Δυναμικές δοκιμασίες στην Ενδοκρινολογία

Transcript

1 Δυναμικές δοκιμασίες στην Ενδοκρινολογία Α. Βρυωνίδου Διευθύντρια Ενδοκρινολογικού Τμήματος, Νοσοκομείο Κοργιαλένειο - Μπενάκειο

2

3

4 Ενδοκρινής Κυκλοφορία Ιστοί-στόχοι αδένας (κύτταρο) Πυρήνας

5 (-) Υποθάλαμος (+) Παλίνδρομη Αλληλορύθμιση (-) Νευροϋπόφυση Αδενοϋπόφυση (+) Υποφυσιακή ορμόνη Περιφερικός Ενδοκρινής Αδένας ΟΡΜΟΝΗ

6 Υποθάλαμος ΤRH Αδενοϋπόφυση (+) TSH (-) Θυρεοειδής (περιφερικός αδένας) T3 + T4

7 TSH T4 ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ

8 Στάδια μηχανισμού διακυτταρικής επικοινωνίας στο Ενδοκρινικό Σύστημα σύνθεση ορμόνης έκκριση ορμόνης μεταφορά ορμόνης αναγνώριση ορμόνης μετάδοση του σήματος επέλευση βιολογικού αποτελέσματος βλάβη σε οποιοδήποτε στάδιο μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της λειτουργίας του Ενδοκρινικού Συστήματος

9 Αιτιοπαθογένεια των διαταραχών του Ενδοκρινικού συστήματος Ορμονική Υπερεπάρκεια Ορμονική Ανεπάρκεια Διαταραχές της ευαισθησίας των ιστών στη δράση της ορμόνης

10 Ορμονική Ανεπάρκεια Μη φυσιολογική παραγωγή ορμόνης Υπολειτουργία ενδοκρινούς αδένα Δευτεροπαθής ορμονική ανεπάρκεια Μειωμένη δράση ή ανταπόκριση στην ορμόνη

11 Ορμονική Υπερεπάρκεια Υπερλειτουργία ενδοκρινούς αδένα Δευτεροπαθής ορμονική υπερέκκριση Έκτοπη παραγωγή ορμόνης Εξωγενής λήψη ορμόνης Αυξημένη δράση ή ανταπόκριση στην ορμόνη

12 Εργαστηριακή Διερεύνηση των Διαταραχών του Ενδοκρινικού συστήματος Ορμονικός έλεγχος Βασικές τιμές Δυναμικές δοκιμασίες Μετά από καθετηριασμό Απεικονιστικός έλεγχος (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα, CT, MRI)

13 Δυναμικές Δοκιμασίες Ορισμός Η εργαστηριακές διαδικασίες ορμονικού ελέγχου ενός ενδοκρινούς αδένα ως προς την ανταπόκριση του σε ελεγχόμενη φυσική ή τεχνητή μεταβολή των συνθηκών λειτουργίας του Πότε χρησιμοποιούνται; Για τη διάγνωση και τη παρακολούθηση ενδοκρινικών νοσημάτων όταν οι μεταβολές των βασικών ορμονικών επιπέδων είναι ασαφείς ή οριακές για τον εντοπισμό της προέλευσης της ορμονικής παθολογίας (επίπεδο βλάβης)

14 ΑΙΤΙΕΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Α. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ 1. Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (Graves) 2. Τοξικό αδένωμα 3. Τοξική οζώδης βρογχοκήλη 4. Υποξεία θυρεοειδίτιδα 5. Λήψη θυροξίνης Β. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ 1. Αδένωμα υπόφυσης Γ. ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ TRH Γ Β TSH A T3, T4

15 Δυναμικές Δοκιμασίες Παλαιότερα, οι δυναμικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνταν συχνότερα αφού οι ανοσοχημικές μέθοδοι δεν είχαν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα ώστε να προσδιορίζουν χαμηλές συγκεντρώσεις ορμονών, ιδιαίτερα στις δοκιμασίες καταστολής.

