ΣΤΟΜΑΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

Transcript

1 ΕΞΑΜΗΝΙΑΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ A SIX MONTH ISSUE OF THE THESSALIAN STOMATOLOGIC SOCIETY OF GREECE ODONTOSTOMATOLOGIC NEWS Αφιέρωμα: ΣΤΟΜΑΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Τόμος 11ος Τεύχη: 1ο & 2ο Ιανουάριος Δεκέμβριος 2010 January December 2010 Volume 11, No 1 & 2 ISSN

2

3 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ Εξαμηνιαία περιοδική έκδοση της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας ΟDONTOSTOMATOLOGIC NEWS A six month issue of the Thessalian Stomatologic Society of Greece ΔΙΕΥΘΥΝΤΕΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Aποστολοσ Τσολακησ Mixaλhσ Κατσουρακησ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Παναγιωτησ Χριστου ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Ροδοπη Κουρσουμη Δημητρησ Παπαγεωργιου Χρηστοσ Λενιτσασ Ιωαννησ Αετοπουλοσ Βιολεττα Φουντη Μπεη Νικοσ Φακασ Αχιλλεασ Νταβελησ Γεωργιοσ Βασιλακησ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Απόστολος Τσολάκης Τσιμισκή Λάρισα τηλ , fax apostso@otenet.gr ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ, ΠΑΡΑΓΩΓΗ ZANΔEΣ dtp /Εκδόσεις Έντυπες και Ηλεκτρονικές Αγαπηνού Θεσσαλονίκη τηλ./fax zandesth@otenet.gr EDITORS IN CHIEF Αpostolos Tsolakis Μιchalis Κατsourakis ASSOCIATE EDITOR Panagiotis Christou EDITORIAL BOARD Rοdopi Κοursoumi Dimitris Papageorgiou Christos Lεnιtsas Ioannis Aetopoulos Violetta Founti Beϊ Νικοs Fακαs Achilleas Davelis Georgios Vassilakis ADDRESS FOR CORRESPONDENCE Dr Apostolos Tsolakis 45, Tsimiski Str., Larisa, GR Greece tel , fax apostso@otenet.gr PRODUCED BY ZANDES dtp /Print and Electronic Publications 6, Agapinou Str., Thessaloniki, GR Greece tel./fax zandesth@otenet.gr Τα Οδοντοστοματολογικά Νέα είναι το επίσημο επιστημονικό έντυπο της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας και εκδίδεται κάθε εξάμηνο. Ετήσια συνδρομή: Μέλη ΣΕΘ, δωρεάν. Μη μέλη, 40. Υπεύθυνος σύμφωνα με το νόμο: Απόστολος Τσολάκης Τσιμισκή Λάρισα τηλ , fax apostso@otenet.gr Στοματολογικη Εταιρεια Θεσσαλιασ Tο περιοδικό είναι ανηρτημένο στον ιστότοπο της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας ( για πληρέστερη ανάγνωση, με έγχρωμες εικόνες κ.λπ. Odontostomatologic News is the official publication of the Thessalian Stomatologic Society of Greece. Annual subscription: Members TSSG, free. Non members, 40. Responsibility according to the law: Dr Apostolos Tsolakis 45, Tsimiski Str., Larisa, GR Greece tel , fax apostso@otenet.gr Thessalian Stomatologic Society of Greece The magazine has been uploaded to the website of the Thessalian Stomatologic Society of Greece ( for full reading, with coloured images, etc 1, 2/2010 ΙSSΝ

4 Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 Οδηγίες προς τους Συγγραφείς Τα «ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ» είναι το επίσημο περιοδικό της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας και δημοσιεύει ανασκοπήσεις, πρωτότυπες εργασίες, ενδιαφέρουσες περιπτώσεις, κλινικές ή εργαστηριακές μελέτες, ενημερωτικά άρθρα με αντικείμενο την Οδοντοστοματολογία γενικά και τις ειδικότητες ή υποειδικότητές της ειδικότερα, ως και κάθε άρθρο που θα κρίνεται ότι έχει σχέση με την Οδοντιατρική επιστήμη. Κάθε εργασία, που υποβάλλεται στο περιοδικό, πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή, στην οποία θα αναφέρονται: α) η κατηγορία της εργασίας και β) ότι η εργασία δεν έχει δημοσιευθεί ούτε πρόκειται να δημοσιευθεί σε άλλο ελληνικό ή ξένο περιοδικό. Το κείμενο των εργασιών υποβάλλεται σε τρία αντίγραφα, ενώ οι εικόνες και τα σχήματα σε δύο. Γίνεται, επίσης, αποδεκτή η υποβολή αντιγράφου σε ψηφιακή μορφή. Η δακτυλογράφηση του κειμένου γίνεται μόνο στη μια όψη του φύλλου, σε διπλό διάστημα και περιθώρια 2,5 cm. Στην αρχή της πρώτης σελίδας αναγράφονται: 1) ο τίτλος του άρθρου 2) τα ονόματα των συγγραφέων και 3) το όνομα της κλινικής εργαστηρίου απ όπου προέρχεται η εργασία. Στο τέλος της εργασίας, θα υπάρχει παραπομπή με το όνομα και τη διεύθυνση του πρώτου συγγραφέα. Κάθε εργασία θα περιλαμβάνει σαφώς τα επιμέρους τμήματα της δομής που την αποτελούν π.χ., μία κλινικοεργαστηριακή μελέτη πρέπει να αποτελείται από: α) ελληνική περίληψη έως 150 λέξεις, β) εισαγωγή όπου θα αναφέρεται ο σκοπός της εργασίας, γ) περιγραφή του υλικού και της μεθοδολογίας που χρησιμοποιήθηκε στην εργασία, δ) τα αποτελέσματα, ε) συζήτηση των αποτελεσμάτων σε σχέση με τα βιβλιογραφικά δεδομένα επί του θέματος. Στο τέλος, θα υπάρχει ο τίτλος, τα ονόματα των συγγραφέων και περίληψη, έως 400 λέξεις, στα αγγλικά. Η βιβλιογραφία θα υπάρχει στο τέλος, κατά αλφαβητική σειρά και σύμφωνα με τους κανόνες του Index Medicus. Αναγράφονται, δηλαδή, τα επώνυμα των συγγραφέων, τα αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος της εργασίας και το όνομα του περιοδικού με τις ανάλογες διεθνείς συντομεύσεις, π.χ.: Spyropoulos M N, Tsolakis A I, Katsavrias E, Alexandridis K. Effects of experimental unilateral condylectomy followed by altered mandibular function on the maxilla and zygoma. European Journal of Orthodontics 1997; 19: Αναφορές σε βιβλία γίνονται ως ακολούθως: Moorrees C F A. The dentition of the growing child. Harvard University Press, Cambridge Οι βιβλιογραφικές παραπομπές στο κείμενο, αναφέρονται με τα ονόματα των συγγραφέων και την ημερομηνία δημοσίευσης του άρθρου. Όταν οι συγγραφείς είναι δύο, αναφέρονται και τα δύο ονόματα. Όταν είναι περισσότεροι των δύο, αναφέρεται ο πρώτος και ακολουθεί: και συν. Οι εικόνες πρέπει να είναι τυπωμένες σε γιαλιστερό χαρτί, αριθμημένες στο πίσω μέρος τους και με ένα βέλος να δείχνεται το πάνω μέρος της φωτογραφίας. Τα σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη, έτοιμα για άμεση εκτύπωση. Οι υπότιτλοι των εικόνων γράφονται σε χωριστή σελίδα και αριθμούνται σύμφωνα με τις αντίστοιχες φωτογραφίες. Η γλώσσα του κειμένου να είναι η απλή νεοελληνική και να υπάρχει, κατά το δυνατόν, γλωσσική ομοιογένεια. Οι εργασίες, που δημοσιεύονται, αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού. Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων από πλευράς περιοδικού. Εργασίες και επιστολές θα αποστέλλονται στη διεύθυνση: Δρ Απόστολος Ι. Τσολάκης Τσιμισκή Λάρισα τηλ , fax apostso@otenet.gr Instructions for Authors «Odontostomatologic News» is the official journal of the Stomatologic Society of Thessaly and publishes original articles, review articles, reports of interesting clinical cases, clinical or laboratory studies, editorials, letters to the editor and any article related to Odontostomatology. Manuscripts may be written in Greek or English and should include a summary in English or Greek respectively. Greek summaries of our foreign authors will be prepared by the editorial board. Manuscripts may be submitted in triplicate copies, where as figures and plates in two copies. Articles submitted in computer disks or through are also welcomed. Manuscripts must be typewritten with double spaced lines and there should be wide margins (about 2.5 cm). The first page of the manuscript should include the title of the article, full name(s) of the author(s), academic degrees, and institutional affiliations and positions. The second page should have only the title of the paper. The last page of the manuscript should include the corresponding author s address, business and home telephone numbers, fax numbers, and address. Any article must include 1. Abstract of 150 words or less 2. Introduction indicating the purpose of the study 3. Description of the methods and materials used 4. Results 5. Discussion 6. Conclusions and 7. References. A summary in English or Greek of 400 words or less must be provided at the end. References should be written in a separate page and in alphabetic order. References in the text should be quoted by the author s name(s) and the year of publication. In the case of two authors both names should be stated. If there are more than two authors only the first author plus et al. is used. References to papers must be given as follows: Spyropoulos M N, Tsolakis A I, Katsavrias E, Alexandridis K. Effects of experimental unilateral condylectomy followed by altered mandibular function on the maxilla and zygoma. European Journal of Orthodontics 1997; 19: References to books must be given as follows: Moorrees C F A. The dentition of the growing child. Harvard University Press, Cambridge Illustrations. Two sets of high contrast glossy prints of illustrations, numbered in the back with an arrow pointing the upper part of the illustration must also be sent. Each figure must be accompanied by a legend. Type all legends together on one separate sheet of paper. Tables. Each table should be typed on a separate sheet of paper. The number of the table and the heading must be typed at the top of the tables. All tables and illustrations should be cited consecutively in the text. Statements and opinions expressed in the article and communications are not necessarily those of the editor and the editor disclaims any responsibility for such material. Copyright. Authors submitting manuscripts do so with the understanding that if their work is accepted for publication, copyright of the article, including the right to reproduce the article in all forms and media, shall be assigned exclusively to Odontostomatologic News. No reasonable request by authors for permission to reproduce their contribution will be refused. Correspondence. Manuscripts for publication should be sent to: Dr Apostolos Tsolakis, Editor, Odontostomatologic News, 45, Tsimiski Str., Larisa, GR Greece tel , fax apostso@otenet.gr

