αυτόνοµα, στην πράξη, πρέπει να είναι αρµονικά συνδεδεµένα µε τα αντικείµενα που περιλαµβάνονται στην υπόλοιπη προπόνηση (π.χ. ζέσταµα, προπόνηση ταχύτητας κτλ). Με βάση τα όσα αναφέρθηκαν πιο πάνω, το πρόγραµµα ενδυνάµωσης θα βασιστεί σε τρεις βασικούς πυλώνες. 1) στην αλλαγή του τρόπου κίνησης των παικτριών, κυρίως στην εκµάθηση της σωστής τεχνικής της προσγείωσης και της επιβράδυνσης. 2) στην απόκτηση καλύτερου νευροµυϊκού ελέγχου της άρθρωσης του γόνατος και του ισχίου 3) στην αύξηση της δύναµης των κάτω άκρων και του κορµού ιδασκαλία Βιοµηχανικής Με την έναρξη του προγράµµατος, η πρώτη προπονητική µονάδα είναι αφιερωµένη στην διδασκαλία της βιοµηχανικής, δηλαδή του σωστού, αποτελεσµατικού τρόπου κίνησης. Από τη διαδικασία αυτή περνάνε υποχρεωτικά όλοι οι αθλητές µας, ανεξαρτήτως φύλου ή επιπέδου. Περιλαµβάνει, σε πρώτο στάδιο, τη διδασκαλία της τεχνικής της επιτάχυνσης, του τρεξίµατος, του σταµατήµατος, της απογείωσης και της προσγείωσης και της πλάγιας µετατόπισης. Μόνο αν µια αθλήτρια έχει εµπεδώσει τις συγκεκριµένες τεχνικές προχωράει στη φάση της εντατικής προπόνησης. Παράλληλα, διδάσκεται η σωστή τεχνική των ασκήσεων που θα χρησιµοποιηθούν στις πρώτες φάσεις της προπόνησης. Η απαίτηση είναι να γίνεται η κάθε επανάληψη και το κάθε σετ µε τον σωστό τρόπο. Η κλιµάκωση των ασκήσεων και της επιβάρυνσης καθορίζεται από το επίπεδο και την πρόοδο που θα έχει η κάθε αθλήτρια κατά την εξέλιξη του προγράµµατος.

14 Πιο συγκεκριµένα, στην διδασκαλία της τεχνικής της προσγείωσης πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στα εξής: Η αθλήτρια πρέπει να έρχεται σε επαφή µε το έδαφος µε το βάρος στο πρόσθιο µέρος των πελµάτων, τα γόνατα λυγισµένα, τον κορµό ελαφρώς γερµένο µπροστά και την σπονδυλική στήλη στην ουδέτερη θέση (εικόνα 3). Κατά τη στιγµή της επαφής µε το έδαφος τα ισχία κινούνται προς τα κάτω και πίσω, έτσι ώστε να αποσβεστούν αποτελεσµατικότερα οι δυνάµεις κατά την προσγείωση (55). Εικόνα 3 Η προσγείωση µε σωστή τεχνική οδηγεί στην καλύτερη απόσβεση των δυνάµεων που ασκούνται στο σώµα της αθλήτριας κατά τη στιγµή της προσγείωσης Η διδασκαλία της τεχνικής της αλλαγής κατεύθυνσης επικεντρώνεται στην κάµψη στις αρθρώσεις του αστραγάλου, του γόνατος και του ισχίου τη στιγµή της απότοµης επιβράδυνσης πριν την αλλαγή κατεύθυνσης. Τέλος, όπου είναι δυνατό, πρέπει να αποφεύγονται τα απότοµα κοψίµατα και σταµατήµατα του ενός βήµατος και να προτιµάται το σταµάτηµα τριών βηµάτων (42)(εικόνα 4). Η οδηγία την ώρα του σταµατήµατος είναι, «κάτσε πίσω», µικρά κοφτά και «αθόρυβα» βήµατα. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις η σπονδυλική στήλη πρέπει να διατηρείται σε ουδέτερη θέση. Η σταθερότητα, όχι µόνο της σπονδυλικής στήλης, αλλά όλων των αρθρώσεων του κάτω άκρου είναι η απαραίτητη προϋπόθεση για την σωστή βιοµηχανικά εκτέλεση όλων των παραπάνω κινήσεων. Γι αυτό λοιπόν, αφού ξεκινήσει η διδασκαλία της βιοµηχανικής, το επόµενο βήµα είναι η σταθεροποίηση και ενδυνάµωση των µυϊκών οµάδων που είναι υπεύθυνες για την προστασία της άρθρωσης του γόνατος. Εικόνα 4 Σταµάτηµα τριών βηµάτων. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η ελεγχόµενη επιβράδυνση και η αποτελεσµατικότερη απόσβεση των δυνάµεων Νευροµυϊκή Προπόνηση Με τον όρο νευροµυϊκή προπόνηση εννοείται το σύνολο των δράσεων που θα οδηγήσουν στην βέλτιστη λειτουργία του νευροµυϊκού συστήµατος, έτσι ώστε να υπάρξει πιο αποτελεσµατικός έλεγχος της άρθρωσης του γόνατος. Η νευροµυϊκή προπόνηση στις γυναίκες είναι ίσως το πιο σηµαντικό κοµµάτι της στρατηγικής πρόληψης του τραυµατισµού το ΠΧΣ. Τέτοιου είδους προπόνηση έχει συνήθως άµεσα αποτελέσµατα και οδηγεί στη µείωση των πιθανοτήτων να τραυµατιστεί ο ΠΧΣ(10, 40, 42, 48).

15 Η νευροµυϊκή προπόνηση διακρίνεται σε τρία µέρη. Πρώτον, στην αντιµετώπηση των προβληµάτων που δηµιουργεί η διατάραξη της µηκο-δυναµικής σχέσης των µυών. εύτερον, στην προπόνηση στατικής και δυναµικής ισορροπίας και τρίτον, στην πλειοµετρική προπόνηση. Προβλήµατα Μυϊκής Ανάσχεσης Είναι δυνατόν, ορισµένοι µύες, λόγω της υπέρχρησης, της κακής προπόνησης, της κατάχρησης (υπερπροπόνησης) ή ακόµα και εξ αιτίας κάποιου προβλήµατος της άρθρωσης από την οποία διέρχονται, να είναι «αναχαιτισµένοι» (11). Για παράδειγµα, ένας µυς µπορεί να είναι αναχαιτισµένος όταν ο ανταγωνιστής του είναι βραχυµένος (11). Έτσι, όταν ο λαγονοψοϊτης είναι βραχυµένος, ο µέγας γλουτιαίος είναι συνήθως αναχαιτισµένος (11). Στην περίπτωση αυτή, ο συγκεκριµένος µυς δεν µπορεί να επιτελέσει τις βασικές του λειτουργίες (µεταξύ των οποίων είναι και η σταθεροποίηση της άρθρωσης του ισχίου), και οποιαδήποτε προσπάθεια ενδυνάµωσης του δεν θα έχει το επιθυµητό αποτέλεσµα. Τέτοιου είδους νευροµυϊκά προβλήµατα. κρίνεται αναγκαίο να εντοπιστούν και να αντιµετωπιστούν πριν προχωρήσει η αθλήτρια σε άλλες µορφές προπόνησης. Απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση και η εφαρµογή κατάλληλων τεχνικών (positional release, διατάσεις, ενεργοποίηση), έτσι ώστε να αποκατασταθεί η λειτουργία του νευροµυϊκού συστήµατος και να προχωρήσει η αθλήτρια στην ενδυνάµωση. Αφού αντιµετωπιστούν προβλήµατα όπως τα παραπάνω, µπορούν να εφαρµοστούν κι άλλες τεχνικές που στοχεύουν στη βελτίωση του νευροµυϊκού ελέγχου. Προπόνηση στατικής και δυναµικής ισορροπίας Αν και η µεµονωµένη προπόνηση για τη βελτίωση της ισορροπίας δεν φαίνεται από µόνη της να είναι αποτελεσµατική για την αποφυγή του τραυµατισµού του ΠΧΣ (54), σε συνδυασµό µε άλλες µορφές προπόνησης, κυρίως µε την πλειοµετρική και την προπόνηση δύναµης, συµβάλει στην προστασία της άρθρωσης του γόνατος (42). Έτσι λοιπόν, στο πρόγραµµα πρέπει να περιλαµβάνονται ασκήσεις ισορροπίας σε ασταθείς επιφάνειες, όπως σανίδες ισορροπίας και άλλα παρόµοια βοηθήµατα (εικόνα 5). Στις ασκήσεις αυτές είναι σηµαντικό να ακολουθηθεί σωστή κλιµάκωση, δηλαδή οι ασκήσεις να ξεκινάνε µε την αθλήτρια να στέκεται πρώτα σε σταθερή επιφάνεια (έδαφος) και στην συνέχεια να προχωρεί σε πιο ασταθές περιβάλλον (Bosu, στρωµατάκια κτλ) (εικόνα 5). Οι ασκήσεις δυναµικής ισορροπίας (εικόνα 6,7,8) συµβάλλουν στην ικανότητα της αθλήτριας να σταθεροποιεί την άρθρωση σε πιο δυναµικές συνθήκες. Αυτού του είδους η προπόνηση περιέχει βιοµηχανικά χαρακτηριστικά (π.χ. ταχύτητα µυϊκών δράσεων, πεδία κίνησης) παρόµοια µε αυτά που παρατηρούνται στις δραστηριότητες κατά τις οποίες συµβαίνει η ρήξη του ΠΧΣ. Ακόµα, οι ασκήσεις αυτής της µορφής αποτελούν µια πολύ καλή εισαγωγή για το επόµενο στάδιο της προπόνησης, που είναι η πλειοµετρική προπόνηση (ΠΠ). Εικόνα 5 Ισορροπία πάνω σε ασταθή επιφάνεια (Bosu Trainer)

16 υναµική Ισορροπία: Άλµατα σταθεροποίησης Εικόνα 6 Εικόνα 7 Πλάγια Άλµατα στο 1 Πόδι. Μια άσκηση στο µετωπιαίο επίπεδο Εικόνα 8 Πτώση από ύψος και σταθεροποίηση στο 1 πόδι Η ΠΠ, ιδιαίτερα η ΠΠ υψηλής έντασης, παίζει σηµαντικό ρόλο στην βελτίωση της νευροµυϊκής λειτουργίας. Μέσω της ΠΠ επιτελούνται προσαρµογες τις οποίες φαίνεται ότι δεν έχουν οι νεαρές κυρίως γυναίκες (56). Κάθε κίνηση που περιλαµβάνει έκκεντρη µυϊκή δράση, δηλαδή τη διάταση του µυός πριν από µια µειοµετρική συστολή, µπορεί να χαρακτηριστεί ως πλειοµµετρική δράση ή αλλιώς «Κύκλος ιάτασης Συστολής». Έτσι, µια µεγάλη ποικιλία ασκήσεων µπορούν να χαρακτηριστούν ως πλειοµετρικές, όπως για παράδειγµα το τρέξιµο, τα άλµατα επί τόπου, τα άλµατα βάθους (πτώση από κάποιο ύψος), ασκήσεις στην σκάλα ευκινησίας κ.α.(εικόνα 9)

17 Παρόλο που η ΠΠ µπορεί να είναι πολύ ευεργετική, αν οι ασκήσεις δεν επιλεγούν ανάλογα µε το επίπεδο της κάθε αθλήτριας και αν δεν εκτελεστούν σωστά, τότε µπορεί να δηµιουργήσει περισσότερα προβλήµατα από αυτά που καλείται να λύσει. Γι αυτό, πρέπει να δοθεί προσοχή, τόσο στην επιλογή και εκτέλεση των ασκήσεων µε σωστή τεχνική, όσο και στην κατάλληλη προσαρµογή των µεταβλητών (παραµέτρων) του προγράµµατος, δηλαδή της έντασης, της συχνότητας και του όγκου του έργου. Ο αναγνώστης µπορεί να βρει περισσότερες λεπτοµέρειες σχετικά µε τον σχεδιασµό προγραµµάτων ΠΠ στο Παράρτηµα Ι. Εικόνα 9 Ασκήσεις στη σκάλα ευκινησίας βοηθούν µεταξύ άλλων στον συντονισµό και την δυναµική ισορροπία ενώ αποτελούν µια µορφή ΠΠ. Η επιλογή των ασκήσεων που θα χρησιµοποιηθούν στην ΠΠ εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αθλήµατος στο οποίο συµµετέχει η κάθε αθλήτρια. Επειδή τα περισσότερα αθλήµατα απαιτούν την εκτέλεση σύνθετων κινήσεων σε όλα τα πεδία κίνησης (οβελιαίο, µετωπιαίο, εγκάρσιο), άλµατα και κινήσεις µε το ένα ή µε τα δύο πόδια, στροφές και απότοµες αλλαγές κατεύθυνσης, οι ασκήσεις πρέπει σχεδιάζονται έτσι ώστε εξοµοιώνουν τα παραπάνω χαρακτηριστικά. Οι προπονητές και οι αθλήτριες µπορούν να χρησιµοποιήσουν την φαντασία τους, αλλά την βιοµηχανική ανάλυση του εκάστοτε αθλήµατος, έτσι ώστε να βρουν ένα µεγάλο αριθµό ασκήσεων που θα συµπεριλάβουν στο πρόγραµµα τους. Προπόνηση δύναµης Η προπόνηση που στοχεύει στην συνολική αύξηση της δύναµης και της ισχύος είναι, µαζί µε την νευροµυϊκή προπόνηση, η πιο σηµαντική παράµετρος, όχι µόνο για την µείωση της πιθανότητας τραυµατισµού, αλλά και για την συνολική βελτίωση της απόδοσης µιας αθλήτριας (9, 17). Η επιλογή των ασκήσεων και η γενικότερη φιλοσοφία στην άσκηση είναι ένα από τα σηµεία που θα καθορίσουν την επιτυχία ενός προγράµµατος. Αν και πολλές µορφές ασκήσεων µπορεί να είναι χρήσιµες και αποτελεσµατικές ως µέσα πρόληψης του τραυµατισµού του ΠΧΣ, το συγκεκριµένο πρόγραµµα βασίζεται κυρίως σε ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας (προβολές, καθίσµατα) και γενικότερα σε έναν πιο λειτουργικό τρόπο άσκησης. Λειτουργικές (για τον σκοπό της πρόληψης του τραυµατισµού του ΠΧΣ) µπορεί να χαρακτηριστούν ασκήσεις που είναι βιοµηχανικά παρόµοιες µε τις κινήσεις που καλείται να κάνει η αθλήτρια στο γήπεδο, ασκήσεις που ενεργοποιούν µεγάλο µέρος της κινητικής αλυσίδας και ασκήσεις που εκτελούνται από την όρθια θέση. Η λειτουργική προπόνηση έχει πολλά πλεονεκτήµατα σε σχέση µε την παραδοσιακή προπόνηση δύναµης (βλέπε Functional Training for Sports, Michael Boyle Human Kinetics). Για το λόγο αυτό επιλέγεται µια ποικιλία από µεθόδους, όπως ασκήσεις µε τη χρήση ελευθέρων βαρών ή µε το βάρος του σώµατος, (προβολές, πλάγιες προβολές, καθίσµατα, ανεβάσµατα σε πάγκο) ασκήσεις στις Swiss Balls, ασκήσεις µε λάστιχα κτλ (εικόνες 10-13).

18 Το πρόγραµµα πρέπει να είναι προοδευτικό, δηλαδή να ξεκινά από εύκολες ασκήσεις µε µικρή / µέτρια ένταση και να κλιµακώνεται µε την πάροδο του χρόνου και ανάλογα µε την πρόοδο της κάθε αθλήτριας. Η συχνότητά πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 φορές την εβδοµάδα και αν είναι δυνατό να συνδυάζεται µε ένα ολοκληρωµένο πρόγραµµα µυϊκής ενδυνάµωσης και βελτίωση της αθλητικότητας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, ένα τέτοιο πρόγραµµα πρέπει να διαρκεί όλο το χρόνο. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, τότε η ελάχιστη διάρκεια για να υπάρξει αποτέλεσµα πρέπει να είναι το λιγότερο 6 εβδοµάδες. Οι ασκήσεις, ο όγκος και η ένταση της προπόνησης πρέπει να µεταβάλλονται κατά τακτά χρονικά διαστήµατα για την αποφυγή τραυµατισµών υπέρχρησης, καθώς και για να επιτυγχάνονται νέες προσαρµογές. Η επιλογή των ασκήσεων πρέπει να γίνεται µε µεγάλη προσοχή και επιβάλλεται να είναι προσαρµοσµένες στην ηλικία, στην ικανότητα και στις ανάγκες της κάθε αθλήτριας. Τα προγράµµατα δηλαδή πρέπει να είναι αυστηρά εξατοµικευµένα και να επιβλέπονται από κάποιον ειδικευµένο γυµναστή. Παρακάτω παρουσιάζονται δυο παραδείγµατα προγραµµάτων πρόληψης. Το πρώτο απευθύνεται σε αθλήτριες µε µικρή προπονητική εµπειρία ή αθλήτριες που βρίσκονται στο πρώτο στάδιο της προπόνησης. Το δεύτερο περιλαµβάνει ασκήσεις που προϋποθέτουν µια βάση δύναµης, καλή τεχνική και απευθύνεται σε πιο προχωρηµένες αθλήτριες. Ακολουθώντας τις αρχές που αναπτύχθηκαν σ αυτό το άρθρο µπορεί να προσαρµοστούν αυτά τα παραδείγµατα στις ατοµικές ιδιαιτερότητες της κάθε αθλήτριας. Παράδειγµα Προγράµµατος 1 Νευροµυΐκές Ασκησεις Ενεργοποίηση µε Ισοµετρικές Ηµικαθίσµατα στο ένα πόδι 3 x 6 Ισορροπίες στο Bosu 3 x 8 Άλµατα επί τα τόπου µε τα δυο πόδια 3 x 12 Άλµατα επί τα τόπου µε τα δυο πόδια Πλάγια 3 x 12 Προσγείωση από ύψος 3 x 6 ύναµη Κάθισµα στο 1 Πόδι 4 x 8 Πλάγια Προβολή 4 x 8 RDL 1 Πόδι 4 x 8 Κωπηλατική στην Τροχαλία 4 x 8 Skipping στην Μπάλα 4 x 16 Κύκλοι στο Λάστιχο 4 x 16 Παράδειγµα Προγράµµατος 2 Νευροµυΐκές Ασκησεις Ηµικαθίσµατα κατευθύνσεων στο ένα πόδι 3 x 6 Ηµικάθισµα στο Bosu 3 x 8 Πλάγια Άλµατα 2 Πόδι 3 x 12 Footwork στη σκάλα ευκινησίας 3 x 12 Προσγείωση από ύψος και άλµα 3 x 6 ύναµη

