ιερεύνηση κρουσµάτων Λεγεωνέλλωσης ΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΧΟΧΛΑΚΗΣ

Transcript

1 ιερεύνηση κρουσµάτων Λεγεωνέλλωσης ΗΜΟΣΘΕΝΗΣ ΧΟΧΛΑΚΗΣ

2 Λεγεωνέλλωση Γενικός όρος «λεγεωνέλλωση ή νόσος των λεγεωνάριων» Βακτηριακές λοιµώξεις, που προκαλούνται από τα είδη Legionella (L. pneumophila, Legionella species) Χρόνος επώασης 2-10 ημέρες Έχει υπολογισθεί ότι έτσι θα χαθούν περίπου 20% των περιπτώσεων. Υπάρχουν στοιχεία από κάποιες περιπτώσεις εξάρσεων ότι η περίοδος μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 19 ημέρες, με μέση τιμή τις 6-7 ημέρες Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλλει: Πυρετός Pontiac: ήπιο, εµπύρετο, ψευδογριπώδες σύνδροµο, συνήθως αυτοϊάσιµοσε2-5 ηµέρες Νόσος των λεγεωνάριων: οξεία, δυνητικά θανατηφόρος µορφή πνευµονίας ιάφοροι παράγοντες επηρεάζουν την µόλυνση αλλά και την εξέλιξη της νόσου: Ηλικία Υποκείµενο νόσηµα Γενικότερη κατάσταση ασθενούς (καπνιστής, παχύσαρκος, κλπ)

3 Ευρώπη Γιατί µας ενδιαφέρει; Η αναλογία περιστατικών-θανάτων ήταν 9% το 2012

4 Κρήτη Κατά τα έτη , καταγράφηκαν στην Κρήτη 48 κρούσµατα λεγεωνέλλωσης σε αλλοδαπούς τουρίστες: ώδεκα (12) κατέληξαν.

5 δείγµατα 197 ξενοδοχεία/καταλύµατα Παθητική επιτήρηση (δειγµατοληψία µετά από δήλωση κρούσµατος) 1743 δείγµατα 145 ξενοδοχεία/καταλύµατα «Ενεργητική επιτήρηση» (τυχαία δειγµατοληψία χωρίς να προηγηθεί δήλωση κρούσµατος) 626 δείγµατα 52 ξενοδοχεία/καταλύµατα

6 Συνολικά 84 (42%) θετικά ξενοδοχεία/καταλύµατα 502 θετικά δείγµατα (21.2%) Παθητική επιτήρηση 56 (39%) θετικά ξενοδοχεία 392 θετικά δείγµατα (22.5%) «Ενεργητική επιτήρηση» 28 (54%) θετικά ξενοδοχεία 110 θετικά δείγµατα (17.5%)

7 ΚατανοµήειδώνLegionella στο περιβάλλον Ανιχνεύθηκαν 1628 στελέχη Legionella 205 ανήκαν στον ορότυπο ανήκαν στους οροτύπους ανήκαν σε άλλα είδη Legionella Ποσοστιαία κατανοµή ειδών Legionella

8 Ορότυποι/είδη Legionella στην Κρήτη

9 «Κοινότητα» Σε συνεργασία µε Πνευµονολογική Κλινική Νοσοκοµείου της Κρήτης Πρωτόκολλο ανίχνευσης και καταγραφής περιστατικών λεγεωνέλλωσης (εκτός οροτύπου 1) Σεπτέµβριος 2012 σήµερα 37 περιστατικά 27 λόγω στελεχών Legionella εκτός από την L. pneumophila 10 λόγω οροτύπων L. pneumophila 2-15

10 ιερεύνηση: τι είναι; Ησυστηµατική συλλογή, ανάλυση και αξιολόγηση στοιχείων υγείας, απαραίτητων για την οργάνωση, εφαρµογή και εκτίµηση των πρακτικών στη δηµόσια υγεία, σε στενή συνεργασία µε την διάχυση αυτών των δεδοµένων σε εκείνους που χρειάζεται να έχουν γνώση αυτών. Ο τελικός κρίκος στην αλυσίδα είναι η εφαρµογή των δεδοµένων αυτών στην πρόληψη και στον έλεγχο. Last, J.M. (2000). A Dictionary of Epidemiology. (USA: Oxford University Press Fourth Edition).