16 Ness S & Young W, Endocrinol & Metab Clinics of NA 1997, 26:

17 Δυναμικές Δοκιμασίες Κατά τη διενέργεια αυτών απαιτείται: Παρακολούθηση από τον κλινικό ιατρό Συνεργασία κλινικού και εργαστηριακού (τεχνολόγου ή νοσηλευτή) ο οποίος πρέπει να είναι εκπαιδευμένος Εξασφάλιση των απαραίτητων συνθηκών για την διενέργεια της δοκιμασίας (ο ασθενής θα πρέπει να είναι πάντα νηστικός και σε ηρεμία, όχι κάπνισμα) Γνώση των πιθανών παρενεργειών ύστερα από την ενδοφλέβια χορήγηση της ουσίας πχ ναυτία κατά τη δοκιμασία TRH, πτώση της αρτηριακής πίεσης στη δοκιμασία κλονιδίνης, βαριά υπογλυκαιμία κατά τη δοκιμασία ινσουλίνης

18 ΕΙΔΗ ΔΥΝΑΜΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΡΥΘΜΙΣΗ Ορμον Ανεπάρκεια Ορμον Υπερεπάρκεια

19 Προβλήματα στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων των δυναμικών δοκιμασιών Ασάφεια αποτελεσμάτων «γκρίζες ζώνες» Βιολογική αλληλοεπικάλυψη των αξόνων Ασυμφωνία πρωτοκόλλων εφαρμογής Αναντιστοιχία αποτελέσματος και κλινικής εικόνας Διατομική διακύμανση της ανταπόκρισης Μεταβολή της ανταποκρισιμότητας στο χρόνο

20 Δυναμικές Δοκιμασίες Χρησιμοποιούνται ευρέως στη διερεύνηση των παθήσεων που αφορούν τον πρόσθιο και τον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης, τον υποθαλαμο υποφυσιακό - επινεφριδιακό (Υ-Υ-Ε) και τον υποθαλαμο υποφυσιακο γοναδικό (Υ-Υ-Γ) άξονα. Για τις παθήσεις του θυρεοειδούς αδένα, του παγκρέατος και των παραθυρεοειδών η διάγνωση μπορεί να γίνει συνήθως με τις βασικές ορμονικές μετρήσεις και σπάνια χρησιμοποιούνται πλέον δυναμικές δοκιμασίες.

21 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Χρησιμοποιούνται μόνο στη διάγνωση και παρακολούθηση του καλώς διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς (θηλώδες, θυλακιώδες & μυελοειδές)

22 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ΑΣΒΕΣΤΙΟ Ή ΠΕΝΤΑΓΑΣΤΡΙΝΗ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΣ 20mg/kg ΓΛΥΚΟΝΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΕ 1' Ή 0,5mg/kg ΠΕΝΤΑΓΑΣΤΡΙΝΗΣ ΣΕ 10'' ΛΗΨΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΓΙΑ ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΣΤΟΥΣ ΧΡΟΝΟΥΣ 0, 2, 5 & 10 ΛΕΠΤΩΝ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΥΠΟΨΙΑ ΜΥΕΛΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

23 Δοκιμασία διέγερσης καλσιτονίνης με πενταγαστρίνη ή ασβέστιο Stimulated calcitonin peak (ng/l) Clinical significance <10 Absence of C-cell disease >10 but <100 Indeterminate (probable false-positive result) >100 but <500 Probable C-cell hyperplasia >500 but <1,000 Probable medullary thyroid carcinoma >1,000 Medullary thyroid carcinoma Ψευδώς αυξημένη καλσιτονίνη (αλκοόλ, PPIs, XNA, ετερόφιλα αντισώματα ) Costante G et al 2009 Nat Clin Pract Endocrinol Metab

24 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ΑΝΑΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ TSH (Thyrogen) ΜΕΤΡΑΜΕ ΜΙΑ ΒΑΣΙΚΗ ΤΙΜΗ TG ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕ 0,9mg ΘΥΡΕΟΤΡΟΠΙΝΗΣ ΑΛΦΑ ΕΝΔΟΜΥΙΚΑ ΣΕ ΔΥΟ ΔΟΣΕΙΣ ΜΕ ΕΝΔΙΑΜΕΣΟ ΔΙΑΣΤΗΜΑ 24 ΩΡΩΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 72 ΩΡΕΣ ΑΠO ΤΗΝ ΔΕΥΤΕΡΗ ΕΝΕΣΗ ΜΕΤΡΑΜΕ ΠΑΛΙ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΗΣ TG ΣΤΟ ΑΙΜΑ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΛΩΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (ΘΗΛΩΔΕΣ Ή ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ)