5 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ CONTENTS Ο πόνος σύντομη ανασκόπηση... 9 Χρίστος Α. Τσονίδης Η κλινική σημασία της κεντρικής σχέσης:. από το Α έως το Ω...25 Παναγιώτα Xατζή, Μιχαήλ Τζάκης, Αστέριος Δουκουδάκης Σύγκλειση βιβλιογραφική ανασκόπηση...44 Ιωάννης Κοντός, Βαρβάρα Γεωργία Καλουμένου, Κωνσταντίνος Καλούμενος, Μιχαήλ Τζάκης Η σύγκλειση στα εμφυτεύματα...57 Μαρία Επιτροπάκη, Έλλη Κοτίνα, Παναγούλα Τζανέτου, Μιχαήλ Τζάκης Η επιρροή τού clicking τών Κροταφογναθικών Διαρθρώσεων στις κρανιογναθικές διαταραχές. Ανασκόπηση...72 Χρυσάνθη Ματσιούλα, Ελισσάβετ-Μαρία Τάγκα, Μιχαήλ Τζάκης Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με κρανιογναθικές διαταραχές νευρομυϊκής αιτιολογίας...85 Ευγενία Γώγου, Σπυρίδων Παναγιώτου, Μιχαήλ Τζάκης Η κατασκευή του επίπεδου νάρθηκα σταθεροποίησης για την αντιμετώπιση κρανιογναθικών διαταραχών Μιχαήλ Τζάκης, Βασίλειος Ψάρρας Η κατασκευή του νάρθηκα Shore για την αντιμετώπιση των κρανιογναθικών διαταραχών Αντωνία Κανελλοπούλου, Μιχαήλ Τζάκης Φαρμακευτική αντιμετώπιση. των κρανιογναθικών διαταραχών Ίλεια Ρούσσου, Μιχαήλ Τζάκης The pain short review... 9 Christos A. Tsonidis Evaluation of the clinical significance of centric relation...25 P. Hatzi, M. Tzakis, A. Doukoudakis Occlusion...44 I. Kontos, V.-G. Kaloumenou, K. Kaloumenos, M. Tzakis Occlusion in implant-supported prosthesis...57 M. Epitropaki, E. Kotina, P. Tzanetou, M. Tzakis The influence of clicking on Craniomandibular Disorders...72 C. Matsioula, E. Tagκa, M. Tzakis Therapeutic options for Myogenous Temporomandibular Disorders...85 E. Gogou, S. Panagiotou, M. Tzakis The fabrication of the full arch stabilization splint for the management of craniomandibular disorders M. G. Tzakis, V. Psarras Τhe construction of Shore splint for the management of craniomandibular disorders A. Kanellopoulou, M. Tzakis Pharmacologic Management of emporomandibular Disorders I. Roussou, M. Tzakis

6 Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΝΕΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Τόμος 11ος, Τεύχη 1o, 2o Ιανουάριος _ Δεκέμβριος 2010 ΟDONTOSTOMATOLOGIC NEWS A SIX MONTH ISSUE OF THE THESSALIAN STOMATOLOGIC SOCIETY Volume 11, Issues 1, 2 January _ December 2010 Μήνυμα της Σύνταξης Editor s Message Αγαπητοί Συνάδελφοι, Το 2010 τα «Οδοντοστοματολογικά Νέα» εισέρχονται στη δεύτερη δεκαετία της έκδοσής τους. Όπως επανειλημμένα έχει τονισθεί, κύριο μέλημα της συντακτικής επιτροπής είναι η δημοσίευση άρθρων που προσφέρουν σύγχρονη, αξιόπιστη και επιστημονικά τεκμηριωμένη γνώση στον γενικό οδοντίατρο. Προσπαθήσαμε, με τη βοήθεια των μελών του διδακτικού προσωπικού των δύο οδοντιατρικών σχολών της χώρας μας, να κινηθούμε προς αυτή τη κατεύθυνση και ελπίζουμε να το επιτύχαμε ως ένα μεγάλο βαθμό. Προβληματισμός της συντακτικής επιτροπής υπήρξε, κατά καιρούς, η ομαδοποίηση δημοσίευσης άρθρων που αναφέρονται σε συγγενή θέματα, ώστε να υπάρχει ευρύτερος προβληματισμός του αναγνώστη αλλά και πολύπλευρη ενημέρωση. Γι αυτό το λόγο, αποφασίσθηκε η έκδοση των τευχών τού 2010 να διαπραγματεύεται το Στοματοπροσωπικό Πόνο. Ένα μεγάλο ευχαριστώ στον Αναπληρωτή Καθηγητή τού ΕΚΠΑ, Μιχαήλ Τζάκη, που δέχθηκε να επιμεληθεί την έκδοση του περιοδικού μας, ως προσκεκλημένος επιστημονικός εκδότης. Η αδιαμφισβήτητη γνώση και κλινική εμπειρία που διαθέτει στην αντιμετώπιση του Στοματοπροσωπικού πόνου, προσδίδει ιδιαίτερο βαρύτητα στη παρούσα έκδοση. Στο πρώτο τεύχος, παρουσιάζονται θέματα που αφορούν τον πόνο εν γένει και την οδοντική σύγκλειση ως μέρος της φυσιολογίας του στοματογναθικού συστήματος και παράγοντα πρόκλησης στοματοπροσωπικού πόνου. Στο δεύτερο τεύχος, παρουσιάζονται θεραπευτικές τεχνικές και εξειδικευμένες αντιμετωπίσεις του στοματοπροσωπικού πόνου. Dear Colleagues, In 2010 this journal enters the second decade of its circulation. As it has several times been stressed the main commitment of the editorial board is the publication of papers offering up to date, reliable, scientifically sound knowledge to the general practitioner. It has always been a plan for our editorial board to publish issues dedicated to a certain subject presenting our readers with a global perspective on certain clinical areas. It is for this reason the whole 2010 volume will be dedicated to the issue Orofacial Pain. We owe great thanks to Dr M. Tzakis, Associate Professor at the Athens University Dental School, Clinic of Orofacial Pain for agreeing to assume the role of guest editor of this volume. His knowledge of the subject as well as his clinical expertise in this scientific area guarantees the highest standards. In the first issue information on pain in general is presented as well as on the issue of the occlusion as it relates to the Orofacial Pain. In the second issue the treatment of the pre-mentioned condition will be presented in depth. For the editorial board Apostolos Tsolakis Michalis Katsourakis Για την συντακτική επιτροπή Απόστολος Τσολάκης Μιχάλης Κατσουράκης

7 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 ΣΗΜΕΊΩΜΑ ΠΡΟΣΚΕΚΛΗΜΕΝΟΥ ΕΠΙΣΤHMONIKOY ΕΚΔΌΤΗ Η αντιμετώπιση του στοματοπροσωπικού πόνου καταλαμβάνει, χρόνο με το χρόνο, όλο και μεγαλύτερο μέρος από τις δραστηριότητες του κλινικού Οδοντίατρου. Αυτό δεν συμβαίνει μόνο επειδή ο Πόνος είναι μια εξαιρετικά δυσάρεστη υποκειμενική αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, αλλά και διότι, πλέον, οι ασθενείς έχουν αρχίσει να αντιλαμβάνονται πως, για τον Στοματοπροσωπικό πόνο, πρέπει να απευθύνονται στους Οδοντιάτρους. Η αντιμετώπιση του Στοματοπροσωπικού Πόνου ουσιαστικά αφορά μια μεγάλη και ευρεία ομάδα ασθενειών, που περιλαμβάνει τις κρανιογναθικές διαταραχές, όλες τις μορφές κεφαλαλγίας, καθώς και άλλες διαταραχές, όπως, π.χ., οι νευραλγίες, οι οδονταλγίες, ο πόνος από τους βλεννογόνους και ο ιδιοπαθής πόνος. Το θέμα είναι ευρύ και απασχολεί μεγάλο ποσοστό κλινικών Οδοντιάτρων, ιδαιτέρως αυτούς που εργάζονται στην περιφέρεια και έχουν μεγαλύτερη δυσκολία πρόσβασης στις πηγές ενημέρωσης. Η απόφαση της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας να προχωρήσει στην έκδοση θεματικού τεύχους του τακτικού Επιστημονικού της Περιοδικού «Οδοντοστοματολογικά Νέα», δεν θα μπορούσε παρά να με βρει ένθερμο υποστηρικτή της. Στα χέρια σας, κρατάτε τη θεματική έκδοση του περιοδικού «Οδοντοστοματολογικά Νέα» της Στοματολογικής Εταιρείας Θεσσαλίας, για την αντιμετώπιση του Στοματοπροσωπικού Πόνου, η οποία περιλαμβάνει άρθρα κλινικού ενδιαφέροντος, σχετικά με τις πιο πρόσφατες τεχνικές και εξελίξεις της γνώσης τόσο στον τομέα της αντιμετώπισης των Κρανιογναθικών Διαταραχών όσο και της Οδοντικής Σύγκλεισης. Επιπλέον, εξαιρετική σύμπτωση αποτελεί το γεγονός της δημοσίευσης, σ αυτό το τεύχος, και της εργασίας του καθηγητή της Ιατρικής Χρίστου Τσονίδη για τον πόνο. Το άρθρο είναι πλήρες και ταυτόχρονα γραμμένο απλά και κατανοητά, ώστε να βοηθά τον μη εξοικειωμένο αναγνώστη να αντιληφθεί ευρύτερα την έννοια του πόνου, από μια γενικότερη σκοπιά. Ως επιστημονικώς υπεύθυνος της έκδοσης, εστίασα την προσπάθειά μου στο να αποδοθούν οι έννοιες κατά το δυνατόν κατανοητά και πρσπάθησα, εκεί που ήταν απαραίτητο, να χρησιμοποιηθούν εικόνες, για την καλύτερη κατανόηση του κειμένου. Με την ελπίδα τούτη η προσπάθεια να αποδώσει σύντομα καρπούς, με τη βελτίωση του επιπέδου περίθαλψης των ασθενών με Στοματοπροσωπικό Πόνο, σάς την παραδίδω με πολλή αγάπη. Θέλω να ευχαριστήσω, κι από αυτή τη θέση, όλους τους συνεργάτες, συν συγγραφείς της έκδοσης, που με μεράκι και αγάπη στο αντικείμενο, υπομονετικά, ακολούθησαν τις οδηγίες μου στη συγγραφή των επί μέρους εργασιών, τη Στοματολογική Εταιρεία Θεσσαλίας για την τιμή που μού έκανε, να αναθέσει αυτή τη δουλειά σε μένα, και τέλος, τον φίλο, επίκ. καθηγητή Ορθοδοντικής, Απόστολο Τσολάκη, για την επεξεργασία της ιδέας, τον κόπο και τις ώρες δουλειάς που αφιέρωσε γι αυτό το περιοδικό. Μιχαήλ Γερ. Τζάκης Δρ Οδ, Ph D Αναπλ. Καθηγητής Κλινική Αντιμετώπισης Στοματοπροσωπικού Πόνου, ΕΚΠΑ