11 Η διαδικασία της διερεύνησης Ανταλλαγή πληροφοριών ειγµατοληψίες Περιβαλλοντικά δείγµατα Κλινικά δείγµατα Εργαστηριακός έλεγχος Λήψη διορθωτικών µέτρων Νοµοθετικό πλαίσιο Τι γίνεται στο εξωτερικό;

12 Ανταλλαγή πληροφοριών ΗΕλλάδασυµµετέχει στο Ευρωπαϊκό δίκτυο ELDSnet για την επιτήρηση της Legionella. Στο δίκτυο καταγράφονται και τα κρούσµατα λεγεωνέλλωσης σε ταξιδιώτες που διαµένουν σε ξενοδοχεία στις διάφορες χώρες της Ε.Ε. Στην συνέχεια το δίκτυο ενηµερώνει τους αντίστοιχους αρµόδιους εθνικούς φορείς (στην Ελλάδα το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.). Το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. Ενηµερώνει τις κατά τόπους Υγειονοµικές Υπηρεσίες. Οι υπηρεσίες αυτές προβαίνουν σε αυτοψίες και δειγµατοληπτικούς ελέγχους από τα δίκτυα ύδρευσης των πιθανά εµπλεκόµενων ξενοδοχείων. Τα δείγµατα (για την Περιφέρεια της Κρήτης) αποστέλλονται κι ελέγχονται από το Π.Ε..Υ. Κρήτης

13 Στην συνέχεια ο αντίστοιχος αρµόδιος εθνικός φορέας οφείλει να προτείνει διορθωτικές κινήσεις και να ενηµερώσει το Ευρωπαϊκό δίκτυο για τη συµµόρφωση των ξενοδοχειακών µονάδων στις απαιτήσεις της σχετικής νοµοθεσίας. Σε περίπτωση µησυµµόρφωσης του επίµαχου ξενοδοχείου, το EGLINET έχει την δυνατότητα να εκδώσει οδηγία σε σχέση µετο ξενοδοχείο αυτό καθώς και να προβεί στην ανάρτηση του ονόµατος του ξενοδοχείου σε αντίστοιχα sites. Ταυτόχρονα το Π.Ε..Υ. Κρήτης έρχεται σε επικοινωνία είτε µετο Νοσηλευτικό Ίδρυµα στο οποίο νοσηλεύεται ο ασθενής, είτε µετο αντίστοιχο εργαστήριο στο εξωτερικό για την αποστολή δειγµάτων/αποµωνοθέντων στελεχών του ασθενούς.

14 ειγµατοληψίες Περιβαλλοντικό δείγµα Το είδος του δείγµατος και η πηγή δειγµατοληψίας εξαρτώνται από το είδος του παθογόνου που µελετούµεκαιτοντρόπο µετάδοσης του. ιαφορετικές πηγές ανάλογα µε την κτηριακή εγκατάσταση Ξενοδοχειακή µονάδα Νοσηλευτικό ίδρυµα

15 Οι λεγεωνέλλες βρίσκονται στο νερό Ευρέως διαδεδοµένες στο φυσικό υδάτινο περιβάλλον νερό ποταµών, ρυακιών, λιµνών, χώµα στο τεχνητό περιβάλλον του ανθρώπου. Συστήµατα κλιµατισµού εξαµενές αποθήκευσης νερού ίκτυα κατανοµής του νερού

16 Ηλοίµωξη σε άνθρωπο σχετίζεται συνήθως µε το τεχνητό περιβάλλον Ο συνήθης τρόπος µετάδοσης: µέσω της αναπνευστικής οδού Εισπνοή µικρής διαµέτρου µικροσταγονιδίων ύδατος (aerosol <5µm) που περιέχουν τον µικροοργανισµό, τα οποία διασκορπίζονται από µια µολυσµένη πηγή του περιβάλλοντος και φτάνουν στις κυψελίδες των πνευµόνων

17 Περιβαλλοντικό δείγµα Ξενοδοχειακή µονάδα Douche, κολυµβητικές δεξαµενές, Spa, τζακούζι, ιαµατικά λουτρά, συντριβάνια, συστήµατα ποτίσµατος κήπων, χώροι υδάτινων θεαµάτων Νοσηλευτικό ίδρυµα Douche, αναπνευστικές συσκευές που λειτουργούν µενερόβρύσης, συσκευές σε οδοντιατρείο, ΜΤΝ, ΜΕΘ, χειρουργεία

