ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΝΟΣΟΥ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ. Βένια Σταύρου Βιολόγος, PhD candidate Δεκέμβριος, 2017

Transcript

1 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΝΟΣΟΥ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΤΗΤΑΣ Βένια Σταύρου Βιολόγος, PhD candidate Δεκέμβριος, 2017

2 Legionella spp Λεγεωνελλα,παθογόνο, αερόβιο, μη σπορογόνο gram βακτήριο Υπάρχουν τουλάχιστον 50 είδη και 70 ορότυποι Δεν συνδέονται όλα τα είδη με κλινικά περιστατικά: 70% περιστατικών από L. pneumophila ορότυπος 1 20% από L. pneumophila άλλων οροτύπων 10% από άλλα είδη Legionella: L. micdadei L. bozemanii L. dumoffii L. longbeachae other species

3 Βρίσκεται στα φυσικά περιβάλλοντα νερού Όπου πολλαπλασιάζεται εντός της αμοιβάδας Βρίσκεται στα τεχνητά περιβάλλοντα νερού πιθανών σε μεγαλύτερες συγκεντρώσεις, λόγω θερμοκρασίας, βιοϋμενίου Μεταδίδεται με την εισπνοή μολυσμένων υδατοσταγονιδίων Στους πνεύμονες τα λοιμογόνα στελέχη χρησιμοποιούν τα μακροφάγα για να πολλαπλασιαστούν Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά μετάδοσης από άνθρωπο σε άνθρωπο

4

5 Νόσος Λεγεωνάριων: άτυπη, δυνητικά, θανατηφόρα μορφή πνευμονίας / χρόνος επώασης 2-10 ημέρες Υψηλός πυρετός Κεφαλαλγία Μη παραγωγικός ξηρός βήχας Μυαλγία Δυσκολία στην αναπνοή πόνος στο στήθος Διάρροια Προβλήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος Υπονατριαιμία Αδυναμία ανταπόκρισης σε αντιβιοτικά βήταλακτάμης ή αμινογλυκοζίτες

6 Πυρετός Pontiac: ίδια συμπτώματα με την γρίπη Απώλεια δύναμης κούραση Υψηλός πυρετός ρίγη Μυαλγία Κεφαλαλγία Διάρροια Δύσπνοια ξηρός βήχας Δυσκολία στην αναπνοή Ναυτία εμετός Μηδενικά ποσοστά θανάτων

7 ΓΕΓΟΝΟΣ Εγχειρισμένος άντρας 62 ετών, που βρίσκεται στο νοσοκομείο 12 ημέρες, μια μέρα πριν την έξοδο του από το νοσοκομείο εμφανίζει συμπτώματα πνευμονίας με μη παραγωγικό ξηρό βήχα Δεν ανταποκρίνεται στην αγωγή με αντιβιοτικό βητα-λακτάμης Επίσης εμφανίζει: υψηλό πυρετό, κεφαλαλγία, αδυναμία, διάρροια, σύγχυση και παραλήρημα Ακολουθεί ανίχνευση αντιγόνου Legionella pneumophilla οροτύπου 1 στα ούρα του ασθενούς και σωστή θεραπεία (π.χ. κλαριθρομυκίνη)

8 Ανίχνευση και επιβεβαίωση συμβάντος δημόσιας υγείας Το προσωπικό επιτήρησης για την ταξινόμηση εισερχόμενου σήματος χρησιμοποίησε τον παρακάτω πίνακα: ΤΟ ΓΕΓΟΝΟΣ ΑΝΑΦΕΡΘΗΚΕ ΑΠΌ ΕΠΙΣΗΜΗ ΠΗΓΗ ΝΑΙ ΟΧΙ ΑΝΑΦΕΡΘΗΚΕ ΑΠΌ ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΕΣ ΠΗΓΕΣ ΝΑΙ ΌΧΙ ΑΝΑΦΕΡΟΝΤΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ: ΧΡΟΝΟΣ, ΤΟΠΟΣ, ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΤΟΜΩΝ ΠΟΥ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΠΕΡΙΓΡΑΦΕΤΑΙ Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥΣ ΝΑΙ ΌΧΙ ΕΧΕΙ ΑΝΑΦΕΡΘΕΙ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΠΑΡΟΜΟΙΟ ΓΕΓΟΝΟΣ ΝΑΙ ΌΧΙ Περιγράφει πραγματικό γεγονός αφού υπάρχουν απαντήσεις «ναι» στις ερωτήσεις που τέθηκαν ανωτέρω. ΝΑΙ ΌΧΙ

9 Το γεγονός επιβεβαιώθηκε ως πραγματικό και εκτιμήθηκε ότι αποτελεί άμεσο κίνδυνο για την δημόσια υγεία: Μελέτη εκτίμησης επικινδυνότητας ενός γεγονότος δημόσιας υγείας Πρόταση μέτρων ελέγχου στους υπευθύνους και σειρά προτεραιότητας τους