8 Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 GUEST EDITOR S MESSAGE T e treatment of Orofacial Pain is presently occupying a large segment of t e activities of a dental practice. T e evolution of treatment occurred mainly because pain is a terrible symptom w ic appears in an extensive number of patients realized t at t e orofacial pain is treated mainly by dentists. T e contemporary treatment of orofacial pain includes t e treatment of craniomandibular disorders, and t e various eadac es. It also includes t e t erapy of toot pains, neuralgias, mucosal pain and idiopat ic pain. T e topic is very broad and concerns t e majority of dentists especially t ose w o practice in remote areas and t ey face difficulties aving access to t e appropriate sources of information. T e decision of t e editorial board of Odontostomatologic News, t e scientific journal of t e T essalian Stomatologic Society of Greece, to publis an entire volume of t e journal on t e topic of Orofacial Pain radiated t e significance of t e clinical problems w ic we are asked to andle. T e volume includes articles of clinical interest on modern met ods and clinical tec niques necessary to correct Occlusal Problems and Craniomandibular Disorders. As a Guest editor of t e present volume I ave focused my efforts on t e appropriate terminology and presentation of truly clinical problems. W ere it was necessary I used a variety of pictures w ic elp t e reader to understand t e text I provide you wit t ese very important issues of t e journal. Wit t e sincere ope t at t is effort will elp you understand some of t e clinical problems and appropriately treat t e patient wit Orofacial Pain. I like to express my sincere gratitude to all our colleagues w o provided t e articles included in t is issue and for following my personal directions. I also like to t ank t e editorial board of t e journal for t e onor to organize t e current volume and especially Drs Apostolos Tsolakis and Mic alis Katsourakis for t eir effort and many ours of ard work and t eir dedication in t e production of t is scientific publication. Michalis Tzakis Associate Professor Clinic of Orofacial Pain, Dental Sc ool, University of At ens, Greece

9 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 ΕΞΑΜΗΝΙΑΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ A SIX MONTH ISSUE OF THE THESSALIAN STOMATOLOGIC SOCIETY OF GREECE ODONTOSTOMATOLOGIC NEWS Αφιέρωμα: ΣΤΟΜΑΤΟΠΡΟΣΩΠΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Τόμος 11ος Τεύχος: 1ο Ιανουάριος Ιούνιος 2010 January June 2010 Volume 11, No 1 ISSN

10 Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α τεύχους Ο πόνος σύντομη ανασκόπηση... 9 Χρίστος Α. Τσονίδης Η κλινική σημασία της κεντρικής σχέσης: από το Α έως το Ω...25 Παναγιώτα Xατζή, Μιχαήλ Τζάκης, Αστέριος Δουκουδάκης Σύγκλειση βιβλιογραφική ανασκόπηση Ιωάννης Κοντός, Βαρβάρα Γεωργία Καλουμένου, Κωνσταντίνος Καλούμενος, Μιχαήλ Τζάκης Η σύγκλειση στα εμφυτεύματα...57 Μαρία Επιτροπάκη, Έλλη Κοτίνα, Παναγούλα Τζανέτου, Μιχαήλ Τζάκης Η επιρροή τού clicking τών Κροταφογναθικών Διαρθρώσεων στις κρανιογναθικές διαταραχές. Ανασκόπηση...72 Χρυσάνθη Ματσιούλα, Ελισσάβετ-Μαρία Τάγκα, Μιχαήλ Τζάκης

11 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 Οδοντοστοματολογικά Νέα 2010, 11:9-24. Ο πόνος σύντομη ανασκόπηση. Χρίστος Α. Τσονίδης 1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην επιγραμματική αυτή ανασκόπηση, γίνεται αναφορά στον μηχανισμό πρόκλησης του πόνου, στην κλινική αξιολόγησή του, στις σημερινές δυνατότητες συντηρητικής φαρμακευτικής αντιμετώπισής του και τέλος, σε ένα ιδιαίτερο θέμα, που στις μέρες μας παραμένει άγνωστο σε πολλούς κλινικούς, τις δυνατότητες της νευροχειρουργικής στις εξαιρετικά δύσκολες στην αντιμετώπισή τους περιπτώσεις του κακοήθους νεοπλασματικού πόνου. (1) Η εργασία αποτελεί συνδυασμό βιβλιογραφικής ανασκόπησης και θέματος πρακτικού ενδιαφέροντος. (2) Στον εξαίρετο συνάδελφο Αναισθησιολόγο Ραίημοντ Γκμπάντι, Διευθυντή ΕΣΥ, είμαι υπόχρεως, για τις ουσιαστικές παρατηρήσεις και υποδείξεις του κατά το τελικό στάδιο διαμόρφωσης της παρούσας ανασκόπησης. uλέξεις κλειδιά (Key words): πόνος, αλγοϋποδοχείς, νευροπαθητικό άλγος, οξύς πόνος, χρόνιος πόνος, διαχείριση του πόνου, αναλγητικά, νευροτροποποίηση, νευροχειρουργική παρέμβαση, pain, neuropathic pain, pain syndromes, analgesics, neuromodulation, neurosurgical pain procedures. Υποβλήθηκε: 02/02/09, Αποδεκτό: 08/05/ Καθηγητής Νευροχειρουργικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το 1955, ο,, ο ο ο ο ο ο προλογίζο την ο ο ο ο μονο γραφή τών James White William,, Sweet,, ο ο ο Πόνο ο σμοί νευροχε ου έλεγχο, έγραφε: «Δεν είναι δύσκολο να σκεφτούμε τα ονόματα παθήσεων που δεν συνοδεύονται από πόνο, αλλά υπάρχουν ελάχιστες πράγματι, που δεν προκαλούν κάποια δυσφορία, τουλάχιστον, που κατά κάποιο τρόπο αποτελεί μια διάχυτη ή εντοπισμένη αλλά ελάσσονα μορφή πόνου, τόσο λεπτής, που ο πάσχων δεν χρησιμοποιεί τη λέξη πόνος για να την περιγράψει. Από την άλλη πλευρά, υπάρχουν ελάχιστες επιδράσεις που δεν έχουν επώδυνες φάσεις ή προκαλούν την έκλυση του πόνου με δευτεροπαθείς και εντοπισμένες παθολογικές τροποποιήσεις. Σε πολλές, ο πόνος είναι ένα χαρακτηριστικό χωρίς το οποίο η διάγνωση δύσκολα θα μπορούσε να τεθεί και χωρίς το οποίο ο κλινικός αισθάνεται αποπροσανατολισμένος.». ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΠΟΝΟΥ Ο σ πρόκλησ του πόνου αποτελεί ένα πολύ ενδ φέρον κεφά ο στη συνο ή θεώρηση του πόνου. Στην παρούσα ανασκόπηση, γίνε αναφορά στην αντίληψη του πόνου, όπω αυτή απαρτίζε μέσα από την σύμπλοκη αλυ σίδα των δράσεων που ακολουθούν την εφαρμογή ε ερε θίσματο σ ένα ευαίσθητο τμήμα του σώματο, τέτο ου που να προκαλεί ή να μπορεί να προκαλέσε βλάβη. Η δ των στών να δ ουργούν προϋποθέσε αντί ληψ του πόνου όταν σ αυτού εφαρμόζε ένα β ερέ θ σμα, αποτελεί το πρώτο βήμα σε ά σμών. Ο τε κέ απολήξε, σε συνδυασμό με την όλη δ εργασία πρόσλη ψ των ερεθ σμάτων, δ ουργεί κατάλληλε προϋποθέσε την επεξεργασία των ώσεων αυτών στο Κε Νευ Σύστημα. Στην μετατροπή ε β ού ερεθίσματο, ενέχε έ θ ουσ ών που προκαλούν πόνο.