25 ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ rhtsh Tg Tg <2ng/ml >2ng/ml ΥΦΕΣΗ ΕΜΜΟΝΗ

26 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΟΝΑΔΩΝ

27 Υ-Υ-Γ ΑΞΟΝΑΣ

28 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΟΝΑΔΩΝ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ΓΟΝΑΔΟΡΕΛΙΝΗ (GnRH) ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ 100μg ή 2,5 μg/kg GnRH i.v. bolus ΛΗΨΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΧΡΟΝΟΥΣ 0, 30, 60, 90 ΚΑΙ 120 ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ FSH & LH ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΟΝΑΔΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ (ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΡΩΙΜΗΣ Ή ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ ΗΒΗΣ, ΠΙΘΑΝΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΩΝ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΩΝ)

29 Η απάντηση ποικίλει ανάλογα με την ηλικία και το στάδιο της εφηβείας Σε ένα 20% των φυσιολογικών ατόμων δεν παρατηρείται απάντηση της FSH Φυσιολογική απάντηση LH = 3-10 πλασιασμός της βασικής τιμής Φυσιολογική απάντηση FSH = 1,5-3 πλασιασμός της βασικής τιμής

30 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΤΩΝ ΓΟΝΑΤΡΟΠΙΝΩΝ ΣΥΝΗΓΟΡΕΙ ΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΥΤΩΝ ΑΛΛΑ Η ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ ΣΕ ΠΡΟΕΦΗΒΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΑΠΛΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΤΗΣ ΗΒΗΣ ΕΚΣΕΣΗΜΑΣΜΕΝΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΑ ΑΝ ΣΥΝΟΔΕΥΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΣΤΗ ΠΡΩΙΜΗ ΗΒΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΓΟΝΑΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (Σ. TURNER & Σ. KLINEFELTER)

31 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΟΝΑΔΩΝ on hypothalamus ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΗ ΚΛΟΜΙΦΑΙΝΗ ΧΟΡΗΓΟΥΝΤΑΙ 100mg x 2 ΗΜΕΡΗΣΙΩΣ ΓΙΑ 7 ΗΜΕΡΕΣ ΛΗΨΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΕ ΧΡΟΝΟΥΣ 0, 3d, 7d, 10d ΓΙΑ ΤΟΝ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟ FSH & LH ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ ΗΒΗΣ ΑΠΟ ΥΠΟΓΟΝΑΔΟΤΡΟΦΙΚΟ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟ, ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΒΛΑΒΗΣ (2παθής ή 3παθής) ΣΕ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟ ΒΑΡΟΣ (ANOREXIA NERVOSA) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ: Απουσία απάντησης είναι συμβατή με υποφυσιακή ή υποθαλαμική βλάβη Φυσιολογική απάντηση LH, FSH (περίπου 2πλασιασμός της βασικής τιμής) υποδηλώνει φυσιολογική υποφυσιακή λειτουργία

32 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

33 Ορμόνες της υπόφυσης ΑΔΕΝΟ-ΥΠΟΦΥΣΗ 1. Αυξητική (GH) 2. Θυρεοειδοτρόπος (TSH) 3. Φλοιοεπινεφριδιοτρόπος (ACTH) 4. Γοναδοτρόποι (FSH, LH) 5. Προλακτίνη (PRL) ΝΕΥΡΟ-ΥΠΟΦΥΣΗ 1. Αντιδιουρητική (ADH) 2. Ωκυτοκίνη

34 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ

35 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΜΕΓΑΛΑΚΡΙΑ

36 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΚΑΜΠΥΛΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Χορηγούνται 75gr άνυδρης γλυκόζης απο του στόματος και προσδιορίζονται στους χρόνους 0, 30, 60, 90 & 120 τα επίπεδα της γλυκόζης και της GH ορού. Φυσιολογική αν GH <1ng/ml Παθολογική αν GH <1ng/ml Ενεργός Μεγαλακρία

37 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ

38 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΟΧΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ (ITT) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ GOLD STANDARD ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑΣ ( ACTH ΚΑΙ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ). ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΝΗΛΙΚΕΣ. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Cushing's ΑΠΟ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ, ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ ΟΡΟΥ <100nmol/L (5μg/dl) Υπολογισμός δόσης ινσουλίνης Actrapid: Φυσιολογική υποφυσιακή λειτουργία 0.15 U/kg Υποφυσιακή ανεπάρκεια 0.10 U/kg Ακρομεγαλία, Διαβήτης, Cushing's U/kg

39 Insulin Tolerance Test Απαραίτητη η βιοχημική και κλινική υπογλυκαιμία (σακχ <40mg/ml) Φυσιολογική απάντηση GH >10ng/ml, αν <10ng/ml ανεπάρκεια μερική ή ολική (διενέργεια και άλλης δοκιμασίας) Φυσιολογική απάντηση Cort >20μg/dl, αν <20μg/dl ανεπάρκεια μερική ή ολική (διενέργεια CRH δοκιμασίας) Σε ασθενείς με Σ. Cushing μόνο ένα 20% θα αυξήσει τη κορτιζόλη >7 μg/dl της βασικής τιμής ενώ σχεδόν όλοι οι ασθενείς με PseudoCushing (κατάθλιψη, αλκοολισμός) απαντούν φυσιολογικά Ένα 5-15% των φυσιολογικών ατόμων δεν θα απαντήσει φυσιολογικά

40 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΥΞΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ Αποτελούν τις κύριες δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για τη τεκμηρίωση της διάγνωσης της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης σε παιδιά με καθυστέρηση ανάπτυξης και χαμηλό ανάστημα. Δοκιμασία Γλυκαγόνης (χορηγείται 1mg Glucagon IM) - Λήψεις 0', 90', 120',150' & 180' για GH και γλυκόζη Δοκιμασία Κλονιδίνης (χορηγείται κλονιδίνη 300mg PO) - Λήψεις 0', 30', 60', 120' & 150' για GH (πτώση της ΑΠ κατά 20-25mg/Hg) Δοκιμασία Αργινίνης (χορηγούνται 0,5g/kg αργινίνης IV) - Λήψεις 0', 30', 60', 90', 120 για GH Φυσιολογική απάντηση GH >10ng/ml, αν <10ng/ml ανεπάρκεια μερική ή ολική (διενέργεια και άλλης δοκιμασίας). Μειωμένη απάντηση σε δυο δοκιμασίες υποδηλώνει ανεπάρκεια GH. Ένα 10-15% των φυσιολογικών παιδιών δεν θα απαντήσει.

41 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ πολυδιψία, πολυουρία (>4 lt)

42 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΓΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΝΤΙΔΙΟΥΡΗΤΙΚΗΣ ΟΡΜΟΝΗΣ (ΣΤΕΡΗΣΗΣ ΥΔΑΤΟΣ) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑΣ (ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΑΠΟ ΨΥΧΟΓΕΝΗ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ) Μετά από ολονύχτια νηστεία προσδιορίζονται το ΒΣ, όγκος ούρων, οσμωτικότητα πλάσματος και ούρων και ξεκινά η στέρηση ύδατος. Λαμβάνονται ανά 1h τα ανωτέρω. Η εξέταση διακόπτεται αν ΒΣ μειωθεί >3%. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ: Άποιος Διαβήτης όταν Osm Plasm> 295mOsm/kg και OsmUr <300mOsm/kg Ψυχογενής πολυδιψία όταν Osm Plasm> 295mOsm/kg και OsmUr >300mOsm/kg Αύξηση της OsmUr >50% 60 min μετά από χορήγηση DDAVP, είναι συμβατή με Νεφρογενή Αποιο Διαβήτη

43 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΜΥΕΛΟΣ ΦΛΟΙΟΣ

44 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ - ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ - ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ - ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ - ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ - ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ

45 ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ

46 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ - ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ Υποψία Συνδρόμου Cushing 24 hour urine free Cortisol X 3 days ( 100mg/24 hr) Σύνδρομο Cushing s Low dose Dexamethasone suppression test Equivocal (possible pseudo-cushing s) No suppression of plasma cortisol Suppresses Plasma cortisol (<5 ng/ml) Σύνδρομο Cushing s όχι Σύνδρομο Cushing s

47 Αιτιολογία ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας ACTH εξαρτώμενη (80%) - αδένωμα υπόφυσης (νόσος Cushing s) - έκτοπη παραγωγή ACTH ή CRH Μη ACTH εξαρτώμενη (20%) - αδένωμα επινεφριδίου (10%) - καρκίνωμα επινεφριδίου (8%) - αμφοτερόπλευρος μακροοζώδης υπερπλασία (1%) - αμφοτερόπλευρος μικροοζώδης υπερπλασία (1%)

48 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ - ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ ΜΙΚΡΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ (LDDST) Συνίσταται στη χορήγηση 0.5 mg δεξαμεθαζόνης ανά 6ωρο για 2 ημέρες, και μέτρηση στη συνέχεια της κορτιζόλης αίματος. Υπό τις συνθήκες αυτές η τιμή της κορτιζόλης είναι συνηθέστατα με τις τρέχουσες μεθόδους μή μετρητή. Η μέθοδος σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους εμφανίζει τά χαμηλότερα ποσοστά ψευδώς θετικών (3%) και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων (2%), και ως εκ τούτου αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της ενδογενούς υπερκορτιζολαιμίας. Φάρμακα όπως η φαινυλυδαντοίνη, η ριφαμπικίνη, η φαινοβαρβιτάλη κλπ, που δρούν στην επαγωγή ηπατικών ενζύμων, έχουν σαν αποτέλεσμα την ταχύτερη αποδόμηση της χορηγούμενης δεξαμεθαζόνης, με αποτέλεσμα μικρότερη ανασταλτική δράση και εμφάνιση ψευδώς θετικού αποτελέσματος. Για το λόγο αυτό η χορήγηση των προαναφερθέντων φαρμάκων πρέπει να διακόπτεται πριν τη διενέργεια της δοκιμασίας.

49 Μελέτη του κιρκάδιου ρυθμού της κορτιζόλης

50 ACTH <10pg/ml (2 pmol/l) - ανεξάρτητο ACTH >20 pg/ml (4 pmol/l) - εξαρτώμενο ACTH pg/ml (2-4 pmol/l): Άλλες δοκιμασίες

51 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ - ΥΠΕΡΚΟΡΤΙΖΟΛΑΙΜΙΑ ΜΕΓΑΛΗ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ACTH ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟΥ CUSHING Συνίσταται στη χορήγηση 2 mg δεξαμεθαζόνης ανά 6ωρο για 48 ώρες. Μείωση των επιπέδων κορτιζόλης >50% της βασικής τιμής είναι ενδεικτική υποφυσιακής υπερέκκρισης ΑCTH. Με βάση τις δημοσιευμένες σειρές ποσοστό 10-30% των ιστολογικά τεκμηριωμένων περιπτώσεων κορτικοτρόπων αδενωμάτων δέν αναστέλουν την κορτιζόλη αίματος >50%, ενώ ποσοστό 10% των περιπτώσεων έκτοπης υπερέκκρισης ACTH παρουσιάζουν θετική αναστολή.

52 Δοκιμασία CRH Συνίσταται στη χορήγηση 100μg CRH και μέτρηση των επιπέδων ACTH και κορτιζόλης ανά 15min για 2-3 ώρες. Η χορήγηση CRH συνεπάγεται αύξηση της έκκρισης ACTH και κορτιζόλης στα φυσιολογικά άτομα. Η απάντηση στη χορήγηση CRH εμφανίζεται υπέρμετρη σε άτομα με κορτικοτρόπο αδένωμα της υπόφυσης, ενώ σε περιπτώσεις έκτοπης υπερέκκρισης ACTH δέν παρατηρείται καμμία απάντηση. Εν τούτοις ποσοστό 10% των ιστολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων κορτικοτρόπων αδενωμάτων δεν εμφανίζουν απάντηση στη χορήγηση CRH.