10 Εκτίμηση επικινδυνότητας για γεγονός δημόσιας υγείας Συγκρότηση ομάδας αξιολόγησης κινδύνου Ερωτήματα κινδύνου Αξιολόγηση κινδύνου Αξιολόγηση έκθεσης Αξιολόγηση πλαισίου Χαρακτηρισμός επικινδυνότητας Πρόταση μέτρων ελέγχου

11 Συγκρότηση ομάδας αξιολόγησης Επιδημιολόγος κινδύνου Μικροβιολόγος - Legionella expert Επιστήμονας με εμπειρία σε risk assessment Ειδικός επικοινωνίας ώστε να τηρούνται αποτελεσματικά τα μέτρα ελέγχου

12 Ερωτηματολόγιο κινδύνου Βρίσκονται σε πιθανό κίνδυνο: Όλοι οι ασθενείς και εργαζόμενοι του νοσοκομείου Βρίσκονται σε μέτριο κίνδυνο: Διαβητικοί Καπνιστές Βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο: Πρόσφατα εγχειρισμένοι Όσοι υπέστησαν διασωλήνωση στην τραχεία Ασθενείς με αναπνευστικές συσκευές

13 Αν δεν ληφθούν μέτρα η έκθεση στον κίνδυνο ασθενών εργαζομένων - επισκεπτών είναι δεδομένη Πιθανόν να αυξηθεί η νόσος των Λεγεωνάριων και του πυρετού Pontiac εντός του νοσοκομείου / και η θνησιμότητα στο νοσοκομείο (10-20%? από τη νόσο των Λεγεωνάριων ή παραπάνω) Δεν υπάρχει πιθανότητα διασποράς της νόσου στην πόλη, ή χώρα / η νόσος δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο Όμως μπορεί να έχουν μολυνθεί επισκέπτες

14 Εκτέλεση εκτίμησης επικινδυνότητας γεγονότος δημόσιας υγείας ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (HAZARD ASSESSMENT) ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΕΚΘΕΣΗΣ (EXPOSURE ASSESSMENT) AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΛΑΙΣΙΟΥ (CONTEXT ASSESSMENT)

15 Αξιολόγηση κινδύνου Ο κίνδυνος είναι η έκθεση σε Legionella pneumophila ορότυπου 1 Έχει γίνει επιβεβαίωση με κλινικά τέστ Ομάδα υψηλού κινδύνου: άντρες άνω των 60, καπνιστές, διαβητικοί, εγχειρισμένοι, διασωληνωμένοι στην τραχεία, σε όσους χρησιμοποιήθηκαν αναπνευστικές συσκευές Η νόσος ανταποκρίνεται σε κλαριθρομικύνη και αζιθρομυκίνη Μέσα στο έτος δεν έχει αναφερθεί άλλο γεγονός εντός του νοσοκομείου

16 Αξιολόγηση έκθεσης Υπολογισμός αριθμού ατόμων που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα: Όλοι οι ασθενείς, εργαζόμενοι και επισκέπτες του νοσοκομείου (τις τελευταίες 15 ημέρες) π.χ Υπολογισμός αριθμού ατόμων της ομάδας υψηλού κινδύνου που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα : Καπνιστές, εγχειρισμένοι κτλ που μπορεί να είναι ασθενείς, εργαζόμενοι ή επισκέπτες και βρέθηκαν στο νοσοκομείο τις τελευταίες 15 ημέρες π.χ. 100 άτομα

17 Τρόπος μετάδοσης Εισπνοή μολυσμένων υδατοσταγονιδίων Δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο Δεν είναι γνωστή η μολυσματική δόση Χρόνος επώασης 2-10 ημέρες Ποσοστό θνησιμότητας Νόσος λεγεωνάριων 10-20% Πυρετός Pontiac 0% Δεν είναι εμβολιασμένος ο πληθυσμός

18 Αξιολόγηση πλαισίου Το γεγονός λαμβάνει χώρα εντός του νοσοκομείου Οι παράγοντες που το επηρεάζουν είναι οι «πηγές» της Legionella pneumophila Πύργοι ψύξης (συμπυκνωτές εξάτμισης) Αναπνευστικές συσκευές διασωλήνωση Σύστημα ζεστού και κρύου νερού

19 Χαρακτηρισμός επικινδυνότητας Συνδυασμός: Εκτίμησης πιθανότητας να ασθενήσει κάποιος από τη νόσο των λεγεωνάριων: είναι πιθανό να συμβεί κάποια στιγμή Εκτίμησης συνεπειών: σοβαρές επιπτώσεις στις ομάδες υψηλού κινδύνου, αύξηση του κόστους για τις αρχές Υψηλή επικινδυνότητα: Απαιτείται η προσοχή της διοίκησης και πρόσθετα μέτρα ελέγχου!!!