12 Tsonidis Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 Τα πρωτοπαθή απαγωγά του πόνου, των οποίων ο απολήξε αποτελούν του υποδοχε πόνου, μπο ρούν να υποδ εθούν σε δύο ομάδε, εμμύελε Αδ ίνε αμύελε C ίνε. Περίπου το 20 50% τών Αδ υποδοχέων απαντούν στα θε ά ερεθί σματα, έτσ ταξ ομού ω μηχανοθε οί. Η μεγαλύτερη ομάδα τών C υποδοχέων ε ο C πολύ τροπο υποδοχε, που αποκαλού έτσ, βώ επε δή απαντούν σε δ άφορα β ά ερεθίσματα, θε ά, ά ά, όταν αυτά εφαρμόζο στο δέρμα. Η μέ τώρα πε φή αφορούσε του υποδοχε πόνου που απαντώ στο δέρμα. Ο πληροφορίε σχε ά με τα πρωτοπαθή απαγωγά που εννευρώνουν εν τώ βάθε δομέ, όπω ο μύε, ο αρθρώσε τα σπλάγχνα, ε ερο πλήρε. Οπωσδήποτε, υπάρχουν σ έ δ φορέ μεταξύ του πόνου που εκλύε από β ερεθ σμό του δέρματο αυτού που εκλύε από τού εν τώ βάθε στού τα σπλάγχνα. Αφού το κατάλληλο ερέθ σμα παράξε νευ έ ώσε στου υποδοχε πόνου, αυτέ μεταφέρο κε ά, με Αδ ίνε, που ε ο λεπτότερε εμμύε λε, δ έτρου 2 5 μm άγουν ώσε με ταχύ τητα περίπου 20 m/sec, C ίνε, αμύελε, λεπτέ, με δ άμετρο περίπου 1,5 μm, που άγουν ώσε με ταχύτητα ερη τών 2 m/sec. Η πλε ονότητα των πρωτοπαθών απαγωγών αξό νων προβάλλε στον νω ο μυελό μέσω οπί σθ. Τουλά στον τα 2/3 των αξόνων αυτών ε αμύελο. Ε ενδ φέρον υπάρχουν πε σ σότερο άξονε οπίσθ, από όσα ε τα κύτταρα του γαγγλίου, γεγο που δείχνε γίνε κάπο δ άδωση των πρωτοπαθών απαγωγών αξόνων κοντά στο γά ο. Καθώ η οπίσθ ρίζα προσεγγίζε τον νω ο μυελό, ο ή δ έτρου εμμύελο αμύελο άξονε δ ωρίζο στο προσθ οπλά ο τμήμα, δ ω σ που ολοκληρώνε στη θέση σύναψ με τον νω ο μυελό. Έτσ, ο πε σσότερε ίνε, που μεταφέρουν ώσε, ε σέρχο στον νω ο μυελό κατά την προσθ οπλά μοίρα οπίσθ. Μετά την είσοδό του στον νω ο μυελό, ο ή δ έτρου ίνε δ ωρίζο σε ε ε κλάδου, που εκτείνο ένα ή δύο νευρο. Ο πε σσότερε από αυτέ γίνο τμήμα ε ε λίου ζώ, στο ο σθοπλά ο χείλο φ ά ουσ του νω ου μυελού. Στην ε ε ο ζώνη, το 80% των αξόνων ε πρωτοπαθή απαγωγά. Ο υπόλο ο άξονε προέρχο από κύτταρα παρακείμενα φ ά ουσ. Μετά από μία πορεία δ φόρου μήκου στην ε ε ο ζώνη, τα πρωτοπαθή απαγωγά είτε ε σέρχο πλήρω, είτε αποδίδουν έναν παράπλευρο κλάδο στην παρακείμενη φ ά ουσία. Εκεί αποδίδουν ένα εκτενέ, πλούσ δ δούμενο τε πεδίο. Η φ ά ουσία του νω ου μυελού ε οργανωμέ- σε 10 σ βάδε, προσανατο σμένε κεφαλοου ραίω. Σ σ βάδε αυτέ ευρίσκε το λε ου σύστη-μα, που ορίζε ω ζώνη ε σόδου ( Root Zone. DREZ. ). Δ φορε έ τάξε πρωτοπαθών απαγωγών έχουν δ φορε έ θέσε κατάληξ μέσα στον νω ο μυ ελό. Π.χ., εμμύελο, υψηλή ουδού μηχανοϋποδοχε, απολήγουν σ σ βάδε I V, όμω στη σ βάδα II. Επίσ, υπάρχουν στο εία αμύελα απαγωγά προβάλλουν στη σ βάδα I στο εξωτε τμήμα σ βάδο II. Εξ καθαρή, ζε ώδου εμφά σ σ βάδο II στον μο οπο ένο νω ο μυελό, η σ βάδα ονομάσθηκε πηκτωματώδ ουσία τού.. Ο πε σσότερο νευρώνε αυτή σ βάδο ε δ άμεσο νευρώνε, των οποίων ο άξονε απολήγουν σε ένα ή δύο νευρο. Υπάρχουν πολλέ συνάψε μέσα σ αυτή καθ εαυτή τη σ βάδα, αλλά με σ βάδε I, III, IV V. Η πλε ονότητα των νευρώνων σ σ βάδε III IV απαντούν κυρίω σε μη βλα ά ερεθίσματα. Ακόμη, η σ βάδα V πε έχε νευρώνε πόνου. Η σ βάδα VI, στο αυχε οσφυϊκό όγκωμα, πε βάνε παρόμο κύτταρα με την V, καθώ δ οδε έ ίνε. Ο VII VIII πε βά νουν σ θμό νευρώνων β ών ερεθ σμάτων. Η σ βάδα X, οπο ο σμένο νευρώνε προ βάλουν στον δ υωτό σ σμό, πε έχε παρό μο κύτταρα με σ βάδε I II. Έτσ, ο σ βάδε I, V, VII VIII ε ο κύ ε πηγέ κε κών προβολών νευρώνων πόνου, αν ο νευρώνε πόνου ε δ άσπαρτο σε όλη την φ ά ουσία τού νω ου μυελού. Ο νευρώνε σ βάδο II κατ εξοχήν σχηματίζουν συνάψε, που ω αποτέλεσμα έχουν σ έ τροποπο ήσε στη δράση των προβο ών νευρώνων. Στη δ δ σία δ βίβασ των ώσεων που προ καλού από ένα β ερέθ σμα, θανότατα συμμετέχε έ θ ουσ ών. Αν καμία ουσία δεν συγκεντρώνε όλα τα απαραίτητα ή να ταξ ομηθεί ω δ β βαστή ώσεων πόνου, αρκετέ από αυτέ μπορούν να ταξ ομηθούν ω υποψήφ ε. Μεταξύ αυτών, η ουσία P, που έχε μελετηθεί πε σσό τερο βρίσκε σε υψηλή συγκέντρωση σ σ βάδε I II. Υπάρχουν στο εία πω αυτή δρα ω νευροδ β βαστή στα συμπαθ ά γά. 10

13 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 Τσονίδης Κ άλλε ουσίε ε θανόν πω δ δραματί ζουν κάπο ο ρόλο στη μεταβίβαση του πόνου στην πρώτη νω σύναψη. Στην πράξη, ε θανόν ο πρωτοπαθε απαγωγοί νευρώνε πε έχουν πε σ σότερου από έναν δ β βαστέ. Η πο αυτή των νευροδ β βαστών θα μπορούσε, φυσ ά, να ερμηνεύ σε την παρουσία ταχε βραδε συ στώσ στον ερεθ σμό των νω ων νευρώνων από ένα απαγωγό β δεδομένο, με την ουσία P να συμμετέχε ω ρυθ στή ταχύ αγωγή των ώσεων, ε δ ερα, ω βραδύ δ β βαστή. Άλλα νευροπεπτίδ, όπω η σωματοστατίνη το αγγε οδρασ πολυπεπτίδ ο, συγκαταλέγο στου υποψήφ ου βραδε δ β βαστέ. Υποψήφ ο ταχε ερεθ σ οί νευροδ β βαστέ ε ω σμένα ερεθ σ ά οξέα, όπω η γλουταμάτη η ασ τάτη. Ο ούσε οδοί του πόνου υπάγο στο προ σθ οπλά ο σύστημα, που αποτελε από: 1) Το πλά ο νω οθ δεμά ο, του οποίου ο ίνε καταλήγουν στου μη ε δ ού πυρήνε του θαλάμου (κε CM, παραδεσ Pf δ υωτό R) 2) Τα ίδ δεμά του νω ο μυελό, που οδηγούν στου πυρήνε του δ υωτού σ σμού, στον προμήκη δίω στον οκυ πυρήνα, σε δ άφορου καλυ ού τετραδυ ού πυρήνε σε νευρώνε στη φ ά ουσία γύρω από τον υδραγωγό. Από θέσε αυτέ, ο νευ έ ώσε οδεύουν προ τον εγκεφ φλο είτε απευθε, είτε δ έ σου τών μη ε δ ών ή ακόμη των συνε ών πυρή νων του θαλάμου. Στη συνέχε, ο ώσε οβο λούν προ συνε έ πε οχέ του φλο ού δ αίτερα στον μετω ο λοβό, όμω προ πε οχέ SI SII. Ε έον, υπάρχουν προβολέ από τον θάλαμο προ τον εγκέφαλο (δρεπανοε δέ σύστημα) τον υποθάλαμο. Όμω, ε η αντίληψη του πόνου απλώ το αποτέ λεσμα εφαρμογή ε β ού ερεθίσματο στον ο σμό; Κ, σ ένα δεδομένο ερέθ σμα, παρατηρε πολύ μεγάλη δ φοροποίηση στην αντί ληψη του πόνου αλλά αντίδραση σ αυτό; Ο M c Meltzac,,,, ο ο ο ο το 19 5, 19 5, 19 5, 19 5, 1965, ουσ σ ουσ σ ουσ σ ουσ σ παρουσίασαν την θεωρία «πύ ελέγχου», σύμφωνα με την οποία υπάρχε, στον νω ο μυελό, έ λε ου μηχα σ αποκαθαίρεσ των νευ ών ών, καθώ αυτέ μεταφέρουν ώσε του επώδυνου ερεθίσματο. Πέρα όμω από την υπόθεση τών M c Melzac,,, Wall, σχε ά πρόσφατα αναγνωρίσθηκε η παρουσία ε εκτεταμένου σμού, που ρυθμίζε το ποσόν των νευ ών ώσεων του πόνου, που απάγο με το σύστημα μεταβίβασ. ΤΟ ΔΙΚΤΥΟ ΤΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Ε δράσε από τον μετω ο λοβό τον υποθά λαμο ενεργοπο ούν κύτταρα στον μεσεγκέφαλο, που ελέγχουν την δ βίβαση του πόνου στον νω ο μυελό, μέσω κυττάρων του προμήκου. Έτσ, η αντί ληψη του πόνου εξαρτά μόνον από την ένταση, τη δ άρκε του β ού ερεθίσματο την μετα φορά των ώσεων κε ά, αλλά από τον βαθμό στον οποίο ε έπε, σ ώσε αυτέ, να προσε γίσουν υψηλότερα κέντρα από το δίκτυο ρύθ σ, με επεξεργασία σ δομέ που αναφέρθηκαν προηγουμένω. Έχε καταδε θεί πω έ θ πε οχών του εγκεφ ού στελέχου σχετίζε με τη ρύθ ση του πόνου. Πρά, στο σύστημα αυτό πε βάνο : 1) Η μεσεγκεφ ή φ ά ουσία περί τον υδραγωγό. 2) Η παρακο ή φ ά ουσία του υποθαλάμου. 3) Η πλά ο σθοπλά καλύπτρα γέφυ 4) Ο πρόσθ ο κο προμή. Ηλε ερεθ σ σε οπο δήποτε από θέσε αυτέ, ελαττώνε την στον πόνο αναστέλλε τη δρασ στου νευρώνε του πόνου στον νω ο μυελό. Ο νω ε απολήξε του ρυθ σ ού αυτού συστήματο συγκεντρώνο σ σ βάδε I, II V των ο σθίων κεράτων του νω- ου μυελού. Ο πυρήνε του εγκεφ ού στελέχου, που αποτε λούν τμήμα του ρυθ σ ού συστήματο, σε μεγάλο βαθμό εννευρώνο από απολήξε β ογενών νών. Ο κυ έ αυτέ ομάδε δέχο νορα δρενε έ σεροτονε έ ε δράσε. Ο νορα δρενε έ προβολέ στο νω ο μυελό έχουν την προέλευσή του από το ο σθοπλά ο τμήμα γέφυ, ενώ ο σεροτονε έ προβολέ προέρχο από τον πρόσθ ο κο προμήκη. Πάντω, η συμβολή των εσωτε ών αυτών συνδέσεων των β ο γενών ών στη ρύθ ση του πόνου, επί του παρό ντο ε άγνωστη. Σήμερα, πε σσότερα στο εία ε γνωστά την αλληλεπίδραση των ο ούχων με το ρυθ σ αυτό σύστημα του πόνου. Λεπτομερή χαρτογράφηση των ευαίσθητων στα ο ούχα θέσεων, σε πο ού, έδε ξε η περί τον υδραγωγό φ ά ουσία ο πρόσθ ο κο προμή ε εξ ρε ά ευαίσθητο στην μορφίνη. Ο πε οχέ αυτέ προσεγγίζουν υπεύθυνε θέσε την αναλγησία που προκαλε με ηλε ερεθ σμό. 11