18

19

20 Χρειάζεται και λίγο φαντασία

21 Κλινικό δείγµα Ούρα (τεστ αντιγόνου ανιχνεύει το L. pneumophila sg1) Ορός (ανίχνευση αντισωµάτων) Ολικό αίµα Πτύελα Βρογχικές εκκρίσεις ανίχνευση, καλλιέργεια, ταυτοποίηση, τυποποίηση παθογόνου

22 Εργαστηριακός έλεγχος εν ελέγχουµε µόνο για την L. pneumophila sg1 Μέχρι στιγµής έχουν αποµονωθεί και τυποποιηθεί περίπου 60 είδη Legionella (εκτός από την L. pneumophila). Οαριθµός των ειδών, υποειδών και οροτύπων συνεχίζει να αυξάνει. Περίπου 30 είδη έχουν χαρακτηριστεί ως δυνητικά παθογόνα για τον άνθρωπο. Απαιτούνται ταχείες και σύγχρονες µέθοδοι Πρωτεοµική MALDI-TOF MS Ανίχνευση του DNA σε πραγµατικό χρόνο (Real-time PCR) Οροτυποποίηση Καλλιέργεια Αλληλουχοποίηση (sequencing analysis)

23 Σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση

24 Κύρια µειονεκτήµατα εργαστηριακού ελέγχου Απαιτούνται αρκετές ηµέρες έως ότου αναπτυχθεί το βακτήριο στο θρεπτικό υλικό Χωρίς ταυτόχρονη αποµόνωση στελέχους από τον ασθενή (προϋποθέτει και το κατάλληλο δείγµα) δεν µπορεί να γίνει ταυτοποίηση της πηγής µόλυνσης Σε κάποιες περιπτώσεις η ίδια η «πορεία» του ασθενούς µπορείναπεριπλέξειταπράγµατα

25 1. ΙΑΜΟΝΗ 26/7-29/7/11 HOTEL 1 ΛΑΣΙΘΙ 16 είγµατα Αρνητικά για L. pneumophila 1 θετικό για L. anisa Αδύνατος ο έλεγχος 4 δειγµάτων λόγω υψηλής µικρ. χλωρίδας 5. ΙΑΜΟΝΗ 1/8-4/8/11 HOTEL 5 ΧΑΝΙΑ 6 είγµατα Αρνητικά για L. pneumophila και Legionella spp. Αδύνατος ο έλεγχος σε 1 δείγµαλόγωυψηλής µικρ. χλωρίδας Ενδιάµεσο διάστηµα 23 ηµερών 1/9/11 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΕΕΛΠΝΟ ΑΠΟ ELDSNet 2/9/11 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΠΕ Υ ΑΠΟ ΚΕΕΛΠΝΟ ΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΕΣ ΙΟΥΛΙΟΣ ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ ΙΑΜΟΝΗ 29/7-30/7/11 HOTEL 2 ΙΕΡΑΠΕΤΡΑ 16 είγµατα 1 δείγµα ( +) L.pneumophi la Serogroup θετικά: L.anisa L.rubriluscen s L.erythra 3. ΙΑΜΟΝΗ 30/7-31/7/11 HOTEL 3 ΜΑΤΑΛΑ 13 είγµατα 2 θετικά για L. anisa. 1 δείγµα ( +) L.Pneumop hila sg ΙΑΜΟΝΗ 31/7-1/8/11 HOTEL 4 ΡΕΘΥΜΝΟ 15 είγµατα Αρνητικά για L. pneumophila 2 θετικά για L. anisa 6. ΙΑΜΟΝΗ 4/8-6/8/11 HOTEL 6 ΡΕΘΥΜΝΟ 18 είγµατα 1 δείγµα ( +) L.pneumophi la serogroup θετικά για L.anisa 7. ΙΑΜΟΝΗ 6/8-8/8/11 HOTEL 7 ΗΡΑΚΛΕΙΟ 19 είγµατα Αρνητικά για L. pneumophila 4 θετικά για L. anisa ΗΛΩΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΧΩΡΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΠΡΩΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η επιβεβαίωση στο εργαστήριο της χώρας του ασθενούς έγινε µε ανίχνευση αντιγόνου στα ούρα και καλλιέργεια L. pneumophila serogroup 5

26 ιορθωτικά µέτρα ΕΣΤΙΑΖΟΥΝ ΣΤΗΝ ΙΟΡΘΩΣΗ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ ΟΠΩΣ: Θερµοκρασία νερού Συγκέντρωση υπολειµµατικού χλωρίου ph ΤΟ ΕΙ ΟΣ ΚΑΙ Η «ΕΝΤΑΣΗ» ΤΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ ΑΠΟ: Μέγεθος προβλήµατος Πολυπλοκότητα δικτύου Κατασκευαστικές ατέλειες Ηλικία κτηριακής εγκατάστασης Κλπ

