gr

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "gr"

Ἱππολύτη Παπαδάκης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

2 Η επίδραση της περίσσειας θυρεοειδικών ορµονών στα οστά ήταν γνωστή πριν από την εµφάνιση των αντιθυρεοειδικών φαρµάκων. Μία από τις πρώτες αναφορές καταγράφηκε το 1891από τον von Recklinghausen και αναφέρει «σκωροφαγωµένα οστά» σε νεαρά γυναίκα που απεβίωσε από υπερθυρεοειδισµό. Μετρήσεις οστικής πυκνότητας κατά την τελευταία δεκαετία αποδεικνύουν την ύπαρξη απώλειας οστικής µάζας σε ασθενείς µε κλινικά έκδηλο υπερθυρεοειδισµό ή ακόµη και υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό, λόγω τοξικής βρογχοκήλης ή εξωγενούς λήψης περίσσειας θυρεοειδικών ορµονών

3 Οι θυρεοειδικές ορµόνες διεγείρουν την οστική απορρόφηση σε κυτταρικές καλλιέργειες Η δράση τους επιτελείται µέσω πυρηνικών υποδοχέων της Τ 3 που έχουν βρεθεί ότι εκφράζονται σε κυτταρικές σειρές ανθρώπειων οστεοβλαστών καθώς και σε οστεοκλάστες που προέρχονται από οστεοκλάστωµα

4 Οι θυρεοειδικές ορµόνες επηρεάζουν τον οστικό µεταβολισµό µέσω της απ ευθείας δράσης τους στους οστεοκλάστες αλλά και έµµεσα µέσω των οστεοβλαστών. Αυξηµένα επίπεδα ιντερλευκίνης-6 σε υπερθυρεοειδικούς επίσης συµβάλλουν στην οστική απώλεια Η ιντερλευκίνη-6 διεγείρει την δηµιουργία οστεοκλαστών αλλά συνάµα ευωδώνει και την δράση της PTH στα οστά

5 Υπερθυρεοειδισµός Στον κλινικά έκδηλο υπερθυρεοειδισµό παρατηρούνται: αυξηµένος ρυθµός οστικού ανασχηµατισµού, µειωµένη οστική πυκνότητα, οστεοπόρωση και αυξηµένη συχνότητα καταγµάτων αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου, υπερασβεστουρία και σπάνια υπερσβεσταιµία ιαταραχή της φυσιολογικής σύζευξης της οστικής απορρόφησης και του οστικού ανασχηµατισµού ώστε να υπερισχύει η οστική απορρόφηση όχι πάντα αναστρέψιµες επιπτώσεις στην οστική µάζα διαφορετικού βαθµού επίδραση στο φλοιώδες απ ότι στο σπογγώδες οστούν όπου η οστική απορρόφηση στο φλοιώδες ξεπερνά κατά πολύ την απορρόφηση στο σπογγώδες µέγεθος οστικής απώλειας από 10 έως 20% στις περισσότερες µελέτες εν παρατηρούνται αλλαγές στο οστεοιδές (οστεοµαλακία)

6 Ο κλινικός υπερθυρεοειδισµός αποτελεί παράγοντα κινδύνου για κατάγµατα ισχίου σε προχωρηµένη ηλικία που αποτελούν απώτερη αιτία θανάτου σε πρώην υπερθυρεοειδικούς ασθενείς Σε κάποιες µελέτες αναφέρεται ότι: η συχνότητα των καταγµάτων της σπονδυλικής στήλης και του βραχιονίου είναι ειδικότερα αυξηµένη µετά από θεραπεία µε ραδιενεργό ιώδιο. εν παρατηρήθηκε το ίδιο σε ασθενείς µε συγχορήγηση µεθιµαζόλης. Ο σχετικός κίνδυνος καταγµάτων της σπονδυλικής στήλης και του ισχίου σε γυναίκες άνω των 65 ετών αυξάνεται (4,5 και 3,6 αντίστοιχα) όταν τα επίπεδα της TSH είναι χαµηλότερα του 0.1mU/L Η εξωγενής χορήγηση θυροξίνης δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για κατάγµατα σε γυναίκες όταν η TSH διατηρείται σε φυσιολογικά επίπεδα Συµπτωµατική νόσος των οστών απαντάται σε 15% των ασθενών µε υπερθυρεοειδισµό (κάταγµα, έντονα οστικά άλγη)

7 Μεταβολισµός ασβεστίου και υπερθυρεοειδισµός Στον υπερθυρεοειδισµό παρατηρούνται: αυξηµένη οστική απορρόφηση υπερασβεστιαιµία στο 8% των υπερθυρεοειδικών ασθενών µε πιο συχνή την αύξηση του ιονισµένου ασβεστίου καταστολή της έκκρισης της PTH λόγω υπερασβεστιαιµίας υπερασβεστιουρία λόγω χαµηλής έκκρισης ΡΤΗ µε τελικό αποτέλεσµα ένα αρνητικό ισοζύγιο ασβεστίου ελαττωµένη µετατροπή της 25-υδρόξυ Vit D σε καλσιτριόλη λόγω χαµηλών επιπέδων PTH Αυξηµένος µεταβολισµός της καλσιτριόλης λόγω υπερθυρεοειδισµού

8 Μεταβολισµός ασβεστίου και υπερθυρεοειδισµός χαµηλή απορρόφηση του ασβεστίου και του φωσφόρου από τον εντερικό σωλήνα λόγω χαµηλών επιπέδων καλσιτριόλης µε αποτέλεσµα την απώλεια ασβεστίου δυσαπορρόφηση ασβεστίου από την παρατηρούµενη στεατόρροια και την αυξηµένη εντερική κινητικότητα του εντέρου λόγω υπερθυρεοειδισµού. αυξηµένα επίπεδα ορού της αλκαλικής φωσφατάσης και της οστεοκαλσίνης που επιµένουν για αρκετό διάστηµα µετά την θεραπεία του υπερθυρεοειδισµού Αυξηµένη απέκκριση pyridine crosslinks του κολλαγόνου που επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα µετά την θεραπεία

9 Υποκλινικός υπερθυρεοειδισµός Απαντάται πιο συχνά σε ηλικιωµένους ασθενείς µε πολυοζώδη βρογχοκήλη ή ήπια νόσο Graves εν παρατηρείται συµπτωµατική νόσος των οστών Αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεoπόρωση Σε καλά τεκµηριωµένες µελέτες έχει παρατηρηθεί χαµηλή οστική πυκνότητα της κερκίδος και του ισχίου σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό σε έδαφος πολυοζώδους βρογχοκήλης χωρίς να έχουν υποβληθεί σε αγωγή, σε αντίθεση µε τις γυναίκες που πήραν αγωγή µε µεθιµαζόλη ή ραδιενεργό ιώδιο σε ασθενείς µε νόσο Graves υπό αγωγή µε αντιθυρεοειδικά σκευάσµατα που παρέµειναν σε υποκλινικά υπερθυρεοειδική κατάσταση, παρατηρήθηκαν υψηλότερα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης και pyridine crosslinks του κολλαγόνου των ούρων απ ότι στους ευθυρεοειδικούς

10 Πολλοί ασθενείς σε αγωγή µε Τ 4 παρουσιάζουν υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό µε αυξηµένη οστική απορρόφηση. εν υπάρχουν όµως αποδείξεις για αυξηµένη συχνότητα καταγµάτων. Από µέτα-αναλύσεις µελετών προκύπτει ότι οι ασθενείς µε υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό από εξωγενή χορήγηση Τ 4 παρουσιάζουν το ίδιο µέγεθος απώλειας οστικής µάζας όπως οι ασθενείς µε ενδογενή υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό. εν έχει τεκµηριωθεί η απώλεια οστικής µάζας σε προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η σε άνδρες υπό αγωγή µε Τ 4 Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες ήπιες δόσεις Τ 4 προκαλούν ήπια απώλεια οστικής µάζας αµφισβητούµενης όµως κλινικής σηµασίας Παραµένει υπό διερεύνηση η συµµετοχή της ανεπάρκειας σε καλσιτονίνη στην απώλεια της οστικής µάζας. Ανεπάρκεια σε καλσιτονίνη παρατηρείται µετά από θυρεοειδεκτοµή, λήψη ραδιενεργού ιωδίου και χρόνια θυρεοειδίτιδα

11 Η απέκκριση των pyridine crosslinks του κολλαγόνου αυξάνεται σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες µε υποκλινικό υπερθυρεοειδισµό Υπάρχει αρνητική συσχέτιση των επιπέδων της οστεοκαλσίνης ορού και των επιπέδων της TSH Στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες υπό αγωγή µε Τ 4 σε δόσεις καταστολής, τα επίπεδα του ICTP (του καρβοξυτελικού άκρου του Ι- τελοπεπτιδίου ) είναι πιο συχνά αυξηµένα απ ότι τα επίπεδα ορού της οστεοκαλσίνης Ως µέτρα προφύλαξης προτείνεται δόση καταστολής της TSH µεταξύ mU/L καθώς και η συγχορήγηση συµπληρωµάτων ασβεστίου και/ή ιφωσφονικών ή καλσιτονίνης

12 Θεραπεία υποκατάστασης µε Τ 4 εν αναµένεται απώλεια οστικής µάζας σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς σε θεραπεία υποκατάστασης µε Τ 4 όταν τα επίπεδα της TSH δεν αγγίζουν τα κατώτερα όρια (υποκλινικός υπερθυρεοειδισµός) Στον υποθυρεοειδισµό παρατηρείται αύξηση της οστικής µάζας Στην αρχή της θεραπείας υποκατάστασης µε θυροξίνη παρατηρείται αύξηση του ρυθµού του οστικού ανασχηµατισµού και της οστικής απορρόφησης µέσω των οστεοκλαστών (που διαρκεί µέχρι και δύο χρόνια) και ως εκ τούτου αύξηση και του κινδύνου κατάγµατος. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η επάνοδος της οστικής πυκνότητας του ασθενούς σε επίπεδα ευθυρεοειδικών ατόµων

13 Αντιµετώπιση Υποκλινικού Υποθυρεοειδισµού Υπάρχουν λίγα αµφιλεγόµενα δεδοµένα σχετικά µε την επίδραση της θυροξίνης σε υποκλινικά υποθυρεοειδικές γυναίκες που παίρνουν θεραπεία υποκατάστασης µε θυροξίνη. Από πρόσφατη µέτα-ανάλυση προκύπτει ότι σε προεµµηνοπαυσιακές και όχι σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες η χρόνια αγωγή υποκατάστασης µε θυροξίνη παρά την διατήρηση της TSH εντός φυσιολογικών ορίων, σχετίζεται µε µείωση της οστικής πυκνότητας. Νεότερα δεδοµένα υποστηρίζουν την θεωρία ότι συντελείται απϊωδιοποίηση της Τ 4 σε Τ 3 στα οστά. Τα υψηλότερα επίπεδα Τ 4 ορού που επιτυγχάνονται µετά από αγωγή υποκατάστασης (κατά 1-2 µg/dl) είναι αρκετά για να επιφέρουν µια απάντηση από τα οστά του τύπου της αύξησης του οστικού ανασχηµατισµού

14 Συµπεράσµατα Ο κλινικός καθώς και ο ιατρογενής υπερθυρεοειδισµός ευθύνονται για την εµφάνιση οστεοπόρωσης και καταγµάτων Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισµός (ενδογενής ή ιατρογενής) ευθύνεται για µειωµένη οστική πυκνότητα σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. εν είναι σαφές εάν αυξάνεται συγχρόνως και ο κίνδυνος για κατάγµατα. Ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισµός στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες πρέπει να θεραπεύεται καθώς η θεραπεία προσφέρει προστασία από την οστεοπόρωση

15 Συµπεράσµατα Ο κίνδυνος ανάπτυξης οστεοπόρωσης σε µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες που παίρνουν αγωγή καταστολής πρέπει να ελαττώνεται στο ελάχιστο χορηγώντας την µικρότερη αποτελεσµατική δόση καταστολής Η αγωγή υποκατάστασης µε θυροξίνη δεν φαίνεται να επηρεάζει τον οστικό µεταβολισµό εφ όσον τα επίπεδα της TSH διατηρούνται µέσα σε φυσιολογικά όρια Η θεραπεία υποκατάστασης στον υποκλινικό υποθυρεοειδισµό µάλλον δεν επηρεάζει τον οστικό µεταβολισµό

Σχετικά έγγραφα

Υποκλινικές θυρεοειδικές παθήσεις και οστεοπόρωση. Δήμητρα Ζιάννη, Ενδοκρινολόγος

Υποκλινικές θυρεοειδικές παθήσεις και οστεοπόρωση Δήμητρα Ζιάννη, Ενδοκρινολόγος Υπερθυρεοειδισμός 1891 von Recklinghausen «σκωληκόβρωτη» εμφάνιση των μακρών οστών νεαρής γυναίκας που πέθανε από υπερθυρεοειδισμό