20 Πίνακας εκτίμησης επικινδυνότητας

21 Πρόταση μέτρων ελέγχου Ετοιμότητα προσωπικού για νέα περιστατικά Χορήγηση αντιβιοτικών κατάλληλων για την νόσο των λεγεωνάριων σε κάθε περιστατικό πνευμονίας Εξέταση ανίχνευσης αντιγόνου Legionella spp στα ούρα στις ομάδες υψηλού κινδύνου με συμπτώματα πνευμονίας Εκτίμηση επικινδυνότητας λεγεωνέλλας σε πύργους ψύξης, αναπνευστικές συσκευές, σύστημα ζεστού κρύου και λήψη μέτρων πρόληψης αποφυγή νέων περιστατικών

22

23 Εκτίμηση επικινδυνότητας Η ομάδα διαχείρισης των συστημάτων νερού του νοσοκομείου θα μελετήσει τα συστήματα με στόχο την ανεύρεση των πιθανών πηγών Legionella spp (πύργοι ψύξης, αναπνευστικές συσκευές, σύστημα ζεστού κρύου νερού) Θα αναγνωρίσει τους πιθανούς κινδύνους Θα αξιολογήσει την έκθεση στον κίνδυνο Θα χαρακτηρίσει την επικινδυνότητα

24 Πύργοι ψύξης (συμπυκνωτές εξάτμισης) Αιτία: κακή συντήρηση καθαρισμός, ανεπαρκής απολύμανση Πολύ μεγαλύτερη επικινδυνότητα σε σχέση με σύστημα νερού: Πολύ μεγαλύτερες συγκεντρώσεις από το σύστημα ζεστού - κρύου νερού (ακόμα και >10⁴ CFU/litre) Απελευθέρωση υδατοσταγοδίων σε ασθενής αυξημένου κινδύνου, ανοσοκατεσταλμένους, εγχειρισμένους

25 Αναγνώριση κινδύνων Πύργος ψύξης Έχει σημασία η πηγή προέλευσης του νερού δικτύου, λίμνης, ποταμού, επιφανειακό νερό το μικροβιακό φορτίο και τα θρεπτικά συστατικά της πηγής μεταφέρονται στον Π.Ψ., οπότε ευνοείται ο πολλαπλασιασμός της λεγεωνέλλας Και η πιθανή χρήση ενδιάμεσης δεξαμενής Το νερό παραμένει στάσιμο, πιθανά σχηματίζεται βιοϋμένιο που ευνοεί τον πολλαπλασιασμό της Legionella spp

26 Το σύστημα του Π.Ψ. είναι δυναμικό η θερμοκρασία και η ταχύτητα ροής είναι διαφορετική σε κάθε σημείο του Το ph, η θολότητα, η βιολογική μάζα μεταβάλλονται διαρκώς Συνεπώς υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αποτυχημένης απολύμανσης ελέγχου μικροοργανισμών Στον Π.Ψ. εισέρχονται μεγάλες ποσότητες αέρα μαζί με σκόνη Και σε συνδυασμό με την ύπαρξη βιοϋμενίου και την ύπαρξη θρεπτικών ευνοείται ό πολλαπλασιασμός των μικροοργανισμών και των Legionella spp

27 Έκθεση στον κίνδυνο Υπολογισμός αριθμού ατόμων που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα: Οποιοσδήποτε βρέθηκε σε χώρο του νοσοκομείου τις τελευταίες 15 ημέρες (εργαζόμενοι, ασθενείς, επισκέπτες) Υπολογισμός αριθμού ατόμων της ομάδας υψηλού κινδύνου που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα : Οποιοσδήποτε βρέθηκε σε χώρο του νοσοκομείου τις τελευταίες 15 ημέρες και ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου

28 Αναπνευστικές συσκευές - διασωλήνωση Αύξηση επικινδυνότητας όταν η εισπνοή γίνεται μέσω συσκευής Ακόμα περισσότερο αν η συσκευή περιέχει νερό δικτύου, πιθανών μολυσμένο με Legionella spp Όσοι νόσησαν από τη νόσο των Λεγεωνάριων βρέθηκε ότι είχαν υποστεί τοποθέτηση τραχειακού σωλήνα σε μεγαλύτερη ποσοστό από αυτούς που νόσησαν από απλή πνευμονία (Yu, 2000) Η επικινδυνότητα αυξάνεται από το γεγονός ότι εφαρμόζονται σε εγχειρισμένους - ανασοκατασταλμένους