19 Κάθισµα µε Μπάρα (Squat) 4 x 6 Step Up 4 x 6 RDL µε µπάρα 4 x 8 Έλξεις 3 x 8 Πίεση Πάγκου µε Αλτήρες 3 x 8 Γόνατα στο Στήθος µε Swiss Ball 3 x 16 Πλάγια Ροκανίσµατα στη Swiss Ball 3 x 16 Εικόνα 10 RDL 1 Πόδι. Στοχεύει στην ενδυνάµωση των οπίσθιων µηριαίων και των γλουτιαίων Εικόνα 11 Step Up. Εξαιρετική άσκηση για την ενδυνάµωση συνολικά των κάτω άκρων και ιδιαίτερα των εκτεινόντων του ισχίου και του γόνατος Πλάγια Προβολή. Μια άσκηση το µετωπιαία πεδίο Εικόνα 12

20 Εικόνα 13 Skipping στη Μπάλα. Μια λειτουργική άσκηση κορµού ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι Η ένταση των ασκήσεων ποικίλει ανάλογα µε την ταχύτητα κίνησης, το ύψος του άλµατος και το χρόνο επαφής µε το έδαφος. Οι ασκήσεις χαρακτηρίζονται από α) υψηλή ταχύτητα κίνησης, µικρή απαίτηση δύναµης και µε πολύ µικρό χρόνο επαφής µε το έδαφος), β) µέτρια ταχύτητα και πιο µεγάλο χρόνο επαφής µε το έδαφος γ) από χαµηλή ταχύτητα κίνησης, µεγάλο σχετικά χρόνο επαφής µε το έδαφος και µε µεγαλύτερη απαίτηση δύναµης Ο όγκος της προπόνησης, δηλαδή ο αριθµός των επαφών µε το έδαφος, εξαρτάται από την προπονητική περίοδο (προαγωνιστική, αγωνιστική κτλ.) στην οποία βρίσκεται η αθλήτρια, από την προπονητική ηλικία της (πόσα χρόνια κάνει προπόνηση), από το πόσο χρονών είναι και από την ένταση των ασκήσεων. Όσο µεγαλύτερη είναι η ένταση τόσο µικρότερος είναι ο όγκος. Στην αρχή ενός προγράµµατος πρέπει να επιλέγονται µικρής/µέτριας έντασης ασκήσεις, περίπου άλµατα στην κάθε προπονητική µονάδα. Σε πιο προχωρηµένα προγράµµατα τα άλµατα µπορεί να φτάσουν τα Οι ασκήσεις πρέπει να προσοµοιώνουν τις πραγµατικές συνθήκες που θα αντιµετωπίσει η αθλήτρια στον αγώνα, να µοιάζει δηλαδή η βιοµηχανική τους µε τις κινήσεις που χρησιµοποιούνται στο παιχνίδι.. Ευχαριστώ τις αθλήτριες της Εθνικής Οµάδας Μπάσκετ, Στέλλα Καλτσίδου, Ζωή ηµητράκου και Όλγα Χατζηνικολάου για την βοήθειά τους. Επίσης, ευχαριστώ την αθλήτρια του Κρόνου Αγγελική Σκουλίκα για την βοήθεια της να παρουσιαστούν οι ασκήσεις του κορµού. Βιβλιογραφία 1. Anderson, A.F., D.C. Dome, S.Gautam, M.H. Awh, and G.W.Rennirt Correlation of anthropometric measurements, strength, anterior cruciate ligament size, and intercondylar notch characteristics to set differences in anterior cruciate ligament tear rates. Am. J.Sports Med. 29(1): Arendt, E., and R. Dick Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. Am. J.Sports Med. 23(6): Arendt, E.A., J. Agel, and R. Dick Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J. Athl. Train. 34: Besier T.F., D.G., Lloyd, et.al Anticipatory effects on knee joint loading during running and cutting maneuvers. Med Sci Sports Exerc 33(7):

