ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ. «Ανακυκλω - ΖΩ»

Transcript

1 (φωτογραφία) «Δίκτυο Τοπικών Φορέων για την Δημιουργία Απασχόλησης ευπαθών κοινωνικών ομάδων στο τομέα της ανακύκλωσης» Έργο ΤΟΠΕΚΟ: «Ανακυκλω - ΖΩ» Συντονισμός Διαχείριση: BEE GROUP ΑΕ Παλαιολόγου 19, Λάρισα Τηλ ,Fax: , info@bee.gr ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΩΦΕΛΟΥΜΕΝΩΝ «Ανακυκλω - ΖΩ» ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ Το ερωτηματολόγιο αυτό είναι εμπιστευτικό και αποτελεί μέρος της αξιολόγησης του προγράμματος. Η επεξεργασία των στοιχείων του θα συνεισφέρει στην καλύτερη οργάνωση του προγράμματος και στην προσαρμογή του περιεχομένου του στις ανάγκες των εκπαιδευομένων. Οι πληροφορίες που περιέχει το ερωτηματολόγιο είναι εμπιστευτικές, αφού πρόσβαση σ αυτές θα έχουν μόνο άτομα που συμμετέχουν στη διαδικασία της επιλογής. Ονομ/νυμο υποψηφίου: 1. Α.Φ.Μ. : Δ.Ο.Υ: 2. Αριθμ. Δελτ. Ταυτοτ : ή Άδεια Παραμονής : 3. Επώνυμο : 4. Όνομα : 5. Όνομα πατρός : 6. Όνομα μητέρας : 7. ΕΚΟ : ΝΑΙ ΟΧΙ 8. Ημ. γέννησης (ηη/μμ/έτος) : 9. Τόπος Γέννησης : ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ: 10. Αριθμ. Κάρτας ΟΑΕΔ α/α: Ημερομηνία έκδοσης: Σύνολο μηνών ανεργίας Τελευταία ημερομηνία θεώρησης: 11. Οικογενειακή Κατάσταση ΕΓΓΑΜΟΣ/Η AΓΑΜΟΣ/Η Αριθμός παιδιών 12. ΦΥΛΟ ΓΥΝΑΙΚΑ ΑΝΔΡΑΣ ΥΠΗΡΕΤΗΣΕ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 13. Διεύθυνση : Τ.Κ. : 14. Διαμονή (πόλη) : 15. Δήμος : 16. Τηλέφωνο : 17. Κινητό τηλέφωνο : 18. Αρ. Μητρώου ΙΚΑ : 19. ΑΜΚΑ : 20. Παίρνετε επίδομα ανεργίας από τον ΟΑΕΔ; Ναι Όχι (Σημείωση: Στην περίπτωση επιλογή σας για την παρακολούθηση του προγράμματος και εφόσον εισπράττετε επίδομα ανεργίας, θα πρέπει, προκειμένου να δικαιούστε εκπαιδευτικού επιδόματος, να μας προσκομίσετε κατά την έναρξη του προγράμματος έγγραφο αναστολής της επιδότησής σας από τον ΟΑΕΔ)

2 21. Ωφελούμενοι βάσει προκήρυξης Αν ΝΑΙ σημειώστε Χ Μακροχρόνια άνεργοι άνω των 45 ετών με χαμηλά τυπικά προσόντα Αρχηγοί μονογονεϊκών οικογενειών Άτομα ευρισκόμενα σε κατάσταση φτώχειας/απειλούμενα από φτώχεια Μετανάστες (από χώρες μη μέλη της ΕΕ), Παλιννοστούντες, Πρόσφυγες Άτομα με θρησκευτικές και πολιτισμικές ιδιαιτερότητες Ρομά Άλλη κατηγορία ΕΚΟ στην οποία ανήκετε (παρακαλώ διευκρινίστε σε ποια συμφώνα με τον πίνακα της τελευταίας σελίδας σημεία 5 έως 14 ) 22. Εκπαιδευτικό επίπεδο ΔΗΜΟΤΙΚΟ / ΓΥΜΝΑΣΙΟ:... Έτος:... ΛΥΚΕΙΟ Κατεύθυνση:... Έτος:... ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Ειδικότητα:... Έτος:... Ι.Ε.Κ Ειδικότητα:... Έτος:... Α.Ε.Ι.-Α.Τ.Ε.Ι. Σχολή - Ειδικότητα:... Έτος:... ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ Τίτλος Ειδικότητα Έτος: Άλλη εκπαίδευση που έχει λάβει ο/η υποψήφιος/α: (παρακαλούμε σημειώστε τον φορέα και το αντικείμενο της εκπαίδευσης) Φορέας Αντικείμενο Εκπ/σης-Ειδικότητα Έτος 24. Γνώση Ξένων Γλωσσών: ΝΑΙ ΟΧΙ ΞΕΝΗ ΓΛΩΣΣΑ ΠΤΥΧΙΟ (αναφέρατε) Αγγλικά ΓΝΩΣΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Πολύ Καλό Μέτριο Χαμηλό Άλλο. 25. Γνώσεις Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Η/Υ): ΝΑΙ ΟΧΙ Πιστοποίηση: ΝΑΙ ΟΧΙ Πιστοποιητικό: Επαγγελματική Ειδικότητα α)... β) Έχετε εργαστεί στο παρελθόν ; ΝΑΙ ΟΧΙ Αν ΝΑΙ, σημειώστε όλες τις θέσεις εργασίας που έχετε απασχοληθεί ξεκινώντας από την πιο πρόσφατη (σημειώστε και την άτυπη απασχόληση) Ειδικότητα/Θέση εργασίας Επιχείρηση (αναφέρατε δραστηριότητα) Χρονική περίοδος Λόγος διακοπής Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, βεβαιώνω την ακρίβεια των ανωτέρω αναφερομένων στοιχείων. Δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι για τη συλλογή και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδομένων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα». Πόλη /Ημερομηνία:..,.../.../ 2012 Υπογραφή

3 Συνημμένα γενικά Δικαιολογητικά που συνοδεύουν την Αίτηση : 1. Αντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (φωτοτυπία) 2. Κάρτα Ανεργίας ΟΑΕΔ (φωτοτυπία) ή Αντίγραφο βεβαίωσης εγγραφής σε ειδικό κατάλογο του ΟΑΕΔ, εκτός Μητρώου ανεργίας 3. Πιστοποιητικά Σπουδών 4. Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης (προαιρετικά, όπου απαιτείται) 5. Βεβαίωση Προϋπηρεσίας ή Επαγγελματικής Εμπειρίας στον τομέα της ανακύκλωσης (εάν υπάρχει) 6. Βεβαίωση μόνιμης κατοικίας (Υπεύθυνη δήλωση του αιτούντος που να βεβαιώνει τον τόπο κατοικίας του αιτούντος, ή φωτοτυπία λογαριασμού, ηλεκτρισμού, ή τηλεφωνίας, ή ύδρευσης στο όνομα του αιτούντος) 7. Πιστοποιητικό ή άλλο Νόμιμο Έγγραφο που να αποδεικνύει ότι ο Ωφελούμενος ανήκει σε κατηγορία Ε.Κ.Ο., σύμφωνα με τον πίνακα που ακολουθεί «Απαιτούμενα Δικαιολογητικά ανά κατηγορία ΕΚΟ». Παρακαλούμε ανάλογα με την κατηγορία ΕΚΟ στην οποία ανήκετε (αριστερή στήλη), να προσκομιστεί το αντίστοιχο δικαιολογητικό που αναγράφεται (στη δεξιά στήλη) Κατηγορία ΕΚΟ 1. Μακροχρόνια άνεργοι άνω των 45 ετών με χαμηλά τυπικά προσόντα 2. Αρχηγοί μονογονεϊκών οικογενειών 3. Άτομα ευρισκόμενα σε κατάσταση φτώχειας/απειλούμενα από φτώχεια 4. Μετανάστες (από χώρες μη μέλη της ΕΕ), Παλιννοστούντες, Πρόσφυγες 5. Άτομα με αναπηρία (νοητική υστέρηση, με προβλήματα αισθητήριων οργάνων, με ψυχική αναπηρία κ.