27 Κρύο νερό Ζεστό νερό Χλώριο Σύνολο Εντός ορίων 63 % 18.1 % 20.7 % 31.2 % Εκτός ορίων 37.0 % 81.9 % 79.3 % 68.8 % Σύνολο ελεχθέντων δειγµάτων σε εντός κι εκτός ορίων παραµέτρους. Κρύο νερό: εντός ορίων <25 ο C, εκτός ορίων >25 ο C. Ζεστό νερό: εντός ορίων >55οC, εκτός ορίων <55 ο C. Χλώριο: εντός ορίων mg/ml. Κρύο νερό Ζεστό νερό Χλώριο Αριθµός ανιχνευθέντω ν αποικιών Legionella σε σχέση µε τις εντός κι εκτός ορίου παραµέτρους. Αριθμός αποικιών cfu/lt Εντός ορίων Εκτός ορίων Εντός ορίων Eκτός ορίων Εντός ορίων Εκτός ορίων % % % > cfu/lt 100 % 69.2 % 100 % 85.7 % 100 % 79 %

28 Κατανοµή θετικών δειγµάτων ανά συγκέντρωση χλωρίου και θερµοκρασία.

29 ! Συµβουλευτείτε έναν ειδικό!

30 Νοµοθετικό πλαίσιο Προς το παρόν υπάρχουν µονάχα κατευθυντήριες γραµµές Αφορούν κυρίως στα διορθωτικά µέτρα Το νοµοθετικό πλαίσιο χαρακτηρίζεται µάλλον ελλιπές

31 Τι γίνεται στο εξωτερικό;

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 Το ίδιο το ECDC θίγει τελευταία θέµατα «ταµπού»

42 Συµπερασµατικά Τα περιστατικά λεγεωνέλλωσης που σχετίζονται µε ταξίδια συνήθως διαγιγνώσκονται µετά την επιστροφή των ταξιδιωτών στη χώρα προέλευσής τους. Για την ορθή διερεύνηση απαιτείται η συνεργασία αρκετών φορέων Για την επιδηµιολογική διερεύνηση κρουσµάτων, και τον προσδιορισµότηςπηγήςµόλυνσης, απαιτείται ο χαρακτηρισµός των στελεχών που αποµονώνονται ή ανιχνεύονται σε κλινικά και περιβαλλοντικά δείγµατα. Σηµαντικό ρόλο διαδραµατίζει η σωστή δειγµατοληψία περιβαλλοντικού και κλινικού δείγµατος Το εργαστήριο πρέπει να είναι σε θέση να ανιχνεύει/αποµονώσει/ταυτοποιήσει/τυποποιήσει µεγάλη γκάµαειδώνlegionella Ο κλινικός οφείλει να δηλώνει το διαγνωσµένο κρούσµα

43 Η νόσος γενικότερα υποδιαγιγνώσκεται Όταν τεθεί διάγνωση πνευμονίας της κοινότητας ο ασθενής τίθεται υπό αγωγή που συνήθως καλύπτει και την λεγεωνέλλωση Πολλοί ασθενείς με πνευμονία δεν ελέγχονται για τη νόσο Λόγω ανταπόκρισης στη θεραπεία Λόγω άγνοιας των κλινικών για τις υπηρεσίες που μπορεί να παράσχει το εργαστήριο Σε Ευρωπαϊκό επίπεδο πολλές χώρες δεν συλλέγουν εργαστηριακά δεδομένα ή δεν υπάρχει επιδημιολογική παρακολούθηση των εργαστηριακών εκθέσεων με τα εργαστηριακά δεδομένα ή δεν τα δηλώνουν

44 Ο ρόλος του εργαστηρίου και των κρατικών φορέων δεν είναι τιµωρητικός αλλά υποστηρικτικός Αλλά Ηαπουσίανοµοθετικού πλαισίου ενίοτε ανακυκλώνει το πρόβληµα Το δίκτυο επιτήρησης εξαπλώνεται στην Ευρώπη Τα δεδοµένα αλλάζουν Η δράση και η πλήρης εναρµόνιση µε τους Ευρωπαϊκούς κανονισµούς είναι η καλύτερη πρόληψη

45 Ευχαριστώ