53 Καθετηριασμός λιθοειδών κόλπων

54 ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑ

55 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ - ΥΠΕΡΑΝΔΡΟΓΟΝΑΙΜΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (SYNACTHEN) Χρησιμοποιείται στις περιπτώσεις υποψίας συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων λόγω ανεπάρκειας του ενζύμου της 21OH-λάσης Χορηγείται Synacthen 250μg ενδομυϊκά - Λήψεις 0', 30', 60' για κορτιζόλη και 17ΟΗπρογεστερόνη 17ΟΗP <500ng/dl N 17ΟΗP >1500ng/dl NC-CAH 17ΟΗP >10000ng/dl C-CAH

56 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΥΠΕΡΕΚΚΡΙΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Δοκιμασία καπτοπρίλης: Χορηγούνται 25mg καπτοπρίλης PO και μετρούνται τα επίπεδα αλδοστερόνης και ρενίνης 2 ώρες μετά. Αν η τιμή της αλδοστερόνης είναι >15ng/dl ή ο λόγος αλδοστερόνη/ρενίνη είναι >50 τότε υπάρχει υψηλή πιθανότητα πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Δοκιμασία ρενίνης: Χορηγούνται 80mg φουροσεμίδης PO. Μετά 2-ώρες ο ασθενής σηκώνεται και παραμένει σε ορθία στάση για 2-ώρες, οπότε και μετριέται η ρενίνη. Ανεύρεση χαμηλής τιμής ρενίνης είναι συμβατή με περίσσεια αλατοκορτικοειδών. Οι παραπάνω δοκιμασίες όταν είναι θετικές συνηγορούν αλλά δεν είναι απόλυτα διαγνωστικές πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού.

57 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΦΛΟΙΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΜΕ ACTH (SYNACTHEN) Αποτελούν τις κύριες δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για τη τεκμηρίωση της διάγνωσης της πρωτοπαθούς φλοιεπινεφριδιακής ανεπάρκειας, σε αμφίβολες περιπτώσεις. Βραχεία δοκιμασία (χορηγείται Synacthen 250μg ενδομυϊκά) - Λήψεις 0', 30', 60 Φυσιολογικά η κορτιζόλη αυξάνει κατά 10μg/dl σε τιμές άνω των 20 μg/dl Μακρά δοκιμασία (χορηγείται Depot Synacthen 1mg ενδομυϊκά) - Λήψεις 0', 30', 60', 120', 4h, 8h, 12h, & 24h Φυσιολογικά οι βασικές τιμές κορτιζόλης αυξάνουν τουλάχιστον στο διπλάσιο εντός της 1ης ώρας και διατηρούνται υψηλές σε όλη τη διάρκεια του 24ώρου. Μειωμένη απάντηση και στις δυο δοκιμασίες υποδηλώνει πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια ενώ στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ατροφία κατά τη μακρά δοκιμασία η κορτιζόλη δεν αυξάνει φυσιολογικά την 1η ώρα αλλά στη συνέχεια αυξάνει βραδέως και εμφανίζει την υψηλότερη απάντηση στις 24 ώρες, αντί των 4-8 ωρών που αντιστοιχεί η φυσιολογική απάντηση στη μακρά δοκιμασία με Synacthen.

58 Cortrosyn Stimulation Test Cortrosyn is synthetic ACTH 1-24 and is administered im or iv to induce cortisol secretion from the adrenal gland. Individuals with long-standing hypopituitarism develop atrophy of the adrenal cortex and as a result, show blunted peak cortisol responses to cortisol

59 ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΥΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΔ 1 πλήρης ανεπάρκεια έκκρισης ινσουλίνης ΣΔ 2 μερική ανεπάρκεια έκκρισης & δράσης ινσουλίνης

60

61 ΚΑΜΠΥΛΗ ΓΛΥΚΟΖΗΣ Αποτελεί την κύρια δοκιμασία που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της διαταραχής ανοχής στη γλυκόζη και του Σακχαρώδους Διαβήτη. Χορηγούνται 75gr άνυδρης γλυκόζης απο του στόματος και προσδιορίζονται στους χρόνους 0, 30, 60, 90 & 120 τα επίπεδα της γλυκόζης ορού. Μπορούν παράλληλα να προσδιοριστούν και τα επίπεδα της ινσουλίνης και του C- πεπτιδίου για να διαπιστωθεί η ύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη (>200 Γλυκόζη 0' Γλυκόζη 120' Φυσιολογική <6.0mmol/L <7.8mmol/L Διαταραχή ανοχής γλυκόζης mmol/L mmol/L Σακχαρώδης Διαβήτης >7.0mmol/L >11.1mmol/L

62

63 Laboratory data is never a substitute for a good physical exam and patient history (clinicians should treat the patient, not the laboratory results)

64