14 Tsonidis Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 Η αναγνώ ση δ ά ση των υποδοχέων των ο ούχων (, mu, delta,, ), ή ήταν ή ο το ο ε ε ο επόμενο ε ε ο βή βήμα βή που τε ά οδήγησε στην αναγνώ ση των ενδογενών ουσ ών που δρουν σ θέσε αυτέ. Το πρώτο ενδο γενέ ο οε δέ πεπτίδ ο που αναγνωρίσθηκε, ήταν ο εγκεφαλίνε, να ακολουθήσε η ανεύρεση ε θμού πε δίων που προέρχο από τρία τουλά στον πρόδρομα : Την προεγκεφαλίνη Α. Την προ-ο ο-μελανοκορτίνη Την προεγκεφαλίνη Β (προδυνορφίνη). Παράγωγά του ε : Η μετεγκεφαλίνη. Η λευκοεγκεφαλίνη. Η β-ενδορφίνη. Ο δυνορφίνε. Η ανατο ή κατανομή των ενδογενών ο οε δών πε δίων στο Κε Νευ Σύστημα ε γνω στή. Την πλέον εκτεταμένη κατανομή παρουσ άζουν τα παράγωγα προεγκεφ. Υπάρχε στενή σχέση μεταξύ ανατο ή αυτή κατανομή των συνθε ών του συστήματο ρύθ σ του πόνου. Γ παράδε, υψηλή συγκέντρωση κυ ών σωμά των απολήξεων που πε έχουν εγκεφαλίνη, έχε βρεθεί στη φ ά ουσία περί τον υδραγωγό, στον πρό σθ ο κο προμήκη νω ε σ βάδε, που σχετίζο με την μετάδοση των ώσεων του πόνου. Το γεγο τα ο οε δή ε τόσο αποτελεσμα ά στην πρόκληση αναλγησ, όταν οενίο σ πε οχέ αυτέ, ε σχύουν το συμπέρασμα πω τα ενδογενή ο οε δή πεπτίδ, φυσ ολο ά, λε ουρ γούν την εξάλε ψη του πόνου (πίνακε 1, 2, 3). ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Ο πόνο, τελεολο ά, δίνε τη δυνατότητα στον ο σμό να δράσε σε απε ούμενη βλάβη έχε δ ερη ή βαρύτητα, δεδομένου πολύ συχνά ε το πρώτο σύμπτωμα κάπο πάθησ η πο ο ή, ποσο ή εντο σ ή του δ ερεύνηση μπορεί να συμβάλλε στη δ άγνωση. Ε προφανέ πόσο απαραίτητη κρίνε προηγού μενη νευροφυσ ολο ή θεώρηση στην ή προ σέ ση του πόνου. Γε ά, ο πόνο δ ε σε σ σω. Στην πρώτη περίπτωση, το επώδυνο αίσθημα, προσε σ ά, εντοπίζε στην πε οχή που δρα το ερέθ σμα. Ο πόνο στην οξεία σκωληκοε δ δα, στην δ άτρηση του στομάχου, στον κω του νεφρού, ε σ πόνο. Ο σω πόνο πε βάνε τον ε ολή τον εν τώ βάθε πόνο. Ο ε ολή προέρχε από ερε Πίνακας 1. Διαβιβαστικές ουσίες στα πρωτογενή προσαγωγά του πόνου. Διαβιβαστικές ουσίες Ουσία P Σωματοστατίνη Αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο Γλουταμάτη Ασπαρτάτη Τριφωσφορική αδενοσίνη Πίνακας 2. Ουσίες που διευκολύνουν την μετατροπή των παθολογικών ερεθισμάτων. Ουσία Κάλιο Σεροτονίνη Βραδυκινίνη Ισταμίνη Προσταγλανδίνες Λευκοτριένες Ουσία P Ονομασία Πηγή Λευκίνη Εγκεφαλίνη Μεθειονίνη Εγκεφαλίνη β-ενδορφίνη Δυνορφίνη α-νεοενδορφίνη Κατεστραμμένα κύτταρα Αιμοπετάλια Κινινογόνο πλάσματος Βασεόφιλα κύτταρα Αραχιδονικό οξύ (κατεστραμμένα Αραχιδονικό οξύ κύτταρα) Πρωτογενή προσαγωγά Πίνακας 3. Μείζονες ομάδες ενδογενών οπιοειδών πεπτιδιων. Αλληλουχία αμινοξέων Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-OH Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-OH Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-Thr-Ser- Glu-Lys-Ser-Gin-Thr-Pro-Leu- Val-Thr-Leu-Phe-Lys-Asn-Ala- Ile-Val-Lys-Asn-Ala-His-Lys- Gli-Gln-OH Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-Arg-Arg- Ile-Arg-Pro-Lys-Lys-Try-Asp- Asn-Gln-OH Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-Arg-Lys- Tyr-Pro-Lys θ σμό του δέρματο ή των βλεννογόνων δ ε στον πρώτο ή οξύ τον δεύτερο ή αμβλύ πόνο. Ο πρώτο πόνο ε οξύ, εντο σμένο πα ρέρχε με την άρση του ερεθίσματο π.χ., το αίσθη μα που εμφανίζε μετά από ερεθ σμό του δέρματο με καρφίδα. Πολλέ φορέ, τον πρώτο πόνο ακολουθεί ο δεύτερο πόνο, ένα πε σσότερο δυσάρεστο αίσθη μα. Ε καυσ ερο εντο σμένο. Ο εν τώ βάθε σω πόνο ε αμβλύ δύσκολα εντοπίζε. Εδώ, υπάγο ο εν τώ βάθε μυοσκελε πόνο ο κεφαλαλγίε. 12

15 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 Τσονίδης Ένα φ ενο, που παρατηρε συχνά, δ ερα στον σ πόνο, ε η προβολή του τελευταί ου σε άλλε θέσε του σώματο, που ανατο ά δεν στο ούν στην σ ή προέλευση του ερεθ σματο. Ο θέσε αυτέ αφορούν κυρίω το δέρμα ε ο αποκαλούμενε ζώνε τού,, που ου ου ε ε ε χα σ έ τα δ άφορα όργανα. Ο δε έ ζώνε, όσον αφορά ίνε του πό νου, νευρού από τα ίδ νευρο των σπλάγ χνων που εμφανίζουν τον πρωτοπαθή πόνο. Έτσ, σ πε ώσε του μυοκαρδ ού πόνου, ο σθ έ ώσε ε σέρχο στο ύψο Θ1 έω Θ4 ενεργο πο ούν ένα θμό σθ ών νευρώνων, που, στην πλε ονότητά του, δέχο επίσ κεντρομόλε ώσε από το δέρμα έσω ε φάνε του βραχίονα (Θ1, Θ2) προκάρδ χώ (Θ3, Θ4). Ο πε σσότερο από του σθ ού νευρώνε από την καρδ ά, ε σέρχο κυρίω από στερά. Με τα ανατο ά φυσ ολο ά αυτά δεδομένα ερμη νεύε, πλήρω, η ή έκφραση του καρδ ού πόνου με την προβολή του στον στερό ώμο το στερό άνω άκρο. Ο γασ πόνο, μέσω των νευροτομίων Θ7-Θ9, προβάλλε στο ε άσ ο τον δεξ ώμο, ενώ ο πόνο από υποδ φ απόστημα ή από αέρα ή αίμα στην πε οναϊκή κο, μπορεί να γίνε στον αυχένα ή στον ώμο, μέσω τή 3, 4 5 αυχε ή, που κατανέμο στο δ άφραγμα πε βάνουν σθ έ ίνε προε χόμενε από τον αυχένα τον ώμο. Ομοίω, στη θίαση των νεφρών, ο πόνο εμφανίζε στην πε οχή του οσχέου, ενώ ο πόνο από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου αναφέρε στου παρασπονδυ ού μύε. Ένα άλλο φ ενο, που συχνά παρατηρε να συνοδεύε τον πόνο, ε η υπεραλγησία λόγω ελάτ τωσ του ουδού στο επώδυνο ερέθ σμα. Ανάλογο εί το φ ενο υπε σθησ. Η υπερπάθε ε έ άλλο όρο που χαρα κτηρίζε καταστάσε εκείνε του πόνου με φυσ ο λο ή αυξημένο ουδό, αλλά υπέρμετρη αντίδραση, που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα με σθησία. Ω σ παράδε αναφέρε η anaes thesia. Όμω, πέρα από τον φυσ ογενή, πε άφε ο ψυχογενή πόνο, που εμφανίζε σε άτομα ψυ κώ επηρεασμένα. Εντοπίζε κυρίω στου μύε του τένοντε, μπορεί να συνοδεύε από υστε έ εκδηλώσε, αλλά, σε γε έ γραμμέ, δεν συν δέε με ε ε ά ευρήματα. Ο πόνο, ουσ σ ά, αποτελεί βασ ή ψυ κή εμπε που συγκε ενοπο ε μέσα από τον ερεθ σμό κεντρομόλων υποδοχέων. Αν δεχθούμε τον ο σμό αυτό, πρέπε να πούμε πω ο πόνο, ακόμη ο, βρίσκε στο μυαλό προέρ χε ή εντείνε από ψυχολο ού παράγοντε. Ο εγκέφαλο, ουσ σ ά, δεν έχε την δυ τα εκτίμησ του πόνου λ.χ., ο ερεθ σ του προ καλεί μόνο ή αντίδραση. Η απάντηση, όμω, στην επίδραση, που πε βάνε την ε ση του πόνου, τον δ ω σμό, τη συνε δητή εκτίμηση τη σοβα ρότητα του πόνου, ε λε ουργία του εγκεφ ού φλο ού. Υπάρχε ένα ευρύ φάσμα απαντήσεων στον πόνο. Ο έντονο οξύ πόνο προκαλεί αντίδραση φ δ σμού. Σφοδ επίμονο πόνο συχνά συνοδεύε από αντανακλασ έ έ εκδηλώσε λ.χ., σπασ ε τμήματο του κο ού το ώματο σε σ ή πάθηση, κάμψη των γονάτων των σχίων σε πε οναϊκό ερεθ σμό, απαντήσε από το Αυτόνομο Νευ Σύστημα, λήψη ο σμένων θέσεων, αποφυγή ο σμένων ήσεων φώνησ. Έ δυ πόνο πρά μπορεί να συνοδεύε από ευρύτερε αντανακλασ έ δράσε : αγγε ο έ μεταβολέ, μεταβολέ στην ένταση λε ου του αναπνευσ ού ή κυκλοφο ού συστήματο, εφί δρωση ή ακόμη δ άφορε ήσε. Ε προφανή η β ολο ή σκο αυτών των απαντήσεων, όπω η σύσπαση των μυών ο σμέ πε οχή, που αποσκοπεί στην πε άκωση φλεγμαίνουσ πάσχουσ χώ στην δ ευ κόλυνση ίασ. Οπωσδήποτε όμω, πέρα από τα τελευταία αυτά στο εία, που παρέχουν αξ ογε δυνατότητε κε ε ή αξ ολόγησ εκτίμησ, ο πόνο απο τελεί υποκε ε ή αίσθηση ο ε υπο χρεωμένο να ολοκληρώσε πληροφορίε που, ω ένα βαθμό, ε ανάλογε ευφυΐ, του λεξ ογίου του αρρώστου αλλά ακόμη εκτίμησ του ίδ ου αυτό που τού συμβαίνε. Γ αυτό η ή προ σέ ση του αρρώστου με κύ ο σύμπτωμα τον πόνο, εί δ ερη συστηματοποίηση. Η έναρξη του πόνου ο τρόπο ε σβολή, ο κτή η πο ά του, η ε ση η οβο λία του, η δ άρκε προσβολή του πόνου, η χρο ή συσχέ ση εμφά σή του, όπω επίσ ο εκλυ κοί παράγοντε του άλγου, αλλά ο παράγοντε εκείνο που ανακουφίζουν από αυτό, πρέπε να καθο ρίζο ε ελώ, εφόσον μπορούν αποφασ σ ά να συμβάλλουν στην δ άγνωση. Έτσ, ο πόνο, που αμέσω μετά την εμφά σή του αποκτά την πλήρη έντασή του, υποδηλώνε τη σχάση ε στού. Χαρα σ παράδε ε ο πόνο από τη ρήξη 13