21 5. Besier T.F., D.G., Lloyd, et.al External loading of the knee joint during running and cutting. Med Sci Sports Exerc 33(7): Beynnon, B.D., B.C. Flemming, R. Labovitch, and Parsons Chronic anterior cruciate ligament deficiency is associated with increased anterior translation of the tibia during the translation for nonweightbearing to weightbearing. J Orthop Res 20: Bjordal, J.M, F. Arnly, B. Hannestad, and F. Stand Epidimiology of ACL injuries in soccer. Am J Sports Med 25: Boden, B.P, G.S. Dean, J.A. Feagin Jr. and W.E., Garrett Jr Mechanisms of anterior cruciate ligaments. Orthopedics 23: Boyer, B.T A comparison of the effects of three strength training programs on women. J Appl Sport Sci Res 4: Caraffa, A., G. Cerulli, M. Projetti, G. Aisa, and A. Rizzo Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer: Prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg., Sports Traumatol, Arthosc 4: Chaitow, L., and J.W. DeLany Clinical applications of neuromusclular technique: The Upper Body (Vol. 1 pp , 55-60). New York. Churchill Linvingstone. 12. Decker, M.J., M.R. Torry, D.J. Wyland, W.I. Sterett, and J.R. Steadman Gender differences in lower extremity kinematics, kinetics, and energy absorption during landing. Clin Biomech 18: Delp, S.L., W.E. Hess, D.S. Hungerford, and L.C. Jones Variation of rotation moment arms with hip flexion. J Biomech 32(5): Ferris, C.M., J.P. Abt, et al Pelvis and hip neuromechanical characteristics predict knee biomechanics during stop jump tasks. J Athl Train 39 (2): S Ferretti, A., P. Papandrea, F. Conteduca, and P.P. Mariani Knee ligament injuries in volleyball players. Am J Sports Med 20: Ford, K.R., G.D. Myer, H.E Toms, and T.E. Hewett Gender differences in the kinematics of unanticipated cutting in young athletes. Med Sci Sports Exerc 37: Fry, A.C., W.J. Kraemer, C.A. Weseman, et al The effects of an off- season strength and conditioning program on starters and non starters iin women intercollegiate volleyball. J Appl Sport Sci Res 5 : Gilchrist, J.R., B. Mendelbaum, H. Melancon, et al A randomized controlled trial to prevent non contact ACL injury in female collegiate soccer players. Presented at the American Orthopedic Sociaty for Sports Medicine in San Francisco. 19. Gilchrist, J.R., B. Mendelbaum, H.J Silvers, et al ACL injury prevention in the Division I NCAA female soccer athlete. Presented at AOSSM Specialty Day. 20. Griffin, L.A., J. Agell, M.J. Albohm, R. Arendt, R.W. Dick,W.E. Garrett, J.G. Garrick, T.E. Hewett, L. Huston, M.L.Ireland, R.J. Johnson, W.B. Kibler, S. Lephart, J.L. Lewis,T.N. Linderfield, B.R.Mandlebaum, P. Marchack, C.C.Teitz, and E.M. Wojtys Noncontact anterior cruciate ligamentinjuries: Risk factors and prevention strategies. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 8: Hassager, C., L.T. Jensen. Podenphant, B.J. Riis, and C.Christiansen Collagen synthesis in postmenopausal women during therapy with anabolic steroid or female sex hormones. Metabolism 39: Hewett, T.E., A.L. Stroupe, T.A. Nance, and F.R. Noyes Plyometric training in female athletes. Decreased impact forces and increased hamstring torques. Am. J. Sports Med. 24:

22 Hewett, T.E Neuromuscular and hormonal factors associated with knee injuries in female athletes: Strategies for intervention. Sports Med 29 (5) : Hewett, T.E., G.D. Meyer, and K.R. Ford Decrease in neuromuscular control about the knee with maturation in female athletes. J Bone Joint Surg 86A: Hewett, T.E., G.D. Meyer Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict ACL injury risk in female athletes. Am J Sports Med 33(4): Hirokawa, S., m. Solomonow, Z. Luo, and R. D Abrosia Muscular co-contraction and control of knee stability. J Electromyog Kinesiol 1(3): Ho, K.K.Y, and A.J. Weissenberger Impact of short- term estrogen administration on growth hormone secretion and action: Distinct route dependent effects of connective tissue and bone tissue metabolism. J Bone Min Res 7 : Hruska, R Pelvic stability influences lower extremity kinematics. Biomechanics 6: Huston L.J., B.Vibert, and E.M. Wojtys, Gender differences in knee angle when landing from a drop jump. Am J Knee Surg 14 : Ilahi, O.A., and H.W. Kohl Lower extremity morphology and alignment and risk of overuse injury. Clin J Sports Med 8; Ireland, M. L., J.D. Wilson, B.T. Ballantyne, and I.M. Davis Hip strength in females with and without patellarfemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 33: (Nov 1): Ireland, M. L The female athlete: Entitled to compete, predetermined to tear her anterior cruciate ligament? Invited commentary. Curr Sports Med Rep 4: Jansson,A., T. Saartok, S. Werner, and P. Renstrom General joint laxity n 1845 Swedish school children of different ages. Age and gender specific distributions. Acta Paediatrica 93(9): Kahle W., Leonhardt H., Plazer W Taschenatlas der Anatomie fur Studium and Praxis. (Band 1 pp: 204). Georg Thieme Verlag Stuttgart. 35. Leetun,D.T., M.L. Ireland, et al Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Med Sci Sports Exerc 36 (6): Lephart, S.M., C.M. Ferris, B.L. Riemann, J.B. Myers, and F.H. Fu Gender differences in neuromuscular patterns and landing strategies. Clin Biomech 16: Lephart, S.M., M.S. Kicher, F.H. Fu, et al Proprioception following anterior cruciate ligament reconstruction. J Sport Rehab 1: Lee, H.J., W.R. Holocomb, et al Hamstring to quadriceps strength ratios: An analysis and the strength training study. J Athl Train 39(2): S Lindsay, D.M., M.E. Maitland, et al Comparison of isokinetic internal and external hip rotation torques using different testing positions. J Orthop Spors Phys Ther 16(1): Lloyd, D.G., and T.S. Buchanan. Strategies of muscular support of varus and valgus isometric loads at the human knee. J. Biomech. 34: Loudon, J.K., W. Jenkins, and K.L. Loudon The relationship between static posture and ACL injury in female athletes. J Orth Sports Phys Ther 24 (2): Mandelbaum, B.R., H.J Silvers, D.S. Watanabe, J.F. Knarr, S.D. Thomas, L.Y. Griffin, D.T. Kirkendall, and W. Garrett Jr Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2 year follow up. Am J Sports Med 33(7): Markolf, K.L., A. Graff- Radford, and H.C Amstutz In vivo knee stability: A quantitative