ο.κ) 6. Γυναίκες / Άντρες Θύματα Trafficking Απαιτούμενα Δικαιολογητικά ΕΚΟ Συνεχόμενη Ανεργία περισσότερο από 12 μήνες. Κάρτα Ανεργίας ΟΑΕΔ (φωτοτυπία) Πιστοποιητικό Οικογενειακής Κατάστασης / Δικαστική απόφαση ή προσωρινή διαταγή Επιμέλειας Ανήλικου τέκνου Ετήσιο εισόδημα χαμηλότερο από το κατ έτος εκάστοτε εκτιμώμενο όριο της φτώχειας στην Ελλάδα, σύμφωνα με την Ελληνική Στατιστική Αρχή (ΕΛ.ΣΤΑΤ.). Το σημερινό όριο φτώχειας ανέρχεται στο ετήσιο ποσό των ανά άτομο και σε για νοικοκυριά με δύο ενήλικες και δύο εξαρτώμενα παιδιά ηλικίας κάτω των 14 ετών Απαιτείται η προσκόμιση εκκαθαριστικού εφορίας ή υπεύθυνη δήλωση από την εφορία ότι δεν υποχρεούται να υποβάλει φορολογική δήλωση λόγω χαμηλού εισοδήματος. Σε περίπτωση απορίας, ο ενδιαφερόμενος υποχρεούται να προσκομίσει το βιβλιάριο απορίας (πρόνοιας). Μετανάστες προερχόμενοι από χώρες εκτός της Ευρωπαϊκής Ζώνης των 27 κρατών μελών: Άδεια παραμονής σε ισχύ. Πρόσφυγες: Προσκόμιση απόφασης αναφορικά με την αναγνωρισμένη προσφυγική ιδιότητα. Παλιννοστούντες: Ελληνική ταυτότητα ή άλλη βεβαίωση από αρμόδια αρχή που έχει αποφανθεί για την ελληνική ιθαγένεια του ατόμου και προέρχονται από μακρόχρονη παραμονή σε χώρα εκτός Ελλάδος (κυρίως από την πρώην ΕΣΣΔ ή άλλη ανατολική χώρα). Απόφαση του αρμοδίου οργάνου του Ι.Κ.Α., με την οποία να πιστοποιείται το ποσοστό αναπηρίας τους, το οποίο απαραίτητα θα πρέπει να είναι 50% και άνω. Δεν γίνεται δεκτή Απόφαση του αρμοδίου οργάνου του ΙΚΑ, στην οποία αναφέρεται ότι το άτομο με Αναπηρία είναι «ανίκανο για κάθε βιοποριστική εργασία Απόφαση από την αρμόδια εισαγγελική αρχή που τους χαρακτηρίζει ως θύματα παράνομης διακίνησης και εμπορίας. 7. Άτομα με θρησκευτικές και πολιτισμικές ιδιαιτερότητες Άτομα με θρησκευτικές ιδιαιτερότητες νοούνται οι Έλληνες Μουσουλμάνοι που διαβιούν ως Έλληνες πολίτες εντός των γεωγραφικών ορίων της ελληνικής επικράτειας. Σχετική Βεβαίωση από Ληξιαρχείο Άτομα με πολιτισμικές ιδιαιτερότητες ROM νοούνται οι Έλληνες Τσιγγάνοι που διαβιούν ως Έλληνες πολίτες εντός των γεωγραφικών ορίων της ελληνικής επικράτειας. Προσκόμιση σχετικής Υπεύθυνης Δήλωσης 8. Αιτούντες άσυλο Αντίγραφο αίτησης για αναγνώριση προσφυγικής ιδιότητας και προσωρινής άδειας παραμονής και εργασίας

4 9. Αποφυλακισθέντες Αντίγραφο αποφυλακιστηρίου με χρονολογία αποφυλάκισης από και μετά. Είναι δυνατή η υπαγωγή στο πρόγραμμα των ατόμων που θα προσκομίσουν αποφυλακιστήριο από χώρες της Ε.Ε. Επιπλέον απαιτείται αντίγραφο εισηγητικής Έκθεσης της Κοινωνικής Υπηρεσίας ή του Δ/ντή του Σωφρονιστικού καταστήματος, ότι το άτομο έχει ανάγκη κοινωνικο-οικονομικής στήριξης και προτείνεται να ενταχθεί στο εν λόγω πρόγραμμα. Επισημαίνεται ότι: τα άτομα που θα υπαχθούν στο πρόγραμμα θα πρέπει να έχουν εκτίσει συνεχή φυλάκιση έξι (6) μηνών τουλάχιστον. 10. Πρώην χρήστες ουσιών Αντίγραφο αποδεικτικού απεξάρτησης / βεβαίωση από θεσμοθετημένο για το σκοπό αυτό Δημόσιο ή ιδιωτικό φορέα χωρών Ε.Ε, ολοκλήρωσης πρόγραμματος απεξάρτησης από εξαρτησιογόνες ουσίες από το 2006 και ότι βρίσκεται στο Στάδιο Κοινωνικής Επανένταξης 11. Οροθετικοί Αντίγραφο βεβαίωση από δημόσιο νοσηλευτικό ίδρυμα ή αρμόδιες υγειονομικές υπηρεσίες 12. Άστεγοι Αντίγραφο πιστοποιητικού κοινωνικού λειτουργού 13. Γυναίκες θύματα ενδοοικογενειακής βίας 14. Άτομα που υπόκεινται σε διακρίσεις λόγω σεξουαλικού προσανατολισμού ή/και λόγω ταυτότητας κοινωνικού φύλου. Απόφαση παραπομπής φιλοξενίας σε αναγνωρισμένες δομές υποστήριξης θυμάτων ενδοοικογενειακής βίας Υπεύθυνη Δήλωση ή αντίγραφο βεβαίωσης από σχετικό αναγνωρισμένο φορέα Η πράξη «Δημιουργία Απασχόλησης ευπαθών κοινωνικών ομάδων στον τομέα της ανακύκλωσης - Ανακυκλω- ΖΩ», υλοποιείται στο πλαίσιο της Δράσης 3: «Τοπικές δράσεις κοινωνικής ένταξης για ευάλωτες ομάδες» της Κατηγορίας Παρέμβασης 1: «Πρόληψη και αντιμετώπιση του κοινωνικού αποκλεισμού ευπαθών ομάδων του πληθυσμού» του Θεματικού Άξονα Προτεραιότητας 4: «Πλήρης ενσωμάτωση του συνόλου του ανθρώπινου δυναμικού σε μια κοινωνία ίσων ευκαιριών», του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού » που συγχρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (ΕΚΤ).

5 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ (1) : ΔΗΜΗΤΡΑ ΚΕΕ ΑΕ Ο Η Όνομα: Επώνυμο: Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 1.Τα φωτοαντίγραφα (ταυτότητας και/ ή διαβατήριο) και λοιπά δικαιολογητικά που επισυνάπτω είναι πιστά αντίγραφα των πρωτοτύπων. 2.Τα στοιχεία που δηλώνω στην παρούσα αίτηση συμμετοχής είναι αληθή (4) Ημερομηνία:... /... / 201 Ο Η Δηλ. (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.