16 Tsonidis Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 ε αο ού ανευρύσματο ή τη δ άτρηση του στο μάχου από ένα έλκο. Το έντονο δ ύ άλγο, που χαρακτηρίζε τη δ άτρηση ε κοίλου σπλάγχνου ή ένα αγγε επε σόδ ο, ε τελείω δ φορε από το προοδευ ά ε δε ούμενο άλγο κάπο φλεγμονώδου πάθησ. Η πο του άλγου η δ βάθ ση έντα σή του χρο ά, ε σ ά που, με την κατάλληλη αξ ολόγηση, προσφέρουν σ ά στη δ άγνωση. Έτσ, ο στηθ πόνο πε άφε, από του πάσχοντε, ω συνθ ή συσφ, σ που δεν μπορεί παρά να συσχε σθεί με την συνυπάρχουσα ακούσ σύσπαση θω ών μυών. Ο παροξυσ κο πόνο, που οφεί λε σε σπασμό, απόφραξη ή δ άταση ε κοίλου οργάνου, εύκολα θα πε φεί από τον ασθενή, μά στα, όταν πρόκε γυναίκα που έχε τεκνο πο ήσε, το κω οε δέ άλγο θα το προσομο άσε με ωδίνε του τοκετού. Αντίθετα, το άλγο που εκλύε από πε οναϊκό ερεθ σμό ή το άλγο φλεγμονή ε συνεχέ. Ο σφύζων πόνο υποδε ύε το επώδυνο ερέθ σμα, που, στην περίπτωση αυτή, ε έ σφύξε. Ο οξύ, δ είπων, δ ξ φ σ πόνο εμφανίζε σε παθήσε που αφορούν ρίζε ή τα σθ ά γά. Χ σ παράδε ε η φθίσ τα tic c.. Ο οξυσ οξυσ παροξυσ πόνο, ο, ο, δ ά ε δ ά ε δ άρκε δευτερολέπτων, που πε άφε από τον άρρωστο σαν ά ή σαν ηλε ρεύμα, ε από εκδηλώσε του πόνου που καθορίζουν τη δ άγνωση νευ του δύμου. Σ ή δ ωσ ή βοήθε προσφέρε στον η σαφή ε ση του πόνου. Εντο πίζε στην κατανομή ε ή πε σσοτέρων κλάδων του δύμου, αφορά την κροταφογναθ ή άρθρωση, εκδηλώνε στην οσφύ; Όταν ο πόνο προκαλε από κάπο ε ολή βλάβη, δεν τίθε θέμα δ ω σ ού προβ σμού. Όταν όμω πρόκε εν τώ βάθε βλάβη, σω ών ή σ ών δομών, τότε η ή αξ ολόγηση δυσχεραίνε εδώ, η βή ε ση του πόνου κρίνε δ ερα σημα ή. Ο πόνο από ένα σπλάγχνο χαρακτηρίζε από δ άχυτη ε ση λόγω σχε ή πτω χε σε νευ έ απολήξε αλλά λόγω έλλε ψ εξο είωσ του σθ ού φλο ού από παρόμο εμπε, στο παρελθόν. Πέραν τούτου, ο αναφο πόνο, που αναφέρε σε κάπο συγκε ένη ε φάνε του δέρματο ενώ προέρχε από όργανα που βρίσκο στο βάθο, υποχρεώνε τον να ανατρέξε σ νευροφυσ ολο έ έ εκείνε συσχετίσε που θα ε σχύσουν τα δ ωσ ά πε θώ. Έτσ, σ έναν υπογασ, ξ φοε δή πόνο, εξυπακούε η δ ερεύ νηση όλων εκείνων των δομών που εννευρού από το Θ6 μέ το Θ8 νευρο, δηλαδή τον ο σοφάγο, τον στόμαχο, το δωδεκαδάκτυλο, το πάγκρε, τα χοληφόρα ανώτερε ο σθοπε οναϊκέ δομέ, όπω του εν τώ βάθε στού στην πε οχή αυτή. Ο εκλυ οί παράγοντε του πόνου, καθώ ο παράγοντε που ανακουφίζουν, ε δ ερα δ ω σ ά σημεία, παρέχουν σ ά στο εία πάνω στον σμό εμφά σή του. Ο πόνο, που εμφανίζε με έ ώρε μετά τα γεύματα ανακουφίζε με τη λήψη τροφή, υποδηλώνε το ερε θ σ αποτέλεσμα του οξέο στον στόμαχο το δωδεκαδάκτυλο. Πόνο, που εκλύε ή απαλείφε με ο σμένε ήσε ή θέσε του σώματο, συνήθω οφείλε σε παθήσε δομών, όπω τα οστά, ο μύε ή ο σύνδεσμο. Πόνο, που εμφανίζε μετά λίγα λεπτά οποίησ υποχωρεί, σχεδόν αμέσω, με την ανάπαυση, υποδε ύε τον θανό σμό πρόκλησή του, αγγε ή νευ. Πόνο, που ε δε ώνε ή τροποπο ε με ερεθ σμό του δέ το, κατευθύνε τη δ ωσ ή σκέψη σε πάθηση που αφορά την σθ ή οδό, στο Πε φε ή το Κε Νευ Σύστημα. Ακόμη, πόνο που ε ε νε με το βήχα, το φτά σα την τάση, ε συνήθω ή προέλευσ ή προέρχε από τον συνδε στό. Ε φανερό πω η ανίχνευση των παραγόντων, που εκλύουν ή ανακουφίζουν τον πόνο, ε σχύουν σ ά τον δ ωσ προσανατο σμό του ού. Από την άλλη όμω, ε προφανέ, να προσδ ορίσε κανε την ανατο ή θέση του σμού του πόνου, πρέπε να συνδυάσε όλα τα στο εία που αφορούν την ε ση, την πο, του εκλυ ού παράγοντε, καθώ του παρά γοντε που οδηγούν στην ύφεση. Επαναλαμβάνουμε ο πόνο, ω υποκε ε ή εκδήλωση που ε σύμπτωμα παρατηρή σ ο μετρήσ ο, ε άλλοτε ά δ ωσ κή αξ. Η ακρίβε των στο είων όμω, που μπο ρεί να συγκεντρώσε ο, εξαρτά από την του ίδ ου να σχεδ άσε το κατάλ ληλο ερωτηματο ο, οπωσδήποτε όμω από την δυνατότητα του πάσχοντο να εκφράσε κατάλληλα το πρόβλημά του, τον πόνο. Ο σμένο ερευνητέ έχουν χαρακτηρίσε τον πόνο ω την υποκε ε ή, ενσυνείδητη έκφραση ε ερε θίσματο που προκαλεί αντανακλασ άμυ ή φυγή. Από την άλλη, στην καθημε ή ή πράξη, εύκολα δ στώνε κανε ο πόνο ε το ο 14

17 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 Τσονίδης Νευραλγία γλωσσοφαρυ ού Μεθε ή νευραλγία Οξεία οκο δα Σφηνοε δή ηθμοε δή κο δα Πόνο κροταφογναθ ή άρθρωσ Κακοήθ ή υπέρταση Β. ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΘΩΡΑΚΑ Υποξία του μυοκαρδίου Ερεθ σ ορογόνων υμένων αρθρώσεων Ρήξη στών Εικ. 1. Πίεση της V εγκεφαλικής συζυγίας από την AICA inferior cerebelar πρόσθια κάτω παρεγκεφαλιδική αρτηρία, που προκαλεί νευραλγία του τριδύμου. συνηθ σμένο ενόχλημα που οδηγεί τον άρρωστο στον. Ο τελευταίο, αναλύο το ενόχλημα του αρρώστου σωστά με κατάλληλε έ συσχε τίσε, θα οδηγηθεί στη δ άγνωση πάθησ θα ε ε ήσε τη θεραπεία του αρρώστου την ανακούφ ση από τον πόνο, είτε πρόκε ένα απλό πόνο, εμπε του οποίου έχουν όλα τα υ ή άτομα, είτε πρόκε τον παθολο πόνο πάθησ. Στη συνέχε, καταχωρού, ε ά, ο παθήσε εκείνε που συμπε βάνουν το δυσάρε στο αίσθημα του πόνου στη συμπτωματολογία του. Α. ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Ενδο ή υπέρταση Πονοκέφαλο από τάση Η Αγγε οί πονοκέφαλο Πονοκέφαλο τού Κροταφ ή δα Νεοπλάσματα εγκεφάλου Αγγείωμα Ανεύρυσμα Μετατραυ πονοκέφαλο Νευραλγία δύμου (ε. 1) Προσωπαλγία Γ. ΠΟΝΟΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Πόνο κο ή προέλευσ Τοιχωματική φλεγμονή του περιτοναίου Μηχανική απόφραξη κοίλου σπλάγχνου Αγγειακές διαταραχές Κοιλιακό τοίχωμα Αναφερόμενο πόνο εξωκο ή προέλευσ Θώρακας Σπονδυλική Στήλη Γε ά όργανα Μεταβο ά Εξωγενή Ενδογενή Νευρογενή Οργανικά Λειτουργικά Δ. ΧΑΜΗΛΗ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ Συγγενε ανωμαλίε τή Ο.Μ.Σ.Σ. Τραύμα Αρθ δα Νεοπλασ έ, φλεγμονώδε, μεταβο έ παθήσε Αναφερόμενο πόνο σ ή προέλευσ Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο.Μ.Σ.Σ. Ε. ΠΟΝΟΣ ΣΤΟΝ ΑΥΧΕΝΑ ΚΑΙ ΤΟΝ ΩΜΟ Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου Α.Μ.Σ.Σ. Μεταστάσε Κακώσε Αρθ δα Τενο δα Στ. ΠΟΝΟΣ ΤΩΝ ΑΚΡΩΝ Επώδυνε δε έ παθήσε Μυοσκελε έ παθήσε Οξεία ή απόφραξη Χ ή απόφραξη Αγγε ο έ δ έ 15

18 Tsonidis Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 Φλεβ ή θρόμβωση Λεμφοίδημα Σύνδρομο θω ή εξόδου Νευρογενή Τραύμα ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ (ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΗ ΦΑΡ- ΜΑΚΕΥΤΙΚΗ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Πο ε ε ο δυνατότητε του ού σήμερα, να ετωπίσε τον πόνο συ ά, το ο συνη θ σμένο ίσω ενόχλημα που οδηγεί τον άρρωστο σ αυτόν; Είτε πρόκε τον αποκαλούμενο καλοήθη πόνο, είτε πρόκε τον έντονο ο κακοήθη πόνο, πο ε ε ο συ έ θεραπευ έ ε λογέ του ού πού αυτέ εξαντλού ; Ο προβ σμοί αυτοί, που αναμφίβολα απα σχολούν τον θεράποντα στην καθ ημέρα ή πράξη, θα απασχολήσουν στη σύντομη αναφορά που ακολουθεί. Οπωσδήποτε, το ο δ δεδο μένο μέσο την ανακούφ ση του πόνου ε τα φά μακα, τα οποία, στην ή ετώ σ του άλγου, δ βαθμίζο : 1 Στα μη ο οε δή ά 2 Σε συνδυασμού φαρμάκων 3 Στα ο οε δή ά. Όμω, την ε υχή ε ογή του φαρμακευ ού σχήματο, θα πρέπε πρώτα να ε θεί σωστά αυ ο ίδ ο ο πόνο. Όπω ε γνωστό, ο πόνο προέρ χε από ερεθ σμό ε δ ών υποδοχέων, που βρίσκο στα πε φε ά όργανα. Ο υποδοχε αυτοί ε υψηλή εξε δίκευσ ελεύθερε απολήξε νεύρου, που απαντούν στη νύξη, τον ερεθ σμό, τη σύνθ ψη ή ακραίε τροποπο ήσε θερμοκρασ του δέρματο. Έτσ, δ άφορε ε ε δυνατόν είτε να προκαλέσουν την εκφ ση των υποδοχέων αυτών, είτε να παρενοχλήσουν δομέ που άγουν παρα γόμενε ώσε, με συνέπε τη γένεση του πόνου. Στον οξύ πόνο ( οσφυ, αρθ, τον πόνο από κατάγματα), τη λύση θα δώσε, βέβ, η ολο ή θεραπεία. Όμω, μέ ότου αυτή ε τευχθεί, θα βοηθήσουμε τον άρρωστο με την χορή γηση ή ων ών. Εδώ, έχουν θέση τα μη ο οε δή ά, δηλαδή τα σ υ ά παρά γωγα, τα παράγωγα πυραζο, οφ δ άφορα άλλα παράγωγα, όπω η δομεθακίνη ή το μεφ οξύ. Η δράση του ε γνωστή. Εμποδίζουν αλγογόνε ουσίε συνθή κε όπω η μεταβολή τού ph, η αύξηση συγκέ ντρωσ των ων K+, ο σ έ ορμόνε, σεροτο νίνη, σταμίνη, ο σμένα πολυπεπτίδ, βραδυ κ.λπ., να δράσουν σ απολήξε, στην πε φέρε, με αποτέλεσμα την αναλγησία. Η αποτελεσ τητά του κρίνε οπο ή στον συμπτωμα πόνο βεβαίω, ά, θα πρέπε να χορηγη θούν τα ασθενέστερα ά, που θα στερού σοβαρών ανε θύμητων ενεργε ών, εφόσον αυτά αποδε θούν ανεπαρκή, τότε η ε ογή μπορεί να στραφεί σε πλέον σχυρά φάρμακα, πάντοτε αυτή κατηγο. Στον χρόνιο πόνο, ο θεραπευ προσανατο σ του ού ε δ φορε. Στου νευ κού ή ού πόνου, τα μη ο οε δή ά, δεν ε φέρουν ά ανακούφ ση από μόνα του. Απε, κρίνε απαραίτητη η χορήγηση συνδυ σμού φαρμάκων, όπω συνδυασμού ε κού με ένα ψυχοτρόπο φάρμακο, που θα τροποπο ή σε την ψυ ή αντίδραση του αρρώστου στον πόνο, ε σχύο, κατ αυτό τον τρόπο, την πε φε ή δράση του ού ή με τη χορήγηση φαρμά κων που, ελαττώνο τον ουδό δ εγέρσεω, απευ σθητοπο ούν το νεύρο από τη δεδομένη επίδραση. Έτσ, η δ επάμη, η κλοναζεπάμη, τα θ ά φάρμακα, τέλο, η καρβαμαζεπάμη η δ φ υλυδαντοΐνη έχουν τη θέση του στην ε τώ ση του καλοήθου ο ού πόνου. Ο πόνο από κακοήθη νεοπλάσματα ε ένα από τα πλέον δύσκολα προβλήματα θεραπευ ή. Γ την πρόκλησή του, ευθύνε η ή αντίδραση των ών, ευαίσθητων στον πόνο ών, των γύρω στών, που το νεόπλασμα έζε. Έτσ, όταν αναπτύσ σε σε στού με ή ελασ δ σ τητα, όπω στο δέρμα, δεν προκαλε πόνο. Όταν όμω αναπτύσσε σε στού με πε ο σμένη νότητα δ άτασ, τότε προκαλεί τον αφόρητο κακο ήθη πόνο. Μεταστάσε οσ έ, όταν έχε δ θηθεί το πε στεο, στη σπονδυ ή στήλη ή στον ο σθοπε οναϊκού χώρο ή έσε νεύρων ή ών σε γε το οστούν, δίδουν γένεση στον κακοήθη πόνο. Βέβ, η αντίδραση του αρρώστου στον πόνο επηρε άζε από τη συνοδό νεοπλασ ή καχεξία το φόβο. Ο κακοήθ πόνο χρε άζε ένα σωστό θεραπευ προ σμό, που θα πε βά νε την ετώ ση του κακοήθου νεοπλάσμα το, αποτελεσ ή ή αγωγή γε ή ή υποστή ξη του αρρώστου. Συχνά, ο πόνο υποχωρεί, καθώ επηρεάζε η πάθηση με τη χημε οθεραπεία, την οθεραπεία ή ορμο έ τρο ποπο ήσε σ πε ώσε καρκίνου του μαστού ή του προστάτη. Ο συνδυασ ών με κάπο ο ηρε σ ή κατασ ε σχύε σ ά την ε υχία φαρμακευ ή θεραπε. Η χορήγηση 16

19 Οδοντοστοματολογικά Νέα, Τόμος 11, Νο 1, 2 Τσονίδης κού σε συνδυασμό με δ επάμη, φαίνε πω έχε οπο αποτέλεσμα. Επίσ, τα θ ά, τα μυοχαλαρω ά, τα σπασμολυ ά φάρμακα, έχουν αυτά τη θέση του στα χρησ οπο ούμενα φαρμακευ ά σχήματα, όπου βέβ συντρέχουν ο ανάλογε ενδείξε. Τε ά, όμω, στα δ άφορα αυτά σχήματα αρχίζε, κάποτε, η πρόσ ξη των ο ο ε δών ών μορφ των παραγώ γων που δρουν στο Κ.Ν.Σ. μέσω ε δ ών υποδο χέων. Η ή του ενέργε αποτελεί την ο σ ή του δράση. Επηρεάζουν οπο ονδήποτε πόνο σε έ δόσε, που δεν δ άσσουν την αναπνοή, την κυκλο φορία ή το επίπεδο συνε δήσεω, αλλά το τίμημα χρησ οποίησή του ε υψηλό. Η εξάρτηση, που συνεπάγε η χρήση του ο εθ σ, που εμφα νίζε μεταξύ τή 2 3 εβδομάδ, κρίνο άλυτα προβλήματα. Εδώ, χρε άζε δ ερα προ σε προ σ, δ ε δυνατόν να ξεπεραστεί η επίδραση των ο οε δών ών σε αρρώστου που υπερβαίνουν τον αναμενόμενο χρόνο ε βίωσ, οπότε, πέρα από τον εθ σμό, θα έρθουμε έτωπο με τον ανεξέλεγκτο πόνο. Γ όλε αυτέ σε έ των πε σ ών, παράλ ληλα με την εφαρμογή καθαρά φαρμακευ ή θεραπε, υπάρχουν δυνατότητε να χρησ οπο ή σουμε τα ίδ ή παρόμο φάρμακα, με δ φορε ού τρόπου. Σ πε ώσε αυτέ, χορηγού το ά σθ ά είτε με την έννο το ή εφαρμο γή, είτε με την έννο των πε φε ών κε ών αποκλε σμών, δηλαδή τών δ θήσεων νεύρων ή ών, των στελε ων ή των πε ο ών αποκλε σμών των αποκλε σμών πλεγμάτων. Η έγχυση των το ών σθ ών με προηγούμενε μεθόδου κατα στέλλε τον πόνο. Με το το σθ δ πτε η δρασ των ών A C έτσ, δίνε η ευ σ ίνε A να τροποπο ήσουν την ενεργοποίηση στη ζώνη ε σόδου των ο σθίων κερά των. Όμω, η επίδραση του σθ ού ε παρο δ ή, με συνέπε την επανεμφά ση του πόνου. Στον κακοήθη πόνο δ ερα, σε πολύ λίγε πε πτώσε χρησ οπο ού τα το ά σθ ά. Εδώ, εφαρμόζε μόνο η τοποθέτηση καθετήρα στον ε σκληρίδ ο χώρο η δ αυτού χορήγηση δ ύ το το ού σθ ού σε ή συγκέντρωση ( δοκαΐνη 0,2 0,5% ή βου βακαΐνη 0,1 0,15%). Συγκε ένα, η επίτευξη πε ο ή σθη σ μπορεί να γίνε με ενδο χορήγηση του φαρμάκου στον υπαραχνοε δή χώρο, οπότε επηρεά ζε έ θ ών, ή με ε σκληρίδ έγχυση στην οσφυϊκή ή την εροκοκκυ ή πε οχή, αλλά σε ψηλότερε θέσε, τη θω ή αυχε ή μοίρα. Δύο έω πέντε ε σκληρίδ ε εγχύσε ε το ού σθ ού, σε συνδυασμό με ένα φλεγμονώδη παράγοντα, δίνουν οπο αποτέλεσμα σε πόνου από καλοήθη. Εδώ, πέρα από τη δράση του σθ ού, συμβάλλουν, στο θεραπευ απο τέλεσμα, η απο δ ή δράση δεξαμεθα στα νεύρα του πε βάλλοντε στού αυτή η ίδ η έγχυση του φαρμάκου, που ε υγχάνε τη ή λύση των συμφύσεων στον ε σκληρίδ ο χώρο. Πε ο ή σθησία μπορούμε να ε ύχουμε ακόμα με τη δ ήθηση των μεσοπλευρίων νεύρων ή με τη δ ήθηση του β ονίου πλέγματο. Στο σημείο αυτό, θα έπρεπε να κάνουμε πολύ σύντομη αναφορά στην ενδοφλέβ έγχυση δοκαΐ, η οποία, σε δόση 5 /Κ mg/κ ΒΣ, δ ε δ ε δίνε εξ εξ εξ ρε ά αποτέλεσμα σε κε ού νευ ού πόνου ή, κατ άλλου, σε πε φε ή προ έλευσ άλγο. θανόν η δράση να προσομο άζε με την υθ ή, με την έννο αποσύνδε σ ε ανωμάλου νευ ού κυκλώματο ώσεων. Στη β β ογραφία, αναφέρε δ άρκε ή δρά σ από 3 20 ημέρε. Όμω, ε προφανέ τα το ά σθ ά δεν επαρκούν την αποτελεσ ή καταστολή του κακοήθου πόνου. Γ την ετώ ση αυτών των αρρώστων, θα πρέπε να χρησ οπο θούν άλλε φαρμακευ έ ουσίε, έ να προκαλέσουν τουλά στον παρατεταμένη δ οπή των νευ ών οδών μεταφορά του πόνου, αν. Γ το σκοπό αυτό, με προηγούμενε τε έ, γίνε έγχυση των αποκαλουμένων νευρολυ ών ουσ ών: θυ ή αλκο, φ χλωροκρε. Ο ουσίε αυτέ, όταν έρθουν σε επαφή με τα νευ ά κύτταρα, τα καταστρέφουν, με αποτέλεσμα τη απάλε ψη από τον πόνο. Βέβ, δεν συμβαί νε το ίδ ο όταν ο ουσίε αυτέ εγχέο σε πε φε κέ νευ έ ίνε, που, καθώ ε γνωστό, έχουν την να αναγεννώ, με συνέπε την επανε φά ση του πόνου. Στη συνέχε, όταν ο τε έ που αναφέρθηκαν προηγουμένω αποδε θούν ανεπαρκε στην κατα στολή του κακοήθου πόνου, θα αναζητηθούν νέε τε έ χορήγησ ο οε δών ών, τέτο ε που να αυξάνουν αποτελεσ ά τη δράση των ο ο ών πε δίων του εγκεφάλου, των ενδορφ ών. Σε χρήση, βρίσκο δύο μέθοδο : α Η συνεχή ενδο β Η ενδοκο ή έγχυση μέσω δεξαμενή, που συνδέε με καθετήρα στο κο σύστημα του εγκεφάλου. 17

20 Tsonidis Odontostomatologic News, Volume 11, No 1, 2 Με την τελευταία, η χορήγηση μορφ ε εξ ε ά αποτελεσ ή στην ανακούφ ση από τον πόνο, σε πολύ ερε δόσε από αυτέ ενδο φλέβ χορήγησ (εφάπαξ δόση 0,25 έω 0,50 mg, το 24ωρο), με την τε ή αυτή το φάρμακο ε σάγε κατευθείαν στο Κ.Ν.Σ. έρχε σε άμεση επαφή με του υποδοχε ο ούχων, ε φέρο τον ταχύ πλήρη αποκλε σμό του. Η δεξαμενή αυτή τοποθετε υποδ, με δεξ ά μετω οα νάτρηση, υπό το ή σθησία. Η μέθοδο εφαρμόζε : 1) Στον αφόρητο πόνο, που δεν υποχωρεί με προηγούμενε θεραπευ έ προσπάθε ε. 2) Όταν υπάρχουν εκτεταμένα νεοπλάσματα με ή χω μεταστάσε. 3) Σε τε ά στάδ νόσου, 4) Σε ε βίωση που δεν ξεπερνά του 6 μήνε. Κλείνουμε την αναφορά στη συ ή μετώ ση του πόνου με ε ή καταχώ ση δύο ακόμη μεθόδων που εφαρμόζο σήμερα: 1) Τον βελο σμό 2) Τον δ δε ηλε ερεθ σμό. Ο βελονισμός, η παραδοσ ή αυτή θεραπευ ή μέθοδο από την Κίνα, έχε θέση στην ετώ ση του πόνου. Δ ουμε δύο είδη βελο σμού: 1) Τον βελο σμό αναλγησία βραχε χρο κή δ άρκε, όπω σε επέμβαση. 2) Τον θεραπευ βελο σμό, που εφαρμόζε στον ο πόνο. Έχε δ στωθεί πω με τον βελο σμό αυξάνε, στο Κ.Ν.Σ., η πυκνότητα των ενδορφ ών, των πολυ πε δίων αυτών που αποκλείουν ο σμένου υποδο χε στον εγκέφαλο, με συνέπε την αναλγησία. Δρα κυρίω με την αύξηση δρασ των ών A, που συνεπάγε το κλείσ ο πύ. Η μέθοδο εφαρμόζε σε καλοήθε κακοήθε πόνου, όπω σε κεφαλαλγία,, οσφυαλγία, πόνου από σπονδυλαρθ δα, αρθραλγίε, νευραλγία δύ μου, πόνου ρευ ή οστεοαρθ δ, πόνου από αυχε σύνδρομο, δυσμηνόρρο, πλευρωδυνία. Μ άλλη μέθοδο, ανάλογη του βελο σμού, με ίδ ε σχεδόν ενδείξε εφαρμογή το ίδ ο θερα πευ πλάτο, ε ο διαδερμικός ηλεκτρικός ερεθισμός. Με την χρησ οποίηση ρεύματο χαμηλή έντασ, ερεθίζο νευ έ ίνε πε οχή του άλγου, είτε κορμοί νεύρων ή ο οπίσθ ε δέσμε του νω ου μυελού, με συνέπε εδώ, την αύξηση δρασ τών A ών, ώστε, κλείνο την πύλη ε σόδου του πόνου, το ερέθ σμα να μην πηγαί νε στο Κ.Ν.Σ. Βέβ, με μεθόδου που αναφέρθηκαν μέ εδώ, δεν λύνε το πρόβλημα ετώ σ του ου έντονου πόνου ο σ ά. Πέρα από αυτέ, αλλά πέρα από την χρήση νέων τε ών, όπω των ων δ εγερτών, που δ ουν την αγωγή του πόνου με συνεχή ηλε ά ερεθίσματα, τε ή που βρίσκε σε εξέ ξη, ανοίγε το φάσμα των νευ ροχε ου ών επεμβάσεων την πλέον δ κοπή των σθ ών οδών που άγουν τον πόνο. ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Ο κακοήθ πόνο χρε άζε ένα σωστό θερα πευ προ σμό, που θα πε βάνε την ετώ ση του κακοήθου νεοπλάσματο, απο τελεσ ή ή αγωγή γε ή ή υποστή ξη του αρρώστου. Συχνά, ο πόνο υποχω ρεί καθώ επηρεάζε η πάθηση με τη χημε οθερα πεία, την οθεραπεία ή ορμο έ τροποπο ήσε, σ πε ώσε καρκίνου του μαστού ή του προστάτη. Τα ά, μόνα του ή σε συνδυασμό με ηρε σ ά, τα μυοχαλαρω ά, τα σπασμολυ ά, τα ο οε δή ά, ανεξάρτητα από τον τρόπο χορή γησή του, έχουν συγκε ένα πε θώ που κάποτε εξαντλού. Πέρα από αυτά, αλλά πέρα από τη χρήση σχε ά νέων τε ών, όπω των ων δ εγερτών, που δ ουν την αγωγή του πόνου με συνεχή ηλε ά ερεθίσματα, ανοίγε το φάσμα των νευροχε ου ών επεμβάσεων, την πλέον δ οπή των σθ ών οδών που άγουν τον πόνο. Στα τέλη του περασμένου ώνα, έ ρήσε αλλά πε έ μελέτε οδήγησαν στη δ στωση πω έ ετερόπλευρε βλάβε στο νω ο μυελό, έχουν ω αποτέλεσμα την δ οπή των ερεθ σμάτων του πόνου από το αντίπλευρο ο του σώματο, κάτω από το επίπεδο βλάβ. Το 1886, ο δ ώ ε δηλώνε δ ώ ε ω πω ω ε ε ε σχεδόν σ εδ σ εδ βέβ ο βέβ ο βέβ ο το προσθ οπλά ο δεμά ο αποτελεί την οδό του πόνου. Ο παρατηρήσε αυτέ οδήγησαν τον σ στη σ έψ σκέψη ω πω μία οσθ ο ά προσθ οπλά δ ο ή δ ο ή στο νω ο μυελό θα μπορούσε να ε θεραπευ ά ωφέ. Το 1911, ο M, M, συ ε ά συνεργά συ ε ά του ου ου τελευταίου, ε ευ ου, ε ευ ου, ε ε ε χε εί την πρώτη χορδοτομή. Ο,, ο το ο 1920, ο ο τοπο ο ο θετεί τη μέθοδο σε πε σσότερο σταθερή βάση, προσθέτο κάπο ε τε έ λεπτομέρε ε. Από τότε, η προσθ οπλά χορδοτομή έχε καταστεί αναγνω σμένη πολύ επέμβαση ο χε ου γοί έχουν δ ερευνήσε δυνατότητε επέκτασ των ορίων των επεμβάσεων αυτών σε ακόμη υψηλότερα 18