29 Έκθεση στον κίνδυνο Υπολογισμός αριθμού ατόμων που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα: Όσοι διασωληνώθηκαν τις τελευταίες 15 ημέρες Υπολογισμός αριθμού ατόμων της ομάδας υψηλού κινδύνου που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα : Ανήκουν όλοι στην ομάδα υψηλού κινδύνου

30 Σύστημα ζεστού και κρύου νερού Όσο μεγαλύτερο το ποσοστό των αποικισμένων «περιοχών» του συστήματος τόσο μεγαλύτερη η επικινδυνότητα εμφάνισης της νόσου και το αντίθετο Σχετικά μικρή επικινδυνότητα Ετήσια μέση επικινδυνότητα με καθημερινή έκθεση σε ντους (Ambroise & Hartemann, 2005), less than 1 in 100,000 people for a concentration of less than 1000 CFU/litre of L. pneumophila serogroup 1 in hot water less than 1 in 10,000 people for concentrations of more than 2 10⁵ CFU/litre of L. pneumophila serogroup 1 in hot water.

31 Έκθεση στον κίνδυνο Υπολογισμός αριθμού ατόμων που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα: Οποιοσδήποτε χρησιμοποίησε το δίκτυο ζεστού κρύου νερού του νοσοκομείου τις τελευταίες 15 ημέρες (εργαζόμενοι, ασθενείς, επισκέπτες) Υπολογισμός αριθμού ατόμων της ομάδας υψηλού κινδύνου που πιθανόν να έχουν εκτεθεί στην λεγεωνέλλα : Οποιοσδήποτε χρησιμοποίησε το δίκτυο ζεστού κρύου νερού του νοσοκομείου και ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου

32 Χαρακτηρισμός επικινδυνότητας Συνδυασμός: Εκτίμησης κινδύνου εισπνοής μολυσμένων υδατοσταγονιδίων με L. pneumophilla και προσβολής από την νόσο των λεγεωνάριων : θα συμβεί κάποια στιγμή Εκτίμησης συνεπειών: σοβαρές επιπτώσεις στις ομάδες υψηλού κινδύνου, αύξηση του κόστους για τις αρχές Υψηλή επικινδυνότητα: Απαιτείται η προσοχή της διοίκησης και πρόσθετα μέτρα ελέγχου!!!

33 Πίνακας εκτίμησης επικινδυνότητας

34 Έκτακτα μέτρα ελέγχου Χρήση αποστειρωμένου νερού στις αναπνευστικές συσκευές Χρήση φίλτρων στις εξόδους νερού όπου υπάρχουν ασθενείς υψηλού κινδύνου Διακοπή χρήσης κλιματισμού Αποστολή δειγμάτων για ανάλυση από αναπνευστικές συσκευές, νερό δικτύου ζεστό κρύο και πύργο ψύξης (όρια <1.000cfu/lt) για να εντοπιστεί η πηγή της λεγεωνέλλας

35 Μέτρα ελέγχου Θερμική επεξεργασία: Αύξηση θερμοκρασίας >70⁰C για 1h και ξέπλυμα στην ίδια θερμοκρασία για 30min (για σύστημα νερού πύργο ψύξης) για απολύμανση του συστήματος, άμεσα αποτελέσματα- επαναποικισμός μέσα σε λίγες ημέρες Χλωρίωση για άμεσα αποτελέσματα με μεγαλύτερη διάρκεια Απολύμανση ιονισμού χαλκού και αργύρου στο σύστημα ζεστού κρύου νερού και στον πύργο ψύξης (αποτελέσματα μετά από κάποιους μήνες σταθερά)

36 Μακροπρόθεσμα μέτρα ελέγχου Έλεγχος του συστήματος για διάβρωση αντικατάσταση διαβρωμένων σημείων Προσοχή στα σημεία με αναπόφευκτα χαμηλή ροή ή στασιμότητα νερού θερμοκρασία <20⁰C, >50⁰C και συχνό ξέπλυμα για αποφυγή δημιουργίας βιοϋμενίου Διατήρηση θερμοκρασίας <20⁰C ή >50⁰C για την αποφυγή πολλαπλασιασμού της Legionella spp σε όλο το δίκτυο

37 Ορθός και συχνός καθαρισμός του δικτύου και του πύργου ψύξης Σωστή απολύμανση του δικτύου και του πύργου ψύξης Μηνιαίος έλεγχος ΟΜΧ στην βρύση και στο δίκτυο (ανίχνευση τάσεων, αλλαγών) Έλεγχος Legionella pneumophilla ανά εξάμηνο στην έξοδο του νερού, στο δίκτυο διανομής και στον πύργο ψύξης

38 Τι θα έπρεπε να γίνεται σε κάθε κρούσμα πνευμονίας, τουλάχιστον στις ομάδες υψηλού κινδύνου, στα νοσοκομεία: